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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL Se define como fisura anal a una solución de continuidad lineal ubicada entre el margen del ano y la línea dentada. El 90% de dichas lesiones se localizan en la línea media posterior. Afecta por igual a ambos sexos mientras que cuando se ubican en la línea media anterior prevalece en el sexo femenino en aproximadamente un 10% con respecto a los hombres1-22-25-26-38 Su etiología es indeterminada en el 90% de los casos, correspondiendo el 10% restante a causas específicas tales como tuberculosis, enfermedades inflamatorias 42, sífilis, HIV, virales, leucemias y neoplasias anales. Las teorías que tratan de explicar la formación de una fisura son las siguientes: a- Traumática: el traumatismo producido por el paso de heces duras a través del conducto anal fue postulado como responsable en la génesis de la fisura. De todos modos es discutible debido a que no todos los pacientes con fisura son estreñidos y además es posible observarla también en aquellos que presentan diarrea 6-13-20-22-27-38- 56 b- Esfintérica: el aumento de la presión del esfínter interno en reposo produce una isquemia relativa del anodermo secundaria a la disminución del flujo sanguíneo inducida por este incremento de la presión 17-19-29-38-41-52-56 c- Vascular: mediante estudios realizados con doppler se observó una menor densidad vascular en la región posterior anal como así también disminución de la perfusión sanguínea 31-35-38-51-53-56. d- Anatómica: la región más expuesta al traumatismo es la correspondiente al cuadrante posterior 11-22. Las fisuras idiopáticas son habitualmente únicas y se ubican en la línea media posterior. La multiplicidad, otras localizaciones y características macroscópicas distintas a la idiopática serán sugestivas de otras etiologías. Su forma de presentación puede ser aguda o crónica. En su presentación aguda sus bordes son netos y el fondo rojizo, correspondiente a la submucosa del conducto anal que cubre las fibras del esfínter anal interno. Puede evolucionar a la cronicidad caracterizándose por presentar un fondo nacarado y bordes sobreelevados y acompañarse de una papila hipertrófica y plicoma también llamado “hemorroide centinela”22-23. Se manifiestan habitualmente por dolor intra y postevacuatorio punzante, cortante, persistiendo por horas luego de la evacuación pudiendo acompañarse de proctorragia y en algunas ocasiones llevar al paciente a evitar el acto defecatorio. El diagnóstico surgirá del interrogatorio junto a la inspección anal que podrá poner en evidencia la fisura con la sola exposición del ano al separar los glúteos. El tacto rectal no siempre puede realizarse debido a que a veces el dolor no lo permite, por lo que es lícito indicar tratamiento empírico y volver a examinar al paciente en condiciones más adecuadas o llevarlo a cabo bajo anestesia. Se tactará un esfínter hipertónico y en ocasiones los bordes sobreelevados de la fisura y la papila hipertrófica. Mediante la anoscopía podrá observarse la fisura en toda su extensión y determinar de acuerdo a las características ya mencionadas, si es crónica o aguda. Además se podrá ver la papila hipertrófica que junto con la fisura y la hemorroide centinela forman el complejo fisurario crónico10 (fig. 1). La rectosigmoideoscopia se realizará para completar el examen proctológico y descartar otras patologías capaces de provocar proctorragia. Habiéndose arribado al diagnóstico de fisura aguda idiopática se indicará tratamiento que consistirá en medidas higiénico dietéticas para mejorar las características de la materia fecal, pomadas locales y en algunas oportunidades analgésicos y antiinflamatorios sistémicos, obteniéndose una alta tasa de curación. Si luego de tres semanas de tratamiento no se obtiene respuesta y las características de la fisura se modifican pueden utilizarse distintos fármacos con los que se busca la llamada “esfinterotomía química” 5-7-8-9-12-16-30-33-36-37-50-59 Las drogas