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Recomendaciones de vacunación en situaciones especiales (1- 7) Procure siempre asesorarse del especialista tratante. Personas anticoaguladas o con trastornos de la coagulación Medidas para disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas: Programar la vacunación después de la administración de terapia de reemplazo, si es pertinente. Utilizar las agujas más finas (calibre 23 o 25 de 5/8”), de 1.6 cm de largo. Ejercer presión suave y firme en el sitio de inyección durante al menos 2 minutos y no hacer masaje. No administrar las vacunas contra Hepatitis B o antirrábica recombinante, vía subcutánea, debido a que se presentan respuestas inmunitarias menores. Consultar al hematólogo tratante para definir el riesgo de sangrado. Advertir a los familiares el riesgo de hematomas en el sitio de punción. Alergias o hipersensibilidad a vacunas (4,5) Al afrontar el caso de una supuesta alergia a una vacuna, lo más importante es saber si se trata de anafilaxia. Las vacunas que contienen componentes ante los cuales el niño presenta una hipersensibilidad inmediata o anafiláctica, se encuentran contraindicadas de forma absoluta. Toda hospitalización por reacción adversa a una vacuna debe ser reportada como evento supuestamente atribuible a vacunación (ESAVI) para investigación. El diagnóstico preciso de una reacción alérgica a la vacunación es muy importante por dos aspectos: en primer lugar, el sujeto que sufre una alergia mediada por Ig E, en especial una anafilaxia, podría experimentar nuevas reacciones graves tras la vacunación, y en segundo lugar, el sobre diagnóstico de reacciones alérgicas a vacunas podría incrementar el número de niños que interrumpen su vacunación, con el riesgo individual y colectivo de pérdida de protección frente a enfermedades inmunoprevenibles. Para la aproximación diagnóstica se debe buscar síntomas sugestivos de desgranulación de mastocitos mediada por IgE, como son la afectación cutánea, de mucosas, respiratoria, cardiovascular e intestinal, así como el momento del comienzo tras la vacunación. La anafilaxia ocurre entre unos minutos hasta 4 horas después de la vacunación, 85-90 % en los primeros 15-30 minutos. El paciente sufre dificultad respiratoria, hipotensión y edema de mucosas. Las reacciones alérgicas tras la vacunación pueden ser debidas al propio antígeno vacunal o a alguno de los componentes o proteínas residuales del proceso de fabricación o de envasado de la vacuna. Las reacciones producidas por el antígeno vacunal son muy raras. Entre las reacciones atribuidas a proteínas residuales del proceso de fabricación las más comunes son las relacionadas con el huevo, tanto en vacunas fabricadas a partir de fibroblastos de embriones de pollo (sarampión, parotiditis, rabia y vacuna triple vírica), como de las obtenidas a partir de huevos embrionados de pollo (gripe, vacuna antihepatitis A), la alergia a neomicina (conservante) o gelatina (estabilizante). También se describe alergia al látex de los tapones de los viales multidosis y de los émbolos de las agujas, aunque cada día se usa más el caucho sintético. Si se requieren nuevas vacunas es necesaria una evaluación por un alergólogo para establecer la causalidad y evitar el riesgo de reactividad cruzada con componentes de otras vacunas o alimentos. Hasta en el 85 % de los pacientes remitidos para evaluación alergológica por sospecha de alergia a una vacuna, esta no es confirmada y el paciente puede continuar su vacunación con el mismo preparado. Cuando se confirma la alergia a un componente específico se intentará administrar otras presentaciones que protejan contra la misma enfermedad y no contengan el alergeno desencadenante. Si no hay vacunas alternativas, casi siempre el riesgo de permanecer sin vacuna supera el riesgo de vacunación. El alergólogo puede programar un tratamiento de desensibilización en un ambiente controlado, con personal entrenado, observación prolongada y disponibilidad de equipo de reanimación. Antes de administrar una vacuna, recuerde siempre preguntar a los cuidadores si el niño es alérgico a algún componente de la vacuna. Siempre luego de administrar cualquier vacuna es ideal observar al paciente durante 15 a 30 minutos. Según el manual del PAI 2015, en