Download ¿Qué es una audiometría?

NOTA
Audiometrías
Audiometrie
Audiometry
Redactor:
Dr. José Vilas Ribot
Especialista O.R.L.
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ASISTENCIA TÉCNICA. BARCELONA
Objetivo
Para determinar el grado de audición hay una prueba funcional llamada audiometría, la cual es motivo de esta
ficha técnica.
Introducción
Las premisas que cabe establecer para la determinación del grado de audición de una persona son:
a. Audición normal es aquella que tiene todo individuo sano de una edad y sexo determinado.
b. Esta audición puede estar alterada ya sea por causas orgánicas, que dependen de la constitución
individual, de enfermedades del oído o por lesiones traumáticas.
Estas causas pueden afectar al oído externo, al medio o al interno. Las causas que afectan al oído
externo y medio crearán unas dificultades en la transmisión sonora; las causas que afectan al oído
interno producirán dificultades de percepción del sonido. Así entenderemos como sordera de
transmisión la que induce a pensar en una alteración del oído externo o medio y sordera de
percepción la que afecta al oído interno (caracol).
c. En cuanto al grado de audición, designamos con el nombre de sordera total a la caracterizada por la
desaparición de la sensación auditiva, llamada por otro nombre cofosis.
A la disminución de audición se llama hipoacusia, al aumento de audición, hiperacusia, y a las
alteraciones sensoriales auditivas para-acusia.
d. Se entiende como sordo, el individuo que tiene una sensibilidad auditiva por debajo de lo normal. La
palabra sordo implica una pérdida bastante importante de audición, pero no precisa el nivel de
pérdida (una persona puede estar un poco o muy sorda).
¿Qué es una audiometría?
La audiometría es una prueba funcional que sirve para determinar el estado actual de audición para una o
varias personas.
La audiometría puede ser efectuada a un colectivo determinado tratándose entonces de una audiometría
colectiva. Esta audiometría nos determina si existe una disminución de audición notable, en cuyo caso
debemos practicar una audiometría individual.
La audiometría no es en sí misma una técnica de prevención, ya que no evita los daños ocasionados por la
exposición al ruido, pero permite detectarlos en un estado precoz de su desarrollo, y por tanto su realización
periódica suministra informaciones muy útiles para el establecimiento de Planes de Control de Audición, y el
seguimiento de la eficacia de las medidas adoptadas.
Para efectuar una audiometría se emiten unos sonidos, que actuando sobre el oído producen una sensación
sonora en la persona explorada. Como aparato emisor y receptor de la respuesta se utiliza el audiómetro.
En la audiometría individual los sonidos que emitimos desde el audiómetro pueden llegar a la persona
explorada a través de unos auriculares, que transmiten el sonido por vía área, o bien a través de un vibrador,
aplicado en el hueso temporal, con lo que la transmisión del sonido es por vía ósea.
El sonido que llega a través de los auriculares hace vibrar la membrana timpánica, la transmisión sigue a
través de la cadena de huesecillos (situada en la caja del tímpano) hasta llegar a la ventana oval, y a
continuación por los líquidos endolinfáticos hasta el órgano de Corti, donde están las terminaciones de las
neuronas sensoriales que la conducirán a los centros cefálicos de la audición.
El sonido que llega a través del vibrador estimula directamente a los líquidos laberínticos y órgano de Corti,
por lo que llega directamente al órgano de percepción, sin pasar a través del tímpano, cadena osicular y
ventana oval.
La comparación de los resultados obtenidos en ambas pruebas, con vibrador y auriculares, permite localizar
la parte del oído que está afectada.
Hablemos de sordera de transmisión cuando esté afectado el tímpano, la cadena osicular, la caja del tímpano
o la ventana oval.
Hablamos de sordera de transmisión cuando está afectado el oído interno, las vías o centros de audición.
Exploración audiométrica
Existen varios tipos de audiometría según la forma de estímulo sonoro, ya sea por la voz, en cuyo caso se
trata de una audiometría verbal, o bien por estímulos acústicos emitidos por un audiómetro que genere tonos
puros.
Este tipo de audiometría la llamaremos tonal y su frecuencia e intensidad nos permitirán, con las respuestas
del individuo explorado, trazar la curva audiométrica, que nos muestra el grado de audición, y el tipo de
disminución auditiva que tiene el individuo. Por su facilidad de operación, y la reproducibilidad de sus
resultados es la más utilizada en Medicina del Trabajo.
Audiómetro
Para afectuar una audiometría se precisa de un aparato generador de sonido que permite trasladar este
sonido por cables a unos auriculares o a un vibrador, que colocados éstos en el oído de una persona va a dar
unas respuestas controlables en el mismo aparato que los ha emitido.
