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Huesos y articulaciones
En el miembro superior son muy comunes las lesiones oseas, articulares,
ligamentosas y otras como las vasculares y las nerviosas.
Los huesos del miembro superior están constituidos por varios segmentos:
la raíz del esqueleto o cíngulo, que esta formado por 2 huesos: la clavícula y el
omoplato o escapula.
La clavícula tiene un tipo de osificación membranosa, no tiene canal
medular. La clavícula es la única que se articula con el tronco o tórax y lo hace a
través de la articulación esternocosto clavicular y por acá existe una serie de
músculos que actúan como una verdadera articulación.
El miembro libre esta constituido por el brazo formado por el humero, el
antebrazo constituido por 2 huesos uno lateral que es el radio por eso que al lado
lateral que se puede llamar cara radial o borde radial y medialmente la ulna,
después vine la mano constituida por el carpo, los huesos metacarpianos y los
dedos con sus falanges. Los huesos del carpo están distribuidos en 2 filas:
1º escafoide o escafoideo, lunado (semilunar), triquetal (piramidal) y pisiforme.
2º trapecio, trapezoide, capitado (grande) y hamatal (ganchoso). La clavícula esta
dispuesta horizontal o transversalmente, por lo tanto, va a tener una parte media o
cuerpo, extremidad lateral o acromial y una extremidad media mas gruesa que la
lateral (extremo esternal), que es aplanada en sentido vertical, la extremidad
esternal se articula con el esternón, la extremidad esternal presenta en su parte
más lateral una capa superior y una inferior, o sea, que aplanado en sentido
vertical pero mas a mediado del eje presenta 3 o 4 caras, tiene un borde anterior
cóncavo hacia delante en supital lateral y convexo hacia delante en supital medial,
es importante saber que si la clavícula es derecha o izquierda y el borde anterior
es siempre la mitad lateral, la cual es cóncava hacia delante y convexa hacia atrás
la cara inferior presenta un surco que se llama surco del músculo subclavio, más
medialmente presenta una impresión (rugosidad) para el ligamento de la
articulación esternoclavicular, ligamento costoclavicular y más lateralmente en la
cara inferior presenta también rugosidades: una ubicada hacia atrás que
corresponde al tubérculo conoide, cerca del borde posterior en la cara inferior,
para el ligamento conoideo y además presenta una rugosidad más lineal dirigida
hacia delante que corresponde a la línea trapezoidea para el ligamento
trapezoideo, ambos ligamentos, el conoideo y el trapezoideo constituyen un medio
de unión entre la escápula y la clavícula, llamado ligamento coracoclavicular,
porque va desde el proceso coracoideo al tubérculo conoideo y a la línea
trapezoidea.
La clavícula tiene rugosidades ligamentosas musculares como la
esternocleidomastoideo, pectoral mayor, subclavio, trapezoide y deltoide. También
se encuentra la articulación que une la clavícula con el esternón (la articulación
esternocostoclavicular) que es muy importante ya que es la única que une el
miembro superior al tronco y permite que la clavícula se mueva en varias
direcciones. La escápula es un hueso plano triangular, tiene una cara anterior o
costal, una cara posterior o dorsal, un borde superior más corto, un borde medial y
un borde lateral. También posee 3 ángulos: el lateral es importante porque existe
la cavidad glenoidea que se articula con el húmero, es alargada, verticalmente,
tiene casi 3 cms. de altura. También está el ángulo superior en inferior, la cara
costal es excavada y se llama fosa subescapular. No se relaciona con el plano
costal, sino que representa el origen del músculo subescapular que lo separa de
los otros músculos.
En el borde superior encontramos un proceso llamado coracoideo o apófisis
coracoides, tiene la forma de un dedo doblado o de pico de cuervo, ahí se insertan
los músculos y ligamentos. Lateral a este proceso se encuentra una incisura
llamada incisura superior de la escápula y por el agujero que se forma pasa el
nervio supraescapular. Por detrás, la cara posterior se encuentra dividida en el
límite de sus 4/4 superiores y de los ¾ inferiores por el hueso llamado espina que
se dirige medial hacia lateral. La espina divide la cara posterior en dos fosas, la
infra y la supraespinosa. La espina tiene un borde posterior, uno inferior, superior y
anterior, que se une a la escápula y lateralmente la espina se continua con una
formación que se dispone de forma horizontal hacia delante y corresponde al
acromion, el cual forma el lecho a la articulación escápulohumeral.
