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TRIAGE HISTORIA El triage comenzó a utilizarse en el campo de batalla en el siglo XIX por un médico del ejército de Napoleón, ya que se atendían más rápidamente a los soldados que estaban con heridas más graves y con mayor riesgo para morir. En Estado Unidos, en la decada de los 60 en los servicios de urgencias (SU) el triage se empezó a utilizar de forma paulatina conforme se desarrollaban dichos servicios, tanto en estructura como en personal debido al aumento de la demanda de la población atendida. El progreso en los SU de los últimos años ha ido paralelo con la aparición e implantación de modelos de triage diferentes según las necesidades y las políticas de salud de cada país. El modelo de triage de un SU es un buen indicador del grado de maduración del sistema sanitario en la atención de urgencia y emergencias, aplicando tanto a nivel hospitalario como a los desastres naturales u originados por el hombre. FOTO DE SOLDADOS HERIDOS DEFINICION El triage es un tèrmino de origen francès y originariamente un tèrmino militar que significa seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en la primera guerra mundial en relaciòn con la atenciòn del gran nùmero de heridos en combate. Desde ese entonces a nuestros dìas, el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atencion mèdica y actualmente se aplica en emergencias hospitalarias y en desastres naturales o aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage el " Proceso de categorizacion de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia, con los recursos disponibles". AUDIO Y VIDEO CLASIFICACION EN EL TRIAGE HOSPITALARIO Esta serie de cuadros que presentamos acontinuacion contiene la prioridad del triage segun el sistema u organo afectado de una forma cefalocaudal: NEUROLOGICO OJO OIDO NARIZ, BOCA,GARGANTA CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO ABDOMINAL URINARIO GENITALES Y DEL SISTEMA 1 REPRODUCTOR FEMENINO ENDOCRINO TEGUMENTARIO MUSCULOESQUELETICO PSICOLOGICO GENITALES Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS SIGNOS Y SÍNTOMAS NEOROLOGICOS PRIORIDAD I • Estado epiléptico o episodio de convulsión • Pérdida o deterioro progresivo del estado de conciencia con o sin trauma • Trauma en cráneo con pérdida del estado de alerta o déficit neurológico • Trauma en columna con déficit neurológico • Episodio agudo de pérdida o disminución de la función motora (disartria, paresia, afasia) • Episodio agudo de confusión • Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental • Episodio agudo de cefalea y cifras tensionales altas • Trauma penetrante en cráneo • Pérdida súbita de la agudeza visual • Vértigo con vómito incohersible • Sordera súbita • Trauma de cráneo en paciente anticoagulado o hemofílico PRIORIDAD II PRIORIDAD III • Historia de síncope o lipotimia con recuperación total sin déficit neurológico • Trauma en cráneo sin pérdida de conciencia, sin déficit neurológico • Cefalea intensa en paciente con historia de migraña • Antecedente de convulsión con recuperación total sin déficit neurológico • Vértigo sin vómito • Disminución progresiva en fuerza o sensibilidad de una o más extremidades. • Cefalea asociada a fiebre y/o vómito. • Cefalea crónica sin síntomas asociados • Dolor crónico y parestesias en extremidades • Parestesias asociadas a ansiedad e hiperventilación SIGNOS Y SINTOMAS OCULARES SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III 2 • Hifema (Sangre en la cámara anterior) • Cuerpo extraño • Dolor tipo punzada asociado a cefalea • Diplopía OJO •Trauma ocular químico o físico agudo • Visión borrosa o disminución súbita en la agudeza visual . • Trauma penetrante • Pérdida súbita de visión • Dolor ocular • Hemorragia subconjuntival • Cambios graduales de visión no súbitos • Secreción ocular y prurito • Edema palpebral • Trauma ocular no agudo sin síntomas • Ardor ocular • Fotopsias (ver luces) • Miodesopsias (ver puntos) • Lagrimeo • Halos al rededor de luces SIGNOS Y SINTOMAS DEL OIDO SIGNOS Y SÍNTOMAS OIDO PRIORIDAD I • Amputación traumática de la aurícula • Otorragia u otoliquia pos trauma PRIORIDAD II • Hipoacusia aguda pos trauma • Tinitus, vértigo y fiebre • Cuerpo extraño en oido, sangrado o molestia • Otalgia, otorrea y fiebre PRIORIDAD III • Tinitus • Cuerpo extraño en oido sin molestia • Hipoacusia SIGNOS Y SINTOMAS NARIZ, BOCA Y GARGANTA SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III 3 NARIZ, BOCA Y GARGANTA • Rinorrea con sangre o cristalina posterior a trauma de cráneo • Trauma facial con obstrucción de la vía aérea o riesgo de obstrucción. • Epistaxis asociada a presión arterial alta, cefalea • Sangrado abundante • Amputación de la lengua o herida de mejilla con colgajo • Disfonía con historia de trauma en laringe o quemadura • Odinofagia, sialorrea y estridor • Disnea, disfagia e instauración súbita de estridor • Sangrado activo en cirugía reciente de garganta, boca o nariz. • Cuerpo extraño en faringe asociado a disnea • Epistaxis intermitente con historia de trauma o hipertensión arterial • Trauma nasal asociado a dificultad respiratoria leve • Cuerpo extraño en nariz, dolor o dificultad respiratoria leve • Herida por punción en paladar duro o blando • Alergia, fiebre y congestión nasal • Trauma nasal sin dificultad respiratoria • Rinorrea, dolor malar o frontal y fiebre • Cuerpo extraño en nariz sin molestia • Odinofagia, fiebre y adenopatías • Lesiones en mucosa oral • Sensación de cuerpo extraño en faringe sin dificultad respiratoria SIGNOS Y SINTOMAS CARDIOVASCULARES SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES PRIORIDAD I Dolor torácico irradiado a cuello o brazo, acompañado de diaforesis, disnea, náuseas o angustia • Ausencia de pulso • Cianosis • Hipertensión o hipotensión severas • Palpitaciones acompañadas de pulso irregular, diaforesis, náuseas, alteración del estado de alerta o alteración neurosensorial • Hipertensión ( mayor de140/90 mmHg) asociada a cefalea, alteración neurosensorial, alteración del estado de alerta, dolor torácico o epistaxis • Lesión penetrante en tórax • Exposición eléctrica con pulso irregular • Lesión penetrante en vasos sanguíneos • Taquicardia o bradicardia • Paciente en shock • Dolor torácico con antecedente de enfermerdad coronaria • Dolor torácico acompañado de pulsos asimétricos. • Dolor torácico no irradiado (sin disnea o pulso irregular, sin cambios en el color de la piel PRIORIDAD II Dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda • Dolor torácico asociado a tos y fiebre • Dolor torácico relacionado con la rotación del tronco o palpación • Episodio autolimitado de palpitaciones sin compromiso del estado general • Sangrado activo en paciente con antecedente de hemofilia PRIORIDAD III • Vómito sin sangre • Diarrea sin compromiso del estado general del paciente • Flatulencia • Náuseas • Estreñimiento • Eructos • Regurgitación • Pirosis • Anorexia • Hiporexia • Cólico menstrual 4 o diaforesis) • Lipotimia en paciente con marcapaso • Sangrado activo y signos de shock SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS PRIORIDAD I •Disnea súbita posterior a inhalación de sustancias químicas • Quemadura de la vía aérea • Disnea de inicio súbito • Disnea acompañada de cianosis, sibilancias audibles • Disnea con tirajes supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal o estridor • Hemoptisis masiva • Trauma penetrante en tórax • Apnea • Obstrucción de la vía aérea (cuerpo extraño, tapón de moco, trauma facial, inmersión) • Trauma cerrado de tórax acompañado de dolor torácico, disnea súbita o respiración