Download Trastornos mentales debidos a enfermedad médica

Dr. Ricardo Goti Valdés - Médico Psiquiatra.
Clase del 12/09/2006.
Giselle Marie Ortiz
Trastornos mentales debidos
a enfermedad médica general
Abordaje
El primer paso para examinar a un paciente con síntomas psiquiátricos es descartar que padezca
de una enfermedad médica. Trastornos médicos pueden causar síntomas psiquiátricos de novo o
afectar la evolución de una enfermedad mental previamente diagnosticada.
Para los efectos de esta clase: hablar de trastorno médico, es hablar de cualquier enfermedad que no
sea trastorno mental.
Principios Fundamentales para el Diagnóstico de Trastornos Psiquiátricos debidos
a Enfermedad Médica
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El diagnóstico psiquiátrico sólo debe efectuarse luego de descartar una afección médica que cause
los síntomas.
Recabar en detalle historia de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares
(médicos y psiquiátricos) así como los medicamentos utilizados (prescritos o no).
Examen físico detallado, pruebas de laboratorio y gabinete según el caso.
En etapas posteriores de la atención, tener en cuenta la posibilidad de haber pasado por alto
algún problema médico.
Trastornos Mentales debidos a Enfermedad Médica
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Cualquier diagnóstico del capítulo F de la CIE-10.
Síntomas psiquiátricos causados por una enfermedad no psiquiátrica.
Síntomas de suficiente gravedad como para merecer tratamiento específico.
Incluye: delirium, demencia, trastorno amnésico, trastorno psicótico, trastorno afectivo, trastorno
por ansiedad, trastorno del sueño, disfunción sexual, trastorno catatónico, cambio de
personalidad, trastorno mental no especificado.
Elementos de Sospecha para Trastorno Mental debido Enfermedad Médica
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Inicio a edad avanzada y repentino.
Ausencia de antecedentes psiquiátricos (personales y familiares).
Alteración en funciones cognitivas: memoria, lenguaje, pensamiento, orientación.
Presentación atípica  se sale de lo esperado.
Alteraciones en el nivel de alerta.
Trastorno Catatónico debido a…
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Compromiso del funcionamiento psicomotor del sujeto.
Presencia de inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo o mutismo,
movimientos voluntarios peculiares, ecolalia, ecopraxia.
Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica  demostrado por historia clínica, examen
físico y laboratorios.
No se explica mejor por un trastorno mental primario.
Cambio de Personalidad debido a…
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Alteración duradera de la personalidad.
Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.
No se explica mejor por un trastorno mental primario.
No aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Causa malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social o en otra área de
funcionamiento.
Tipos: lábil, desinhibido, agresivo, apático, paranoide, combinado.
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Causas Médicas de Psicosis
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Tumores del SNC (primarios, metástasis).
Epilepsia del lóbulo temporal  epilepsia motora o crisis parciales complejas.
Hiper e hipotiroidismo, síndrome de Cushing.
Lupus Eritematoso Sistémico (LES).
Neurosífilis, infección por VIH.
Causas Médicas de Depresión
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Tumores del SNC (primarios, metástasis), enfermedad vascular cerebral (EVC).
ICC, anemia, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison.
LES, esclerosis múltiple, apnea del sueño, infección por VIH.
Carcinoma pancreático  uno de los tumores que más se ha vinculado con síntomas depresivos. A
veces, la carta de presentación (antes de los síntomas abdominales y digestivos) es la depresión.
Causas Médicas de Manía
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Tumores del SNC (primarios, metástasis), hipertiroidismo.
Síndrome de Cushing, LES, infección por VIH.
Causas Médicas de Ansiedad
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Tumores del SNC (primarios, metástasis), EVC, epilepsia del lóbulo temporal.
ICC, embolia pulmonar, arritmia cardiaca, anemia, hipotiroidismo, feocromocitoma.
Causas Médicas de Demencia
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Tumores del SNC (primarios, metástasis), EVC, hipotirodisimo.
Neurosífilis, infección por VIH.
Persona con síntomas
psiquiátricos
(1ª vez)
Historia Clínica
Examen Físico
Laboratorios
Buscar causa
Médica
¡Sí!
Iniciar Tx médico y/o
Referir a especialista PRN
¡No!
Iniciar Tx psiquiátrico y/o
Referir a especialista PRN
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Trastornos Mentales
Relacionados con el VIH/SIDA
Factores de Riesgo para el Desarrollo de Patología Psiquiátrica
Predisponentes
 Antecedentes de enfermedad mental.
