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Protocolo para Fisura anal
PROTOCOLOS PARA FISURA ANAL
Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía Gral. y Digestiva
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
Ámbito de actuación: Urgencias (Cirugía), Hospitalización, Cirugía sin ingreso
FISURA ANAL: DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD
La fisura anal es una úlcera en el epitelio escamoso del ano, localizada exactamente en la
porción más distal de la unión muco-cutánea. Se localiza generalmente en la línea media posterior
(en 10% de mujeres y 1% de hombres puede ser anterior) y su aparición en otras localizaciones
(fisuras “atípicas”) puede indicar: EII, TBC, ETS, neoplasia local, traumatismo (sexual o no) o tras
QT.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
El diagnóstico: Historia Clínica y Exploración Física (Evidencia Grado D).
- Clínica de dolor anal +/- intenso, +/- crónico, asociado con la defecación, aunque persiste
tras la misma. El paciente suele referir rectorragia no muy llamativa, generalmente
relacionada con la defecación. El paciente no refiere fiebre, ni supuración perianal, ni la
aparición de una tumoración o “bulto” anal o perianal.
- En anamnesis es importante ANOTAR:
* Hábito Intestinal. La diarrea y el estreñimiento pueden ser factores
desencadenantes, que deben ser corregidos con tratamiento médico. Así mismo, puede
orientarnos hacia EII u otra patología digestiva asociada
* Sintomatología digestiva. Sospechar EII, colon irritable, CCR…
* Continencia. Especialmente en mujeres, antecedentes obstétricos, edad avanzada…
Ante la duda, dar Diario Defecatorio.
* Intervenciones proctológicas previas
- La exploración es a veces imposible (en ese caso puede estar indicada: uso de gel de
lidocaina, infiltración local o exploración bajo anestesia). No es necesario el “tacto rectal
completo” ni anuscopia.
* Posición de Sims.
* Simple separación de los glúteos, instar al paciente a que haga un esfuerzo
defecatorio. Esto, con una ligera palpación perianal, permite muchas veces:
visualizar la fisura, valorar la hipertonía e identificar hemorroides centinela, papilas
hipertróficas… etc
- ANOTAR en la Historia
1. Localización de la fisura
2. Exposición o no de las fibras del EAI
3. Hipertonía.
4. Presencia de Hemorroides centinelas, skin tags prominentes, papilas
hipertróficas.
5. Si es posible la anuscopia: presencia de hemorroides, proctitis, papilas
prominentes, masas…
6. Si fisura atípica, investigar hábitos sexuales u otros antecedentes relacionados.
- Si sospecha de incontinencia o cirugía anorrectal previa: ESTUDIO MANOMÉTRICO
Protocolo Fisura anal.
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Protocolo para Fisura anal
ESCALA DE GRAVEDAD.
Fisura Aguda y Fisura Crónica (Hemorroide centinela, papila hipertrófica y/o exposición
de fibras del esfínter anal interno –EAI-)
TRATAMIENTO:
1. El tratamiento conservador ciacatrizará está indica para el tratamiento de la fisura
anal aguda (Evidencia Grado A).
* Ingesta abundante de líquidos
* Ablandadores del bolo fecal y parafinas
*Analgésicos tópicos
* Suplementos de Salvado (Estudio prospectivos)
* Baños de asiento agua templada (Estudio prospectivos)
Recurrencias: 68-16%
2. Tratamientos Médicos
a) Gliceril trinitrato (GTN)
El tratamiento con GTN cicatriza la fisura mejor que el placebo, independientemente de la
dosis, pero se asocia a dolor de cabeza en alrededor del 25% de los pacientes (Evidencia Grado
A).
b) Bloqueadores de los canales del Ca++ (Diltiazen)
El Diltiazen tópico es igual de eficaz que el GTN pero se asocia a menores efectos adversos
y debería ser recomendado como primera línea de tratamiento para la fisura anal. Puede asociarse a
prurito anal (Evidencia Grado A).
c) Tóxina Botulínica (TB)
La TB es igual de eficaz que el GTN pero es más cara. Puede ser usada como segunda línea,
en pacientes resistentes al Diltiazen o GTN. La técnica, la dosis y el sitio de inyección no afectan a
su eficacia (Evidencia Grado A).
