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Eficacia de la bupivacaína al 0,5% y lidocaína al 5% isobaras en
anestesia subaracnoidea continua con microcatéteres
R. Valeroa A. Villalongab P. de Santosc C. Gomard
a
Médico Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de
Barcelona.
b
Jefe Servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
Dolor. Hospital Josep Trueta. Girona.
c
Médico Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de
Barcelona.
d
Jefe Servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
Dolor. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona.
Objetivos. Estudiar el efecto clínico de 2 anestésicos locales isobaros en
anestesia subaracnoidea continua con microcatéteres.
Material y métodos. Se incluyó a los pacientes consecutivos intervenidos bajo
anestesia subaracnoidea continua durante 12 meses. El calibre de los catéteres
utilizados fue 27G, y fueron introducidos a través de aguja 22G Sprotte
(Intralong®). Se estudiaron en períodos sucesivos de 6 meses: bupivacaína al
0,5% y lidocaína al 5% isobaras. Se administró 1 ml del anestésico local y
dosis sucesivas de 0,5 ml hasta alcanzar el nivel anestésico necesario. Fueron
anotadas las variables hemodinámicas, valores anestésico y motor, así como
las complicaciones aparecidas durante el período perioperatorio.
Resultados. Se realizaron 31 intervenciones con bupivacaína al 0,5% y 40 con
lidocaína al 5% isobaras. Se registró bloqueo alto en tres ocasiones en el
grupo bupivacaína y en 15 en el grupo lidocaína (p < 0,05). El nivel
anestésico más alto alcanzado fue de T4. Se registró hipotensión en un caso
del grupo bupivacaína y en 10 del grupo lidocaína (p < 0,05). En 11 casos del
grupo lidocaína y en uno del grupo bupivacaína se objetivó dificultad para
elevar el nivel de bloqueo, mientras que en 13 casos del grupo bupivacaína y
en 7 del grupo lidocaína apareció dificultad para bloquear las raíces distales (p
< 0,005). La dosis total administrada fue de 11,0 ± 3,0 mg de bupivacaína
0,5% y 95,6 ± 24,6 mg de lidocaína 5%.
Conclusiones. La bupivacaína al 0,5% isobara proporciona un bloqueo
anestésico más predecible, con mayor estabilidad hemodinámica y menor
incidencia de dificultad de elevar el nivel de bloqueo que la lidocaína al 5%
cuando se administra en anestesia subaracnoidea continua con microcatéteres.
Palabras clave: Técnicas anestésicas: anestesia subaracnoidea continua.
Anestésicos locales: bupivacaína, lidocaína.
Efficacy of isobaric 0.5% bupivacaine and 5% lidocaine for continuous
subarachnoid anesthesia using microcatheters
Objectives. To study the clinical effect of two isobaric local anesthetics
infused through microcatheters for continuous subarachnoid anesthesia
Material and methods. Patients undergoing surgery under continuous
subarachnoid anesthesia were enrolled prospectively over 12 months. Twentyseven-gage catheters were inserted through 22 G Sprotte (Intralong®) needles.
The two isobaric anesthetics (0.5% bupivacaine and 5% lidocaine) were
studied in two successive six-month periods. One milliliter of local anesthetic
was administered, followed by incremental doses of 0.5 ml until the required
anesthetic level was reached. Hemodynamic variables were recorded, as were
levels of anesthetic and motor blockade and complications developing during
the surgical and postoperative periods.
Results. Thirty-one patients were anesthetized with isobaric 0.5% bupivacaine
and 40 with isobaric 5% lidocaine. A high blockade was observed in three
patients in the bupivacaine group and in 15 in the bupivacaine group (p <
0.05). The highest anesthetic level reached was T4. Hypotension occurred in
one patient in the bupivacaine group and in 10 in the lidocaine group (p <
0.05). Blockade was difficult to increase to the appropriate level in 11
lidocaine patients and in one bupivacaine patient, whereas blockade of distal
roots was difficult in 13 bupivacaine patients and in 7 lidocaine patients (p <
0.005). The total doses infused were 11.0 ± 3.0 mg of 0.5% bupivacaine and
95.6 ± 24.6 mg of 5% lidocaine.
Conclusions. Isobaric 0.5% bupivacaine provides a more predictable
anesthetic blockade with greater hemodynamic stability and a lower rate of
difficulty in raising the level of blockade than does 5% lidocaine when
administered through microcatheters for continuous subarachnoid anesthesia.
