Download Terapéuticas Biológicas en el Tratamiento de Artritis y Artrosis

TERAPÉUTICAS BIOLÓGICAS
EN EL TRATAMIENTO DE
ARTRITIS Y ARTROSIS
INTRODUCCIÓN
En la práctica médica cotidiana, nos encontramos con una serie de
pacientes (fundamentalmente los médicos que hacemos esta especialidad,
la Reumatología), a los cuales nosotros les formularemos una serie de
preguntas clásicas, que nos responderán de la siguiente manera: QUÉ LE
DUELE? - siento dolor e inflamación en las articulaciones; DESDE
CUÁNDO? - hace varios meses; A QUÉ SE LO ATRIBUYE? - al reuma;
por consiguiente el médico con estas preguntas y de acuerdo a la edad del
paciente, está en condiciones de sospechar una ARTROPATÍA CRÓNICA
INFLAMATORIA, ya sea del adulto o juvenil, o bien, a veces, es una sola
articulación afectada (puede ser el codo, el tobillo o la rodilla) y podemos
hablar de MONOARTRITIS INFLAMATORIA CRÓNICA, idiopática o
no, se verá en el transcurso del examen clínico. Podemos decir, entonces,
que dentro de las POLIARTRITIS INFLAMATORIAS CRÓNICAS, se
encuentra la ARTRITIS REUMATOIDEA.
ARTICULACIÓN: Definición: Es la unión de dos piezas óseas. en
forma congruente, que nos permite realizar movimientos y
desplazamientos del cuerpo.
Sinostosis:
cráneo
(poco
movimiento).
Sinartrosis:
Sindesmosis;
(tibia-peroné
inferior).
CLASIFICACIÓN: Anfiartrosis:
Diartrosis :
Columna vertebral
Rodilla
Componentes de una articulación:
1.
Parte
yuxta
2.
Membrana
articular
blandas.
y
líquido
sinovial.
3. Cartílago articular.
1. Parte yuxta articular blandas: Está formada por músculos,
tendones, vainas serosas y aponeurosis, cuyas patologías se denominan
ENTESOPATÍAS, a cuya etiopatogenia, contribuyen factores como:
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microtraumatismos, exposición prolongada al frío, trastornos de
vascularización, sobrecargas mecánicas, además de trastornos metabólicos,
endócrinos o tróficos. Los síntomas de estas patologías son: aumento de
tamaño, calor, rubor, y dolor, lo que conlleva a la pérdida funcional de la
articulación.
2. Membrana y líquido sinovial: La membrana sinovial es el
revestimiento interno de la cápsula articular, y tiene la particularidad de no
revestir al cartílago. En el interior de ella, se encuentra, precisamente, el
líquido sinovial, cuya acción específica es revestir y lubricar el cartílago
subyacente. Su formación no está dilucidada completamente, siendo la
teoría más aceptada, la de Gribbs-Donan, la cual indica, que sería un
trasudado de plasma, con el agregado de mucina; Presenta un aspecto
viscoso opalescente, similar a la clara de huevo, y su estructura bioquímica
es similar a la del plasma, presentando un elemento característico que es el
ácido hialuronico, que es el que le confiere dicha viscosidad, siendo
segregado por las células B de la membrana sinovial.
Dentro de las patologías que afectan a éstas estructuras tenemos:
a. Procesos que cursan con la alteración de la producción de líquido
sinovial (hidrartrosis)
b. Procesos que cursan con la afección de la membrana sinovial
(sinovitis), ya sean inflamatorias o tumorales.
c. Cuadros en los que se encuentran, primariamente, un afección de
la membrana sinovial, y luego, se asocian las alteraciones del
cartílago articular (artritis).
3. Cartílago articular: Desde el punto de vista funcional, el
cartílago es la parte más importante de la articulación, cuya función
principal es la de amortiguamiento, debiendo tener éste tres características
bien definidas, y que son: resistencia, elasticidad y permeabilidad, estando
construidos por tres capas bien delimitadas, que son los condrocitos, la
sustancia fundamental, y las fibras colágenas, y es a éste nivel, que
asientan la mayor cantidad de enfermedades reumáticas, fundamentalmente
la Artritis Reumatoidea y la Artrosis.
