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Oviedo 2012 Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Herramienta básica en la asistencia a personas con adicciones Eduardo J. Pedrero Pérez Dr. en Psicología Oviedo, octubre 2012 Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 William R. Miller Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional “El modelo de enfermedad postula que los alcohólicos y otros adictos son cualitativamente diferentes de los seres humanos normales, no solamente en su comportamiento sino también genética, fisiológica y caracteriológicamente, y que ésta es la razón por la cual tienen tales problemas. El modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el modelo moral que crea el “ellos” y “nosotros”... Las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan drogas y sufren las consecuencias”. Miller WR. Behavioral treatments for drug problems: where do we go from here? En: Simon Onken L, Blaine JD, Boren JJ, editors. Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research Monograph 137. Rockville: NIH; 1993. p. 303-21. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 1 Principios básicos de la Entrevista Motivacional Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Motivación (latín motio = “movimiento”). Fuerzas que impulsan a un individuo a llevar a cabo ciertas acciones y a mantener firme su conducta hasta lograr cumplir todos los objetivos planteados. La noción, además, está asociada a la voluntad y al interés. La motivación implica la existencia de alguna necesidad, ya sea absoluta, relativa, de placer o de lujo. Motivación es la voluntad que estimula a hacer un esfuerzo con el propósito de alcanzar ciertas metas. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 Ambiente Necesidades ¿? Oviedo 2012 El consumo de drogas es una conducta operante: se busca obtener “alguna” gratificación. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez La conducta no es enfermedad: es conducta. Las conductas se pueden modificar Oviedo 2012 Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez 2009 “La antigua creencia de que los adictos no pueden controlar su adicción puede ser ‘bienintencionada’, pero en última instancia, es un error”. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 Volume 106, Issue 3, pages 657–669, March 2011 Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Probabilidad acumulada de remisión de la dependencia Primer año Primera década A lo largo de la vida COCAÍNA 8,6% 75,8% 99,2% CANNABIS 4,7% 66,2% 97,2% ALCOHOL 3,0% 37,4% 90,6% NICOTINA 3,0% 18,4% 83,7% Conclusión: el curso más probable de una adicción es su remisión. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Recuperación espontánea Recuperación tras intervención intensiva Recuperación tras intervención mínima No recuperación Oviedo 2012 Entrevista Motivacional Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Centrada en el cliente Reglas de decisión Psicología Humanista Psicología Económica Neuropsicología Procesos de toma de decisiones Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Psicología Económica o Economía conductual La economía conductual es una teoría del refuerzo que permite explicar diferentes comportamientos tanto animales como humanos enmarcados en la conducta de elección, donde los organismos toman decisiones a partir de las condiciones ambientales que se encuentran establecidas en un momento dado. “La distribución de la conducta operante entre diferentes fuentes alternativas de refuerzo” Pierce y Epling (1995). “El estudio de la distribución de la conducta dentro de un sistema de restricciones”. Bickel, Green y Vuchinich (1995). Cuando los individuos se encuentran expuestos a alternativas de refuerzo costosas, disminuyen su demanda o conducta de acceso significativamente para éstas, pero la aumentan para el bien menos costoso que se encuentre disponible y que supla la misma necesidad. Oviedo 2012 Teoría de la Elección Conductual Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez El uso de drogas en el individuo se mantendrá mientras las ganancias por su consumo sean superiores a las pérdidas producidas por su precio (recursos empleados) más los costes de oportunidad (reforzadores alternativos perdidos por el uso de la sustancia) Vuchinich y Heather, 2003. DECISIÓN Abandono Uso de drogas: DECISIÓN de la adicción: GANANCIAS GANANCIAS COSTES++PÉRDIDAS PÉRDIDAS <> COSTES Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Rat Park. Alexander, B.K., Coambs, R.B., and Hadaway, P.F. (1978). The effect of housing and gender on morphine self-administration in rats. Psychopharmacology, 58, 175-179. En un ambiente rico en estímulos apetitivos el valor de la conducta de autoadministración de drogas disminuye drásticamente. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Ganancias DECISIÓN = (Costes + Pérdidas) G D= C+P (X * G) D= (Y * C) + (Z * P) Las personas otorgan diferente valor (emocional) a los diferentes elementos de la ecuación, en función de su propia experiencia personal Ganancias: ej., reducir el malestar * 100 Costes: ej., arriesgar la salud *5 Pérdidas: ej., problemas familiares * 20 Decisión: CONSUMIR Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional PREGUNTAS 1. ¿Por qué los adictos valoran los refuerzos y sus costes de manera aparentemente inadecuada? 2. ¿Por qué priman el refuerzo inmediato frente a los costes futuros? 3. ¿Por qué aunque los “castigos” sean inmediatos siguen prefiriendo las “gratificaciones inmediatas”? 4. ¿Por qué atribuyen valores diferentes a los elementos de la ecuación de los que otorgaría la mayor parte de las personas sin adicción? 