El acromion tiene un borde lateral, uno medial donde se articula la clavícula,
la parte anterior donde el borde lateral se une al borde posterior de la espina, ahí
recibe el nombre de ángulo del acromion. En la fosa supraespinosa se origina el
músculo supraespinoso y en la fosa infraespinosa el músculo infraespinoso, que
son músculos importantes del hombro.
En el borde lateral de la cara posterior existe un relieve, un levantamiento
óseo que separa esa fosa espinosa de otras rugosidades (zonas de inserción u
origen de músculos), por ejemplo en la zona superior se origina el músculo
redondo menor y en la otra porción más cerca del ángulo se origina el redondo
mayor, o sea, que este relieve va a separar el origen del infraespinoso del redondo
menor y del redondo mayor.
Entre el cuello de la escápula y la espina existe un surco llamado
espinoglenoideo, que separa la fosa supraespinosa de la infraespinosa. Este surco
o incisura también se cierra por un ligamento, el cual va a formar un canal donde
pasan nervios, arterias y venas. Sobre y bajo la cavidad glenoidea nos
encontramos con dos tubérculos: supraglenoideo e infraglenoideo. En el tubérculo
supraglenoideo se origina el tendón de la cabeza larga del bíceps, y en el
infraglenoideo el tendón de la cabeza larga del tríceps.
La clavícula generalmente se fractura, la escápula no, debido a que está
rodeada de músculo.
En el proceso coracoideo se puede sentir el pulso de la arteria braquial,
mejor dicho axilar, sobre y bajo la cual están los nervios del plexo braquial, que
por debajo y sobre de la clavícula se puede bloquear, pero existe el peligro de
perforar la cúpula pectoral y puede provocar un neumotórax.
El húmero es un hueso largo, tiene una cara anteromedial, una
anterolateral, y una posterior. También presenta una extremidad proximal y otra
distal.
En la parte superiores encuentra la cabeza correspondiente a 1/3 de la
esfera, un cuello anatómico importante porque ahí se inserta la cápsula y algunos
ligamentos.
Presenta 2 tubérculos, el mayor o troquiter y el menor o troquín, separados
por un surco llamado intertubercular, antes llamado corredera bicipital, por ahí
desciende el tendón de la cabeza larga del bíceps, el cual está cerrado por el
ligamento transverso del húmero que cierra el surco y lo transforma en un canal
por donde desciende el tendón revestido por una sinovial. Luego viene el cuello
quirúrgico, donde puede producirse una fractura y lesionar el nervio radial. El
surco tiene un labio lateral y uno medial donde se insertan músculos al igual que
en el fondo del mismo.
En el cuerpo, en la cara anterolateral, presenta una rugosidad en forma de
“V” que corresponde a la tuberosidad deltoidea para la inserción del músculo
deltoides. En la cara posterior existe un surco que se extiende de arriba hacia
abajo y desde medial a lateral, ese es el surco del nervio radial, y por ahí baja ese
nervio junto a los vasos braquiales profundos. Una fractura en el cuerpo puede
lesiones vasculares o nerviosas.
La extremidad distal del húmero es aplanada en sentido anteroposterior,
algunos le llamaban antes paleta humeral, aquí encontramos una superficie
articular más o menos amplia que se llama cóndilo, el cual se divide en el capítulo,
que queda lateralmente, y la tróclea humeral, que queda medialmente; cuyo
nombre se debe a que tiene forma de una polea, la tróclea tiene una vertiente
mayor que la otra.
El capítulo se articula con la cúpula del radio y la tróclea con la incisura
troclear de la ulna.
Sobre el capítulo está la fosa radial, donde el perímetro de la cabeza del
radio encaja. Sobre la tróclea se encuentra la fosa coronoidea, y que encaja con el
proceso coronoideo de la ulna, para que se pueda producir la flexión. Lateral y por
encima del capítulo se encuentra el epicóndilo lateral y por encima y al lado de la
tróclea, el epicóndilo medial. Los epicóndilos sirven para el origen de los tendones
flexores y extensores, los que se inflaman en tensitas y golfistas. Por detrás y
sobre la tróclea hay una fosa mucho más grande, la fosa olecraniana, donde
encaja el olécranon en los movimientos de extensión.
