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Universidad de Puerto Rico en Humacao Departamento de Ciencias Sociales Prof. Margarita Aponte PSIC 3005- Psicología General El Efecto Placebo W. Brown Scientific American Enero 1998, Vol. 278 No. 1 Traducción Libre: E. Álvarez y J. Berríos Hace varios años atrás, después de un día de esquiar en un clima helado me comenzó un dolor fuerte en la espalda baja. Hasta ponerme los zapatos era una agonía. Aunque el dolor era muy fuerte no le hice mucho caso y estaba seguro de que estaría normal en muy poco tiempo. Pero los días pasaron y no hubo cambio. La bolsa caliente y las recomendaciones de un amigo con el mismo problema no me ayudaron. Después de una semana me desesperé y llamé a mi primo Gary un terapista físico. Yo estaba seguro que su recomendación sería efectiva. Gary identificó el problema en los músculos, me dijo que pusiera hielo en el área, me dio algunos ejercicios para estirar el área y me recomendó tomar ibuprofen. No quise tomar la ibuprofen porque me dañaba el estómago, pero me apliqué hielo y practiqué los ejercicios. Cada vez que lo hacía sentía satisfacción y en dos días ya estaba mucho mejor, en una semana ya estaba normal. No sé si los ejercicios y el hielo fueron los que me sanaron o sí el mero hecho de recibir tratamiento me hizo sentir mejor con menos estrés y más esperanzas- lo que tal vez hizo que me sanara más rápidamente. Este efecto es a lo que le llamamos el efecto placebo. Curación Poderosa La medicina se ha convertido más científica en los últimos años. Algunos estudios, incluyendo uno de los “U.S. office of technology assesment”, sugirió que soló el 20% de los remedios médicos modernos usados comúnmente han sido científicamente comprobados en ser efectivos, el resto no ha sido sometido a pruebas para ver si funcionan o no. Es muchos casos el beneficio de estos medicamentes proviene del efecto placebo. El hecho de ir al doctor o tomar píldora es parte de la recuperación del paciente. Desde los principios del 1980 he estado estudiando el efecto placebo. En el transcurso de mi estudio he aprendido como funciona el placebo y quienes son los que 1 más se benefician de este. Mi información sobre este estudio está muy lejos de estar completa. Pero basado en lo que se sabe, yo creo que el efecto placebo es una parte poderosa en la sanación y que se debe hacer más esfuerzo para promover la práctica de éste. Mi interés en el placebo comenzó cuando mis colegas y yo encontramos algo inesperado mientras investigábamos la bioquímica de la depresión. En 1984 estábamos probando paciente para la hormona cortisol la cual es producida por la glándula de la adrenalina. En trabajos anteriores nosotros habíamos encontrado que casi la mitad de los pacientes con depresión severa producen cantidades excesivas de la hormona. Nosotros pensábamos que este grupo de pacientes podrían reaccionar mejor tomando antidepresivos que los pacientes depresivos con un nivel normal de cortisol. Nosotros especulamos que los pacientes con un desbalance bioquímico podrán responder mejor a un tratamiento bioquímico. Para probar esta idea, anotamos el nivel de cortisol en pacientes que estaban a punto de entrar a un estudio de un nuevo medicamento antidepresivo. Mihaly Arato, un joven psiquiatra que trabajaba en mi laboratorio se encargó de analizar los resultados. En la primera revisión las conclusiones fueron decepcionantes. Contrario a nuestra hipótesis, los pacientes depresivos respondieron igualmente al medicamento, sin importar cuanto más de hormonas tenían en el sistema también ellos si reflejaron una diferencia fascinante. Esta investigación era parte de un estudio “doble ciego”. Algunos pacientes fueron tratados con placebo, y ninguno de los doctores o pacientes sabían quien recibió placebo o quien recibió antidepresivo. Cuando Arato examinó los resultados del grupo de placebo, éste fue muy bueno. Típicamente 30 a 40% de los pacientes se beneficiaron del placebo. En este caso casi la mitad de los 22 pacientes con niveles normales de cortisol se sintieron mejor después de tomar placebo, pero entre los 9 pacientes con niveles elevados de cortisol ninguno mejoró. Estos hallazgos, los cuales han sido confirmados en nuestro laboratorio y por otros investigadores, indican que pacientes depresivos que responden a placebo difieren bioquímicamente de aquellos que no. Me pregunté si ellos difieren en otras maneras también. Y nos dimos cuenta de que sí. Personas que sufren de depresión a corto tiempo, que dure menos de tres meses, son más propensas a beneficiarse del placebo. Pero depresión a largo plazo, que dure más de un ano, usualmente no mejora con tratamiento placebo. 