Keywords: Anesthetic techniques: continuos subarachnoid anesthesia. Local
anesthetics: bupivacaine, lidocaine.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 4-9
Introducción
La anestesia subaracnoidea continua (ASC) permite la administración
fraccionada de anestésicos locales (AL). Con ello se consigue un nivel
anestésico más predecible, una mayor estabilidad hemodinámica y la
posibilidad de prolongar lo necesario el tiempo quirúrgico1. La utilización de
catéteres gruesos contraindica esta técnica en pacientes jóvenes en los que la
incidencia de cefalea pospunción dural es más frecuente. Al final de la década
de los ochenta la introducción comercial de catéteres de pequeño calibre
(hasta 32G) permitió que los pacientes jóvenes también pudieran beneficiarse
de la ASC con un riesgo prácticamente nulo de cefalea pospunción dural. En
1990 Hurley y Lambert1 hacen referencia a tres hechos principales en relación
a los microcatéteres de calibre 32G (diámetro interno, 0,2 mm) introducidos a
través de agujas 26G: a) las dificultades técnicas en el manejo de material tan
fino (durante la introducción del catéter, la inyección del AL y la extracción
del catéter); b) la aparición de dos casos de insuficiente analgesia que los
autores explican como una desigual distribución del AL, y c) la aparición de
dos casos de cefalea pospunción dural. La experiencia posterior con el uso de
microcatéteres fue muy dispar. Así, mientras unos autores se plantean que
estos nuevos materiales para ASC presentan unas dificultades técnicas que
podrían limitar su uso2, para otros son fácilmente subsanables con la
experiencia en su manejo, y dan más importancia a las ventajas clínicas que
conlleva la AIC3.
La aparición del síndrome de cola de caballo4 y el comunicado posterior de la
Food and Drug Administration (FDA) que prohibía la utilización de
microcatéteres en ASC5trajeron consigo un relativo abandono de esta técnica.
Actualmente se acepta que el síndrome de cola de caballo es consecuencia de
la toxicidad neurológica a causa de sobredosificación del AL debido a su mala
distribución en el espacio subaracnoideo, que producía dificultad para elevar
el nivel superior de bloqueo anestésico y hacía administrar dosis repetidas de
AL que se depositaban en las mismas raíces nerviosas. La lidocaína al 5%
hiperbara ha sido el AL más comúnmente implicado en esta complicación4,6.
Se considera que los factores que influyen en la aparición de esta
complicación son la excesiva introducción del catéter, la velocidad lenta de
inyección y la administración de anestésicos hiperbaros7,8.
Puesto que la mala distribución se ha atribuido generalmente al empleo de
microcatéteres y anestésicos hiperbaros, hemos realizado un estudio en
pacientes intervenidos quirúrgicamente bajo ASC con microcatéteres con
soluciones isobaras de anestésicos locales, bupivacaína y lidocaína, con el fin
de estudiar su efecto en lo referente a su predecibilidad, control del nivel de
bloqueo, estabilidad hemodinámica y distribución en el espacio
subaracnoideo.
Material y métodos
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación de nuestro centro. El
día anterior a la intervención durante la visita preanestésica, los pacientes eran
informados de las características del estudio, así como de la necesidad de su
colaboración durante el mismo y se les solicitaba el consentimiento
informado. Los pacientes desconocían el grupo en el que serían incluidos.
En este estudio prospectivo, se incluyeron los pacientes consecutivos, ASA IIII, intervenidos de manera electiva bajo ASC durante un período de 12
meses. Se consideraron criterios de exclusión los habituales en anestesia
subaracnoidea y, además, la falta de comprensión del estudio por parte del
paciente. Se registraron las variables demográficas de los pacientes, el estado
físico según la clase ASA y tipo de cirugía realizada.
Los pacientes fueron premedicados la noche anterior a la intervención y 2
horas antes de ésta con diacepam por vía oral a dosis de 5 o 10 mg según la
edad y el estado físico. Una vez el paciente se encontraba en el quirófano se
canalizó una vía periférica y se inició una perfusión de Ringer lactato. No se
realizó carga hídrica previa a la realización de la técnica anestésica.
La monitorización de los pacientes consistió en electrocardiograma y
pulsioximetría continuas, además de presión arterial sistólica y diastólica
incruentas cada 5 min.