Cinco centímetros bajo el acromion se encuentra la zona del nervio axilar,
pero bajo el acromion se puede infiltrar la bolsa serosa subacromial que a veces
se inflama produciendo la bursitis subacromial.
El tubérculo mayor del húmero tiene 3 facetas para la inserción de
músculos, una superior, una medial, y una inferior, y el tubérculo menor tiene una
faceta para el músculo subescapular. En el tubérculo mayores inserta el supra e
infraespinoso y el redondo mayor.
Cuando existe una fractura de cuello quirúrgico, se puede lesionar el nervio
axilar o circunflejo y si se fractura el cuerpo del húmero se puede lesionar el nervio
radial y la arteria braquial que pasa por delante.
El traumatólogo tiene que reducir la fractura, o sea poner los huesos en su
posición original y ver los daños producidos. El radio es más corto que la ulna y la
parte más pequeña del radio corresponde a la superior, la inferior es más gruesa.
El proceso estiloideo se encuentra en la cara lateral de la extremidad distal,
posteriormente presenta unos canales. La cabeza del radio presenta en su cara
superior una superficie articular llamada cúpula del radio y además presenta una
circunferencia articular (superior articular circular), la que está destinada a
articularse con la incisura radial de la ulna y constituir la articulación radioulnar
proximal o superior. Después de la cabeza viene un cuello de más o menos 2
cms., bajo el cuello, ya en el cuerpo se encuentra la tuberosidad del radio ubicada
medialmente en la parte anterior, y es importante porque en él se inserta el bíceps.
El cuerpo tiene 3 caras y 3 bordes. La extremidad distal es voluminosa,
presenta en forma cuboidea una cara anterior excavada, una posterior con surcos
para el paso de tendones, lateralmente se encuentra el proceso estiloideo que se
puede palpar, se encuentra 1 cm. más abajo que el proceso de la ulna. En la cara
radial de la extremidad distal presenta la incisura ulnar para articularse con la
cabeza articular de la ulna y constituir la articulación radioulnar distal o inferior.
Estas articulaciones son sinoviales trocoideas, o sea, que presentan cada una de
ellas segmentos de _________ que van a permitir los movimientos de rotación.
El radio se articula con los huesos del carpo ( articular carpiana), se articula
con los primeros 3 huesos del carpo de la 1ra fila que forma el cóndilo y son:
Escafoideo, lunado y triquetral. El radio es el que se articula con el carpo, la ulna
no participa en la articulación con la muñeca, por eso es que se llama
radiocarpiana.
La ulna es gruesa por arriba y es más alta que el radio, la epífisis proximal
presenta dos procesos: uno dispuesto verticalmente que es el olécranon y otro
dispuesto anteriormente que es el proceso coronoideo. La ulna tiene la forma de
una llave, ambos proceso forman la incisura troclear de la ulna, destinada a
articularse con la tróclea humeral y constituye de esa manera la articulación
humeroulnar que es una sinovial gínglimo que permite la flexión y extensión.
Como la vertiente medial de la tróclea es más alta está un poco curvada la
articulación (no está en línea) formando un ángulo abierto lateral de más o menos
15º que desaparece cuando se realiza la pronación, este ángulo se llama ángulo
de porte, ese ángulo debe mantenerse en las reducciones de fractura de radio y
ulna igual que las concavidades, las curvaturas que presenta el radio, o si no el
brazo queda chueco y no se puede realizar pronosupinación. Bajo el proceso
coronoides se encuentra en la parte anterior una tuberosidad ulnar, dorsalmente
se insertan ligamentos y el músculo braquial.
El cuerpo tiene una cara anterior, posterior y lateral, y bordes lateral y
medial.
El borde lateral de la ulna con el medial del radio forman los bordes
interóseos porque los encontramos con una membrana que los une, una especie
de sindesmosis, como una articulación que se llama membrana interósea. La
extremidad distal de la ulna presenta un cabeza que se articula con la incisura
ulnar, presenta una superficie articular y medialmente, separado por un surco
presenta un proceso, el estiloideo, 1 cm. más arriba que el del radio, por eso que
la mano puede aducirse más que abducirse. Esta altura debe ser también tomada
en cuenta en las reducciones de fracturas.
