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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL
Se define como fisura anal a una solución de continuidad lineal ubicada entre el
margen del ano y la línea dentada. El 90% de dichas lesiones se localizan en la línea media
posterior. Afecta por igual a ambos sexos mientras que cuando se ubican en la línea media
anterior prevalece en el sexo femenino en aproximadamente un 10% con respecto a los
hombres1-22-25-26-38
Su etiología es indeterminada en el 90% de los casos, correspondiendo el 10%
restante a causas específicas tales como tuberculosis, enfermedades inflamatorias 42, sífilis,
HIV, virales, leucemias y neoplasias anales.
Las teorías que tratan de explicar la formación de una fisura son las siguientes:
a- Traumática: el traumatismo producido por el paso de heces duras a través del conducto
anal fue postulado como responsable en la génesis de la fisura. De todos modos es
discutible debido a que no todos los pacientes con fisura son estreñidos y además es posible
observarla también en aquellos que presentan diarrea 6-13-20-22-27-38- 56
b- Esfintérica: el aumento de la presión del esfínter interno en reposo produce una
isquemia relativa del anodermo secundaria a la disminución del flujo sanguíneo inducida
por este incremento de la presión 17-19-29-38-41-52-56
c- Vascular: mediante estudios realizados con doppler se observó una menor densidad
vascular en la región posterior anal como así también disminución de la perfusión
sanguínea 31-35-38-51-53-56.
d- Anatómica: la región más expuesta al traumatismo es la correspondiente al cuadrante
posterior 11-22.
Las fisuras idiopáticas son habitualmente únicas y se ubican en la línea media
posterior. La multiplicidad, otras localizaciones y características macroscópicas distintas a
la idiopática serán sugestivas de otras etiologías.
Su forma de presentación puede ser aguda o crónica. En su presentación aguda sus
bordes son netos y el fondo rojizo, correspondiente a la submucosa del conducto anal que
cubre las fibras del esfínter anal interno.
Puede evolucionar a la cronicidad
caracterizándose por presentar un fondo nacarado y bordes sobreelevados y acompañarse
de una papila hipertrófica y plicoma también llamado “hemorroide centinela”22-23.
Se manifiestan habitualmente por dolor intra y postevacuatorio punzante, cortante,
persistiendo por horas luego de la evacuación pudiendo acompañarse de proctorragia y en
algunas ocasiones llevar al paciente a evitar el acto defecatorio.
El diagnóstico surgirá del interrogatorio junto a la inspección anal que podrá poner
en evidencia la fisura con la sola exposición del ano al separar los glúteos. El tacto rectal
no siempre puede realizarse debido a que a veces el dolor no lo permite, por lo que es lícito
indicar tratamiento empírico y volver a examinar al paciente en condiciones más adecuadas
o llevarlo a cabo bajo anestesia. Se tactará un esfínter hipertónico y en ocasiones los
bordes sobreelevados de la fisura y la papila hipertrófica.
Mediante la anoscopía podrá observarse la fisura en toda su extensión y determinar
de acuerdo a las características ya mencionadas, si es crónica o aguda. Además se podrá
ver la papila hipertrófica que junto con la fisura y la hemorroide centinela forman el
complejo fisurario crónico10 (fig. 1). La rectosigmoideoscopia se realizará para completar
el examen proctológico y descartar otras patologías capaces de provocar proctorragia.
Habiéndose arribado al diagnóstico de fisura aguda idiopática se indicará
tratamiento que consistirá en medidas higiénico dietéticas para mejorar las características
de la materia fecal, pomadas locales y en algunas oportunidades analgésicos y
antiinflamatorios sistémicos, obteniéndose una alta tasa de curación.
Si luego de tres semanas de tratamiento no se obtiene respuesta y las características
de la fisura se modifican pueden utilizarse distintos fármacos con los que se busca la
llamada “esfinterotomía química” 5-7-8-9-12-16-30-33-36-37-50-59
Las drogas utilizadas son:
Nitratos tópicos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide)
Bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina, diltiazem)
Agonistas muscarínicos (betanechol)
Agonistas y antagonistas adrenérgicos
Toxina botulínica
El objetivo de esta terapéutica es obtener una tasa de curación de la fisura similar a
la de la esfinterotomía lateral interna, con menor tasa de incontinencia. Si bien los
resultados pueden ser alentadores en lo que respecta a la incontinencia, el fracaso del
tratamiento expresado por la recidiva de la enfermedad, en comparación con la curación
obtenida con la esfinterotomía lateral interna hace de esta última el tratamiento que más se
acerca al ideal.