Fig. 1
Cabina audiométrica
Para eliminar los, efectos del ruido ambiental se debe situar al sujeto a explorar en una cabina insonorizada,
en posición sentada y con los auriculares o el vibrador colocados en el oído. Primero los auriculares y a
continuación el vibrador. Cuando el sujeto oye los estímulos auditivos debe apretar unos pulsadores que
darán una señal luminosa en el audiómetro y servirán para trazar la curva audiométrica.
Fig. 2
Explorador
Colocado delante del audiómetro y visualizando a la persona examinada a través del cristal de la cabina.
Observará las señales luminosas, que son las respuestas afirmativas a los sonidos percibidos, anotándolos a
continuación en la gráfica audiométrica.
Gráfica audiométrica
En la gráfica audiométrica se anotan las respuestas límite (umbral inferior) que nos señala la pérdida de
audición del individuo explorado. El umbral inferior de audición en cada tono tiene diferente intensidad y la
unión del conjunto de puntos hallados nos dará una curva, la llamada curva audiométrica.
La intensidad nos viene dada en decibelios, desde 0 a 110, anotándola en el eje de las ordenadas, marcados
de 10 en 10 db.
En el eje de las abcisas anotamos la frecuencia que va de 125 a 8.000 herzios.
Sabemos que las frecuencias conversacionales humanas oscilan entre las frecuencias 125 y 2000 Hz., por lo
que a esta zona la llamaremos zona conversacional. La zona superior, es decir de la frecuencia 2000 a la
8000, es la que corresponde a los agudos, y es en ésta donde detectamos las lesiones producidas por el
ruido: el trauma acústico.
Hablaremos de trauma acústico inicial cuando exista una lesión en oído interno que afecte a la frecuencia
4000, con una intensidad superior a 15 db., y con casi nula afectación de las frecuencias 2000 y 6000 Hz.
Si la exposición al ruido se prolonga en tiempo o bien aumenta en intensidad, se incrementa el trauma
acústico no sólo en pérdida en la frecuencia 4000, sino que se extiende a las frecuencias más altas y más
bajas. Cuando la afectación del trauma acústico llega a la zona de las frecuencias conversacionales, diremos
que se trata de un trauma acústico que afecta a la zona conversacional.
De las gráficas obtenidas podemos deducir:





Si existe disminución de audición.
Si existe hipoacusia, si ésta es de transmisión o de percepción.
Si hay trauma acústico.
Si existe trauma acústico, saber si es intenso y qué frecuencias afecta.
Si el trauma afecta a las frecuencias conversacionales.
Valoración de los resultados audiométricos
Las gráficas audiométricas (una para cada oído) constituyen por sí mismas una información valiosa pero
incompleta, para completarla es necesario recoger datos que conviene registrar, junto a las gráficas, en un
solo documento. A modo de ejemplo se adjunta el utilizado en el CIAT de Barcelona.
En el anverso se anotan los datos de identificación, las gráficas audiométricas, los resultados de la valoración
del trauma sonoro, de la exploración y diagnóstico. En el reverso constan los datos complementarios
necesarios para determinar el diagnóstico, que son:







Existencia de ruido laboral.
Tipo de ruido y su intensidad.
Período de tiempo de exposición al ruido.
Afecciones generales o tóxico-medicamentosas, que pueden influir en el oído.
Lesiones orgánicas del oído que producen sordera.
Síntomas concomitantes de pérdida auditiva (acúfenos y vértigos).
Sintomatología subjetiva de pérdidas auditivas conversacionales.
De la integración de estos hechos con los datos complementarios, obtendremos un diagnóstico de sordera y
de trauma sonoro, que nos permitirá a la vez, hacer una calificación adecuada y dar una recomendación de
protección acústica para la persona explorada.
NOTA: Nos hemos referido a las pruebas audiométricas de tipo liminar (umbral más bajo), pero existen otras
pruebas audiométricas que sirven para determinar las alteraciones orgánicas o funcionales del oído, que son
las pruebas supraliminares (por encima del umbral) cuyo estudio no puede efectuarse en esta ficha.
Fuente: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, España.
Valoración del trauma acústico
Evaluation de la pertre auditive Noise induced hearing. Loss evaluation
Dr. José Vilas Ribot Especialista O. R. L.
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y ASISTENCIA TÉCNICA - BARCELONA
Objetivo
El objetivo de esta Nota Técnica de Prevención es la de familiarizar al técnico prevencionista con la
nomenclatura médica en la valoración del trauma sonoro y permitirle una interpretación primaria de una
audiometría.
Para ello hay dos factores importantes a tener en cuenta; el primero consiste en interpretar una audiometría
tonal y el segundo hallar unos datos valorables: trauma acústico, la pérdida de la zona conversacional y la
pérdida global de la audición (y en esta última investigación, la pérdida cuantitativa unilateral o bilateral).
