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ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en la inflamación articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene distribución mundial. La prevalencia varía de 0,2 % a 1 % de la población blanca adulta; en
los mayores de 65 años de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.
La concordancia en gemelos univitelinos ha sido estimada entre 10% a 30%. Su incidencia varía en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por año y tiende a aumentar con la edad. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 6‐7 mujeres por 1 hombre en Chile y de 2‐3: 1 en EE.UU. La edad de inicio promedio es a los 40 años ± 10 años (25‐50 años, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren daño articular con dolor y limitación en la función articular, pueden presentar manifestaciones extra‐articulares y su expectativa de vida está acortada en alrededor de 5 años. Si bien en la actualidad hay tratamientos potentes para controlar la inflamación articular en la mayoría de los enfermos, aún no existe un tratamiento curativo conocido para la AR. Patogenia La inflamación y la destrucción articular características de la AR, son procesos complejos multicelulares, en los cuales se pueden distinguir tres fases más o menos distintivas y muchas veces yuxtapuestas. La primera es una fase de Inducción que precede las manifestaciones clínicas. En esta fase, se plantea que causas ambientales, como el cigarrillo, microorganismos o stress actúan sobre un individuo que tiene predisposición genética para iniciar un fenómeno de autoinmunidad, con la aparición de autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos anti péptidos citrulinados. Se ha descrito que el cigarrillo se asocia con la presencia de péptidos citrulinados en los lavados bronco alveolares y si bien estos péptidos se pueden ver en diversas enfermedades inflamatorias, solo en la AR se han descrito anticuerpos contra ellos. Estos autoanticuerpos pueden aparecer años antes de la presentación clínica de la enfermedad. No se conocen los mecanismos por los cuales la tolerancia inmunológica de los linfocitos T y B se rompe y aparecen estos autoanticuerpos. Pareciera existir una alteración sistémica de la regulación inmune, posiblemente una aberrante selección tímica o fallida tolerancia periférica. En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros factores, biomecánicos, infecciosos, microvasculares o neurológicos, precipitan la segunda fase, Inflamatoria articular de la enfermedad. En la membrana sinovial, habitualmente hipocelular, se observa la proliferación de la íntima (sinoviocitos), de fibroblasto‐símiles y la infiltración subíntima de macrófagos, linfocitos T, B, células plasmáticas, células cebadas y linfocitos NK. Es posible que citokinas secretadas por macrófagos y sinoviocitos‐fibroblasto símiles, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα) y la IL‐1 sean cruciales en la activación del endotelio el que expresa moléculas de adhesión lo que permite la entrada de linfocitos a la sinovial. La destrucción tisular lleva a la aparición de neoantígenos, como el colágeno tipo II, constituyente principal del cartílago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamación. La enorme infiltración de linfocitos de la sinovial, podría corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparición de nuevos antígenos, lo que explicaría las dificultades en encontrar expansión oligoclonal de los linfocitos T, ya que habría muchos antígenos estimulando la proliferación de ellos. La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unión con el cartílago y el hueso, en un tejido de granulación particular denominado Pannus, que es el que va a erosionar el hueso y cartílago en la tercera fase de Destrucción articular. La persistencia de la inflamación crónica destructiva aumenta las co‐morbilidades como la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis. . Desde un punto de vista funcional, hay dos fenómenos patológicos relevantes en la patogenia de esta enfermedad. Uno es la infiltración celular por linfocitos T CD4 (principalmente Th1) y el otro es la aparición de autoanticuerpos. La descripción de la asociación del antígeno de histocompatibilidad de clase II, HLA DR4, con la susceptibilidad para desarrollar AR, fue muy importante desde un punto de vista conceptual, que puso al linfocito T (que son los que se activan con los HLA de clase II) en el centro de la patogenia de la enfermedad. La disección molecular de esta asociación, permitió establecer que lo relevante no era toda la molécula HLA sino una casete de 5 aminoácidos, QK/RRRA, localizados en la tercera porción hipervariable de la cadena β del HLA de clase II, que podía encontrarse en otras moléculas de HLA y no sólo en los que eran DR4. Esto se llamó la hipótesis del epítopo compartido (EC), que resaltaba el hecho de la asociación con esa casete de aminoácidos que podía ser compartido por varias moléculas HLA. En pacientes con AR, de origen Caucásico del Norte de Europa, la asociación de la AR con el EC es fuerte (AR 83% versus Sanos 46%). Observaciones en estas poblaciones sugieren que los alelos HLA‐DRB1 que portan el EC aumentan el riesgo de que la AR progrese a formas de más destrucción articular o a formas con manifestaciones extra‐
articulares de la AR o ambas. Este riesgo posee un efecto de dosis de los genes. En enfermos chilenos con AR, la asociación de la AR con el EC es débil (AR 54% versus Sanos 30%).El mecanismo por el cual se relaciona el HLA con la AR no ha sido aclarado y no se ha identificado algún péptido artritogénico que se presente a los linfocitos T. A fines de los años ochenta se observó que las citokinas propias de esta variedad de linfocitos CD4 Th1, se encontraba presente en la sinovial reumatoide, pero en mucho menor cantidad que la que se esperaría en un fenómeno autoinmune tan intenso como es la sinovitis reumatoide; en cambio, había gran cantidad de citokinas propias de macrófagos, sinoviocitos y células dendríticas, como son el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα) y se planteó que lo fundamental era la activación celular de estas estirpes celulares y no de los linfocitos T. Recientemente sin embargo, se identificó otra población de linfocitos T que producen una citokina pro inflamatoria potente, la IL‐17, al mismo tiempo que se destacaba la relevancia del contacto célula a célula en la activación del sistema inmune, volviendo el linfocito T al centro de la patogenia de esta sinovitis, pero esta vez una población de linfocitos T de ayuda , los Th17, como los fundamentales en la patogenia de la enfermedad, en un sistema complejo de interacciones entre la inmunidad innata, representada por sinoviocitos y macrófagos y la inmunidad adquirida, representada por los linfocitos T. Por otro lado, la detección de autoanticuerpos en la década de los cincuenta, como el Factor Reumatoide (FR), ha hecho plantear otra vía de desarrollo de la inflamación mediada por anticuerpos. El FR es una inmunoglobulina IgM que actúa como anticuerpo dirigido contra la porción Fc de la IgG. Alrededor del 80% de los enfermos con AR tienen este autoanticuerpo circulante. Se ha planteado que el FR forma complejos inmunes (CI) los que se depositan en el cartílago y son fagocitados especialmente por polimorfonucleares, liberando enzimas proteolíticas, que determinan el daño del cartílago articular. Otro autoanticuerpo que podría tener relevancia en la patogenia es el dirigido contra péptidos citrulinados, aunque aún no se tiene claridad sobre cuál sería el mecanismo de daño, postulándose que también podría ser a través