asimetríca PRIORIDAD II • Tos con expectoración y fiebre • Disnea moderada progresiva • Hemoptisis moderada • Dolor torácico relacionado con la inspiración profunda • Disnea progresiva en paciente con antecedente de EPOC PRIORIDAD III •• Tos seca o productiva hialina, rinorrea, malestar general, con o sin fiebre • Disfonía • Tos seca • Tos crónica sin signos de dificultad respiratoria SIGNOS Y SINTOMAS ABDOMINALES SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III 5 • Enterorragia moderada • Sangrado rectal sin otro compromiso • Emesis en “cuncho de café” • Lesión abdominal reciente (menor de 24 horas) sin dolor severo, sangrado o shock • Dolor abdominal intermitente, vómito, diarrea, deshidratación leve • Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar • Dolor abdominal en mujer sexualmente activa • Dolor abdominal, sangrado vaginal y fiebre • Dolor abdominal localizado, constante o intermitente tolerable por el paciente • Dolor abdominal severo constante • Trauma abdominal penetrante • Parto en curso • Retraso con menstrual sangrado vaginal y dolor abdominal severo • Dolor abdominal acompañado de diaforesis, náusea, dolor en ABDOMINALES Y miembro superior izquierdo, GASTROINTESTINALES disnea y angustia • Dolor abdominal, vómito o diarrea con signos de deshidratación • Trauma abdominal cerrado (menor de 24 horas), dolor severo, sangrado y signos de shock • Enterorragia masiva • Hematemesis masiva • Ingesta de tóxicos • Vómito sin sangre • Diarrea sin compromiso del estado general del paciente • Flatulencia • Náuseas • Estreñimiento • Eructos • Regurgitación • Pirosis • Anorexia • Hiporexia • Cólico menstrual SIGNOS Y SINTOMAS URINARIOS SIGNOS Y SÍNTOMAS URINARIOS PRIORIDAD I •Dolor severo en dorso, hematuria (sugestivo de urolitiasis) • Retención urinaria aguda • Trauma de pelvis con hematuria o anuria PRIORIDAD II • Cuerpo extraño uretral • Hematuria, disuria, polaquiuria, fiebre, vómito y escalofrío PRIORIDAD III • Historia de dificultad para la micción • Disuria o poliuria sin fiebre, vómito o escalofrío • Disminución en el flujo urinario. • Incontinencia • Secreción de pus SIGNOS Y SINTOMAS GENITALES Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III 6 • Abuso sexual mayor de 72 horas • Sangrado vaginal ( más de 10 toallas por día o pulso mayor de 100 por minuto) •Trabajo de parto en curso • Trauma en genitales • Sangrado vaginal o uretral externos, severo hematoma o laceración posterior a trauma • Sangrado vaginal pos • Retraso menstrual, dolor aborto o abdominal pos parto sin hipotensión o severo o irradiado a hombro taquicardia • Hemorragia vaginal severa • Cuerpo extraño con durante molestia el embarazo (más de cuatro GENITALES • Dolor severo en mamas y toallas Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR fiebre por hora) FEMENINO • Dolor abdominal • Amniorrea espontánea en el acompañado embarazo de fiebre y flujo vaginal • Trauma en el embarazo • Dolor abdominal pos parto, • Hipertensión arterial en el fiebre embarazo y coágulos fétidos • Convulsiones en paciente • Disminución de embarazada movimientos • Choque en el embarazo fetales • Abuso sexual menor de 72 • Dolor abdominal pos horas quirúrgico • Signos de infección en la herida quirúrgica • Sintomatología urinaria en mujer embarazada • Prurito vaginal o flujo • Infertilidad • Determinar embarazo • Amenorrea sin sangrado o dolor • Cuerpo extraño sin molestia • Dispareunia • Dismenorrea • Irregularidad en el ciclo menstrual • Prolapso vaginal • Disfunción sexual • Oleadas de calor • Mastalgia SIGNOS Y SINTOMAS GENITALES Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I GENITALES Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO •Dolor testicular severo, edema o hipopigmentación • Trauma en pene o escroto, dolor severo e inflamación • Dolor testicular moderado de varias horas • Abuso sexual • Priapismo PRIORIDAD II • Dolor testicular leve, fiebre y sensación de masa • Edema del pene • Cuerpo extraño con molestia PRIORIDAD III • Secreción purulenta • Cuerpo extraño sin molestia • Prurito o rash perineal • Trauma menor • Masa en testículo • Impotencia SIGNOS Y SINTOMAS DEL SISTEMA ENDOCRINO 7 SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTEMA ENDOCRINO PRIORIDAD I •Deshidratación • Polipnea o respiración de Kussmaul • Hipotermia • Diaforesis profusa PRIORIDAD II PRIORIDAD III • Poliuria • Polidipsia • Diaforesis • Temblor •Intolerancia al calor o frío • Pérdida de peso • Polifagia • Obesidad • Oleadas de calor • Tetania (espasmo muscular fuerte súbito) SIGNOS Y SINTOMAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTEMA TEGUMENTARIO PRIORIDAD I PRIORIDAD II • Mordedura de perro • Mordedura de serpiente o •Mordeduras con sangrado araña abundante asintomática sin reacción • Mordedura o picadura con alérgica respuesta alérgica sistémica • Hipotermia, palidez o • Hipotermia, rash, cianosis petequias y localizada, sin dolor fiebre • Rash, dolor osteomuscular • Quemadura por calor o frío generalizado, fatiga y fiebre con • Quemadura sin deshidratación o compromiso compromiso del estado general del general del paciente. paciente • Quemadura en cara, y dolor tolerable cuello, manos, pies y genitales • Herida penetrante con hemorragia incontrolable • Lesión en nervio, tendón o vaso sanguíneo • Reacción alérgica con compromiso ventilatorio o hemodinámico PRIORIDAD III •Picaduras menores localizadas • Lesión por frío sin hipopigmentación y dolor leve • Laceración • Herida menor por punción • Retiro o revisión de sutura • Herida infectada localizada • Rash sin fiebre o síntomas sistémicos • Celulitis • Cuerpo extraño en tejidos blandos • Rash de aparición súbita, pruriginoso sin compromiso respiratorio • Lesiones en piel sin compromiso del estado general • Quemadura solar grado I • Adenopatías • Descamación, prurito • Excoriaciones • Resequedad • Diaforesis sin síntomas asociados SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO-ESQUELETICOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III 8 •Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin • Fractura abierta con sangrado déficit neurológico o circulatorio abundante o dolor intenso • Dolor lumbar irradiado a • Fractura de huesos largos miembros • Amputación traumática inferiores y parestesias • Dolor severo en extremidad • Dolor articular en paciente con hemofílico compromiso circulatorio • Trauma cerrado de mano y pie • Trauma por aplastamiento con sin compromiso neurovascular dolor • Lesiones de punta de dedo severo o compromiso vascular o neurológico • Deformidad en articulación con dolor intenso (luxación) • Fracturas múltiples • Trauma en cadera con dolor intenso y limitación para la movilización MUSCULOESQUELETICOS • Dolor lumbar sin síntomas asociados • Espasmo muscular • Esguince • Dolor en dorso localizado • Contusiones • Dolor muscular sin otros síntomas • Edema sin trauma • Limitación funcional crónica • Trauma menor • Artralgias acompañadas de fiebre SIGNOS Y SINTOMAS PSICOLÓGICOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PSICOLÓGICOS PRIORIDAD II •Intento de suicidio o ideación suicida • Agitación psicomotora • Confusión • Alucinaciones PRIORIDAD III • Depresión • Paciente desea evaluación • Ansiedad • Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia) • Abuso de sustancias • Insomnio CLASIFICACION EN EL TRIAGE EN DESASTRES En algunos desastres es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados, de acuerdo con el tipo de lesion que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados, segun su nivel de complejidad, con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo a sus