Download documento - WordPress.com

DOCUMENTO
-Definición etimológica
-Definición temática
Etimológicamente
• Del latín: ¨documentum¨ del verbo
¨docere¨que significa enseñar.
• Según la RAE, documento:
- instrucción que se da en cualquier
materia.
- diploma, carta o escrito que ilustra acerca
de algo.
- cualquier cosa que sirve para comprobar
algo
Temáticamente
• En referencia al contenido y el soporte.
Documento: todo tipo de información
registrado, independientemente de cuál sea su
forma así como el medio de soporte utilizado.
Se define documento como la combinación de un soporte y la
información contenida en él.
El soporte es el medio físico en que se registra
La información es el contenido o noticia del documento.
El sistema de registro constituye el mecanismo mediante el cual
se fija este contenido (tinta, impulso electromagnéticos).
El documento es un objeto destinado a un fin concreto, con el
que se procura una confirmación o justificación a una
determinada cosa o cuestión
Características generales de los
documentos
• . CARACTERISTICAS EXTERNAS.
• 1. SU CLASE: está definida por el sistema de registro, así podremos
clasificar los documentos en escritos, iconográficos, sonoros,
audiovisuales y electrónicos o informáticos.
• 2. SU TIPO: marcado por su estructura. Ejemplo un cuestionario
como el que ayuda a investigar la exposición a ambientes tóxicos de
los pacientes que sería distinto de un texto explicativo como el
informe de alta hospitalaria.
• 3. SU FORMATO: determinado por las características del soporte.
Ejemplo el aceptado internacionalmente para los documentos
hospitalarios es el DIN A4.
• 4. LA CANTIDAD: conjunto de información que a veces está
limitado.
• 5. LA FORMA DEL DOCUMENTO: distingue entre el original y su
copia. Ejemplo copias simples y copias compulsadas.
TIPOS DE DOCUMENTOS
• Documentos públicos
• Documentos privados
Documentos públicos
• La ley de enjuiciamiento civil ( ley 1/2000 7
enero)
Aquellos que son expedidos por funcionarios
públicos legalmente facultados para dar fe en
lo que se refiere al ejercicio de sus funciones.
Caracterizados por su autenticidad, es decir por
tener valor de prueba
Ej un acta de evaluación
Documento privado
• Se desarrollan en la esfera privada, la cual se
rige por el principio de autonomía de la
voluntad ( se puede hacer lo que se quiera
mientras no se violente lo dispuesto por las
leyes)
Dentro del ámbito sanitario
• A) DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA:
No tiene relación directa con la atención al
paciente. Ej : facturas y otros documentos
mercantiles.
B) Documentación Sanitaria
Conjunto de documentos generados durante la
atención al paciente y las gestiones administrativas.
Pueden ser de dos tipos:
- Documentos clínicos: relación directa con la
atención al paciente . Ej documentos de la HC
- Documentos no clínicos: conjunto de
documentos administrativos, necesarios para la
gestión, organización y gestión de recursos en el
centro sanitario. Ej justificante de visita médica,
petición de dietas a la cocina del hospital.
Documentación clínica
• Son todos aquellos documentos que registran
los acontecimientos relacionados con la salud
del paciente y con la asistencia prestada a este
sobre cualquier soporte. Ejemplo: datos
personales y patológicos, pruebas
diagnósticas, estudio radiográfico...
• El conjunto conformara la historia clínica
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
• Se denomina tipo documental a la agrupación de
modelos de informes clínicos y de información
adicional a los mismos que como tal ocupan un
lugar específico en la gestión sanitaria y
administrativa de los centros y servicios sanitarios.
Cada tipo documental de la historia clínica
incorporará los datos de identificación del o de la
paciente, del centro y del personal sanitario
responsable de su cumplimentación.
LA HISTORIA DE SALUD
• Conjunto de soportes destinados a recoger,
transmitir y conservar toda la información
relativa al estado de Salud de cualquier
persona o usuario que sea atendida en un
Centro Sanitario.
LA HS
• El fin principal de la historia clínica es facilitar la
asistencia sanitaria a través de la información actual y
de la información recuperada de procesos asistenciales
previos. La historia clínica debe reflejar la
comunicación entre profesionales de la salud y
pacientes.
• Igualmente existen otras utilidades de importancia
para la información contenida en la HS, como la
posibilidad de su uso en Investigación Clínica, Gestión
de Recursos Sanitarios, Evaluación de la Calidad
Asistencial, Actuaciones Jurídicas, Estadística
Sanitaria etc.
