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TRATAMIENTO DE LA HTA
HACIA DÓNDE TENEMOS QUE IR
Dr. Mariano de la Figuera von Wichmann
Dr. José Luis Llisterri Caro
Dr. Lucas Mengual Martínez
Historia clínica (I)
•
Motivo de consulta:
― Mujer de 61 años que acude a consulta aportando revisión de la
empresa que muestra una PA de 160/90 mm Hg, colesterol
total 227 mg/dL, LDL 139 mg/dL, HDL 52 mg/dL, triglicéridos
180 mg/dL. Resto de parámetros analíticos sanguíneos y de
orina (S y A) normales
― Última visita al centro de salud (hace 18 meses): 168/98
(promedio dos tomas)
― Está en tratamiento con candesartán (16 mg/día) desde hace
18 meses, metformina (1.700 mg/día) desde hace tres años,
fenofibrato (145 mg/día) desde hace seis años y paracetamol (a
demanda)
Historia clínica (II)
•
Antecedentes personales:
― Dependienta de grandes almacenes
― Sedentaria, no fumadora, no bebedora
― Menopausia a los 49 años
― Hipertrigliceridemia (1993)
― Obesidad (1990)
― Gonartrosis severa (1998)
― HTA (2008)
― DM tipo 2 (2008)
•
Antecedentes familiares:
― Madre fallecida por ictus isquémico a los 68 años
Exploración física
• Antropometría:
― Peso
― Talla
― IMC
― P. abdominal
• Exploración CV:
― PA
―
―
―
84 kg
169 cm
29,4 kg/m2
89 cm
153/89 mm Hg
(promedio 2 medidas)
FC
88 lpm
A. cardiaca
Tonos rítmicos, sin soplos
Pulsos periféricos ++
Pregunta 1:
Ante la presencia de una HTA mal controlada,
¿cuál de las siguientes sería su actitud?
1.
Cambiar de antihipertensivo
2.
Incrementar la dosis de antihipertensivo
3.
Combinar dos fármacos
4.
Realizar pruebas complementarias
Pruebas complementarias
Valor predictivo
CV
Disponibilidad
Coste
++
++++
+
Ecocardio
+++
+++
++
Espesor carótida
+++
+++
++
VOP
+++
+
++
++
++
+
Calcio coronario
+
+
++++
Tejido cardiaco/vasc.
?
+
++
Marcadores colágeno
?
+
++
Disfunción endotelial
++
+
+++
Lesiones sust. blanca
?
++
++++
FG/aclar. creat.
+++
++++
+
Microalbuminuria
+++
++++
+
Marcador
ECG
Índice T/B*
ESH/ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187/*Reappraisal ESH/ESC 2009
Exploraciones complementarias
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma normal
Glucosa: 127 mg/dL; HbA1c: 6,7%
CT: 211; HDL: 40; LDL: 126; TGC: 225
Creatinina: 0,97; potasio: 4,6; úrico: 6,4
Microalbuminuria: 15 mg/g
FG: >60 mL/min
ECG: normal sin signos de HVI
FO: no retinopatía diabética
PA (promedio dos tomas): 157/88 mm Hg
Pregunta 2:
La HTA sigue mal controlada,
¿cuál de las siguientes sería su actitud?
1. Descartar incumplimiento
2. Descartar reacción de alerta
3. Combinar directamente dos fármacos
4. Descartar interacciones farmacológicas
¿Por qué evaluar el cumplimiento?
•
El incumplimiento es una de las principales causas de mal control
•
El incumplimiento puede ser la consecuencia de:
― Efectos adversos de la medicación
― Mala relación profesional-paciente
― Falta de información/educación sanitaria
•
El incumplimiento se asocia a cambios del tratamiento, a veces
innecesarios
•
Es un complemento en la evaluación de la efectividad de las
intervenciones
•
Detectarlo es una norma de buena praxis
Métodos de medida del incumplimiento
Cumplimiento autocomunicado
Test Haynes-Sackett
• “La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar
todos sus comprimidos”
• ¿Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?