 Mecanismos de afrontamiento negativos  no toma el tratamiento, “se lleva a todos los que
pueda llevarse”.
 Problemas en infancia o adolescencia.
 Historia de separación parental  personas que crecen lejos de sus padres.
Precipitantes
Una vez que están presentes pueden hacer que la persona caiga de la línea de la salud en la línea de la
enfermedad.
 Acontecimientos vitales estresantes  tienen que ver con el ambiente familiar, escolar,
laboral, social.
 Inicio de dificultades físicas  déficits motores/sensoriales, síndrome de desgaste, ceguera,
etc.
 Duelos.
 Notificación del SIDA  niveles de CD4 que permiten clínicamente hablar del SIDA con
infecciones oportunistas.
 Pérdida del empleo.
Mantenimiento
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Estrés recurrente.
Falta de apoyo.
Aislamiento social.
Problemas de relación
Miedos a incapacidad.
Trastorno Cognitivo Menor
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No se logra diagnosticar en la clínica por el simple interrogatorio  detección por evaluación
neuropsicológica.
Lentitud motora,  en la concentración, capacidad de abstracción, aprendizaje y memoria.
Demencia por VIH
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Indicador de mal pronóstico  tiempo de vida muy corto: alrededor de 6 meses.
Incidencia 7-14%.
Signos y Síntomas:
 Psiquiátricos: déficit de memoria a corto plazo, disminución de la atención y concentración,
apatía, aislamiento, alucinaciones e ideas delirantes, retraso psicomotor, agitación.
 Neurológicos: temblores, ataxia, disartria, coma, debilidad espástica, paraplejia,
cuadriparesia, hiperreflexia, mioclono, convulsiones, incontinencia urinaria.
Diagnóstico Diferencial
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Infecciones y neoplasias del SNC.
Trastornos cognoscitivos inducidos por medicamentos.
Alteraciones debidas a alcohol o drogas.
Desequilibrios metabólicos.
Tratamiento
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Antirretrovirales.
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Suicidio y Lesiones Autoinflingidas
Factores de Riesgo
 Amigos muertos por SIDA
 Reciente notificación de seropositivo.
 Recaídas.
 Problemas sociales relacionados con la orientación sexual.
 Falta de apoyo social o financiero.
 Presencia de demencia, depresión o delirio.
 Deterioro físico.
 Historia previa.
Otros Trastornos
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Delirio.
Trastorno de ansiedad.
Trastorno de adaptación (5 a 20%):
 Reacción de estrés agudo.
 Trastorno de adaptación con síntomas depresivos, de ansiedad o mixtos.
Trastornos del humor.
Abuso de sustancias.
Comportamiento Sexual e Infección por VIH
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Algunos consideran que no hay lugar para sentimientos o expresiones sexuales  caricias, besos,
sexo oral (si no hay lesiones en la boca y/o usar mecanismos de barreras). El sexo anal tiene
mucho riesgo de contagio.
Temor de contagio puede llevar a conductas de evitación  ya no salen a divertirse, huyen de los
espacios de intimidad (ir a la casa a visitar a alguien que le interesa, conversar en un lugar solos).
Temor de rechazo, evita notificación de estado seropositivo.
Interconsultas a Psiquiatría
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Presencia de psicopatologia aguda o crónica.
Presencia de ideas suicidas.
Solicitud del propio paciente.
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Asesoría y Apoyo Psicológico
en pacientes con VIH/SIDA
Asesoría
Acción realizada para evaluación objetiva y proponer conjuntamente alternativas de solución a
un determinado problema. Relación horizontal que promueve la autonomía, responsabilidad y
control de la persona.
Asesoría en VIH/SIDA
Actividad que busca la adaptación…
Perfil del Asesor del VIH/SIDA
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Posee amplios conocimientos sobre los aspectos biopsicosociales del VIH/SIDA.
Capacidad de la comunicación, empatía, calidez, garantiza confidencialidad.
Domina técnicas de intervención.
Autoconocimiento en relación con temas como: sexualidad, elección de pareja, sentido de la vida,
muerte, dolor, sufrimiento humano, etc.
Congruencia entre su discurso y su estilo de vida.
Respeta la escala de valores del usuario  religiosos, culturales, relativos a la sexualidad (si son
del paciente se le deben respetar).
Deseo personal de trabajar en este campo.
Capacidad de trabajo en equipo, reconoce sus habilidades y limitaciones.
Técnicas para la Asesoría
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Comunicación Efectiva:
 Escucha activa  ver al paciente mientras le habla, etc.
 Atención a comunicación no verbal de ambos.