A continuación se procedió a la ejecución de la técnica anestésica. Ésta fue
realizada con el equipo Intralong® (Pajunk, Alemania), cuya aguja es de
calibre 22G con punta atraumática en forma de punta de lápiz con diseño
Sprotte, y el catéter de calibre 27G. La punción lumbar se realizó a nivel L3-4
con el paciente en decúbito lateral. El orificio de la aguja se colocó en
posición cefálica y el catéter se introdujo 2-3 cm en el espacio intradural. La
aspiración de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del catéter no fue posible
puesto que éste se colapsa, por lo que la aparición de signos de bloqueo
sensitivo o motor indicó la correcta posición del catéter. Se descartaron del
estudio los casos de imposibilidad de introducción del catéter y de inyección
de la primera dosis de AL, o de cualquier otra incidencia que impidiera el
inicio de la intervención con esta técnica. Se estudiaron dos soluciones
isobaras de AL: bupivacaína al 0,5% y lidocaína al 5% (Braun®), cuyas
densidades son, respectivamente, 0,9974 y 0,9993 g/ml y sus baricidades
relativas al LCR de 0,9971 y 0,9990, respectivamente. Durante los 6 meses
del estudio se administró bupivacaína al 0,5% y los 6 meses últimos, lidocaína
al 5% El anestesiólogo que efectuaba la técnica y el que registraba los
controles conocían el fármaco que se administraba.
Una vez realizada la cateterización subaracnoidea, se colocó al paciente en
posición quirúrgica, se administró 1 ml del AL correspondiente y se
registraron los valores de la presión arterial y frecuencia cardíaca, así como el
nivel anestésico mediante la insensibilidad al pinchazo y el bloqueo motor
según la escala modificada de Bromage (grado 0: elevación de la extremidad
contra la gravedad; grado 1: flexión de la rodilla; grado 2: flexión del pie, y
grado 3: inmovilidad total de la extremidad). Estas variables se anotaron a los
5 o 10 min según si el AL administrado era lidocaína o bupivacaína,
respectivamente. Posteriormente, y en iguales tiempos, se administraron dosis
de 0,5 ml de lidocaína o bupivacaína, y se registraron las mismas variables,
hasta conseguir el nivel anestésico considerado necesario para la intervención
quirúrgica. Dichos niveles variaron según el tipo de cirugía que se realizaba y
se señalan en la tabla I.
La dosis de AL necesaria para iniciar la intervención se definió como dosis
prequirúrgica, que no debería superar, en ningún caso, los 15 mg de
bupivacaína o los 100 mg de lidocaína.
Durante la intervención se anotaban el nivel anestésico cada 15 o 10 min,
tiempo considerado suficiente para la fijación del AL9,10, según éste fuera,
respectivamente, bupivacaína o lidocaína con el fin de valorar la regresión del
bloqueo y la necesidad de nuevas inyecciones. Se administraba una nueva
dosis de 0,5 ml si el nivel de bloqueo descendía hasta la metámera, por debajo
de la cual se consideraba que el paciente podría referir dolor, o bien cuando
aparecía el dolor. La dosis total se consideró como la administrada durante
todo el acto quirúrgico.
Para valorar la predecibilidad del bloqueo anestésico mediante esta técnica
estudiamos dos factores: la presencia de niveles anestésicos considerados
excesivamente altos para la cirugía indicada y, en el extremo opuesto, la
dificultad de conseguir el nivel anestésico necesario para dicha intervención.
La mala distribución del AL de estimó a partir de la dificultad de conseguir el
nivel anestésico necesario y de la necesidad de administrar una dosis de AL
superior a la que se habría utilizado en anestesia subaracnoidea a dosis única
para conseguir un determinado nivel anestésico.
Se anotó la aparición de complicaciones: el bloqueo alto, que se definió como
el nivel anestésico que superaba el máximo definido para cada intervención.
Igualmente, se registró la aparición de deficiente extensión del bloqueo,
definido como la dificultad o imposibilidad de conseguir el nivel anestésico
necesario para la intervención prevista. En caso de aparecer esta
complicación, se realizaban secuencialmente las siguientes
maniobras: a) cambio de posición del paciente (según las necesidades del
bloqueo) y nueva administración de 0,5 ml del AL. En caso de presentarse
dificultad para bloquear las raíces sacras, se administró una nueva dosis de AL
y se colocó al paciente en posición de Trendelenburg, dado que las soluciones
de AL isobaras a temperatura ambiente se comportan como hipobaras a 37
°C11. Por la misma razón, para elevar el nivel de bloqueo, el paciente se
colocó en posición de anti-Trendelenburg previamente a la inyección de la
dosis; b) cambio de AL (lidocaína a bupivacaína, y viceversa), yc) cambio de
técnica anestésica (a anestesia general).