• En caso de respuesta afirmativa, se interroga sobre los
comprimidos tomados en el último mes
• Se considera cumplidor aquel hipertenso cuyo porcentaje de
cumplimiento autocomunicado está entre el 80-110%
Eficacia diagnóstica de los métodos
de medida indirecta del incumplimiento
CA
GC
AC
MG
NC
JM
Sensibilidad
0,33
0,53
0,71
0,49
0,82
0,28
1
Especificidad
0,93
0,62
0,83
0,68
0,41
0,78
0,51
VPP
0,73
0,46
0,43
0,48
0,46
0,44
0,4
VPN
0,69
0,68
0,65
0,68
0,79
0,64
1
CA: Cumplimiento autocomunicado
GC: Grado de control
AC: Asistencia a citas
MG: Test de Morinsky-Green
NC: Nivel de conocimientos de la hipertensión
JM: Juicio del médico
VC: Valoración conductual
Método de Prochaska i Di Clemente
VC
• Se descarta incumplimiento (Haynes-Sackett)
• Se descarta reacción de alerta (AMPA)
A los 15 días la paciente aporta resultados de registros domiciliarios
de AMPA con aparato validado, resultando el promedio de siete días,
descartando lecturas del primer día, 147/89 mm Hg
Reproductibilidad de los valores de PA obtenidos
por diferentes profesionales en hipertensos
• Médico de Atención Primaria en consulta
0,46
• Médico especialista en consulta
0,47
• Medidas repetidas por una enfermera
0,60
• Automedida del paciente en el centro de salud
0,73
• Automedida del paciente a casa (AMPA)
0,75
• Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
1
Little et al. BMJ 2002; 325: 254- 259
AMPA frenta a clínica. Ventajas
• Mejor reproductibilidad que la PA clínica
• Evita el fenómeno de bata blanca
• Mejora la adherencia al tratamiento
• Permite conocer el efecto residual del tratamiento
• Puede reducir la frecuencia de las visitas
• Mejor correlación con las LOD y morbimortalidad CV que la PA
clínica
Algoritmo para evaluar
la necesidad de tratamiento
PA elevada
en la clínica
LOD o DM
Sí
TRATAMIENTO
No
<125/76
AMPAd
Monitorización
periódica
>135/85
>125/76 <135/85
MAPA 24 h
>130/80
<130/80
Pickering TG, et al. Hypertension 2008
Comparación AMPA/MAPA (ESH 2008)
Característica
PA diurna
MAPA
++
AMPA
++
PA nocturna
++
-
PA matinal
++
+
Variabilidad 24 h
++
+/-
Variabilidad a largo plazo
+/-
++
HTABB y HTA masked
Efecto placebo
++
-
++
-
Reproducibilidad
++
++
Valor pronóstico
++
++
-
+
+/-
++
Aceptación del paciente
-
++
Mejora control de la HTA
-
++
Alto
Baja
Bajo
Alta
Implicación del paciente
Entrenamiento del paciente
Coste
Disponibilidad
ESH. J Hypertens 2008; 26: 1505-1530
Pregunta 3:
¿Qué objetivos de control de PA establecería
en esta paciente?
1. <140/80 mm Hg
2. <130/80 mm Hg
3. <140/90 mm Hg
4. <120/80 mm Hg
Objetivos de PA a alcanzar
y mantener en la HTA (ESH 2009)
Situación clínica
Población general hipertensa
Diabetes
Enfermedad renal
Objetivo de PA
<140/90 mm Hg, lo más próximo a
130/80 mm Hg
<140/90 mm Hg, lo más próximo a
130/80 mm Hg
<140/90 mm Hg, lo más próximo a
130/80 mm Hg
Enfermedad renal (proteinuria
mayor de 1 g/día)
<140/90 mm Hg, lo más próximo a
130/80 mm Hg
Cardiopatía isquémica, AVC,
insuficiencia cardiaca, HVI,
enfermedad arterial periférica
<140/90 mm Hg, lo más próximo a
130/80 mm Hg
Ancianos
<140/90 mm Hg
Muy ancianos (> 80 años)
<150/90 mm Hg
Reappraisal of European Guidelines. J Hypertens 2009: 27: 2121-58
• Objetivo: evaluar la incidencia de eventos CV
• Dos grupos: PAS <120 vs. PAS <140 mm Hg
• N = 4.733 DM2. Media de edad: 62 años. Eventos CV previos: 34%.
IMC: 32 kg/m2. PA media: 139/77 mm Hg
• Número de fármacos después del primer año: 3,4 vs. 2,1
N Engl J Med 2010; 362: 1575-85
34 vs. 55
•
•
•
•
N = 4.733 DM2
PAS: <120 vs. PAS <140 mm Hg
Variable principal: IAM + ictus no fatales + muerte CV
Seguimiento: 4,7 años
N Engl J Med 2010; 362: 1575-85
Evolución del control de HTA en España en la
población diabética (encuestas asistenciales)
50
(Periodo 1996-2006)
% pacientes
40
30
20
10,1
DISETHTAC
1996
DISEHTAC
2001
15,1
13,5
9,2
10 6,1
0
<130/80 mm Hg
<130/85 mm Hg
DIAPA
2002
PRESCAP
2002
9,5
10
CONTROLPRES CLUE
2003
2004
PRESCAP
2006
Pregunta 4:
¿Cuál de las siguientes sería su actitud
terapéutica?
1.
Combinar ARA II + diurético
2.
Combinar ARA II + calcioantagonista
3.
