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Fuengirola (Málaga), 29-30 Enero 2010
Update en Cardiología
2010
Hipertensión arterial
José Ángel Rodríguez Fernández
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario de A Coruña
Update 2010
Fuengirola, Málaga
De qué vamos a hablar
1) Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of
EUROASPIRE I, II and III surveys in eight European countries.
The Lancet 2009; 373: 929
2) Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular
disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations
from prospective epidemiological studies.
British Medical Journal 2009; 38: 665
3) Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the
Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint
Trila Study. ONTARGET investigators.
J Hypertens 2009; 27: 1360
4) Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European
Society of Hypertension Task Force document.
5) También ha sido interesante…
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
(2006-07, transversal, 2392 p. consecutivos, isquémicos, < 70 años )
Prevalencia HTA
País
EUROASPIRE I
(1995)
EUROASPIRE II
(2000)
EUROASPIRE III
(2006-07)
64.4 %
51.8 %
69.2 %
59 %
55.7 %
71.3 %
Francia
51.4 %
60.7 %
56.3 %
Alemania
60.7 %
69.5 %
55 %
Hungría
57.2 %
45.5 %
55.5 %
Italia
57.6 %
54.7 %
63.9 %
Holanda
56.3 %
56.9 %
63.4 %
Eslovenia
59.2 %
68.4 %
58.7 %
Total
58.1 %
58.3 %
60.9 %
República Checa
Finlandia
The Lancet 2009; 373: 929
Update 2010
Fuengirola, Málaga
(2006-07, transversal, 2392 p. consecutivos, isquémicos, < 70 años )
% control de HTA en pacientes tratados
País
EUROASPIRE I
(1995)
EUROASPIRE II
(2000)
EUROASPIRE III
(2006-07)
República Checa
34.4 %
47.2 %
30.1 %
Finlandia
39.1 %
43.4 %
29.1 %
Francia
47.9 %
36.7 %
44.1 %
Alemania
39.7 %
29.1 %
45.2 %
Hungría
44 %
55 %
44.1 %
Italia
41 %
45.7 %
34.8 %
Holanda
43.3 %
43.5 %
35.3 %
Eslovenia
37.7 %
31.1 %
41. 4 %
Total
41 %
41.2 %
38.7 %
The Lancet 2009; 373: 929
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Law MR et al. BMJ 2009: 38: 665
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Conclusiones
1) Con la excepción del efecto protector extra de los BB en el post-IAM
inmediato (que desaparece tras 2 años) y el efecto adicional de los
calcioantagonistas en prevenir el ictus…
2) …todas la clases de antihipertensivos tienen un efecto similar en reducir los
eventos CV para una reducción dada de TA descartándose así, posibles
efectos pleitrópicos
3) La reducción proporcional de los eventos CV fue similar independientemente
de la TA pretratamiento y de la presencia o no de enfermedad CV previa
Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Eventos relacionados con la TAS inicial
Q1: ≤ 130; Q2: 131-142; Q3: 143-154;
Q4: > 154
Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Eventos relacionados con la reducción de TAS con tratamiento
Q1: ≤ 130; Q2: 131-142; Q3: 143-154;
Q4: > 154
Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Vuelve el efecto “J”
Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360
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Pronóstico de la TAD (mmHg)
Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Conclusiones
1) El riesgo de IAM no se relaciona con la TAS inicial ni con los cambios debidos
al tratamiento
2) En pacientes con TAS basal < 130 la mortalidad CV se incrementa con
reducciones mayores de la TA
3) El nivel de TAS obtenido tras el tratamiento mostró una curva en “J” con un
nadir en 130
4) Por el contrario, el riesgo de ictus aumentó de modo directo en relación con
la TAS basal y se redujo con su disminución
5) Para cualquier TAS, la cifra de TAD más segura es la cercana a 80
Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360
Update 2010
Fuengirola, Málaga
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Daño subclínico de órganos
1) En pacientes con HTA la presencia de daño asintomático de órganos supone
clasificar al paciente como de alto riesgo CV
2) Deberán realizarse:
• ECG
• Detección microalbuminuria y cálculo TFG (MDRD)
• Ecocardiograma
• Eco vascular
J Hypertens 2009; 27: 2121
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Fuengirola, Málaga
Objetivos de TA
1) Objetivo TA < 140/90 tiene evidencia para todo el espectro de pacientes salvo
