Download Terapéuticas Biológicas en el Tratamiento de Artritis y Artrosis
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TERAPÉUTICAS BIOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DE ARTRITIS Y ARTROSIS INTRODUCCIÓN En la práctica médica cotidiana, nos encontramos con una serie de pacientes (fundamentalmente los médicos que hacemos esta especialidad, la Reumatología), a los cuales nosotros les formularemos una serie de preguntas clásicas, que nos responderán de la siguiente manera: QUÉ LE DUELE? - siento dolor e inflamación en las articulaciones; DESDE CUÁNDO? - hace varios meses; A QUÉ SE LO ATRIBUYE? - al reuma; por consiguiente el médico con estas preguntas y de acuerdo a la edad del paciente, está en condiciones de sospechar una ARTROPATÍA CRÓNICA INFLAMATORIA, ya sea del adulto o juvenil, o bien, a veces, es una sola articulación afectada (puede ser el codo, el tobillo o la rodilla) y podemos hablar de MONOARTRITIS INFLAMATORIA CRÓNICA, idiopática o no, se verá en el transcurso del examen clínico. Podemos decir, entonces, que dentro de las POLIARTRITIS INFLAMATORIAS CRÓNICAS, se encuentra la ARTRITIS REUMATOIDEA. ARTICULACIÓN: Definición: Es la unión de dos piezas óseas. en forma congruente, que nos permite realizar movimientos y desplazamientos del cuerpo. Sinostosis: cráneo (poco movimiento). Sinartrosis: Sindesmosis; (tibia-peroné inferior). CLASIFICACIÓN: Anfiartrosis: Diartrosis : Columna vertebral Rodilla Componentes de una articulación: 1. Parte yuxta 2. Membrana articular blandas. y líquido sinovial. 3. Cartílago articular. 1. Parte yuxta articular blandas: Está formada por músculos, tendones, vainas serosas y aponeurosis, cuyas patologías se denominan ENTESOPATÍAS, a cuya etiopatogenia, contribuyen factores como: 2 microtraumatismos, exposición prolongada al frío, trastornos de vascularización, sobrecargas mecánicas, además de trastornos metabólicos, endócrinos o tróficos. Los síntomas de estas patologías son: aumento de tamaño, calor, rubor, y dolor, lo que conlleva a la pérdida funcional de la articulación. 2. Membrana y líquido sinovial: La membrana sinovial es el revestimiento interno de la cápsula articular, y tiene la particularidad de no revestir al cartílago. En el interior de ella, se encuentra, precisamente, el líquido sinovial, cuya acción específica es revestir y lubricar el cartílago subyacente. Su formación no está dilucidada completamente, siendo la teoría más aceptada, la de Gribbs-Donan, la cual indica, que sería un trasudado de plasma, con el agregado de mucina; Presenta un aspecto viscoso opalescente, similar a la clara de huevo, y su estructura bioquímica es similar a la del plasma, presentando un elemento característico que es el ácido hialuronico, que es el que le confiere dicha viscosidad, siendo segregado por las células B de la membrana sinovial. Dentro de las patologías que afectan a éstas estructuras tenemos: a. Procesos que cursan con la alteración de la producción de líquido sinovial (hidrartrosis) b. Procesos que cursan con la afección de la membrana sinovial (sinovitis), ya sean inflamatorias o tumorales. c. Cuadros en los que se encuentran, primariamente, un afección de la membrana sinovial, y luego, se asocian las alteraciones del cartílago articular (artritis). 3. Cartílago articular: Desde el punto de vista funcional, el cartílago es la parte más importante de la articulación, cuya función principal es la de amortiguamiento, debiendo tener éste tres características bien definidas, y que son: resistencia, elasticidad y permeabilidad, estando construidos por tres capas bien delimitadas, que son los condrocitos, la sustancia fundamental, y las fibras colágenas, y es a éste nivel, que asientan la mayor cantidad de enfermedades reumáticas, fundamentalmente la Artritis Reumatoidea y la Artrosis. ARTRITIS REUMATOIDEA CONCEPTO: Sabemos muy bien, que la Artritis Reumatoidea es una Poliartritis Inflamatoria subaguda o crónica, que afecta principalmente a las articulaciones periféricas, en forma simétrica, que presenta períodos de remisión y agudización, que se acompañan de manifestaciones extra3 articulares y generalizadas. Su etiología