de la formación de CI. Lo más probable es que tanto los mecanismos celulares como los humorales tengan un papel activo en la inflamación y daño articular, lo que está guiado por potentes citokinas pro inflamatorias, que sobrepasan los mecanismos moduladores habituales. La inflamación crónica lleva a la erosión ósea, por un mecanismo recientemente descrito. La destrucción del hueso es mediada por osteoclastos, que se diferencian a partir de precursores hematopoyéticos, en un proceso dirigido por citokinas. Las citokinas esenciales en este proceso son el “ligando del receptor activador del factor de transcripción nuclear κB” que se abrevia RANKL y el “factor estimulador de colonias de macrófagos”, el M‐CSF. Ambas son indispensables para la diferenciación de los osteoclastos y la ausencia de cualquiera de ellas, bloquea este proceso. M‐CSF se expresa en células sinoviales y en menor grado por Linfocitos T. El TNFα induce la expresión de esta citokina la que se une a su receptor en los monocitos iniciando su diferenciación a osteoclasto. Esta interacción es insuficiente para la diferenciación final de los monocitos. RANKL es expresado por células sinoviales y por Linfocitos T sinoviales activados. Su expresión es regulada por citokinas como el TNFα, IL‐1, IL‐6, IL‐17. Al unirse a su receptor RANK en los monocitos, se induce la diferenciación final hacia osteoclastos y se activan sus mecanismos de reabsorción ósea. Su función es modulada por otra citokina, la Osteoprotegerina (OPG), que es un receptor soluble, producido por células sinoviales, que actúa como señuelo, bloqueando la interacción RANKL‐RANK. En la AR hay un desbalance en la relación RANKL/OPG favoreciendo la pérdida de hueso. Es interesante señalar que en modelos animales de artritis, la sobre expresión experimental de OPG, impide totalmente la reabsorción ósea, sin que se modifique la inflamación. Los fibroblastos sinoviales parecen ser los grandes integradores del cúmulo de señales que llevan al daño articular. Son activados por TNFα e IL‐1 y a su vez producen TNFα, IL‐1 e IL‐6 que llevan a la secreción de metaloproteinasas, agrecanasas y catepsinas, enzimas fundamentales en la degradación del cartílago articular. Además, los fibroblastos sinoviales producen factores de crecimiento vascular y promueven la angiogénesis. Esto es especialmente relevante en las etapas iniciales de la inflamación sinovial, ya que la neovascularización es fundamental para mantener y desarrollar la hiperplasia sinovial característica de esta enfermedad. Histopatología Los hechos patológicos más notables de la AR son su tendencia a la inflamación y destrucción articular y la presencia de manifestaciones extra articulares. Las tres características patológicas principales de la AR son: 1) Serositis. a ‐ Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y bursas. b ‐ Serositis de la pleura y del pericardio. 2) Nódulos subcutáneos. 3) Vasculitis. Los cambios patológicos precoces de la articulación en la AR son: •
•
Daño microvascular asociado con angiogénesis y con proliferación de las células de la membrana sinovial (la que normalmente es una capa de una a tres células de espesor) que llega a ser de 6 o 7 capas de células. Los eventos celulares iniciales asociados con daño de células endoteliales incluyen la actividad fagocítica de las células sinoviales, MN y PMN. Infiltración de la sinovial por linfocitos y células plasmáticas; edema, ingurgitación venosa, obstrucción capilar. La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran proliferación de los sinoviocitos, edematosa, con infiltración masiva por células linfoplasmocitarias. Esta infiltración puede tomar uno de tres aspectos: 1) Formación de acúmulos linfáticos con centros germinales y células dendríticas foliculares, similares a un ganglio linfático. 2) Acúmulos linfáticos, sin llegar a constituir centros germinales. 3) Infiltración difusa de linfocitos. Aparentemente, al desarrollarse la AR, se constituye alguno de estos ordenamientos y no parecen evolucionar en etapas sucesivas. La formación de folículos linfáticos sinoviales, se ha asociado con una evolución más agresiva y grave de la artritis. La sinovial reumatoide produce localmente inmunoglobulinas (Ig) y factor reumatoide. Estas Ig de síntesis local se pueden autoasociar o reaccionar con componentes del colágeno, fracciones de cartílago, derivados de fibrina o con ácidos nucleicos. Como resultado se forman complejos inmunes (CI), los que gatillan la cascada del complemento (C') en el espacio extracelular de la articulación como es el fluido sinovial. Esto podría explicar la abundancia de polimorfonucleares (PMN) en el líquido sinovial y su rareza en la membrana sinovial. Los PMN son atraídos al espacio articular por factores quimiotácticos liberados por activación del Complemento. Los CI se depositan en el cartílago articular y hasta ahí llegan los PMN para ejercer la fagocitosis de los mismos con la consiguiente liberación de proteasas, colagenasas, radicales de oxígeno y de metabolitos del ácido araquidónico, con la consiguiente destrucción del cartílago. Este es otro mecanismo de daño articular aparte del mediado por metaloproteinasas y agrecanasas activadas por acción de los macrófagos y sinoviocitos. El PANNUS REUMATOÍDEO es un tejido de granulación vascular compuesto por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, proteínas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias. El pannus causa destrucción (erosión) del tejido articular situado en la zona de unión entre la membrana sinovial y el cartílago por activación de osteoclastos. Nódulos subcutáneos: 25 % ‐ 30 % de los enfermos desarrollan nódulos. Son granulomas en los tejidos subcutáneos y en los tendones; rara vez en vísceras como el corazón o pulmón. En la histología hay un área central de necrosis rodeada por células MN, los macrófagos se alinean en empalizada y hay una capa externa de tejido fibroso. Vasculitis: se observa en 8 % ‐ 10 % de los enfermos. La inflamación de los pequeños vasos sanguíneos puede producir variadas manifestaciones clínicas, como por ejemplo la mononeuritis múltiple. Las lesiones más comunes ocurren alrededor de las uñas y aparecen transitoriamente durante el curso de una fase de "actividad" de la enfermedad. Vasculitis más persistentes pueden conducir a úlceras, que son muy dolorosas y aún, a gangrena con necrosis alrededor de los maléolos. Es una característica de gravedad de la enfermedad. Clínica y diagnóstico La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por síntomas constitucionales y manifestaciones articulares y extra articulares. Las características Clínicas y Radiológicas (Rx) varían entre los distintos pacientes y en las distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la inflamación articular mientras que en la fase crónica es más prominente la destrucción articular y las complicaciones sistémicas. La inflamación generalmente aparece en las articulaciones periféricas y en las vainas tendíneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las articulaciones más centrales. Respeta la columna, pero no en su porción cervical. La Tabla 1 muestra las articulaciones más frecuentemente comprometidas. Tabla 1 Frecuencia de compromiso de distintos sitios articulares en AR Sitio Articular Cricoaritenoidea Temporo‐
mandibular Esterno‐
