Download 3.Dr. Porras Inmunicaziones

Rev Hospital Nacional de Niños 2004
Las vacunas
Oscar Porras
Servicio de Inmunología y Reumatología Pediátrica
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
Caja Costarricense de Seguro Social
Descriptores: vacunas, inmunización, asplenia, embarazo, autismo,
timerosal, inmunosuprimidos.
Abreviaturas: DPT difteria tosferina tétanos, dT difteria dosis disminuida
Tétanos, SRP sarampión rubéola paperas, Hib Haemophilus influenzae b,
HVB virus de Hepatitis B, HVA virus de Hepatitis A, CCSS Caja Costarricense
de Seguro Social.
Correspondencia:
Dr. Oscar Porras (PhD)
Servicio de Inmunología y Reumatología Pediátrica
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
Apartado 1654, 1000 San José, Costa Rica
Teléfono / fax:
Email:
(506) 223 5125
[email protected]
2
Introducción
Costa Rica dentro de su sistema de salud ofrece un esquema de
inmunizaciones para niños y adultos completo, actualizado y que provee
protección contra un grupo importante de enfermedades infecciosas
prevenibles por vacunación.
En este artículo ofrecemos en una forma esquemática, de consulta rápida las
alternativas de vacunación disponibles en la Caja Costarricense de Seguro
Social y en las farmacias para uso en la práctica privada.
Se discuten los esquemas para niños, adolescentes, adultos y mujeres
embarazadas. Además se comentan las opciones para aplicar vacunas en
hospederos con situaciones de salud especiales.
Las diferencias fundamentales entre la vacunación que reciben los niños y
niñas de Costa Rica en las facilidades de la CCSS y las que reciben cuando
acuden a la consulta privada se muestran en la tabla 1.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN EN NIÑOS Y NIÑAS DE 0-4 AÑOS DE EDAD
En la tabla 2, se muestran las recomendaciones para vacunación en niños y
niñas de 0 a 4 años de edad utilizando el esquema oficial de vacunación de
Costa Rica y las vacunas que están disponibles fuera del sistema de salud
cubierto por la CCSS (1-6).
La vacuna que más recientemente se ofrece para el uso en este segmento de
edad es la vacuna de polisacáridos conjugada contra Streptococcus
pneumoniae conjugada (Prevenar®). Esta vacuna produce una respuesta
adecuada en menores de 2 años, lo cual resuelve la falta de respuesta en
este grupo de edad que se presenta con el uso de la vacuna de polisacáridos
3
contra S. pneumoniae (Pneumovax23®). La vacuna conjugada contiene 7
polisacáridos a diferencia de la no conjugada que contiene 23 (7-13).
Otro aspecto de decisión reciente es la vacunación universal anual contra
Virus Influenza a partir de los 6 meses de edad. Esta vacuna se recomienda
también para adolescentes y adultos de todas las edades (14,15).
VACUNACIÓN PARA ESCOLARES Y ADOLESCENTES
Una vez cumplida la vacunación básica y los refuerzos de los 4 años, es
importante aplicar, en la edad escolar y en la adolescencia (5-18 años de
edad), los refuerzos de algunas vacunas y las inmunizaciones que no se
aplicaron en la infancia (1-5):
a. Difteria y tétanos: aplicar una dosis de dT a los 9 años de edad y
continuar con refuerzos cada 10 años.
b. Sarampión-Rubéola-Paperas: aplicar 1 dosis a los 6 años de edad y
otra 10 años después (16-18 años de edad).
c. Virus Influenza: aplicar una dosis anual, en los meses de Diciembre a
Marzo.
d. Si no recibió las dosis de la infancia y no ha padecido la enfermedad,
se recomiendan las siguientes vacunas:
1. Hepatitis B: aplicar 3 dosis, separadas la primera de la segunda
por 2 meses y la 2 de la tercera por 4 meses.
2. Hepatitis A: aplicar 2 dosis separadas por 6 meses.
3. Varicela: aplicar 2 dosis separadas por 2 meses en los
individuos sin historia de varicela en la infancia.
