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Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría AUTORIDADES MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Martin Maturano Trigo VICEMINISTERIO DE SALUD Y PROMOCIÓN INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD 3 Dr. René Mena Coca DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. N. Jhonny Aquize Ayala JEFE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Lic. Helmuth R. Navarro Yague JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) La Paz Bolivia 2012 Deposito Legal N° 4 - 1 - 448 - 12 P.O. Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos. 4 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad. Autores Año 2005: Dr. Osvaldo Camberos CAJA PETROLERA DE SALUD Dra. Evelyng Valda Careaga CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y RAMAS ANEXAS Dra. Gina Bejarano CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dr. Javier L. Mizutani Solano SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO Dr. Lucio Pereyra Z. CORPORACIÓN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR Dr. Luis F. Flores CAJA DE SALUD CORDES Autores Año 2012: Dr. Marcos Saldaña Imaña CAJA NACIONAL DE SALUD Dra. Evelyng Valda Careaga CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y RAMAS ANEXAS Dr. Javier L. Mizutani Solano SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ Dr. Tomas Erick Lenis Vargas SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO POTOSÍ Dra. Cynthia Ruiz Betancourt SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO POTOSÍ Dra. Tania Guzmán Zegarra SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO ORURO Dra. Nedda Roció Zurita Montaño SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO TARIJA Dra. Eliana C. Ortuño Ureña SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO COCHABAMBA Dr. Pedro Yaksic Feraudy CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dra. Mireya Fuentes Zambrana CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dra. Silvia Marca Gonzales CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dr. Marcos Saldaña Imaña CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dra. María Luz Orellana CORPORACIÓN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR Coautores: Dr. Jhonny Aquize Ayala Dra. Mónica Quisbert Castillo Dra. Yolanda Montoya García Lic. Marlen Yucra Cama Dra. Gloria Leaño de Vargas Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez Dr. Harold Téllez Sasamoto Dr. J. Carlos Soliz Burgoa Dr. Rodgers Quiroz Llanos Dr. David Severich Giloff Dr. Herbert Claros García Coordinador General: Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Edición: Dr. Harold Téllez Sasamoto Dr. Gloria Leaño Román Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo: Instituto Nacional De Seguros De Salud (I.N.A.S.E.S) Caja Nacional de Salud - C.N.S. Caja Petrolera de Salud - C.P.S. Seguro Social Universitario - S.S.U. La Paz Caja de Salud de Caminos y R.A. - C.S.C. y R.A. Caja de Salud de la Banca Privada – C.S.B.P. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 5 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 6 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 7 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 8 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría PRESENTACIÓN El Instituto Nacional de Seguros de Salud, INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentación que fue elaborada con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados del área médica para la elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la atención de los pacientes. La elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social de Corto Plazo WLHQHHOREMHWLYRIXQGDPHQWDOGHXQLÀFDUORVFULWHULRVHQODDWHQFLyQGHORVSDFLHQWHVDVHJXUDGRV\ TXHVLUYDQGHJXtDSDUDHOFXLGDGRGHHVWRVEDVDGRVHQODSUiFWLFDHYLGHQFLDVFLHQWtÀFD\FRQVWDQWHV actualizaciones, con equipamiento material e insumos disponibles para una atención oportuna. 9 (VSHUDQGRTXHODV´1RUPDVGH'LDJQyVWLFR\7UDWDPLHQWRµHQOD6HJXULGDG6RFLDOVHDQGHEHQHÀFLR para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ÍNDICE PORTADA ..........................................................................................................................................1 AUTORIDADES ................................................................................................................................2 AUTORES .........................................................................................................................................3 RESOLUCIÓN MINISTERIAL ..................................................................................................... 4 RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA ............................................................................................. 