Clavicular Columna cervical Codo Cadera Hombro Muñeca Rodilla Tobillo MCFs, IFPs MTCFs Otros órganos comprometidos en la AR % 10 Ojo Escleritis, Pericardio queratoconjuntivitis 30 Pleura Derrame Pulmón Fibrosis 50 Nodulos 50 linfaticos Linfadenopatias 60 Bazo Esplenomegalia 80 Medula ósea Anemia 80 Músculo Atrofia 80 Piel Atrofia, 90 Sistema nervioso Neuropatía 90 periférica La sinovitis precoz produce edema o sensibilidad dolorosa de las pequeñas articulaciones de las manos (IFP y MCF) o pies (MTF). Es característicamente una artritis simétrica, afecta el mismo grupo de articulaciones al lado izquierdo y derecho. En etapas más avanzadas aparecen las erosiones. El líquido sinovial es inflamatorio, rico en PMN durante todas las etapas de la enfermedad. La persistencia de la sinovitis reumatoídea causa destrucción y deformidad de las articulaciones y también afecta los tejidos periarticulares. Presentación clínica y diagnóstico La presentación puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamación articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompañan de postración y fiebre. Su presentación proteiforme puede hacer difícil el diagnóstico en las etapas iniciales de la enfermedad. Se han desarrollado criterios clínicos que ayudan a establecer el diagnóstico. (Tabla 2). Tabla 2 Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoidea Revisados por la ARA 1987 1.‐ Rigidez articular matutina y por una hora 2.‐ Artritis de tres o más áreas articulares 3.‐ Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) 4.‐ Artritis simétrica 5.‐ Nódulos reumatoídeos 6.‐ Factor reumatoídeo sérico positivo 7.‐ Radiología típica en manos y muñecas Los síntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. El síntoma más característico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la inflamación y el edema articular y periarticular que se acumuló en el reposo nocturno y que lentamente la circulación linfática reabsorbe). El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una articulación es un criterio diagnóstico que debe estar presente de modo contínuo durante más de 6 semanas. Edema de partes blandas de al menos una articulación debe ser documentado y presentarse por más de 6 semanas. El compromiso de una segunda articulación y el compromiso simétrico deben verificarse adecuadamente. Las manifestaciones extra‐articulares de la AR incluyen: •
Nódulos reumatoides en el 25 % de los enfermos. Los nódulos se observan en las superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presión mecánica. Son característicos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y se asocian con formas más destructivas de la enfermedad. •
La vasculitis en AR compromete capilares y vénulas y a veces arteriolas. Son poco frecuentes, 8 % ‐ 10 % de los enfermos, a veces parecen una Poli arteritis Nodosa. Pueden producir úlceras y necrosis sobre los maléolos o los dedos. •
Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis. Estos enfermos tienen títulos de FR elevados y leucocitosis. •
Puede ocurrir una mononeuritis múltiple que se manifiesta por disminución de fuerzas (caída) de un pie o de la muñeca. Se debe a una vasculitis de los pequeños vasa nervorum. •
Las manifestaciones pleuropulmonares de la AR incluyen nódulos reumatoides en el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial difusa, neumonitis y pleuresía con o sin derrame. En general la enfermedad reumatoídea pleural es asintomática. A veces se ven grandes derrames, que son exudados, con baja concentración de glucosa (20 mg/dl o menos). •
Las manifestaciones oculares de la AR incluyen la epiescleritis, escleritis y escleromalacia perforans (raras). También puede aparecer con cierta frecuencia, sequedad ocular ( xeroftalmia) o sequedad de la boca (xerostomía), que obliga al uso de lágrimas artificiales. Esto se debe al compromiso autoinmune de las glándulas salivales y lagrimales lo que constituye el Síndrome de Sjögren (frecuente). •
Los órganos no articulares comprometidos en la AR se ven en la Tabla 1. En los últimos años se ha hecho evidente la necesidad de diagnosticar la AR en las primeras semanas o meses de evolución, ya que parece fundamental iniciar tratamiento agresivo apenas se diagnostica. Como los criterios ACR no son tan claramente aplicables en este contexto, se han sugerido algunas manifestaciones clínicas que son más frecuentes de ver en artritis persistente que más adelante pueden evolucionar hacia una AR, por lo que su presencia debe hacer referir estos enfermos a especialistas. Las señales de alarma frente a un enfermo con artritis de comienzo reciente, que hacen pensar que se tratará de una artritis persistente son: a) Presentación con tres o más articulaciones inflamadas b) Rigidez matinal superior a 30 minutos c) Sugerencia de compromiso de Metatarso o Metacarpofalángicas por la prueba de la compresión lateral del pie o de la mano. En el seguimiento de grupos grandes de enfermos por más de 15 años, ha aparecido un exceso de muertes de origen cardiovascular, en los cuales se han excluido las causas habituales de enfermedad coronaria, tales como diabetes, hipertensión, cigarrillo o diabetes. Se destaca la presentación clínica con dolores en el pecho atípicos o muerte súbita. Se plantea que la inflamación crónica con liberación mantenida de citokinas como el TNFα, IL‐6 e IL‐1, es un factor determinante en la aparición de enfermedad ateromatosa. Curso y pronóstico
Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que sólo un 10 % de los
enfermos alcanza una remisión prolongada de la enfermedad. La mayoría
de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza
por exacerbaciones y mejorías.
La predicción del curso clínico de la AR inicial es un problema difícil.
Son factores de mal pronósticos entre otros ser FR positivo, tener nódulos
reumatoides, cursar con una poliartritis persistente, presencia de
problemas psicosociales, tener manifestaciones extra articulares, tener una
artritis erosiva y tener marcadores genéticos como el epítopo compartido.
Artritis reumatoídea en manos y pies
Las manos y los pies son frecuentemente los sitios que primero se
comprometen en AR. A medida que la enfermedad progresa se desarrollan
deformaciones características y se altera su función. En estos sitios se
observan algunas de las manifestaciones extra articulares de AR. Las Rx
de manos y pies son las más útiles para el diagnóstico precoz y para
determinar la progresión de la enfermedad. Algunos cambios articulares
característicos se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3
Algunas características articulares de la mano
reumatoídea
MUÑECAS
sinovitis
estiloides cubital prominente
subluxación y colapso del carpo
desviación radial
MCFs (Metacarpofalángicas)
sinovitis
desviación cubital
subluxación de las articulaciones
subluxación de los tendones extensores
IFPs (interfalángicas proximales)
sinovitis y quistes sinoviales
deformaciones fijas en flexión o en extensión
(cuello de cisne o en ojal)
PULGARES
sinovitis de MCF, IF, CMC (carpo metacarpiana)
deformación en Z
inestabilidad de la IF
Manos
La AR se puede presentar en las manos como sinovitis, tenosinovitis o
como un síndrome de compresión del nervio mediano en el túnel del
carpo. Se observa atrofia muscular leve, edema con inflamación y
aumento de la vascularización. Las áreas inflamadas al tacto se sienten
más calientes y a veces hay eritema palmar.
Sinovitis: en IFP o MCF. Se manifiesta con edema o hinchazón en estas
articulaciones con tirantez de la piel y dedos rígidos. Cuesta poner y sacar
anillos. Se acompaña de pérdida de la musculatura interósea, lo que se
observa mejor en el dorso de la mano. Hay una rigidez matutina
especialmente en las manos; durante este período cuesta mucho o es
imposible moverlas, doblarlas, estirarlas y empuñarlas. La sinovitis de la
muñeca produce un leve edema difuso con inestabilidad de la articulación
radio cubital que permite al clínico desplazar la cabeza del cúbito (signo
de la tecla de piano).