4
RECOMENDACIONES PARA ACTUALIZAR ESQUEMAS DE VACUNACIÓN
No hay necesidad de reiniciar un esquema de vacunas a pesar del tiempo
que ha pasado desde la última dosis. Solamente es importante respetar los
intervalos mínimos que deben transcurrir entre las diferentes dosis (1,2,7).
a. El intervalo mínimo entre cada una de las tres primeras dosis de DPT,
Hib y polio es de 4 semanas.
b. El intervalo mínimo entre las dosis de refuerzo de DPT es de 6
semanas.
c. La 4ra dosis de Hib se aplica con un intervalo mínimo de 8 semanas y
solamente si el niño (a) tiene una edad entre 12 meses y 5 años y las
tres primeras dosis se aplicaron antes de los 12 meses de edad.
Después de los 15 meses de edad solo se aplica una dosis.
d. Para la vacuna HVB, el intervalo mínimo entre la 1ra y 2da dosis es de
4 semanas y entre la 2da y la 3ra dosis de 8 semanas.
VACUNACIÓN PARA ADULTOS
Las políticas de salud pública sobre inmunizaciones en Costa Rica han
estado orientadas a evitar enfermedades prevenibles por vacunación en la
población menor de 4 años, solo recientemente se han desarrollado
actividades en la población escolar y adolescente. Es tiempo de revisar los
requerimientos de inmunizaciones de la población adulta y de ofrecer un
esquema que permita evitar enfermedades prevenibles por vacunación en el
adulto mayor y en los adultos menores de 65 años. Las actividades de
vacunación en adultos producen una población más sana, evitan la
transmisión de enfermedades a niños y niñas y reducen el ausentismo laboral
5
(1,3,16,17). Una iniciativa mínima es la que esquematizamos en la tabla 3 y
discutimos a continuación:
a. Difteria y tétanos: aplicar una dosis de dT cada 10 años, como refuerzo
de la vacunación de la infancia. Si el adulto nunca ha recibido esta
vacuna, se deben aplicar 3 dosis, las primeras 2 separadas por 2
meses y la tercera 6 meses después de la 2 dosis. La formulación dT
contiene una cantidad reducida de toxoide diftérico en relación con la
concentración en la formulación pediátrica (“2 Lf units vs 6.7-12.5 Lf
units”), pero produce una respuesta adecuada contra difteria en
adultos y evita los efectos adversos del toxoide diftérico relacionados
con la edad de la vacunación primaria y la cantidad de antígeno (18).
b. Hepatitis B: aplicar 3 dosis, separadas la 1ra de la 2da por 2 meses y
la 2da de la 3ra por 4 meses.
c. Hepatitis A: aplicar 2 dosis separadas por 6 meses.
d. Virus Influenza: aplicar una dosis anual, entre Diciembre y Marzo. Esta
vacuna es especialmente importante en adultos >65 años (16).
e. Neumococo: aplicar una dosis de la vacuna de polisacáridos
(Pneumovax 23®). La aplicación de esta vacuna es especialmente
importante en adultos > 65 años (19).
f. Varicela: aplicar 2 dosis separadas por 2 meses en los individuos sin
historia de varicela en la infancia.
g. Sarampión-Rubéola-Paperas: aplicar 1 dosis.
6
VACUNACIÓN EN MUJERES EMBARAZADAS
El riesgo de algún daño al feto durante su desarrollo por alguna vacuna
aplicada a la madre durante el embarazo es básicamente teórico. No existe
evidencia de riesgo por vacunación de la mujer embarazada con virus
inactivados, vacunas bacterianas o toxoides. Si hay evidencia del daño sobre
el feto de algunas enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación.
En general las vacunas con virus vivos están contraindicadas en mujeres
embarazadas por el riesgo teórico de transmisión del virus al feto. La mujer
que recibe una vacuna de virus vivos durante el embarazo o que se
embaraza en las 4 semanas siguientes a la vacunación debe recibir consejo
sobre los riesgos para el feto, pero este hecho no se debe tomar como
indicación de aborto terapéutico (1,20,21). Las vacunas que se pueden
aplicar sin restricción en la mujer embarazada son: Hepatitis B, Influenza,
Difteria y Tétanos (1,22,23). Las vacunas contraindicadas en la mujer
embarazada son: Sarampión, Rubéola, Paperas, Varicela, BCG y la vacuna
viva atenuada para virus Influenza (1,2,22).
VACUNACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
a. Uso de inmunoglobulina i.v: no se debe utilizar inmunoglobulinas
simultáneamente con SRP, si no se puede evitar, entonces aplicar los
productos en diferentes sitios, revacunar o evaluar seroconversión 3
meses después de aplicar la vacuna. Si se aplica SRP se debe
distanciar la aplicación de Ig por 2 semanas. Si se aplica la Ig primero
por vía i.v como tratamiento para inmunodeficiencias esperar 8 meses,
para púrpura trombocitopénica idiopática esperar 8-10 meses, para
enfermedad de Kawasaki esperar 11 meses. La vacunación posparto
7
en mujeres susceptibles, con vacuna de rubéola o SRP no se debe
diferir por el uso de Globulina anti-Rho(D) o cualquier otro producto
sanguíneo aplicado durante el último trimestre del embarazo o durante
el parto. La mujer debe recibir la vacuna inmediatamente después del
parto y de ser posible detectar seroconversión para rubéola y
sarampión tres meses después de la inmunización (1,20).
b. Inmunodeficientes: se debe evitar la vacunación de varicela en casos
de inmunodeficiencia celular, se puede aplicar en casos de
inmunodeficiencia humoral. Cuando existe historia familiar de
inmunodeficiencia se debe demostrar la inmunocompetencia del
individuo que se va a vacunar antes de aplicar varicela. No se deben
utilizar en inmunodeficientes las vacunas de: SRP, Polio v.o y BCG.
Evitar el uso de vacuna de polio oral incluso en los familiares del
paciente (1,20,24).
c. Quimioterapia, inmunosupresión o esteroides: el intervalo entre la
vacunación y el inicio del tratamiento debe de ser de por lo menos 2
semanas. Se debe evitar la vacunación durante quimioterapia o
radioterapia. No vacunar con SRP ni con BCG. Evitar el uso de vacuna
de polio oral incluso en los familiares del paciente. Un dosis de 2
mg/Kg. pc o 20 mg/día de prednisona (o la dosis equivalente de otro
esteroide) por 2 o más semanas es inmunosupresiva y se debe evitar
el uso en estos pacientes de vacunas que contienen virus vivos y se
debe tener en cuenta que puede haber una respuesta inmune reducida
a otras vacunas. Se debe esperar al menos 1 mes después de que ha
terminado la terapia con esteroides para administrar vacunas que
8
contienen virus vivos. Terapia con esteroides menor de 2 semanas, a
dosis bajas o moderadas, dosis a largo plazo por días alternos con
preparaciones de acción corta, terapia de reemplazo a dosis
fisiológicas, productos tópicos (piel y ojos), aerosoles e inyecciones
articulares no contraindican el uso de vacunas con virus vivos
(1,20,24).
d. Prematuridad: los niños de pretermito (<37 semanas de gestación) y
de bajo peso al nacer (<2500g) deben recibir todas las vacunas del
esquema de vacunación a la misma dosis y edad cronológica que los
niños de término. Sin embargo se debe tomar en cuenta que se ha
demostrado respuestas inmunológicas disminuidas en recién nacidos
con peso <1500g o edad gestacional <29 semanas. Si el peso es
menor de 2000 gramos no aplicar BCG y en el caso de Hepatitis B se
debe aplicar al egreso, pero si el recién nacido pesa menos de 2000
gramos, se debe hacer un esquema con tres dosis más de Hepatitis B.
Para el resto del esquema la edad apropiada de vacunación es la
cronológica, utilizando las mismas dosis e indicaciones que en los
niños nacidos a término (1,20,25).
e. Infección por VIH: no usar vacuna de polio oral en los hijos de madres
VIH+ ni en los pacientes infectados por VIH. Se puede usar varicela si
el porcentaje de linfocitos T es mayor de 25% (20,24,26).