6 PRESENTACIÓN .............................................................................................................................8 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA .....................................................................................................15 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIACO HIPERTENSIÓN ARTERIAL ......................................................................................................20 ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO CETOACIDOSIS DIABETICA .....................................................................................................26 ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO CRIPTORQUIDIA ..........................................................................................................................29 10 ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO TALLA BAJA ...................................................................................................................................35 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO EPIGLOTITIS .................................................................................................................................38 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .....................................................................41 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO RINOSINUSITIS ............................................................................................................................47 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO ..............................................................................................32 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO FARINGOAMIGDALITIS AGUDA FARINGITIS – AMIGDALITIS ....................................................................................................51 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO NEUMONIA – BRONCONEUMONIA .........................................................................................54 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO LARINGITIS AGUDA – LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS ...............................................59 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO CANDIDIASIS ORAL /MUGUET.................................................................................................66 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA / GINGIVITIS DE VINCENT / BOCA DE TRINCHERA ...........................................................................................68 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO ENFERMEDAD PIE MANO BOCA .............................................................................................70 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO HERPANGINA ................................................................................................................................ 72 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO ESTOMATITIS AFTOSA ...............................................................................................................75 ENFERMEDADES DEL SISTEMANERVIOSO MENINGO ENCEFALITIS MENINGITIS, MENINGO ENCEFALITIS. ............................78 11 ENFERMEDADES DEL SISTEMANERVIOSO EPILEPSIAS ....................................................................................................................................84 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CRISIS FEBRILES .........................................................................................................................91 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO ENCEFALITIS VIRAL ...................................................................................................................94 NEUROCISTICERCOSIS .............................................................................................................99 URGENCIAS PEDIÁTRICAS APENDICITIS AGUDA ................................................................................................................102 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS OFIDISMO .....................................................................................................................................105 URGENCIAS PEDIÁTRICAS ARRITMIA CARDIACA ..............................................................................................................110 URGENCIAS PEDIÁTRICAS TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ...........114 URGENCIAS PEDIÁTRICAS MORDEDURA POR ANIMALES Y HUMANAS ......................................................................119 URGENCIAS PEDIÁTRICAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO .............................................................................123 URGENCIAS PEDIÁTRICAS FIEBRE SIN FOCO ......................................................................................................................144 ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS ANEMIAFERROPRIVA/ANEMIA FERROPENICA/ANEMIACARENCIAL/ ANEMIAHIPOCRÓMICA MICROCÍTICA/ ANEMIA DE LA LACTANCIA Y LA INFANCIA ......................................................................................................................................147 ENFERMEDADES RENALES INFECCIÓN URINARIA .............................................................................................................151 ENFERMEDADES RENALES SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO TÍPICO (SHU D+) .................................................158 ENFERMEDADES RENALES SINDROME NEFRÓTICO PRIMARIO ....................................................................................168 ENFERMEDADES RENALES GOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA (GNAPE) .............................172 