Tenosinovitis: 1) edema de las vainas tendíneas dorsales en el dorso de la
muñeca por compromiso de las vainas de los tendones extensores. 2)
tenosinovitis en los flexores de los dedos lo que restringe el movimiento
(dedo en gatillo).
Síndrome del túnel del carpo: se produce por compresión del nervio
mediano en la muñeca. El techo del canal del carpo es el flexor del
retináculo de la muñeca. Pequeños grados de edema por sinovitis
reumatoídea producen compresión del nervio a ese nivel. Los enfermos
refieren parestesias nocturnas que afectan al pulgar, índice, dedo medio y
la mitad del anular.
Radiología
Las características Rx precoces incluyen en las áreas con sinovitis, edema
de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. El compromiso Rx es
simétrico y compromete las MCF y las IFP. La osteoporosis puede llevar
a pérdida del margen de la articulación antes de la aparición de las típicas
erosiones en el borde de la articulación. Las primeras erosiones se suelen
ver en el estiloides cubital. El uso de Ultrasonido y de Resonancia
Magnética detecta erosiones más precozmente que las Radiografías, pero
su uso está limitado por ser muy operador dependiente la ecografía y muy
costosa la resonancia.
En la AR establecida los cambios son característicos. Hay gran
osteoporosis periarticular, numerosas erosiones y pérdida del espacio
articular. Deformidades por AR en manos y muñecas se muestran en la
Tabla 3. A ésas se agregan rupturas tendinosas, con considerable pérdida
de la función. Influyen la actividad (oficio) que desarrolle el enfermo (en
general es peor en el lado dominante). Sin embargo la función puede ser
independiente de la deformación.
Pies
El antepié puede ser el primer sitio en dar síntomas en la AR. Las MTF
suelen presentar los primeros cambios Rx, aunque sean asintomáticas. Los
síntomas son dolor, incomodidad al levantarse en la mañana con dolor en
los dedos de los pies al caminar y al calzarse. Esto es por sinovitis en las
MTF y en las bursas entre los huesos. Al examen hay dolor al ejercer
presión lateral a través de las articulaciones y los dedos están separados
entre ellos por la inflamación. El cojín de tejido blando situado bajo los
MTF migra hacia anterior y se produce una subluxación dorsal en la
articulación. Como resultado el peso del cuerpo recae en la cabeza de los
MT. La subluxación de las MTF es palpable, se desarrollan callosidades
muy sensibles y aparece una deformación en los dedos de los pies (dedos
en garra). Los enfermos dicen que "caminan sobre piedras". Se desarrolla
hallux valgus (juanete) en el dedo gordo y el “juanetillo” o “juanete de
sastre” en el dedo chico. Es una medida útil examinar los zapatos como
una guía para saber como se protege el pie y donde hay presión extra.
Rodillas
Es común el compromiso precoz en una o ambas rodillas; la sinovitis se
observa como derrame. A veces se desarrollan quistes (en el hueco
poplíteo se llaman quistes de Baker) que extruyen hacia posterior o se
rompen. En etapas tardías la laxitud de los ligamentos laterales y cruzados
es común y el enfermo nota inestabilidad de la rodilla. Se acompaña de
atrofia muscular del cuádriceps, lo que aumenta su inestabilidad. La
rodilla duele menos en posición en flexión, por lo que muchos enfermos
resultan con fibrosis capsular y acortamiento de los músculos con una
deformidad fija en flexión. Al inicio la Rx muestra derrame, luego pérdida
de espacio articular por pérdida de cartílago y erosiones en los márgenes
articulares. Eventualmente aparece colapso de los cóndilos tibiales con
deformación en valgo o en varo. Más común en AR es la rodilla en valgo.
Columna cervical
En la columna cervical aparece sinovitis de las articulaciones espinales.
Se puede desarrollar una lesión especialmente grave por subluxación
cervical en el nivel C1-C2 (atlanto-axial). Los síntomas de la mielopatía
por AR son habitualmente de comienzo lento, no siempre acompañado de
dolor cervical. Lo más frecuente son parestesias de las manos y, al
examen físico, aparece hiperrreflexia, acompañada o no de signo de
Babinski. Lo habitual es que un paciente con AR de larga data presente
hiporreflexia como resultado de la atrofia muscular, contracturas
articulares y probable neuropatía periférica. Por lo tanto, el hallazgo de
una hiperreflexia debe alertar acerca de la posibilidad de compromiso
cervical por AR.
Otras articulaciones comprometidas en la AR son las caderas, el retropié,
los tobillos, los codos y los hombros. Ver Tabla 1.
Laboratorio
Es frecuente la presencia de Anemia con las características de enfermedad
crónica, como también la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta
leucocitosis. La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h.
Factor Reumatoide (FR): Son autoanticuerpos, generalmente de tipo
IgM, dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. En el 80% de los
enfermos el FR está presente, especialmente en la etapa inicial de la
enfermedad. Su sola presencia no es diagnóstica, ya que se puede
encontrar también presente en otras enfermedades del tejido conectivo, en
algunos enfermos con infecciones crónicas por bacterias, hongos y
parásitos y en algunas otras enfermedades inflamatorias crónicas e
idiopáticas.
Péptidos Citrulinados. Se producen por acción de las peptidilarginina
deiminasas sobre los residuos de arginina. Se encuentran en diversas
condiciones inflamatorias y también en la sinovial reumatoide, sin
embargo, es en la AR la única situación en que aparecen anticuerpos
contra estos péptidos.
La presencia de estos autoanticuerpos es más específica que el Factor
Reumatoide para el diagnóstico de la enfermedad. Se puede encontrar
presente años antes que ella se haga evidente, y se la ha asociado a una
enfermedad más grave.
Líquido sinovial: es del tipo inflamatorio: el aspecto es turbio y la
viscosidad está disminuida, con un recuento celular que varía entre 5 mil a
50 mil células/mm3, en su mayoría PMN.
Imagenología-Radiología: osteoporosis periarticular, edema de partes
blandas. Luego disminución de espacio articular y erosiones en los
márgenes articulares. En etapa tardía puede aparecer anquilosis. Otros
estudios como el cintigrama óseo rara vez se requieren en la práctica
clínica.
Biopsia: por artroscopía o por punción, se puede observar el pannus
característico. No es práctico para el diagnóstico, salvo en los raros casos
en que la presentación de la AR es la de una monoartritis crónica (25 % en
algunas series) de rodilla, por ejemplo.
Tratamiento de la Artritis Reumatoídea
Son muy importantes las medidas generales de educación, reposo
adecuado, terapia física y terapia ocupacional. A todos los enfermos con
AR se les debe aconsejar para que alternen períodos de reposo (de modo
de disminuir la inflamación debida a estrés mecánico) con períodos de
actividad articular (para mantener los rangos de movilidad articular y la
potencia muscular). Hay que individualizar cada paciente para indicar
férulas de reposo en la muñeca, bastones, muletas o aparatos ortopédicos
de apoyo. Existe consenso general acerca de que la progresión radiológica
con destrucción gradual del cartílago y del hueso, que conduce a
deformación articular, ocurre invariablemente en la mayoría de los
pacientes. Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR señalan una
declinación progresiva de la capacidad funcional a lo largo del tiempo.
