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SOLICITUD DE SEGURO
SEGURO DE VIDA
Código SBS N° VI2038000026
DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO TITULAR
1. Apellido Paterno:
2. Apellido Materno:
3. Nombres:
4. Tipo y Número de documento de Identidad:
5. Lugar de Nacimiento:
6. Fecha de Nacimiento: dd/mm/aa
7. Nacionalidad:
8. Edad:
9. Domicilio (Calle / Nro / Distrito / Provincia / Departamento):
10. Teléfono:
11. Profesión/Ocupación:
12. Centro Laboral:
13. Señas Particulares:
14. Correo Electrónico:
COBERTURAS, SUMAS ASEGURADAS Y PRIMA COMERCIAL
MUERTE :
US$
S/.
MUERTE ACCIDENTAL: US$
S/.
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD:
S/.
PRIMA COMERCIAL + IGV :

US$
US$
La prima es única por toda la vigencia del seguro.
BENEFICIARIOS PARA LA COBERTURA DE MUERTE
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Parentesco
RECHAZO DE LA SOLICITUD
La COMPAÑÍA está obligada a comunicar al CONTRATANTE, dentro de los quince
(15) días de presentada la solicitud, si ésta ha sido rechazada, salvo que se haya
requerido al CONTRATANTE información adicional en el referido plazo.
MEDIOS DE COMUNICACIÓNES PACTADOS (para informar cualquier aspecto
relacionado con el seguro) : XXXXX, XXXX
%
AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN:
El ASEGURADO acepta expresamente que el medio que usará la COMPAÑÍA para
comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro es el establecido en este
documento.
DECLARACIÓN
El Contratante declara que ha tenido a su disposición de manera previa a la
contratación del seguro, las condiciones generales de contratación comunes, las
condiciones generales, condiciones especiales y cláusulas adicionales del seguro que
solicita.
AUTORIZACION PARA USO DE DATOS PERSONALES
El(la) señor(a) autoriza de forma expresa a ACE Seguros S.A., el uso de los datos
personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines
comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes
productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman
parte de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales
IMPORTANTE
1. La aceptación del riesgo por parte de ACE Seguros S.A. está sujeta a la
aprobación de la presente solicitud de seguro y la cobertura al pago de la prima.
2. Podrán asegurarse las personas comprendidas entre los dieciocho (18) años y los
sesenta (60) años de edad inclusive.
3. ACE Seguros S.A. se obliga a entregar la Póliza al Contratante y/o Asegurado
dentro del plazo de quince (15) días calendarios de haber solicitado el seguro, si
no media rechazo previo de la solicitud.
4. En el caso que este seguro se comercialice a través de empresas del sistema
financiero, ACE Seguros S.A. se hace responsable frente al Contratante y/o
Asegurado de la cobertura contratada, y de todos los errores u omisiones en que
incurra la empresa del sistema financiero con motivo de la comercialización de la
Póliza de Seguros.
DECLARACIÓN DE SALUD
1. Es usted o realiza usted alguna de las siguientes actividades?: piloto o tripulante
de aviación, bombero, miembro de las Fuerzas Armadas o Policiales, minero,
manejo de explosivos, manejo de sustancias químicas, manejo de líneas de alta
tensión, trabajo en alturas, construcción.
SI ______
NO _____
2. Practica usted alguno de los siguientes deportes?: buceo, canotaje, escalamiento
de montañas, puenting, paracaidismo, parapente, ala delta, boxeo, polo, hockey,
rugby, football americano, ski, equitación, prácticas hípicas, rodeo, corrida de
toros, cacería de fieras, motociclismo y/o deporte de invierno. SI______
NO______
3. Alguna vez ha sido diagnosticado, ha recibido tratamiento, ha sido hospitalizado o
se encuentra a la espera de resultados de exámenes para descartar alguna de las
siguientes enfermedades?: Cáncer, Hepatitis C, Infarto al Corazón, Cirugía By
Pass Coronario, Accidente Cerebro Vascular (incluye hemorragias), Insuficiencia
Renal, Esclerosis Múltiple, Transplante de Órganos, Diabetes Mellitus, Infección
por el VIH, SIDA, Hipertensión Arterial, invalidez física superior a los dos tercios de
su capacidad, y/o incapacidad mental. SI______ NO______
DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN
MÉDICA
Declaro bajo juramento que gozo de buena salud y que las respuestas proporcionadas
en esta Solicitud y en la Declaración de Salud son verídicas y completas y que es de
mi conocimiento que cualquier omisión, inexactitud o falsedad anula el Seguro y en
consecuencia toda obligación de ACE Seguros S.A.
Asimismo, reconozco que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud No.
26842, las clínicas, hospitales, o médicos tratantes están exceptuados de la reserva
de la información del acto médico cuando fuere proporcionada a la entidad
aseguradora vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con
fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoria.
AUTORIZACIÓN DE CARGO DE PRIMAS
Por medio de la presente, autorizo al Banco la inclusión de la prima de este seguro a
las cuotas del crédito solicitado.
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Fecha de Solicitud
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Firma del Contratante/ Asegurado Titular