Igualmente, se registraron las alteraciones hemodinámicas observadas
(hipotensión, definida como el descenso de más del 20% de la presión arterial
sistólica basal, y bradicardia, si la frecuencia cardíaca descendía por debajo de
50 latidos por minuto), así como la aparición de cefalea pospunción dural y
cualquier otra complicación aparecida hasta el alta hospitalaria directamente
relacionada con la técnica anestésica.
Análisis estadístico
Se utilizaron las pruebas de la t de Student para la comparación de variables
cuantitativas continuas; de la * 2 o la prueba exacta de Fisher, para la
comparación de variables cuantitativas discretas. La comparación entre los
niveles anestésicos se realizó mediante la U de Mann-Whitney. Se
consideraron significativos valores de p < 0,05.
Resultados
La técnica se realizó en 44 pacientes con bupivacaína al 0,5% y en 43 con
lidocaína al 5%. No obstante, se excluyeron 13 y 3 pacientes de cada grupo,
en los que no se pudo iniciar la administración del AL por complicaciones
técnicas (imposibilidad de introducir el catéter, imposibilidad de inyectar el
AL y extracción accidental del catéter). Las variables demográficas del resto
de pacientes, así como las intervenciones a que fueron sometidos se muestran
en la tabla II. Ambos grupos fueron comparables respecto a las anteriores
variables.
Los niveles de anestesia conseguidos con las sucesivas dosis de AL se
observan en la tabla III. No hubo diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos. En un paciente del grupo que recibió bupivacaína y en
tres del grupo de lidocaína no se objetivó bloqueo anestésico alguno tras la
primera dosis. En 2 pacientes del grupo de lidocaína no varió la situación tras
la segunda dosis, y en un paciente el nivel de anestesia seguía siendo
indetectable tras la administración de 100 mg de lidocaína.
La intensidad del bloqueo motor conseguida fue significativamente mayor en
el grupo de la lidocaína. El bloqueo motor fue completo (grado 3) en el 24,4%
de los pacientes del grupo bupivacaína y el 66,7% el grupo lidocaína que
recibieron la segunda dosis (p < 0,001), y en el 11,1% de los pacientes del
grupo bupivacaína y el 88,2% del grupo lidocaína que recibieron la tercera
dosis (p < 0,0001). A pesar de ello ninguna de las intervenciones se vio
dificultada por una deficiente relajación muscular.
La dosis media prequirúrgica de bupivacaína fue de 9,4 ± 2,4 mg, y la de
lidocaína de 83,8 ± 22,3 mg.
Durante el acto quirúrgico se realizaron reinyecciones, posteriores a la dosis
prequirúrgica, en 14 pacientes (45,2%) del grupo bupivacaína y en 15 (37,5%)
del grupo lidocaína. El número máximo de reinyecciones por paciente fue de
tres. Las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas.
La dosis total media de bupivacaína fue de 11 ± 3 mg. La dosis máxima
administrada fue de 15 mg en 4 pacientes. La dosis total media de lidocaína
fue de 95,6 ± 24,6 mg y la dosis máxima fue 175 mg en una paciente.
Complicaciones
Se registró bloqueo alto en 3 casos (9,7%) en el grupo bupivacaína y 15
(37,5%) en el grupo lidocaína, siendo estas diferencias estadísticamente
significativas (p < 0,05). De estos pacientes, en dos y en cuatro del grupo de
bupivacaína y lidocaína, respectivamente, el nivel anestésico tras la primera
dosis del AL correspondiente alcanzó o superó la metámera T5.
