Download Contrado de prestación de servicios sanitarios

MODELO DE DOCUMENTO MERAMENTE ORIENTATIVO
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES SANITARIOS DE FISIOTERAPIA
DATOS DEL PROFESIONAL
Nombre y apellidos
Nº colegiado y Colegio
Profesional
N.I.F.
Dirección completa
Email
Teléfonos de contacto
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y apellidos
D.N.I.
Edad
Dirección completa
Datos de contacto
Representante o tutor legal (necesario para pacientes menores de edad)
Nombre y apellidos
D.N.I.
Edad
Dirección completa
Datos de contacto
Filiación o datos
representación
VALORACION FISIOTERAPICA Y TRATAMIENTO
PATOLOGIA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Descripción
Duración del
tratamiento
La duración del tratamiento podrá variar conforme a la valoración del
profesional por evolución del paciente, de lo cual se informará al mismo.
Sesiones
Duración aproximada:
Lugar:
Podrá prorrogarse la duración según valoración del profesional por
evolución o necesidades del paciente en cada sesión.
REMUNERACIÓN
PRESUPUESTO DEL TRATAMIENTO
FORMA DE PAGO



Efectivo
Abono en cuenta
Domiciliación bancaria
(En caso de elección como forma de pago domiciliación bancaria, rellenar)
Autorizo a que los recibos devengados por la firma de este contrato sean adeudados en la cuenta
IBAN:
____
____
____
____
____
____
En …………………………….., a ………………. de …………….. de 2015
Firma del profesional
Firma del paciente o representante legal
CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO
1º.- OBJETO
El fisioterapeuta se compromete a prestar servicios sanitarios de Fisioterapia según el tratamiento prescrito
en el presente documento. Que el paciente o su legal representante procederán a abonar la remuneración
pactada.
2º.- REMUNERACIÓN
Las partes convienen el pago establecido en el presente contrato según lo pactado expresamente, pudiendo
prorrogarse el tratamiento según evolución del paciente, previa autorización del mismo.
3º.- VERACIDAD DE LAS DECLARACIONES
El paciente y/o sus representantes legales garantizan que las declaraciones y/o datos sobre el estado
físico/psíquico incorporados a la historia clínica, han sido suministrados de manera leal y verdadera.
4º.- CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA
Que el fisioterapeuta garantiza el cumplimiento de la normativa vigente aplicable al ejercicio de su
profesión, y especialmente el cumplimiento de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias, Ley General
de Sanidad y la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
5º.- RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
El profesional garantiza su responsabilidad civil profesional a través de la cobertura que proporciona el
seguro colectivo de responsabilidad civil profesional que tiene concertado el Colegio Profesional de
Fisioterapeutas de Aragón para todos los colegiados.
6º.- CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCION DE DATOS
El profesional garantiza el mantenimiento de la confidencialidad de datos y cumplimiento de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, pudiendo por ello proceder al tratamiento de los datos de carácter personal
relativos a la salud del paciente, y demás datos personales necesarios para poder realizar la prestación del
servicio.
Todos los datos proporcionados por el paciente serán incorporados a un fichero del que será responsable el
profesional, el cual garantiza el pleno cumplimento de la normativa de protección de datos de carácter
personal.
El paciente y sus representantes legales quedan informados y prestan de forma voluntaria su
consentimiento a la incorporación de los datos de carácter personal que proporciona mediante la
cumplimentación del presente contrato.
El paciente o sus representantes legales tendrán derecho al acceso, rectificación, cancelación, información y
oposición en los términos establecidos en la legislación vigente, pudiendo dirigirse por escrito al profesional
en la dirección de la consulta o centro profesional que consta en el presente contrato.
7º.- CUMPLIMIENTO E INCUMPLIMIENTO DEL CONTRATO Y RESOLUCIÓN
Las partes se comprometen al cumplimiento fiel y exacto del contrato.
En caso de incumplimiento de las obligaciones contraídas por las partes, permitirá a la otra parte requerir el
cumplimiento del mismo, por cualquier medio escrito, y por medios que acrediten su recepción por la otra
parte.
Una vez transcurridos 15 días podrán dar por resuelto el contrato, sin que por ello se considere que hay
desatención al paciente.
8º.- JURISDICCION
Para cualquier litigio que dimane del presente contrato, las partes, con renuncia expresa al fuero que
pudiera corresponderles, convienen que serán competentes los juzgados y tribunales de la ciudad en la que
se presten los servicios sanitarios objeto del presente contrato.
********
Firma del profesional
Firma del paciente o representante legal