utilizadas son: Nitratos tópicos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide) Bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina, diltiazem) Agonistas muscarínicos (betanechol) Agonistas y antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica El objetivo de esta terapéutica es obtener una tasa de curación de la fisura similar a la de la esfinterotomía lateral interna, con menor tasa de incontinencia. Si bien los resultados pueden ser alentadores en lo que respecta a la incontinencia, el fracaso del tratamiento expresado por la recidiva de la enfermedad, en comparación con la curación obtenida con la esfinterotomía lateral interna hace de esta última el tratamiento que más se acerca al ideal. Tabla 1: Estudios randomizados del tratamiento farmacológico de la fisura anal* Autor n Tratamiento Éxito (%) Seguimiento Incontinencia Recidiva Cefalea (%) (%) (%) Bacher 35 NTG 0.2% 80 28 días NE NE 20 1997 Lidocaína 2% 40 28 días NE NE 0 Lund y 80 NTG 0.2% 68 4 meses NE 8 58 Scholefield Placebo 8 4 meses NE 0 18 1997 Maria 1998 30 TB 20U 73 16 meses 4ªª 0 NE Placebo 13 16 meses 0 0 NE Antropoli3 283 NFD 0.2% 95 21 días NE NE 0 1999 LD 1% HC1% 50 21 días NE NE NE Brisinda 50 TB 20U 96 15 meses 0 0 0 1999 NTG 0.2% 60 15 meses 0 0 20 Carapeti 70 NTG 0.2% 65 9 meses 13ªªª 33 65 1999 NTG 0.2/0.6%ª 70 9 meses 13ªªª 25 78 Placebo 32 9 meses 0 43 27 Kennedy 43 NTG 0.2% 46 29 meses NE NE 29 1999 Placebo 16 29 meses NE NE 5 Altomare2 119 NTG 0.2% 49 12 meses NE 19 34 2000 Placebo 52 NE NE NE 8 Richard 82 NTG 0.25% 27 6 meses 0 11 84 2000 ELI 92 6 meses 0 0 5 Zuberi61 37 NTG 0.2% 67 NE 0 NE 72 2000 NTGp 10mg 63 NE 0 NE 63 Jonas28 50 DTZ 2% 65 8 semanas NE 4 0 2001 DTZo 120mg 38 8 semanas NE 4 8 Werre 37 DNI 1% 85 39 semanas NE 12 45 2001 Placebo 35 39 semanas NE 33 18 NTG: Nitrato de glicerina ª Incremento semanal del 0.1% NE : no especificado ªª Incontinencia transitoria a gases solamente HC: hidrocortisona ªªª Sólo a gases. Datos combinados para todos los pacientes con NTG TB: Toxina botulínica LD: Lidocaína NFD: Nifedipina gel DTZ: Diltiazem DTZo: Diltiazem vía oral NTGp: Nitroglicerina parches DNI: Dinitrato de isosorbide ELI: Esfinterotomía lateral interna *Extraído y modificado de “AGA technical Review on the diagnosis and careo f patient with anal fissure”1 Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en aquellos casos de fisura anal aguda o crónica en los que el tratamiento médico ha fallado, cuando se ha desarrollado un absceso subfisurario y ante la recidiva de la enfermedad luego de cualquier terapéutica. Se han descripto diferentes técnicas cuyos objetivos son lograr la cicatrización de la fisura con bajas tasas de recidiva y evitar la principal complicación que es la incontinencia. Dilatación anal Descripta por Recamier en el año 1.838 49 fue posteriormente difundida por los trabajos realizados por Lord y Goligher 21-34. Consiste en la dilatación manual del conducto anal bajo anestesia general produciendo parálisis esfintérica temporal que se asocia a relajación de los esfínteres interno y externo dando lugar a la cicatrización de la fisura. Este método es criticado debido a que se realiza sin poder controlar el grado de dilatación y estiramiento muscular (fig. 2). Para poder llevar a cabo ese control se ha propuesto la utilización del separador de Parks, separando sus valvas hasta 4.8cm, o la utilización de un balón de 40 mm de diámetro 54. Mediante la ecografía esfintérica puede evaluarse la ruptura de fibras musculares de ambos esfínteres como resultado de la dilatación 27-39-55-58. Esfinterotomía lateral interna La esfinterotomía lateral interna es la técnica quirúrgica más comúnmente utilizada para el tratamiento quirúrgico de la fisura anal. Fue descripta por Eisenhammer y modificada posteriormente por Notaras 15-43. Si bien Eisenhammer en un comienzo recomendaba el abordaje posterior, resaltaba la importancia de evitar seccionar el haz subcutáneo del esfínter anal externo. Notaras modifica la vía de acceso, haciéndola subcutánea. Puede