Hubo una deficiente extensión del bloqueo en 14 casos (45,2%) del grupo
bupivacaína y en 18 (45%) del grupo lidocaína, sin que globalmente existieran
diferencias entre los grupos. No obstante, encontramos dos situaciones
diferentes: a) la dificultad o imposibilidad de elevar el nivel anestésico lo
suficiente para realizar la cirugía, que apareció en un paciente del grupo
bupivacaína (3,2%) y en 11 del grupo lidocaína (27,5%) (p < 0,005). El
paciente del grupo bupivacaína recibió finalmente anestesia general sin
completar el protocolo establecido por falta de colaboración. En cuatro de los
pacientes del grupo lidocaína, la cirugía pudo realizarse con cambio de
posición del paciente y nueva dosis de AL, en tres fue necesario, además, el
cambio de AL (de lidocaína a bupivacaína al 0,5%), y en cuatro se realizó
finalmente anestesia general; b) en el resto de los pacientes en que apareció
deficiente extensión del bloqueo, 13 casos (41,9%) del grupo bupivacaína y
siete (17,5%) del grupo lidocaína (p < 0,005), la dificultad radicó en bloquear
las raíces lumbares bajas y sacras. En todos estos casos el problema se
solventó con posición de Trendelenburg y nueva dosis del AL.
La aparición de hipotensión fue significativamente menor (p < 0,05) en el
grupo que recibió bupivacaína (3,2% de los pacientes) que en el grupo
lidocaína (25% de los pacientes). Todos los casos se trataron con la
administración de 5 mg de efedrina intravenosa. No apreciamos diferencias
significativas en la aparición de bradicardia entre ambos grupos, cinco en el
grupo bupivacaína (16,1%) y siete en el grupo lidocaína (17,5%).
Se registraron 9 casos de parestesias durante la introducción del catéter. Todas
ellas fueron pasajeras sin incidencias en el postoperatorio. Se presentó cefalea
pospunción du ral, en una paciente de 45 años sometida a cirugía
traumatológica en e l grupo lidocaína. Cedió con antiinflamatorios no
esteroides y no retrasó su alta hospitalaria. No se observó en el postoperatorio
de los pacientes signo alguno de dolor radicular u otra sintomatología que
indicara neurotoxicidad.
Discusión
La ASC con microcatéteres es una técnica discutida a causa de la aparición de
complicaciones neurológicas graves secundarias a la mala distribución de los
anestésicos locales en el espacio subaracnoideo y neurotoxicidad por
sobredosificación de los mismos. Si bien la mala distribución no es exclusiva
de los microcatéteres, puesto que también se ha descrito con catéteres
gruesos4,12, lo cierto es que aquéllos favorecen su aparición. El catéter que
utilizamos en nuestro estudio, de calibre 27G (en el límite alto del rango que
la FDA consideraba microcatéter) ofrece la posibilidad de poder ser
introducido a través de una aguja direccional, tipo Sprotte, lo que facilita su
posición cefálica y, por tanto, una distribución homogénea del AL13.
Por otro lado, la utilización racional de los AL podría contribuir a la reducción
de esta complicación descrita con la ASC. Estudios experimentales han
demostrado que la mala distribución de los AL en el espacio subaracnoideo
ocurre sobre todo cuando éstos son hiperbaros, debido a que se distribuyen en
las mismas raíces nerviosas. En nuestro estudio utilizamos dos AL isobaros,
todos ellos de uso habitual en anestesia subaracnoidea a dosis única, ya que la
administración de AL isobaros favorecería una distribución más homogénea y,
por lo tanto, un nivel anestésico más predecible y controlable6-8.
De los resultados de nuestro estudio se desprende una clara diferencia en la
respuesta clínica entre la bupivacaína al 0,5% y la lidocaína al 5% isobaras.
En el caso de la bupivacaína, el protocolo de administración seguido ha
permitido conseguir niveles de bloqueo anestésico más predecibles y
controlables y con mayor estabilidad hemodinámica que en el grupo de la
lidocaína. Así, intervenciones que requerían un nivel de bloqueo anestésico
relativamente alto o con tiempos quirúrgicos largos pudieron realizarse con
dosis más bajas que las que se habrían inyectado en la anestesia subaracnoidea
a dosis única: la máxima dosis total administrada fue de 15 mg en 4 pacientes.
Estos resultados coinciden con los de otros autores, tanto con catéteres de
grueso calibre14,15, como con microcatéteres9,16,17. No obstante, dado que en
28 de los 31 pacientes la dosis de 5 mg fue insuficiente, consideramos que la
dosis inicial de bupivacaína podría elevarse a 7,5 mg sin afectar a la
estabilidad hemodinámica ni a la regularidad en la progresión del bloqueo.
