Download psicofármacos durante el embarazo y la lactancia

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS CLÍNICAS
ESTEBAN M. YAÑEZ RIVERA
LICENCIADO EN ENFERMERÍA
GENERALIDADES
El abordaje farmacológico en mujeres gestantes, en las afectas
de patología psiquiátrica que deseen embarazarce o en las que
desarrollan una enfermedad mental durante el embarazo
requiere de una cuidadosa valoración del riesgo-beneficio de
esta indicación y suele provocar una gran ansiedad en el
clínico.
GENERALIDADES
En la consideración del riesgo-beneficio deben tenerse en cuenta:
 El riesgo de toxicidad (teratogenidad y malformaciones congénitas, bajo

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peso o alteraciones del parto o perinatales) o un síndrome de abstinencia
en el feto o neonato.
El riesgo para la mujer embarazada debido a los cambios fisiológicos
durante la gestación.
El riesgo de la exposición del recién nacido a psicotrópicos durante la
lactancia.
El riesgo de toxicidad conductual para el recién nacido.
El riesgo que entraña para la madre y el feto la ausencia de tratamiento
o un tratamiento inadecuado de una enfermedad mental.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL
EMBARAZO
Los cambios durante el embarazo pueden afectar la farmacocinética de los
fármacos administrados, modificando así su potencial terapéutico y
toxico. Entre los cambios que se producen en el embarazo se destacarían:
 Aumento del volumen de distribución
 Aumento del metabolismo hepático,
 Disminución en la unión a proteínas,
 Cambios en la absorción gastrointestinal debido al enlentecimientos del
vaciado gástrico y la motilidad intestinal.
INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA
ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL
EMBARAZO
Debido a la posibilidad de efectos nocivos sobre el feto y sobre la madre, ante
la administración de sustancias en el embarazo la indicación de
cualquier tratamiento debería ser consensuada, en la medida de lo
posible, entre la paciente, la familia y el terapeuta.
Este proceso debería incluir una buena alianza terapéutica y su
fortalecimiento, una información adecuada sobre la enfermedad que se
ha de tratar, su curso y el riesgo de recurrencia, así como de los riesgos de
no tratarla y de la medicación, sus posibles efectos tóxicos o
teratogénicos.
INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA
ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL
EMBARAZO
 Se ha señalado que la suspensión de la medicación durante las dos-tres
semanas previas al embarazo y durante el primer trimestre sería
suficiente para evitar la mayoría de los efectos congénitos y la
influencia de la medicación sobre la morfogénesis.
 En cuanto a la elección de la medicación hay que tener en cuenta la
clasificación de la Food and Drug Administration (FDA), en la que
señala el riesgo potencial de los distintos fármacos que atraviesan la
placenta de provocar defectos posnatales. Se clasifican en A, B, C, D y X.
 Los del grupo A son los elementos de menor riesgo, que se incrementa
hasta el X (teratógenos).
INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA
ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL
EMBARAZO
Pertenece a cada grupo:
A. Los estudios controlados no muestran riesgos en seres humanos.
B. No hay evidencias de riesgos en seres humanos pero no se han realizado
estudios adecuados en seres humanos. Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), antipsicóticos atípicos (B/C).
C. El riesgo no puede ser calculado. Hay evidencias de teratogenidad en
animales, pero no existen estudios controlados en mujeres o no están
disponibles. Buspirona, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
antipsicóticos típicos y atípicos (B/C), antidepresivos heterocíclicos
(C/D).
D. Existen evidencias de riesgos en seres humanos, riesgo que puede
sobrepasar los beneficios pero que pueden ser indicados en situaciones
concretas. Litio, acido valproico y benzodiacepinas. Algunos tricíclicos.
X. Riesgo de teratogenidad. Benzodiacepinas hipnóticas.
INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA
ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL
EMBARAZO
Muchos de los psicotrópicos empleados con
mayor frecuencia se clasifican dentro
de las categorías de “menor” riesgo.
