Download ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA

REVISIÓN-ACTUALIZACIÓN DEL
MANEJO DE
LA HTA EN ATENCION
PRIMARIA
BEATRIZ BUSTOS BELTRAN
MARIA DOLORES AICART
RAFALAFENA
HTA: DEFINICIÓN
•
HTA cuando las cifras promedio de PAS y/o PAD, medidas en la consulta,
son iguales o mayores a 140 / 90mm Hg, respectivamente, en adultos >18
a. ( impte. toma correcta de la PA).
• Según la Guía Española de HTA 2005 (SEH-LELHA,2005),”el diagnóstico de
HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de la
presión en la consulta,puesto que aún con una técnica correcta y un nº
adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes
tendrán hipertensión aislada en la consulta.
• Para ayudar a establecer el diagnóstico se pueden emplear técnicas complementarias, como la Automedida de la PA (AMPA) efectuada en el
domicilo del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA).
La más precisa es la MAPA, tiene una excelente correlación pronóstica y
permite descartar la HTA aislada en la consulta pero su coste limita su
uso insdiscriminado. Una alternativa aceptable es la AMPA.
Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA.
Fuente: Rotaeche del Campo, 2008
Indicaciones de la AMPA
–
–
–
–
–
Sospecha de HTA de bata blanca o HTA clínica aislada
Sospecha de HTA enmascarada
Sospecha de HTA refractaria
Variabilidad de cifras de PA
Valoración de respuesta al tratamiento
AMPA. Documento de Consenso Español 2007
OTRAS DEFINICIONES DE HTA
• HTA EN EL EMBARAZO: PAS ≥140mmHg o PAD≥90 mmHg, confirmada
en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al
parto.
Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de
30mmHg en la PAS o de 15mmHg en la PAD con respecto a las cifras
previas de PA,deben ser seguidas con atención, especialmente si
además tienen proteinúria e hiperuricémia (ac.úrico >6mg/dl?).
• HTA aislada en la consulta o clínica aislada: HTA hallada
únicamente en la consulta, mientras que las cifras ambulatorias de 24 h y la
media diurna registradas mediante MAPA permanecen en límites normales
Su diagnóstico también puede basarse en los valores obtenidos con AMPA,
cuando el promedio de las lecturas de varios días es <135/85mmHg.
OTRAS DEFINICIONES DE HTA (I)
· HTA ambulatória aislada o hipertensión enmascarada:
PA
es normal en consulta con valores elevados en MAPA o en AMPA.
(ESH-ESC2007)
· HTA Resistente: PA≥ 140/ 90mmHg con un adecuado cumplimiento
terapéutico y que reciben triple terápia farmacológica a dosis
adecuadas, siendo uno de los medicamentos un diurético.
En pacientes ancianos con HTSA, se considera HTA resistente cuando
PAS>160mmHg
Clasificación de los pacientes en el
seguimiento por AMPA o MAPA (II)
Actitud tras la toma inicial de la PA
• Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National Commitee
proponía la actuación a seguir según Algoritmo ( JNC 6,1997)*.
•
El plan de seguimiento puede modificarse según la información
fiable disponible acerca de:
- la medición anterior de la PA
- otros FRCV o
- enfermedades de órganos diana (ESH-ESC,2007)
Actitud tras la toma inicial de PA (JNC 6. )
ESTUDIOS QUE SE DEBEN HACER AL
PACIENTE HIPERTENSO
• La evalución inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6
objetivos:
1.Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
2.Buscar la existencia de causas tratables de HTA
3.Valorar si existe afección de órganos diana y/o ECV.
4.Detectar la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular.
5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el
pronóstico y tratamiento.
6.Evaluar el estilo de vida del paciente.
Después del estudio del paciente
podemos clasificar la HTA por :
1- Cifras de PA: siguiendo las directrices de la ESH-ESC, 2007.
2-Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria.