Tabla 1: Estudios randomizados del tratamiento farmacológico de la fisura anal*
Autor
n Tratamiento
Éxito (%) Seguimiento
Incontinencia
Recidiva
Cefalea
(%)
(%)
(%)
Bacher
35 NTG 0.2%
80
28 días
NE
NE
20
1997
Lidocaína 2%
40
28 días
NE
NE
0
Lund
y 80 NTG 0.2%
68
4 meses
NE
8
58
Scholefield
Placebo
8
4 meses
NE
0
18
1997
Maria 1998 30 TB 20U
73
16 meses
4ªª
0
NE
Placebo
13
16 meses
0
0
NE
Antropoli3
283 NFD 0.2%
95
21 días
NE
NE
0
1999
LD 1% HC1%
50
21 días
NE
NE
NE
Brisinda
50 TB 20U
96
15 meses
0
0
0
1999
NTG 0.2%
60
15 meses
0
0
20
Carapeti
70 NTG 0.2%
65
9 meses
13ªªª
33
65
1999
NTG 0.2/0.6%ª
70
9 meses
13ªªª
25
78
Placebo
32
9 meses
0
43
27
Kennedy
43 NTG 0.2%
46
29 meses
NE
NE
29
1999
Placebo
16
29 meses
NE
NE
5
Altomare2
119 NTG 0.2%
49
12 meses
NE
19
34
2000
Placebo
52
NE
NE
NE
8
Richard
82 NTG 0.25%
27
6 meses
0
11
84
2000
ELI
92
6 meses
0
0
5
Zuberi61
37 NTG 0.2%
67
NE
0
NE
72
2000
NTGp 10mg
63
NE
0
NE
63
Jonas28
50 DTZ 2%
65
8 semanas
NE
4
0
2001
DTZo 120mg
38
8 semanas
NE
4
8
Werre
37 DNI 1%
85
39 semanas
NE
12
45
2001
Placebo
35
39 semanas
NE
33
18
NTG: Nitrato de glicerina
ª Incremento semanal del 0.1%
NE : no especificado
ªª Incontinencia transitoria a gases solamente
HC: hidrocortisona
ªªª Sólo a gases. Datos combinados para todos los pacientes con NTG
TB: Toxina botulínica
LD: Lidocaína
NFD: Nifedipina gel
DTZ: Diltiazem
DTZo: Diltiazem vía oral
NTGp: Nitroglicerina parches
DNI: Dinitrato de isosorbide
ELI: Esfinterotomía lateral interna
*Extraído y modificado de “AGA technical Review on the diagnosis and careo f patient with anal fissure”1
Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada en aquellos casos de fisura anal aguda o crónica en los que
el tratamiento médico ha fallado, cuando se ha desarrollado un absceso subfisurario y ante
la recidiva de la enfermedad luego de cualquier terapéutica.
Se han descripto diferentes técnicas cuyos objetivos son lograr la cicatrización de la
fisura con bajas tasas de recidiva y evitar la principal complicación que es la incontinencia.
Dilatación anal
Descripta por Recamier en el año 1.838 49 fue posteriormente difundida por los
trabajos realizados por Lord y Goligher 21-34. Consiste en la dilatación manual del conducto
anal bajo anestesia general produciendo parálisis esfintérica temporal que se asocia a
relajación de los esfínteres interno y externo dando lugar a la cicatrización de la fisura. Este
método es criticado debido a que se realiza sin poder controlar el grado de dilatación y
estiramiento muscular (fig. 2). Para poder llevar a cabo ese control se ha propuesto la
utilización del separador de Parks, separando sus valvas hasta 4.8cm, o la utilización de un
balón de 40 mm de diámetro 54. Mediante la ecografía esfintérica puede evaluarse la
ruptura de fibras musculares de ambos esfínteres como resultado de la dilatación 27-39-55-58.
