Download Interna Sangre REY - Libros - REY - Interna II - FerBessow

Visualização do documento
Interna Sangre REY.doc
(1041 KB) Baixar
MEDICINA INTERNA
LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO
TOMO 2
2da edición
MEDICINA INTERNA HEMATOLOGICA
Prof Dr Ricardo Juan Rey
Profesor Titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló
Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva
Prof Dr Luis A. Solari
Profesor titular de Medicina Interna
Facultad de Medicina (UBA)
Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,
Neumonología y Cardiología.
Profesor de Medicina Interna. (Facultad de Medicina
de la Fundación H. A Barceló)
Prologo
Tenemos una gran satisfacción al entregar a nuestros alumnos y colegas el segundo tomo
de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar. En este tomo de
Hematología se revisan las principales enfermedades hematológicas y se pone el acento
además en las bases de Hemoterapia necesarias para el manejo de las transfusiones
sanguíneas y sus complicaciones. Hemos hecho hincapié en ciertos temas de interés
cotidiano como la realización de punciones y biopsias medulares, la técnica de la
plasmaféresis o el manejo de la enfermedad injerto contra huésped que no son abordados
habitualmente por los tratados dirigidos a médicos generales. El tema anticoagulación,
anticoagulantes y antiagregantes ha sido abordado con toda profundidad.
El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y práctico para la enseñanza de la
materia, que tenga un equilibrio entre la importancia de la precisión diagnóstica y la elección
terapéutica adecuada.
Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a las especialidades
clínicas en patologías cotidianas o frecuentes, patologías agudas o graves y patologías
complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que le permite al alumno orientarse en el
estudio de los temas discriminando su importancia por frecuencia, por su gravedad o por su
dificultad.
La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado en las clases de
Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud
de la Fundación H. A Barceló desde hace 10 años. Nuestro
profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A. Barceló por la permanente confianza
que ha depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra tarea docente en esta casa de
estudios y su apoyo a la concreción de esta obra. Nuestro agradecimiento también al Sr
Decano Prof Dr Félix Etchegoyen por su prédica incansable para la innovación y mejoría de
la enseñanza de la medicina.
LO COTIDIANO EN HEMATOLOGIA
CAPITULO 1
EL LABORATORIO DEL
PACIENTE HEMATOLOGICO
Hematocrito: es la relación entre el volumen globular respecto al plasma. Su valor normal
es de 45% en el varón y de 42% en la mujer. El hematocrito puede estar elevado en las
severas pérdidas de agua y sal por hemoconcentración. También estará elevado en las
poliglobulias. Está disminuido en las anemias. En la hemorragia aguda como se pierde
simultáneamente sangre y plasma, el hematocrito sólo cae luego de algunas horas cuando
se repone suero fisiológico y se pone en evidencia la pérdida de glóbulos, por ello no se lo
considera como buen parámetro inicial para reflejar la magnitud de una pérdida hemática
aguda.
Recuento de hematies: su número normal es de 4.500.000 a 5.000.000 por mm3 en el
varón, y en la mujer 4.000.000 a 4.600.000 por mm3. Su valor desciende en las anemias y
se incrementa en las poliglobulias.
Hemoglobina: su valor normal es de 15 g% en el varón y en la mujer de 13 g%. Su valor
desciende en las anemias y aumenta en las poliglobulias.
Ferremia: su valor normal es de 100 µg/dl. Está disminuida en las anemias ferropénicas,
en las infecciones, neoplasias y en la policitemia vera. Aumenta en las anemias hemolíticas,
en las anemias aplásicas, en las anemias de trastornos crónicos y sideroblásticas y en la
hemocromatosis.
Transferrina: es una β1 globulina con capacidad para transportar el hierro de la sangre. Su
valor normal es 300 µg/dl Aumenta en la anemia ferropénica, embarazo y en los
tratamientos con estrógenos. Disminuye en la insuficiencia hepática (es sintetizada por el
hígado) o cuando se pierde a nivel renal por síndrome nefrótico.