lesiones. PRIORIZACIÒN DE VICTIMAS PRIORIDAD I ROJA Problemas respiratori os en PRIORIDAD II AMARILLA Dolor torácico y arritmias PRIORIDAD III NEGRA Paro cardiorre spiratorio PRIORIDAD IV VERDE Heridas de piel y tejidos PRIORIDAD V BLANCA Levantami ento de cadáveres 9 general Heridas en torax con dificultad respiratori a Paro respiratori oo cardioresp iratorio presencia do o reciente. Neumotor ax a tension. Asfixia traumàtica . Asfixia por gase inhalados Heridas deformant es en cara o maxilofaci ales. Mùltiples heridas Evisceraci òn. Abdomen agudo. Lesión de columna con compromi so cervical. Shock o amenaza de shock por: • Hemorragi as Síndrome de aplastami ento Quemadur as eléctricas Quemadur as de segundo sin comprom iso hemodin ámico: • Infarto agudo de miocardio • Arritmias Crisis convulsiv as: • Trauma encefaloc raneano • Hipoxia Perdida de concienci a sin dificultad respirator ia TEC grado II (Glasgow 9-14/ 15) Trauma torácico sin disnea Fracturas mayores sin signos de shock: • Pelvis • Fémur Otras lesiones sin shock Quemad uras de 10 - 19 % en extensión y segundo grado en profundid ad Quemad uras < del 10 % en extensión y de tercer no presencia do o prolonga dos (más de 20 minutos) Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimaci ón. Paro cardiorre spiratorio en desastres con gran numero de lesionado s Quemad uras de más del 60 % en extensión y de segundo o tercer grado en quienes la muerte es inminente . Quemad uras de mas del 50 % en extensión corporal, asociada sa lesiones mayores (TEC, Trauma de Tórax y Abdomen , Fracturas múltiples) Lesiones cerebrale blandos, que no presente n signos de shock o perdida de pulso distal Fracturas cerradas sin signos de hemorrag ia interna Quemad uras de primer grado en profundid ad, sin importar su extensión Quemad uras de segundo grado < de 15 % en extensión Quemad uras de tercer grado < de 2 % en extensión Lesión en columna a nivel dorsolum bar Shock psíquico sin agitación Necropsia medicolegal Certificado de defunción Traslado de cadáveres Identificaci ón 10 grado y > del 20% en extensión. Quemadur as de tercer grado en cara, manos, pies > del 10% Taponami ento cardiaco Avulsione s extensas Fracturas abiertas o múltiples heridas graves Exposició n de vísceras Histéricos o en estado de excitación máxima TEC grado III (Glasgow 4-8/15) Trauma raquimedu lar incomplet o Estatus convulsivo s Gineco – Obstétrica s: • Trabajo de parto activo • Sangrado vaginal abundante grado Ingestión de tóxicos sin comprom iso hemodin ámico o dificultad respirator ia. s con salida de masa encefálic a TEC con estupor profundo o coma (Glasgow < de 4/ 15) Lesiones de columna cervical con signos de sección medular ROL DE ENFERMERIA EN EL TRIAGE HOSPITALARIO 11 1. Recibir el paciente en el sitio de llegada, realizando una adecuada inmovilización y traslado hasta el área de tratamiento. 2. Valorar y clasificar el paciente. 3. Ingresar el paciente prioridad I al área de tratamiento. 4. Diligenciar en forma completa la historia clínica de triage. 5. Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso de atención en el Servicio de Urgencias. 6. Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de tratamiento para proporcionar informaciónoportuna a los familiares acerca de la evolución de los pacientes. 7. Informar y educar a los usuarios sobre la utilización óptima y racional del servicio de urgencias. ROL DE ENFERMERIA EN DESASTRES Establecer autoridad, comunicación y transportación: – Cadena de autoridad – Líneas de comunicación – Rutas de transportación – Movilización de personas – Desalojo, rescate – Triage Tratamiento: – Soporte de victimas y familias – Cuidado de los cuerpos sin vida – Rehabilitación del trabajador en el desastre – (equipos de rescate, soporte, ect) Respuesta al desastre: – Rescate (bomberos y personal especializado) – Triage – conocer los principios y la práctica del triade – • Guardar perímetro apropiado 12 La respiracion es una serie de fenomenos fisiologicos y bioquimicos, unidos entre si que llevan a dos grandes objetivos: * Transportar el oxigeno que se encuentra en la atmosfera hasta el interior de las mitocondrias de todas las celulas corporales, para que estas puedan culminar la serie de reacciones biologicas de oxidorreduccion, que constituyen la parte central del metabolismo energetico. * el segundo objetivo es llevar todo el anhidrido carbonico formado en la celula hacia el exterior del cuerpo para su eliminacion completa. LA RESPIRACION Los moivimientos respiratorios son el mecanismo fisiologico que inicia la respiracion. Al aumentra los diametros internos del torax, se incrementa la capacidad interna del torax. Para lograr esto los musculos de la pared toracica se contraen haciendo bascular y elevando las costillas; con esto se aumenta el diametro transversal del interior toracico,este movimiento constituye el 25% de la espiracion.Simultaneamente el diafragma se contrae y desciende, aumentando el diametro vertical del torax este movimiento contituye el 75% de la respiracion.Al aumentar la capacidad interna del torax se produce un vacio pleural, los pulmones gracias a su capacidad elastica, son arrastrados por el vacio pleural, dilatandose por la presion que ejerce la atmosfera sobre ellos. El aire al pasar por las vias respiratorias superiores ( nariz, laringe, traquea, bronquios) se calienta y humedece y por la acciones de las vellocidades nasales, los cilios vibratiles y el moco, es despojado de la mayor parte de sus impurezas. 13 La respiracion es un proceso vital que consta de dos fases: LA FASE INSPIRATORIA La fase inspiratoria corresponde a la movilización de gas desde la atmósfera hacia los alvéolos. En condiciones normales, es decir, en ausencia de apoyo mecánico la inspiración es producida siempre por la acción de los músculos de la inspiración. Dentro de los cuales se pueden clasificar en tres diferentes grupos: El principal músculo productor de la fase inspiratoria es el diafragma puesto que su acción genera aproximadamente el 80 % del trabajo requerido para que la inspiración se produzca descendiendo hasta la vértebra T 12 ( cavidad abdominal) generando aumento en los diámetros longitudinal, anterioposterior y transverso del tórax.. A su acción se suma la contracción de los intercostales externos que ayudan a incrementar los diámetros anterioposterior y transverso con lo que se adquiere la totalidad de la fuerza necesaria para la inspiración. No obstante, si no existe trabajo de los intercostales, el diafragma es capaz de asumir la totalidad del trabajo. Los músculos accesorios de la fase intervienen en situaciones patológicas o durante el ejercicio. Su contracción contribuye al incremento en el volumen intratorácico con lo que ayudan a la inspiración por el incremento en la presión negativa que permite la entrada del aire desde la atmósfera hacia el interioro de los pulmones. . En la fase inspiratoria además de producirse un llenado pulmonada gracias a la diferencia de presiones que existen adentro de los pulmones y afuera en el aire atmosférico, las vías aéreas intratorácicas experimentan una dilatación producida por el incremento en la tracción radial sobre ellas. LA FASE ESPIRATORIA 14 Una vez finalizada la inspiración comienza la fase espiratoria, para que esta se realice debe haber tres condiciones iniciales. • E l gradiente de presión de la fase inspiratoria debe haber desaparecido. Es decir la presión adentro de los alvéolos debe ser atmosférica. • El volumen intrapulmonar debe ser superior al volumen de reposo. • Los músculos de la inspiración deben relajarse. Posteriormente debe producirse