Sin embargo, en los últimos años, la introducción del concepto de
tratamiento precoz, rigurosamente controlado y agresivo junto con el
desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas, está cambiando este
pronóstico tan ominoso de la enfermedad, ya que el porcentaje de
remisión ha ido aumentando y la aparición de erosiones se retarda
notablemente.
Esta situación exige que en la AR se establezca el diagnóstico correcto
rápido para iniciar un tratamiento oportuno.
Hay un grupo minoritario de enfermos que hacen una evolución más
benigna, pero eso no es lo más frecuente.
Pronóstico en relación con tratamiento de la Artritis
Reumatoídea
El comienzo gradual o insidioso es más frecuente que el comienzo brusco.
Sobre el curso de la AR alrededor del 20 % de los pacientes tendrá un
curso monocíclico y la AR disminuirá en unos 2 años. El otro 80 % va a
tener un curso policíclico o progresivo. La AR es una de las causas de
invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilación por
enfermedad. En un estudio reciente se encontró que el porvenir de un
paciente con AR después de 12 años de enfermedad era que el 20 % había
mantenido su capacidad funcional y un 80 % estaba parcialmente
incapacitado (en un 12 % a 16 % esta invalidez será total). Otro estudio
demostró que la expectativa de vida se acorta en 7 años para los hombres
y en 3 años para las mujeres. Este desenlace parece tan sombrío como el
de los pacientes que padecen diabetes, enfermedad de Hodgkin y
accidentes vasculares encefálicos. Los factores que contribuyen al mal
pronóstico vital son la presencia de manifestaciones extra-articulares de la
AR, las infecciones y las complicaciones de los medicamentos como la
toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs).
AR activa comparada con AR inactiva. Estas son dos situaciones
importantes para el tratamiento.
Las características de la enfermedad en los períodos de actividad son
rigidez matutina que dura 30 minutos o más; fatiga y malestar general;
una poliartritis con dolor articular y al examen físico la palpación de las
articulaciones dolorosas o sensibles que muestra una hinchazón articular
que es blanda al ser tocada o con edema de las vainas tendíneas o ambas.
La VHS y la PCR suelen elevarse en los períodos de inflamación.
Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisión si durante
3 meses no ha tenido hinchazón articular dolorosa, si tiene una rigidez
matutina que dura menos de 15 minutos, no hay inflamación con sinovitis
al examen físico y la VHS es menor de 30 mm/hora.
El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los últimos
15 años. Hay tres factores que han contribuido: 1.- El inicio precoz de
tratamiento agresivo, ojalá en el primer año de enfermedad. 2.- Control
estricto del tratamiento, buscando la mejor estrategia terapéutica,
evaluando constantemente cada 6 a 8 semanas. 3.- La introducción de los
tratamientos llamados biológicos.
De este modo, es posible ahora controlar mejor la enfermedad, retardando
la aparición de erosiones, disminuyendo la inflamación y mejorando la
calidad de vida, sin embargo no es posible aún, curar la enfermedad.
Terapia con drogas
Tres clases de drogas son las utilizadas habitualmente:
•
•
•
•
•
Antiinflamatorios no esteroidales y analgésicos.
Esteroides.
Drogas Modificadoras del curso de la AR (DMARs)
a) Antirreumáticos de síntesis.
b) Antirreumáticos Biológicos
•
Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)
Disminuyen el dolor y la inflamación. Hay numerosos AINEs los que no
son más eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional, pero
pueden ser mejor tolerados. Si el AINE elegido no es suficiente en
disminuir el dolor y la inflamación (luego de 2 semanas de terapia al
menos), se puede cambiar a otra variedad de AINE. No hay beneficio en
combinar AINEs entre sí y, por el contrario, aumentan las complicaciones
(alergias, daño al tubo digestivo). Ocasionalmente, se puede utilizar con
éxito sólo analgésicos (Paracetamol por ejemplo), lo que disminuye el
riesgo de los efectos adversos de los AINEs. Los antiinflamatorios ayudan
a reducir el dolor y la inflamación, pero no eliminan por completo los
signos y síntomas de AR activa. Inhiben uno o ambos tipos de enzima
ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en órganos inflamados).
El bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib, no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINEs convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales, especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior. A pesar de estas
ventajas tan importantes se deben considerar sus reacciones adversas
como alergias y retención de líquido por lo que se deben usar con
precaución en pacientes con insuficiencia renal.
Corticoesteroides. (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos. El uso de CS
(habitualmente 7,5 mg/día o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige
que ambos, el médico y el enfermo, conozcan bien los numerosos efectos
colaterales potenciales. Los CS pueden retardar el daño articular al
interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la síntesis de
prostaglandinas y de leucotrienos. Utilizados en conjunto con los agentes
antirreumáticos pueden cubrir el lapso que ellos demoran en comenzar a
actuar y otorgarle al paciente un período confortable con buena capacidad
funcional. Se debe vigilar el desarrollo de efectos adversos como
hipertensión arterial, hiperglicemia y osteoporosis.
DMARs
a) Antirreumáticos Sintéticos
Agentes antimaláricos:
Cloroquina e Hidroxiclororoquina, se acumulan en los tejidos y tienen
vida media prolongada. El comienzo de su acción es tardío, 3 a 5 meses.
Se utilizan en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras
enfermedades del tejido conectivo desde los años cincuenta. Las
reacciones adversas incluyen indigestión, exantema cutáneo, alteraciones
visuales y retinopatía. La toxicidad de la retina es baja en las dosis
recomendadas que son hasta 4 mg / kilo de peso ideal para la cloroquina
difosfato y de hasta 6mg / kilo día peso ideal, para la hidroxicloroquina
sulfato, la que es mucho menos tóxica para la retina. Aunque no hay datos
de la relación costo efectividad de la monitorización por oftalmología, se
recomienda control cada 6 meses con oftalmólogo para la cloroquina y
cada 1 año para la hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopatía
se suspende el tratamiento.
Mecanismo de acción:
Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro las respuestas de PMN y
de linfocitos; inhibe in vitro la liberación de IL-1 y protegería al cartílago
in vitro. Altera la presentación de antígenos.
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de elección en el tratamiento de la AR,
contra la que se comparan todas las que son propuestas para tratar
esta enfermedad.