urticaria o exantema pruriginoso se utilizan antihistamínicos por vía oral, según criterio médico y no se requiere notificación epidemiológica como ESAVI. No son contraindicaciones para la administración de vacunas: Historia inespecífica de alergia, personal o familiar. Intolerancia a la lactosa. Antecedente de rinitis alérgica, dermatitis atópica o asma, salvo si es desencadenada por hipersensibilidad documentada a alguno de los componentes de las vacunas. Tratamiento con esteroides inhalados en dosis bajas. Historia de alergia al pollo. Reacciones de hipersensibilidad retardada o dermatitis de contacto, ocasionadas por la aplicación tópica de neomicina o tiomersal. Este tipo de reacciones son de presentación tardía, de las veinticuatro a las setenta y dos horas de la administración del antígeno, se caracterizan por fenómenos inflamatorios locales: pápulas eritematoso-pruriginosas que pueden evolucionar a necrosis. Tratamientos con corticoides inhalados para alergia respiratoria. Población infantil con inmunodeficiencias La seguridad y efectividad de la vacunación dependen de la naturaleza y grado de inmunosupresión. Las personas gravemente inmunocomprometidas no deben recibir vacunas vivas. Las vacunas inactivadas y las preparaciones de inmunoglobulina deben usarse cuando sea adecuado. Los mayores de 6 meses de edad deben recibir la vacuna inactivada contra influenza según la edad. Deben tener autorización del médico tratante para la vacunación. La respuesta inmunitaria a vacunas inactivadas puede ser menor. Si se prevé que un paciente inmunocompetente iniciará terapia inmunosupresora, las vacunas vivas deben administrarse ≥ 4 semanas antes y las vacunas inactivadas ≥ 2 semanas antes (2). Recomendaciones para los contactos domésticos de personas con inmunodeficiencias: Una forma indirecta y eficaz de proteger a los niños inmunocomprometidos es mediante la vacunación de los convivientes, especialmente los hermanos y del equipo de salud que les trata. Ellos se deben vacunar anualmente contra la gripe inactivada desde los 6 meses de edad y, según edad y estado de susceptibilidad, con polio inactivada, triple vírica, varicela y rotavirus. Los cuidadores y convivientes no deben recibir vacuna contra polio oral (VOP) por el riesgo de transmisión a la persona con inmunodeficiencia. Si después de la vacunación ocurre una erupción vesicular, debe evitar el contacto directo con susceptibles inmunocomprometidos. Los pacientes altamente inmunodeprimidos deben evitar la manipulación de pañales de bebés vacunados contra rotavirus durante las 4 semanas posteriores (2). Inmunodeficiencias primarias No administrar vacunas vivas en trastornos importantes de linfocitos B. En deficiencias leves se podría requerir control de concentraciones de anticuerpos después de la vacunación para verificar respuesta. Categoría Linfocito B (humoral) Linfocito T (mediado por células y humoral) Inmunodeficiencia específica Vacunas contraindicadas Graves deficiencias de anticuerpos (agamaglobulinemia congénita e inmunodeficiencia común variable) Virales vivas: VPO, influenza de virus vivos, FA. Considerar vacuna contra sarampión. No hay datos para vacunas contra varicela y rotavirus. Bacterias vivas: BCG y Ty21a Salmonella typhi. Deficiencias de anticuerpos menos graves (deficiencia de IgA selectiva y de subclase de IgG) VOP, BCG, FA. Precaución para demás vacunas vivas. Defectos completos (inmunodeficiencia combinada grave, síndrome de Di George completo) Todas las vacunas vivas. Defectos parciales (la mayoría de los pacientes con síndrome de Di George, síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia/telangiectasia) Todas las vacunas vivas. Complemento Componente de complemento persistente, properdin, o deficiencia de factor B. Ninguna. Función fagocítica Enfermedad granulomatosa crónica, defectos de adhesión leucocitaria, deficiencia de mieloperoxidasa. BCG y Ty21a Salmonella typhi. Vacunas recomendadas Neumococo conjugada: Población entre 24 y 71 meses de edad, con esquema completo previo, una dosis. Neumo23 polisacárida: Desde los 24 meses de edad, una dosis después de 8 semanas de la última dosis de neumo. Y una única dosis de refuerzo después de 5 años de la primera dosis. Influenza estacional: Anual. Eficacia Incierta. La terapia IGIV