Interpretación audiométrica tonal
La audiometría tonal nos da el nivel gráfico de sensibilidad auditiva a los tonos puros. (Se recomienda la lectura
de la NTP-85, 1983 Audiometrías).
Hay tres tipos de sordera a considerar, cuyas gráficas son diferentes: sorderas de conducción, llamadas
también de transmisión, en ellas la parte afectada del oído corresponde al oído externo y medio; sorderas de
percepción llamadas también neurosensoriales, en ellas la parte afectada corresponde al oído interno, vías o
centros auditivos; y las sorderas mixtas en las que hay a la vez lesiones en ambas partes del oído y que serán
con predominancia de transmisión o de percepción según esté afectado en mayor o menor grado el oído
externo, medio, interno o las vías y centros auditivos.
En las sorderas de conducción (transmisión) la curva en la vía aérea, está descendida toda ella o en parte y
la curva de conducción ósea está normal o ligeramente descendida (véase figura n.º 1a).
Fig. 1a: Sordera de transmisión
En las sorderas de percepción (neurosensoriales) la curva aérea y la ósea están descendidas
paralelamente, poco en las frecuencias graves y fuertemente en las frecuencias agudas, pudiendo incluso estar
cortadas (o no oírse) en las frecuencias muy agudas (4.000 hasta 8.000) (véase figura n.º 1b).
Fig. 1b: Sordera mixta
En las sorderas mixtas la curva de conducción aérea está descendida en toda la longitud de las frecuencias
presentando un nivel muy bajo en las frecuencias elevadas. La curva de conducción ósea puede estar más o
menos conservada en las frecuencias bajas o medias y muy descendida o desaparecida en las frecuencias altas
(véase figura nº 1c).
Fig. 1c: Sordera de percepción
En la sorderas de conducción (transmisión), está afectado el oído externo o medio, de aquí que su tratamiento
sea médico o quirúrgico y que la recuperación auditiva competa al otorrinolaringólogo; igualmente puede decirse
de algunas sorderas mixtas en las que predomina la pérdida de transmisión, ya que se hallan afectados el
tímpano o la cadena osicular (por defecto de osificación o por rarefacción ósea). En las sorderas de percepción
del oído lesionado es el interno, en donde reside el Órgano de Corti, o bien las vías y los centros auditivos. El
Organo de Corti puede estar afectado por diversas causas: unas de tipo constitucional (congénitas,
malformativas) otras de tipo tóxico y entre ellas debemos distinguir las endógenas (urea, glucosa, etc.) las
tóxicomedicamentosas (estreptomicina, gentamicina, etc.) y las traumáticas que son o bien de traumas óseos
(fracturas de peñasco, lesiones en las ventanas oval o redonda) o de traumas sonoros. Estos traumas sonoros
son los que interesan a los prevencionistas y a cuyo estudio está destinada esta NTP. Del trauma sonoro nos
interesa estudiar particularmente su intensidad y su grado de agresividad en las distintas frecuencias,
produciendo unas pérdidas auditivas parciales o globales y dando por lo tanto una sordera más o menos intensa
que comporte tomar una decisión de incapacidad laboral (si este trauma es producido por ruido laboral).
Pérdidas por trauma sonoro
El trauma sonoro puede producirse en un ambiente extralaboral (discotecas, música fuerte, tiro, deportivo, caza,
tiro militar, aviación, motociclismo o automovilismo, submarinismo, etc.) o adquirido dentro de las horas de
trabajo, o sea trauma sonoro y laboral.
Nos interesa en ese estudio el trauma sonoro que se produce en las horas de trabajo.
En el trauma sonoro se afectan las frecuencias agudas, principalmente la de 4.000, sin embargo, hay ruidos que
pueden afectar a las frecuencias vecinas de 3.000 y de 6.000.
Este trauma da en la audiometría una caída a la frecuencia 4.000 pero una recuperación a la frecuencia 6.000,
es lo que llamamos escotoma traumático tipo 1. (Figura 2, ).
Fig. 2 primer grado: Evolución audiométrica del trauma sonoro
Este escotoma se profundiza con los años de trabajo y la edad del trabajador, se va ampliando y esta imagen va
convirtiéndose en una cubeta- traumática tipo 2. (Figura 2, segundo grado).
Fig. 2 segundo grado: Evolución audiométrica del trauma sonoro
Al incrementarse más el trauma se produce una falta de recuperación en la frecuencia 6.000, cada vez más
evidente y una pérdida auditiva en la frecuencia 1.000 y progresivamente en todas las frecuencias graves hasta
la 250, tipo 3. (Figura 2, tercer grado). Vistas las gráficas da trauma sonoro, podemos establecer una
clasificación de las pérdidas observadas en la audiometría. En esta pérdida porcentual hay que tener en cuenta
la edad y el sexo del trabajador para establecer el grado de pérdida y la calificación correspondiente.
