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Fisiopatología del
Sarcoma de Kaposi
Antonio Ángel Salvador Gómez
Indice
Resumen. Página 3
Introducción. Página 4
Fisiopatología. Página 6
Tipos de sarcoma de kaposi. Página 9
Bibliografía. Página 13
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Resumen.
El sarcoma de kaposi es un cáncer que se produce en las células que cubren los
vasos sanguíneos y linfáticos, es decir la parte que cubre las venas, arterias y ganglios
linfáticos, lo que hace que sea un cáncer capaz de desarrollarse en prácticamente
cualquier parte del cuerpo, aunque es más frecuente en extremidades inferiores.
Es provocado por un virus que aprovecha las situaciones donde las defensas son
bajas y consigue hacer que las células que se encuentran al lado de las que están
infectadas se unan y formen unas manchas violáceas que pueden desencadenar en unas
lesiones verrugosas que acaben formando tumores visibles que incluso pueden excretar
pus o sangre. Las células cuando están infectadas se reproducen, pero las hijas de estas
células ya están infectadas al nacer.
Existen 4 tipos de Sarcoma de Kaposi. El clásico, el cual tiene un crecimiento lento, el
Africano, que es propio de algunas zonas de áfrica y puede ser parecido al clásico o ser
muy agresivo llegando a afectar al hueso, el postransplante, que afecta sobretodo al
trasplante renal y el epidémico, asociado al virus del SIDA y que se convirtió en una
señal de alarma para detectar esta enfermedad. En el epidémico además puede ser muy
agresivo y diseminado.
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Introducción:
En 1872 Moriz Kohn, (Fig.1) dermatólogo de la
facultad de medicina de Viena, que cambió su apellido en
honor a su ciudad natal Kaposvar en Hungría, describió
una serie de cinco pacientes con nódulos cutáneos y de
localización interna principalmente en laringe, tráquea,
estómago, hígado y colon, que luego fueron conocidos
como Sarcoma de Kaposi (SK), aunque en su momento lo
denomino "sarcoma múltiple pigmentado idiopático"
1. Moriz Kaposi.
Inicialmente fue descrito como un tumor poco frecuente entre los hombres
mayores del Mediterráneo y se informó posteriormente de su aparición en los niños
africanos en la década de 1960. La asociación con la inmunodeficiencia, se comunicó
por primera vez en pacientes que fueron sometidos a un trasplante de órgano sólido.
Se consideraba una enfermedad rara, con poca incidencia, hasta que en 1981 la
aparición de varios casos en varones homosexuales marcó la primera alarma respecto a
la enseguida identificada como una nueva epidemia, la del Sida.
Antes de la epidemia del SIDA, el sarcoma de Kaposi se presentaba
principalmente en hombres mayores italianos y judíos, y rara vez, en mujeres de edad
avanzada. Entre este grupo, los tumores se desarrollaban lentamente. En los pacientes
con SIDA, el cáncer se desarrolla
más
rápidamente,
pudiendo
comprometer
la
piel,
los
pulmones, el tubo digestivo y
otros órganos
El
Virus
de
inmunodeficiencia
Humana
(VIH) (fig.2) desencadenante del
SIDA, por sí mismo raramente
produce cáncer, pero proporciona
la base inmunológica sobre la
cual otros virus pueden escapar
del control de la respuesta inmune
2. Virus de VIH
y provocar tumores
Así, en 1994 Moore y Chang identificaron al Virus Herpes Humano tipo 8
(VHH-8) (fig.3) como agente causal del SK, sugiriendo el nombre de herpes virus
asociado a SK (VHSK), sin embargo la presencia de este virus parece ser necesaria pero
no suficiente para el desarrollo de la enfermedad. Este virus es común en algunas partes
de Italia y África y hasta en el 15% de la población adulta en América del Norte y
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Europa.
Donde
la
prevalencia
de
SK
no
llega
a
esos
niveles.
3. Módelo en 3d de VHSK y representación Gráfica de VHH8
El espectro de tumores en el contexto de la infección por HIV-1 varía de acuerdo
con el grupo de riesgo y es influido por la combinación del tratamiento antirretroviral de
alta eficacia (HAART por sus siglas en inglés).
La epidemia de este cáncer supuso la identificación de una enfermedad nueva, el
SIDA, que pronto paso a ser considerada una nueva epidemia mundial con una alta
mortalidad en el momento de su aparición y una gran prevalencia en todo el mundo.
Aunque en los países desarrollados esta enfermedad ha disminuido su mortalidad y
morbilidad. Aún existen multitud de sitios donde el SIDA no se puede tratar con
eficacia y asociado a SK produce una gran cantidad de muertes prematuras, lo que hace
que sea muy importante conocer e identificar al SK para poder tratarlo correctamente.