es en la actualidad bastante confusa, aunque hay muchos fundamentos para considerarla una enfermedad autoinmune. Para su diagnóstico, no hay pruebas específicas en laboratorio, ni manifestaciones anátomo-patológicas de la misma, por lo que tenemos que valorar todos los medios, ya sean clínicos, de laboratorio y radiológicos, para diagnosticarla correctamente. Como dijimos al comienzo, el origen de esta enfermedad sigue siendo bastante obscuro, es la sinovitis inflamatoria subaguda que tiende a invadir al cartílago articular, alteraciones bioquímicas con actividad enzximática alterada (hidrolasa lisomales y prolinas hidroxilasas) que alterarían la composición de las fibras colágenas; y por último, alteraciones inmunológicas de los factores reumatoideos (que son inmunoglobulinas A, E y M, que determinan que estos inmunocomplejos acusen reacciones inflamatorias que tienden a la cronicidad y el empeoramiento de dicha enfermedad). A) Según la edad CLASIFICACIÓN DE LA A. R. Adulto Juvenil + B) Factor Reumatoideo -_ C) Según su evolución Benigna Maligna ETIOLOGÍA: Se ha barajado la posibilidad de varios agentes infecciosos tales como los microplasmas, betsonias, difteroides, virus, e inclusive, de origen inmune, pero no se ha podido determinar con exactitud que sean ellos o uno de ellos el agente causal, o desencadenante, pero sí parecería que actúan como favorecedores, ante un agente biológico desconocido, siendo condicionado el mismo, también por el factor herencia. PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA Se cree en la posibilidad de que la Artritis Reumatoidea sería causada por un agente infeccioso desconocido, que actuaría en un sujeto genéticamente predispuesto, produciendo una alteración de índole inmunológica, que sería la causa del mantenimiento de dicha enfermedad. 4 Desde el punto de vista anátomo-patológico puede aparecer sinovitis con engrosamiento de vellosidades, sinovial edematosa y derrames, que serían tejidos inflamatorios de granulación, con infiltratos de polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas; hay, también, inmunocomplejos fagositados, que serían los que liberan enzimas lisosónicas que mantienen el estado inflamatorio. CLÍNICA: Podemos decir, que la clínica de la A.R. es muy variable de paciente a paciente, llegando a ser, de grado benigno, hasta determinar invalidez total; dependiendo la clínica, fundamentalmente del período en que se encuentre la misma, ya sea en un primer período clínico prodrómico, un segundo período inicial y un tercer período de estado. 1- Período clínico prodrómico: Los pacientes presentan un cuadro de manifestaciones que asemejan a las enfermedades infecciosas, como pueden ser: una sensación de cansancio, febrícula vespertina, fatigabilidad muscular con sensación de rigidez articular matinal, y a veces se acompaña de pérdida de peso. 2- Período inicial: Suele comenzar por lo general con un factor desencadenante, como ser un traumatismo, un enfriamiento y aparece la rigidez matinal articular, juntamente con la inflamación y dolor de las articulaciones afectadas, que, por lo general, son metacarpofalángicas e interfalángicas de las manos y con carácter simétrico. La clínica es progresiva, continua e insidiosa. La rigidez matinal determina una limitación importante en la capacidad funcional de las mismas, llevando consigo la formación de edemas de las partes blandas que aparecen en las horas de sueño; la mobilidad de las articulaciones se halla bastante disminuida, en especial la flexo-extención de dedos y muñecas, no solo debido a la inflamación, sino al dolor intenso que provoca el más mínimo esfuerzo de movilización. Conjuntamente, con estas manifestaciones, los pacientes presentan una serie de trastornos vasomotores que asemejan fenómenos de Raynaud. Un carácter que debe ser destacado, en lo que concierne a esta afección, es su simetría y especial localización en las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas, pudiéndose presentar también en ambos pies, rodillas, codos y la forma de monoartritis. 