los ancianos (> 65 a), en ellos objetivo TAS < 140 no está demostrado
2) Objetivo TAS < 130/80 en diabéticos y pacientes de alto riesgo CV aunque
razonable, no está sustentado por evidencia científica
3) Reducción progresiva hasta 120/75 parece aportar beneficio progresivo salvo
en pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada (curva J)
4) Recomendación actual: objetivo TA 130-139/80-85, mejor en la parte
inferior del rango, para TODOS los pacientes
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Elección fármacos antihipertensivos
1) Todos los grupos de fármacos antihipertensivos son útiles para iniciar el
tratamiento
2) La protección CV depende de la reducción de las cifras de TA
independientemente de cómo se consiga
3) Cada fármaco tiene conrtraindicaciones y efectos favorables según el escenario
clínico, así que…
4) …la tradicional clasificación en 1ª, 2ª, 3ª y subsiguientes líneas terapéuticas
tiene poca base científica y debe ser evitada
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Terapia combinada
1)
2)
3)
4)
La mayor parte de pacientes precisará, al menos, dos fármacos
En pacientes de alto riesgo cardiovascular se iniciará siempre una combinación
De elección, combinación a dosis fijas
Combinaciones más abaladas son:
• Tiazida + (iECA, ARA II o calcioantagonista)
• Calcioantagonista + (iECA o ARA II)
5) La asociación tiazida y BB favorece el desarrollo de diabetes y deberá evitarse
6) La asociación iECA y ARA II presenta beneficios dudosos y riesgos potenciales
7) En 15-20% se precisará un tercer fármaco. La combinación más racional será:
bloqueante SRAA, calcioantagonista y diurético
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Tratamiento antihipertensivo en ancianos
1) El tratamiento antihipertensivo en ancianos es beneficioso en igual magnitud
que en el resto de la población
2) No existe evidencia sólida que confirme que determinadas clases
farmacológicas sean más eficaces en reducir la TA o en protección CV en la
población anciana
3) Existen evidencias de que en > 80 años debe tratarse la HTA, en monoterapia
primero y en asociación después. Se individualizará la decisión según el estado
global del paciente
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Tratamiento antihipertensivo en diabéticos
1) Se iniciará el tratamiento con TA > 140/90. No existe evidencia para iniciar
terapia en TA normal-alta si bien se aconseja si existe microalbuminuria
2) Todos los grupos farmacológicos protegen contra las complicaciones CV, quizá
porque el beneficio se basa en la reducción per se de la TA. Todos pueden ser
aconsejados
3) En general, se requerirán asociaciones en las cuales siempre deberá incluirse
un bloqueante del SRAA por la protección renal
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Preguntas sin respuesta o necesidad de nuevos ensayos
1) ¿Deben iniciarse fármacos en todos los pacientes con HTA grado 1 incluso si el
riesgo CV es bajo o moderado?
2) ¿Deben iniciarse fármacos en ancianos con HTA grado 1?. ¿El objetivo de TA en
el anciano es < 140/90?
3) ¿Deben emplearse fármacos en pacientes diabéticos o con afectación
cerebrovascular o cardiaca previa en caso de TA normal-alta?. ¿En estos
pacientes el objetivo de TA deberá ser siempre < 130/80?
4) ¿Cuáles son los límites inferiores de TA seguros en los diferentes escenarios?
5) ¿Pueden reducir la morbimortalidad las medidas encaminadas a cambiar el
estilo de vida?
J Hypertens 2009; 27: 2121
Update 2010
Fuengirola, Málaga
También ha sido interesante…
1) ¿IECA o IECA+ARA II?: En pacientes de alto riesgo cardiovascular telmisartan
reduce la prevalencia de HVI en igual medida que ramipril. El efecto de la
combinación de ambas drogas es similar al del ramipril aislado.
Verdecchia P. ONTARGET/TRANSCEND investigators. Circulation 2009; 120: 1380
2) Prehipertensión: El 38% de prehipertenssos evolucionan a HTA en 4 años; la
circunferencia de cintura, la DM y la masa ventricular izquierda son predictores
independientes
De Marco et al. STROG Heart Study. Hypertension 2009; 54: 974
3) Sal y HTA: La restricción (absoluta) de sal en HTA refractaria (media 3,4
fármacos) reduce la TAS 22,7 mmHg y la TAD 9,1 mmHg.
Pimenta E. Hypertension 2009; 54: 475
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Muchas Gracias