Por eso he considerado realizar la fisiopatología de este cáncer en particular por
su importancia histórica en la detección de un problema aún mayor.
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Fisiopatología:
Para describir el SK hay que explicar primero en qué consiste un sarcoma, que
podríamos definir como tumor maligno que se forma a partir del tejido conectivo del
cuerpo. En concreto, el sarcoma de Kaposi es un cáncer formado por células similares a
las que recubren los vasos sanguíneos o linfáticos.
El SK es un cáncer que provoca el crecimiento de zonas de tejido anormal bajo
la piel, en la membrana que recubre la boca, la nariz y la garganta o en otros órganos.
Suele empezar como pequeñas áreas similares a un "moretón" que se convierten en
tumores morados o rojizos debajo de la piel formados por células cancerosas y células
sanguíneas, aunque pueden degenerar en lesiones marrones, o cutáneas de forma
nodular que puede incluso pueden ser exudativas. Generalmente, las manchas rojas o
violáceas no causan síntomas, aunque pueden ser dolorosas, especialmente en las
piernas, ingle, o la piel alrededor de los ojos. Si el cáncer se disemina a las vías
digestivas o a los pulmones, puede causar problemas graves. Los tumores pulmonares
pueden dificultar la respiración. SK en el tracto digestivo, por ejemplo, puede causar
sangrado, mientras que, en los pulmones puede causar dificultad para respirar.
Sin embargo, muchas personas, incluso aquellas que no tienen lesiones en la
piel, presentarán inflamación en los ganglios linfáticos, fiebre sin explicación o pérdida
de peso. Con el transcurso del tiempo, el sarcoma de Kaposi se propaga al resto del
cuerpo, y si llega a afectar gran parte de los pulmones o intestinos, puede ser mortal.
Por muchos años el SK tanto en Europa como en América fue considerado una
neoplasia de curso poco agresivo. El comportamiento agresivo de esta enfermedad se
relacionó a su asociación con la epidemia del SIDA, principalmente en varones
homosexuales. Actualmente su incidencia ha disminuido marcadamente después de la
introducción de la terapia HAART.
En cuanto a su fisiopatología hay hasta la fecha tres explicaciones que no son
excluyentes entre sí: 1) En un experimento en ratones machos, el gen tat del VIH-1
mostró inducir el crecimiento de nódulos que semejan un SK sugiriendo la relación
directa entre SK y SIDA. 2) Se han identificado algunas citoquinas, siendo la más
importante la oncostatina M, que podrían indicar que el SK es una neoplasiacitoquinainducida. 3) Existe una teoría acerca de la naturaleza infecciosa del SK con la presencia
de DNA del VHH-8 en las células neoplásicas.
El VHH-8 pertenece a la familia de los herpesvirus. El HVSK es un virus de
ADN de doble hélice de 165 kilobases que está presente en los pacientes antes de la
formación del tumor, tiene una alta prevalencia en las poblaciones con incidencia
elevada de SK y se encuentra en las células que componen estos tumores. Estos datos
avalan la asociación causal de HVSK con SK.
La infección por HVSK es necesaria pero no suficiente para la aparición de SK.
Su potencial de malignidad parece ser bastante bajo en ausencia de inmunocompromiso.
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El HVSK penetra en las células después de la unión al receptor celular de integrina y
puede infectar diferentes tipos celulares, incluso las células B y las del endotelio
microvascular dérmico.
Las bases para la inducción tumoral por el HVSK son controvertidas. Pero se
acepta que existe una fase lítica y otra latente del virus.
La fase lítica se caracteriza por situaciones de replicación viral activa, y una
amplia gama de productos de los genes HVSK se expresan en esta fase. Durante la fase
latente, sin embargo, la expresión génica es extremadamente limitada. El virus se
mantiene unido al cromosoma del huésped, se replica con los cromosomas del huésped,
y posteriormente se pasa a las células hijas, creando células infectadas.
La acción del VHH-8 se puede explicar debido a que codifica numerosas
proteínas específicas que producen la patogénesis del SK. Muchas de estas proteínas
han sido pirateadas del huésped humano durante el curso de la evolución viral. Sin
embargo, HVSK produce moléculas que son cruciales en la transducción de señales que
estimulan la proliferación celular e inhibe la apoptosis, o muerte celular programada.
Crea una proteína que sirve para atar el genoma viral al genoma infectado de la célula
huésped promoviendo la supervivencia celular y contribuye a la transformación de las
células infectadas con HVSK mediante la interacción con y la alteración de la función
del supresor de tumores p53 y la proteína del retinoblastoma.
