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Herramienta 4 Historia Audiologica.Formato Para Recolección De Información Audiométrica Oficina ARL SURA: ________________ Ciudad: ____________Fecha____________ Nombre de la empresa: ____________Número de contrato: __________________ Tipo Tamiz Clínica Ingreso Periódica Inmediata Confirmatoria Retiro Otra INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA Primer apellido: ___________________Segundo apellido: ______________________ Primer nombre: ___________________Segundo nombre: ______________________ No. identificación: ___-___-___ Fecha Nacimeinto: ___/___/___ Edad ____ Género: M ___ F ___ Ocupación habitual: ___________________ HISTORIA LABORAL Empresa actual Oficio al ingreso a empresa: _________________Fecha:__________ Tiempo_______ Oficio actual Proceso: ____________ Área: ____________Nombre oficio: ____________________ Fecha de ingreso: _______Tiempo exposición en años: _______ Total horas exposición /día: ____ Tipo de ruido: __________Dosis %: _______NPS dB(A): _______ Protección auditiva: Dotación: Sí_____ No______ No recuerda: _____A veces: _____ Tipo de protector: Inserción no moldeable____Inserción moldeable____Tipo copa____No sabe_____ (La figura apoya la identificación) Capacitación en protección auditiva en el último período anual: Si ___ No___ No recuerda____ Otros oficios de exposición en la empresa actual Tiempo exposición en años Nombre Total de horas Protección auditiva exposición al día Si No No sabe Tiempo total en años de exposición en empresa actual _____ Exposición en empresas anteriores Nombre empresa Actividad económica Nombre del Tiempo total oficio exposición en años Protección auditiva Si No No recuerda Tiempo total en años de exposición en la vida laboral:_____ Antecedentes Antecedentes Si Tiempo Tipo de Si Tiempo Otros Si Tiempo patológicos Hobbies Diabetes Uso de armas Tinitus TEC Automovilismo Vértigo Fiebre alta Ciclismo Otalgia Paperas Música Sustancias ototóxicas Sarampión Instrumento Nombre: musical Rubéola Herramientas Dificultad ruidosas auditiva Antecedentes Si Tiempo Tipo de Si Tiempo Otros Si Tiempo patológicos Hobbies Hipertensión Servicio militar Ayuda auditiva Infección oído Otras Cambios actividades de la ruidosas audición Faringitis Consulta Normal___Anormal___ audiológica previa Antecedentes de hipoacusia familiar: Si___ No ___ Otoscopia Oído derecho: Normal_____Anormal_______Describa_________________________ Oído izquierdo: Normal_____Anormal_______Describa________________________ Tiempo de reposos desde la última exposición ______h Nivel de exposición ____dBA Audiometría Base 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 OD OI -10 E 0 10 N 20 30 40 Audiometría Control Audiómetro: ________ Número de Serie____________ Fecha calibración: ___/___/___ Fecha: Fecha Calibración Biológica: ___/___/___ Tiempo de reposos desde la última exposición__h Nivel de exposición ____dBA 60 MS 70 S 80 90 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audiometría inmediata Audiómetro:________ Numero de Serie____________ Fecha calibración: ___/___/___ Fecha Fecha Calibración Biológica: ___/___/___ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 M 50 OD OI OD OI L P Audiometría confirmatoria Audiómetro: ________ Número de Serie____________ Fecha calibración: ___/___/___ Fecha: Fecha Calibración Biológica: ___/___/___ Tiempo de reposos desde la última exposición ______h ____dBA Nivel de exposición 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 OD OI Cambios del umbral auditivo 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 OD OI 500 1000 2000 3000 4000 (Cambios positivos significan que la audición empeoró) (E Excelente, N normal, L leve, M moderado, MS moderado severo, S severo, P profundo) Clasificación del STS: ________________________________________________ 6000 Diagnóstico: ESCALA DERECHO IZQUIERDO ELI SAL LARSEM KLOCKOOF Recomendaciones: Cumplimiento de la política Practicas seguras Actividades de vigilancia Uso correcto de protección auditiva Profesional que realiza la audiometría: Nombre y apellidos______________________________________________________ Firma:______________________________Registro:___________________________ Trabajador: Firma: ________________________________No de cédula: ____________________ 8000