interfiere con la respuesta inmunitaria contra sarampión y posiblemente varicela. La respuesta inmunitaria podría ser disminuida o menor. Ineficaz para todas las vacunas. Vacuna neumococo conjugada: Población entre 24 y 71 meses de edad, con esquema completo previo, una dosis. Neumo23, polisacárida: Desde los 24 meses de edad, una dosis después de 8 semanas de la última dosis de VPC. Y una única dosis de refuerzo después de 5 años de la primera dosis de VPPS23. Meningococo conjugada: De 9 a 23 meses, vacuna Menactra: 2 dosis, con intervalo mínimo de 8 semanas. Desde los 24 meses: 2 dosis, con intervalo mínimo de 8 semanas. Influenza estacional: Anual. Influenza estacional: Anual Depende del grado de inmunosupresión. Hay eficacia Segura y probablemente eficaz en vacunas inactivadas. Eficaz y probablemente segura para virus vivos Población infantil con síndrome de Down El Síndrome de Down se asocia a inmunodeficiencias primarias. Los pacientes tienen respuestas inferiores tras vacunación con VOP, neumococo y descenso rápido de anticuerpos contra hepatitis B. Vacunas adicionales recomendadas: Vacuna Antineumocócica conjugada Neumo23 Influenza estacional Indicación Un refuerzo adicional entre los 24 y 71 meses de edad Desde los 2 años de edad, una dosis, después de 8 semanas de la última dosis de vacuna neumococo conjugada y una única dosis de refuerzo después de 5 años de la primera dosis de Neumo23 Desde los 6 meses de edad, según esquema vacunal. Una dosis anual. Vacunación en inmunodeficiencias secundarias Deben recibir vacunas inactivadas. Las vacunas de virus vivos generalmente están contraindicadas debido a mayor riesgo de enfermedad o propagación. La vacuna SRP no ha sido estudiada. Podrían no tener una respuesta adecuada y permanecer susceptibles. Población con infección por el VIH (2, 3) Deben ser inmunizados de acuerdo con el esquema nacional de inmunizaciones de rutina con las siguientes salvedades: Vacuna BCG VOP Rotavirus Sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre amarilla y varicela Vacunas inactivadas DPT, hepatitis A, influenza, Pentavalente (DPT+Hepatitis B+ Haemophilus influenzae tipo b), vacuna conjugada para neumococo y vacuna contra el virus del papiloma humano Influenza inactivada Neumo 23 Meningococo tetravalente conjugada Recomendación No aplicar a hijos de madre con VIH hasta descartar la infección Contraindicada debido a la posibilidad de desarrollar la forma paralítica de la infección. El PAI Colombia cubre las 5 dosis recomendadas de vacuna polio inactivada parenteral (VIP) Puede ser aplicada sin contraindicación Podrán ser aplicadas si el conteo de CD4 es > 15%. En varicela se colocará un refuerzo a los 3 meses de la primera dosis Se colocan normalmente Vacunación anual Colocar una dosis después de los 6 años de edad Pueden recibir vacuna conjugada contra meningococo (Menveo®) a los 2,4,6 meses y refuerzo durante el segundo año de vida Población infantil con cáncer El cáncer y la quimioterapia disminuyen el recuento de linfocitos, IgM, IgA e IgG, la protección de las vacunas previamente aplicadas y la respuesta a nuevas administraciones. El grado de compromiso depende del tipo de cáncer, la intensidad del tratamiento y la edad. Al terminar la quimioterapia la recuperación del recuento de linfocitos B es rápida, el recuento absoluto de linfocitos tarda al menos 3 meses y la de los linfocitos T CD4, CD8 y los niveles de inmunoglobulinas demoran al menos 6 meses. La respuesta inmune se encuentra más comprometida durante las fases de quimioterapia intensiva (inducción y consolidación), durante las cuales no se recomienda vacunar. En los pacientes con cáncer se recomienda: En los mayores de 6 meses vacunación anual con influenza inactivada. Vacunación con neumococo conjugada y si es mayor de 2 años neumo23, 8 semanas después de recibir vacuna conjugada. Durante la quimioterapia, las vacunas inactivas son seguras pero menos efectivas. Se deben administrar 14 días antes o 3 meses después de finalizar la quimioterapia. Si el paciente recibió anticuerpos antilinfocitos B se debe esperar 6 meses antes de reanudar vacunación. Se debe evitar administrar vacunas virales vivas durante quimioterapia. La SRP se puede administrar 4 semanas antes o 6 meses después de finalizar la