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA......................................................................................176 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS DISENTERIA.................................................................................................................................179 12 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES RENALES INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) .................................................................................162 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS DIARREA PERSISTENTE...........................................................................................................182 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS COLERA ........................................................................................................................................184 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS AMEBIASIS ...................................................................................................................................188 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS GIARDIASIS .................................................................................................................................191 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ASCARIDIASIS .............................................................................................................................194 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ESTRONGILOIDIASIS ................................................................................................................197 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS OXIURIASIS ..................................................................................................................................200 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS) ...............................................................................203 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS TRICHIURIASIS (TRICURIASIS) ............................................................................................206 13 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS TENIASIS .......................................................................................................................................209 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS QUISTE HIDATIDICO O EQUINOCOCOSIS .........................................................................212 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS HYMENOLEPSIASIS...................................................................................................................216 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS FIEBRETITOIDEA Y PARATIFOIDEA ....................................................................................219 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SALMONELOSIS NOTÍFICAS ..................................................................................................222 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA .................................................................................225 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS HEPATITIS VIRAL AGUDA COMPLICADA (TIPO A).........................................................228 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS INFLUENZA ..................................................................................................................................231 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS PAROTIDITIS ...............................................................................................................................237 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS RUBEOLA O SARAMPION ALEMAN...................................................................................... 240 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS VARICELA ..................................................................................................................................... 243 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SARAMPIÓN ................................................................................................................................249 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ERISIPELA ....................................................................................................................................252 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CHAGAS CONGENITO...............................................................................................................255 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CHAGAS CRÓNICO ....................................................................................................................259 LEPRA- ENFERMEDAD DE HANSEN .....................................................................................262 TUBERCULOSIS INFANTIL ......................................................................................................265 14 HANTAVIRUS – SÍNDROME CARDIOPULMONAR .............................................................277 MALARIA ......................................................................................................................................281 