Por el contrario, la lidocaína al 5% isobara, con el protocolo de administración
seguido, ha tenido un comportamiento impredecible, como lo demuestra la
elevada frecuencia de aparición de bloqueos altos (37,5%) que, además, se
acompañaron de hipotensión en el 25% de los casos de nuestra serie, similar a
la incidencia encontrada en la anestesia subaracnoidea en dosis única18-21. En
nuestro estudio, administramos una dosis inicial de 50 mg por ser la mínima
dosis empleada en anestesia subaracnoidea con dosis única en nuestro medio.
La incidencia de bloqueos altos e hipotensión pudo deberse a la
administración de una dosis inicial excesiva. En otros estudios, la dosis
habitualmente recomendada de lidocaína al 5% hiperbara es de 25 mg22 o
incluso menor23. Probablemente la utilización de estas dosis iniciales más
bajas reducirían la aparición de estas complicaciones. Durante la intervención
quirúrgica se repusieron las pérdidas hídricas o de sangre, según fuera preciso.
Por otra parte, no existe acuerdo general en la necesidad de realizar carga
hídrica previa a la realización del bloqueo24,25, y la aparición de hipotensión se
relacionó en todos los casos con niveles anestésicos altos. Esta diferencia
entre los grupos también pudo ser debida a que las dosis de AL administradas
no eran equipotentes. La bupivacaína es cuatro veces más potente que la
lidocaína26. Sin embargo, con la concentración de los AL de este estudio, la
lidocaína administrada resultó ser más potente que la bupivacaína.
La complicación más frecuente en ambos grupos (superior al 40% de los
casos) fue la deficiente extensión del bloqueo que hizo fracasar la técnica en 6
casos y que ha sido especialmente problemática con la lidocaína al 5%
isobara. Además, a causa de la repetición de las dosis para intentar solventar
este problema, no fue posible disminuir la dosis total de lidocaína al 5%
respecto a la utilizada a dosis única: la dosis total media fue de 95,6 mg, que
está dentro del rango de dosificación utilizada en dicha técnica, o incluso
podría considerarse excesiva para determinados tipos de intervenciones.
La dificultad de elevar el nivel anestésico es el tipo de extensión del bloqueo
deficiente habitualmente descrito en la bibliografía, no sólo con la lidocaína al
5% hiperbara, que había producido los casos descritos de síndrome de cola de
caballo4, sino también con la bupivacaína12,17,27-29. La causa principal sería, en
este caso, la posición final sacra de la punta del catéter, junto con la
utilización de AL hiperbaros7,8. A la vista de nuestros datos, la administración
de AL isobaros en ASC con microcatéteres no solventa esta complicación, que
ha sido particularmente conflictiva en el caso de la lidocaína y que no siempre
pudo resolverse, siendo preciso proceder a la anestesia general en 4 pacientes
en nuestra serie. En todos los casos en que se presentó esta complicación, la
dosis administrada fue superior a la que se habría administrado en el AL a
dosis única. Nuestros resultados coinciden con los de Biboulet et al30, que
administrando bupivacaína iso o hiperbara a través de catéteres calibre 19G no
encuentran que la baricidad sea un factor esencial en la aparición de la mala
distribución.
En los casos en que no se objetivó bloqueo alguno a pesar de dosis repetidas
de lidocaína, no podemos descartar la posición final del catéter fuera del
espacio subaracnoideo. Esto puede ser posible dada la longitud del orificio de
la aguja Sprotte, que puede permitir la salida de LCR sin que esté totalmente
introducido en el espacio subaracnoideo.
Algunos autores han recomendado la utilización de agujas direccionales,
como las Sprotte, para la introducción de los microcatéteres, puesto que
favorecerían la posición cefálica de éstos y, por lo tanto, se conseguirían
niveles anestésicos más altos con menor dosis de AL13. En nuestro estudio, las
agujas utilizadas fueron Sprotte y el problema de la mala distribución se
presentó igualmente.