3-Riesgo cardiovascular del paciente
Cuando las cifras de PAS y de PAD están en
categorías distintas, debe seleccionarse la
categoría más elevada para clasificar el estado
de la PA
Para calcular el Riesgo CV del paciente
hipertenso hay que tener en cuenta:
-1. FFRCV
-2. AFECTACIÓN DE ORGANO DIANA
-3. DIABETES
-4. ENF.CV o RENAL
Factores de riesgo cardiovascular
 Niveles de PAS y PAD
 Presión del pulso (ancianos)
 Edad (H > 55 años, M > 65 años)
 Tabaco
 Dislipidemia:
colesterol total> 190 mg/dl o
c-LDL >115 mg/dl o
c-HDL en H < 40, M < 46 mg/dl o
TGC > 150 mg/dl
 Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl)
 TTOG alterado
Historia de ECV prematura en familiar de 1er grado:
 H < 55 años
 M < 65 años
 Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
 H > 102 cm
 M > 88 cm
J Hypertens 2007; 25:1105-87.
Factores de riesgo cardiovascular
• El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de
SÍNDROME METABÓLICO (SM ):
-Obesidad abdominal
-Glucemia basal alterada
-PA > 130/85 mmHg
-Colesterol-HDL bajo
-Aumento de Triglicéridos
Lesión de órganos diana
• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma).
• Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor
íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica
vascular.
• Velocidad onda de pulso carótida-femoral > 12 m/s
• Índice tobillo-brazo < 0,9.
• Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4
mg/dl).
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H: 22, M ≥ 31
mg/g).
• Disminución del FG* ( < 60 ml/min/1,73 m2) ) o del aclaramiento de
creatinina** (< 60 ml/min.)
J Hypertens. 2007; 25: 1.105-87
Enfermedad clínica asociada
• Diabetes: -Glucosa plamática basal>126 mg/dl en medidas repetidas
o
-Glucosa plamática postsobrecarga oral >198 mg/ dl
Enfermedad clínica asociada
Cardiovascular o Renal
• Enfermedad cerebrovascular
– Ictus isquémico
– Hemorragia cerebral
– Ataque isquémico transitorio
• Enfermedad cardiaca
–
–
–
–
Infarto de miocardio
Angina
Revascularización coronaria
Insuficiencia cardiaca congestiva
• Enfermedad renal
– Nefropatía diabética
– Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)
– Proteinuria (> 300 mg/24 h)
• Enfermedad vascular periférica
• Retinopatía avanzada
– Hemorragias o exudados
– Edema de papila
J Hypertens. 2007; 25: 1.105-87
Métodos de cálculo de RCV
Hipertensión
·ESH/ESC(2007)
·WHO/ISH (2003)
·JNC 7
·CHEP (2007)
·Otros
Prevención CV
·SCORE (2007)
·Framingham clásico
·Framingham
calibrado(REGICOA)
·Framingham adaptado
(DORICA)
·Otros..
Tabla de riesgo del proyecto SCORE para
poblaciones de bajo RCV en base al colesterol total
(Riesgo a 10 años de ECV mortal)
Fourth Joint Task Force ESC. Eur Heart J. 2007
Tabla de riesgo relativo
(individuos jóvenes)
Fourth Joint Task Force ESC. Eur Heart J. 2007
Tabla SCORE calibrada para España
Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla
SCORE de RC para España. Rev Esp Cardiol. 2007; 60: 476-85.
Clasificación para la estratificación de RCV
Guías Europeas 2007
NORMAL
PAS 120129
o
PAD 80-84
Sin FRC
adicionales
NORMAL
ALTA
PAS 130139
o
PAD 85-89
RIESGO DE RIESGO DE
REFERENCIA REFERENCIA
GRADO 1
PAS 140159
o
PAD 90-99
GRADO 2
PAS 160179
o
PAD 100109
GRADO 3
PAS  180
o
PAD  110
RIESGO
BAJO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
ALTO
1 o 2 FRC
adicionales
RIESGO
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
MUY ALTO
3 o más FRC,
SM,
diabetes o LOD
RIESGO
MODERADO
RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
Enf. CV o renal
establecida
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años
< 15%
15 - 20%
20 - 30%
< 4%
4 - 5%
5 - 8%
> 30% (Framingham)
> 8% (Score)
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1.105-87
¿Como tratar la HTA?
