Download Audiometric History - Spanish

POR FAVOR USAR LETRA DE MOLDE
HISTORIA AUDIOMÉTRICA
Adventist Health
Nombre (Apellido, primer nombre, inicial segundo nombre)
Número de trabajador
Fecha de nacimiento
Fecha de contratación
Sexo
M
Compañía
Ubicación
Departamento
Trabajo
Turno
F
NOTA: Marque la casilla Sí o No así 
Hoy:
¿Tiene un problema de alergia el día de hoy?..............................................................................  No
 Sí
¿Está resfriado el día de hoy?.......................................................................................................  No  Sí
¿Ha estado expuesto a un sonido fuerte durante las últimas 14 horas?.......................................  No  Sí
En caso afirmativo: ¿Utilizó protectores para los oídos durante la exposición?.....................  No  Sí
¿Cuánto tiempo estuvo expuesto al ruido?.......................... Horas: ______ Nivel: _______ dB  marque aquí si es desconocido
¿Dónde estaba durante la exposición?......................................  En el trabajo
 Fuera del trabajo
Durante el último año: (Marcar sí o no)
 No











NOTA: Marque la casilla Sí o No así 
................. Vértigo severo o falta de equilibrio ........................
................... Zumbido persistente en su oído ..........................
.................................. Dolor de oído .........................................
......................... Secreción del oído (pus) ...............................
..................... Pérdida súbita de la audición ............................
....................... Pérdida fluctuante del oído ..............................
............... Sensación de saturación en los oídos......................
... Problemas en los oídos al usar protectores auditivos ..........
.. Visitó un médico por los oídos desde la última prueba .........
....................... Utiliza una prótesis auditiva ..............................
.......................... Pasatiempos ruidosos: ...............................
Sí 
(12) 
(13)  haga un círculo a la gravedad (L) Leve (M) Moderado (S) Severo (Y) Desconocido
(10)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(11)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(14)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(15)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(16)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(17)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(20)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(23)  haga un círculo a cuál oído Derecho Izquierdo Ambos Desconocido
(37)  Sí (Marcar todos los que aplican)
(38)  Música fuerte/audífonos
(39)  Dispara rifles
(37)  Utiliza herramientas eléctricas (37)  Otros (describir)
Por favor explicar cualquier respuesta afirmativa (incluir fechas)
________________________________________________
Historia médica: Marque cualquiera de lo siguiente que haya tenido en el pasado o que tiene actualmente:
(26)
(24)
(28)
(27)
(25)
(19)
(29)
(31)
(21)
Sarampión
Paperas
Diabetes
Meningitis
Escarlatina
Medicamento para la hipertensión arterial
Enfermedad de los riñones
Alergias
Cirugía auditiva de adulto
¿Qué oído?  D
I
Pérdida de la audición desde el nacimiento o la infancia
(32) Miembros de la familia con pérdida auditiva
(22) Lesión seria de la cabeza/pérdida de la conciencia
(36) Exposición al ruido en la milicia
¿Hace cuántos años?
Información sobre uso de protección auditiva:
Cuando está en áreas de ruido fuerte en el trabajo, ¿con qué frecuencia usa su protección auditiva? (Marcar una)
 0-10%
 10-30%
 30-50%
 50-70%
 70-90%
 90-100%
¿Qué tipo de protectores auditivos utiliza en el trabajo?
(Marcar una)
 Tapones
 Auriculares
 Tapones y auriculares juntos
 No utilizo protectores auditivos
Reconozco que la información anterior es exacta de acuerdo con mi conocimiento y autorizo la divulgación de la información anterior y los resultados de la prueba auditiva a mi empleador según los requerimientos de OSHA (29 CFR 1910.95) .
Firma del trabajador:
Fecha:
******************************************************************************************
Resultados de la prueba:
Examinador(a):
No de Certificación/Licencia ____________________________________
Fecha de la prueba:
Numero de serial del Audiómetro:
Examen Otoscopio: (30)
DERECHO: _________IZQUIERDO:
Fecha de calibración:
LÍMITES EN dB HL OÍDO DERECHO
500
130768 2/2011
1000
2000
3000
4000
_________
LÍMITES EN dB HL OÍDO IZQUIERDO
6000
8000
500
1000
2000
3000
4000
6000
8000