SOPORTE DE LA HS
• La historia clínica se podrá elaborar en cualquier
soporte documental, preferentemente electrónico,
siempre que quede garantizada la autenticidad,
integridad, seguridad y conservación del contenido, y
su plena reproducción futura.
• La presentación y diseño de los datos contenidos en
estos soportes ha de garantizar la continuidad de la
asistencia prestada a la persona paciente, así como la
factibilidad de que la historia clínica pueda ser
compartida entre los profesionales, y los diversos
centros y niveles asistenciales implicados en la
atención del paciente.
SOPORTE DE LA HS
•
La historia clínica electrónica se constituye como
el soporte más adecuado para la asistencia
sanitaria, facilitando el manejo y accesibilidad de
la documentación clínica del paciente o persona
usuaria, y a cuyo objeto los profesionales que
intervienen en ella tienen el derecho de acceso y
el deber de acceder y cumplimentar la historia
clínica electrónica en cada episodio asistencial.
Contenido de los tipos documentales.
•
Toda información que se incorpore en los tipos
documentales que conforman la HC,será veraz,
completa, ordenada, actualizada, inteligible,
pertinente y respetuosa con la persona paciente.
• El contenido de la HS lo componen el conjunto
de documentos generados durante el proceso
asistencial con el fin de facilitar la asistencia
sanitaria y dejar constancia de todos aquellos
datos que, bajo criterio médico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente.
Estructura de la Historia de Salud
• La HS se estructura en episodios asistenciales
(de hospitalización y de atención ambulatoria)
que se conservarán en una única carpeta.
Cada episodio de hospitalización comienza
con el ingreso del paciente y termina con el
alta, y estará constituido por el conjunto de
documentos generados durante este intervalo
de tiempo, culminado por el preceptivo
informe de alta.
Estructura
• Dentro de la carpeta los episodios se
colocaran por orden cronológico y dentro de
dichos episodios los documentos generados
según un orden previamente establecido
Documentos básicos de la HS
• Según la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre,
básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación
clínica, el contenido mínimo de la HS será el
siguiente:
Documentos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
a. Hoja clínico-estadística
b. Autorización de ingreso
c. Informe de urgencia
d. Anamnesis y exploración física
e. Evolución
f. Ordenes médicas
g. Hoja de interconsulta
h. Informes de exploraciones complementarias
i. Consentimiento informado
Documentos
•
•
•
•
j. Informe de anestesia
k. Informe de quirófano o registro de parto
l. Informe de anatomía patológica
m. Evolución y planificación de cuidados de
enfermería
• n. Aplicación terapeútica de enfermería
• o. Gráfico de constantes
• p. Informe clínico de alta
a) Documento Clínico-Estadístico
• Es el documento interno del hospital que
recoge en el momento del ingreso los datos de
filiación del paciente, contacto, episodios
anteriores y los relativos al ingreso.
• Además de suministrar información, sirve para
separar, dentro de la historia episodios
asistenciales.
• Se cumplimenta en Admisión al hacer el
ingreso
b. Autorización de ingreso
• Lo cumplimenta el Médico responsable de la asistencia
En el momento de propuesta de ingreso o intervención
Contenido:
• · Datos de filiación
• · Causa del ingreso
• · Tipo de ingreso
• · Procedencia
• · Motivo de ingreso
• · Datos a cumplimentar por el servicio de
• admisión
c. Informe de urgencias
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lo cumplimenta el Médico que asiste al paciente
Contenido:
· Identificación del paciente
· Fecha y hora de la atención
· Episodios previos
· Anamnesis y exploración: Datos relevantes para el motivo de consulta
· Diagnóstico de presunción
· Tratamiento
· Servicio, médico y firma
La escritura debe ser legible.
En caso de que el paciente no cause ingreso, se entregará el original al
paciente, quedando una copia para el Archivo.
• Si el paciente es ingresado, el original se incluirá en la HS del paciente.
d. Anamnesis y exploración física
La cumplimenta el Médico encargado de la
asistencia
Contiene todo el historial de enfermedades,
intervenciones, etc hasta el momento actual.
• Contenido:
. Identificación del paciente
· Identificación del Servicio
· Nombre del médico que realiza la Anamnesis y
exploración.