un gradiente de presión que promueva el desplazamiento de gases desde el alveolo hacia la atmósfera, es decir se debe generarse una presión supraatmosferica intratorácica para que se produzca el vaciado pulmonar. A diferencia de la fase inspiratoria, para la espiración normal no existen músculos productores de la fase aunque existen músculos facilitadotes y accesorios. El gradiente de presión requerido para la espiración por lo tanto se da gracias al retroceso elástico del pulmón. Durante la espiración la vía intratorácica tiende a colapsarse por efecto de la fuerza compresiva que actúa para expulsión del aire, mientras que la vía extratorácica tiende a dilatarse por defeco de la fuerza expansiva del volumen espirado en una zona en la que ésta no encuentra oposición. El proceso respiratorio y todo el sistema se integra para cumplir con un objetivo primordial el cual es conservar la vida de las millones de células de los diferentes tejidos en todo el cuerpo supliendo con el aporte de oxigeno que estas estructuras requieren para mantener en condiciones optimas todo los diferentes sistemas del cuerpo humano. Para que este objetivo se cumpla y no hayan alteraciones y desequilibrio en el cuerpo humano son indispensables dos elementos: una ventilación adecuada, y una perfusión óptima. 15 En condiciones normales los organismos oxidativos utilizan el oxígeno en el ámbito de la mitocondria como combustible para la producción de energía. La utilización dependerá de las necesidades tisulares y metabólicas y por supuesto del aporte de gas de la sangre a los tejidos. El oxigeno se obtiene del gas atmosférico el cual esta compuesta por una mezcla de gases principalmente oxigeno y nitrógeno. El oxigeno se encuentra ocupando 20.93 volúmenes por ciento de la totalidad del aire por lo tanto se considera un valor normal de concentración de oxigeno del 21% (fracción inspirada de oxigeno FiO2). Mientras que el porcentaje del nitrógeno en el aire que inspiramos tienen un valor de 79%. Una vez que el oxigeno se encuentra en el alveolo, difunde al capilar en razón del gradiante de presión existente entre la presión alveolar de oxigeno y la presión capilar de oxigeno. FACTOR SURFACTANTE El alveolo requiere un contenido gaseoso en condiciones de reposo. En la inspiración el alveolo se insufla con facilidad y durante la espiración el alveolo se vacía hasta él sin llegar al colapso gracias a un sustancia llamada el factor surfactante . Esta sustancia es producida por los neumocitos tipo II (celulas). El factor surfactante esta compuesto principalmente por fosfolipidos, lípidos neutros y proteínas. Por lo tanto esta sustancia contribuye con el mantenimiento y mejoramiento de la distensibilidad pulmonar, anula fuerzas de tensión superficial sobre la membrana alveolar y por ultimo mantiene relativamente secas las estructuras alveolares al impedir la trasudación de líquidos favorecida por la fuerza de tensión superficial. Todo lo anterior finalmente contribuye a reducir el trabajo respiratorio y contribuir con sistemas de defensa del pulmón TEST DE ALLEN Este test consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida y liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral. TECNICA 1.- Explicar el procedimiento y el propósito al paciente. 2.- Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de color, pidiendole al paciente que apriete el puño. 3.- Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiendole al paciente que abra y cierre la mano varias veces. 4.- La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujo arterial. 5.- Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece el color de la palma en unos 5 - 15 segundos, si esto es así la arteria cubital es permeable. 6.- Este procedimiento se repite liberando la arteria radial. De este modo comprobamos la circulación colateral, antes de realizar la punción arterial 16 17 18 ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPITRATORIA (imagen pulmon) ACIDOSIS METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA (imagen riñon) ALCALOSIS RESPIRATORIA Desorden primario:" (dèficit de àcido carbònico ) es un transtorno en donde el ph es mayor de 7.45 y la PCO2 es inferior a los 38 mmHg , esto se deve a la hiperventilaciòn en donde la excreciòn de àcido carbònico es excesiva , lo que hace que disminuya la concentraciòn plamàtica de àcido carbònico. "1 Mecansimo compensatorio: En la alcalosis respiratoria se da un decremento de la PCO2 ( < 35mmHg), lo que genera un aumento del PH sanguineo (> 7.45), pero con un nivel cerico del HCO3 (bicarbonato) normal ( 22-26 mEq/L), los riñones tienden a compensar disminuyendo la excresion de hidrogeniones para que no se preoduzca bicarbonato (< 22mEq/L). ESTADO Aguda Subaguda o compensada PH Aumentado (>7.45) Aumentado (>7.45) Crónica o compensada Normal PaCO2 Disminuida ( <35mmHg) Disminuida ( <35mmHg) Disminuida ( <35mmHg) (7.35-7.45) HCO3 Normal (22-26meq-L) Disminuido (<22meq-L) Disminuido (<22meq-L) Las principales causas para que se presente este trastorno son: 19 Dolor de cualquier etiología Fenómenos de origen psicógeno como lo son: la ansiedad, miedo, emociones fuertes, estrés, etcétera. Estimulación anormal de los centros respiratorios. Acidosis metabólica, este trastorno estimula los quimioreceptores centrales y periféricos con lo cual se consigue un incremento en la ventilación que tiende a normalizar la respiración. Signos y sintomas: "Aturdimiento a causa de vasoconstricciòn, y disminuciòn del flujo sanguìneo cerebral. Incapacidad para la concentraciòn Entumecimiento y hormigue derivado de la disminuciòn de la ionizaciòn de calcio Zumbido En ocasiones perdida de la conciencia"1 Tratamiento: "Encaminado a tranquilizar al paciente , ponerlo a respirar en una bolsa para reinhalar su propio aire , sedaciòn y en ocasiones graves administraciòn de calcio." 1 Alcalemia respiratoria: "Hipoventilación con tendencia a la hipercapnia e hipoxemia." 2 1."Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). " 2."http://sabanet.unisabana.edu.co/medicina/semestre7/medinterna_I/guia2005/ACIDOSIS .doc ALCALOSIS METABOLICA Desorden primario: "(Exceso de la base de bicarbonato y disminuciòn de àcidos ) , es un trnastorno que se carateriza por un ph mayor de 7.4 (disminuciòn de la concentarciòn de hidrogeniones ) y una concentraciòn plamàtica alta de HCO3." 1 Es un incremento primario en las concentraciones plasmáticas de bicarbonato mayores de 26 mEq/L, originado por la acumulación de bases o la perdida de ácidos no volátiles. Mecanismo compensatorio: 20 En la alcalosis metabolica se da un incremento de los niveles cericos del HCO3 (bicarbonato) >26 mEq/L, lo que genera un incremento del PH sanguineo (> 7.45), pero con una PCO2 normal (35-45 mmHg), los pulmones intentan compensar bajando la frecuencia respiratoria ( Hipoventilando), para que haya una mayor retencion de CO2, esta compensacion genera un aumeno de PCO2( > 45 mmHg). ESTADO Aguda Subaguda o compensada PH Aumentado PaCO2 Normal HCO3 Aumentada (>7.45) Aumentado (35-54mmHg) Aumentada (>26meq-L) Aumentada (>54mmHg) Aumentada (>26meq-L) Aumentada (>54mmHg) (>26meq-L) (>7.45) Crónica o compensada Normal (7.35-7.45) Las principales causas para que se presente este trastorno son: Hipopotasemia: este trastorno electrolítico consiste en la disminución de los niveles sericos del potasio. Hipocloremia: este trastorno consiste en la perdida excesiva de cloro (vomito, sonda nasogatrica). perdida de ácido del fluido extracelular a través de la orina o las heces, o del ácido contenido en el jugo gástrico (ej.): por vómito o por transferencia de iones H+ dentro de la célula . carga excesiva de bicarbonato (ej): álcali administrado a pacientes con falla renal contracción rápida del espacio extracelular debido a tratamiento excesivo con diuréticos. Signos y sintomas: por la disminuciòn en la ionizaciòn de calcio se produce : Hormigue en dedos de manso y pies Mareo Hipertonicidad muscular Respiraciòn deprimida (como acciòn compensatoria de los pulmones. Alcalemia metabolica "Estimulación de la glicolisis anaeróbia y producción de ácidos orgánicos Hipocalemia: debilidad neuromuscular, sensibilización a arritmias inducidas por digital, poliuria, aumento en la producción de amonio lo que puede llevar a una encefalopatía hepática. " 2 21 Disminución de calcio ionizado Hipomagnesemia e hipofosfatemia 1."Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). " 2."http://sabanet.unisabana.edu.co/medicina/semestre7/medinterna_I/guia 2005/ACIDOSIS.doc" ACIDOSIS METABOLICA Desorden primario: "( Deficit de la base de bicarbonato -aumento de àcidos orgànicos) es un trnastorno que se caracteriza por un ph menor de 7.35 (aumneto de la concentraciòn de hidrogeniones) y una concentraciòn baja de HCO3, esta se divide en: Acidosis metabolica de diferencia iònica alta : Es el resultado de la acumulaciòn excesiva de àcidos fijos. Acidosis metabolica de diferencia iònica normal: Se deriva de la perdida directa de bicarbonato "1 La acidosis metabólica es una alteración del equilibrio ácido-básico corporal que produce acidez excesiva en la sangre . Es un trastorno caracterizado por la disminución en el valor del HCO3 (bicarbonato), ya que el riñon es incapaz de eliminar el exceso de hidrogeniones y no recupera la cantidad suficiente de bicarbonato, haciendo que este caiga presipitadamente. Mecanismo compensatorio: En la acidosis metabolica se da un decremento de los niveles cericos de bicarbonato (< 22mEq/L), lo que genera un decremento del PH (< 7.35) sanguineo, pero la PCO2 se mantiene normal (35-45 mmHg); los pulmones tienden a compensar eliminando grandes cantidades de CO2 aumentando la frecuencia respiratoria (Hiperventilando), en este caso se puede encontrar la PCO2 < 35mmHg. ESTADO Agudo Subaguda o parcialmente PH Disminuido (<7.35) Disminuido PaCO2 HCO3 Normal (35-54mmHg) Disminuido Disminuido ( <35mmHg) (<22meq-L) Disminuido 22 compensada (<7.35) Crónica o compensada Normal Disminuida ( <35mmHg) ( 7.35-7.45) (<22meq-L) Disminuido (<22meq-L) La acidosis metabólica se produce a través de cuatro mecanismos básicos: Pérdida de bicarbonato o Diarrea o Acidosis tubular renal Ganancia de iones hidrógeno (exógenos o endógenos) o Ingestión de ácidos o Ingestión de materiales con metabolitos acídicos o Cetoacidosis o Acidosis láctica Insuficiencia para excretar una carga de ácido diaria o Insuficiencia renal Dilución de bicarbonato extracelular Signos y sintomas: Cefalea confusiòn Somnolencia Aumento en la frecuencia y en la profundidad respiratoria Nauseas Vomito. Tratamiento: "Depende de la clinica del paciente y de la disminuciòn del bicarbonato . Si esta muy descompensado se administra bicarbonato de sodio."1 Acidosis Metabolica: Se caracteriza por la disminución del Ph Aumento de las demandas metabólicas Resistencia periférica a la insulina, reducción del consumo tisular de glucosa Reducción de la síntesis de ATP Hipercalemia Aumento en la degradación proteica A nivel cerebral: Inhibición del metabolismo cerebral Obnubilación , coma ,estupor 23 1."Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). " ACIDOSIS RESPIRATORIA Desorden primario"(Exceso de acido carbonico), es un trastorno en donde el PH es menor de 7.35 y la PCO2 es mayor de 42mmHg, se debe a la secrecion deficiente de dioxido de carbono con ventilacion inadecuada dando como resultado aumento de la concentracion plasmatica de dicho gas y en consecuencia aumento del acido carbonico."1 Mecanismo compensatorio: Los riñones tendran cantidades aumentadas de bicarbonato para asi lograr un aumento en el PH.Por otro lado todo aumento de la PCO2 produce necesariamente una reduccion de la PO2. En la acidosis respiratoria se da un incremento de la PCO2 (> 45 mmHg), lo que genera un decremento del PH sanguineo (< 7.35), con un nivel cerico de HCO3 (bicarbonato) normal ( 2225 mEq/L), el riñon tiende a compensar eliminando una mayor cantidad de hidrogeniones causando un aumento del HCO3 (> 26 mEq/L). ESTADO Aguda Subaguda o compensada PH Disminuido PaCO2 Aumentada HCO3 Normal (<7.35) Disminuido (>54mmHg) Aumentada (22-26meq-L) Aumentada (>54mmHg) Aumentada (>26meq-L) Aumentada (>54mmHg) (>26meq-L) (<7.35) Crónica o compensada Normal (7.35-7.45) Las principales causas para que se presente este trastorno son: • Disfunción de los centros respiratorios bulbares (trauma cráneo-encefálico, edema cerebral, ACV, anestésicos, sedantes y en general cualquier evento que ocasione compresión o inhibición de la actividad de los centros de comando respiratorio). • Disfunción de la conducción eléctrica hacia los músculos inspiratorios (neuropatías periféricas como el síndrome de Guillain Barré, sección de los nervios periféricos ) • Disfunción de los comportamientos de la caja torácica (tórax inestable, mal de pott, inestabilidad post toracostomía o esternotomia). • Disfunción de las vías aéreas (procesos obstructivos a cualquier nivel como asma, bronquitis, enfisema pulmonar, bronquiolitis, síndrome de apnea obstructiva del sueño, epiglotitis, difteria, estenosis traqueal). 24 • Disfunción del parénquima pulmonar que ocasione desequilibrio relación entre la ventilación y la perfusion. Signos y sintomas de Accidosis respiratoria - Aspiracion de cuerpos extraños - Atelectasia Tratamiento ,En pacientes con Ph igual o menor de 7.2 este requiere de asistencia ventilatoria." 2 con el fin de eliminar el problema respiratorio. Acidemia Respiratoria Se caracteriza por el aumento del ph: Hiperventilaciòn Disminuciòn de la elasticidad muscular, con fatiga en mùsculos respiratorios. Disnea 1. "Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). " 2. " "Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). " SITUACIONES DE ENFERMERIA Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alcalosis metabolica Acidosis metabolica acidosis respiratoria 25 Paciente de sexo femenino de 16 años de edad, que inicia con su enfermedad un mes antes del ingreso con tos seca y dolor opresivo en la mitad superior del hemitorax izq , de leve intensidad , sin irradiación y que se acentúa en la inspiración , días después se agrega disnea a grandes esfuerzos. Antes de ingresar al hospital presenta mareos, oscurecimiento de la visión y perdida de conocimiento que dura pocos minutos, este episodio va seguido de nauseas, vómitos alimentarios y fiebre de 38cº. Al examen físico se encontró: PA: 200/120mmHg Pulso : 11 x mint FR : 28 x mint Tº : 37 Cº A la inspección se encontró que la paciente tenia pulsos femorales disminuidos, pulsos pedíos disminuidos, frialdad de MI Exámenes: Hemoglobina :8.6 gr/dl Leucocitos:24.600/mm3 Monocitos: 3% Linfocitos:16% Plaquetas:232000/mm3 Pt:12 seg INR: 1.66 valores normales: *M: 14-18 gr/dl, *F: 12-16 gr/dl 4000-11000 ml 200-1000 ml 1500-4000 ml 150000-450000 ml 11-13 seg 26 GLUCOSA:132MG/DL CRATININA:2.55MG/DL 50-75 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl orina: 15-25 mg/Kg/dia Gases arteriales: PH:7.41 PO2: 77mmHg PCO2: 25mmHg HCO3: 23 Meq Saturación de O2: 95% 7.35 – 7.45 75-85 mm Hg 35-40 mm Hg 22-26 mEq /L mayor 95% Interpretación de gases Según resultado de gases arteriales se encontró una Acidosis respiratoria. Mecanismo compensatorio: Debe haber un aumento en la excreción del