quimioterapia. La vacuna de varicela se puede administrar 1 año después de finalizar quimioterapia, si el recuento de linfocitos es > 700 y el de plaquetas >100000. En niños con esquema completo previo a la quimio algunos expertos aconsejan aplicar refuerzos pos quimioterapia así: virus vivos 6 meses después de finalizar quimioterapia e inactivadas luego de 3 meses de finalizar quimioterapia Tratamiento con Esteroides Terapia tópica, inyecciones locales o aerosoles de corticoesteroides: no provocan inmunosupresión y no contraindican las vacunas de virus vivos atenuados. Los pacientes que reciben dosis de prednisona o su equivalente ≥20 mg/día o >2 mg/kg/día en menores de 10 kg y por 14 o mas días, se consideran inmunosuprimidos (7). En tal caso no deben recibir vacunas de virus vivos atenuados hasta por lo menos un mes después de terminar la terapia. Si el tratamiento con esteroides dura menos de 14 días unos autores consideran que se pueden administrar vacunas de virus vivos atenuados al terminar el tratamiento y otros prefieren esperar 14 días. Tratamiento con inmunosupresores, modificadores de respuesta biológica Son anticuerpos que bloquean la respuesta inmunitaria, usados en enfermedades como Artritis Reumatoidea, Lupus y Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Sus efectos pueden durar varias semanas después de finalizar el tratamiento. Estos tratamientos contraindican la administración de vacunas vivas. Antes de iniciar estos tratamientos se recomienda: Tuberculina. Radiografía de tórax. Verificar que todas las vacunas inactivadas estén al día. Lo ideal es administrar las vacunas previamente a la inmunosupresión: 4 semanas antes si son vacunas vivas o 15 días si son vacunas inactivas. Considerar pruebas serológicas para virus de hepatitis B, virus de varicelazóster y virus Epstein-Barr. Recomendar vacunación descrita previamente para los cuidadores. Receptores de células madres hematopoyéticas Se considera que pierden la totalidad de anticuerpos producidos por vacunas recibidas previamente al trasplante y por ello deben revacunarse con esquemas completos, cuando logren la reconstitución inmune. Receptores de trasplantes de órganos sólidos Deben tener su esquema completo previo al trasplante. Recomendaciones en vacunación después de un trasplante: TDaP, Hib, hepatitis B, hepatitis A, influenza estacional, antineumocócica y antimeningocócica conjugada y de polisacáridos Antineumocócica conjugada Neumo23 Vacunas vivas atenuadas BCG y Salmonella typhi Ty21a Refuerzo después de 6 meses del trasplante Para población de 24 a 71 meses. Refuerzo: cada 3-5 años; en trasplante renal, cada 2-3 años. A partir de los 2 años de edad. Refuerzo: Una dosis a los 5 años de la primera dosis. Aplicar 8 semanas después de neumococo conjugada Evitar en inmunosuprimidos. Contraindicadas para pacientes que reciben inmunosupresores. Asplenia Puede ser congénita, por trauma o por anemia falciforme. No genera contraindicaciones de ninguna vacuna inactivada o de gérmenes vivos. Tienen más riesgo de sufrir enfermedad invasiva por bacterias encapsuladas como Haemophilus, S. pneumoniae y N. meningitidis. Idealmente deberían vacunarse antes de la cirugía o en su defecto iniciar 15 días después. Recomendaciones: Verificar que tenga esquema completo contra Haemophilus influenzae. Aplicar vacuna conjugada contra neumococo. Un mes después vacunar con meningococo conjugada y dos meses pos esplenectomía administrar neumo23. Las vacunas conjugadas contra neumococo y meningococo conjugadas (prevenar® y MenACWY-D (Menactra®)), no deben administrarse simultáneamente, por contener la misma proteína transportadora –toxina diftérica-, entonces deben espaciarse al menos 4 semanas entre sí. (8) Haemophilus y meningococo no deben administrarse simultáneamente. La vacuna de neumococo conjugada y polisacárida no deben administrarse simultáneamente, sino con un intervalo entre ellas de al menos 8 semanas (7). Administrar un refuerzo con vacuna conjugada meningococo 8 a 12 semanas después de la primera dosis. Refuerzo vacunas policasáridas cada 5 años. Inmunización anual contra influenza. Evaluar por odontología, revisar estado dentadura, si está en malas condiciones administrar profilaxis durante procedimientos dentales. Vacunar contra varicela. Informar