No obstante, uno de los productos génicos más interesante es el activador tipo
proteína del receptor de quemoquina ORF74, que puede transformar células y provocar
una enfermedad semejante al SK cuando se expresa en ratones. De este modo, es
probable que los genes en fase lítica contribuyan a la oncogénesis in trans mediante
influencia sobre la función de las células vecinas, mientras las células infectadas
líticamente mueren.
Aunque la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de
clase I es reducida por los productos génicos K5 y K3 debido a que aumentan la
endocitosis y reducen la expresión de tapasina. También se ha demostrado que K5
produce una regulación negativa de las moléculas de adhesión intercelular (ICAM) y
B7-2, que son críticas para la activación de las células efectoras. De esta manera, los
mecanismos virales y del huésped contribuyen en forma dual al control inmunológico
inadecuado del HVSK, dando lugar a SK.
No existe una clasificación universalmente aceptada para el SK epidémico. Se
han propuesto esquemas de clasificación que incorporan parámetros de laboratorio así
como características clínicas. Ya que la mayoría de los pacientes con SK epidémico no
mueren de la enfermedad misma, es evidente que otros factores además de la carga
tumoral afectan la supervivencia.
Las convenciones utilizadas para estadificar el SK y los métodos empleados para
evaluar los beneficios del tratamiento del SK siguen evolucionando debido a los
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cambios en el tratamiento del VIH y en reconocimiento de las deficiencias de la
evaluación estándar de los tumores. El progreso clínico del SK, la selección del
tratamiento y la respuesta a éste se ven afectados en gran manera por el grado de
disfunción inmunitaria e infecciones oportunistas subyacentes.
El sistema de clasificación mas aceptado toma en cuenta el grado de la
enfermedad, la gravedad de la inmunodeficiencia y la presencia de síntomas sistémicos.
Los criterios estudiados categorizan el grado tumoral como localizado o diseminado, el
número de células CD4 como alto o bajo y la enfermedad sistémica como ausente o
presente.
Clasificación por estadios del Grupo de Ensayos Clínicos del SIDA
Tumor (T)
Riesgo bajo (0)
Riesgo alto (1)
(Cualquiera de los siguientes)
(Cualquiera de los siguientes)
Limitado a la piel o ganglios linfáticos o enfermedad Edema o ulceración asociadas
oral mínima [Nota: enfermedad mínima oral es SK no con el tumor
ganglionar limitado al paladar.]
SK oral extenso
SK gastrointestinal
SK en otras
ganglionares
vísceras
células
CD4
<200
milímetro cúbico
no
Sistema
inmunitario (I)
células CD4 ≥= 200/microL
por
Enfermedad
sistémica (S)
No hay historia de infecciones oportunistas o Historia de IO o candidiasis
candidiasis
[Nota: IO son las infecciones síntomas
oportunistas.]
No hay síntomas "B" [Nota: los síntomas "B" son "B" presentes
fiebre inexplicable, sudoración nocturna, más de 10%
de pérdida involuntaria de peso o diarrea que persiste
por más de dos semanas.]
Estado general ≥70 (Karnofsky)
Estado general <70
Otras
enfermedades
relacionadas con el VIH (por
ejemplo,
enfermedad
neurológica, linfoma)
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Tipos de Sarcoma de Kaposi:
Existen varios tipos de SK, Clásico, africano, relacionado con un transplante o
asociado con el SIDA, pero aunque en realidad la histopatología de los diferentes tipos
de SK es esencialmente idéntica, sus manifestaciones clínicas y el curso de la
enfermedad difieren extraordinariamente. Se identificó el VHH-8 en las biopsias de
tejido de los sarcomas de casi todos los pacientes que padecen de SK ya sea clásico,
africano, relacionado con un trasplante o asociado con el SIDA, pero no fue hallado en
tejidos no afectados.
SK clásico:
La forma clásica (fig. 3) fue la primera en
ser descrita. Afecta sobre todo a hombres (de 5 a
15 veces más que a las mujeres) de más de 60
años. Se conoce de las regiones orientales del
Mediterráneo, sobre todo las penínsulas Itálica y
Balcánica y las islas griegas. Usualmente se
presenta con máculas eritemato-violáceas en los
miembros inferiores, con progresión lenta
confluyendo en placas, nódulos y/o tumores; las
lesiones pueden adquirir un aspecto verrugoso y
desarrollar posteriormente ulceración, puede
presentarse edema sin fóvea del miembro inferior
afectado llegando a ser tan severo y convertirse en
una tumefacción fibrótica. El curso clínico del SK
clásico es prolongado y en la mayoría de los casos
es benigno.