3- Período de estado: Este período consistiría en la fase evolutiva de la enfermedad, repercutiendo además de las articulaciones, en todo el organismo en general. Dentro de las manifestaciones articulares, podemos encontrar alteraciones con carácter simétrico, pudiéndose establecer 5 subluxaciones y anomalías morfológicas características, en manos y pies de estos pacientes, que, son consecuencia, de lesiones ligamentosas y tendinosas que a posteriori conllevan a la aquilosis de dichas articulaciones. Dentro de las deformaciones extra-articulares, tenemos, y que son muy importantes, como son los nódulos subcutáneos o intracutáneos, afecciones musculares, lesiones óseas como la osteosporosis, adenopatías, alteraciones hemorrágicas, como ser las anemias, leucopenias, etc., también pueden presentarse cardiopatías como las valvulopatías o pericarditis, alteraciones pulmonares, tales como fibrosis o derrames, enfermedades oculares como ser la Keratoconjuntivitis, iridocielitis, escleromalasia o, alteraciones renales, fundamentalmente de origen vascular (vasculitis). 4- Datos de laboratorio: Cuando pedimos análisis que sospechamos de pacientes con posible A.R., encontramos que la eritrosedimentación se encuentra acelerada muy especialmente la 1ra hora, tenemos una marcada leucocitosis con mayor incidencia de neutrofilia, positividad de la Proteína C Reactiva, que es un fiel parámetro de la evolución de la enfermedad; también aumenta el fibrinógeno plasmático, las gamaglobulinas con disproteinemia, o sea, que el aumento de todas estas pruebas de laboratorio nos indican la actividad de ese proceso patológico. Tenemos también pruebas biológicas en relación con el suero del paciente tales como la prueba Waale-Rose, o, los conocidos tests del Látex, que son para la determinación de los factores reumatoidéos. También pueden aparecer células L.E. en escaso porcentaje, los anticuerpos antinucleares ya que tienen mucha relación con las lesiones extra-articulares. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: La A.R. presenta una evolución que en la mayoría de los pacientes es de brotes, con períodos de agudización y de latencia que puede ser muy variable, y su pronóstico es mucho más benigno en el hombre que en la mujer, dependiendo dicho pronóstico, de las alteraciones biológicas e inmunobiológicas de cada paciente. Este pronóstico, a título personal, ha variado muchísimo desde la aplicación de la terapéutica biológica, fundamentalmente a base de hidrolizados, que normalizan biológicamente e inclusive desde el punto de vista inmunológico a las articulaciones afectadas. TRATAMIENTO: La terapéutica de la A.R. se ha ido modificando con el correr de los años, en forma considerable, debido a que la A.R. es una enfermedad que presenta períodos de remisión y agudización; el 6 mismo debe ser adaptado a su evolución y de acuerdo al período en que se encuentre. La terapéutica en sí la podemos clasificar en: ATerapéutica antiinflamatoria y analgésica: Basada fundamentalmente en los corticoides, diclofenac sódico, Ketoprofene, naxopreno, Dipirona, el muy usado Piroxicam, las vitaminas B1, B6, B12, etc., que son muy útiles para calmar al paciente, pero que no detienen el proceso mismo de la enfermedad. B- Medidas generales: Tales como el reposo, fundamental para el paciente, lo ayuda mucho en los períodos de agudización, continuando con una movilización pasiva precoz y luego con movilización activa general. Con respecto a la fisioterapia (masoterapia y calor), son de relativa trascendencia como terapéutica de la misma, ya que he observado que muchos pacientes continúan con los dolores, e inclusive, en algunos de ellos, le acentúan los mismos luego de dichas sesiones. C- Terapéutica de base: Para frenar la evolución de la A.R. clásicamente se ha utilizado fundamentalmente las sales de oro, cuyos resultados terapéuticos fueron satisfactorios, pero debido a sus efectos colaterales y tóxicos (son muy tóxicos y severos), su empleo en la actualidad es muy limitado. Su eficacia está ligada a su uso parenteral y sus efectos clínicos quedan evidenciados por la disminución del factor reumatoideo y por el frenaje de las lesiones osteo-articulares a través de la radiología. Su mecanismo de acción no se conoce muy bien, pero