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RG2035700109
SEGURO DE TODO RIESGO MULTIRIESGO PYMES
SOLICITUD DE DESEGURO
CONTRATANTE
R.U.C.
Dirección
Nombre de la Persona o Personas que completan
esta Solicitud incluyendo Documento de Identidad
Correo Electrónico
Corredor de Seguros
Moneda
Para Fijación de Valores Declarados y sumas
Aseguradas; y para Contratación de la Póliza
Vigencia de Cobertura Solicitada
ASEGURADO
Dirección
RUC
Correo Electrónico
Actividad o Giro del Negocio
Lugar del Seguro (Local)
Ubicación física de los bienes que conforman la
Materia del Seguro
Propietario del Inmueble
Características de Construcción
Ocupación del Predio
Descripción Protecciones Particulares contra los
riesgos que ampara este Seguro
Si requiere de mayor espacio, incluir la respuesta
en hoja adjunta debidamente suscrita por los
declarantes.
Siniestros Anteriores
Se debe incluir la información de los siniestros
ocurridos, tanto si estuvo cubierto o no por algún
seguro.
Fecha de Siniestro
Descripción del Siniestro
Causa del Siniestro
Bienes Afectados
Monto de la Pérdida
Monto Cubierto por algún Seguro
Medidas adoptadas para prevenir la repetición del
Siniestro
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Si requiere de mayor espacio, incluir la respuesta
en hoja adjunta debidamente suscrita por los
declarantes.
Coberturas que desean ser Contratadas
Modalidad de Aseguramiento
1.
Cobertura 1: Principal Todo Riesgo
Valores Declarados
Declarar el Valor de Reemplazo1 de los bienes que conforman la Materia del Seguro, considerando la
moneda señalada en la página anterior.
Si desea asegurar el Valor Actual2, debe indicarse en el espacio correspondiente a Notas.
Si requiere de mayor espacio para completar la información, incluir la respuesta en hoja adjunta
debidamente suscrita por los declarantes.
Descripción
Local
Local
Local
Total
Valores
Declarados
Edificios y Obras Civiles en general
Maquinaria y Equipo en general
Maquinaria Fija
Equipo Fijo
Maquinaria y Equipo Móvil
Equipos Electrónicos incluyendo Computadoras
Mobiliario y/o Contenido en general
Existencias en general.
Otros
Total Valor Declarado
NOTAS
Materia Asegurada
(Si desea ampliar algún concepto sobre los bienes cuya cobertura de seguro se solicita).
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
………………….
1. Valor de Reemplazo, para efectos de esta declaración, es: Valor de reconstrucción o de reposición por
otro bien nuevo, sin aplicación de depreciación alguna, considerando iguales características, y no de
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menor calidad o capacidad ni más extensivos, que los que tiene ese bien cuando fue nuevo.
2. Valor Actual, para efectos de esta declaración, es: Valor de Reemplazo del bien, menos la
depreciación que le corresponda según su antigüedad, uso, estado, características, obsolescencia, u
otra razón.
2. Cobertura 2: Riesgos Sociales
Valores Declarados
Declarar el Valor de Reemplazo1 de los bienes que conforman la Materia del Seguro, considerando la
moneda señalada en la página anterior.
Si desea asegurar el Valor Actual2, debe indicarse en el espacio correspondiente a Notas.
Si requiere de mayor espacio para completar la información, incluir la respuesta en hoja adjunta
debidamente suscrita por los declarantes.
Descripción
Local
Local
Local
Total
Valores
Declarados
Edificios y Obras Civiles en general
Maquinaria y Equipo en general
Maquinaria Fija
Equipo Fijo
Maquinaria y Equipo Móvil
Equipos Electrónicos incluyendo Computadoras
Mobiliario y/o Contenido en general
Existencias en general.
Otros
Total Valor Declarado
NOTAS
Materia Asegurada
(Si desea ampliar algún concepto sobre los bienes cuya cobertura de seguro se solicita).
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
………………….
1. Valor de Reemplazo, para efectos de esta declaración, es: Valor de reconstrucción o de reposición por
otro bien nuevo, sin aplicación de depreciación alguna, considerando iguales características, y no de
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menor calidad o capacidad ni más extensivos, que los que tiene ese bien cuando fue nuevo.
2. Valor Actual, para efectos de esta declaración, es: Valor de Reemplazo del bien, menos la depreciación
que le corresponda según su antigüedad, uso, estado, características, obsolescencia, u otra razón
3. Cobertura 3: Riesgos de Terremoto - Maremoto
Valores Declarados
Declarar el Valor de Reemplazo1 de los bienes que conforman la Materia del Seguro, considerando la
moneda señalada en la página anterior.
Si desea asegurar el Valor Actual2, debe indicarse en el espacio correspondiente a Notas.
Si requiere de mayor espacio para completar la información, incluir la respuesta en hoja adjunta
debidamente suscrita por los declarantes.