Porcentaje de saturación de la transferrina: se calcula dividiendo la ferremia por la
concentración sanguínea de la transferrina y multiplicando por 100. Normalmente es del
30%. Está disminuida en la anemia ferropénica y aumentada en la anemia de trastornos
crónicos.
Reticulocitos: son eritrocitos que al teñirse con azul brillante de cresilo revelan un retículo
en su citoplasma de color azulado. Se los considera formas inmaduras de los eritrocitos con
restos de retículo endoplásmico granular en su citoplasma, que salen a la circulación en
situaciones de hemorragia y hemólisis si la médula ósea es sana y puede responder a la
pérdida. Su valor normal es de 1%. En las anemias aplásicas, al no responder la médula
ósea su número está disminuido.
Ferritina: es una proteína plasmática que transporta hierro en la circulación, es una forma
de depósito del mineral que se correlaciona con la cantidad total de las reservas de hierro
del organismo. Sus valores disminuyen en la anemia ferropénica donde siempre son
menores a 30 µg/l en el varón y menores a 15 µg/l en la mujer, en cambio en las anemias
de los trastornos crónicos y en la hemocromatosis sus valores están siempre por encima
de 50 µg/ml. Los valores normales son de 50 a 150 µg/L en el varón, y de 15 a 50 µg/l en
la mujer.
Haptoglobina: es una glicoproteína plasmática que migra con las alfa globulinas. Capta la
hemoglobina libre del plasma y facilita su eliminación a cargo del sistema mononuclear
fagocítico. Su valor normal es de 600 a 2700 mg/l. Está disminuida en las anemias
hemolíticas.
INDICES HEMATIMÉTRICOS
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: es la relación entre el Hto/ recuento de hematies,
multiplicado por 100. Su valor normal es de 90 3. Cuando está aumentado se dice que hay
glóbulos rojos de mayor volumen o macrocitos y cuando está disminuido se dice que hay
glóbulos rojos de menor volumen o microcitos.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: es el contenido promedio de hemoglobina de
los hematies. Hemoglobina/Recuento de hematies por 100. Su valor normal es de 28-32 pg
, dentro de los valores normales se afirma que la anemia es normocrómica. Si es mayor de
34 si dice que hay hipercromia y si es menor de 27 que hay hipocromía.
CONCENTRACIÓN HEMOGLOBÍNICA CORPUSCULAR MEDIA: Se calcula como el
cociente entre la hemoglobina/ hematocrito por 100. Su valor normal es de 32%.
RANGO DE DISTRIBUCIÓN DEL TAMAÑO DEL ERITROCITO: son parámetros obtenidos
en forma automática por máquinas contadoras de glóbulos rojos. El primer parámetro
medido es el cociente entre el rango de distribución de tamaño del eritrocito / el volumen
corpuscular medio. Permite magnificar cualquier alteración del tamaño de los glóbulos en
pacientes con microcitosis. Su valor normal es de 12 al 14%. El rango de distribución de
tamaño comprende al 80% de los hematíes de la población medida, su valor normal es de
37 a 97 fl. Permite detectar micro y macrocitosis.
VARIACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS HEMATIES
Anisocitosis: es la presencia de glóbulos rojos de diferente tamaño
Poiquilocitosis: es la presencia de glóbulos rojos de diferente forma
Eritroblastos policromátofilos: indican el pasaje a la sangre de formas inmaduras de
glóbulos rojos, se los observa en los cuadros hemolíticos siempre que haya una médula
ósea sana.
Macrocitos: son glóbulos rojos de 90 a 120 µ3, pasan a denominarse megalocitos cuando
dicho tamaño aumenta por encima de 120 µ3. Se los observa en las anemias por déficit
B12, por déficit de ácido fólico, también pueden aparecer en pacientes con alcoholismo,
hipotiroidismo, y sindrome mielodisplásicos.