Esto se debe a la ausencia de estudios
controlados de esta población y a que
los datos suelen recogerse de estudios
naturalistas o de información sobre
casos aislados o estudios preclínicos en
animales.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: BENZODIACEPINAS (BZD)
 Las Benzodiacepinas atraviesan la barrera placentaria durante la
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gestación.
Aunque no está clara su teratogenidad, se han asociado a la aparición de
labio leporino y paladar hendido en el recién nacido.
En general, se recomienda evitar su empleo durante el primer trimestre
debido a su potencial riesgo.
No hay evidencias claras de una evolución negativa del embarazo debido
al empleo de benzodiacepinas, de forma esporádica, después del primer
trimestre. No obstante, ya que es improbable que su indicación sea una
necesidad médica, deberían ensayarse antes otras alternativas,
terapéuticas, por ejemplo, psicoterapia o técnicas de relajación.
No hay una contraindicación absoluta a su empleo en el segundo
trimestre de forma esporádica en caso de procedimientos médicos o
insomnio grave o episodios intensos de ansiedad.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: BENZODIACEPINAS (BZD)
 La exposición intrauterina a BZD puede provocar un síndrome de
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abstinencia en el recién nacido que se ha descrito para múltiples BZD
(alprazolam, diacepam, entre otros). Son consideraciones útiles sobre la
utilización de BZD durante el embarazo:
Es posible el empleo de lorazepam debido a su baja capacidad de
acumulación.
Se debe realizar una suspensión gradual de BZD antes del parto para
evitar fenómenos de abstinencia.
El empleo de diazepam durante el trabajo de parto puede dar lugar a un
síndrome de hipotonía, descenso del Apgar, disregulación térmica y
dificultad para alimentarse (síndrome de “bebé hipotónico” o floppy
infant).
La exposición a benzodiacepinas antes del nacimiento puede dar lugar a
hipotonía, hipotermia e hipoactividad temporal. En dosis altas puede
llegar a producir depresión respiratoria y asfixia grave.
La toxicidad fetal neonata puede revertirse con flumacenilo.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: BENZODIACEPINAS (BZD)
 No existen tampoco datos fiables sobre la toxicidad posnatal y las
consecuencias sobre el desarrollo de la exposición a BZD.
 Se han observado disminución en los reflejos, déficit en la memoria o
dificultades de aprendizaje o incluso la posibilidad de retrasos en el
desarrollo o de influencia en la aparición de trastornos conductuales.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS
 No hay evidencias concluyentes que indiquen que los
antipsicóticos son teratógenos, pero no deberían indicarse en el
primer trimestre, a menos que al no administrarlos se ponga en
riesgo de autolesión a la paciente, el niño o hacia terceros o que la
hospitalización no permita controlar sus síntomas.
 A partir del segundo trimestre es improbable que su
administración incremente la posibilidad de malformaciones, ni
se ha comprobado el desarrollo de secuelas a largo plazo.
 El riesgo de muerte fetal y de alteraciones morfológicas parece
incrementado per se en mujeres que padecen psicosis sin
tratamiento, lo que hace que la consideración de los riesgos y
beneficios de iniciar un antipsicótico deba ser extremadamente
cuidadosa.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS
 Los antipsicóticos de los que se dispone de mas datos son el Haloperidol y
la clorpromacina, clásicamente empleados para el control de la
hiperémesis grávida.
Durante el embarazo suele recomendarse el empleo de antipsicóticos de alta
potencia frente a los de baja potencia debido a:
 Riesgo incrementado de malformaciones fetales con las fenotiacinas
como la Clorpromazina. También se ha observado un incremento de
riesgo de ictericia neonatal tras la administración de clorpromacina.
 Minimizar la sedación, ortostasis, enlentecimiento gástrico, taquicardia,
etc. Debido a los efectos anticolinergicos.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS
 En caso de presentarse efectos secundarios intolerables con los de alta
potencia se podrían emplear como fármacos de segunda elección los de
baja potencia.