. Nº de identificación personal
e. Hoja de evolución
• Recoge el curso clínico del paciente durante su
asistencia
• Personal que lo cumplimenta:
• Personal facultativo responsable de la asistencia
• Momento de su cumplimentación:
• Continuado durante la asistencia al paciente en el
• mismo episodio (hospitalización y consulta).
Hoja de evolución
• Se anotarán:
- Las actuaciones practicadas al enfermo a medida que se
realizan
- Las conclusiones de las sesiones clínicas
- Los resultados de investigaciones clínicas realizadas
- Los motivos que hacen modificar o suprimir cualquier
aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente
establecido
- Las transferencias de responsabilidad a otro médico,
Servicio o Unidad de Enfermería
f. Hoja de prescripciones médicas
• Médico responsable de la asistencia en cada
momento
• Contenido:
• · Identificación del paciente
• · Identificación del Servicio y Unidad de
enfermería
• · Identificación del médico responsable del
paciente durante el episodio
• · Fecha y hora de la prescripción.
• · Fecha y hora del cese.
Prescripciones médicas
• En las órdenes médicas referentes a
medicación deberá expresarse siempre la
dosis, frecuencia y vía de administración de
cada principio activo o fármaco.
g. Hoja de interconsulta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Médico que la solicita
Contenido:
· Primer bloque:
· Identificación y ubicación del paciente
· Servicio solicitante y Servicio de destino
· Motivo de la consulta
· Identificación del médico solicitante y firma
· Fecha de la petición
· Segundo bloque:
· Informe del resultado
· Identificación del médico que informa y firma
· Fecha del informe
Hoja interconsulta
• Es el documento que tiene como finalidad dar
soporte a la solicitud de valoración y/o
diagnóstico a otro Servicio o facultativo sobre
un paciente determinado.
• El médico solicitante, responsable de su
cumplimentación, deberá exponer el
diagnóstico y el motivo de la interconsulta,
especificando la prioridad: urgente, preferente
o normal.
h. Informes de exploraciones
complementarias
• Informe donde se recogen los informes escritos de la totalidad de
los estudios realizados por los distintos servicios y/o unidades
clínicas: análisis, radiografías, ecocardios,etc.
• Momento de la cumplimentación: Tras la realización del estudio
correspondiente
• Personal que lo cumplimenta: El que realiza el estudio
• Contenido:
• · Identificación y ubicación del paciente
• · Identificación del médico y unidad solicitante
• · Fecha de solicitud de la exploración
• · Exploración realizada
• · Fecha, nombre y firma del médico que realiza el
• informe
i. Consentimiento informado
• Se estudiará a parte más desarrollado por su
importancia actual
Informe anestesia
• Incluye el informe de preanestesia, que aporta
adecuación del enfermo a la anestesia, los
riesgos que se puedan derivar, así como las
instrucciones previas a la anestesia
(medicación, preparación, etc.).
• Las incidencias que se den durante el
transcurso de la intervención cumplimentada
por el médico anestesista.
• Todo enfermo antes de entrar en quirófano
deberá tener este informe cumplimentado.
Informe de anestesia
k. Informe de quirófano o registro de
parto
•
•
•
•
Personal que la cumplimenta:
Primer cirujano
Momento de la cumplimentación:
Se cumplimentará inmediatamente después
de la intervención quirúrgica.
Informe de quirófano
•
•
•
•
Datos:
1. Tipo de intervención realizada
2. Hallazgos quirúrgicos no previstos
3. Incidencias acaecidas durante la
intervención que puedan ser de interés para el
curso postoperatorio inmediato
• 4. Diagnóstico postoperatorio
l. Informe de anatomía patológica
• Documento en el que se recogen los informes
escritos de la totalidad de los estudios
realizados por el Servicio de Anatomía
Patológica.
• Momento de la cumplimentación: Tras la
realización del estudio correspondiente
n. Informe clínico de alta
• Lo realiza el Médico que da el Alta al paciente
• Cuando el paciente cause alta en hospitalización en el
Servicio, bien sea por seguimiento en régimen ambulatorio,
alta definitiva, alta voluntaria o éxitus con independencia
de que el proceso que motivó el ingreso esté o no
concluido.
• Cuando el paciente sea dado de alta definitiva en consulta
externa
• Cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a
juicio de su médico encargado.
• Cuando el paciente por otros motivos solicite información
escrita de su proceso asistencial.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, regula en
su artículo 15 el contenido mínimo de la
historia clínica de cada paciente.