Es de acción rápida, 3 a 4 semanas. La sinovitis desaparece en 1 a 2
meses y hay sensación de bienestar. Es un agente efectivo y bastante
seguro para el tratamiento de la AR. También se usa para tratar la
sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo. Se usa en una dosis
una vez por semana; las dosis se han de ajustar según respuesta y según
toxicidad, a partir de 7,5 mg hasta 25 mg semanal. Es de uso oral,
intramuscular o subcutáneo. Hay que hacer énfasis en NO usarlo a diario
en estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los
días. En general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su acción
máxima. Son contraindicaciones absolutas para su prescripción una
enfermedad renal preexistente o una enfermedad hepática o el abuso de
alcohol. En estas tres condiciones la toxicidad del MTX es alta. Como es
un teratogénico hay que poner gran cuidado al administrarlo a mujeres en
edad fértil, haciendo ver el riesgo de embarazo bajo ese tratamiento. Si
estando con MTX, la mujer desea embarazarse, debe suspenderse tres
meses antes de la concepción. Si es el hombre el que está en tratamiento,
se suspende 1 mes antes. Está absolutamente contraindicado usarlo
durante el embarazo.
Son complicaciones potenciales graves la mielosupresión y la neumonitis
por MTX.
Efectos adversos comunes son dolor abdominal, náuseas, estomatitis y
más raro diarrea; ceden en general a la disminución de la dosis y al
agregar terapia con ácido fólico. La Hepatotoxicidad por tratamiento con
MTX es común, con elevación de enzimas hepáticas, las que se
normalizan al retirar la droga; la fibrosis o cirrosis hepática es muy rara.
Por MTX es frecuente la anemia macrocítica, y más raras son neutropenia
y pancitopenia. Puede haber alopecía que cede al bajar las dosis. En el
sistema respiratorio hay neumonitis, más frecuente en pacientes
fumadores lo que obliga a suspender la droga. A veces se infecta
secundariamente esta neumonitis con gérmenes oportunistas. Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infección
por virus Herpes zoster. La dosis de suplemento de ácido fólico es 1 mg al
día o 5 mg una vez por semana, administrado 24 horas después del
Metotrexato. Parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos
como la estomatitis, el adelgazamiento del pelo y la mielosupresión.
Mecanismo de acción:
Es controvertido. El MTX es un análogo del ácido fólico y de la
aminopterina, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Circula unido a
albúmina sérica y es metabolizado por el hígado. Disminuye la actividad
de la thymidilato sintetasa y así altera la síntesis de DNA. Disminuye la
quimiotaxis de los PMN, reduce los receptores solubles de IL-2.
Leflunomida:
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR. Su eficacia
clínica es similar a la del MTX. Sus efectos adversos son exantema,
polineuritis, alopecía, alergia, baja de peso, diarrea, trombocitopenia y
hepatotoxicidad.
Mecanismo de acción:
Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo reversible la enzima
dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida, por lo que se reduce la producción de uridina y por lo tanto
de UDP; y así inhibe la síntesis de novo de las pirimidinas. Las células en
proliferación activa como son los linfocitos autoinmunes activados
aumentan la síntesis de nucleótidos de 8 a 16 veces; los niveles bajos de
uridina detienen a estas células en la fase G1 del ciclo celular, lo que se
produce por activación del proto-oncogen P53. Otros mecanismos de
acción de la leflunomide son que inactiva a la enzima tirosinakinasa lo
que interfiere con la activación de los linfocitos T; inhibe la adhesión de
los leucocitos al endotelio; altera la síntesis de citoquinas, aumenta las que
son inmunosupresoras: TGFβ 1 y disminuye a las inmunoestimuladoras:
IL-2. También inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2, y así tiene un
efecto antiinflamatorio.
Sulfasalazina:
Se desarrolló en los años treinta para el tratamiento de la AR. Es mejor
que el placebo en la AR y en las espondiloartropatías. La mitad de los
pacientes desarrolla algún efecto adverso durante los primeros 4 meses de
terapia como exantema cutáneo, náuseas, dolor abdominal, elevación de
las enzimas hepáticas, oligoespemia, alteraciones del sistema nervioso
central y discrasias sanguíneas en los portadores de déficit de la enzima
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Mecanismo de acción:
Es una combinación de dos drogas sulfapiridina y ácido 5-amino
salicílico. Inhibe la migración de los PMNs, reduce la respuesta
linfocitaria e inhibe la angiogénesis.
Azatioprina:
Es un inmunosupresor y es otra opción en la terapia de la AR si otros
agentes han fallado. Si bien es igualmente efectiva que otros DMARs la
toxicidad es mayor. Sería de más utilidad en presencia de manifestaciones
extra-articulares graves de la AR. Se utiliza en AR, Lupus eritematoso y
en otras enfermedades del tejido conectivo donde se ha demostrado que es
superior a placebo y que tiene un efecto ahorrador de esteroides, es decir
permite indicar dosis menores de esteroides en los enfermos. Son
manifestaciones adversas comunes la diarrea, náuseas y vómitos. Son
graves pero más raras y obligan a suspender la droga la supresión de la
médula ósea y la hepatitis. Un problema es que se asocia con el desarrollo
tardío de enfermedades linfoproliferativas luego de tratamientos
prolongados. Está contraindicado el uso de azatioprina en los sujetos
portadores de déficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa.
Mecanismo de acción:
Es un análogo de las purinas que interfiere en la síntesis de DNA
(adenosina y guanina) e inhibe la proliferación de linfocitos.
Ciclofosfamida.
Es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada, se usa por vía
oral o intravenosa (IV). La vida media en el plasma es de 2 a 10 horas. Es
convertida a su metabolito activo por el hígado y así causa su efecto
inmunosupresor y citotóxico. Es una droga demostradamente efectiva en
la AR grave con vasculitis. Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150
mg oral (alrededor de 0,7 a 3 mg / kilo día) y en general en clínica se
prefiere el uso IV ya que permite que las dosis totales acumulativas de
ciclofosfamida sean menores y posiblemente que haya una menor
toxicidad mediante dosis en bolos intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a
1 g IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro cuadrado de área de
superficie corporal) cada 4 a 6 semanas. Los efectos adversos son
frecuentes: neutropenia, supresión de la médula ósea; inmunosupresión
con un riesgo aumentado de infecciones por germenes habituales y no
habituales; supresión gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia
prematura) y en hombres; la cistitis hemorrágica que tiene un potencial de
transformarse en cáncer vesical; y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematólogicas a veces mucho tiempo
después de haber discontinuado la droga.
Mecanismo de acción:
Mediante "cross-linking" de DNA conduce a muerte celular. Disminuye
los linfocitos T y B de la circulación.
Otros antirreumáticos como la d-penicilamina, minociclina, clorambucil,
ciclosporina, sales de oro y otros, ya no se usan frente a la mayor
efectividad y menor toxicidad de los antimaláricos, MTX, Sulfasalazina y
Azatioprina. La Ciclofosfamida en AR tiene un uso muy limitado,
circunscrito al tratamiento de la vasculitis reumatoide.
b) Antirreumáticos biológicos
La investigación en la respuesta inmune ha permitido ir identificando
mecanismos de inflamación que son susceptibles de bloquear, ya sea con
anticuerpos monoclonales contra determinadas moléculas o con receptores
solubles generados en los laboratorios, que impiden la unión de
determinada citokina a su receptor en las células.
Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-α )
Anticuerpos monoclonales contra el TNF:
El Infliximab (Remicade). Es un anticuerpo monoclonal quimera, porque
la región hipervariable es de ratón. Se usa i.v. cada uno o dos meses.