Ovalocitos: son glóbulos rojos de forma oval, predominan en la eliptocitosis hereditaria
Esferocitos: son hematíes de pequeño tamaño y redondeados. Se los observa en la
esferocitosis hereditaria y en algunas anemias hemolíticas.
Target cells o células en diana o “en tiro al blanco”: tienen una zona central y periférica
más oscura y zona intermedia más clara. Se los ve en la talasemia.
Drepanocitos: son eritrocitos con forma de hoz, que aparecen en pacientes con
drepanocitosis, en general de raza negra, ante los bajos tenores de oxígeno circulantes.
Esquistocitos: son fragmentos de glóbulos rojos rotos que se observan en la sangre de
pacientes con anemias microangiopáticas, se producen por ruptura al pasar por capilares
enfermos.
Hematies crenados: son glóbulos rojos con bordes aserrados que pueden verse en la
uremia, y en el cáncer gástrico.
Punteado basófilo: es la presencia de gránulos basófilos en el citoplasma del hematie,
son típicos de la intoxicación por plomo.
Eritroblasto: son glóbulos rojos nucleados circulantes de hasta 40 micrones. Se los
observa en la mielofibrosis.
Corpusculos de Howell-Jolly: es un eritroblasto con persistencia de un residuo de núcleo,
que se aprecia de color rojo con los colorantes usuales para la sangre.
Anillos de Cabot: es un eritroblasto con restos de membrana nuclear en forma de anillo o
de número 8.
Corpúsculo de Heinz: son uno o dos corpúsculos en la periferia del hematie que se tiñen
con azul de metileno, y se observan en pacientes con metahemoglobinemias tóxicas.
OTRAS PRUEBAS ÚTILES
Eritrosedimentación globular (VSG)
Se la mide colocando la sangre en tubos de 20 cm con un diámetro interno de 2,3 mm,
colocados en forma vertical, y dejando que la columna hemática sedimente en una hora.
Su valor normal es menor de 15 mm en el varón joven y menor de 20 en la mujer joven. En
pacientes mayores de 50 años se consideran valores normales para varones hasta 20 mm
y en mujeres hasta 30 mm. La eritrosedimentación aumenta con la edad, por lo cual no es
anormal encontrar en pacientes de 80 años valores alrededor de 30 o 40 mm. También sus
cifras se incrementan con el embarazo y con la obesidad
Es una prueba inespecífica pero muy valiosa. Aumenta en los procesos infecciosos
bacterianos, en las neoplasias y en las enfermedades inmunes y vasculitis. Una
eritrosedimentación mayor de 100 mm puede encontrarse en la endocarditis subaguda, en
el mieloma múltiple, en la polimialgia reumática y en la arteritis de la temporal.
Los niveles de eritrosedimentación se correlacionan con la cantidad de fibrinógeno que
contiene la sangre. Toda condición en la cual aumenten los niveles de fibrinógeno,
aumentarán los niveles de eritrosedimentación (embarazo, diabetes mellitus, falla renal
terminal, colagenopatías y tumores). La anemia y la macrocitosis cursan con
eritrosedimentación elevada.
Una eritrosedimentación muy baja se observa en pacientes con policitemia, leucemia
linfacitica crónica, hipofibrinogenemia, y esferocitosis
En pacientes tumorales una eritrosedimentación muy elevada se ha correlacionado con
peor pronóstico en la enfermedad de Hodgkin, carcinoma gástrico, carcinoma renal,
leucemia linfocítica crónica, cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de próstata. Los
pacientes con metástasis múltiples muchas veces tienen eritrosedimentación mayor de 100
mm
Viscosidad sanguinea: la viscosidad normal de la sangre (comparándola con el agua) es
de 3,6 a 5,4, la del plasma de 1,9 a 2,3 y la del suero de 1,7 a 2. La viscosidad aumenta en
los pacientes portadores de paraproteínas anormales (mieloma multiple y
macroglobulinemia de Waldeström)
Prueba de Coombs: es una reacción que permite detectar la presencia de anticuerpos
calientes que producen hemólisis sanguínea. Se realiza de dos formas:
a) Prueba de Coombs directa: la sangre del paciente se pone en contacto con suero de
conejo que posee anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas. Si se produce
hemaglutinación ello prueba que los glóbulos rojos del paciente tenían adheridas a su
superficie inmunoglobulinas (prueba positiva).