Además de objetivar una dificultad o incluso la imposibilidad de elevar el
nivel de bloqueo, a pesar de dosis repetidas de AL, también observamos la
situación contraria y no tan frecuentemente descrita1,31-33, es decir, dificultad
para bloquear las raíces lumbares bajas y sacras a pesar de que el nivel
anestésico superior era adecuado o incluso alto para la cirugía. Este tipo de
deficiente extensión del bloqueo afectó fundamentalmente a la bupivacaína y
fue fácilmente solventado en todos los casos, como se describe en la
bibliografía1,31,32, con el cambio de posición del paciente y la administración
de una nueva dosis del AL. Este problema podría haberse solventado
administrando solución de AL hiperbara y posición de anti-Trendelenburg del
paciente. Sin embargo, los AL isobaros a temperatura ambiente se comportan
como hipobaros a 37 °C puesto que la densidad desciende al aumentar la
temperatura11. En nuestro estudio, ambos AL han seguido este
comportamiento y el déficit de bloqueo sacro se ha solventado con
administración de AL isobara y colocación de paciente en posición de
Trendelenburg, por lo que consideramos esta maniobra igualmente válida para
la administración de solución hiperbara. Dado que la técnica se realizó de
igual forma en todos los casos y que la baricidad de la lidocaína, 0,9990 g/ml,
es similar a la de la bupivacaína, 0,9971 g/ml, ambas a 37 °C, no encontramos
explicación para la diferencia de comportamiento entre los dos AL observada
en nuestro estudio. Ciertamente, lidocaína y bupivacaína difieren en sus
propiedades fisicoquímicas (pKa, liposolubilidad y fijación nerviosa). Estos
factores intervienen en lo referente a inicio de acción, duración de efecto y
tipo de fibras afectadas, pero no se ha demostrado que influyan en la
distribución de los AL en el espacio intradural11.
Dada la experiencia previa de los investigadores en el manejo de la técnica de
la ASC, el sesgo del aprendizaje no debió influir en los resultados. Por otro
lado, los pacientes con dificultades técnicas manifiestas fueron excluidos del
estudio. No obstante, la ausencia de aleatorización de los grupos y el hecho de
no ser un estudio ciego podría dificultar la interpretación de los datos.
Recientemente, y tras la aparición del llamado síndrome de irritación
transitoria, atribuido principalmente a la lidocaína al 5% hiperbara34, se ha
recomendado el abandono de la lidocaína al 5%35 por vía subaracnoidea.
Aunque no hemos encontrado complicaciones de este tipo, a la vista de los
desfavorables resultados clínicos conseguidos con este AL, hemos
abandonado también la utilización de la lidocaína al 5% en anestesia
subaracnoidea.
Actualmente la utilización de ASC está resurgiendo36,37 debido sobre todo a un
mejor conocimiento en la distribución de los anestésicos locales en el espacio
subaracnoideo que permite tomar las medidas necesarias para evitar o paliar la
mala distribución. Todas las técnicas anestésicas regionales requieren un
período de aprendizaje en lo que a aspecto técnico se refiere tras el cual las
dificultades en su realización disminuyen. El caso de la ASC con
microcatéteres sigue la misma tendencia, y con la práctica las dificultades
técnicas aparecen con muy poca frecuencia. A pesar de ello, las propiedades
del material pueden favorecer la aparición de complicaciones técnicas como
las referidas en nuestro estudio, por lo que el perfeccionamiento en el diseño
de agujas, catéteres y conexiones facilitará la práctica de la ASC. Esta técnica
anestésica, una vez realizado el período de aprendizaje y con una adecuada
dosificación del AL permitirá un control del nivel anestésico con la
consiguiente estabilidad hemodinámica. Su indicación principal serían los
pacientes jóvenes en los que se precise un control estricto del nivel anestésico,
especialmente en intervenciones de larga duración. La posibilidad de
fraccionar la dosis de AL hasta conseguir, de una manera progresiva, el nivel
anestésico necesario con una mínina repercusión hemodinámica es, a nuestro
juicio, una característica tan importante de la ASC como la no limitación del
tiempo quirúrgico que también ofrece la técnica.
En conclusión, la utilización de AL isobaros no ha eliminado el problema de
la deficiente extensión del bloqueo. En el grupo de la bupivacaína al 0,5%
isobara apareció dificultad para bloquear las raíces lumbosacras aunque su
resolución no fue problemática. Por el contrario, en el grupo de la lidocaína al
5% isobara, en el que se consiguió mayor grado de bloqueo motor, el principal
problema ha radicado en elevar el nivel anestésico, provocando un aumento de
dosis respecto a la anestesia subaracnoidea a dosis única, y no siempre ha
podido ser solventado. Con la bupivacaína al 0,5% isobara en ASC con
microcatéteres se han conseguido niveles anestésicos más predecibles y con
mayor estabilidad hemodinámica que con la lidocaína al 5% isobara.
Referencias Bibliográficas:
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