ARTRITIS REUMATOIDEA
CONCEPTO: Sabemos muy bien, que la Artritis Reumatoidea es
una Poliartritis Inflamatoria subaguda o crónica, que afecta principalmente
a las articulaciones periféricas, en forma simétrica, que presenta períodos
de remisión y agudización, que se acompañan de manifestaciones extra3
articulares y generalizadas. Su etiología es en la actualidad bastante
confusa, aunque hay muchos fundamentos para considerarla una
enfermedad autoinmune. Para su diagnóstico, no hay pruebas específicas
en laboratorio, ni manifestaciones anátomo-patológicas de la misma, por lo
que tenemos que valorar todos los medios, ya sean clínicos, de laboratorio
y radiológicos, para diagnosticarla correctamente.
Como dijimos al comienzo, el origen de esta enfermedad sigue
siendo bastante obscuro, es la sinovitis inflamatoria subaguda que tiende a
invadir al cartílago articular, alteraciones bioquímicas con actividad
enzximática alterada (hidrolasa lisomales y prolinas hidroxilasas) que
alterarían la composición de las fibras colágenas; y por último, alteraciones
inmunológicas de los factores reumatoideos (que son inmunoglobulinas A,
E y M, que determinan que estos inmunocomplejos acusen reacciones
inflamatorias que tienden a la cronicidad y el empeoramiento de dicha
enfermedad).
A) Según la edad
CLASIFICACIÓN
DE LA A. R.
Adulto
Juvenil
+
B) Factor Reumatoideo
-_
C) Según su evolución
Benigna
Maligna
ETIOLOGÍA: Se ha barajado la posibilidad de varios agentes
infecciosos tales como los microplasmas, betsonias, difteroides, virus, e
inclusive, de origen inmune, pero no se ha podido determinar con exactitud
que sean ellos o uno de ellos el agente causal, o desencadenante, pero sí
parecería que actúan como favorecedores, ante un agente biológico
desconocido, siendo condicionado el mismo, también por el factor
herencia.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se cree en la posibilidad de que la Artritis Reumatoidea sería
causada por un agente infeccioso desconocido, que actuaría en un sujeto
genéticamente predispuesto, produciendo una alteración de índole
inmunológica, que sería la causa del mantenimiento de dicha enfermedad.
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Desde el punto de vista anátomo-patológico puede aparecer sinovitis con
engrosamiento de vellosidades, sinovial edematosa y derrames, que serían
tejidos inflamatorios de granulación, con infiltratos de polimorfonucleares,
linfocitos y células plasmáticas; hay, también, inmunocomplejos
fagositados, que serían los que liberan enzimas lisosónicas que mantienen
el estado inflamatorio.
CLÍNICA: Podemos decir, que la clínica de la A.R. es muy variable
de paciente a paciente, llegando a ser, de grado benigno, hasta determinar
invalidez total; dependiendo la clínica, fundamentalmente del período en
que se encuentre la misma, ya sea en un primer período clínico
prodrómico, un segundo período inicial y un tercer período de estado.
1- Período clínico prodrómico: Los pacientes presentan un cuadro de
manifestaciones que asemejan a las enfermedades infecciosas, como
pueden ser: una sensación de cansancio, febrícula vespertina, fatigabilidad
muscular con sensación de rigidez articular matinal, y a veces se acompaña
de pérdida de peso.
2- Período inicial: Suele comenzar por lo general con un factor
desencadenante, como ser un traumatismo, un enfriamiento y aparece la
rigidez matinal articular, juntamente con la inflamación y dolor de las
articulaciones afectadas, que, por lo general, son metacarpofalángicas e
interfalángicas de las manos y con carácter simétrico. La clínica es
progresiva, continua e insidiosa. La rigidez matinal determina una
limitación importante en la capacidad funcional de las mismas, llevando
consigo la formación de edemas de las partes blandas que aparecen en las
horas de sueño; la mobilidad de las articulaciones se halla bastante
disminuida, en especial la flexo-extención de dedos y muñecas, no solo
debido a la inflamación, sino al dolor intenso que provoca el más mínimo
esfuerzo de movilización. Conjuntamente, con estas manifestaciones, los
pacientes presentan una serie de trastornos vasomotores que asemejan
fenómenos de Raynaud. Un carácter que debe ser destacado, en lo que
concierne a esta afección, es su simetría y especial localización en las
articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas, pudiéndose presentar
también en ambos pies, rodillas, codos y la forma de monoartritis.