se cree que produce inhibición de ciertas enzimas lisosomales, disminuyendo la actividad fagocitaria de los macrófagos que en la A.R. se encuentra aumentada y se cree que posee acción antiinflamatoria local. Sus efectos secundarios y colaterales son: lesiones cutáneo-mucosa, leucopenia, agranulocitosis y nefropatías severas. Otra de las drogas usadas para frenar esta enfermedad, es la Penicilamina que también demuestra capacidad para disminuir el factor reumatoideo; se la utiliza para aquellos pacientes con lesiones extraarticulares, en especial, los que tienen procesos de vasculitis. También su mecanismo de acción es desconocido, aunque se sospecha que es l disminución de la producción de macroglobulinas. Posee efecto inmunosupresor y capacidad antiviral, también posee efectos secundarios y colaterales bastante considerables como el síndrome nefrótico, trombocitopenias, albuminurias y trastornos digestivos. También se utilizan en la actualidad inmunosupresores, especialmente los citostáticos, dentro de los cuales puede ser usada la ciclofosfamida y la 7 azatiopirina, ya que en esta enfermedad el desorden inmunológico está bastante acentuado, y es por ello, que su efecto beneficioso se basa fundamentalmente en la normalización de dicha alteración inmunológica, pero es indudable que sus efectos tóxicos son muy severos y deben ser reservados para los casos que no respondan a otra terapéutica de la A.R.. D- Terapéutica biológica: La terapéutica biológica es un método de tratamiento relativamente nuevo, y digo relativamente nuevo, ya que su descubrimiento data de aproximadamente del año 1945, por el médico y biólogo suizo Paul Niehlans, cuyos resultados son realmente sorprendentes en esta enfermedad, así como en la mayoría de las enfermedades reumáticas; al cabo de un tiempo determinado de tratamiento, que puede variar de 90 a 120 días, se nota en forma muy temprana, una disminución del factor reumatoideo, negativización del Artritest, disminución paulatina de la Proteína C Reactiva y normalización del título de Antiestreptolisina (o Haelo), así como la mejoría clínica del paciente, que es muy notoria ya que a los 30 días de tratamiento, el paciente nos relata que han disminuido los dolores, que va desapareciendo la rigidez matinal y que se siente más ágil y dinámico, y que la movilidad de sus manos (principalmente), ha mejorado muchísimo. Tardan más tiempo en desaparecer los nódulos intracutáneos, alrededor de 5 ó 6 meses de iniciado el tratamiento; además, la evolución de la enfermedad la controlamos periódicamente mediante el uso de radiología de las partes afectadas. Una de las principales ventajas de dicho tratamiento, es su total ausencia de efectos colaterales, no presenta contraindicación alguna, y su excelente tolerancia, manifiesta por todos los pacientes tratados con la misma, e incluso e incluso aquellos que presentan trastornos digestivos, como ser dispepsia o úlcera gastro-duodenal. Dentro de las Terapias Biológicas de esta enfermedad, uso principalmente los hidrolizados o componentes desalbuminados, a base de cartílago, colágeno y placenta; comenzando el tratamiento de acuerdo a la gravedad del caso, y varía de 2 a 3 ampollas bebibles, por día, en ayunas, disminuyendo la dosis progresivamente hasta llegar a 1 ampolla por día de acuerdo a la evolución clínica de dicha enfermedad, por un tiempo no menor a los 6 meses de tratamiento, inclusive llegando al año del mismo, con lo que el paciente no vuelve a presentar síntomas algunos de la misma por mucho tiempo; lo importante de esta terapéutica biológica es que está en estudio para ver si realmente cura esta enfermedad. En conclusión, y a título personal, considero que es la terapéutica que mayor satisfacción me ha dado en los pacientes que presentaron esta enfermedad, y los que hace aproximadamente 2 años que comenzaron el tratamiento, ninguno de ellos ha presentado período de agudización alguno. 