ser realizada en forma cerrada, incidiendo con una hoja de bisturí la unión mucocutánea, progresando en forma submucosa sin abrir la mucosa, girando luego el bisturí para que su borde cortante se coloque perpendicular al esfínter interno, seccionándolo. También puede incidirse en el espacio interesfintérico avanzando entre ambos músculos y girar luego el bisturí hacia el esfínter anal interno para seccionarlo sin llegar a la mucosa. La técnica abierta aborda el esfínter interno a través de una incisión que puede ser radiada o arciforme, seccionándolo bajo visión directa, cerrando la herida con puntos de material reabsorbible (fig. 3). Ambas formas de esfinterotomía son sencillas y pueden realizarse dependiendo del caso, con anestesia local en forma ambulatoria, proporcionando una rápida desaparición del dolor. Si la longitud de la esfinterotomía debe ser hasta la línea dentada o sólo corresponder a la extensión de la fisura, es motivo de discusión y ha sido relacionado con la tasa de recidiva y el desarrollo de incontinencia, no existiendo trabajos randomizados que avalen una u otra posición. 60. Esfinterotomía interna posterior La sección del esfínter anal interno en el lugar de la fisura (fig. 4), en la línea media posterior dejando abierto el lecho para su cicatrización por segunda intención, fue descripta por Eisenhamer quien posteriormente la abandonó por su principal complicación que consiste en la deformidad en “ojo de cerradura” con el consiguiente escurrimiento 15. Debido a esto es que ha sido suplantada por la esfinterotomía lateral interna antes descripta. Fisurectomía Descripta por Gabriel en 1.948, consiste en la resección de la fisura anal y de la piel en forma triangular de por lo menos 4 cm de longitud y la sección del esfínter interno en el lugar de la fisura. Es una técnica poco utilizada ya que deja un considerable lecho cruento y deformidad anal posterior que altera la continencia 22 (fig. 5). Anoplastias La utilización de las plásticas anales está prácticamente restringida a los casos de recidiva post esfinterotomía. Una indicación formal además de la recidiva está dada por aquellos pacientes que presentan fisura anal concomitantemente con incontinencia y presiones de reposo del conducto anal disminuidas 44. En nuestra experiencia hemos observado esta situación en una paciente (fig. 6). Si bien no hay consenso en el tratamiento simultáneo de otras patologías junto con la fisura debido al eventual incremento de la tasa de complicaciones, ante la presencia de hemorroides circunferenciales sintomáticas la realización de una plástica anal puede estar indicada 24-25-32. Papila Fisura Hemorroide Fig.1. Triada fisuraria: Lecho de la fisura, papila hipertófica y hemorroide centinela Fig.3. Esfinterotomía lateral interna: Es la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la fisura anal. La técnica abierta secciona el el esfínter bajo visión directa. Fig.5. Fisurectomía: reseca el tejido perifisurario y se realiza una esfinterotomía posterior. Fig.2. Método de Lord: dilatación manual del conducto anal. Produce parálisis esfintérica temporal y cicatrización de la fisura. Fig.4. Esfinterotomía interna posterior: fue abandonada por la deformidad en “ojo de cerradura” con el consiguiente escurrimiento. Fig.6. Sarner: Es una de las plásticas que se utilizan en casos seleccionados de fisura anal. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE LA FISURA ANAL El objetivo del tratamiento quirúrgico es la curación de la fisura que se logra mediante la disminución de la presión del esfínter anal interno a través de la esfinterotomía10. Las complicaciones que surgen de esta intervención están lideradas por la incontinencia anal y la recidiva de la enfermedad. La esfinterotomía posterior y la dilatación manual presentan tasas de incontinencia del 28% y 30% respectivamente. Además de la incontinencia, la posibilidad de recurrencia luego de la dilatación anal es más alta que con la esfinterotomía, motivo por el cual se propone que esta terapéutica