Entre el surco que separa el proceso estiloideo de la articulación
radiocarpiana existe un ligamento que se extiende al borde inferior de la incisura
ulnar, un ligamento que fibrocartilaginoso que se llama disco articular, ese si que
contribuye a la articulación radiocarpiana (muñeca) y va a separar a la ulna del
carpo, la excluye de la articulación. Este ligamento se llamaba triangular.
El radio en su parte posterior tiene tres surcos y entre ellos presenta un
tubérculo: el dorsal. Cuando hay una fractura de olécranon, este sube porque es
fraccionado por el tríceps braquial.
Fractura de Coles: fractura de radio (epífisis distal) que se produce cuando
la persona cae apoyada en la palma de la mano y el peso provoca un
traumatismo. Para reducir una fractura hay que bloquear los nervios que van al
nervio superior, o sea bloquear el plexo braquial.
Cuando la persona se apoya en el dorso de la mano (______________) se
produce lo contrario a la fractura de Coles y se llama fractura de Smith.
Ya vimos el orden de los huesos del carpo, el escafoideo que tiene una
forma de bote (cuchara) y presenta un tubérculo dispuesto hacia delante y lateral,
el lunado que tiene forma de luna, y el triquetral, que tiene forma piramidal. Por
delante del triquetral está el pisiforme, que no está medial. Después viene el
trapecio, trapezoide, capitado y hamatal. El trapecio también tiene un tubérculo.
Estos 8 huesos constituyen un conglomerado que se llama carpo y que está
excavado formando una especie de canal o surco cóncavo hacia delante donde
lateralmente nos vamos a encontrar con reparos que van a limitar este surco y
son: tubérculo del escafoide, del trapecio, del hamatal (hámulo) y el pisiforme.
Entre estos reparos existe un ligamento llamado retináculo flexor, antes llamado
ligamento anular anterior del carpo, que transforma a este surco en un túnel, el
túnel carpiano por donde pasan los tendones del músculo flexor y un nervio
mediano.
El hueso del carpo que más se fractura es el escafoides. Después de él
existe una fila de 5 huesos que son los metacarpianos. El primer metacarpiano
corresponde al pulgar.
Las articulaciones de los huesos carpianos de la 1ra fila son entre sí, en la
segunda fila entre sí y luego las de la 1ra fila con la da fila se llaman
mediocarpianos, luego está la articulación entre los carpianos y la base de los
metacarpianos sobretodo la primera entre el pulgar y el trapecio que constituye la
articulación trapeciometacarpiana o carpometacarpiana del pulgar. El trapecio
presenta una articulación en forma de silla de montar (sillar), esta permite los
movimientos de oposición del pulgar (de pinza). Los huesos metacarpianos son
huesos largos que presentan una extremidad proximal llamada base, un cuerpo y
una cabeza. Los 4 metacarpianos mediales se articulan entre sí, menos el pulgar
que es libre. Esta articulación se llama intermetacarpina. La mayoría de estas
articulaciones son sinoviales planas. La cabeza es alargada, elipsoidea y
constituye articulaciones sinoviales condíleas entre la cabeza del metacarpiano y
la base de las primeras falanges. Permite flexión, extensión y movimiento de
abducción y aducción. Después tenemos las primeras falanges, más largas, luego
las segundas más chicas y las terceras. Todas tienen base y cabeza. En la
primera falange metacarpiana (pulgar) encontramos 2 huesos sesamoideos que
sirven para la inserción muscular, la epífisis distal de la primera falange se une con
la base de la segunda falange y estas articulaciones son gínglimo, es decir,
sinoviales trocleares, porque permiten movimientos sólo en 1 eje (flexión y
extensión), lo mismo que las articulaciones interfalángicas distales (también son
gímglimo). En el pulgar sólo existen dos falanges: primera (proximal) y la última
(distal).
La base de los metacarpianos presentan tubérculos, el 1ro, el medio y el
5to, también tienen tubérculos. Las últimas falanges terminan en una tuberosidad
dependiendo del nivel de fractura del escafoideo. Este hueso puede quedar sin
irrigación, lo que es grave y se produce ______________ (sensibilidad alta), se
hincha. También se fracturan los metacarpianos por golpes o apoyos mal hechos.