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son
las siguientes ( De la Sierra A 2008; ESH-ESC 2007) :
-Población general: <140/90 mmHg.En pacientes < 55 años es aconsejable reducirla hasta valores inferiores, si es posible cercanos a la PA óptima (120/80 mmHg), siempre que el tratamiento sea bien tolerado.
-Diabetes: <130/80 mmHg
-Accidente cerebrovascular:< 130/80 mmHg
-Enfermedad coronaria:< 130/80 mmHg
-Insuficiencia renal con proteinúria <1g./d: <130/ 80 mmHg
-Insuficiencia renal con proteinuria >1g./d: <125/75 mmHg
Modificaciones del estilo de vida
• Las que han demostrado reducir la PA son las siguientes:
-Descenso de peso.
-Disminución del consumo de alcohol:< 30g al dia en H y de 20 en M.
-Redución de la ingesta de sodio(< 6g de sal al dia)
-Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar…)
practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 min. al día.
-Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertensión): rica en K y Ca.
Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales con disminución
de la ingesta total de grasas.Se recomienda comer más pescado
• La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial
para disminuir el RCV global.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(De la Sierra A 2008;Rotaeche R,2008,JNC 7,ESH-ESC 2007)
• En ensayos frente a palcebo,el tratamiento antihipertensivo disminuye la
morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jóvenes con HTA
sistólica y diastólica, como en pacientes ancianos con HTA sistólica aislada.
• El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y se ha
demostrado con las principales clases terapéuticas de antihipertensivos
Directrices de elección del tratamiento
antihipertensivo
(ESH/ESC 2007)
Otros FRCV
LOD o
enfermedad
Normal
PAS 120-129
o
PAD 80-84
Normal-Alta
130-139
o
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
o
PAD ≥ 110
Sin FRCV
No intervención
PA
No intervención
PA
EVS (meses)
Tto. si no control
EVS (semanas)
Tto. si no control
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
1-2 FRCV
EVS
EVS
EVS (semanas)
Tto. si no control
EVS (semanas)
Tto. si no control
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
3 o más FRCV
o SM o LOD
EVS
EVS +
Considerar
tratamiento
EVS +
Tto. fármacos
EVS +
Tto. fármacos
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
Diabetes
EVS
EVS +
Tto. fármacos
EVS +
Tto. fármacos
EVS +
Tto. fármacos
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
EVS +
Tto. fármacos
inmediato
ECV establecida o
enf. renal
ESTRATEGIAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA HTA
Monoterapia: (según ESH-ESC 2007)
* Diuréticos:deberían ser considerados los medicamentos de 1ª elección
en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatórias para el empleo de otra clase de fármacos.(OMS,ISH y VII informe del NJC (2003))
* Calcioantagonistas(CA)
* Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina
(IECAS)
* Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II
(ARAII)
ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE
LA HTA
• Beta-bloqueantes (BB) no se recomiendan como fármacos de 1ª línea
en el tratamiento inicial de la HTA no complicada (Nice,2006; Rotaeche
R,2008)
• Α-bloqueantes adrenérgicos, los agentes centrales(del tipo
a2-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2 de la
imidazolina) y los antagonistas de la aldosterona pueden ser útiles
en las terapias combinadas (De la Sierra et al,2008; SEH-LELHA,2005)
• Fármaco inhibidor directo de la renina: Aliskiren (introducido
en España 2008)
• Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al
tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a
dosis bajas.
• Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA<10mmhg),repetir el
ciclo con otro fármaco (ESH-ESC, 2007)
Combinaciones entre las diferentes clases
de fármacos antihipertensivos
Diuréticos tiazídicos
β-bloqueantes
Antagonistas de receptores
de angiotensina
α-bloqueantes
Calcioantagonistas
Inhibidores ECA
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of
Hypertension 2007; 25(6):1105-1187
Farmacos Antihipertensivos y
combinaciones
• Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diuré
tico.