Convencionalmente el trauma sonoro se evalúa a través de la magnitud de la pérdida auditiva o la frecuencia
4.000 mediante el índice EU (Early Loss Index = Indice de pérdida precoz) que clasifica los traumas en una
escala creciente A-B-C-D-E. Para el cálculo del EU se empieza restando a la pérdida audiométrica a 4.000 Hz el
valor de la presbiacusia (pérdida por envejecimiento) que se da en la tabla 1. A partir de la pérdida audiométrica
corregida de esta forma se obtiene de la tabla 2 el índice EU correspondiente y la calificación cualitativa del
trauma.
Fig. 2 tercer grado: Evolución audiométrica del trauma sonoro
Tabla 1
Tabla 2
Pérdida en la zona conversacional
Sabremos por el ELI el grado de trauma acústico pero también interesa saber si el trabajador tiene una audición
normal bien sea en las
frecuencias conversacionales o en su audición global; entonces, en vez de fijarnos principalmente en las
frecuencias 4.000 o sus vecinas 3.000 y 6.000, nos fijaremos en las frecuencias conversacionales o sea las 500,
1.000 y 2.000.
Para determinar el grado de audición que tiene el trabajador en las frecuencias conversacionales tenemos otro
índice que es el SAL (Speech Average Loss) que se define como la media aritmética de la pérdida auditiva en
dB a las tres frecuencias conversacionales, 500, 1.000 y 2.000 y establece una clasificación en grado o escala
ABCDEFG que va desde SAL-A (los dos oídos están dentro de los límites normales, sin dífícultad en oír la
conversación baja) hasta el grado SAL-G (sordera total, no puede oír sonido alguno ni ampliándolo con un
aparato protésico) (Tabla 3).
Tabla 3
El hecho de que existan las dos escalas (la del EU y la del SAL), se puede prestara confusiones, por lo que es
preciso no mezclar letras y escalas y tener bien presente que las escalas son diferentes y que las letras sirven
sólo para determinar la importancia de las lesiones.
Puede suceder por ejemplo: que haya un fuerte trauma acústico que según la escala ELI corresponda a una D y
sin embargo no afecta a la frecuencias conversacionales, por lo que el trabajador dice que oye bien y por lo
tanto en la escala SAL va a corresponderle una letra A o una B.
Pérdida global de la audición
Para determinar esta pérdida global recurrimos a las normas de la A.A.O.O. (Asociación Americana de
Oftalmología y Otorrinolaringología) de fecha 1979, según las cuales la pérdida global de audición se evalúa en
función de la suma de las pérdidas a las frecuencias de 500, 1.000, 2.000, y 3.000.
Recurrimos a un ejemplo para determinar estas pérdidas globales con una audiometría en la que las pérdidas
respectivas a 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz sean 15, 20, 60 y 80 dB.
La suma de las pérdidas a cada frecuencia será.
Efectuada la suma de las pérdidas, la tabla 4 nos indica el % de pérdida de un oído (monoaural).
Tabla 4
Según la tabla de pérdidas auditivas monoaurales, le corresponde el tanto por ciento de 28,1.
De esta forma se evalúa la pérdida de cada oído individualmente (monoaural).
Para conseguir la pérdida binaural, tenemos que aplicar la siguiente fórmula:
* DSHL = Suma de pérdidas a 500, 1000, 2000 y 3000 Hz
Para determinar esta pérdida puede recurrirse a las tablas JAMA. Mayo del 1979, segundo vol. 24 l, n.º 19. La
North Western University, vulgarizó a través de una regla de cálculo todas estas mediciones de pérdidas
acústicas, ya sea las de zona conversacional SAL, las de ELI y las pérdidas globales; todavía es válida en
cuanto a las medidas del SAL y de ELI, pero para determinar la valoración global de la pérdida hay que atenerse
a las TABLAS JAMA (1979) actuales en las que se ha añadido la pérdida de la frecuencia 3.000 y por lo tanto
ha variado el factor porcentual mono y biaural.
Ejemplo práctico
Trabajador de 45 años cuyas audiometrías derecha e izquierda con indicación de vía ósea (línea de trazos) y
aérea (línea continua) se muestran en la figura 3.
Fig. 3
En ellas se pueden leer las siguientes pérdidas:
Frecuencia
O.D.
O.I.
500
15
15
1.000
25
30
2.000
70
70
3.000
85
75
4.000
85
78
Cálculo del ELI
•
Corrección por presbiacusia: 15 dB.
•
Oído derecho: Pérdida audiométrica corregida: 85-15 = 70 dB. Grado ELI:E
•
Oído izquierdo: Pérdida audiométrica corregida: 78 = 15 = 63 dB. Grado ELI:E.