La primera articulación del miembro superior es la esternoclavicular o
esternocostoclavicular, después viene la acromioclavicular (entre el acromion y el
extremo lateral de la clavícula), después tenemos la articulaciñon
escápulohumeral o articulación del húmero, luego la articulación de l ulna o del
codo que presenta 3 huesos que se articulan ahí, la humeroulnar que permite
extensión y flexión, la humeroradial y la radioulnar proximal. En 5to lugar
podremos colocar la articulación membrana interósea, luego se continúa con la
radioulnar distal, radiocarpiana, carpiana (1ra fila, 2da fila, mediocarpianos),
metacarpianos (articulación de los 4 últimos metacarpianos, articulación
carpometacarpiana del pulgar o trapeciometacarpiana e intermetacarpiana),
articulación metacarpofalángica, articulación interfalángicas proximal y distal.
Tipos de articulación
Esternoclavicular: Sinovial sillar, encaje recíproco entre la extremidad esternal de
la clavícula y la incisura clavicular. Estas superficies no se corresponden bien por
lo que necesitan la presencia de un disco articular. Presenta cápsula y ligamentos:
el esternoclavicular anterior, posterior y el interclavicular, que pasa por la incisura
yugular hacia el otro lado y presenta un ligamento inferior resistente, el ligamento
posclavicular. Esta articulación presenta movimiento de ascenso y descenso,
retracción, protacción. Es la única que une la raíz del miembro superior al tronco.
Acromioclavicular: Entre el borde medial del acromion que presenta una cara
articular clavicular con la cara articular acromial, tiene cápsula y puede existir un
fibrocartílago que se interpone total o parcialmente .
Escápulohumeral: Sinovial esferoidea que permite movimientos amplios: flexión y
extensión, aducción y abducción, rotación y circundicción. La cavidad glenoidea es
pequeña, entonces tiene que ampliarse constituyendo un labro glenoideo que es
un fibrocartílago que amplía esta cavidad. En esta articulación encontramos una
cápsula laxa que se extiende desde el labro hasta el cuello anatómico, pero en la
parte inferior es más larga y llega hasta el cuello quirúrgico que permite más
amplitud de movimiento. La cápsula está reforzada por ligamentos (coracohumeral
y glenohumerales). Los glenoumerales son 3 y refuerzan la cápsula por delante (
superior, medio, inferior). Esta articulación se encuentra protegida por un bóveda
vertical formad por el hueso acromion y otros ligamentos que se extienden desde
el proceso coracoideo al acromion, ligamento coracoacromial que forma un lecho
a la articulación del hombro, pero esta articulación es inestable, es necesaria la
presencia de unos ligamentos periarticulares que corresponden a tendones
musculares, que la estabilizan, estos son los del manguito rotador. Por delante ,el
tendón del subescapular, por arriba el tendón del supraespinoso, y por detrás el
tendón del infraespinoso y del redondo menor, que son los estabilizadores.
En relación con la cápsula y entre los tendones hay bolsas serosas
importantes que van a separar la cápsula de los tendones para que no haya tanta
fricción. La bolsa subdeltoidea que se continua con la bolsa subacromial. Entre la
cápsula y el tendón subescapular, está la bolsa subescapular que se encuentra
comunicada con la sinovial de la articulación. El tendón de la cabeza larga del
bíceps atraviesa la articulación del humero envuelta por la sinovial y desciende por
el surco intertubercular.
El húmero no está reforzado por ligamentos por abajo, entonces por ahí se
puede fracturar, proyectándose hacia delante o hacia arriba.
La articulación radioulnar distal es sinovial trocoidea reforzada por un disco
articular. La articulación cubital o codo está envuelta por la cápsula y ligamentos
anteriores, posteriores, y colaterales radial y ulnar.
La articulación radiocarpiana es elipsoidal y la metacarpofalángica medial
también.
La articulación humeroulnar permite extensión flexión. Existen ligamentos
entre el radio y la ulna, llamado Raishber o cuerda oblicua, desde la tuberosidad
del radio a la de la ulna.
La articulación radioulnar proximal es sinovial trocoidea que permite los
movimientos de rotación y la incisura radial de la ulna tiene un borde anterior,
posterior e inferior. En el borde anterior se extiende el ligamento hacia el borde
posterior y rodea al perímetro de la cabeza del radio para mantenerla en su
posición y va a ser más ancho por arriba que por abajo para que no se caiga, ese
ligamento se llama anular.
A nivel del borde interior existe otro ligamento que se extiende hacia el
cuello del radio y se llama ligamento cuadrado o denuce.