• Combinaciones de riesgo:*
-Diuréticos distales+IECAS por riesgo de hiperpotasemia
-B-Bloqueantes+ CA no dihidropiridínicos por riesgo de Bradicardia
• Dado que los diuréticos tiazídicos y los B-Bloqueantes tienen
efectos dismetabólicos,que son más pronunciados cuando se
administran en combinación,ésta debe evitarse en pacientes
con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de
incidencia de diabetes. Sí, puede ser adecuada en asociación
con más fármacos en:-HTA resistente
-pacientes con enf. Cardiovascular
*De la Sierra et al,2008...
Farmacos Antihipertensivos y
combinaciones
·La asociación de BB e IECA o ARA-II no es sinérgica desde el punto de
vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de
insuficiencia cardiaca o de prevención secundária de cardiopatía
isquémica.
·La asociación de IECA y ARAII ha demostrado utilidad únicamente en
nefropatías proteinúricas e insuficiencia cardiaca.
·En el año 2008,un ensayo clínico(Jamerson K,2008) confirmó la hipótesis de
que en pacientes hipertensos de alto riesgo la terapia combinada inicial de
IECA+ CA sería preferible a la de IECA + diurético
·Existen situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia
combinada, y en estos casos se podría elegir como estrategia inicial:
-PA>160/100mmHg
-Pacientes con RCV alto o muy alto
-Objetivos de control sean<130/80mmHg
Farmacos Antihipertensivos y
combinaciones
• TRES FÄRMACOS
• Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas
• Si no se logra el control en 1-3 meses => HTA resistente
( cuya causa debe estudiarse)
• En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo puede acortarse en la
HTA de grado 3
• Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas
• Reducción de dosis:
- HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al
menos durante 1 año.
- Disminución de la dosis cada 4 semanas
Estrategias de monoterapia y de
combinación de fármacos
Considerar nivel de PA y RCV
HTA leve
RCV bajo/moderado
HTA grado II-III
RCV alto/muy alto
Monoterapia
a dosis bajas
Combinación de dos
fármacos a dosis bajas
Si no control de PA
Fármaco previo
a la dosis plena
Sustituir por otro
diferente a dosis baja
Combinación previa
a la dosis plena
Asociar 3 fármacos
a dosis bajas
Si no control de PA
Combinación de
2-3 fármacos
Monoterapia
a dosis plena
Combinación de 2-3 fármacos
a dosis efectivas
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of
Hypertension 2007; 25(6):1105-1187
Selección según condiciones
asociadas (I)
Tratamiento antihipertensivo
Selección según condiciones
asociadas (II)
y contraindicaciones de los
fármacos antihipertensivos (II)
Control y seguimiento del paciente
hipertenso
• Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar
controles cada 2-4 sem. para ajustarlo, hasta que se consiga una PA
correcta.
• Pacientes con HTA grado1 ó 2, una vez alcanzado el control de la PA,
si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral
significativa, pueden ser revisados una vez al año en consulta por el
médico.
• La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las
circunstancias individulales:
- cifras de PA (más frecuentes en HTA grado 3)
- enfermedades asociadas
- grado de riesgo cardiovascular
- tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo…
·
Cuando haya cambios en el tratamiento, conveniente revisar al paciente a
las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento
• Consulta médica:
-Exploración completa, atendiedo especialmente a la búsqueda de signos
de posible repercusión visceral:
soplos carotídeo y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación
de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca,
retinopatía hipertensiva, etc…
• Petición de pruebas complementárias periódicas: si el
paciente no presenta ninguna cirunstancia que justifique la necesidad de
realizar otras exploraciones:
- Creatinina sérica anual.
- Glucemia, perfil lipídico y uricemia anualmente en los pacientes tratados
con diuréticos o b-bloqueantes,con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
- Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en paciente tratados
con diuréticos, IECA o ARA II.
- Sistemático de orina y microalbuminúria anuales.
- ECG cada 2 años, si el previo es normal.
Remisión al nivel secundário
• Hipertensos < 30 años
• Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa
• HTA con IRC (creat. > 2mg/dl o FG <30ml/ min/1.73 m2 si edad<70años) y/o
anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria> 0.5g/l).