que si viaja a zona malárica tiene mayor riesgo de malaria grave por falcíparum. Profilaxis con penicilina hasta cumplir 5 años o al menos 2 años después de cirugía. Ante cualquier enfermedad febril debe ser evaluada inmediatamente con un medico Prematurez y bajo peso al nacer Tienen mayor susceptibilidad y posibilidad de agravarse por enfermedades inmunoprevenibles. En general la inmunogenicidad de las vacunas es adecuada. Los niños prematuros medicamente estables recibirán la mayoría de vacunas a las mismas edades cronológicas que los demás niños y según pautas habituales. El mismo volumen de vacuna usado en niños a término es apropiado para niños prematuros. Teniendo en cuenta su menor masa muscular, el número de inyecciones puede ser minimizado utilizando vacunas combinadas. BCG (9) Hepatitis B (4) Polio (4) Influenza (9) Rotavirus (9) DPT (4,7) Virus Respiratorio Sincitial (VRS) (11) En menores de 2000 gr, no se recomienda vacunar con BCG. Si tiene menos de 2000gr al cumplir el mes de vida, se difiere hasta los 2 meses de edad cronológica. En menores de 2000 gr se considera poco inmunogénica. Administrar la primera dosis idealmente a los 30 días de vida en hijos de madres HbsAg negativas. Si la madre tiene HbsAg positiva o desconocida, deben recibir la primera dosis y además, gammaglobulina especifica antihepatitis B (IGHB) dentro de las primeras doce horas desde el nacimiento y en diferentes sitios anatómicos (4). Aunque lo ideal es que la vacunación contra la polio sea con la vacuna inactivada (VPI), no existe contraindicación para que niños prematuros o de bajo peso al nacer (< 2.000 g), estables medicamente, reciban la VPO (4). Vacunar a los cuidadores y convivientes No debe administrarse en neonatos hospitalizados. Vacunar luego del alta hospitalaria, para evitar riesgo de transmisión a otros niños. Los menores de 32 semanas de edad gestacional o menores de 2000 gr, tienen mayor riesgo de apneas con la primera dosis de vacuna de tosferina de células enteras (DPTw). Si se administra DPT dentro de la unidad neonatal debe dejarse en observación 48 horas (9). Si la primera dosis ocasiona apneas, la segunda también amerita monitorizar 48 horas (10). Alternativas: aplicar vacuna contra tosferina acelular (DPaT) o hexavalente DTPaHepatitis B-VPI-Hib. Medidas de prevención: lavado frecuente de manos antes y después de cada manipulación del niño, evitar exposición a personas con síntomas respiratorios, incluidos hermanos pequeños, si el cuidador tiene síntomas respiratorios debe evitar el contacto con el niño, si esto no se puede, debe usar tapabocas y extremar el lavado de manos, evitar guardería hasta los 6 meses de edad. Inmunización pasiva: Palivizumab (anticuerpo monoclonal contra virus sincitial respiratorio). En niños prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional, con edad cronológica igual a o menor de 6 meses cumplidos en el momento en que empieza el pico epidémico de VSR se recomienda la administración de palivizumab 15 mg/ Kg de peso por dosis por vía IM. Si la epidemia ocurre antes del egreso del paciente del hospital, se administrará la primera dosis antes del egreso hospitalario. Se administra una dosis adicional cada 30 días (15 mg/Kg/dosis) mientras dure la epidemia o hasta que el niño cumpla 7 meses de edad cronológica. Es decir, tan pronto termine la epidemia o el niño supere los 6 meses de edad, se suspende la administración, independientemente del número total de dosis aplicadas. También está indicado en menores de 35 semanas de edad gestacional oxigenodependientes o con displasia broncopulmonar Recomendaciones en vacunación a población infantil con enfermedades crónicas (1,4). Influenza Neumococo conjugada (Prevenar ®) y también neumo23 Varicela Hepatitis A y B Rotavirus Niños con enfermedades pulmonares crónicas, trastornos cardiorrespiratorios, alérgicos, hematológicos, metabólicos, renales, fibrosis quística y diabetes mellitus. Precaución en antecedentes de síndrome de GuillaínBarre en las seis semanas siguientes a la administración de una vacuna de influenza estacional Niños con enfermedades pulmonares crónicas, trastornos cardiorrespiratorios, alérgicos, hematológicos, metabólicos, renales, fibrosis quística y diabetes mellitus. Niños con problemas crónicos de la piel. Evitar