Esfinterotomía lateral interna
La esfinterotomía lateral interna es la técnica quirúrgica más comúnmente utilizada
para el tratamiento quirúrgico de la fisura anal. Fue descripta por Eisenhammer y
modificada posteriormente por Notaras 15-43. Si bien Eisenhammer en un comienzo
recomendaba el abordaje posterior, resaltaba la importancia de evitar seccionar el haz
subcutáneo del esfínter anal externo. Notaras modifica la vía de acceso, haciéndola
subcutánea.
Puede ser realizada en forma cerrada, incidiendo con una hoja de bisturí la unión
mucocutánea, progresando en forma submucosa sin abrir la mucosa, girando luego el
bisturí para que su borde cortante se coloque perpendicular al esfínter interno,
seccionándolo. También puede incidirse en el espacio interesfintérico avanzando entre
ambos músculos y girar luego el bisturí hacia el esfínter anal interno para seccionarlo sin
llegar a la mucosa.
La técnica abierta aborda el esfínter interno a través de una incisión que puede ser
radiada o arciforme, seccionándolo bajo visión directa, cerrando la herida con puntos de
material reabsorbible (fig. 3).
Ambas formas de esfinterotomía son sencillas y pueden realizarse dependiendo del
caso, con anestesia local en forma ambulatoria, proporcionando una rápida desaparición del
dolor.
Si la longitud de la esfinterotomía debe ser hasta la línea dentada o sólo
corresponder a la extensión de la fisura, es motivo de discusión y ha sido relacionado con
la tasa de recidiva y el desarrollo de incontinencia, no existiendo trabajos randomizados que
avalen una u otra posición. 60.
Esfinterotomía interna posterior
La sección del esfínter anal interno en el lugar de la fisura (fig. 4), en la línea media
posterior dejando abierto el lecho para su cicatrización por segunda intención, fue descripta
por Eisenhamer quien posteriormente la abandonó por su principal complicación que
consiste en la deformidad en “ojo de cerradura” con el consiguiente escurrimiento 15.
Debido a esto es que ha sido suplantada por la esfinterotomía lateral interna antes descripta.
Fisurectomía
Descripta por Gabriel en 1.948, consiste en la resección de la fisura anal y de la piel
en forma triangular de por lo menos 4 cm de longitud y la sección del esfínter interno en el
lugar de la fisura. Es una técnica poco utilizada ya que deja un considerable lecho cruento
y deformidad anal posterior que altera la continencia 22 (fig. 5).
Anoplastias
La utilización de las plásticas anales está prácticamente restringida a los casos de
recidiva post esfinterotomía. Una indicación formal además de la recidiva está dada por
aquellos pacientes que presentan fisura anal concomitantemente con incontinencia y
presiones de reposo del conducto anal disminuidas 44. En nuestra experiencia hemos
observado esta situación en una paciente (fig. 6).
Si bien no hay consenso en el tratamiento simultáneo de otras patologías junto con
la fisura debido al eventual incremento de la tasa de complicaciones, ante la presencia de
hemorroides circunferenciales sintomáticas la realización de una plástica anal puede estar
indicada 24-25-32.
Papila
Fisura
Hemorroide
Fig.1. Triada fisuraria: Lecho de la fisura,
papila hipertófica y hemorroide centinela
Fig.3. Esfinterotomía lateral interna: Es la técnica
quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la fisura anal.
La técnica abierta secciona el el esfínter bajo visión directa.
Fig.5. Fisurectomía: reseca el tejido
perifisurario y se realiza una
esfinterotomía posterior.
Fig.2. Método de Lord: dilatación manual
del conducto anal. Produce parálisis
esfintérica temporal y cicatrización de la
fisura.
Fig.4. Esfinterotomía interna posterior: fue
abandonada por la deformidad en “ojo de
cerradura” con el consiguiente escurrimiento.
Fig.6. Sarner: Es una de las plásticas
que se utilizan en casos seleccionados
de fisura anal.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE LA FISURA ANAL
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la curación de la fisura que se logra
mediante la disminución de la presión del esfínter anal interno a través de la
esfinterotomía10. Las complicaciones que surgen de esta intervención están lideradas por la
incontinencia anal y la recidiva de la enfermedad.