Incrementar dosis de ARA II
4.
Citar a la paciente dos semanas más tarde y reforzar
medidas no farmacológicas
Control de la presión arterial (ESH 2009)
• El tratamiento farmacológico para los pacientes con
diabetes e hipertensión debe iniciarse cuando la PA es ≥140
y/o 90 mm Hg
• Todas las clases de antihipertensivos protegen de las
complicaciones cardiovasculares en los diabéticos
• El tratamiento combinado suele ser necesario en un gran
porcentaje de pacientes. En este caso debe incluirse un
IECA o un antagonista de los receptores de angiotensina
(ARA II)
ESH 2009. J Hypertens 2009: 27: 2121-58
Estrategias terapéuticas según el nivel de PA
y el riesgo cardiovascular global
Considerar nivel de PA y RCV
HTA ligera
RCV bajo/moderado
HTA grado II-III
RCV alto/muy alto
Monoterapia
a dosis bajas
Combinacion de dos
fármacos a dosis bajas
Si no control de PA
Fármaco previo
a la dosis plena
Sustituir por otro
diferente a dosis baja
Combinación previa
a la dosis plena
Asociar tres fármacos
a dosis bajas
Si no control de PA
Combinación de
2-3 fármacos
Monoterapia
a dosis plena
Combinación de 2-3 fármacos
a dosis efectivas
J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
Conducta del médico en pacientes no controlados
con monoterapia inicial
Estudio PRESCAP 2006
100
Asociación
80
N = 5.450
46,8
22,8
Sustitución
60
40
20
0
Otras
4,8
26,1
Aumento dosis
69,6%
69,6%
30,4%
30,4%
Modificación terapéutica
No modificación terapéutica
26,1
Alonso-FJ, Llisterri JL, Rodríguez GC, et al. C. Estudio PRESCAP 2006. Rev Clin Esp 2008; 208 (8): 393-9
Pautas de actuación ante HTA no controlada.
Estudio Control Project
%
N = 1.710
Márquez E, Coca A, de la Figuera M, et al. Med Clin 2007; 128: 86-91
Definición de inercia
“Actitud conservadora del médico de no modificar el
tratamiento a pesar de saber que no se han
alcanzado los objetivos terapéuticos”
Phillips LS. Ann Intern Med 2001
Razones para no intensificar el tratamiento
antihipertensivo: el estudio RIAT
•
Tiempo todavía corto hasta alcanzar el efecto
antihipertensivo
•
“Satisfacción” con la reducción de la PA
•
Objetivos “casi” alcanzados
•
Cifras de PA ambulatorias (AMPA/MAPA) normales
Ferrari P et al. J Hum Hypertens 2008 Sep 11
Razones para no intensificar el tratamiento
antihipertensivo
•
•
•
•
•
Diagnóstico de
incumplimiento farmacológico
y hábitos (dieta)
Efecto de bata blanca
“Preocupación”, estrés del
paciente al entrar en consulta
Dificultades previas en
alcanzar el control
Coste de la medicación para el
paciente
•
•
•
•
•
•
Enfermedades intercurrentes
(asma, EPOC)
– “Demandas competitivas”
Efectos secundarios de la
medicación
Interacciones
medicamentosas
Condiciones que interfieren
con la medida de la PA
(tabaco, café)
Control de la HTA por otros
profesionales
Mal control en una primera
ocasión
Safford M et al. J Gen Intern Med 2007; 22: 1648
Combinaciones preferidas de fármacos
antihipertensivos (ESH)
2007
2009
Diuréticos
BB
Diuréticos
ARA
ARA
BCC
α-bloqueantes
IECA
Combinaciones más racionales
Combinaciones no recomendadas
BCC
IECA
Mancia et al. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536;
Mancia et al. J Hypertens 2009; 27: 2121-2158
Coste sanitario (dólares USA)
La combinación a dosis fija reduce los costes
sanitarios
Combinación fija (n = 2.336)
Combinación libre (n = 3.368)
Hospital
Otros
Ambulatorio
Fármaco
Total
Dickson, Plauschinat. Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8: 45-50
Relación entre el grado de cumplimiento
y el número de comprimidos diarios
que toman los pacientes
Pregunta 5:
En pacientes que requieran bajadas mayores de
20 mm Hg, ¿qué combinación elegiría?
1.
ARA-II +diurético
2.
ARA-II + calcioantagonista
3.
IECA + diurético
4.