 Respetar silencios  se deja proseguir. Si no se dispone del día entero, sólo dejar un rato que
pase en silencio y luego preguntarle qué pensaba mientras estaba callado.
 Mantener contacto visual.
 Sitio adecuado sin obstáculos para la comunicación  sin barreras físicas para que la
comunicación pueda fluir más.
 Palabras facilitadoras: “adelante”, “continúe”, etc.
Clarificación: repetir, resumir o parafrasear.
Clarificación de sentimientos: identificación, “normalidad”.
Formulación de preguntas significativas: preguntas abiertas y cerradas, utilidad para el proceso
terapéutico.
Proveer la información: reafirmar, completar o corregir la información previa.
Resumir: aclarar los temas discutidos, descubrir y puntualizar alternativas, definir otros aspectos.
Reacciones Inadecuadas en la Asesoría en VIH/SIDA
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Aconsejar, juzgar, atacar, culpabilizar.
Estructura General de una Sesión de Asesoría
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Apertura: presentación; consigna  ¿en qué podemos servirle?
Desarrollo: preocupaciones, necesidades, información.
Reflexión: posibles caminos en proceso de aceptación.
Cierre: dejar la puerta abierta  “estamos a la orden para cualquier cosa que necesite”.
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Momentos Importantes en la Asesoría del VIH/SIDA
* Pre-prueba: 1 o varias sesiones, responsabilidad del trabajador de salud que ordenó la prueba.
Objetivos:
 Valorar necesidad de la prueba (posibilidad de exposición al VIH).
 Asegurar que la solicitud se base en conocimiento de las implicaciones.
 Preparar para un posible resultado positivo.
 Informar para disminuir el riesgo de infección  qué hacer y qué no para que las cosas vayan
mejor.
 Conocer nivel del usuario en relación a información previa, reacciones ante conflictos previos,
etc.
Manejo de Información
 Explorar conocimientos sobre la infección, la enfermedad y la prueba.
 Completar y aclarar dudas.
* Post-prueba: está a cargo de quien dio la asesoría inicial.
Guía
 Recepción.
 Evaluación del tiempo transcurrido  ¿qué ha pasado y pensado?
 Reafirmación de la información previa  la prueba mide los anticuerpos contra el VIH y éstos
no se crean enseguida; explicar el período de ventana (90 días).
 Recordar significado de las pruebas, modos de prevención  atender respuestas emocionales.
 Entrega de resultados.
 Arreglos para cita siguiente, despedida e informe.
Resultado Negativo
 Trabajar la falsa sensación de seguridad.
 Considerar pruebas alternas y sucesivas.
 Recordar período de ventana.
 Reforzar concepciones sobre el sexo seguro.
Resultado Positivo
 Dar el resultado: claramente, sin rodeos, sin brusquedad, tono neutral.
 Orientar sobre el manejo de la seropositividad.
 Enfrentar la posible crisis.
 Evaluar necesidad de pruebas subsiguientes.
 Promover cambios de conductas.
 Dejar establecido el vínculo entre el usuario y el equipo de salud.
 Sea empático, espere la reacción inicial del usuario.
 Dar explicación clara de la noticia después del período de ajuste inicial.
 Permitir a la persona ver el resultado.
Previo a la entrega del resultado positivo...
 Asegurar disponibilidad de tiempo del asesor.
Respuestas a la Información de la Seropositividad
 Adaptativas: cambios positivos en el estilo de vida, acciones promotoras de salud/bienestar.
 Maladaptativas: negación, evitación de la atención médica, comportamientos: impulsivos,
suicidas y sexuales de alto riesgo.
Embarazadas
 Prevenir la transmisión madre-hijo del VIH.
 Orientación para el acceso a terapia antirretroviral.
 Reforzar la información sobre el riesgo de transmisión vertical.
Donantes de Sangre
 El impacto emocional es muy fuerte.
 Alta incidencia de síntomas depresivos.
 Insistir en iniciar el control lo más temprano posible.
 No volver a donar sangre ni órganos.
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Evaluación del Riesgo Suicidio/Homicidio
 Inhabilidad manifiesta de adaptarse.
 Ira extrema, aislamiento social, desánimo, desesperanza.
 Preguntar por las ideas suicidas/homicidas: plan específico, medios para llevarlo a cabo,
antecedentes de conducta suicida/homicida, pérdidas recientes.
* Seguimiento: hay que darle acompañamiento psicológico al paciente.
Fases del Proceso de Adaptación a Enfermedad Permanente
NIDRACE = Negación, Ira, Depresión, Regateo, Aceptación, Conciliación, Esperanza.
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