• HTA en el embarazo
• Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse por
AMPA o MAPA.
• HTA resistente al tratamiento.
.
• Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta
constante de cumplimiento.
• Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA
con complicaciones progresivas de los órganos diana.
Actualizaciones 2009
Revisión de Guias Europeas de HTA 2009
Revisión de las Guías Europeas de HTA
Inicio del tratamiento Farmacológico
• En pacientes con HTA de grado 1 (PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90
mmHg) y riesgo bajo-moderado parece razonable recomendar
el inicio del tratamiento farmacológico tras un periodo de
tiempo apropiado de cambios de estilos de vida, aunque la
evidencia procedente de ensayos clínicos es escasa.
• En pacientes con HTA de grado 1 asociada a un riesgo elevado
o si las cifras de PA son de grado 2 ó 3 es recomendable iniciar
el tratamiento precozmente.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España.
Documento de consenso 2008
Otros factores de
riesgo, lesión de
órgano diana y
enfermedades previas
Sin otros
factores de riesgo
Presión arterial (mmHg)
Normal:
PAS = 120-129
o PAD = 80-84
No intervenir
sobre la PA
Normal-alta:
PAS = 130-139
o PAD = 85-89
Grado 1:
PAS = 140-159
o PAD = 90-99
Grado 2:
PAS = 160-179
o PAD = 100-109
Grado 3:
PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
No intervenir
sobre la PA
Cambios en el estilo
de vida durante
varios meses;
después,
tratamiento
farmacológico si la
PA permanece
elevada
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas;
después,
tratamiento
farmacológico si la
PA permanece
elevada
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
1-2 factores de riesgo
Cambios en el
estilo de vida
Cambios en el
estilo de vida
 3 FR, SM o LOD
Cambios en el
estilo de vida
Cambios en el
estilo de vida y
considerar el tto.
farmacológico
Diabetes
Cambios en el
estilo de vida
Cambios en el
estilo de vida y
tto. farmacológico
Enfermedad CV
o renal establecida
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
Cambios en el
estilo de vida
y tratamiento
farmacológico
inmediato
Revisión de las Guías Europeas de HTA
(2009)
Inicio del tratamiento farmacológico
• En sujetos con PA normal-alta (PAS 130-139 o PAS 85-89 mmHg)
sin diabetes ni complicaciones cardiovasculares previas, no hay
evidencias procedentes de ensayos clínicos sobre el beneficio
del tratamiento, excepto en el retraso del desarrollo de hipertensión
(sobrepasar el punto de corte de 140/90 mmHg).
• La evidencia en relación con el tratamiento antihipertensivo en
pacientes con eventos cardiovasculares previos si no hay HTA, es
controvertida
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Revisión de las Guías Europeas de HTA (2009)
Inicio del tratamiento farmacológico
• El inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con PA
normal-alta no está sustentado, hasta el presente, por ensayos clínicos
prospectivos.
• De momento, parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en
diabéticos con PA normal-alta si presentan lesión orgánica subclínica (en
particular microalbuminuria o proteinuria).
• La monitorización de la presencia de lesión orgánica subclínica
(especialmente microalbuminuria y proteinuria) es la mejor guía para
decidir en qué niveles de PA hay que iniciar el tratamiento en pacientes
con diabetes.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Revisión de las Guias Europeas de HTA (2009)
Elección de los fármacos antihipertensivos
• Los metaanális a gran escala confirman, que las principales clases de
fármacos antihipertensivos,no difieren aignificativamente en lo relativo a su
capacidad global de reducción de la PA en la hipertensión.
• No hay tampoco una evidencia indiscutible que indique que las principales
clases de fármacos difieran en su capacidad de protección frente al RCVG
o los eventos CV de causas específicas como el ictus y el inf.miocardio.
Puede confirmarse, pues, que los DIU, IECAS, CA, ARA II y BB pueden
considerarse apropiados para iniciar el tratamiento antihipertensivo, así
como para su mantenimiento.