2 Alivio al estrés El efecto placebo no es único para depresión o enfermedades psiquiátricas. Un estudio a principio del 1950 sugirió que para una amplia gama de dolencias incluyendo el dolor, la alta presión, asma y catarro, de un 30 a 40% de pacientes experimentaba alivio después de tomar un placebo. En algunos casos el resultado suele ser hasta mejor. En un estudio se investigó la efectividad de la cirugía de ligación de arterias para evitar el dolor de pecho por falta de sangre suplida por el corazón. Los doctores hicieron el proceso de cirugía en un grupo de 13 pacientes, con un segundo grupo de 5 pacientes a los cuales sólo se les hizo una incisión en el pecho. Entre los pacientes que si recibieron la cirugía, el 76% mejoró. Notablemente, 100% del grupo placebo se mejoró. (Esa cirugía ya no es practicada.) Entonces, ¿qué es exactamente este tratamiento de placebo? Los placebos son usualmente definidos no en términos de que son sino de lo que no son. Comúnmente son descritos como inactivos, pero los placebos son claramente activos. Placebos también son descritos como inespecíficos, presuntamente porque alivian muchas condiciones y porque no se entiende exactamente como trabajan. Pero en algunos casos los placebos no son menos específicos que otros remedios como la aspirina o los tranquilizantes. Más aún, un placebo puede tomar la forma de una cápsula o inyección. Un ambiente de sanación es un poderoso antídoto para la enfermedades. La decisión de ir a ver a un médico y visitar su oficina ofrece seguridad. Una explicación de lo que le pasa ya sea favorable o no favorable reduce la ansiedad. Y el mero hecho de tomarte una pastilla puede tener un efecto terapéutico. Por ejemplo, la droga propranolol es prescrita después de un ataque cardiaco para regular los latidos del corazón y prevenir danos futuros. En un reciente estudio de más de 2000 pacientes, el promedio de muerte fue reducido a la mitad en aquellos pacientes que tomaron propranolol. Pero en el mismo estudio, pacientes que tomaron placebos también su promedio de muerte se redujo a la mitad. Los placebos parecen ser más efectivos en aflicciones donde el estrés es el que afecta los síntomas: en alguna forma de depresión o ansiedad, por ejemplo condiciones como dolor, asma y alta presión moderada pueden ponerse peor cuando el paciente esta enfadado. Los placebos pueden funcionar disminuyendo la presión asociada con la enfermedad. Estudios en animales y humanos han revelado que el funcionamiento del sistema inmune falla bajo condiciones depresivas... la depresión aumenta la secreción de hormonas como cortisol, la cual disminuye la resistencia a enfermedades. No es inconcebible que reduciendo la ansiedad los placebos influenciar un sinnúmero de enfermedades incluyendo algunos de las que usualmente no pensamos que puedan tener un tipo de influencia psicológica. Expectativas 3 Las expectativas de un paciente a mejorar es algo crucial. Investigadores saben que a través de un gran número de enfermedades, los pacientes que piensan que se van a sentir mejor tienen más posibilidades de lograrlo. Un estudio en 1968 hecho por Thomas Luparello demostró que los pacientes con asma a los que le dieron un inhalador que contenía agua salada nebulizada, pero que se le dijo que era un irritante o analgésico mostraron más problemas de obstrucción del flujo de aire. Cuando al mismo grupo se le dijo que el inhalador tenía medicina para ayudar al asma, su flujo de aire volvió a la normalidad. ¿Dadas las demostraciones de efectividad, porque los placebos tienen una dudosa reputación? La palabra “placebo” viene del latín y significa “yo debo complacer” las cuales son las primeras palabras en la víspera de la muerte y en el siglo 12 estas palabras fueron conocidas como placebos. Cuando la palabra entró en términos médicos, se tomó como una expresión negativa. Era definida como una medicina dada a los pacientes para complacerlos y no para curarlos. En la era moderna, la falta de actividad farmacológica formó parte de esa definición también. Como resultado, el nombre trae unas connotaciones de decepción y desauntenticidad. Un mito moderno sobre los placebos refleja esto: si la condición mejora con placebos, la condición es supuestamente “mental”. Pero