bicarbonato que esta mediada por el riñón para que el PH aumente por lo tanto debe haber una hipoventilacion. Paciente JJ de 40 años, casado que se desempeña en un laboratorio químico como auxiliar de laboratorio. Nivel de escolaridad: primaria y bachillerato. Ingresa al hospital el 5 de junio por presentar dolor abdominal fiebre anorexia, tos con expectoración de color verdosa. Tiene como antecedentes EPOC desde hace 8 años, y peritonitis a repetición Laboratorios: Neutrofilos 62% Linfocitos 25% Hcto 31 VCM 81 HCM 25 Na 139 250mmol/dia K 4.2 100mmol/dia Glicemia168 BUN 28 Creatinina 1 mg/Kg/dia INR1.5 PTT 26/29 Gases arteriales PH 7,48 PaO2 75mmhg Paco2 25, HCO3 23mEq/litro SaTo2 90% valores normales: 1500-7000 ml 1500-4000 ml M: 42-52% F: 37-47 % 80-100 fl 27-33 pg/ccl plasma: 135-145 mmol/L orina: 50plasma: 3.5-5.0 mmol/L orina: 25- 70-110mg/dl 8-25mg/dl orina: 6-17 gr/dia 0.5-1.5 mg/dl orina: 15-25 1 11-13 seg 7.35-7.45 80-100 mm Hg 35-45 mmHg 22-26 mEq/litro > 95% Interpretación de gases Se encuentra que tiene una Alcalosis respiratoria 27 Mecanismo compensatorio: Seria que disminuyera el HCO3 para que el Ph disminuya por lo tanto debe haber una hiperventilacion para lograr eliminar el bicarbonato y retener dióxido de carbono. Paciente que ingresa a urgencia en las horas de la mañana refiriendo padecer epistaxis frecuentes (1-2 veces al mes ) , sangrado a chorro espontáneo , paciente refiere padecer tos seca frecuentemente .Refiere que desde los tres años es intolerante a algunos alimentos los cuales no recuerda , refiere antecedentes de cefalea desde los tres años aproximadamente con una frecuencia de cuatro a cinco veces al mes , estas cefaleas se precide en ocasiones de áurea (sensación de ver una tela blanca frente a los ojos) refiere sentir hormigueo en manos y pies. Exámenes: Leucocitos: 5000 Eritrocitos: 5,1 millones/ml Linfocitos: 53% Monocitos:3% Hg:14 gr/dl Hcto: 36. 5 % Valores normales 4.000 – 11.000 ml 4.1 – 5.3 mill/ml 1500-4.000 ml 200-1000ml 14-18 gr/dl 42-52 % Perfil de coagulación: PT:11.5 seg PTT: 34.2 seg 11-13 seg 22-34 seg Examenes de gases arteriales: PH: 7.46 PCO2: 36.6 HCO3: 20 SAT O2:85 PO2: 22 7.35-7.45 35-40 mmHg 22-26 mEq 90-95% 75-85mmHg Interpretación de gases Se encuentra que tiene una alcalosis metabólica Mecanismo compensatorio: El pulmón es el encargado de aumentar la concentración de pco2 la cual se encargaría de disminuir el ph y lograr así una hipoventilacion para disminuir las concentraciones de bicarbonato. Mujer de 20 años que ingresa al servicio de hospitalización por presentar cansancio repetidamente desde hace 1 mes y que transpira cuando se come algún alimento , al igual que siente que se le hunden las costillas y presenta periodos de apnea y en el trascurso de la noche refirió nauseas evidenciado con emesis. Exámenes: Leucocitos: 6000 Valores normales 4.000 – 11.000 ml 28 Eritrocitos: 5,3 millones /ml Linfocitos: 1.500 Monocitos: 2% Hg: 96 % Hcto: 52% 4.1 – 5.3 mill/ml 1500-4.000 ml 200-1000ml 14-18 gr/dl 42-52 % Exámenes de gases arteriales: PH: 7.34 PCO2: 35 PO2 :65 HCO3: 3.9 SAT O2: 86% 7.35-7.45 35-40 mmHg 75-85mmHg 22-26 mEq 90-95% Interpretación de gases Presenta una acidosis metabólica Mecanismo compensatorio: Esta mediado por el pulmón, tendría que disminuir la PCO2 para que aumente el oxigeno y así lograría que el bicarbonato llegue a sus limites normales logrando así un aumento en la función renal y en la perfusion. Paciente de 70 años, con antecedentes de epoc, cardiopatía isquemia compensada. Vida autónoma, independiente. Cursa 72 horas de postoperatorio de prostactectomia. Consulta el cirujano tratante por insomnio de 48 hrs de evolución. Examen psiquiátrico: paciente en cama, con transfusión de sangre en curso. Sonda vesical. Febril, con tos y expectoración. Cama desordenada, forcejea para bajarse. Desorientado en tiempo y espacio, no comprende que somos médicos. Ansioso, inquieto. Desconoce a su esposa que esta junto a el. Niega insomnio. Anamnesis: La esposa del paciente refiere que el ha tenido insomnio en las noches, duerme en el día en forma discontinua. Empeoramiento vespertino al caer el sol. Gritos ocasionales. No violencia. Llama y dice ver a gente que ya ha fallecido. Exámenes: Valores normales Leucocitos: 6200 Eritrocitos: 5,0 millones /ml Linfocitos: 2.500 Monocitos: 1% Hg: 16 gr/dl Hcto: 44% Exámenes de gases arteriales: PH: 7.34 PCO2: 47 g 4.000 – 11.000 ml 4.1 – 5.3 mill/ml 1500-4.000 ml 200-1000ml 14-18 gr/dl 42-52 % 7.35-7.45 35-40 mmHg 29 PO2: 90 HCO3:25 SAT O2:85% 75-85mmHg 22-26 mEq 90-95% Interpretación de gases Presenta una acidosis respiratoria Mecanismo compensador: Debe haber un aumento en la excreción del bicarbonato que esta mediada por el riñón para que el PH aumente por lo tanto debe haber una hipoventilacion. GLOSARIO • Acido: Sustancia que libera iones H 3 O + cuando se disuelve en agua. Una solución es ácida cuando su valor del pH es menor de siete. • Acidemia: valores del PH<7.35. • Alcalemia: valores del PH >7.45. • Acidosis: reducción del pH (7.40 y 7.35) puede verse asociado a una reducción del HCO3 (para un trastorno metabólico) o a un aumento del PaCO2 (para un trastorno respiratorio). • Anaerobio : que ocurre en ausencia de oxígeno • Alcalosis: aumento del pH (,7.40 y 7.45.) puede verse asociado a un aumento del HCO3 (para un trastorno metabólico) o a una disminución del PaCO2 (para un trastorno respiratorio). • Acidosis metabólica: alteración del equilibrio ácidobásico corporal que produce acidez excesiva en la sangre. 30 • Acidosis respiratoria: condición que ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar todo el dióxido de carbono producido por el cuerpo. Esto crea un trastorno del equilibrio ácido-básico del cuerpo, en el cual los fluidos corporales se vuelven excesivamente ácidos. • Alcalosis metabólica: Es una condición de origen no respiratorio caracterizado por aumento en la concentración de bicarbonatos plasmáticos, acompañado o no de desviación del pH sanguíneo por arriba de 7.45. • Alcalosis Respiratoria : Es una afección marcada por bajos niveles de dióxido de carbono en la sangre. • Anoxia: Estado normal caracterizado por una falta relativa o total de oxígeno. • Anticoagulante - medicamento que impide la coagulación de la sangre. • Arteria - vaso sanguíneo que transporta la sangre oxigenada desde el corazón hacia el resto del cuerpo • Apnea: Ausencia de respiración espontánea. Base :Sustancia que libera iones hidroxilo (OH -) cuando se disuelve en el agua. Las soluciones básicas o alcalinas tienen un valor de pH mayor de siete. • Bicarbonato (HCO3) • Bisel: Superficie, a menudo irregular y siempre oblicua, producida en el borde de un instrumento para crear un filo (13). • Catéter arterial: Instrumento cilíndrico y alargado, flexible o rígido, que se utiliza para dilatar, explorar, inyectar o drenar una cavidad “arteria”. Similares son el catéter . • circulación colateral: Circulación de la sangre por vasos pequeños cercanos en reacción a la obstrucción de un vaso sanguíneo importante. • Cianosis - color azulado de la piel debido a la falta de oxígeno • Decúbito supino: Posición corporal acostado boca arriba • Disnea - falta de aliento o dificultad para respirar . 