La esfinterotomía posterior y la dilatación manual presentan tasas de incontinencia
del 28% y 30% respectivamente. Además de la incontinencia, la posibilidad de recurrencia
luego de la dilatación anal es más alta que con la esfinterotomía, motivo por el cual se
propone que esta terapéutica sea abandonada para el tratamiento de la fisura 40.
COMPLICACIONES DE LA ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA
Indudablemente es la esfinterotomía lateral interna en sus modalidades abierta o
cerrada la terapéutica de elección para el tratamiento de la fisura anal. Esta elección surge
en base a que es la que menor número de complicaciones y mayor tasa de éxitos presenta.
Incontinencia
La incontinencia post ELI varía entre 0 y 37.8%, correspondiendo a distintos
grados, incluyendo algunas series la incontinencia transitoria postoperatoria. Con el fin de
disminuir el porcentaje de esta complicación se propuso realizar la esfinterotomía de
acuerdo a las presiones de reposo obtenidas durante la manometría 48, extendiéndola hasta
1.5 cm en caso de espasmo leve a moderado y hasta 2.5 cm con presiones de reposo muy
altas.
Las comparaciones realizadas por distintos autores entre esfinterotomía lateral
interna abierta o cerrada no han demostrado diferencias significativas en cuanto al
porcentaje de complicaciones. Wiley en un trabajo prospectivo y randomizado entre
técnica abierta y cerrada concluye que ambas son igualmente efectivas. La tasa de
incontinencia en la primera semana del postoperatorio fue más alta en aquellos en los que
se les había practicado esfinterotomía abierta pero esta diferencia no se mantuvo en el
seguimiento a largo plazo 60.
La incontinencia temporaria se presenta habitualmente durante la primera semana y
excepcionalemente hasta las seis semanas para luego remitir espontáneamente 60. Puede
corresponder solamente a escapes aunque a veces también a materia fecal sólida. La
persistencia de la sintomatología sin mejoría es indicativa de la instalación de la
complicación. Ante esta eventualidad deberá categorizarse la incontinencia de acuerdo al
score utilizado, y evaluar la masa muscular esfintérica mediante la ecografía endoanal de
360º y las presiones generadas a través de la manometría anorrectal. La ecografía
esfintérica pondrá en evidencia un defecto muscular que corresponde a la esfinterotomía y
que puede ser más amplio en el caso de aquellos que presentan incontinencia, aunque no se
encontraron diferencias significativas con los pacientes continentes post esfinterotomía. Se
ha observado también disminución del espesor del esfínter anal externo en los pacientes
incontinentes comparados con los continentes lo que llevaría a sospechar una lesión
inadvertida (fig. 7).
En ocasiones la incontinencia puede responder a la deformidad anal en ojo de
cerradura, que si bien fue descripta en la esfinterotomía en línea media posterior no es
exclusiva de ella. De todos modos estas hipótesis son sólo especulativas y no han podido
ser demostradas 18.
El tratamiento se implementará de acuerdo al tipo de lesión y al grado de
incontinencia. Ante un score leve medidas dietéticas tendientes a formar materia fecal
sólida, inhibidores de la motilidad como la loperamida constituyen el tratamiento de
elección en el caso de acompañarse de defecto muscular sin defecto cicatrizal. De deberse
a este último puede estar indicada la resección del mismo y el deslizamiento de un colgajo
cutáneo. Si por el contrario se acompaña de un defecto muscular leve puede realizarse
simultáneamente biofeedback.
Cuando el score es severo y la ecografía demuestra una lesión importante de uno o
ambos esfínteres, la esfinteroplastía es la terapéutica indicada.
Recidiva y persistencia
Así como las esfinterotomías laterales muy extensas se correlacionan con una mayor
posibilidad de incontinencia, las insuficientes lo hacen con la recidiva (fig. 8).
La recidiva fisuraria se define como la aparición de una fisura luego de la
esfinterotomía en la misma ubicación que tenía en su comienzo. Una esfinterotomía
insuficiente o no realizada, son causas de ella 17. La tasa varía entre el 0 y 27% (tabla 2).