IECA + calcioantagonista
Comparación del efecto antihipertensivo de la
terapia combinada respecto de la monoterapia
(Metaanálisis 354 ensayos: 40.000 pacientes tratados)
Monoterapia ½ dosis
Combinación 2 fármacos ½ dosis
Monoterapia dosis plenas
Combinación 2 fármacos dosis plenas
Combinación 3 fármacos
0
0
-5
-10
-15
-7
-5
-8,1
-25
-4,6
-7,3
-13,3
-14,6
-20
-4,1
-10
-10,7
-19,9
PAS
-15
-8,6
PAD
Modificada de Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1427-34
Pregunta 6:
¿Cuál de los siguientes aspectos tiene para Vd.
más importancia a la hora de instaurar
tratamiento antihipertensivo?
1. Patologías concomitantes
2. Coste para el paciente y para el sistema
3. Eficacia antihipertensiva 24 h
4. Cumplimiento
Selección del tratamiento antihipertensivo
Aspectos a considerar
•
Experiencia previa favorable/desfavorable
•
Perfil de riesgo, diabetes, LOD, TCA
•
Patologías concomitantes
•
Interacciones farmacológicas
•
Coste para el paciente y para el sistema
– “No debe predominar sobre la eficacia, tolerabilidad y
protección individual”
•
Eficacia antihipertensiva 24 h
•
Especial atención a efectos adversos: cumplimiento
ESH/ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
Persistencia y riesgo de discontinuación
del tratamiento antihipertensivo
Estudio de práctica clínica (n = 60.685 pacientes nunca tratados)
* P <0,01
*
Riesgo de discontinuación: 53% (HCTZ), 32% (CA), 14% (IECA) vs. ARA II
Elliot WJ et al. J Am Board Fam Med 2007; 20: 72-80
El manejo simplificado del tratamiento de la HTA
mejora el control (Estudio STITCH)
N= 93 médicos de familia de Ontario (Canadá)
Incluyeron entre 30-50 pacientes (2.048)
PA <140/90 (<130/80 DM)
Estrategia STITCH vs. Guía Canadiense HTA
Control STITCH: 64,7%
Control Guía: 52,7%
Combo fijo STITCH: 85%
Combo fijo Guía: 15%
Ross D et al.
Hypertension 2009; 53: 646-653
Pregunta 7:
¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas
iniciaría en la paciente?
1.
Aspirina
2.
Estatinas
3.
Insulina
4.
La dejo como está
Prevención de la enfermedad cardiovascular
en los pacientes diabéticos (ADA 2010)
Control de la
glucemia
Control de la PA
Control de la
dislipemia
Antiagregación
* Nivel de evidencia
Objetivo
HbA1C <7% (A)
Medios
Dieta, ejercicio y fármacos
<130 (C)*/80 mm Hg (B)*
Generalmente dos o más
fármacos: IECA o ARA II +
Diu/CA/BB
Col-LDL <100 mg/dL (A)*
Alto riesgo Col-LDL<70 mg/dL (B)*
Col-HDL>40 mg/dL en V y
>50 mg/dL en M (C)*
TGC <150 mg/dL (C)*
AAS (75-162 mg/día) (C)*
Dieta, ejercicio y estatinas o
fibratos/ezetimiba si es
necesario
Prevención primaria:
RCV >10%
(V >50 años/M >60 años + 1
FRCV )
Diabetes Care 2010; 32 (Suppl 1): S11-S61
Algoritmo de actuación clínica ante el mal control
de la hipertensión arterial
Medida de la PA en la consulta siguiendo normas estandarizadas
¿Diagnóstico de mal control de la HTA?
Estudio y valoración del paciente hipertenso
¿Afectación de órganos diana? ¿Enfermedad
cardiovascular asociada? ¿Hipertensión arterial
secundaria?
Sí
Tratamiento de la HTA
AMPA y/o MAPA
Haynes-Sackett, MoriskyGreen o recuento de
comprimidos
Adecuar el tratamiento
farmacológico a las
recomendaciones de las Guías
Sí
No
Seguimiento
del paciente con buen control
No
Descartar BATA BLANCA
Descartar
INCUMPLIMIENTO
Descartar INERCIA
TERAPÉUTICA
Sospechar HTA resistente al tto.
Tratamiento establecido en la paciente
• Modificación del estilo de vida
– Reducción del peso
• Control de la PA
– ARA II + HCTZ
• Control de lípidos
– Fenofibrato
• Control de glucemia
– AO (metformina)
• Inhibición plaquetaria
– Ácido acetilsalicílico (AAS)
Puntos clave
• En el diabético hipertenso es fundamental descartar la
presencia de lesión de órgano diana
• Los objetivos terapéuticos son más estrictos, aunque unas
cifras objetivo <130/80 mm Hg son cuestionables
• La combinación de dos o más antihipertensivos (especialmente
combinaciones fijas) es necesaria en la mayoría de los
pacientes
• La intervención es estos pacientes es multifactorial, por lo que
es necesario descartar problemas de cumplimiento
• Algunas de las razones para no intensificar el tratamiento
pueden indicar una práctica clínica adecuada