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MODELO DE DOCUMENTO MERAMENTE ORIENTATIVO CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES SANITARIOS DE FISIOTERAPIA DATOS DEL PROFESIONAL Nombre y apellidos Nº colegiado y Colegio Profesional N.I.F. Dirección completa Email Teléfonos de contacto DATOS DEL PACIENTE Nombre y apellidos D.N.I. Edad Dirección completa Datos de contacto Representante o tutor legal (necesario para pacientes menores de edad) Nombre y apellidos D.N.I. Edad Dirección completa Datos de contacto Filiación o datos representación VALORACION FISIOTERAPICA Y TRATAMIENTO PATOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Descripción Duración del tratamiento La duración del tratamiento podrá variar conforme a la valoración del profesional por evolución del paciente, de lo cual se informará al mismo. Sesiones Duración aproximada: Lugar: Podrá prorrogarse la duración según valoración del profesional por evolución o necesidades del paciente en cada sesión. REMUNERACIÓN PRESUPUESTO DEL TRATAMIENTO FORMA DE PAGO Efectivo Abono en cuenta Domiciliación bancaria (En caso de elección como forma de pago domiciliación bancaria, rellenar) Autorizo a que los recibos devengados por la firma de este contrato sean adeudados en la cuenta IBAN: ____ ____ ____ ____ ____ ____ En …………………………….., a ………………. de …………….. de 2015 Firma del profesional Firma del paciente o representante legal CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO 1º.- OBJETO El fisioterapeuta se compromete a prestar servicios sanitarios de Fisioterapia según el tratamiento prescrito en el presente documento. Que el paciente o su legal representante procederán a abonar la remuneración pactada. 2º.- REMUNERACIÓN Las partes convienen el pago establecido en el presente contrato según lo pactado expresamente, pudiendo prorrogarse el tratamiento según evolución del paciente, previa autorización del mismo. 3º.- VERACIDAD DE LAS DECLARACIONES El paciente y/o sus representantes legales garantizan que las declaraciones y/o datos sobre el estado físico/psíquico incorporados a la historia clínica, han sido suministrados de manera leal y verdadera. 4º.- CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA Que el fisioterapeuta garantiza el cumplimiento de la normativa vigente aplicable al ejercicio de su profesión, y especialmente el cumplimiento de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias, Ley General de Sanidad y la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. 5º.- RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL El profesional garantiza su responsabilidad civil profesional a través de la cobertura que proporciona el seguro colectivo de responsabilidad civil profesional que tiene concertado el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Aragón para todos los colegiados. 6º.- CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCION DE DATOS El profesional garantiza el mantenimiento de la confidencialidad de datos y cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, pudiendo por ello proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud del paciente, y demás datos personales necesarios para poder realizar la prestación del servicio. Todos los datos proporcionados por el paciente serán incorporados a un fichero del que será responsable el profesional, el cual garantiza el pleno cumplimento de la normativa de protección de datos de carácter personal. El paciente y sus representantes legales quedan informados y prestan de forma voluntaria su consentimiento a la incorporación de los datos de carácter personal que proporciona mediante la cumplimentación del presente contrato. El paciente o sus representantes legales tendrán derecho al acceso, rectificación, cancelación, información y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente, pudiendo dirigirse por escrito al profesional en la dirección de la consulta o centro profesional que consta en el presente contrato. 7º.- CUMPLIMIENTO E INCUMPLIMIENTO DEL CONTRATO Y RESOLUCIÓN Las partes se comprometen al cumplimiento fiel y exacto del contrato. En caso de incumplimiento de las obligaciones contraídas por las partes, permitirá a la otra parte requerir el cumplimiento del mismo, por cualquier medio escrito, y por medios que acrediten su recepción por la otra parte. Una vez transcurridos 15 días podrán dar por resuelto el contrato, sin que por ello se considere que hay desatención al paciente. 8º.- JURISDICCION Para cualquier litigio que dimane del presente contrato, las partes, con renuncia expresa al fuero que pudiera corresponderles, convienen que serán competentes los juzgados y tribunales de la ciudad en la que se presten los servicios sanitarios objeto del presente contrato. ******** Firma del profesional Firma del paciente o representante legal