Download gravamen del estado alimenticio

GRAVAMEN DEL ESTADO ALIMENTICIO
El propósito de este gravamen es para determinar si usted necesita la ayuda de nuestro personal dietético.
Conteste por favor a las preguntas siguientes y haga comentarios adicionales abajo.
SÍ
NO
A VECES
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DECLARACIÓN
ESTOY TOMANDO MI VITAMINA PRENATAL A DIARIO
OMITO COMIDAS O VOY REGULARMENTE TIEMPOS LARGOS SIN COMER
TENGO HISTORIA DE DIABETES GESTATIONAL
TENGO HISTORIA DE ANEMIA
TENGO HISTORIA DE DESÓRDENES DE COMER, TALES COMO BULIMIA O ANOREXIA
TENGO HISTORIA DE ALTA PRESION
ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON NÁUSEA Y VOMITANDO/DEPONIENDO
ACTUALMENTE
ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON EL ESTREÑIMIENTO O LA DIARREA
ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON CALAMBRES DE LA PIERNA
ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON ARDOR DE ESTÓMAGO
ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON ALERGIA A LA LECHE
TENGO HISTORIA DE FUMAR CIGARRILLOS
SOY MENOR DE EDAD. 18 O MÁS JOVEN
ESTOY ANHELANDO ALIMENTICIOS TALES COMO ARCILLA, SUCIEDAD O MAICENA
ESTOY SIGUIENDO UNA DIETA ESPECIAL
PESO INSUFICIENTE
ME PASO EN EXCESO DE PESO
ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON NO COMER SUFICIENTE
ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON NO COMER SUFICIENTE EN EL PASADO
ME SIENTO QUE NECESITO EL ASESORAMIENTO ALIMENTICIO INDIVIDUAL
PONGA POR FAVOR UN CHEQUE POR LOS ALIMENTOS QUE USTED COME DIARIO

SIN MATERIAS GRASAS
O CAPA SUPERIOR DEL 1%
LECHE
 LECHE CON POCA
GRASA
LECHE ENTERA
 YOGUR (REGISTRO O
CONGELADO)
 REQUESÓN
 QUESO
 “BATE” (EL HIELO,
AMARGO,
QUESO, AZOTADO)
 PESCADOS
 CARNE ROJA
HUEVOS
HABAS
HAMBURGUESA
SALCHICHAS
POLLO FRITO
FRUTA
CEREAL DEL
GRANO
CEREAL CON
AZÚCAR
PAN BLANCO
 PAN DEL TRIGO
ARROZ
MORENO
 ARROZ BLANCO
MANTEQUILLA
MAYONESA
PREPARACIÓN
PARA ENSALADA
 ACEITE
COCINAR
CHOCOLATE
ALIMENTOS
RAPIDOS FRITOS
SALSAS
DE
AGUA
JUGO
SODA
 KOOLAID
POSTRES
CARAMELO
GALLETAS
PASTELES
COMENTARIOS ADICIONALES
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FIRMA DE LA MEDICA