6. Control de la presión arterial
Revisión de las Guías Europeas de
HTA (2009)
Objetivos terapéuticos
• En general, hay evidencia suficiente para recomendar en todos los
pacientes hipertensos, tanto en sujetos de riesgo bajo y moderado como
de riesgo alto, que la PAS se reduzca por debajo de 140 mmHg (y la
PAD por debajo de 90 mmHg).
• Sólo faltan evidencias en pacientes ancianos en los que el beneficio de
reducir las cifras de PAS por debajo de 140 mmHg nunca ha sido
evaluado en ensayos clínicos randomizados.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Revisión de las Guías Europeas de HTA
Objetivos terapéuticos
• La recomendación de guías previas de reducir las cifras de PAS por
debajo de 130 mmHg en diabéticos y pacientes de muy alto riesgo (con
eventos CV previos) puede ser acertada, pero no está sustentada de
manera consistente, por ensayos clínicos.
• En ningún ensayo clínico randomizado realizado en pacientes diabéticos
la PAS se ha reducido por debajo de los 130 mmHg con beneficios
demostrados, y en los ensayos realizados en pacientes con eventos CV
previos en los que la PAS fue < 130 mmHg los resultados han sido
controvertidos.
• En general puede ser prudente recomendar una reducción de PAS/PAD
hasta valores de 130-139 y 80-85 en todos los pacientes hipertensos
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Combinaciones entre las diferentes clases de
fármacos antihipertensivos
Diuréticos tiazídicos
β-bloqueantes
Antagonistas de receptores
de angiotensina
α-bloqueantes
Calcioantagonistas
Inhibidores ECA
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):1105
Combinaciones entre las diferentes clases de
fármacos antihipertensivos
Diuréticos tiazídicos
La evidencia aportada por
ensayos clínicos respecto a la
reducción de eventos clínicos,
se ha obtenido sobre todo con
estas combinaciones:
Antagonistas de receptores
de angiotensina
-DIU con IECA o ARAII o CA
-IECA/ CA (ensayos recientes)
Calcioantagonistas
-ARA II/ CA
Inhibidores ECA
ESH Congress 2009 Milano
¿Cuál es la mejor combinación
antihipertensiva?
• La Guía de la JNC7 propone los diuréticos tiazídicos como primera opción
de combinación.1
• Las nuevas recomendaciones de las Guías Europeas de HTA presentadas
en el Congreso de la ESH del 2009, proponen que se incluya un inhibidor
del SRA (IECA o ARA II) dentro de la combinación de inicio.2
• El tratamiento antihipertensivo con una combinación fija de un diurético
tiazídico y un inhibidor del SRA (IECA o ARA II) a dosis bajas, es la
estrategia que mejor controla la PA.3
• Si no se controla la PA con esta combinación de inicio, se añade un
calcioantagonista como tercera asociación.3
1
Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure.Hypertension 2003; 42:1206-1252
2 ESH Congress 2009 Milano
3 Feldman RD, et al. A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension. A Cluster Randomized, Controlled Trial.
Hypertension 2009; 53:646-653
¿Cuál es la mejor combinación
antihipertensiva?
Algoritmo STITCH (Simplified Treatment Intervention To Control
Hypertension) para un mejor control y manejo del paciente hipertenso
Combinación fija a dosis bajas
IECA o ARA II + DIU
Sí
¿Está controlada la PA?
No
Titular dosis
de la combinación
Continuar
Sí
No
Añadir
calcioantagonista
Continuar
Sí
Continuar
No
Añadir
α-bloqueante, β-bloqueante
o espironolactona
Adaptado de Feldman RD, et al. Hypertension 2009; 53:646-653
Bibliografia
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Documentos clínicos SEMERGEN. Hipertensión arterial. 2008
Guías clínicas Fisterra. Hipertension arterial en www.fisterra.es
Guia de 2007 para el manejo de la Hipertensión arterial. Grupo de
trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la European
Society of Hipertension (ESH) y la European Society of
Cardiology (ESC)
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión:
documento de la Sociedad europea de Hipertensión