DENGUE ........................................................................................................................................287 RABIA.............................................................................................................................................292 LEISHMANIASIS .........................................................................................................................297 MIASIS ...........................................................................................................................................301 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIH/SIDA .......................................................................................................................................270 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría PEDICULOSIS ..............................................................................................................................304 VERRUGA VULGAR ..................................................................................................................307 LARVA MIGRANS CUTANEA ...................................................................................................310 SARCOPTOSIS O ESCABIOSIS ................................................................................................313 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 316 15 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA (CI10I50) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN (VXQVtQGURPHFOtQLFRTXHUHVXOWDGHODLQFDSDFLGDGGHOFRUD]yQSDUDERPEHDUVDQJUHVXÀFLHQWHSDUD satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Etiopatogenia ➢ Sobrecarga de Volumen ➢ Sobrecarga de Presión ➢ Falla en contractilidad miocárdica ➢ Alteraciones en el ritmo cardíaco II. ETIOLOGÍA A. Edad fetal ➢ Anemia: hemolítica, hipoplásica, transfusión feto-fetalófeto-placentaria ➢ Arritmias: Taquicardia paroxística supra ventricular (TPSV), Fibrilación auricular (FA), Taquicardia ventricular (TV), Bloqueo A-V completo (BAVC). ➢ Sobre carga de volumen: regurgitación Atrio-ventricular masiva, cierre ductal precoz, Fístulas arterio-venosas, secuestro pulmonar. ➢ Miocarditis: Infecciosas, Fibroelastosis endocárdica 16 Cardiopatías congénitas: ➢ Sobrecarga depresión: Coartación ó estenosis Aórtica, Estenosis pulmonar, Interrupción de arco aórtico. ➢ Sobrecarga de volumen: Shunt Izquierda a Derecha, Persistencia del Ductus arteriosus, Comunicación interventricular amplia, regurgitación Atrio-ventricular, Canal Atrio-ventricular común, anomalía de Ebstein, retorno venoso pulmonar anómalo. ➢ Alteraciones estructurales: D-Transposición de grandes arterias, anomalías coronarias, Truncus, Atresia Tricuspidea, Corazón izquierdo hipoplásico). ➢ Arritmias: BA-VC, TPSV, FA Alteraciones metabólicas: - Hipoglicemia, anemia, Policitemia, Alteraciones hidroelectrolíticas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría B Neonatos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Cardiopatías adquiridas: - Miocarditis, Pericarditis, Cardiomiopatías, Corpulmonale (Displasia Broncopulmonar) Otras causas: - Hipoxia perinatal, isquemia miocárdica transitoria, Síndrome Hipóxico-Isquémico, Hipoventilación central, Sepsis, Hipertensión Pulmonar Persistente del neonato, hiperhidratación. C. Infancia(lactantes y preescolares) Sobre carga de volumen - Shunts de izquierda a derecha: comunicación interauricular ó ventricular, PDA, cardiopatías complejas hasta ahora bien balanceadas. Alteraciones miocárdicas - Fibroelastosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedades de depósito y mitocondriales, Miocarditis infecciosas o post-infecciosas. C. Secundaria - Hipertensión arterial, nefropatía, sepsis, híper-hipotiroidismo D. Niños mayores (escolares, púberes y adolescentes) ➢ Cardiopatías paliadas ➢ Regurgitación de válvulas atrio-ventriculares ➢ Fiebre reumática ➢ Miocarditis vírales ➢ Pericarditis (infecciosa o TB.) ➢ Endocarditis infecciosa ➢ Secundaria a cuadros sistémicos (neumonías, farmacológica, Corpulmonale y otras) 17 III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Generales: falla del crecimiento y desarrollo, irritabilidad, fatiga fácil, diaforesis y disnea al succionar ➢ Soplo cardíaco, frémito, cianosis, ortopnea. ➢ Congestión Pulmonar:(falla izquierda) tos, disnea, taquipnea, aleteo nasal, estertores. o Basales o Sibilancias ➢ Congestión sistémica: (falla derecha) hepato-esplenomegalia, ingurgitación yugular, edema (palpebral o en zonas declives). ➢ Falla miocárdica: taquicardia, ritmo de galope, hipotensión, pulsos disminuidos de intensidad Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Laboratorio Hemograma Ionograma Urea Creatinina TP- APTT Gasometría arterial ➢ Gabinete Teleradiografía de tórax Electrocardiografía Ecocardiografía 2WUDVWpFQLFDV(FRFDUGLRJUiÀFDVVHJ~QFULWHULRGHHVSHFLDOLGDG Oximetría de pulso (según disponibilidad) V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sepsis Meningitis Neumopatia Sobrecarga hídrica Trastornos hemodinámicos Síndrome Hipóxico-isquémico Hipotiroidismo Hepatomegalia de otra etiología ,QVXÀFLHQFLDUHQDOGHRWUDHWLRORJtD Otras alteraciones metabólicas Otras enfermedades de acuerdo al grupo etareo VI. TRATAMIENTO ➢ Medidas generales Oxígeno húmedo Posición semisentado Ambiente tranquilo Sedación en caso necesario Restricción hídrica Control de peso diario 7UDWDU IDFWRUHV SUHGLVSRQHQWHV \ SUHFLSLWDQWHV ÀHEUH DQHPLD LQIHFFLRQHV Hipertensión arterial) Aporte calórico adecuado. 