 El empleo de fenotiacinas durante la lactancia no se ha asociado a
problemas serios y no hay contraindicación, por lo tanto, a que las
madres que toman fenotiacinas amamanten a sus bebés.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS
 Debido al desarrollo en los últimos años de nuevos fármacos se dispone
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de un número creciente de antipsicóticos de los denominados atípicos.
No se han desarrollado pautas claras con respecto a su utilización en el
embarazo.
La seguridad del empleo de risperidona y olanzapina durante el
embarazo es incierta.
No se ha demostrado teratogenidad en estudios preclínicos y en ambos
casos se excretan en la leche materna.
Todavía hay menos datos sobre quetiapina. No debería indicarse como
fármaco de primera elección.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS
 La clozapina, clasificada dentro del grupo B de la FDA, debido a que este es
un antipsicótico de comprobada eficacia y reservada para pacientes que por
una razón u otra podrían considerarse “resistentes”, requiere una cuidadosa
consideración.
 Si es posible debe evitarse su empleo en el primer trimestre.
 En general su uso debe reservarse para pacientes suficientemente
compensados que pudieran llevar su embarazo a término y si es claramente
necesario.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS
 Son pocos los datos sobre la toxicidad conductual o los efectos sobre el
desarrollo a largo plazo de la exposición del feto a los antipsicóticos
durante la gestación.
 Tras el parte podría presentarse efectos extrapiramidales o incluso
síntomas parecidos a una discinesia tardía o sedación seguida de
excitación.
 A más largo plazo no está bien definida la toxicidad conductual o si
estos fármacos (antagonistas de la dopamina), pueden alterar el
desarrollo cerebral y que consecuencias se podrían derivar de ello.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS
 Los antiparkinsonianos no deben emplearse durante la gestación a
menos que los efectos secundarios sean inaceptables y no puedan
manejarse de otra forma.
PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA: ANTIDEPRESIVOS GENERALIDADES
 Pese a la importancia y frecuencia de los síntomas y trastornos
depresivos durante la gestación y el periodo posparto, los datos no son
concluyentes.
ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES DE LA
MONOAMINOOXIDASA (IMAO)
 El empleo de IMAO está contraindicado, excepto en situaciones de extrema
necesidad debido a que existe un riesgo de malformaciones congénitas y
se ha relacionado en ensayos preclínicos con su retraso de crecimiento en
animales. Su uso es arriesgado debido a las interacciones farmacológicas
que impedirán la administración de simpaticomiméticos Beta en caso de
parto prematuro.
 Otro riesgo importante es el desarrollo de crisis hipertensivas, con el
riesgo de provocar importantes alteraciones vasculares en la madre e
hipoperfusión placentaria.
ANTIDEPRESIVOS: TRICICLICOS
 Es el grupo de antidepresivos sobre el que existen mayor número de
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informaciones en relación con el embarazo.
No hay evidencias de teratogenidad con el empleo de estos medicamentos
en seres humanos, pero si en los estudios animales. Por lo tanto, debería
evitarse su empleo en el pimer trimestre.
La consideración de su uso debería reservare para pacientes con síntomas
vegetativos intolerables, síntomas psicóticos o de alto riesgo de suicidio
asociado a depresión, valorando la alternativa que permite el empleo de la
terapia electroconvulsiva y la hospitalización.
En el segundo y tercer trimestre podrían indicarse en caso de un
trastorno depresivo mayor que no responda a otras alternativas (p. ej.,
apoyo, psicoterapia).
Durante tercer trimestre se debería ajustar la dosis debido a que podría
disminuir los niveles sanguíneos.
ANTIDEPRESIVOS: TRICICLICOS
 La lactancia materna debe ser desaconsejada.