8 DR. OSCAR ALEJANDRO TAPIA ARTROSIS DEFINICIÓN: La Artrosis, también llamada osteoartrosis, o enfermedad articular degenerativa, podemos decir que es un proceso primariamente no inflamatorio, que se caracteriza por el deterioro, abrasión y degeneración del cartílago articular, y que se acompaña a posteriori de lesiones óseas subcondrales acompañadas por neoformaciones óseas marginales (osteofitos). Sabemos muy bien que toda persona después de los 50 años, y sin lugar a dudas después de los 60, tiene en mayor o en menor grado alteraciones degenerativas en sus articulaciones, evidenciables radiológicamente, pero tampoco podemos olvidar, que hay muchas personas jóvenes e inclusive adolescentes que presentan éstas lesiones artrósicas debido a lesiones o enfermedades secundarias de la misma, por consiguiente podemos hacer una clasificación de la Artrosis de la siguiente manera: Patogenias: En la misma parecen influir una serie de factores, ya sean alteraciones biomecánicas, influencia genética, factores metabólicos y endócrinos, que alteran la armónica dinámica entre la condroformación y la condrodestrucción, produciendo la degeneración del cartílago articular. Anatomía Patológica: Las lesiones de la Artrosis se caracterizan por la aparición de un despulimiento y erosión el cartílago, que provocan rugosidades de mismo, y que luego trae aparejado lesiones en el hueso subcondral, y que se manifiesta por quistes óseos, en dicha región acompañado de reacción esclerótica del mismo, luego aparecen prominencias óseas en los bordes de la articulación, en forma irregular denominados osteofitos; a su vez pueden coexistir Sinovitis o Capsulitis crónicas secundarias al proceso degenerativo. Clínica: El principal síntoma de la Artrosis es el dolor, el mismo aparece con el inicio de los movimientos y se alivia con el reposo; a 9 medida que la enfermedad progresa el dolor puede manifestarse en reposo o a los pequeños movimientos. En general el dolor es mayor l finalizar el día, e inclusive en los períodos avanzados, puede aparecer dolor nocturno, que le impide un buen dormir al paciente. Otro de los síntomas de esta enfermedad, es la rigidez matinal o posterior al reposo, que se encuentra limitada a la articulación afectada, la duración de dolor, es una característica de la Artrosis, que la diferencia de la Artritis Reumatoidea, no supera los 15 a 20 minutos, al examen médico de estos pacientes, podemos encontrar crepitación, aumento del tamaño de la articulación, por derrame o proliferación ósea, limitación de los movimientos y en los casos avanzados, deformidad. La Artrosis en general, afecta a todas las articulaciones, pero cada una de ellas presenta signos y síntomas particulares, así por ejemplo: en las rodillas aparecen derrames, la formación de quistes óseos e indudablemente, dolor que conjuntamente con el derrame llevan a la atrofia del músculo cuadriceps del muslo, acentuando los síntomas del mismo. A nivel de la cadera, el síntoma que aparece primordialmente es el dolor, que se irradia en la zona inguinal, cara externa o posterior del muslo; si el compromiso de la Artrosis, es conjuntamente en las caderas y rodillas puede comprometer seriamente la deambulación del paciente y en ciertas oportunidades, la imposibilitan por completo. En las manos, las articulaciones más afectadas, son principalmente, las interfalángicas distales, con predominio en el sexo femenino, en su comienzo pueden aparecer síntomas inflamatorios, que con el transcurrir del tiempo dicha tumefacción es reemplazada paulatinamente por proliferaciones óseas, constituyendo los nódulos de Haberdeen o Bouchard, es la gran capacidad funcional que poseen sus manos. La Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana o Rizartrosis, del pulgar, también es más frecuente en la mujer y se asocia a los nódulos de Haberdeen o Bouchard. Dicha Artrosis llega a ser muy incapacitante debido al gran dolor que presentan estos enfermos e inclusive en los estados muy avanzados, produce una clásica deformidad con aducción del pulgar e hipotrofia de la enminencia hipotenar. Es muy común que después de los 50 años de edad, aparezcan signos de Artrosis en algún segmento de la columna vertebral, que por lo general no se acompaña de síntomas algunos a este nivel (columna), está comprometido el disco intervertebral y las articulaciones interapoficiarias especialmente a nivel cervical