La persistencia de proctorragia y proctalgia luego de tres semanas de practicada la
esfinterotomía debe llevar a realizar una examinación anal que podrá evidenciar la
reaparición de la fisura. Deben descartarse las causas específicas de fisura anal tales como
enfermedad de Crohn, HIV, enfermedades de transmisión sexual y neoplasias. Ante la
sospecha de alguna de estas entidades se harán los estudios específicos con toma de biopsia
para histopatología 14.
Establecida la etiología inespecífica, corresponde efectuar una manometría
anorrectal para evaluar la presión de reposo del esfínter anal interno y una ecografía
esfintérica para constatar si el esfínter interno fue seccionado y si esta sección fue
completa57.
Una vez diagnosticada la recidiva el tratamiento consistirá en medidas locales con
cremas de nitroglicerina, diltiazem o nifedipina, acompañado de dieta rica en fibras y agua
para ablandar la materia fecal pudiendo también agregarse lubricantes como vaselina. Si a
pesar de esta terapéutica persiste la fisura deberá indicarse cirugía. Las técnicas quirúrgicas
dependerán de los resultados que arrojen la manometría y la ecografía.
Si mediante la manometría se objetivó un conducto anal hipertónico y
ecográficamente el defecto muscular corresponde a una esfinterotomía incompleta, está
indicada una nueva esfinterotomía. Por el contrario cuando manométricamente no se
observa hipertonía y la esfinterotomía es correcta la técnica de elección es la anoplastía.
Debe tenerse en cuenta que una nueva esfinterotomía incrementará la posibilidad de
incontinencia.
Abscesos y fístulas
Son de aparición poco frecuente y su rango varía entre 1 y 4% (tabla 2). Las fístulas
postesfinterotomía lateral interna son habitualmente submucosas y se deben a la lesión
inadvertida de la mucosa durante el procedimiento. Se manifiesta por dolor de comienzo
agudo en el postoperatorio inmediato y secreción purulenta. El diagnóstico se realiza
mediante la inspección y la anoscopía.
En nuestra experiencia hemos observado en una paciente la formación de un
absceso interesfintérico postesfinterotomía lateral interna abierta que dio origen a una
fístula transesfinteriana.
El tratamiento consiste en el drenaje y la puesta a plano de la fistuleta. En el caso
de involucrar músculo se tratará mediante la colocación de un sedal para evitar trastornos
de la continencia (fig. 9).
Hemorragia
La hemorragia postesfinterotomía lateral interna puede corresponder a la sección de
ramas vasculares correspondientes a los paquetes hemorroidarios vecinos al sitio de la
esfinterotomía o a la sección muscular. Es de muy baja frecuencia (1-3%) y su tratamiento
consiste en compresión o hemostasia con puntos de sutura.
Tabla 2: Morbilidad del tratamiento de la fisura con ELI
Autor
Pernikoff
1994
Walker 1985
Bailey
1978
Lewis
1988
Parellada
2004
Littlejohn
1997
Abcarian
1980
Keighley
1981
Ravikumar
1982
Hsu
1984
Jensen 1984
Gingold 1987
Weaver 1987
Kubchandani
1989
Romano 1994
Prohm
1995
Usatoff
1995
GarcíaAguilar 1996
Hananel
1997
Nyam 45
1999
Marby 1979
Kubchandani
y Read 1989
Argov 4
2000
Richard 2000
Evans
2001
Bülent
2003
Wiley
2004
GarcíaAguilar 1998
Pescatori, 4748
2002
N
500
Incontinencia
8%
Recurrencia
2%
Fístula
306
No
disponible
350
15%
2.2%
0%
6.6%
6%
2.3%
27
45%
0%
4%
352
1.4%
1.4%
150
0%
1.3%
1.3%
71
2%
25%
3%
60
5%
0%
89
0%
5.6%
30
86
39
717
3%
0%
2.5%
35.1%
44
96
9%
1.6%
3%
3.5%
5.1%
No
establecida
0%
3.3%
98
18%
20%
864
37.8
11%
312
3%
1.4%
585
15%
8%
78
1355
0%
35%
27%
2.3%
2340
4%
1%
38
31
6.45 % ª
8%
3%
50
16% ª
6%
79
10.9%
549
7.5%
39
2%
Hemorragia
2.2%
3%
1%
1%
1%
1.2%
4%
COMPLICACIONES DE LA FISURECTOMIA Y ESFINTEROTOMIA INTERNA
POSTERIOR
Las complicaciones que pueden suceder a la fisurectomía con esfinterotomía interna
posterior son similares a las de la esfinterotomía lateral interna. La diferencia radica en el
mayor porcentaje de incontinencia que se ha visto con la posterior. Este hecho es atribuible
a la deformación anal en ojo de cerradura que deja como resultado esta técnica. Esta es una
de las razones por la que fue abandonada.