El Adalimumab (Humira). Es un anticuerpo monoclonal humanizado, que
se usa subcutáneo cada 1 o 2 semanas.
Receptor soluble del TNF. Es el Etanercept (Enbrel). Impide que el
TNFalfa que circula como trímero, se una a dos receptores en las células
para transducir señales, al bloquearse dos de sus tres sitios de unión. Se
usa subcutáneo en dosis de 50 mg semanal.
Si bien estos tres compuestos bloquean el TNF, su efecto biológico no es
igual. Por ejemplo, el Infliximab es útil en la AR y también en la
enfermedad de Crohn, en tanto que el Enbrel sólo es efectivo en la AR y
no en el Crohn.
Antagonistas de la Interleukina 6.
Tocilizumab (Actemra) es un anticuerpo monoclonal anti receptor de Il-6.
Se usa i.v. cada mes.
Bloqueadores de la activación de Linfocitos T
Abatacept (Orencia), es la molécula CTLA4 que se une a CD80 86 en la
célula presentadora de antígeno, impidiendo la activación de los linfocitos
T. Se usa i.v. cada mes.
Citotoxicidad dirigida a los linfocitos B
Conocido desde hace muchos años para tratar linfomas, se usó en AR por
primera vez a comienzos de los 2000. Es el Rituximab (Mabthera),
monoclonal anti CD20, que se usa en dos dosis de 500mg o 1000mg i.v.
separadas por 15 días. Lleva a la desaparición en la sangre de los
linfocitos B. Este efecto no sólo altera la producción de anticuerpos sino
que afecta la respuesta inmune en forma que no ha sido del todo aclarada,
con beneficio marcado en enfermos con AR.
Antagonista fisiológico del receptor de la Interleukina 1.
Anakinra (Kineret), se desarrolló para bloquear el efecto proinflamatorio
de la interleukina 1, pero el resultado clínico no fue lo esperado y su uso
en AR es casi nulo. Sin embargo ha habido muy buenos resultados en
algunas formas de AR juvenil y en algunos enfermos con Gota de difícil
manejo.
Todos estos agentes (excepto la Anakinra) tienen un potente efecto
antiinflamatorio en AR, retardando o suprimiendo la aparición de
erosiones articulares. Son capaces de inducir remisión de la enfermedad
en un porcentaje variable de enfermos. La asociación de un biológico con
Metotrexato aumenta el efecto antiinflamatorio y es la norma de uso de
ellos, aunque si hay intolerancia al Metotrexato, podría usarse otro
fármaco, como la Leflunomida o la Azatioprina. Ninguno de estos
biológicos puede usarse en embarazo por falta de experiencia en esa
situación. La aparición de este tipo de medicamentos ha abierto una veta
terapéutica enorme, en la medida que se va desentrañando la respuesta
inmune y se encuentran nuevas vías susceptibles de ser blanco de estos
tratamientos.
Hay que hacer notar, que estos compuestos no están exentos de riesgos,
porque al bloquear determinadas vías pueden también limitar la capacidad
de respuesta normal del organismo, especialmente en la defensa a
gérmenes. Con la experiencia acumulada, es imprescindible descartar la
infección tuberculosa antes de la indicación de biológicos en AR, de
acuerdo a pautas internacionales.
Al iniciar un tratamiento con un DMAR, vale la pena consignar la
normalidad de una Rxfía de tórax, hemograma, recuento de plaquetas,
creatininemia, serología para Hepatitis B y C, fosfatasas alcalinas, SGOT,
SGPT y albuminemia. Al tomar estas precauciones se evita el iniciar estas
drogas en individuos que padecen además una tuberculosis pulmonar, o
una hepatitis B o C o que tienen una insuficiencia renal; todos estos
pacientes pudieran hacer complicaciones muy graves al usar estas drogas.
El uso de un inmunosupresor en estas condiciones es difícil y se debe
hacer con las precauciones del caso. Si el enfermo presentara factores de
riesgo para SIDA descartar que sea un portador del virus de la
inmunodeficiencia humana adquirida VIH.
Como se usan los DMARs en AR
Las drogas modificadoras de la AR (DMARs) se asocian con una
reducción de la morbilidad y mortalidad de los enfermos con AR. Se
deben utilizar apenas se establece el diagnóstico y antes de que se
presenten las erosiones de la enfermedad. Habitualmente se usan junto
con los AINES y con dosis de prednisona entre 2,5 mg y 10 mg / día si es
necesario. En la tabla 4 hay una lista de algunos de los DMARs en uso
actual.
Tabla 4.
Tratamiento con algunos DMARs para la Artritis
Reumatoídea.
Drogas
Dosis
En el
Seguimiento.
Posibles efectos
tóxicos de temer
que requieren
observación.
Cómo vigilar
los efectos
adversos de la
droga
Por
sinovitis:
Comprimidos de 1, 2,5 mg a
12,5
5, 20 mg.
mg/día
Prednisona
tóxicos de temer
que requieren
observación.
Hipertensión
Al inicio:
Hiperglicemia
Osteoporosis
Por AR
extraarticular
(vasculitis)
de 20 a 60
mg/día
según
respuesta
Hidroxicloroquina 200-400
mg (tomar
con los
Plaquinol.
alimentos)
Comprimidos de
Máximo 6
200 mg
mg/kg de
peso ideal
7,5 a 25
Metotrexate.
mg
Inactiva la
dihidrofolato
Dosis una
reductasa.
vez por
Antagonista del
semana
ácido fólico.
Por vías
Comprimidos de
oral o intra
muscular o
2,5 mg
sub
Frasco ampolla de cutánea.
50 mg en 2 ml y 5
ml.
Agregar
ácido
fólico 1
mg al día
Presión
arterial, Perfil
bioquímico,
Perfil lípidos
Densitometría
ósea en
pacientes de
alto riesgo.
Daño en la
mácula
Supresión de la
médula ósea
Seguimiento
con presión
arterial,
glicemia,
lípidos
Examen anual
por
oftalmólogo
Cada 4-8
semanas:
Fibrosis hepática Hemograma
con Recuento
Cirrosis hepática de plaquetas,
SGOT, SGPT,
fosfatasas
Fibrosis
alcalinas.
pulmonar o
infiltrados
pulmonares.
Sulfasalazina
2 a 3 g en Supresión de la
2 a 4 dosis médula ósea
Azulfidine. Mezcla
de sulfa y aspirina.
Comprimidos de
500 mg
100 mg al
día por 3
días y
Arava. Inhibe la
luego se
síntesis de las
continúa
pirimidinas.
con 10 a
Comprimidos de
100 mg y de 20 mg 20 mg al
día
Leflunomide
Sales de Oro intra Dosis
semanal o
muscular
cada 10
Frasco Ampolla de días. 10
mg la
Anitur de con 50
primera
mg de auro
semana,
tioglucosa por ml
en 10 ml. Frascos luego 25 a
de Crytioro 50 mg 50 mg la
semana
y Aurotioglucosa
hasta
en 50 mg polvo
completar
suspensión
1g. Dosis
mensual:
después de
completar
un total de
1 gramo se
reduce la
dosis a 25
o 50 mg al
mes.