31 • Equilibrio ácido-base Hiperventilación: Episodio en el que se produce una respiración anormalmente rápida y profunda que da como resultado un excesivo aporte de oxígeno y reduce los niveles de dióxido de carbono en la sangre. • Espiración - exhalación; expulsar el dióxido de carbono. • Heparina: Medicamento que ayuda a prevenir la formación de coágulos de sangre. Es un tipo de anticoagulante (diluyente de la sangre). • Hematoma: Derrame de sangre en una cavidad natural o en un tejido debido a la ruptura de algún vaso en forma accidental o intencional. • Hemostasia: la capacidad que tiene el organismo de hacer permanecer la sangre dentro de los vasos sanguíneos • Hipoxia: disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos • Hipoxemia: La insuficiencia respiratoria es una disminución de la presión parcial de Oxígeno (PaO2), medida en sangre arterial, por debajo de 60 mmHg a nivel del mar. • Inspiración - inhalación; absorción de oxígeno • Neumotórax : Colapso de parte o todo un pulmón causado por la presión de aire libre en el pecho, entre las dos capas de la pleura (membranas finas que recubren el pulmón). • Oxigenoterapia: suministro de oxigeno con los métodos, volúmenes y/o fracciones adecuadas para asegurar el funcionamiento de signos vitales como corazón, cerebro y células del organismo. • Oxigenación : saturación con oxigeno; combinación o mezcla de una sustancia con oxigeno • Presión parcial de dióxido de carbono (pco2) • Ph: Medida de la acidez o basicidad de una disolución. Se define como el menos logaritmo de la concentración de iones de hidrógeno, expresada en moles por litro. La escala de pH varía de 0 a 14. Las 32 soluciones neutras tienen un pH 7, las ácidas menor que 7 y las básicas o alcalinas, mayor que 7. • Test de allen: determina si las arterias radial y cubital del paciente son permeables. • PCO2: presión arterial del dióxido de carbono • PO2: presión arterial de oxigeno • Saturación de oxigeno: grado de saturación de la hemoglobina con el oxígeno. De 95 a 100 por ciento. • Bicarbonato: Los bicarbonatos son sales derivados del ácido carbónico que contienen el anión HCO3-. • Oxigeno: O2 gas esencial para la vida que la sangre transporta desde los pulmones hacia los tejidos • CO2: Presión de oxigeno • Jeringa de insulina: es un instrumento ideal para la terapia a base de inyecciones de insulina • Hipo ventilación: Se refiere a la respiración que no es adecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo (demasiado superficial o demasiado lento) o a la reducción de la función pulmonar. El nivel de dióxido de carbono se eleva, llevando a insuficiencia de oxígeno en la sangre. • Hiperventilación: Es una respiración rápida o profunda, generalmente causada por ansiedad o pánico • Saturación de oxihemoglobina (sao2): cantidad de oxigeno combinado con la hemoglobina en relación con la cantidad de oxigeno que puede ser transportado por esta. • Taquipnea - respiración rápida . • Técnica aséptico: cualquier procedimiento diseñado para mantener el campo quirúrgico tan cerca de la esterilidad como sea posible • Ventilación: Proceso de intercambio de aire entre los pulmones y la atmósfera tendiente al intercambio de los gases en al sangre • . Ventilación : movimiento del aire (gases) hacia y desde los pulmones. 33 GENERALIDADES GASOMETRIA La gasometría cuantifica los gases sanguíneos y valora el fenómeno da la hematosis en sus do etapas: la incorporación de oxigeno y la excreción del anhídrido carbónico; mientras que el equilibrio acido base se analiza en el estado metabólico. Estas etapas tienen en común la formación de compuestos designados como “ácidos metabólicos”, los cuales, al formarse, se ionizan dejando aniones diferentes según el acido en cuestión, siendo el cation iones de hidrogeno. ATMOSFERA La atmósfera es la gran masa de aire que envuelve totalmente la tierra, en ella vive inmerso el ser humano. Es el principio y el fin de los fenómenos respiratorios de los animales, pues les proporciona el oxigeno necesario para su supervivencia y recibe el anhídrido carbónico (CO2) excretado por ellos para ser procesado por los vegetales. La atmósfera es una mezcla de varios gases; los cuales se encuentran en mayor proporción son el nitrógeno N2 y el oxígeno O2. En menor proporción se encuentran los gases raros helio, xenón, neón y anhídrido carbónico además vapor de agua. PRESIÓN ATMOSFÉRICA Es el peso de una columna de aire desde el sitio de observación hasta las áreas mas exteriores en contacto con el infinito. A nivel del mar es igual al peso de una columna de mercurio de 760 milímetros de altura (760mmHg). A este valor se le denomina una atmósfera de presión. PRESION PARCIAL 34 El peso de una columna de aire en toda su altura posible es la presión atmosférica. La atmósfera es una mezcla de gases ejerciendo cada uno una presión parcial. La presión atmosférica es la suma de las presiones de cada gas que la componen, cada uno con su presión parcial. DIFERENCIA ENTRE LA SANGRE VENOSA Y ARTERIAL OXIGENO Sangre arterial Sangre venosa PO2 Oxigeno disuelto en 100 mL de plasma Saturación de hemoglobina PH sanguíneo pCO2 Bicarbonato (HCO3) 90mmHg 0.27 mL 50mmHg 0.15mL 95% 7.42 40 mm Hg 20.4 mmol/L 85% 7.37 45 mmHg 20.7 mmol/L INTERPRETACION CLÍNICA DE LA GASOMETRÍA Su objetivo es valorar el transporte de los gases por la sangre. En un índice de efectividad de la hematosis. El transporte del anhídrido carbónico se ve afectado por los problemas de desequilibrio ácido base. Una persona de 70 Kg . en condiciones basales necesita de 300 a 500 ML de oxígeno que debe llegar a los tejidos. Si hay un aumento del metabolismo hay un aumento en el consumo de oxígeno. La valoración del oxígeno en la clínica se realiza con el estudio de los siguientes valores, presión parcial de oxígeno (pCO2), por porcentaje de saturación de la hemoglobina por el oxígeno y la cantidad de mililitros de oxígeno en 100 m L de sangre. Estas valoraciones se deben hacer en sangre arterial. 35 PRESIÓN PARCIAL DEL OXÍGENO Pco2 Las cifras de Pco2 son un índice de la efectividad de la ventilación pulmonar y de la hematosis. Las cifras de los valores de referencia obtenidos de acuerdo a la altura sobre el nivel del mar indican si esta función se esta llevando a cabo normalmente. Cifras menores indican un problema de ventilación. PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE LA HEMOGLOBINA Para calcular este valor se toman como base la presión parcial del oxígeno y la hidrogenemia (PH sanguíneo). El oxigeno y los hidrogeniones compiten entre si para ocupar la molécula de hemoglobina. Si suben los iones de hidrógeno desciende la cantidad de hemoglobina oxigenada i viceversa. CONTENIDO DE OXIGENO Es la cantidad de oxígeno presente en 100ml de sangre. Este valor es el que más informa sobre la cantidad de oxígeno, el transito a los tejidos. para obtener esta información se parte de la saturación de hemoglobina. Se basa en que un gramo de hemoglobina con una saturación de 98% transporta 1.34ml de oxígeno. EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Los hidrógenos en el humano Es el átomo mas sencillo presente en la naturaleza. Está formado por protón en el núcleo y un electrón en el nivel energético No 1. Es el elemento que de manera individual se encuentra en mayor proporción en el humano. En el organismo presenta tres variedades: moléculas sin función activa, con función activa e ion de hidrógeno. 