Cálculo de SAL
•
Pérdida promedio a 500, 1.000 y 2.000 Hz.
•
Oído derecho: (15 + 25 + 70)/3 = 36,6 d B.
•
Oído izquierdo: (15 + 30 + 70)/3 = 38,3 dB.
•
Grado SAL: C.
Cálculo de la pérdida global
•
Suma de pérdidas a 500, 1.000, 2.000, 3.000 Hz.
•
Oído derecho: 15 + 25 + 70 + 85 = 195.
•
Oído izquierdo: 15 + 30 + 70 + 75 = 250.
Pérdida monoaural:
•
Oído derecho: 36,3%.
•
Oído izquierdo: 58,2%.
Pérdida global:
En conjunto pueden establecerse las siguientes conclusiones
•
El trazado de la gráfica es característico de una sordera de percepción.
•
La pérdida por trauma sonoro ELI en el oído derecho es E y en el oído izquierdo también es E. Ello
demuestra intensidad elevada de trauma.
•
La pérdida en la zona conversacional es C por lo que podemos considerar que tiene dificultades en
una conversación normal, pero no si se levanta la voz.
•
La pérdida monoaural del lado derecho es de 36,3% y la del lado izquierdo es de un 58,3%. Entonces
aplicando la fórmula de la
•
38,3%.
pérdida biaural o bien recurriendo a la TABLA JAMA 1979, hallamos la pérdida global que es de
© INSHT
TRAUMA ACUSTICO
Mitos, verdades y controversias
por Francisco Bello, Beatriz Parrado y María José Sanguinetti
Para comenzar, desde el punto de vista semántico, este Servicio prefiere denominar esta
patología como "deterioro auditivo inducido por ruido" a cambio de "trauma acústico".
Reservamos la denominación 'trauma acústico agudo" para la hipoacusia producida por la
exposición al ruido en forma aguda. La producida por exposición al ruido en forma crónica se
denomina "deterioro auditivo inducido por ruido" (dair), que nos da idea de cronicidad y de
progresión en el tiempo.
La palabra trauma también se utiliza para referirnos al trauma craneano directo y al
traumatismo otico directo.
En esta primer parte, nos referiremos a nuestro modo de trabajo en la determinación de esta
afección, aclarando que el promedio de audiometrías que se realizan por año es de 1.000
(mil) aproximadamente.
A nuestro Servicio, el actor llega derivado por el medico forense (ya que nos desempeñamos
como auxiliares del Cuerpo Medico Forense), fundamentalmente por conflictos laborales o
previsionales, si bien también, recibimos causas del fuero civil y penal.
Al recibir al actor, se lo identifica con el documento que acredite su identidad, se le efectúa
el interrogatorio de rutina y se procede a su examen desde el punto de vista
otorrinolaringologico. En este punto, cabe aclarar, que a un pequeño grupo de actores se los
cita nuevamente cuando se constata alguna patología oclusiva del conducto auditivo externo
(Ej: cerumen), que dificultan la detección de umbrales.
Los estudios de audición se efectúan en cabinas sonoamortiguadas con audiómetro clínico
KAMPLEX AC 3 (calibrado en ISO). El audiómetro se calibra dos veces por año.
En este Servicio, se efectúa la prueba solicitada por el Forense (una, dos o mas audiometrías).
Nunca realizamos la repetición de la prueba si ésta no es solicitada. Al respecto, podemos
decir que contrariamente a otros gabinetes, no efectuamos las audiometrías para determinar
si el umbral de audición que, voluntaria o involuntariamente, da el actor es real o no, sino
que se persigue la búsqueda del umbral real tomando todas las sesiones que fueran necesarias
para determinarlo. En actores colaboradores esto puede requerir una sola sesión. En los casos
difíciles se los puede someter a varias sesiones, dentro de la misma mañana e incluso ser
citados cuantas veces fuere necesario. No existe ninguna prueba de "simulación" mejor que la
repetición de la audiometría tonal.
La audiometría tonal con técnica de HARRIS (que es la utilizada por nosotros), consiste en
realizar al paciente una audiometría del silencio al sonido (técnica ascendente) y del sonido
al silencio (técnica descendente), no debiendo haber una variación mayor a 10 decibeles
entre ambas.
Se han recibido muchas impugnaciones, donde se cuestiona grandes diferencias con
audiometrías efectuadas, en otros gabinetes, que utilizan diferente mecánica de trabajo.
Nuestra respuesta a estas impugnaciones, se sostiene en el convencimiento de que dichos
gabinetes solo se preocupan por la determinar si el actor modifica voluntaria o
involuntariamente sus respuestas, sin precisar la audición real. En dichos casos, lo único que
obtienen es el umbral de comodidad, y así desdibujan el perfil real audiométrico, sin poder
esclarecer si existe o no lesión por ruido. El diagnóstico al cual llegan generalmente es
erróneo, afirmando que "no es relacionable".