 Podrían aparecer como efectos de una exposición prenatal en el feto los
derivados de un síndrome de abstinencia o los de los efectos colinérgicos
directos .
 No hay evidencias de las secuelas posnatal es a largo plazo de esta
exposición.
 La retirada gradual de la medicación, unos 5-10 días antes de la fecha
del nacimiento, si es posible, podrían contribuir a una menor incidencia
del síndrome de retirada.
ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
 Los ISRS están clasificados en el grupo B.
 No hay evidencias de teratogenidad ni de incremento de mortalidad
intrauterina, aunque se ha relacionado con secuelas perinatales en forma
de partos prematuros y bajo peso, sobre todo en relación con la Fluoxetina,
y anomalías morfológicas menores.
 Se ha descrito la aparición de un síndrome de discontinuación,
manifestado en forma de taquicardia y agitación en el recién nacido, y
efectos adversos similares a los de los adultos.
 Debido a la semivida larga de la Fluoxetina, si se plantea su retirada debe
iniciarse unos siete a diez días antes del parto.
ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA
 Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina están integrados por la venlafaxina. Esta clasificada en
categoría C, debido a que en los estudios con animales se halló una
incidencia incrementada de bajo peso, recién nacidos muertos y muertes
durante los primeros cinco días de lactancia.
 También se han comunicado anomalías congénitas en seres humanos
tras la administración en el primer trimestre.
 De los antidepresivos actualmente comercializados (Mirtazapina,
Trazadona) los datos son más escasos y permiten hacer menos
indicaciones aun.
 No deberían indicarse como fármacos de primera elección.
LITIO
 Este fármaco empleado como estabilizador del estado de ánimo, se
clasifica en la categoría D debido a su potencial teratogénico y a que
atraviesa libremente la barrera hematoplacentaria, manteniendo
concentraciones plasmáticas similares a las maternas.
 Aunque en la actualidad se expresan dudas sobre esta potencial
teratogenidad, previamente se ha había señalado una asociación con
malformaciones cardiacas, en particular con la anomalía de Ebstein.
 En las pacientes que sea posible debería retirarse el litio durante el
embarazo; si no es posible, debería evitarse la exposición al feto en el
primer trimestre y en particular, en las semanas 4-12.
LITIO
 El litio parece preferible al valproato o la carbamacepina por que se ha
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asociado a un menor número de teratogenia que estos anticomiciales, si
bien los datos son contradictorios y hay autores que sostienen que la
carbamacepina es más segura.
Entre las recomendaciones para su empleo habría que aconsejar el ajuste
de dosis en el tercer trimestre, porque los niveles suelen disminuir a lo
largo del embarazo y realizar un seguimiento ecocardiográfico en la
semana 18 para monitorizar la existencia de anomalías cardiacas.
También habría que reducir un 50% la dosis de litio para evitar una
intoxicación debida a la disminución rápida de volumen del parto e,
incluso, adelantar el parto si se observa un empeoramiento en la clínica
psiquiátrica debido a dicho ajuste.
Se recomienda monitorizar cada dos semanas las concentraciones de
litio en sangre durante el embarazo.
El tratamiento con litio contraindica la lactancia.
ANTICOMICIALES
 Tanto el valproato como la carbamacepina tienen un claro
potencial teratógeno.
 La exposición durante la gestación a estos fármacos se ha asociado
a defectos en el tubo neural (espina bífida), anomalías
craneofaciales y otras anomalías menores.
 Si es necesaria la continuidad de tratamiento debe hacerse un
análisis de alfa- fetoproteína amniótica en la semana 16 y una
ecografía en las semanas 18-22, para detectar posibles defectos en
el tubo neural.
 Este riesgo puede minimizarse mediante la administración de
complementos de acido fólico, antes y durante la gestación.
 El valproato y la carbamacepina no contraindican inicialmente la
lactancia, pero se han descrito casos de hepatotoxicidad en el bebé
con valproato y disfunción hepática con carbamacepina.