36 Molécula sin función activa: Tiene las propiedades de la molécula de la cual forma parte, EJ: el agua, en ella cada molécula tiene dos hidrógenos. El agua tiene un gran porcentaje en la composición de los seres vivos. Aquí los hidrógenos carecen de propiedades por ellos mismos. Molécula con función activa: Dos de los alimentos básicos, carbohidratos y lípidos, se pueden considerar almacenes de hidrogeno listos para ser aprovechados en el metabolismo de la energía. IONES DE HIDROGENO: Son la partícula más pequeña que existe en libertad en el humano. Es un protón puro. Su concentración total en el organismo es muy baja, exceptuando el jugo gástrico, pero a pesar de su concentración tan baja pequeños cambios en su cantidad provocan condiciones clínicas. CONCEPTOS DE ACIDOS Y BASES Un ácido es un compuesto que al disolverse en agua se ioniza dejando en libertad aniones variables según el acido e iones hidrógeno. Según el concepto de bronsted y lowry, definieron un ácido como un donador de protones y una base como un receptor de protones. Un ion de hidrógeno es un protón puro. ÁCIDO ANIÓN + H IONIZACIÓN 37 Los iones de hidrógeno cuando forman parte de la molécula de ácido no tienen características propias, si no de la molécula global. Una vez ionizado y libre tiene las características de ion de hidrógeno. Una base es un compuesto que en solución es capaz de recibir iones de hidrógeno incorporándolos a su molécula. El hidrogenión pierde su presentación iónica y queda como átomo he hidrógeno unido a la molécula. BASE OH + H H O EXPRESIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE LOS HIDROGENIONES Se puede utilizar de peso (gramos) de equivalencia (equivalentes), de masa (moles) y la escala de PH. MOL. Es la expresión en gramos del peso molecular (atómico) de un compuesto EQUIVALENTE. Es igual al peso molecular (atómico) en gramos dividido entre la valencia funcional. En el caso de hidrógeno con peso atómico de uno y valencia así mismo uno, un gramo, un equivalente y un mol tienen el mismo valor. ESCALA DE PH En el agua destilada y químicamente pura, a 25º existen iones de hidrógeno provenientes de la ionización del agua. 38 H O OH + H Su concentración es tan pequeña que para facilitar su manejo Sorensen desarrolló el concepto de PH (Potencial de iones hidrógeno). PH es igual al logaritmo negativo de la concentración de hidrógenos. ACIDEZ Y ALCALINIDAD Una solución es más ácida o hay mayor acidez cuando la concentración de iones hidrógenos es mayor (con PH menor) a otra la cual se toma referencia uan solución es mas alcalina o hay mayor alcalinidad cuando la concentración de hidrógenos es menor a otra que se toma como referencia (PH mas alto). CONCEPTO DE BASE EXCESO (BE) Fisiológicamente, la sangre tiene una gran capacidad amortiguadora (Buffer), entre los cuales se pueden clasificar según su tiempo de activación. Los inmediatos: Proteínas: estaos amortiguadores unen o ceden iones de hidrogeno de acuerdo a la concentración de estos en el medio. Hemoglobina: recibe o cede hidrogeniones de acuerdo a su concentración en el medio. Una hemoglobina con una mayor cantidad de iones de hidrogeno unidos (hemoglobina acida) transporta proporcionalmente menor cantidad de oxigeno. Mientras que una hemoglobina la cual ha cedido una mayor cantidad de iones de hidrogeno transporta mayor cantidad de oxigeno. Pero este oxigeno no puede liberarse de la 39 hemoglobina pues le falta el impulso proporcionado por los iones de hidrogeno. Fase pulmonar Los iones de hidrógeno formados metabólicamente presentes en plasma sanguíneo, se unen al bicarbonato transportado en el plasma dando ácido carbónico. El acido carbónico pasa al interior del eritrocito por acción da la anhidrasa carbónica se desdobla en agua y anhídrido carbónico el cual escapa con la respiración. Cada hidrogenion en libertad, se une a un bicarbonato y escapa una molécula de anhídrido carbónico por la respiración. Esta fase pulmonar es el mecanismo rápido para equilibrar el mecanismo acido base. En un paciente una acidosis aumenta la producción y concentración de los hidrógenos en plasma. Esto estimula el centro respiratorio acelerando el ritmo ventilatorio logrando una mayor expulsión de anhídrido carbónico con la respiración y a su vez una disminución de bicarbonato y acido carbónico en el plasma se conoce como acidosis compensada. La expulsión del anhídrido carbónico por la respiración tiene un tope. La respiración no puede bajar el PCO2 sanguíneo de 30 a 40 mmHg ya que es el PCO2 en el aire alveolar. La taquipnea no alcanza a diluir más el aire alveolar. A la inversa ante una baja en su concentración 40 por una perdida de estímulo. Baja el ritmo respiratorio, con lo que escapa menos anhídrido carbónico reteniéndose en el plasma bicarbonato, acido carbónico ahorrando hidrogeniones. Esta situación se conoce en la clínica como alcalosis compensada. De esta manera, la fase respiratoria es el mecanismo rápido para el control de los desequilibrios acidobásicos, acelerándose en casos de acidosis y frenándose en la alcalosis. También podemos encontrar los no inmediatos: Fase renal El metabolismo basal motiva un flujo constante de iones de hidrógeno hacia el plasma, esto pronto agotaría el bicarbonato. Ciertamente cuando el eritrocito esta a nivel de os tejidos para ampliar su capacidad de transporte del anhídrido carbónico, lo transforma en bicarbonato, pero simultáneamente se produce un ion de hidrogeno que se une a la hemoglobina. Al llegar a nivel pulmonar este bicarbonato une los iones hidrógeno unidos a la hemoglobina sin dejar un desbalance hidrogeniones/bicarbonato para controlar los metabólicos. La fase renal se encarga de proporcionar el bicarbonato necesario para captar los hidrogeniones metabólicos. Para esto las células del túbulo proximal de la neurona, tienen la enzima anhidrasa carbónica. Esta acelera la hidratación del anhídrido carbónico en acido carbónico, Este se inora en bicarbonato e iones de hidrógeno. Estas células dan caminos deferentes a cada ion. En la membrana celular adyacente a la luz del tubulo existe un mecanismo de bomba de hidrogeno y sodio. Toma los hidrogeniones intracelulares y lo excreta al fluido tubular para conservar el equilibrio de cargas eléctricas los intercambia por iones sodio. Este mecanismo consume energía en forma de ATP. El bicarbonato toma el camino opuesto franquea por la zona de la membrana celular delimitando el capilar sanguíneo y acompañado por el sodio, pasa a la sangre. Este bicarbonato va a suplir al usado uniendo los iones de hidrogeno metabólico. Este proceso tiene un ritmo de acuerdo a la producción/concentración de los iones hidrógeno. En casos de acidosis se acelera, en alcalosis se frena. Pero estos cambios son lentos tardan horas en variar su velocidad produciendo mas bicarbonato en casos de acidosis, frenado su producción en casos de alcalosis 41 Sistema riñón-pulmón Por cada molécula de acido formado metabolitamente, se libera un ion de hidrogeno. Para ser controlado, se une un bicarbonato del plasma y escapa una molécula de anhídrido carbónico con la respiración. El riñón pasa un hidrogenion a la orina y bicarbonato a la sangre para compensar el usado. Valores normales de los gases arteriales al nivel del mar Valores normales de los gases arteriales en Bogotá PH PaO2 PaCO2 HCO3 7.35-7.45 80-100mmHg 35-45 mmHg 22-26meq-L 7.35-7.45 67mmHg 30-33mmHg 17meq/L Sat O2 BE 95-100% +2 / -2 93% +2 / -2 BIBLIOGRAFIA Gasometria; Equilibrio acido base en la clinica, Doctor Guillermo Farias Martinez, Editorial el manual moderno Mexico D.F., Santafe de Bogotà, 1999. Fisiologia Respiratoria. Lo esencial en la Practica, Willan Cristancho Gomez Manual Moderno, Santafe de Bogotà, 2004. Revista de Enfermeria, Universidad Javeriana. 42 Gasometria arterial .curso programado.John.G.Watkins .ed doyma Medcina interna . West. Fisiología respiratoria. Editorial panamericana 1987. Guyton. Fisiología y fisiopatología Marini JJ, Wheeler AP. Critical Care Medicine. The essentials. Williams & Wilkins. Second edition 1997. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two parts. The New Engl Journal of Med. 1998, 338: 26-34. 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