La prueba de HARRIS es una de las tantas pruebas de "despistaje", o mal llamada de
"simulación", que existen (Test de Stenger Audiométrico, Carhar logoaudiométrico, Lombard,
Prueba de Azzo-Azzi). En nuestro caso se utiliza la de Harris, por ser la única que además nos
permite determinar con precisión los umbrales.
Una vez obtenida la audición real se puede aproceder a efectuar, en caso de ser necesaria,
las pruebas supraliminares. Nosotros efectuamos S.I.S.I. y WATSON y TOLAN (una o ambas),
para la detección de reclutamiento. El reclutamiento es una alteración a la progresión de la
sonoridad, que determina un "pinzamiento" del campo auditivo y que esta presente en las
hipoacusias perceptivas cortipáticas. El fundamento de la presencia de reclutamiento positivo
en este tipo de lesiones, es que en las cortipatías se lesionan las células ciliadas externas
(células del epitelio neurosinsorial del órgano de Corti vinculables a la captación de
intensidad de sonido). Mientras que las células ciliadas internas, que están más protegidas,
quedan en su mayoría indemnes.
Finalmente, ante una dificultad en la determinación de umbral, puede sugerirse al señor
Legista, la solicitud de un potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEAT). Este se
realiza en dependencias oficiales, con el objeto de confirmar si el actor modifica o no,
voluntaria o involuntariamente, las respuestas. Dado que se trata de un método objetivo.
Cabe aclarar, que no es útil para determinar umbrales.
Hecho el diagnóstico, se determina el porcentaje de incapacidad de acuerdo a las tablas
vigentes (AMA 84), y se le envía el informe al señor médico forense.
La utilización de formularios preimpresos con este fin, que suele ser cuestionada en algunas
impugnaciones, sin embargo agiliza el trabajo teniendo en cuenta el caudal de audiometrías y
otros estudios que efectuamos. Los modelos de formularios son variados, razón por lo cual,
son perfectamente adaptables a cada caso en particular.
En esta segunda parte, nos referiremos a los aspectos controversiales y aseveraciones
verdaderas y falsas, con respecto al dair. Nos motiva la infinidad de observaciones o pedido
de aclaraciones, e incluso impugnaciones, que se reciben acerca de aspectos que
consideramos obvios y por ende retrasan la prosecución del proceso judicial. ¿Qué nos espera
en este tema si el Baremo vigente, que se nos exige utilizar parte de un concepto erróneo?:
1. Considera como requisito para aseverar que una hipoacusia es inducida por ruido solamente
si es bilateral y simétrica. Nada más equivocado.
Se recibe con bastante frecuencia lesiones asimétricas o unilaterales, cuyo origen suele ser la
ubicación del actor en el puesto de trabajo con respecto a la fuente de sonido. También,
algunas características especiales de tipo vibratorio del ruido y por otro lado, la
susceptibilidad de cada oído en particular.
2. El reclutamiento positivo como signo patognomónico de dair:
-Es absolutamente falso y se encuentra en la primera línea de los cuestionamientos recibidos.
-La cronicidad del dair aumenta en relación directa a la negativizacion de las pruebas de
reclutamiento. Es frecuente, y apoya el diagnostico, la presencia de reclutamiento positivo
en las lesiones de menor cronicidad. El reclutamiento suele estar ausente en lesiones de
primer grado leve ("aspectos biológicos y audiológicos del trauma acústico" Prof. Dr. Bello.
Revista de la FASO Nro 4 1994).
3. Presencia de la muesca de Carhart como elemento patognomónico para el diagnóstico de
lesión por ruido (caída en la frecuencia 4000 con recuperación parcial o total en la frecuencia
8000):
-No es real, ya que no considera a una gran variedad de lesiones atípicas (tales como:
muescas en tonos 1K, 2K y lesiones asimétricas con múltiples combinaciones, en cuanto a la
ubicación de la muesca y en cuanto al grado de gravedad de un oído a otro, etc.)
4. La tabla que se utiliza actualmente (AMA 84), otorga poca o ninguna incapacidad al dair de
1er grado, lo cual genera una contradicción entre el tipo de lesión (ej: dair de 1er grado leve
a moderado) y la frase "que no amerita incapacidad de acuerdo a baremos vigentes", que
figura en nuestros informes. En nuestro criterio, para lesiones laborales, donde el tono 2K se
encuentra indemne (lesiones de 1er grado), afirmamos que es más justo utilizar la tabla de
índices de Fowler-Sabin (1971), que es la que se utilizaba antes de la existencia del baremo
nacional.
Completamos con algunas consideraciones respecto a la solicitud de prueba por parte de las
partes intervinientes que consideramos de poca utilidad en estos casos.