vacunar contra varicela a personas que tomas salicilatos. Niños con enfermedad hepática crónica; hepatitis B; en enfermedad renal crónica para evitar riesgo de transmisión sanguínea en diálisis. Está contraindicada en la inmunodeficiencia combinada grave y cuando hay antecedente de invaginación intestinal Niños con antecedentes de convulsiones personales o familiares La vacuna más comúnmente asociada a fiebre y convulsiones febriles es la DPT, pues el componente Pertussis de células enteras incluye una gran cantidad de antígenos potencialmente reactogénicos; sin embargo la vacuna de células enteras provee mayor duración de inmunidad que la vacuna acelular. Ninguna evidencia indica que las convulsiones febriles provoquen daño cerebral permanente o epilepsia o afecten el pronóstico de los niños. Las convulsiones febriles son una condición hereditaria, benigna y autolimitada que desaparece antes de los 5 años de edad. Antecedente de convulsiones febriles Antecedente de estatus convulsivo o encefalopatía (no atribuibles a otra causa identificable) en los 7 días siguientes a la administración de cualquier vacuna contra tosferina Antecedente de eventos adversos previos con DPT Antecedente familiar de convulsiones DPT acelular reduce la incidencia de convulsiones febriles. Evitar vacuna cuádruple viral SRV+varicela (no disponible en el PAI) Se contraindican vacunas contra tosferina DTP o TDa o Tdap Administrar con precaución (sopesar riesgos vs. beneficios) o sustituir por tosferina acelular Vacunación normal Vacunación en administración de inmunoglobulinas y derivados sanguíneos La presencia de anticuerpos circulantes específicos contra un antígeno de la vacuna puede reducir o eliminar completamente la respuesta inmune a esta. Vacunas de microorganismos muertos o inactivados y toxoides Las vacunas inactivadas generalmente no se ven afectadas por la administración anterior, simultánea o posterior de inmunoglobulinas; por ejemplo: vacuna contra hepatitis B y administración simultánea de inmunoglobulina específica para profilaxis post exposición, siempre y cuando sea en lugares anatómicos diferentes. Vacunas de microorganismos vivos Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden ver afectadas por inmunoglobulinas circulantes, entonces lo ideal es no administrarlas simultáneamente. La recomendación es aplicar la vacuna al menos 2 semanas antes de la inmunoglobulina. Excepciones: polio oral, rotavirus, fiebre amarilla e influenza de virus vivos atenuados. Si se administra primero inmunoglobulina y luego vacuna viva atenuada, se ha demostrado inhibición en la respuesta inmunitaria a las vacunas de sarampión y rubéola. Se desconoce si se inhibe la respuesta a varicela. Si se administran inmunoglobulinas dentro de los 14 días después de la administración de vacunas de sarampión o varicela, deben repetirse; salvo si se comprueban niveles protectores de anticuerpos en sangre. Si se requiere aplicar vacunas de virus vivos atenuados como sarampión, rubéola, varicela, fiebre amarilla e influenza y hacer la prueba cutánea de tuberculina, se recomienda que sean de manera simultánea. De no ser así, se debe vacunar y posponer la realización de la tuberculina seis semanas. Productos inmunobiológicos Inmunoglobulina antitetánica, hepatitis A y B Inmunoglobulina anti varicela zoster Intervalo en meses hasta vacunación 3 meses 5 meses Fuente: manual PAI 2015 Bibliografía 1. Ministerio de Salud y Protección Social. Manual Técnico Administrativo del PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones – PAI. Tomo 5. 2016. 2. Rubin et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 4, 2013. 3. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. 2014. 4. Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica SLIPE. Manual de vacunas de América Latina. Edición 2014. 5. Echeverría L, Ortigosa L, Alonso E, Álvarez FJ, Cortés N, García N, Martorell A. Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP) y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Documento de consenso sobre la actitud ante un niño con una reacción alérgica tras la vacunación o alergia a componentes vacunales. An Pediatr (Barc). 2015;83(1):63.e1---63.e10. 6. American Academy of Pediatrics. 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