3. Tratamiento NO quirúrgico: Resumén.
Las fisuras agudas son subsidiarias de tratamiento médico. Una Fisura crónica debe ser
tratada con Diltiazen tópico al 2%, dos veces al día, durante 6-8 semanas. El fallo en el tratamiento
la recurrencia debe ser tratada con TB (20-25 u, en el sitio de la fisura o en EAI –divididas en dos
dosis).
4. Tratamiento Quirúrgico.
a) La Esfinterotomía Lateral Interna (ELI) cicatriza la mayoría de las fisuras, con menor
recurrencia que el tratamiento médico, pero asociada a una mayor tasa de incontinencia y
ensuciamiento. Debe ser reservada para aquellos pacientes en los que falla el tratamiento médico
(Evidencia Grado A)
TÉCNICA:
* Dar Consentimiento informado específico (anexo 1)
* Anuscopio o similar
* Incisión a las 3:00 h en litotomía
* Disección roma del esfínter interno (EI); sección en la longitud de la fisura, y no
más ½ de la longitud del EI
* No diferencias si se cierra o no la incisión
* Puede hacerse como cirugía ambulatoria
* Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias
b) Fisurectomía (ascociada o no a ELI). Es útil cuando la fisura se asocia a fístula. Debe
evitarse su asociación con esfinterotomía posterior, ya que ocasiona deformidad anal y descarga
mucosa/ensuciamiento en 1/3 de los pacientes.
Protocolo Fisura anal.
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Protocolo para Fisura anal
TÉCNICA:
* Dar consentimiento informado específico (anexo 1)
* Excisión de tejido fibrótico de la fisura, curetaje de lecho y hemorroide centinela
* Alta según dolor/clínica en 48 h
* Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias
c) Dilatación anal. Cicatriza un menor número de fisuras y se asocia con una mayor tasa de
incontinencia que la ELI y generalmente NO ESTÁ INDICADA en el tratamiento de la fisura anal
(Evidencia Grado A).
d) Colgajo de avance. Es efectivo en el tratamiento de la fisura anal presenta solamente
complicaciones menores. Debe recomendarse en pacientes SIN hipertonía (baja presión de reposo a
la manometría) (Evidencia grado A). Se han descrito varios tipos, pero el V-Y se asocia a una
menor tasa de complicaciones (Evidencia Grado B).
* Alta según dolor/clínica.
* Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias.
FISURA ANAL EN NIÑOS.
Inicialmente, debe tratarse de forma conservadora. Si no mejora, se puede usar GTN o
Diltiazen. Si falla el tratamiento médico, puede indicarse ELI (Evidencia Grado B).
INDICADORES.
- Tasas de recurrencia
- Tasa Incontinencia
ALGORTIMO FISURA ANAL
Aguda
Tratamiento Conservador
Crónica
Diltiazen 2%
Paciente quiere cirugía y
ACEPTA los riesgos (C. I.)
Toxina Botulínica (repetir si
recurre)
Mujer: Multípara
Hombre: Cirugía anal previa
ELI
Manometría
Considerar Fisurectomía y/o Toxina
Botulínica
Hipertonía
Toxina Botulínica (repetir si
recurre)
Protocolo Fisura anal.
Hipo o Normotonía
Colgajo de
Avance
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Protocolo para Fisura anal
FISURAS CON ELI PREVIA
- Mejoría Parcial
- No estenosis
- No supuración
Persistencia del
cuadro clínico
Nuevo intento de Ttº
Médico Nitrato/
Diltiazem (Ver
- Reevaluación (sospecha
de EII, Ca Anal, ETS…)
- Eco-Endoanal
- Manometría
Documento para
Pacientes)
Mejoría
Esfinterotomía
completa
Esfinterotomía
incompleta
Si no Ttº
médico previo
Revisión en
6 semanas
Nuevo Intento
Ttº médico
ELI
Contralateral
Resolución
Colgajo de Avance
Persistencia
del cuadro
clínico
Resolución
ALTA
Protocolo Fisura anal.
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Protocolo para Fisura anal
Bibliografía.
Hoexter B. Anal Fissure. En: Fazio VW et al, Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, Eds.