sea abandonada para el tratamiento de la fisura 40. COMPLICACIONES DE LA ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA Indudablemente es la esfinterotomía lateral interna en sus modalidades abierta o cerrada la terapéutica de elección para el tratamiento de la fisura anal. Esta elección surge en base a que es la que menor número de complicaciones y mayor tasa de éxitos presenta. Incontinencia La incontinencia post ELI varía entre 0 y 37.8%, correspondiendo a distintos grados, incluyendo algunas series la incontinencia transitoria postoperatoria. Con el fin de disminuir el porcentaje de esta complicación se propuso realizar la esfinterotomía de acuerdo a las presiones de reposo obtenidas durante la manometría 48, extendiéndola hasta 1.5 cm en caso de espasmo leve a moderado y hasta 2.5 cm con presiones de reposo muy altas. Las comparaciones realizadas por distintos autores entre esfinterotomía lateral interna abierta o cerrada no han demostrado diferencias significativas en cuanto al porcentaje de complicaciones. Wiley en un trabajo prospectivo y randomizado entre técnica abierta y cerrada concluye que ambas son igualmente efectivas. La tasa de incontinencia en la primera semana del postoperatorio fue más alta en aquellos en los que se les había practicado esfinterotomía abierta pero esta diferencia no se mantuvo en el seguimiento a largo plazo 60. La incontinencia temporaria se presenta habitualmente durante la primera semana y excepcionalemente hasta las seis semanas para luego remitir espontáneamente 60. Puede corresponder solamente a escapes aunque a veces también a materia fecal sólida. La persistencia de la sintomatología sin mejoría es indicativa de la instalación de la complicación. Ante esta eventualidad deberá categorizarse la incontinencia de acuerdo al score utilizado, y evaluar la masa muscular esfintérica mediante la ecografía endoanal de 360º y las presiones generadas a través de la manometría anorrectal. La ecografía esfintérica pondrá en evidencia un defecto muscular que corresponde a la esfinterotomía y que puede ser más amplio en el caso de aquellos que presentan incontinencia, aunque no se encontraron diferencias significativas con los pacientes continentes post esfinterotomía. Se ha observado también disminución del espesor del esfínter anal externo en los pacientes incontinentes comparados con los continentes lo que llevaría a sospechar una lesión inadvertida (fig. 7). En ocasiones la incontinencia puede responder a la deformidad anal en ojo de cerradura, que si bien fue descripta en la esfinterotomía en línea media posterior no es exclusiva de ella. De todos modos estas hipótesis son sólo especulativas y no han podido ser demostradas 18. El tratamiento se implementará de acuerdo al tipo de lesión y al grado de incontinencia. Ante un score leve medidas dietéticas tendientes a formar materia fecal sólida, inhibidores de la motilidad como la loperamida constituyen el tratamiento de elección en el caso de acompañarse de defecto muscular sin defecto cicatrizal. De deberse a este último puede estar indicada la resección del mismo y el deslizamiento de un colgajo cutáneo. Si por el contrario se acompaña de un defecto muscular leve puede realizarse simultáneamente biofeedback. Cuando el score es severo y la ecografía demuestra una lesión importante de uno o ambos esfínteres, la esfinteroplastía es la terapéutica indicada. Recidiva y persistencia Así como las esfinterotomías laterales muy extensas se correlacionan con una mayor posibilidad de incontinencia, las insuficientes lo hacen con la recidiva (fig. 8). La recidiva fisuraria se define como la aparición de una fisura luego de la esfinterotomía en la misma ubicación que tenía en su comienzo. Una esfinterotomía insuficiente o no realizada, son causas de ella 17. La tasa varía entre el 0 y 27% (tabla 2). La persistencia de proctorragia y proctalgia luego de tres semanas de practicada la esfinterotomía debe llevar a realizar una examinación anal que podrá evidenciar la reaparición