De 50 a
Azatioprina
150 mg al
Comprimidos de 50 día en 1 a
mg de azatioprina o 3 dosis;
según peso
imurán.
corporal (2
mg Kg /
día)
Al inicio cada
2-4 semanas y
luego cada 3
meses:
Hemograma,
Recuento de
plaquetas,
SGOT, SGPT,
Creatininemia.
Trombocitopenia Cada 4-8
semanas
Hepatotoxicidad
Hemograma
con Recuento
Diarrea
de plaquetas,
Supresión de la
médula ósea
, SGOT,
SGPT,
fosfatasas
alcalinas.
Hemograma
con Recuento
de plaquetas,
Proteinuria
Examen de
orina
completo o
dipstick para
proteinuria
cada 2
semanas hasta
que la dosis
sea estable.
Luego antes
de la próxima
inyección.
Supresión de la
médula ósea
Hemograma
con Recuento
de plaquetas
Hepatotoxicidad cada 1 a 2
semanas
mientras se
Enfermedades
linfoproliferativas ajusta la dosis
y luego cada 1
a 3 meses
imurán.
según peso Hepatotoxicidad
corporal (2
mg Kg /
Enfermedades
día)
linfoproliferativas
50 a 150
mg dosis
Uso Restringido a oral o 500
mg a 1 g al
Vasculitis
mes vía IV
reumatoídea
(0,5 a 1 g
por metro
Endoxán
cuadrado
Comprimidos de 50 de
ssuperficie
mg
corporal).
Ampollas de 200 o Ingesta de
líquidos a
500 mg
3 l de agua
día y / o
MESNA
Ciclofosfamida
semanas
mientras se
ajusta la dosis
y luego cada 1
a 3 meses
Supresión de la
médula ósea
Hemograma
con Recuento
de plaquetas
cada 1 a 2
Enfermedades
linfoproliferativas semanas
mientras se
ajusta la dosis
Cánceres
y luego cada 1
a 3 meses.
Cistitis
hemorrágica
Sedimento
urinario cada
mes y después
de haber
suspendido la
droga cada 6 a
12 meses para
siempre.
Elección de un DMAR. La elección de la droga depende de la gravedad
de la enfermedad y de las condiciones del paciente por los posibles
perfiles de toxicidad frente a ellas. En la elección de un DMAR el
paciente debería participar informadamente. El metotrexate y casi todos
los DMARs, con la excepción de la hidroxicloroquina y talvez la
azatioprina, son potencialmente teratogénicos. Muchas mujeres con AR
están en edad fértil lo que se debe tener en cuenta.
En pacientes con AR que tienen una actividad leve o no intensa, que es la
minoría, la hidroxicloroquina suele ser la droga elegida porque es fácil de
usar y la retinopatía es muy poco frecuente en dosis apropiadas. En
general el comienzo de la acción es lento 3 a 4 meses y el efecto máximo
posible de obtener es evidente a los 6 meses. La retinopatía por cloroquina
es muchísimo más frecuente, así este antimalárico pese a que su costo es
bajo y es muy accesible a los enfermos no es recomendable en
tratamientos crónicos.
En pacientes con enfermedad moderadamente activa o AR grave de
reciente inicio la mayoría de los reumatólogos suele elegir al metotrexate
o a veces a la azulfidina como primera droga. El metotrexate es para
muchos la droga de elección. Una respuesta favorable se logra en general
alrededor de 2 a 4 meses y se espera entre 3 a 6 meses antes de decidir que
estos agentes son inactivos a dosis máximas y antes de continuar al paso
siguiente. Con el metotrexate a los enfermos se les aconseja moderar el
consumo de alcohol a 1 vaso de vino al día, y no se indica en alcohólicos.
En los pacientes en que la enfermedad siguió activa pese a estas drogas se
pueden usar combinaciones de metotrexate con azulfidine o
hidroxicloroquina o leflunomida, buscando la remisión de la enfermedad.
En Chile el acceso a medicamentos biológicos es restringido, por el alto
costo del mismo. Si bien la reciente introducción del sistema AUGE para
la AR ha facilitado su tratamiento, éste consulta el uso de biológicos en un
número muy reducido de enfermos.
Tratamiento de Rehabilitación. Los objetivos de la terapia son aliviar el
dolor, controlar la inflamación y prevenir o impedir la destrucción
articular. Un objetivo fundamental de la terapia es preservar y cuidar las
capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus actividades de
la vida diaria en su casa, ejerza su trabajo y pueda participar activamente
en cosas entretenidas y en la vida social. Las intervenciones apropiadas y
a tiempo no sólo disminuirán los síntomas de la AR sino que pueden
detener su progreso. Para el logro de estos objetivos es vital la
participación del médico general en el reconocimiento precoz de los
síntomas de AR, en el diagnóstico temprano y en el tratamiento con las
drogas más adecuadas a las fases de la enfermedad. La educación que
sobre la enfermedad se provea al paciente y a su familia debiera ser
optimista ya que los resultados con las terapias actuales permiten este
optimismo.
Modalidades físicas como la protección articular, aparatos de órtesis
(como las férulas de reposo o correctoras, bastones, sillas de rueda,
calzado) y de adaptación y los ejercicios físicos mejoran los síntomas, el
funcionamiento y el ánimo y bienestar de los enfermos. El reposo
adecuado reduce la fatiga asociada con la AR activa y el reposo de las
articulaciones inflamadas disminuye los síntomas de la inflamación. Se
puede enseñar a alternar reposo con ejercicio. Para lo anterior es
importante el contar con un equipo de profesionales especialmente
entrenados en el tratamiento de pacientes con AR y conocedores de la
enfermedad como médicos de medicina física y rehabilitación y de los
kinesiólogos que practican terapia física con modalidades como medidas
de protección articular, aplicación de medidas físicas para el dolor (fríocalor, baños de contraste o de parafina, ultrasonido, TENS) y ejercicios
que fortalecen la musculatura aún en miembros con articulaciones
inflamadas, estos profesionales ponen especial atención en mantener la
deambulación y la movilización independiente de los enfermos. Los
terapeutas ocupacionales se dedican en especial a las manos, practican
terapia mediante actividades de juego o recreación, domésticas y
laborales. Enseñan medidas de protección articular y diseñan adaptaciones
laborales y para las actividades de la casa: cocinar, bañarse, vestirse, hacer
el aseo y el lavado y para distintos juegos o artesanías. Ellos están
orientados según los intereses, preferencias y necesidades de cada
enfermo. Desgraciadamente en Chile un equipo de profesionales dedicado
a la rehabilitación en AR no está en funciones.
Referencias
1. Lipsky P.Rheumatoid Arthritis. HARRISON’S PRINCIPLES OF
INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 1929-1937
2. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB
SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997
3. KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE
4. Matteson EL. Current treament strategies for rheumatoid arthritis.
Mayo Clin Proc 2000, 75:69-74