3- Período de estado: Este período consistiría en la fase evolutiva de
la enfermedad, repercutiendo además de las articulaciones, en todo el
organismo en general. Dentro de las manifestaciones articulares, podemos
encontrar alteraciones con carácter simétrico, pudiéndose establecer
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subluxaciones y anomalías morfológicas características, en manos y pies
de estos pacientes, que, son consecuencia, de lesiones ligamentosas y
tendinosas que a posteriori conllevan a la aquilosis de dichas
articulaciones. Dentro de las deformaciones extra-articulares, tenemos, y
que son muy importantes, como son los nódulos subcutáneos o
intracutáneos, afecciones musculares, lesiones óseas como la
osteosporosis, adenopatías, alteraciones hemorrágicas, como ser las
anemias, leucopenias, etc., también pueden presentarse cardiopatías como
las valvulopatías o pericarditis, alteraciones pulmonares, tales como
fibrosis o derrames, enfermedades oculares como ser la
Keratoconjuntivitis, iridocielitis, escleromalasia o, alteraciones renales,
fundamentalmente de origen vascular (vasculitis).
4- Datos de laboratorio: Cuando pedimos análisis que sospechamos
de pacientes con posible A.R., encontramos que la eritrosedimentación se
encuentra acelerada muy especialmente la 1ra hora, tenemos una marcada
leucocitosis con mayor incidencia de neutrofilia, positividad de la Proteína
C Reactiva, que es un fiel parámetro de la evolución de la enfermedad;
también aumenta el fibrinógeno plasmático, las gamaglobulinas con
disproteinemia, o sea, que el aumento de todas estas pruebas de laboratorio
nos indican la actividad de ese proceso patológico. Tenemos también
pruebas biológicas en relación con el suero del paciente tales como la
prueba Waale-Rose, o, los conocidos tests del Látex, que son para la
determinación de los factores reumatoidéos. También pueden aparecer
células L.E. en escaso porcentaje, los anticuerpos antinucleares ya que
tienen mucha relación con las lesiones extra-articulares.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: La A.R. presenta una evolución
que en la mayoría de los pacientes es de brotes, con períodos de
agudización y de latencia que puede ser muy variable, y su pronóstico es
mucho más benigno en el hombre que en la mujer, dependiendo dicho
pronóstico, de las alteraciones biológicas e inmunobiológicas de cada
paciente. Este pronóstico, a título personal, ha variado muchísimo desde la
aplicación de la terapéutica biológica, fundamentalmente a base de
hidrolizados, que normalizan biológicamente e inclusive desde el punto de
vista inmunológico a las articulaciones afectadas.
TRATAMIENTO: La terapéutica de la A.R. se ha ido modificando
con el correr de los años, en forma considerable, debido a que la A.R. es
una enfermedad que presenta períodos de remisión y agudización; el
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mismo debe ser adaptado a su evolución y de acuerdo al período en que se
encuentre. La terapéutica en sí la podemos clasificar en:
ATerapéutica
antiinflamatoria
y
analgésica:
Basada
fundamentalmente en los corticoides, diclofenac sódico, Ketoprofene,
naxopreno, Dipirona, el muy usado Piroxicam, las vitaminas B1, B6, B12,
etc., que son muy útiles para calmar al paciente, pero que no detienen el
proceso mismo de la enfermedad.
B- Medidas generales: Tales como el reposo, fundamental para el
paciente, lo ayuda mucho en los períodos de agudización, continuando con
una movilización pasiva precoz y luego con movilización activa general.
Con respecto a la fisioterapia (masoterapia y calor), son de relativa
trascendencia como terapéutica de la misma, ya que he observado que
muchos pacientes continúan con los dolores, e inclusive, en algunos de
ellos, le acentúan los mismos luego de dichas sesiones.
C- Terapéutica de base: Para frenar la evolución de la A.R.
clásicamente se ha utilizado fundamentalmente las sales de oro, cuyos
resultados terapéuticos fueron satisfactorios, pero debido a sus efectos
colaterales y tóxicos (son muy tóxicos y severos), su empleo en la
actualidad es muy limitado.