Mosby, Philadelphia, USA: 19-22; 2005.
Orsay C et al. Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (Revised). Dis Colon
Rectum, 47/12): 2003-7-, 2004.
Cross KLR et al. The Management of Anal Fissure: ACPGBI Position Statement
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Diciembre de 2008.
Fdo.: Dr. Reina Duarte; Dr. Belda Lozano
Coordinador del protocolo
Adjunto Clínico del Servcio de Cirugía Gral. y Digestiva
Unidad de Cirugía Colorrectal.
Dr. Belda Poujoulet
Jefe Servicio de Cirugía
Protocolo Fisura anal.
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Protocolo para Fisura anal
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE LA FISURA DE ANO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos del paciente: …………………………………………………………………….., nº historia:
………………….
Nombre y apellidos del representante (si procede):
…………………………………………………………………………………….
SOLICITUD DE INFORMACIÓN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervención que se me va a realizar: Sí
No
Deseo que la información de mi enfermedad e intervención le sea proporcionada a:
……………………………………………...
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
El cirujano/a me ha explicado que, mediante esta técnica, se me va a seccionar (cortar) una parte del esfínter anal o
realizar una dilatación del mismo, para que posteriormente cicatrice la fisura. A veces esta patología se asocia a
hemorroides o pólipos y se puede intentar solucionar todos esos problemas en la misma operación.
En casos seleccionados, esta cirugía puede realizarse en régimen de CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria), siendo posible
ser dado de alta el mismo día de la cirugía.
Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos
intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado.
El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos seré informado por el anestesiólogo, y es posible que durante o
después de la intervención sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados.
Se podrá utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo que yo manifieste
lo contrario.
La realización de mi procedimiento puede ser filmado con fines científicos o didácticos. Salvo que yo manifieste lo
contrario.
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
El cirujano/a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende resolver los síntomas (sangrado, dolor,
etc.)
y
permitir
que
cicatrice
la
fisura
de
ano………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso pensamos que no parece probable que pueda mejorar con medicamentos, siendo la cirugía la alternativa
más
eficaz
para
el
tratamiento
de
su
fisura
de
ano………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO
Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas
como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:
Riesgos poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida, retención aguda de orina, edema del ano. Dolor
prolongado en la zona de la operación.
Riesgos poco frecuentes y graves: Infección importante del periné. Incontinencia a gases e incluso a heces. Estenosis
de ano. Reproducción de la fisura de ano.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden
llegar a requerir una reintervención, y excepcionalmente puede producirse la muerte.
RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
CONSECUENCIAS DE LA CIRUGÍA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
¿DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIÓN EN RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN?:
Protocolo Fisura anal.
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Protocolo para Fisura anal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Declaraciones y Firmas:
D./Dª: ………………………………………………………………………………………………
……………..…………
con DNI:
 DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento
(CIRUGÍA DE LA FISURA DE ANO) que se me va a realizar así como de sus riesgos y complicaciones.
 Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho,
por la localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los
medios a su alcance.
 Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las
preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
 Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigación
sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud.
 También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.
Firma del médico que informa
Dr/a: ………………………………………………………………
Firma del paciente
D./Dª:
……………………………………………………
Colegiado nº ……………………..
Fecha: ……………………………
D./Dª: ……………………………………………………………………………………………,
con DNI:
……………..………
en calidad de …………………………………………… a causa de ………………………………………….
consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.
doy mi
Firma del representante
Fecha: ……………………………
Revocación del consentimiento:
D./Dª: ………………………………………………………………………………………….,
con DNI:
…………..…………
REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realización de este procedimiento por voluntad propia, y
asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padezco / que padece el paciente.
Firma del paciente
Firma del representante
Fecha …………………………
Protocolo Fisura anal.
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Protocolo para Fisura anal
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FICHA RESUMEN:
Servicios que han intervenido:
1. Servicio de Cirugía (Unidad de Cirugía Colorrectal)
* Dr. Herrera Alonso
* Dr. Reina Duarte
* Dr. Rubio Gil
* Dr. Belda Lozano
* Dr. Ferrer Márquez
Fdo. Dr Belda Poujoulet
Jefe de Servicio de Cirugía
Protocolo Fisura anal.
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