Contrariamente, un metaanálisis realizado por Nelson comparando la esfinterotomía
lateral interna versus la de línea media posterior no fue capaz de establecer la superioridad
de una sobre otra, no encontrando diferencias significativas en lo que respecta a
incontinencia postquirúrgica y recidiva, como tampoco pudo aclarar por qué las cifras de
prevalencia de persistencia e incontinencia son tan variables entre los diferentes autores.
Con respecto a hemorragia y abscesos postoperatorios, Abcarian publica 0% de
incidencia para cada uno de ellos. No se han encontrado estas complicaciones en el resto
de la bibliografía consultada.
Tabla 3: Complicaciones de
Autor
Pernikoff, 1994
Goligher,1982
Abcarian,1980
Kubchandani,1989
Hsu-MacKeigan,1984
la fisurectomia y esfinterotomia interna posterior
n
incontinencia
recidiva
Absceso/fístula
28%
NR
NR
127
28%
7%
NR
150
5%
1.3%
0
75
24%
0
NR
344
0.3%
13%
NR
hemorragia
NR
NR
0
NR
NR
COMPLICACIONES DE LAS ANOPLASTIAS
Además de las indicaciones ya descriptas, las anoplastías con colgajo cutáneo
deslizado en hemiano posterior son utilizadas luego de practicada la fisurectomía con el
objeto de evitar la deformidad en ojo de cerradura y sus complicaciones. La técnica más
utilizada es el colgajo en Y-V. Esta cirugía no escapa a la recidiva como complicación,
variando sus porcentajes entre el 0 y el 7.2%.
El resto de las complicaciones tales como desprendimiento de colgajo, hemorragias
y necrosis son muy raras y solamente se describe esta última en 2.4%.
En el caso de hemorragia la realización de hemostasia con puntos separados o por
compresión dependerá del tipo y magnitud de la misma. Ante el desprendimiento de un
colgajo y la necrosis las medidas serán locales resecando el tejido necrótico, manteniendo
el lecho limpio con soluciones antisépticas. El desprendimiento o la necrosis de un colgajo
pueden evolucionar a la estenosis la que deberá ser solucionada quirúrgicamente con la
realización de una nueva plástica.
Tabla 4: Complicaciones de las anoplastias
Autor
n
Tipo de
absceso
colgajo
Hsu,1981
247
Y-V
0.4%
Leong,1995
20
Isla
NR
Bartolo,1995
21
Isla
0
Samson,1970
2072
Y-V
hemorragia
recidiva
Necrosis
0.4%
NR
0
7.2%
NR
0
0.5%
2.4%
Fig. 7. Incontinencia: el porcentaje de incontinencia es similar con la técnica abierta y cerrada. Ante esta
eventualidad deberá categorizarse de acuerdo al score utilizado, y evaluar la masa muscular esfintérica
mediante la ecografía endoanal de 360º y las presiones generadas a través de la manometría anorrectal
Fig. 8. Recidiva: Las técnicas quirúrgicas dependerán de los resultados de la manometría y la ecografía. Si se
observa un conducto anal hipertónico y el defecto muscular corresponde a una esfinterotomía incompleta, está
indicada una nueva esfinterotomía. Por el contrario cuando manométricamente no se observa hipertonía y la
esfinterotomía es correcta la técnica de elección es la anoplastía.
Fig. 9. Abscesos y fístulas: Son poco frecuentes (1- 4%). El tratamiento es el drenaje y la puesta a plano de la
fistuleta. En el caso de involucrar músculo se tratará mediante la colocación de un sedal para evitar trastornos de
la continencia.
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