Su eficacia está ligada a su uso parenteral y sus efectos clínicos
quedan evidenciados por la disminución del factor reumatoideo y por el
frenaje de las lesiones osteo-articulares a través de la radiología. Su
mecanismo de acción no se conoce muy bien, pero se cree que produce
inhibición de ciertas enzimas lisosomales, disminuyendo la actividad
fagocitaria de los macrófagos que en la A.R. se encuentra aumentada y se
cree que posee acción antiinflamatoria local. Sus efectos secundarios y
colaterales son: lesiones cutáneo-mucosa, leucopenia, agranulocitosis y
nefropatías severas.
Otra de las drogas usadas para frenar esta enfermedad, es la
Penicilamina que también demuestra capacidad para disminuir el factor
reumatoideo; se la utiliza para aquellos pacientes con lesiones extraarticulares, en especial, los que tienen procesos de vasculitis. También su
mecanismo de acción es desconocido, aunque se sospecha que es l
disminución de la producción de macroglobulinas. Posee efecto
inmunosupresor y capacidad antiviral, también posee efectos secundarios y
colaterales bastante considerables como el síndrome nefrótico,
trombocitopenias, albuminurias y trastornos digestivos.
También se utilizan en la actualidad inmunosupresores, especialmente los
citostáticos, dentro de los cuales puede ser usada la ciclofosfamida y la
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azatiopirina, ya que en esta enfermedad el desorden inmunológico está
bastante acentuado, y es por ello, que su efecto beneficioso se basa
fundamentalmente en la normalización de dicha alteración inmunológica,
pero es indudable que sus efectos tóxicos son muy severos y deben ser
reservados para los casos que no respondan a otra terapéutica de la A.R..
D- Terapéutica biológica: La terapéutica biológica es un método de
tratamiento relativamente nuevo, y digo relativamente nuevo, ya que su
descubrimiento data de aproximadamente del año 1945, por el médico y
biólogo suizo Paul Niehlans, cuyos resultados son realmente
sorprendentes en esta enfermedad, así como en la mayoría de las
enfermedades reumáticas; al cabo de un tiempo determinado de
tratamiento, que puede variar de 90 a 120 días, se nota en forma muy
temprana, una disminución del factor reumatoideo, negativización del
Artritest, disminución paulatina de la Proteína C Reactiva y normalización
del título de Antiestreptolisina (o Haelo), así como la mejoría clínica del
paciente, que es muy notoria ya que a los 30 días de tratamiento, el
paciente nos relata que han disminuido los dolores, que va desapareciendo
la rigidez matinal y que se siente más ágil y dinámico, y que la movilidad
de sus manos (principalmente), ha mejorado muchísimo. Tardan más
tiempo en desaparecer los nódulos intracutáneos, alrededor de 5 ó 6 meses
de iniciado el tratamiento; además, la evolución de la enfermedad la
controlamos periódicamente mediante el uso de radiología de las partes
afectadas. Una de las principales ventajas de dicho tratamiento, es su total
ausencia de efectos colaterales, no presenta contraindicación alguna, y su
excelente tolerancia, manifiesta por todos los pacientes tratados con la
misma, e incluso e incluso aquellos que presentan trastornos digestivos,
como ser dispepsia o úlcera gastro-duodenal. Dentro de las Terapias
Biológicas de esta enfermedad, uso principalmente los hidrolizados o
componentes desalbuminados, a base de cartílago, colágeno y placenta;
comenzando el tratamiento de acuerdo a la gravedad del caso, y varía de 2
a 3 ampollas bebibles, por día, en ayunas, disminuyendo la dosis
progresivamente hasta llegar a 1 ampolla por día de acuerdo a la evolución
clínica de dicha enfermedad, por un tiempo no menor a los 6 meses de
tratamiento, inclusive llegando al año del mismo, con lo que el paciente no
vuelve a presentar síntomas algunos de la misma por mucho tiempo; lo
importante de esta terapéutica biológica es que está en estudio para ver si
realmente cura esta enfermedad.
En conclusión, y a título personal, considero que es la terapéutica
que mayor satisfacción me ha dado en los pacientes que presentaron esta
enfermedad, y los que hace aproximadamente 2 años que comenzaron el
tratamiento, ninguno de ellos ha presentado período de agudización
alguno.