de la fisura. Deben descartarse las causas específicas de fisura anal tales como enfermedad de Crohn, HIV, enfermedades de transmisión sexual y neoplasias. Ante la sospecha de alguna de estas entidades se harán los estudios específicos con toma de biopsia para histopatología 14. Establecida la etiología inespecífica, corresponde efectuar una manometría anorrectal para evaluar la presión de reposo del esfínter anal interno y una ecografía esfintérica para constatar si el esfínter interno fue seccionado y si esta sección fue completa57. Una vez diagnosticada la recidiva el tratamiento consistirá en medidas locales con cremas de nitroglicerina, diltiazem o nifedipina, acompañado de dieta rica en fibras y agua para ablandar la materia fecal pudiendo también agregarse lubricantes como vaselina. Si a pesar de esta terapéutica persiste la fisura deberá indicarse cirugía. Las técnicas quirúrgicas dependerán de los resultados que arrojen la manometría y la ecografía. Si mediante la manometría se objetivó un conducto anal hipertónico y ecográficamente el defecto muscular corresponde a una esfinterotomía incompleta, está indicada una nueva esfinterotomía. Por el contrario cuando manométricamente no se observa hipertonía y la esfinterotomía es correcta la técnica de elección es la anoplastía. Debe tenerse en cuenta que una nueva esfinterotomía incrementará la posibilidad de incontinencia. Abscesos y fístulas Son de aparición poco frecuente y su rango varía entre 1 y 4% (tabla 2). Las fístulas postesfinterotomía lateral interna son habitualmente submucosas y se deben a la lesión inadvertida de la mucosa durante el procedimiento. Se manifiesta por dolor de comienzo agudo en el postoperatorio inmediato y secreción purulenta. El diagnóstico se realiza mediante la inspección y la anoscopía. En nuestra experiencia hemos observado en una paciente la formación de un absceso interesfintérico postesfinterotomía lateral interna abierta que dio origen a una fístula transesfinteriana. El tratamiento consiste en el drenaje y la puesta a plano de la fistuleta. En el caso de involucrar músculo se tratará mediante la colocación de un sedal para evitar trastornos de la continencia (fig. 9). Hemorragia La hemorragia postesfinterotomía lateral interna puede corresponder a la sección de ramas vasculares correspondientes a los paquetes hemorroidarios vecinos al sitio de la esfinterotomía o a la sección muscular. Es de muy baja frecuencia (1-3%) y su tratamiento consiste en compresión o hemostasia con puntos de sutura. Tabla 2: Morbilidad del tratamiento de la fisura con ELI Autor Pernikoff 1994 Walker 1985 Bailey 1978 Lewis 1988 Parellada 2004 Littlejohn 1997 Abcarian 1980 Keighley 1981 Ravikumar 1982 Hsu 1984 Jensen 1984 Gingold 1987 Weaver 1987 Kubchandani 1989 Romano 1994 Prohm 1995 Usatoff 1995 GarcíaAguilar 1996 Hananel 1997 Nyam 45 1999 Marby 1979 Kubchandani y Read 1989 Argov 4 2000 Richard 2000 Evans 2001 Bülent 2003 Wiley 2004 GarcíaAguilar 1998 Pescatori, 4748 2002 N 500 Incontinencia 8% Recurrencia 2% Fístula 306 No disponible 350 15% 2.2% 0% 6.6% 6% 2.3% 27 45% 0% 4% 352 1.4% 1.4% 150 0% 1.3% 1.3% 71 2% 25% 3% 60 5% 0% 89 0% 5.6% 30 86 39 717 3% 0% 2.5% 35.1% 44 96 9% 1.6% 3% 3.5% 5.1% No establecida 0% 3.3% 98 18% 20% 864 37.8 11% 312 3% 1.4% 585 15% 8% 78 1355 0% 35% 27% 2.3% 2340 4% 1% 38 31 6.45 % ª 8% 3% 50 16% ª 6% 79 10.9% 549 7.5% 39 2% Hemorragia 2.2% 3% 1% 1% 1% 1.2% 4% COMPLICACIONES DE LA FISURECTOMIA Y ESFINTEROTOMIA INTERNA POSTERIOR Las complicaciones que pueden suceder a la fisurectomía con esfinterotomía interna posterior son similares a las de la esfinterotomía lateral interna. La diferencia radica en el mayor porcentaje de incontinencia que se ha visto con la posterior. Este hecho es atribuible a la deformación anal en ojo de cerradura que deja como resultado esta técnica. Esta es una de las razones por la que fue abandonada. Contrariamente, un metaanálisis realizado por Nelson comparando la esfinterotomía lateral interna versus la de línea media posterior no