b) Prueba de Coombs indirecta: se coloca suero del paciente con glóbulos rojos de otra
persona, y luego se efectúa la prueba de Coombs directa. Permite aseverar la existencia
en el suero del paciente de anticuerpos contra los glóbulos rojos.
CAPITULO 2
SINDROME ANEMICO
Se dice que presentan anemia, aquellas pacientes de sexo femenino con hemoglobina
menor de 12 g/dl o varones con hemoglobina menor de 13 g /dl. La anemia se produce por
a) pérdida de sangre b) trastornos en la formación de los glóbulos rojos c) hemólisis. La
supervivencia normal de un glóbulo rojo es de 120 días. Por día se reponen 50000 hematíes
por mm3 (un 1% del total)
El paciente con anemia tendría una significativa reducción de la capacidad de transportar
oxígeno a través de los hematíes. Ello provoca un ajuste cardiorrespiratorio presentando:
disnea, cansancio, astenia (sobre todo después del ejercicio) y palpitaciones. Disminuye
mucho la tolerancia a los esfuerzos. Cuando la hemoglobina disminuye por debajo de 7,5
g/dl aumenta el gasto cardíaco por aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen
sistólico. De hecho, una anemia severa mantenida en forma crónica puede producir una
insuficiencia cardíaca de alto gasto. El pulso es hiperdinámico, taquicárdico y amplio. La
caída del volumen minuto puede producir mareos, cefaleas, zumbido de oídos y aún
síncope. Los pacientes pueden estar irritables y tener dificultad en el sueño o en su
capacidad de concentración mental. Puede haber frialdad cutánea, anorexia, náuseas por
disminución del flujo sanguíneo cutáneo y esplácnico. Se pueden producir trastornos
menstruales y en los varones impotencia o pérdida de la libido.
La palidez cutánea es un signo clave de anemia. En los pacientes de raza negra, la anemia
produce un color grisáceo de la piel. Se buscará la palidez de las palmas de las manos
comparando su color con las palmas de las manos del médico y se buscará la palidez de
las conjuntivas.
Se puede auscultar un soplo sistólico eyectivo en el precordio sobre todo en el área
pulmonar y un zumbido venoso en los vasos del cuello. Si el paciente es un coronario previo
a la aparición de la anemia, ella puede descompensar su irrigación coronaria provocando
angor y la aparición de arritmias ventriculares. Si el paciente es un EPOC la anemia
agravará severamente la disponibilidad tisular del oxígeno agravando la disnea. La anemia
puede empeorar la claudicación intermitente de miembros inferiores y a los pacientes con
tendencia a presentar accidentes vasculares isquémicos.
El estudio analítico inicial de todo paciente con anemia debe incluir:
Hematocrito
Hemoglobina
Recuento de glóbulos rojos
...
Arquivo da conta:
FerBessow
Outros arquivos desta pasta:



Interna Endocrina REY.pdf (3952 KB)
Interna Reumatologia REY.pdf (1828 KB)
Interna - NEUROLOGIA - REY.doc (1856 KB)
 Interna Sangre REY.doc (1041 KB)
 Interna - Nutricion - REY.doc (942 KB)
Outros arquivos desta conta:

 Examenes
Finales - Interna 2
Relatar se os regulamentos foram violados








Página inicial
Contacta-nos
Ajuda
Opções
Termos e condições
Política de privacidade
Reportar abuso
Copyright © 2012 Minhateca.com.br