5. ¿POR QUÉ LOS ADICTOS TOMAN MALAS DECISIONES (O DECISIONES NO ADAPTATIVAS) Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Planificación de comportamientos cognitivamente complejos, Entrevista Motivacional Control de la emociones, Expresión de la personalidad, Procesos de toma de decisiones, Adecuación del comportamiento social en cada momento. Oviedo 2012 Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Tarea de Juego de Cartas de Iowa Quienes padecen una lesión prefrontal y los adictos comparten una conducta que prima los grandes refuerzos inmediatos, aunque comporten grandes pérdidas futuras, en lugar de los pequeños refuerzos inmediatos sin grandes pérdidas futuras. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Modelo de toma de decisiones (Redish, Jensen y Johnson, 2008) Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional (a) La arquitectura cerebral tiene como característica fundamental su tendencia a desarrollar “hábitos comportamentales” con gran valor adaptativo. (a) El circuito cerebral implicado en la formación de hábitos es el principal sustrato psicobiológico en la etiología de los trastornos por uso de sustancias. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Funciones Ejecutivas Control cognitivo superior Funciones de Control Emocional Coordinación entre cognición y emoción Pérdida de control Hábito Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 LA ADICCIÓN ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL Adicción Entrevista Motivacional Malas decisiones Malas consecuencias EL ESTRÉS ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL Estrés Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 Oviedo 2012 CONCLUSIÓN Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez 1 Las personas que acuden en demanda de un tratamiento lo hacen en su peor momento, motivados por una situación en la que el consumo de drogas les hace perder más de lo que ganan. Sin embargo, su capacidad para modificar sus decisiones está disminuida por el efecto del proceso adictivo y por el estrés consecutivo a las malas consecuencias de sus decisiones. Otras personas incluso no se plantean iniciar un tratamiento, a pesar de experimentar similares complicaciones. En ambos casos, es crucial incrementar la MOTIVACIÓN para iniciar un tratamiento o continuarlo una vez comenzado. Oviedo 2012 CONCLUSIÓN Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez 1 Incrementar la motivación significa, en último término, poner en marcha, encender su corteza prefrontal, ayudarles a “echar cuentas”, a asignar nuevos valores al consumo y al resto de circunstancias relacionadas. MOTIVAR no es explicar “lo que es bueno” y “lo que es malo”, sino ayudar a que la persona evalúe adecuadamente las consecuencias de consumir o no consumir, no sólo a corto plazo, sino también a largo plazo. La MOTIVACIÓN es un proceso INTERNO, INDIVIDUAL, IDIOSINCRÁTICO. La persona decidirá CAMBIAR (dejar de consumir o controlar el consumo) cuando sus cuentas le cuadren, cuando la operación le resulte rentable. Sólo entonces habrá comenzado el PROCESO DE CAMBIO. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 2 LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL DENTRO DEL PROCESO DE CAMBIO Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Modelo de procesos de cambio PROGRESO PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACCIÓN MANTENIMIENTO RECAÍDA Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional La motivación es: - Una clave para el cambio. - Dinámica y fluctuante. - Se puede modificar. - Está influenciada por la interacción. - Es influenciada por el estilo del clínico. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 ¿Qué NO es motivacional? Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional “Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los demás Blaise Pascal (1623-1662) Oviedo 2012 Principios básicos del encuadre motivacional: Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez - Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. - Desarrollar discrepancias entre las metas o valores del paciente y su comportamiento. - Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo. El protagonista es la persona que demanda ayuda, no el profesional que se la puede proporcionar. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Principios básicos del encuadre motivacional: -Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. No me digas más. UNA Y ¿a ERES ti qué te pasa? ALCOHÓLICA Pues que a veces bebo más de lo que querría… Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Principios básicos del encuadre motivacional: -Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. La persona tiene que salir de la consulta: - Sabiendo que ha sido escuchada. - Sintiéndose comprendida. - Sabiendo que su problema se puede solucionar. - Queriendo volver para seguir resolviéndolo. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Principios básicos del encuadre motivacional: -Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. ¿Para qué bebes? ¿Qué esperas conseguir bebiendo? ¿Cómo te sientes después? Cuéntame cuando te sucede eso. Entiendo cómo te sientes. ¿Crees que podríamos trabajar juntas para resolver este problema? Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Principios básicos del encuadre motivacional: - Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo. ElTienes alcoholismo que dejar es de una beber. enfermedad Si no, nocrónica. podremos Siempre hacer un vas tratamiento. a tener este problema. Ya, pero es que yo no puedo. Aunque no quiera, acabo bebiendo demasiado. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 Del programa “Hermano Mayor” Oviedo 2012 Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez El profesional debe evitar la tentación de agarrarse a estereotipos sobre los adictos Lo importante es saber qué problema tiene el paciente, qué malestares le provoca, qué beneficios perderá con la abstinencia, qué expectativas tiene frente al tratamiento, con qué recursos cuenta, cuáles son sus objetivos, etc... Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Modelo informativo Modelo motivacional Da consejos expertos Estimula la motivación Intenta persuadir Favorece el posicionamiento Repite los consejos Resume los puntos de vista Actúa con autoridad Actúa colaborando Es rápido Es de aplicación progresiva Pretende curar Pretende ayudar a cambiar Oviedo 2012 Objetivos de la primera entrevista: • Escuchar. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez • Comprender. • Detectar necesidades y déficits. • Aclarar. • Mantener una posición empática y no crítica frente a la persona que demanda ayuda.. • Preguntas abiertas. • Darse tiempo. ES........ Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 AMBIVALENCIA Ambivalencia es el estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relación a alguna cuestión Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional PROBLEMA: en un mismo equipo de profesionales, unos actúan con estrategias motivacionales y otros con estrategias NO motivacionales. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional LO QUE TÚ TIENES QUE HACER ES BLA, BLA, BLA............. MURO DEFENSIVO ACTIVADO Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el terapeuta La resistencia indica que hay que cambiar de estrategia Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA RESISTENCIA • Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad) • Interrumpir (cortar o no dejar acabar) • Negar (minimizar, excusar, culpar a los demás, pesimismo) • Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema) Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional 3 EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA UTILIDAD DE LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/documentos/guia_sda_intervenciones_psicologicas.pdf Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL - No todo paciente parte de una predisposición adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva. - Una revisión de Walitzer et al. (1999) muestra que entre un 20 y un 57% de los pacientes interrumpen su tratamiento después de la primera sesión, encontrándose entre los posibles factores explicativos las expectativas de los pacientes, así como las actitudes del propio terapeuta. Nivel de evidencia 3 El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de acción. Oviedo 2012 MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACCIÓN Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez COCAÍNA ALCOHOL CANNABIS El establecimiento de cada estadio de cambio es específico de cada conducta. En consecuencia, las acciones terapéuticas deben centrarse en encontrar los mecanismos de cambio más adecuados para cada conducta en particular. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL El conocimiento de la dinámica intrínseca a los procesos de cambio, propuesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qué elementos son más frágiles en cada punto del proceso y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la motivación en cada una de las etapas. La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta: - sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra cada paciente - seleccione las estrategias más adecuadas en función del estadio de cambio inicial. La clave de su utilidad y eficacia es que el propio paciente se proponga el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivación para hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes estadios de cambio. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Evidencia científica Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Evidencia científica Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Evidencia científica 1. La entrevista motivacional es útil: - para los pacintes más deteriorados y menos motivados - para favorecer el inicio de un tratamiento - para los programas de reducción del daño - para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoterapéuticas 2. Cuando se utiliza como intervención única. - es mejor que no hacer nada - no es mejor que cualquier otra intervención no estructurada - sus efectos decaen fuertemente con el tiempo 3. Es útil conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada paciente para utilizar las técnicas más adecuadas. Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Pérez Oviedo 2012 4 CONCLUSIONES Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional 1. La autoadministración de sustancias es una conducta operante: las personas la repiten por la gratificación que obtienen (placer o reducción del malestar). 2. Centrarse en la sustancia es un grave, pero muy frecuente, error en la clínica: ej. “la cocaína produce…”. 3. Cada persona tiene sus propios motivos para consumir sus drogas y son esos motivos los que necesitamos conocer para ayudar a cambiar sus conductas. 4. La intervención motivacional es aquella que sitúa en el centro de la acción al paciente, favorece su toma de decisiones adaptativas y facilita el cambio de conducta. Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional 5. Ni el modelo moral (“consumir drogas es malo”) ni el modelo de enfermedad pueden explicar la adicción y sus consecuencias. 6. Las respuestas y las soluciones NO están en el “saber” del clínico, sino en el propio paciente. 7. La motivación del paciente es la que marca los objetivos, ej., abandono del consumo o consumo controlado. 8. La intervención motivacional es necesaria, pero suficiente, para conseguir el cambio de conducta: objetivo principal es conseguir adherencia modalidades terapéuticas más eficaces (ej., terapia prevención de recaídas. no su a de Oviedo 2012 Intervención Motivacional + Rehabilitación Cognitiva T R A T A M I E N T O OTRAS INTERVENCIONES Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional PROPUESTA DE FUTURO Prevención de Recaídas Terapia Cognitiva Terapia Dialéctico-Conductual Mindfulness Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Pérez Entrevista Motivacional Si caemos en el error de hacer creer al paciente que “nosotros somos capaces de curarle” no podemos recurrir después a su “baja motivación” para justificar nuestro fracaso. Muchas gracias por su atención [email protected]