La logoaudiometría, de indudable valor clínico para visualizar disociaciones entre
discriminación y umbral, como prueba de diagnóstico para el el tema que nos ocupa, es
reemplazada por las pruebas ya descriptas, dado que no aporta mayores datos para la
detección de palabras con respecto a la detección de umbral tonal. Tampoco aporta mayores
datos con respecto al reclutamiento, siendo suficientes las pruebas supraliminares clásicas.
¿Por qué los PEAT no son útiles para determinar los umbrales de las distintas frecuencias?
Con el PEAT se obtienen respuestas en manojo de todas las fibras auditivas,
somatotopicamente, la información de la audición, respondiendo, tanto a tonos de rango
amplio (tonos clic), como a tonos de una sola frecuencia (tonos peep). Es decir, en el
promedio de respuesta, un estimulo de frecuencia 4K puede dar respuesta positiva, si
tenemos una pérdida severa en ese tono, y los tonos más graves se encuentran conservados.
En el dair, esta es la situación más frecuente: en el escalón abrupto entre las frecuencias 1K y
2K, con respecto a la frecuencia 4K, se observan respuestas normales en actores con severos
déficit solo en el 4K.
Siendo que habitualmente se nos reclama otorgarle al actor mayor incapacidad por la
presencia de acúfenos, se aclara que este es un síntoma más, con igual valor que el
reclutamiento u otros síntomas de la cortipatia. Tampoco existe un método objetivo para
evaluar este síntoma. El acufeno, que acompaña a algunas cortipatías, no incapacita al actor
a diferencia de los acúfenos centrales.
En relación al descuento de la incapacidad que genera la presbiacusia, en las dair, nuestro
criterio es que no corresponde efectuarlo, ya que se está utilizando sólo valores estadísticos
(Tabla de Sopor), prejuzgando así, que todo actor superando determinada edad debe
presentar presbiacusia, lo cual es incorrecto. Dicha tabla, hace mención de un perfil
característico en dos situaciones:
- Cuando se habla con fines previsionales.
- Cuando se descarta la presencia del dair.
Se agrega, que en muchos casos se genera una progresión del dair, aun después de haberse
retirado el operario de un ambiente ruidoso. Esta situación debe ser considerada
especialmente en el dair. Esta patología genera, además de lesiones directas de las células
ciliadas del órgano de Corti, la ruptura de la lámina cuticular del órgano de Corti, situación
que facilita que K endolinfático penetre en el órgano de Corti y produzca un daño tóxico de
las células ciliadas. El deterioro progresivo auditivo por intoxicación potasica ciliar, esta
comprobado experimentalmente después de establecida la alteración por dair. ("Trauma
Acústico Crónico. Aspectos Medico Legales". Prof. Dr. Bello. Revista de la FASO). El hecho de
recibir actores en procesos judiciales que se han demorado en el tiempo, nos enfrenta a la
necesidad de aclarar que dicha "progresión" existe. Por el contrario, a veces sucede, que en
actores con lesiones mínimas exista un mecanismo de fatiga, que provoca que el observado en
una primera sesión vuelva a la normalidad en nuestra investigación posterior ("fatiga
auditiva").
Finalmente, existen problemas no resueltos, que habitualmente son informados
convencionalmente y puestos a consideración del legista, casos tales como: cuando existe un
dair agravado por otra causa que aumenta el componente perceptivo. No existe aun un
método de discriminación posible para separar la incapacidad que ha producido la exposición
al ruido a la ocasionada por otra causa (vascular, tóxica, metabólica, degenerativa, otras.).
Es común, encontrarnos con un oído con el perfil característico del dair y el otro con una
cofosis por causa agregada. En estos casos, consideramos la incapacidad auditiva total,
basándonos en los baremos vigentes y aclarando en las conclusiones nuestra consideración
diagnostica.
Contrariamente a ésto, en los casos donde existe un componente conductivo asociado, en
hipoacusias mixtas, descontamos el componente conductivo, teniendo en cuenta, en esas
frecuencias, solamente los valores de la vía ósea, dado que este componente conductivo no
es relacionable al ruido, excluyéndolo del porcentaje de incapacidad.
Exiten hipoacusias inducidas por ruido, que afectan exclusivamente al tono 6000 u al 8000 y
que utilizando las tablas vigentes, no ameritan incapacidad (ya que estas contemplan solo los
cuatro tonos centrales). En estos casos, si bien el comportamiento social del actor no se
encuentra afectado, lo limita para acceder a trabajos que se desarrollen en ambientes
ruidosos.
Teniendo en cuenta la amplitud del tema abarcado, como miembros del Servicio de
Otorrinolaringología del Cuerpo Médico Forense, nos comprometemos a examinar en forma
específica, en futuros trabajos, la mayoría de los temas expuestos en este artículo.