muchos ejemplos de mejoramientos físicos que reaccionaron a los placebos demuestran que esa noción esta alejada de el caso. La verdadera efectividad del placebo está causando problemas a los doctores y otros expertos en medicina. Esta impugnando el valor de nuestros más usados remedios y obstruye el desarrollo de nuevas terapias. Aún así con los avances en tecnología médica en las pasadas dos décadas, incluyendo el desarrollo de drogas eficaces y procedimientos, la comunidad médica puede que esté lista para aceptar y poner en buen uso este componente de sanación el cual no entendemos completamente. Décadas de investigaciones ofrecen guías de cómo los médicos pueden incorporar aspectos del efecto del placebo, en maneras que sean médica y éticamente, para hacer las medicinas aceptada más efectivas. Pero aún así muchas de estas ideas no han sido aceptadas por muchos doctores. Muchas de las sugerencias no son sorpresivas. Por ejemplo: los pacientes deben hacerse sentir seguros de que están en manos de un reconocido curador: poseer diplomas, certificaciones e instrumentos médicos a la vista generalmente proveen esa satisfacción. Los pacientes también deben ser reafirmados con cosas asociadas al mejoramiento de los síntomas-una bata blanca, un examen físico, una receta cuando sea necesaria. Un examen cuidadoso de la queja del paciente es más confortante que un diagnóstico inmediato, sin importar cuan preciso sea. 4 Administrar una evaluación completa, no significa que el paciente debe ser sometido a un proceso de diagnóstico innecesario. Al contrario, el doctor debe escuchar cuidadosamente formular preguntas sencillas y conformes y practicar un examen completo. El hecho de que alguien tenga bronquitis puede ser obvio para un doctor en segundos: unos cinco minutos adicionales de evaluación con un estetoscopio tal vez no añada nada a la certeza del diagnóstico, pero si añada a la confianza de paciente. Médicos y enfermeras del ayer parecen entender más la importancia de un buen cuidado a los pacientes en cama. Muchos de los médicos de hoy también aprecian el poder de la compasión, pero bajo la presión para proveer cuidado costoso y efectivo empiezan a perder de vista ese crucial componente de cuidado efectivo. La evaluación inicial debe incluir preguntas específicas en relación a las experiencias anteriores del paciente con una variedad de remedios, incluyendo tratamientos que la mayoría de los médicos consideran placebos. ¿Qué ha funcionado y que no ha funcionado para esta persona? En particular, el doctor o la enfermera deben considerar las ideas del paciente sobre que podría o no podría ayudar a este. Determinación del Diagnóstico El médico debe determinar un diagnóstico y un pronóstico cuando sea posible. En un reciente estudio de 200 pacientes con problemas físicos, pero sin enfermedades indentificadas, doctores de la Universidad de Southhampton en Inglaterra le dijeron a algunos que no se había encontrado ninguna enfermedad seria y que pronto estarían bien: otros escucharon que la causa de la enfermedad no estaba clara. Dos semanas después el 64% del primer grupo se había recuperado, pero sólo el 39% del segundo grupo se recuperó. Si una droga específica o procedimiento médico es requerido, debe ser ofrecido con optimismo realista e información sobre los efectos secundarios. Esta información anade seguridad al paciente y sentido de que la condición se conoce y es controlable. Si un número de opciones de tomar una decisión. Pero los doctores deben ofrecer un número limitado de opciones (no más de tres o cuatro) y debe proveer información conocida para ayudar al paciente a tomar la decisión. Cuando manejamos condiciones como el catarro común que típicamente se cura sin tratamiento o cuando manejamos enfermedades como algunos cánceres que no tienen un tratamiento efectivo, los doctores normalmente recetan un medicamento para la congestionó el dolor. Para que estas terapias sean de más beneficio es importante que los doctores las ofrezcan con la misma autoridad que cuando recomiendan otros remedios. En la práctica este no siempre es el caso. Los doctores normalmente le dicen a los pacientes con catarro o resfriados que ellos probablemente se sentirán mejor en algunos días y que pueden tomar medicina para esto si lo desean. Esos pacientes, sintiéndose miserables y ansiosos de tratamiento, muchas veces piden antibióticos (farmacológicamente activo pero inapropiada droga) que ellos están usando