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ARTRITIS REUMATOIDEA
Enfermedad crónica afecta articulaciones,
tejidos anexos, y otros órganos.
Autoinmune de causa desconocida. Más
frecuente en la mujer (25-55años), contribuyen
factores genéticos y hormonales.
Afecta bilateralmente las articulaciones de las
muñecas, los dedos de las manos, las rodillas,
los pies y tobillos.
Síntomas:
Comienzo gradual: fatiga, rigidez matutina,
dolores musculares diseminados, pérdida del
apetito y debilidad, luego dolor articular. La
inflamación sinovial causa aumento de
volumen.
En ocasiones, hay compromiso en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos
de las articulaciones y puede afectar a diversos órganos y sistemas, como
ojos, pulmones, corazón, piel o vasos.
Adicionales:
Pérdida del apetito, palidez, prurito y
secreción de ojos, hormigueo,
enrojecimiento o inflamación de la piel,
febrícola, puede haber anemia, inflamación
pleural.
Movimiento articular limitado, con
deformidades nódulos indoloros debajo de
la piel
Inflamación del pulmón (pleuresía)
La destrucción de la articulación puede
ocurrir dentro de un período de uno a dos
años después del inicio de la enfermedad.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Propósitos
Alivio del dolor
Reducción de la inflamación
Protección de las estructuras articulares y
mantención de sus funciones
Control del compromiso general.
Medicamentos
Etiología desconocida. Patogénesis
especulativa
Mecanismo de acción de fármacos poco
conocido.
Tratamiento (en gran parte empírico) paliativo:
control de signos y síntomas. Se pretende:
Controlar Inflamación y procesos
inmunológicos (Reducir el daño articular y el
Dolor).
Enfoque de Tratamiento
1. Aspirina y AINE. Control de signos y
síntomas
2. Dosis bajas de glucocorticoides (3ª
línea). Pero nuevas evidencias postulan
uso: bajas dosis por v. oral (retardan
progreso de erosiones óseas).
3. Fármacos que modifican el curso de
la artritis. Reducen capacidad
destructiva de la enfermedad
4. Corticoides (locales) si otros
tratamientos no alivian compromiso
articular.
FÁRMACOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE
LA AR.
Evidencias clínicas: atenúan el curso de la
enfermedad.
Se asocian a AINE u otros analgésicos. No
inducen analgesia per se.
Latencia de efectos: semanas o meses
Dos tercios de los enfermos obtienen una
mejoría clínica.
Serológicas: declinan velocidad sedimentación,
proteína C reactiva y el factor reumatoide
Retardo discreto de progresión de lesiones
óseas
El FR es un autoanticuerpo, una
inmunoglobulina IgM producida por el sistema
inmune del organismo.
SALES DE ORO
Antecedentes
Oro:
Artritis y lupus eritematoso, supuestas
manifestaciones de tbc. (El Au inhibe el
Mycobacterium tuberculosis, Koch).
Se reconocen efectos en artritis crónica.
Uso actual: si AINE no alivian la AR (3ª elección).
Detienen la evolución de la enfermedad. Lesiones
establecidas no muestran regresión.
Alta frecuencia de toxicidad.
Propiedades
Alta afinidad por S . Mecanismo de acción ¿unión a
enzimas con SH?
Suprimen artritis y sinovitis experimental
(infecciosa o química).
Efecto clínico: reducción gradual de signos y
síntomas de la AR.
Mecanismo de acción
Inhiben fagocitos mononucleares y
funciones de linfocitos T.
Disminuyen factor reumatoide e
inmunoglobulinas. Además:
Disminuyen Pg, Bloquean lisosomas.
Efectos clínicos
Detienen enfermedad en
articulaciones afectadas. Protegen las
articulaciones sanas.
Mejoran potencia de prensión y
reducen la rigidez matinal.
Auranofin.
Buena absorción. Poca unión a tejidos. Se
excreta por las heces.
Toxicidad.
Piel, mucosas, (15% de enfermos). Efecto
depende de dosis.
Mucosas: boca (glositis), faringe, tráquea,
estómago, intestino, vagina.
Piel: pigmentación gris azulada (crisiasis).
Eritema a dermatitis exfoliativa.
Proteinuria (más del 50%) transitoria, leve. En
3 % albuminuria mayor y hematuria
microscópica. Suspender el medicamento en
reacciones graves
Trombocitopenia (1 %), leucopenia,
agranulocitosis, anemia aplástica. Suspender
trto.
Infrecuentes: neuritis, encefalitis, crisis
vasomotoras.
Iniciar tratamiento con dosis pequeñas y
aumentar lentamente.
Dosis escalonadas por semana
Cutáneas y mucosas: Antihistamínicos y
corticoides. Disminuir dosis inicial en 1/3 a
¼.
Contraindicaciones:
Enfermedad hepática, renal o trastornos
sanguíneos. Embarazo y lactancia.
Evitar uso de inductores de alteraciones
sanguíneas (fenil u oxifenilbutazona,
inmunosupresores y antimaláricos).
Penicilamina (Dimetilcisteina, de degradación
de la penicilina).
SH es esencial para su efecto terapéutico.
Quelante de Cu, Zn, Pb y de metales pesados.