F. Asplenia: la condición de asplenia puede ser el resultado de una
esplenectomía, de padecer enfermedades como la drepanocitosis
(funcional) o de la ausencia congénita del bazo. Para evitar la infección
por neumococo, además de la profilaxis con penicilina, es importante
9
tener presente la vacunación en estos pacientes y en los que se
programan para una esplenectomía. La inmunización con vacuna
contra neumococo de polisacáridos con 23 antígenos se debe aplicar
por lo menos 2 semanas antes de la esplenectomía. En las
esplenectomías de emergencia la vacuna se puede aplicar con buena
respuesta hasta 2 semanas después de la cirugía. El refuerzo de esta
vacuna se recomienda que se aplique cada 5 años. La misma
recomendación sobre la vacunación inicial se aplica a otras vacunas a
base de polisacáridos en estos pacientes como Hib y Meningococo C.
El resto de las vacunas en estos casos no tienen restricciones. En
niños menores de 23 meses es preferible utilizar la vacuna 7v
conjugada contra neumococo, porque la vacuna de polisacáridos no
produce una respuesta adecuada antes de los 2 años de edad (1,2732).
TEMAS DE CONTROVERSIA EN RELACIÓN CON VACUNAS
a. Timerosal: el timerosal es una sustancia que se agrega a las vacunas
como preservante contra contaminación bacteriana desde 1930.
Contiene cerca de 49% de etil-mercurio. La baja concentración en las
vacunas de mercurio no produce efectos adversos, además son muy
pocas las vacunas que actualmente contienen timerosal (algunas de
influenza y dT). No hay evidencia de asociación entre timerosal y
autismo (33-35).
b. Autismo: muchos estudios han revisado si existe una relación entre
vacunas y autismo, sin embargo no se ha encontrado evidencia de
asociación alguna. Una publicación reciente del “Institute of Medicine”,
10
en la cual se analiza la evidencia sobre la relación entre autismo y
vacuna de SRP concluye que no hay asociación entre estos dos
hechos (33,36).
c. Enfermedad neurológica: se ha planteado la hipótesis de que la
vacuna de Hepatitis B pueda asociarse con la generación de esclerosis
múltiple u otras enfermedades desmielinizantes, sin embargo los
estudios sobre el tema no demuestran alguna asociación (37).
VACUNAS COMBINADAS
Un opción actual de vacunas es el uso de vacunas combinadas, que permite
reducir el número de inyecciones que se aplican al niño o la niña. Estas
vacunas combinan DPT con Polio, HVB, Hib (38,39,40).
Algunos grupos en el Reino Unido (41) han reportado interferencia de la
vacuna acelular de pertusis de dos o tres componentes con la respuesta a
Hib, sin embargo no esta claro si las diferencias en la respuesta se deben a
que solo se aplican 3 dosis de esta vacuna y no las cuatro que se
recomiendan en Costa Rica. Otros estudios han demostrado respuestas
adecuadas a todos los antígenos en las vacunas combinadas (42-44).
También están disponibles combinaciones de Hepatitis A y Hepatitis B.
La vacuna DPT se ofrece con varias opciones para el componente contra
Tosferina: como célula completa que corresponde a un macerado de B.
pertussis o como la mezcla de 2 (toxoide de pertusis (PT), hemaglutinina
filamentosa (FHA)), 3 (PT, FHA, pectactina ) o 5 (PT, FHA, pectactina, fimbria
tipos 2 y 3) ) componentes que representan los inmunógenos de B. pertussis.
La eficacia es similar en las diferentes vacunas con componente acelular, y
11
tienden a producir menos efectos adversos que la vacuna de célula completa
(40,45,46,47).
CONSERVACION Y MANEJO DE VACUNAS
Tan importante como conocer aplicación, dosis y efectos adversos de las
vacunas, es tener el conocimiento para conservar las vacunas
adecuadamente y garantizar que se aplica un producto que tiene las
condiciones de calidad para producir el estimulo sobre el sistema inmune que
permite una adecuada protección contra las enfermedades prevenibles por
vacunación.