Descripción
Local
Local
Local
Total
Valores
Declarados
Edificios y Obras Civiles en general
Maquinaria y Equipo en general
Maquinaria Fija
Equipo Fijo
Maquinaria y Equipo Móvil
Equipos Electrónicos incluyendo Computadoras
Mobiliario y/o Contenido en general
Existencias en general.
Otros
Total Valor Declarado
NOTAS
Materia Asegurada
(Si desea ampliar algún concepto sobre los bienes cuya cobertura de seguro se solicita).
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
………………….
1. Valor de Reemplazo, para efectos de esta declaración, es: Valor de reconstrucción o de reposición por
otro bien nuevo, sin aplicación de depreciación alguna, considerando iguales características, y no de
menor calidad o capacidad ni más extensivos, que los que tiene ese bien cuando fue nuevo.
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2. Valor Actual, para efectos de esta declaración, es: Valor de Reemplazo del bien, menos la depreciación
que le corresponda según su antigüedad, uso, estado, características, obsolescencia, u otra razón.
4. Cobertura 4: Rotura de Maquinaria
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
5.
Cobertura 5: Equipo Móvil (TREC)
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
6.
Cobertura 6: Equipo de Cómputo
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
7.
Cobertura 7: Robo o Intento de Robo
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
8.
Cobertura 8: Dinero dentro del Lugar del Seguro
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
9.
Cobertura 9: Dinero fuera del Lugar del Seguro
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
10. Cobertura 10: Rotura Accidental de Cristales
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
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11. Cobertura 11: Transporte Incidental
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
12. Cobertura 12: Gastos Extraordinarios
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
13. Cobertura 13: Gastos de Aceleración
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
14. Cobertura 14: Alquiler de Maquinaria, Equipo Móvil o Equipo de Cómputo
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada)
15. Cobertura 15: Gastos Extras
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada
16. Cobertura 16: Lucro Cesante - Indemnización Diaria
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada
17. Cobertura 17: Responsabilidad Civil frente a Terceros
Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada
18. Cobertura 18: Responsabilidad Civil frente a Trabajadores
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Suma Asegurada
(Importe que se desea establecer como Suma Asegurada
OTROS SEGUROS: XXX
Declaración
Los suscritos declaramos que:
1. Tenemos pleno conocimiento de nuestra obligación de declarar e informar a la COMPAÑÍA, todos
los hechos o circunstancias que puedan influir en su apreciación o evaluación para la aceptación o
rechazo del riesgo, así como en la fijación de la prima.
2. Tenemos pleno conocimiento de que, de no mediar rechazo de estas Solicitud, la póliza que se
emita tiene como base las declaraciones efectuadas en esta Solicitud, las cuales se consideran
incorporadas en su totalidad a la Póliza, conjuntamente con cualquier declaración adicional
efectuada durante el proceso de apreciación del riesgo por parte de la COMPAÑÏA.
3. Todo lo expuesto por nosotros en la presente Solicitud. Es verdad y está completo.
4. Que la cobertura inicia con la aprobación de la presente solicitud.
APROBACION DE LA SOLICITUD
De no mediar observación o rechazo previo de la presente Solicitud, la COMPAÑÍA se obliga a entregar la
Póliza de Seguro al CONTRATANTE, dentro del plazo de quince (15) días calendario contados desde la
fecha en que la COMPAÑÍA reciba esta Solicitud, salvo que haya solicitado información adicional.
RECHAZO DE LA SOLICITUD
Dentro del plazo de quince (15) días de presentada esta solicitud, ACE SEGUROS S.A. se obliga a
comunicar al contratante o tomador si ésta ha sido rechazada.
USO DE DATOS PERSONALES
Autorizamos de manera expresa a ACE Seguros S.A. el uso de los datos personales proporcionados en la
contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y
ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte
de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales.
DECLARACION
El contratante y/o asegurado declaran haber tenido a su disposición de manera previa a la contratación de
este seguro, las condiciones generales de contratación comunes, las condiciones generales, condiciones
especiales y cláusulas adicionales del seguro que solicitan.
MEDIOS DE COMUNICACIÓN PACTADOS:
Físicos y electrónicos
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AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN
El contratante y/o asegurado autoriza expresamente a la COMPAÑÍA el uso de estos medios para
comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro.
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Nombre y documento de Identidad
Sello
Fecha de Declaración:
_______________________
Nombre y documento de Identidad
Sello
Fecha de Declaración:
Obligación
De no mediar observación o rechazo de la presente Solicitud, la COMPAÑÍA se obliga a entregar la
Póliza de Seguro al CONTRATANTE, dentro del plazo de quince (15) días calendario contados desde la
fecha en que la COMPAÑÍA recibe esta Solicitud. RECHAZO DE LA SOLICITUD
La COMPAÑÍA está obligada a comunicar al CONTRATANTE, dentro de los quince (15) días de presentada
la solicitud, si ésta ha sido rechazada, salvo que se haya requerido al CONTRATANTE información adicional
en el referido plazo.
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