como placebos. Estos mismos pacientes se sentirán bastante diferentes si, después de un 5 examen médico completo con instrumentos de diagnósticos, los doctores escriben el nombre de una medicina para el catarro en una receta (aunque la medicina no requiera ser recetada) y sea dada a ellos on instrucciones sobre cómo y por cuánto tiempo esta medicina les va ayudar. Muchas de estas sugerencias pueden parecer ridículas. Pero aún así las veo como un acercamiento a una medicina informada por un entendimiento de todos los procesos envueltos en la sanación. En el caso del catarro común, este acercamiento podría reducir el uso innecesario de antibióticos y de gastos de visitas al médico. Prescripción de Placebos ¿Qué piensa del uso deliberado de placebos? ¿Deben los doctores, con el propósito de aprovechar el efecto del placebo, recetar drogas o practicas que ellos saben que no tienen un valor intrínseco? Para muchos expertos en medicina esta situación presenta lo que aparenta ser un dilema sin solución. Los doctores han sentido que si les dicen a los pacientes que le están recetando una pastilla de azúcar, la respuesta del placebo, la cual depende en parte de las expectativas del paciente de recibir un posible remedio, se va a perder. Por el otro lado, si los doctores le dicen al paciente que el placebo es una medicina farmacológicamente activa, se están involucrando en un tipo de decepción que no es ética, ni terapéutica. Si los médicos pueden ver los placebos (como otras drogas convencionales) como terapias ampliamente efectivas, cuyos mecanismos no son completamente entendidos; podrían ofrecer placebos honestamente y como un posible tratamiento. La decisión de recetar un placebo debe ser basada, como cualquier otra droga, en los riesgos y en los beneficios. El placebo específico escogido debe ser libre de tóxicos y debe de estar de acuerdo con las creencias del paciente y sus expectativas. Sobre este asunto, un estudio publicado en 1993 reveló que al menos 30% de los americanos adultos usaban medicinas alternas- como masajes, curaciones espirituales y mega vitaminas- y que el total número de visitas a proveedores de terapias alternas cada año excede el número de visitas a los médicos primarios. También curadores en medicina alterna y sus pacientes creen en la efectividad de vitaminas y mezclas de yerbas, muchas de estos remedios populares derivan sus beneficios del efecto placebo. Así qué, ¿puede un doctor éticamente recetar un placebo? Considere un ejemplo específico- el tratamiento de alta presión a moderada. Un estudio hecho a principios del 1990 ha demostrado que al menos el 20% de las personas con esta condición logran alcanzar un nivel de presión normal después de unas semanas de tomar placebos. Como los medicamentos de presión sanguínea son caros y tienen algunos efectos secundarios, algunos pacientes tal vez quisieran considerar tomar un placebo como medio de tratamiento. Un doctor podría explicar la situación a un paciente de la siguiente manera: “tu tienes varias opciones. Una es tomar un diurético. Probablemente esto bajara tu 6 presión sanguínea, pero tiene algunos efectos secundarios. También hay otros medicamentos que son menos caros, con menos probabilidades de causar efectos secundarios y que ayudan a muchas personas con su condición. Algunos encuentran que el té de yerbas dos veces al día ayuda: otros encuentran que tomar estas pastillas dos veces al día ayuda. Estas pastillas no contienen ninguna droga. Nosotros no sabemos como el té de yerbas o las pastillas funciona. Ellas tal vez comienzan y estimulan el proceso de sanación del cuerpo. Si sabemos que el 20% de las personas con su tipo de alta presión sanguínea mantiene su presión normal usando estos métodos. Si usted decide someterse a alguno de estos tratamientos yo vigilaré su progreso cada dos semana. Si después de 6 semanas su presión sigue alta, deberíamos considerar un diurético.” Una enfermedad es definida típicamente como un estado fuera de lo normal del cuerpo como la azúcar alta, fractura de un brazo, infección en un pulmón. Pero una dolencia es algo diferente: es el sufrimiento que acompaña ala enfermedad. En nuestra cultura, las pastillas y otros símbolos de las artes curativas de los médicos tienen un gran poder para disminuir el sufrimiento. Comó médicos, nosotros debemos respetar los beneficios de los placebos- su efectividad y bajo costo- y traer el avance completo de estos beneficios a nuestra práctica diaria. 7