Bibliografía:
-Kunin, Susana. "Revisión estadística del trauma Acústico".
Revista O.R.L. Año 5 N°4, 1998
-Bello, José. "Aspectos biológicos y audiológicos del Trauma Acústico".
Revista FASO, 1994.
-Goodhill, Victor. "Trauma Acústico e hipoacusias inducidas por ruido". El oído, 1986.
-Bello, José. "Trauma Acústico crónico - Aspectos Médico Legales". Revista FASO.
-Racca, Marco, Augspach y Tato (h.). "Guías para evaluar incapacidad auditiva". Revista
Seguridad. 1990.
-Molar. "Causas y consecuencias y Profilaxis del Traumatismo sonoro".
Revista Seguridad, 1991.
-Canalis, Lambert. "The Ear", 2000.
Fármacos con ototoxicidad demostrada
DIURÉTICOS
Furosemida; Acido etacrinico; Bumetanida; Acetazolamida;
Manitol; Clorotiazidas.
ANTIBIÓTICOS y
AMINOGLUCÓSIDOS
Estreptomicina; Dihidroestreptomicina; Neomicina;
Gentamicina; Kanamicina; Tobramicina; Amikacina;
Sisomicina; Netilmicina; Dibekacina; Vancomicina;
Eritromicina; Cloranfenicol; Ristocetina; Polimixina B;
Viomicina; Farmacetina; Colistina; Ampicilina; Cicloserina;
Kanendomicina.
ANALGÉSICOS y
ANTIPIRÉTICOS
Aspirina; Salicilatos; Quinina; Cloroquina
OTRAS
Pentobarbital; Antiparkinsonianos; Mandelamina
La ototoxicidad por diuréticos del asa ha sido reproducida experimentalmente en animales de
laboratorio2,3. Son varios los diuréticos relacionados con la afectación del oído interno: Furosemida, Ácido etacrinico, Bumetanida, Piretanida, Torasemida.
Existe cierta controversia sobre los efectos secundarios de la furosemida sobre el desarrollo
neonatal del sistema auditivo en animales de laboratorio y en humanos4,5.
En los pocos casos descritos de ototoxicidad asociada al uso de furosemida esta se ha vista
potenciada par la utilización de dosis altas administradas en cortos periodos de tiempo, el uso
junto a otros fármacos ototóxicos, la patología de base del paciente (insuficiencia renal,
hepática, cardiaca y alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico) y la administración a niños
prematuros. Se trata de una toxicidad de predominio coclear (frecuencias altas y medias),
súbita y de recuperación rápida tras supresión del tratamiento; aunque hay algunos casos
descritos de afectación permanente6; Raramente afecta al sistema vestibular. Cuando
aparecen alteraciones auditivas en un paciente bajo tratamiento es mandatario interrumpir la
administración del medicamento, recuperando los niveles auditivos en las primeras 24h. La
prevención puede realizarse con una administración lenta y monitorización plasmática
(mantener niveles <50 mcg/mL), evitando su asociación con otros fármacos ototóxicos
(antibióticos aminoglucósidos) y/o fraccionando la dosificación oral 7.
Histológicamente se ha demostrado que producen alteraciones en la estría vascular de la
cóclea, consistentes en edema intercelular, estrechamiento del calibre de los vasos y
degeneración de la capa intermedia. Audiométricamente la ototoxicidad por diuréticos suele
producir una pérdida bilateral, más o menos simétrica que afecta a todas las frecuencias: curva
plana o en “U”8. Los PEATC y las OEA pueden ser útiles en la detección precoz de la
ototoxicidad9. No fueron empleadas en nuestro caso por tratarse de una hipoacusia profunda
ya instaurada. El tratamiento consta fundamentalmente de la supresión del fármaco. Consideramos que dada la etiología el tratamiento corticoideo y el vasodilatador podrían ser de utilidad
para reducir el edema de la estría vascularis.
REFERENCIAS
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editors: Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, 1993
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suppression tuning of distortion-product otoacoustic emissions in rabbits. J Acoust Soc Am.
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cochlear potentials in the guinea pig. Br J Audiol. 1998;32(1):47-56. [PubMed]
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Otol Rhinol Laryngol. 1975;84(1 Pt 1):94-101. [PubMed]
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Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, 1993
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short latency auditory and Vestibular Evoked Potentials. Am J Otol. 1999;20(1):41-45. [PubMed]
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iatrogenics in hospitals. A survey on a given day. Presse Med. 2003;32(15):683-688. [PubMed]
Correspondencia autor: Dr. R.H. Martínez Rodríguez
Servicio de Urología.
Fundació Puigvert.
Cartagena, 340-350. 08025 Barcelona
E-mail: [email protected]
Información artículo: Nota clínica
Trabajo recibido: septiembre 2006
Trabajo aceptado: noviembre 2007