fue capaz de establecer la superioridad de una sobre otra, no encontrando diferencias significativas en lo que respecta a incontinencia postquirúrgica y recidiva, como tampoco pudo aclarar por qué las cifras de prevalencia de persistencia e incontinencia son tan variables entre los diferentes autores. Con respecto a hemorragia y abscesos postoperatorios, Abcarian publica 0% de incidencia para cada uno de ellos. No se han encontrado estas complicaciones en el resto de la bibliografía consultada. Tabla 3: Complicaciones de Autor Pernikoff, 1994 Goligher,1982 Abcarian,1980 Kubchandani,1989 Hsu-MacKeigan,1984 la fisurectomia y esfinterotomia interna posterior n incontinencia recidiva Absceso/fístula 28% NR NR 127 28% 7% NR 150 5% 1.3% 0 75 24% 0 NR 344 0.3% 13% NR hemorragia NR NR 0 NR NR COMPLICACIONES DE LAS ANOPLASTIAS Además de las indicaciones ya descriptas, las anoplastías con colgajo cutáneo deslizado en hemiano posterior son utilizadas luego de practicada la fisurectomía con el objeto de evitar la deformidad en ojo de cerradura y sus complicaciones. La técnica más utilizada es el colgajo en Y-V. Esta cirugía no escapa a la recidiva como complicación, variando sus porcentajes entre el 0 y el 7.2%. El resto de las complicaciones tales como desprendimiento de colgajo, hemorragias y necrosis son muy raras y solamente se describe esta última en 2.4%. En el caso de hemorragia la realización de hemostasia con puntos separados o por compresión dependerá del tipo y magnitud de la misma. Ante el desprendimiento de un colgajo y la necrosis las medidas serán locales resecando el tejido necrótico, manteniendo el lecho limpio con soluciones antisépticas. El desprendimiento o la necrosis de un colgajo pueden evolucionar a la estenosis la que deberá ser solucionada quirúrgicamente con la realización de una nueva plástica. Tabla 4: Complicaciones de las anoplastias Autor n Tipo de absceso colgajo Hsu,1981 247 Y-V 0.4% Leong,1995 20 Isla NR Bartolo,1995 21 Isla 0 Samson,1970 2072 Y-V hemorragia recidiva Necrosis 0.4% NR 0 7.2% NR 0 0.5% 2.4% Fig. 7. Incontinencia: el porcentaje de incontinencia es similar con la técnica abierta y cerrada. Ante esta eventualidad deberá categorizarse de acuerdo al score utilizado, y evaluar la masa muscular esfintérica mediante la ecografía endoanal de 360º y las presiones generadas a través de la manometría anorrectal Fig. 8. Recidiva: Las técnicas quirúrgicas dependerán de los resultados de la manometría y la ecografía. Si se observa un conducto anal hipertónico y el defecto muscular corresponde a una esfinterotomía incompleta, está indicada una nueva esfinterotomía. Por el contrario cuando manométricamente no se observa hipertonía y la esfinterotomía es correcta la técnica de elección es la anoplastía. Fig. 9. Abscesos y fístulas: Son poco frecuentes (1- 4%). El tratamiento es el drenaje y la puesta a plano de la fistuleta. En el caso de involucrar músculo se tratará mediante la colocación de un sedal para evitar trastornos de la continencia. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. “AGA Technical Review on the diagnosis and care of patients with anal fissure” Gastroenterol. 2003; 124: 235-245. Altomare D, Rinaldi M, Militto G, et al. “Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure- healing or headache? Results of a multicenter randomized placebo-controlled double-blind trial” Dis Colon Rectum 2000; 43: 174-181. Antrópoli C, Perrotti P, Rubino M. “Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures” Dis Colon Rectum 1999; 42: 1011-1015. Argov S, Levandovsky O. “Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure” Am J Surg. 2000; 179: 201-202. Bailey H, Beck D, Billingham R, et al. “A study to determine the nytroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures” Dis Colon Rectum 2002; 45: 1192-1199. Bhardwaj R, Vaizey C, Boulos P, et al. “Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures” Gut 2000; 46: 861-868. Brisinda G, Maria G. “Botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure” Dis Colon Rectum 2003: 46: 1144- 1147. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio A, et al. “A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure” N Eng J Med. 1999; 341: 6569. Carapeti E, Kamm M, Evans B, et al. “Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure without side effects” Gut 1999; 45: 719-722. Chowcat NL, Araujo JG, Boulos PB. Internal sphincterotomy for chronic anal fissure: long term effects on anal pressure. Br J Surg 1986;73:915-6 Cook T, Brading A, Mc Mortensen N. “Review article: the pharmacology of the internal anal sphincter and new treatments of ano-rectal disorders” Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 887-898. Cook T, Mortensen N. “Nifedipine for treatment of anal fissure” Dis Colon Rectum 2000; 43: 430431. Corman ML Colon and rectal surgery Ed 3. Philadelphia , PA, Lippincott, 1993 pp.116-132. DeMarta DA, Nogueras JJ: An approach to the recurrence or persistent anal fissure. Seminars in Colon & Rectal Surgery 1997, vol 8 Num 1(March):29-35) Eisenhammer S. Surgical correction of chronic internal anal (sphincteric) contracture. S Afr Med J 1951;25:486 Engel A, Eijsbouts Q, Balk A. “Fissurectomy and isosorbide dinitrate for chronic fissure in ano not responding to conservative treatment” Br J Surg. 2002; 89: 79-83. Farouk, R, Duthie, GS, Macgregor, AB et al. Sustained internal sphincter hypertonia in patients with chronic anal fissure. Dis colon rectum 1984; 37:424-9. García-Aguilar J, Belmonte C, Perez J, et al. Incontinence after lateral internal sphincterotomy. Anatomic and functional evaluation. Dis Colon Rectum 1998;41:423-7 Gibbons CP, Read NW. Anal hypertonia in fissures. Cause or effect? Br J Surg 1986; 73:443-5. Goldberg SM , Gordon PH, Nivatvongs S: Essentials of anorectal surgery. Philadelphia, PA, Lippincott, 1980, pp.86-89 GoligherJC An elevation of internal sphincterotomy and simple sphincter stretchingin the treatment of fissure-in-ano. Surg Clin North Am 1.965;42:1.299-1.304 Goligher JC Surgery of the anus, rectum and colon. 5 th. Edition . Springfield: Bailliere, Tindall; 1984. p. 170-191. Graziano A, Svidler López L, Lencinas S, et al “Long-term results of topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissures are disappointing” Tech Coloproctol. 2001; 5: 143-147. Hananel N, Gordon PH. Lateral internal sphincterotomy for fissure-in-ano revisited. Dis Colon Rectum 1997;40:597-602 Hananel N, Gordon PH, Re–examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano . Dis Colon Rectum 1997,40:229-233 Jaklic BR, Gemlo BT, Treatment of anal fissures. Perspectives in colon and rectal surgery Vol 13 N 1 pp 1-13. 27. Jonas M, Scholefield J. “Anal fissure” Gastroenterology Clinics of North America 2001; 30 (1): 167180. 28. Jonas M, Speake W, Schoelefield J. “Diltiazem heals glyceryl trinitrate-resistant chronic anal fissures: a prospective study” Dis Colon Rectum 2002; 45: 1091-1095. 29. Keck JO, Staniunas RJ, Coller JA, et al. Computer generated profiles of the anal canal in patients with anal fissures. Dis colon and rectum 1995; 38:72-9. 30. Kennedy M, Sowter S, Nguyen H, et al. “ Glyceryl trinitrate ointment for the treatment of chronic anal fissure: results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up” Dis Colon Rectum 1999; 42: 1000-1006. 31. Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, et al. Topography of the inferior arterial artery: A possible cause of chrnic primary anal fissure. Dis colon and rectum 1989; 32:43-52 32. Leong AFPK, Husain MJ, Seow-Choen F et al. Performing internal sphincterotomy with other anorectal procedures. Dis Colon Rectum 1994;37:1130-2 33. Lindsey Y, Oliver J, Cunningham C, et al. “Botulinum toxin as second line therapy for chronic anal fissure failing 0,2% glyceryl trinitrate” Dis Col Rectum 2003; 46: 361-366. 34. Lord PH. Diverse methods of managing hemorrhoids: Dilatation. Dis colon rectum 1973;16:180-183 35. Lund J, Binch C, McGrath J, et al. “Topographical distribution of blood supply to the anal canal” Br J Surg. 1999; 86: 496-498. 