inferior, dorsal medio o lumbar inferior. Cuando la Artrosis cervical, asienta a este nivel, puede producir dolor local, y si existe compresión articular, el mismo se ha referido a los miembros superiores, causando servicobraquialgias generalmente unilateral. Cuando la Artrosis afecta la columna dorsal, se pueden producir 10 dolores que se localizan en la región paravertebral e inclusive se puede irradiar a la región intercostal, este dolor se acentúa aun más cuando los pacientes presentan cifosis o escoliosis de la misma. A nivel de la columna lumbar, la Artrosis es causa muy frecuente de lumbalgias o limboisatalgias en personas mayores. Diagnóstico: Es fundamentalmente clínico y no existen pruebas de laboratorio específicas en cuanto a los métodos complementarios de diagnósticos, el mas útil es sin lugar a dudas la radiología, en la cual podemos observar, disminución en la luz articular con irregularidades en los bordes de la misma, la esclerosis subcondral y los quistes óseos u osteofitos marginales. Pronóstico: El mismo depende de la localización del proceso artrósico, ya que no es lo mismo en las manos que en las rodillas o caderas, e inclusive en la columna, pudiendo ser invalidante en las últimas tres localizaciones, indudablemente que el mismo ha variado mucho desde la aplicación de la terapéutica biológica, ya que la misma no solamente detiene el proceso artrósico sino que favorece la generación del tejido cartilaginoso inclusive óseo, y esto está demostrado por la evolución clínica del paciente y constatado mediante el control radiológico seriado que se le realiza al mismo. Tratamiento: Para realizar el mismo, tendríamos que realizar un esquema terapéutico, basado en tres puntos muy importantes que son: 1- Suprimir los dolores. 2- Conservar y recuperar al máximo la función de las articulaciones afectadas y oponernos al desarrollo de las lesiones del tipo progresivo. 3- Evitar la presentación de nuevas lesiones. En cuanto a los puntos 2 y 3 es donde actúa fundamentalmente la terapéutica biológica. Con respecto al primer punto, lo primero que tendría que indicar a un paciente muy dolorido es el reposo, proteger luego la articulación afectada, evitando los excesos de esfuerzo, y una vez salido de la crisis aguda, tenemos que combatir la obesidad, aconsejar al paciente no subir ni bajar escaleras, la estación de pie y marchas prolongadas, aconsejar ejercicios terapéuticos específicos para calmar el dolor, fortificar músculos y mejorar movimientos articulares. Se pueden prescribir analgésicos y/o antiinflamatorios para calmar el dolor. 11 Con respecto a los puntos 2 y 3, es aquí donde tiene mayor implicancia el tratamiento biológico de la osteoartrosis, que se comienza conjuntamente con los analgésicos y antiinflamatorios, a medida que los dolores van desapareciendo, se va suspendiendo la medicación convencional, quedando el paciente con terapéutica biológica durante un tiempo prolongado. Está terapéutica biológica, la podemos aplicar de acuerdo a la gravedad de las lesiones de cada paciente, o bien podemos iniciar la terapéutica con lisadoterapia, siendo la dosis variable para cada paciente, desde una a tres ampollas diarias, de lisados e cartílago, colágeno o placenta, también se pueden utilizar lisados de Timo o suprarrenal en forma alternada. Para los casos más severos reservo la aplicación de Celuloterapia intramuscular; el tiempo de aplicación entre cada sesión también es variable, y a criterio profesional, por ejemplo, aplico una sesión cada 15 días durante dos meses, para luego continuar con una sesión mensual, durante un tiempo prolongado entre 6 y 8 meses, conjuntamente con la Lisadoterapia, que como ya dije, da unos resultados realmente satisfactorios. Como comentario final, les quiero decir que esta terapéutica es excelente también en muchas enfermedades crónicas, como la diabetes, enfermedad de Parkinson, dermatopatías, arteriosclerosis, asma bronquial, especialmente eficaz en esterilidad de índole hormonal, y tiene grandes perspectivas a nivel oncológico, dependiendo ello, de la investigación y perseverancia de los médicos que la aplican. DR. OSCAR ALEJANDRO TAPIA 12