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DR. OSCAR ALEJANDRO TAPIA
ARTROSIS
DEFINICIÓN: La Artrosis, también llamada osteoartrosis, o
enfermedad articular degenerativa, podemos decir que es un proceso
primariamente no inflamatorio, que se caracteriza por el deterioro, abrasión
y degeneración del cartílago articular, y que se acompaña a posteriori de
lesiones óseas subcondrales acompañadas por neoformaciones óseas
marginales (osteofitos).
Sabemos muy bien que toda persona después de los 50 años, y sin
lugar a dudas después de los 60, tiene en mayor o en menor grado
alteraciones degenerativas en sus articulaciones, evidenciables
radiológicamente, pero tampoco podemos olvidar, que hay muchas
personas jóvenes e inclusive adolescentes que presentan éstas lesiones
artrósicas debido a lesiones o enfermedades secundarias de la misma, por
consiguiente podemos hacer una clasificación de la Artrosis de la siguiente
manera:
Patogenias: En la misma parecen influir una serie de factores, ya
sean alteraciones biomecánicas, influencia genética, factores metabólicos y
endócrinos, que alteran la armónica dinámica entre la condroformación y
la condrodestrucción, produciendo la degeneración del cartílago articular.
Anatomía Patológica: Las lesiones de la Artrosis se caracterizan por
la aparición de un despulimiento y erosión el cartílago, que provocan
rugosidades de mismo, y que luego trae aparejado lesiones en el hueso
subcondral, y que se manifiesta por quistes óseos, en dicha región
acompañado de reacción esclerótica del mismo, luego aparecen
prominencias óseas en los bordes de la articulación, en forma irregular
denominados osteofitos; a su vez pueden coexistir Sinovitis o Capsulitis
crónicas secundarias al proceso degenerativo.
Clínica: El principal síntoma de la Artrosis es el dolor, el mismo
aparece con el inicio de los movimientos y se alivia con el reposo; a
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medida que la enfermedad progresa el dolor puede manifestarse en reposo
o a los pequeños movimientos.
En general el dolor es mayor l finalizar el día, e inclusive en los
períodos avanzados, puede aparecer dolor nocturno, que le impide un buen
dormir al paciente. Otro de los síntomas de esta enfermedad, es la rigidez
matinal o posterior al reposo, que se encuentra limitada a la articulación
afectada, la duración de dolor, es una característica de la Artrosis, que la
diferencia de la Artritis Reumatoidea, no supera los 15 a 20 minutos, al
examen médico de estos pacientes, podemos encontrar crepitación,
aumento del tamaño de la articulación, por derrame o proliferación ósea,
limitación de los movimientos y en los casos avanzados, deformidad.
La Artrosis en general, afecta a todas las articulaciones, pero cada
una de ellas presenta signos y síntomas particulares, así por ejemplo: en las
rodillas aparecen derrames, la formación de quistes óseos e
indudablemente, dolor que conjuntamente con el derrame llevan a la
atrofia del músculo cuadriceps del muslo, acentuando los síntomas del
mismo. A nivel de la cadera, el síntoma que aparece primordialmente es el
dolor, que se irradia en la zona inguinal, cara externa o posterior del
muslo; si el compromiso de la Artrosis, es conjuntamente en las caderas y
rodillas puede comprometer seriamente la deambulación del paciente y en
ciertas oportunidades, la imposibilitan por completo. En las manos, las
articulaciones más afectadas, son principalmente, las interfalángicas
distales, con predominio en el sexo femenino, en su comienzo pueden
aparecer síntomas inflamatorios, que con el transcurrir del tiempo dicha
tumefacción es reemplazada paulatinamente por proliferaciones óseas,
constituyendo los nódulos de Haberdeen o Bouchard, es la gran capacidad
funcional que poseen sus manos. La Artrosis de la articulación
trapeciometacarpiana o Rizartrosis, del pulgar, también es más frecuente
en la mujer y se asocia a los nódulos de Haberdeen o Bouchard. Dicha
Artrosis llega a ser muy incapacitante debido al gran dolor que presentan
estos enfermos e inclusive en los estados muy avanzados, produce una
clásica deformidad con aducción del pulgar e hipotrofia de la enminencia
hipotenar.
Es muy común que después de los 50 años de edad, aparezcan signos
de Artrosis en algún segmento de la columna vertebral, que por lo general
no se acompaña de síntomas algunos a este nivel (columna), está
comprometido el disco intervertebral y las articulaciones interapoficiarias
especialmente a nivel cervical inferior, dorsal medio o lumbar inferior.