36. Madoff RD, Dykes SL What’s new in colon and rectal surgery J Am Coll Surg January 2004, Vol 198, No 1 pp 92-93. 37. Maria G, Brisinda G, Bentivoglio A, et al. “Influence of botulinum toxin site of injection on healing rate in patients with chronic anal fissure” Am J Surg. 2000; 179: 46-50. 38. Metcalf AM Fisura anal. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2002 Vol 6 pp 1249-1255 39. Nelson R. “A review of operative procedures for fissure in ano” J Gastrointest Surg. 2002; 6: 284289. 40. Nelson R. “Meta-analysis of operative techniques for fissure-in ano” Dis Colon Rectum 1999; 42: 1424-1431. 41. Nothmann BJ, Schuster MM. Internal anal sphincter derangement with anal fissures. Gastroenterology 1974,; 67:216-20. 42. Nicholls J. “Anal fissure in Crohn disease” Colorectal Dis. 2001; 3 (Suppl. 2): 33-35. 43. Notaras MJ. The treatment of anal fissure by lateral subcutaneous internal sphincterotomy: A technique and results. Br J Surg 1971;58:96-100 Citados por Senagore A, en Complicaciones de la cirugia colorrectal, 1.998 Cap 14:Cirugía de la fisura anal crónica y la estenosis pp 203-212 Ed. Masson-Williams & Wilkins España, S.A 44. Nyam DCNK, Wilson KG, Stewart KJ et al. Island advancement flaps in the management of anal fissures. Br J Surg 1.995;82:526-8 45. Nyam D, Pemberton J. “Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence” Dis Colon Rectum 1999; 42:1306-1310. 46. Pernikoff BJ, Eisenstat TE, Rubin RJ, Oliver GC, Salvati EP. Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1994;37:1291-1295 47. Pescatori M. “Soiling and recurrence after internal sphincterotomy for anal fissure” Dis Colon Rectum 1999; 42: 687-688. 48. Pescatori M, Ayabaca S, Cafaro D. “Tailored sphincterotomy or fissurectomy and anoplasty” Dis Colon Rectum 2002; 45: 1563-1564. 49. Recamier JCA. Extension, massage et percussion cadencéedans le traitmentdes contractures musculaires. Rev Med 1 :74-89, 1.838. Citado por Senagore A, en Complicaciones de la cirugia colorrectal, 1.998 Cap 14:Cirugía de la fisura anal crónica y la estenosis pp 203-212 Ed. MassonWilliams & Wilkins España, S.A.) 50. Richard C, Gregoire R, Plewes E, et al. “Internal sphincterotomy is superior to topical NTG in the treatment of chronic anal fissure. Results of randomized controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trial Groups” Dis Colon Rectum 2000; 43: 1048-1057. 51. Schouten WR, Briel JW. Auwerda JJA : Relationship between anal pressures and anodermal blood flow: The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis colon rectum, 1994;37:664-669 52. Schouten WR, Blankenstejn JD. Ultraslow waves pressure variations in the anal canal before and after lateral internal sphincterotomy. Int J Colorectal Dis 1992; 7:115-18 ) 53. Schouten WR, Briel JW. Auwerda JJA. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63-65. 54. Sohn N, Eisenberg MM, Weinstein MA, et al.: Precise anorectal sphincter dilation-its role in the therapy of anal fissures. Dis Colon Rectum 1992;35:322-327 55. Speakman CTM, Burnett SJD, Kamm MA, Bartram CI. Sphincter injury after anal dilatation demonstrated by anal endosonography. Br J Surg 1991; 78:1429-1430 56. Steinhagen RM Etiology and diagnosis of anal fissure and stenosis. Seminars in colon and rectal surgery 1997; 8(1): 2-5 57. Thorson A, Lieberman H. “Fissure after sphincterotomy” Colorectal Dis in 1999; 2: 1-11. 58. Utzig M, Kroesen A, Buhr H. “Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure. A review of the literature” Am J Gastroenterol. 2003; 98 (5): 968-974. 59. Vaccaro C. “La esfinterotomía medicamentosa” Nexo. Rev Hosp Ital B Aires 2000; 20: 69-72. 60. Wiley M, Day P, Rieger N, Stephens J, Moore J. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano:A prospective randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2004;47:847-852 61. Zuberi B, Rajput M, Abro H, et al. “A randomized trial of glyceryl trinitrate ointment and nitroglycerin patch in healing of anal fissure” Int J Colorectal Dis. 2000; 15: 243-5.