El cuidado de la cadena de frió, la temperatura de conservación y la fecha de
vencimiento son elementos que el vacunador debe controlar y mantener
dentro de las recomendaciones para cada vacuna.
12
INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS EN INTERNET
1. Para consultas sobre vacunas y sus efectos adversos en Costa Rica:
[email protected]
2. Sobre inmunizaciones en general:
http://www.cdc.gov/nip/
http://brightoncollaboration.org/en/index.html
http://www.chop.edu/consumer/jsp/microsite/microsite.jsp?id=75918
http://www.immunofacts.com/
http://www.vaccineinformation.org/
3. Vacunas y autismo:
http://www.nap.edu/books/030909237X/html/
http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/autism/default.htm
4. Vacunas y timerosal:
http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/thimerosal/default.htm
5. Contraindicaciones de las vacunas:
http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications_guide.pdf
Esta página contiene una guía excelente sobre el tema.
http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications.htm
6. Vacuna contra Hepatitis B y enfermedad neurológica:
http://www.nap.edu/books/0309084695/html/index.html
7. Vacunas y viajes:
http://www.cdc.gov/travel/
8. Readecuación de esquemas de vacunación:
http://www.cdc.gov/nip/recs/child-catchup.pdf
9. Conservación y almacenamiento:
http://www.cdc.gov/nip/menus/vaccines.htm#Storage
13
Tabla 1. Comparación de la oferta de vacunas en Costa Rica.
TIPO DE VACUNA
CCSS
CONSULTA PRIVADA
Polio
Oral, virus vivos
Parenteral, virus muertos
Tosferina
Célula completa
Célula completa o acelular
Varicela
NO
SI
Neumococo
NO
SI
Virus Influenza
NO
SI
Hepatitis A
NO
SI
Vacunas pentavalentes
SI
SI
Vacunas hexavalentes
NO
SI
Tabla 2. Esquema de vacunación en niños y niñas de 0-4 años de edad.
Edad
Recién
Nacido
2
meses
4
meses
6
meses
12
meses
15-18
meses
24 meses
4 años
Vacuna
BCG
Hepatitis B
DPT
Haemophilus influenzae b
Polio
Sarampión-RubeolaPaperas
Varicela
Streptococcus
pneumoniaea
Rotavirus
Hepatitis A
Virus Influenza
2 dosis separadas por 6
meses
Anual a partir de los 6 meses de edad
15
a
Vacuna 7 valente de polisacáridos conjugados.
16
Tabla 3. Esquema de vacunación para adultos.
Meses después de dosis inicial
Vacuna
0
2
4
6
8
Adulto >65 años
dT
Hepatitis B
Hepatitis A
Virus Influenza
Streptococcus pneumoniaea
Sarampión-Rubeola-Paperas
Varicela
a
Vacuna 23 valente de polisacáridos
Anual
Anual
17
Tabla 4. Vía de aplicación, dosis y almacenamiento.
VACUNA
VIA
DOSIS (ml)
ALMACENAMIENTO EN EL CONSULTORIO
BCG
i.d
0,1
2-8°C / No congelar / Proteger de la luz
DPT / dT
i.m
0,5
2-8°C / No congelar
H. influenzae b conjugada
i.m
0,5
2-8°C / No congelar
Hepatitis B
i.m
0,5 niños
2-8°C / No congelar / Proteger de la luz
AgsHB niños 10 µg / adultos 20 µg
1,0 adultos
Sarampión-Rubeola-Paperas
s.c
0,5
2-8°C / No congelar / Proteger de la luz
Varicela
s.c
0,5
2-8°C / No congelar / Proteger de la luz
Influenza
i.m
0,5
2-8°C / No congelar / Proteger de la luz
Polio
v.o
2-3 gotas
2-8°C / No congelar / Descartar después de 8 horas
Hepatitis A
i.m
0,5
2-8°C / No congelar
S. pneumoniae 7v conjugada
i.m
0,5
2-8°C / No congelar
S. pneumoniae 23v polisacáridos
i.m
0,5
2-8°C / No congelar