3. Sarcoma de kaposi clásico
La presencia de estasis venosa y de linfedema en la extremidad inferior afectada
son complicaciones frecuentes. En casos que duran muchos años, pueden desarrollarse
lesiones sistémicas a lo largo del tracto gastrointestinal, en los ganglios linfáticos y en
otros órganos. Las lesiones viscerales son generalmente asintomáticas y con mucha
frecuencia se descubren sólo durante la autopsia, aunque el cuadro clínico puede incluir
sangrado gastrointestinal.
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SK endémico o africano.
En la década de 1950, el SK fue reconocido como una neoplasia endémica
relativamente común en poblaciones nativas del África ecuatorial, y abarca
aproximadamente el 9% de todos los cánceres observados
en varones ugandeses.
En hombres de edad avanzada el curso puede ser
semejante a la forma clásica, una neoplasia de crecimiento
lento, pero en personas más jóvenes se presenta como un
cáncer mucho más agresivo (fig 4), se trata de tumores
exofíticos fungosos que pueden invadir el tejido subcutáneo
y circundante, incluyendo el hueso subyacente, con lesiones
multifocales (distribuidas) que a menudo implican a las
vísceras y con afectación de ganglios linfáticos.
4. Sarcoma africano
También se ve en África una forma rara (5% de los casos) afecta a niños, con la
misma frecuencia para los dos sexos, en una forma ganglionar severa que suele estar
asociada con la afección de órganos viscerales. Es en esas regiones donde la
seroprevalencia del VHH-8 (reveladora de la tasa de infección) supera a menudo el 50%
de los hombres adultos. El pronóstico para este cáncer es muy precario, con una tasa de
mortalidad de 100% en tres años
SK relacionado con el tratamiento inmunodepresor o postrasplante
En 1969 se describió el primer caso de SK asociado a un paciente con trasplante
renal debido a la inmunodepresión que se realiza para evitar el rechazo del órgano
donado. Aunque el tumor del SK en pacientes bajo inmunodepresión iatrogénica a
menudo se mantiene localizado en la piel, es común que se presente diseminación
generalizada con afección de órganos mucocutáneos o viscerales. En algunos casos, la
reducción o cambios en el tratamiento inmunodepresor han dado como resultado la
regresión de los tumores del SK. (fig 5)
5. SK postransplante renal en zona transplantada
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El manejo clínico de pacientes con trasplante renal que desarrollan SK es difícil y
requiere un equilibrio entre el riesgo de muerte por SK generalizado y el riesgo de
rechazo del injerto y complicaciones de insuficiencia renal que pueden ocurrir si se
suspende el tratamiento inmunodepresor.
SK asociado a VIH o epidémico
La cuarta forma es la asociada al VIH. Fue precisamente la concurrencia, en un
breve espacio de tiempo, de un número inusitado de casos entre varones homosexuales
de California, la que alertó de la aparición del SIDA.
Las lesiones que surgen pueden afectar la piel, la mucosa oral, los ganglios
linfáticos y los órganos viscerales, tales como el aparato digestivo, el pulmón, el hígado
y el bazo. La mayoría de los pacientes del VIH que presentan lesiones mucocutáneas del
SK se sienten saludables y, generalmente, están libres de síntomas sistémicos en
comparación con pacientes del VIH que inicialmente desarrollan una infección
oportunista.
Los sitios de enfermedad al
presentarse el SK epidémico son
mucho más variados que los sitios
que se ven en otros tipos de esta
neoplasia. Tarde o temprano, a la
mayoría de todos los pacientes con
SK epidémico se les disemina la
enfermedad. (fig. 6) La enfermedad
generalmente evoluciona de manera
ordenada, de unas pocas lesiones
mucocutáneas
localizadas
o
generalizadas a una enfermedad
cutánea
con
lesiones
más
numerosas y generalizada con
compromiso de ganglios linfáticos,
el aparato digestivo y otros órganos.
El SK pleuropulmonar es un
signo
ominoso
que
ocurre
generalmente al final del curso de la
enfermedad,
especialmente
en
aquellos pacientes cuya defunción
se atribuye directamente al SK. La 6. SK epidémico
mayoría de los pacientes con SK epidémico mueren por complicaciones debidas a una o
más infecciones oportunistas.
Cabe destacar la aparición estos últimos años de un SK encontrado únicamente
en varones homosexuales que no presentan VIH. Estos casos podrían indicar la
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presencia de factores causales, ajenos al VIH, a los cuales se exponen los hombres
homosexuales debido a su estilo de vida y merecen ser estudiados. Cómo hipótesis se
admite que el VHH-8 se encuentra usualmente en la orofaringe de los hombres.
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Bibliografía:
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