Eficacia comparable a las sales de oro:
Retarda la evolución de las artropatías. Reduce
la velocidad de sedimentación y factor
reumatoide. Mecanismo de acción. Dosis
Disminuye el factor reumatoide, Ig M.
El SH alteraría receptores en linfocitos T.
Dosis 25-50 mg/día hasta 600-700 mg. En
algunos bastan 300 mg.
Vía oral, (abs. 50-70 %).Biotransformación: en
sangre, hígado y otros tejidos.
Eliminación combinada con cisteína y
homocisteína. El t ½ : 1-7 hrs.
Reacciones adversas.
Piel: erupciones a exfoliación y erupciones
tipo pénfigo (ampollas, piel y mucosas).
Pérdida del sabor.
Proteinuria en 10 %. Puede durar 2 años
luego de suspensión. Mayor daño con 2
g/al día (síndrome nefrótico).
Discrasias sanguíneas en 5 %
(trombocitopenia, leucopenia).
Reacciones autoinmunitarias: tipo lupus
eritematoso, miastenia gravis, fibrosis
pulmonar. Hiperplasia mamaria en la mujer.
Cloroquina e hidroxicloroquina
Dosis
Vía oral, eliminación renal sin metabolizar. El t
½ es de 6-7 días (por fijación a tejidos).
250 mg/día cloroquina o 200-400 de
hidroxicloroquina. Estabilizada la enfermedad
se administra día por medio.
Adversos
Ojo: Infiltración de la córnea, reversible.
Retinopatía, puede ser irreversible (efecto
alcanzó un 15%, es menor con dosis de 300
mg/día).
Revisiones periódicas y suspender tratamiento
al menor indicio de lesión retiniana.
Otras: reacciones dérmicas, inhibe actividad de
médula ósea, miopatía, neuropatía, etc.
Sulfasalazina: (5 aminosalicílico y
sulfapiridina). Se usa en colitis ulcerosa.
En colitis ulcerosa actúa el salicílico. En la
AR, la sulfapiridina.
Efectividad similar a sales de oro, pero
menos tóxico. Inmunosupresor,
antiinflamatorio.
Reduce signos clínicos, la velocidad de
sedimentación y la proteína C reactiva.
Dosis 0.5 g /día hasta 2-3 g/día. Absorción
oral, un 30%, eliminación: bilis y orina.
Adversos náuseas, pirosis, vts, diarrea.
Menos frecuentes, urticaria, alteraciones
maculopapulares. Rara vez,
hepatotoxicidad y neurotoxicidad.
Metotrexato Análogo de ácido
fólico
Unión covalente a reductasa de
dihidrofolico, lo que detiene
síntesis de purinas
Uso en Leucemia linfocítica y
diversos tipos de cáncer.
Azatioprina (forma: 6mercaptopurina) Análogo de Purina
Uso en Leucemia linfocítica y
granulocítica aguda y crónica
Metotrexato: en AR es superior a sales de oro
en su actividad antiinflamatoria.
Mecanismo: reduce el factor reumatoide y
velocidad de sedimentación dosis 1-1,5 mg/día
(5- 20 mg/semana) (como antitumoral 25 a 30
mg/m2 superficie corporal).
Azatioprina: 2,5 mg/kg/día.
Mecanismo: tóxico sobre las células
inflamatorias.
Ciclofosfamida. Absorción : oral.
Como antiartrítico 1 mg/kg/día., se la usa
también en otras enfermedades autoinmunes y
en trasplante de médula ósea.
Efectos adversos de antitumorales en AR:
cirrosis hepática, depresión de médula ósea,
alteraciones gastrointestinales, ulceración de
mucosas.
Ciclosporina
Inmunodepresor con acción sobre
subpoblación de linfocitos T. Es
antibiótico derivado de un hongo.
Inhibe la activación de células T por
antígenos, bloquea varias
citocinas. Uso en bloqueo rechazo
de injertos y trasplantes.
Toxicidad crónica: hipertensión
arterial, insuficiencia renal,
alteraciones gastrointestinales y
neurológicas
ETANERCEPT(Enbrel®): Proteína quimérica construida
genéticamente. Actúa como inhibidor competitivo del TNFα.
Indicaciones:
- AR activa en pacientes en los que la terapia con otros
fárm antireumáticos modificadores de la enfermedad –
FAME- (incluido el MTX) ha sido ineficaz.
- Artritis psoriásica.
- AR idiopática juvenil poliarticular
- Espondilitis anquilosante.
Reacciones adversas: Más comunes: efectos
gastrointestinales, dolor abdominal, vómitos, reacciones en
el lugar de inyección. Aparición o exacerbación de
trastornos de la mielinización, tos, rinitis. Más serios:
reacciones alérgicas, anemia, aplasia, leucemia,
neutropenia, pancitopenia, trombocitopenia, mayor
frecuencia de infecciones como TBC e incluso sepsis.
ADALIMUMAB (Humira®): Anticuerpo
monoclonal humano antagonista del TNF-α
que es totalmente humano y por tanto
menos inmunógeno que Infliximab.
Indicaciones: - AR grave o moderada que
no responde adecuadamente a otros
FAME;
- Artritis psoriásica
Reacciones adversas: reacciones en el sitio
de inyección, creación de anticuerpos
contra adalimumab y más serios como
confusión esclerosis múltiple, parestesia,
hematoma subdural, infecciones, TBC.