Cuando la Artrosis cervical, asienta a este nivel, puede producir dolor
local, y si existe compresión articular, el mismo se ha referido a los
miembros superiores, causando servicobraquialgias generalmente
unilateral. Cuando la Artrosis afecta la columna dorsal, se pueden producir
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dolores que se localizan en la región paravertebral e inclusive se puede
irradiar a la región intercostal, este dolor se acentúa aun más cuando los
pacientes presentan cifosis o escoliosis de la misma. A nivel de la columna
lumbar, la Artrosis es causa muy frecuente de lumbalgias o limboisatalgias
en personas mayores.
Diagnóstico: Es fundamentalmente clínico y no existen pruebas de
laboratorio específicas en cuanto a los métodos complementarios de
diagnósticos, el mas útil es sin lugar a dudas la radiología, en la cual
podemos observar, disminución en la luz articular con irregularidades en
los bordes de la misma, la esclerosis subcondral y los quistes óseos u
osteofitos marginales.
Pronóstico: El mismo depende de la localización del proceso
artrósico, ya que no es lo mismo en las manos que en las rodillas o caderas,
e inclusive en la columna, pudiendo ser invalidante en las últimas tres
localizaciones, indudablemente que el mismo ha variado mucho desde la
aplicación de la terapéutica biológica, ya que la misma no solamente
detiene el proceso artrósico sino que favorece la generación del tejido
cartilaginoso inclusive óseo, y esto está demostrado por la evolución
clínica del paciente y constatado mediante el control radiológico seriado
que se le realiza al mismo.
Tratamiento: Para realizar el mismo, tendríamos que realizar un
esquema terapéutico, basado en tres puntos muy importantes que son:
1- Suprimir los dolores.
2- Conservar y recuperar al máximo la función de las articulaciones
afectadas y oponernos al desarrollo de las lesiones del tipo
progresivo.
3- Evitar la presentación de nuevas lesiones.
En cuanto a los puntos 2 y 3 es donde actúa fundamentalmente la
terapéutica biológica. Con respecto al primer punto, lo primero que tendría
que indicar a un paciente muy dolorido es el reposo, proteger luego la
articulación afectada, evitando los excesos de esfuerzo, y una vez salido de
la crisis aguda, tenemos que combatir la obesidad, aconsejar al paciente no
subir ni bajar escaleras, la estación de pie y marchas prolongadas,
aconsejar ejercicios terapéuticos específicos para calmar el dolor, fortificar
músculos y mejorar movimientos articulares. Se pueden prescribir
analgésicos y/o antiinflamatorios para calmar el dolor.
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Con respecto a los puntos 2 y 3, es aquí donde tiene mayor
implicancia el tratamiento biológico de la osteoartrosis, que se comienza
conjuntamente con los analgésicos y antiinflamatorios, a medida que los
dolores van desapareciendo, se va suspendiendo la medicación
convencional, quedando el paciente con terapéutica biológica durante un
tiempo prolongado. Está terapéutica biológica, la podemos aplicar de
acuerdo a la gravedad de las lesiones de cada paciente, o bien podemos
iniciar la terapéutica con lisadoterapia, siendo la dosis variable para cada
paciente, desde una a tres ampollas diarias, de lisados e cartílago, colágeno
o placenta, también se pueden utilizar lisados de Timo o suprarrenal en
forma alternada. Para los casos más severos reservo la aplicación de
Celuloterapia intramuscular; el tiempo de aplicación entre cada sesión
también es variable, y a criterio profesional, por ejemplo, aplico una sesión
cada 15 días durante dos meses, para luego continuar con una sesión
mensual, durante un tiempo prolongado entre 6 y 8 meses, conjuntamente
con la Lisadoterapia, que como ya dije, da unos resultados realmente
satisfactorios.
Como comentario final, les quiero decir que esta terapéutica es
excelente también en muchas enfermedades crónicas, como la diabetes,
enfermedad de Parkinson, dermatopatías, arteriosclerosis, asma bronquial,
especialmente eficaz en esterilidad de índole hormonal, y tiene grandes
perspectivas a nivel oncológico, dependiendo ello, de la investigación y
perseverancia de los médicos que la aplican.
DR. OSCAR ALEJANDRO TAPIA
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