18 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría (VSHFtÀFR'HSHQGLHQGRGHFOtQLFDHOSDFLHQWHGHEHGHUPDQHMDGRHQ,,,QLYHO87,3 0DQHMRGHODSUHFDUJDGLXUpWLFRV\H[SDQVRUHV Furosemida1-2mg/Kg./dosis, c/6-24horasIVóVO,según respuesta clínica ó Hidroclortiazida+Amilorida1- 2mg/Kg./dosis VO c/24 horas Cristaloides y coloides según necesidad 0DQHMRGHODSRVWFDUJDYDVRGLODWDGRUHV&IUKLSHUWHQVLyQDUWHULDO Nitroprusiato de Sodio 0.5 -10mcg/Kg./min. en infusión (Titular dosis) Enalapril ; lactantes 0,1–1mg/Kg./día VO c/24 niños: 5 -10 mg/kp/día adolescentes: 20 mg/día horas 0DQHMRGHODFRQWUDFWLOLGDGPLRFiUGLFD,QRWURSLVPR Digital (Digoxina): Procedimiento personalizado &RQWUDLQGLFDGD HQ &DUGLRPLRSDWtD +LSHUWUyÀFD EORTXHR $9 FRPSOHWR R WDSRQDPLHQWR cardíaco. Edad 19 Dosis total (mcg/kp) EV Prematuros RNT 1 mes a 2 años 2 a 5 años 5 a 10 años Mayor de 10 años 15-25 20-30 30-50 30-40 15-30 8-12 Dosis de mantenimiento diario mg/kp EV 4- 6 5-8 7.5-12 7.5- 10 4-8 2-3 * Para digitalización inicar con 50% de la DDT y seguir con dos dosis equivalentes al 25% de la DDT a intervalos de 6 a 12 horas, seguir con DMD. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Dopamina 3-10mcg/kg./min. en infusión (dependiendo de clínica y efecto deseado) Dobutamina3-10ncg/kg./min. en infusión (dependiendo de clínica y efecto deseado) VII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De la causa subyacente, ya sea como cirugía reparadora o paliativa. VIII. COMPLICACIONES Edema pulmonar cardiogénico. Shock cardiogénico. ,QVXÀFLHQFLD5HQDO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Daño neurológico permanente. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFDUHIUDFWDULDRGHGLItFLOPDQHMR Patología quirúrgica cardiaca que provoque ICC. Complicaciones (previo manejo primario de estabilización) Para IV. Examenes complementarios de especialidad. X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 7RGRVORVSDFLHQWHVFRQGDWRVFOtQLFRVGHLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFD XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el episodio y la causa primaria. XII. RECOMENDACIONES Evitar factores precipitantes. Evitar intoxicaciones medicamentosas. Controles periódicos para detección de signos de alarma. 3URÀOD[LV GH (QGRFDUGLWLV EDFWHULDQD HQ SRUWDGRUHV GH FDUGLRSDWtDV FRQJpQLWDV R adquirida, corregidas o paliadas. (ver, Cardiopatías Congénitas) 3URÀOD[LVVHFXQGDULDHQFDUGLRSDWtDUHXPiWLFDYHU)LHEUHUHXPiWLFD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 20 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIACO HIPERTENSIÓN ARTERIAL (CIE 10 I10–I15) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN La hipertensión arterial es la elevación de la tensión arterial sistólica, diastólica o ambas a cifras iguales o mayores a la percentil 95 para la edad, sexo y talla por lo menos en tres determinaciones. &ODVLÀFDFLyQ ➢ +LSHUWHQVLyQ3ULPDULD(VHQFLDOVLQFDXVDLGHQWLÀFDEOH ➢ Hipertensión Secundaria con patología en diversos órganos o sistemas ➢ Por evolución: ➢ Hipertensión arterial aguda ➢ Urgencia hipertensiva: Elevación de la presión arterial potencialmente dañina sin disfunción de órgano alguno que se desarrolla en días o semanas. ➢ Emergencia hipertensiva: síndrome clínico en que la hipertensión arterial se asocia a disfunción de órgano blanco desarrollándose en horas. (Crisis hipertensiva) Hipertensión arterial crónica 21 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Por intensidad ➢ Hipertensión leve: la presión arterial sistólica o diastólica es menor a 10 mm. Hg. sobre la normal. alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95. ➢ Hipertensión moderada: presión arterial sistólica o diastólica mayor a 10 mm. Hg. sobre la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95. ➢ Hipertensión severa: presión arterial más de 20 mm Hg. de la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95. II. ETIOLOGÍA 5HFLpQQDFLGR\ODFWDQWHV Causas vasculares &RDUWDFLyQGHODDRUWD +LSRSODVLDGHODDRUWD (VWHQRVLVGHODDUWHULDUHQDO 7URPERVLVGHDUWHULD\YHQDUHQDO 7URPERVLVDRUWLFD ,QWHUUXSFLyQDUFRDyUWLFR Niños y adolescentes Renales *ORPHUXORQHIULWLV Primaria Secundaria 1RJORPHUXODUHV Hipoplasia renal segmentaria Riñones poliquisticos Pielonefritis Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Causas renales 5LxRQHVSROLTXLVWLFRV 8URSDWLDREVWUXFWLYD 5LxRQHVKLSRSODVLFRV ,QVXÀFLHQFLDUHQDODJXGD ,QVXÀFLHQFLDUHQDOFUyQLFD 7XPRUHVUHQDOHV 'LVSODVLDUHQDO Otras 'LVSODVLDEURQFRSXOPRQDU 6tQGURPHDGUHQRJHQLWDO +LSHUWHQVLyQHQGRFUDQHDQD +LSHUYROHPLD 7XPRUHVQHXUREODVWRPDRQHXURIHRFURPRFLWRPD Uropatia obstructiva 9DULRV Infarto renal Masas perirenales ,QVXÀFLHQFLDUHQDO Reno vasculares 'LVSODVLDÀEURPXVFXODU $UWHULWLV 1HXURÀEURPDWRVLV Endocrinológicas ([FHVRGHPLQHUDORFRUWLFRLGHV +LSHUSODVLDDGUHQDOFRQJpQLWD 6tQGURPHGH&XVKLQJ +LSHUWLURLGLVPR +LSHUFDOFHPLD 'LDEHWHVPHOOLWXV III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Puede ser asintomática. ➢ Cefalea. ➢ Mareos. ➢ Tinitus. ➢ Fosfenos. ➢ Epistaxis. ➢ Debilidad. ➢ Abotagamiento. ➢ Alteración pondoestatural. 22 otras manifestaciones clínicas se relacionan con la enfermedad causante. La presión arterial requiere de condiciones óptimas, debe registrarse sexo, edad, talla y utilizar el mango apropiado. Grupo etareo Neonato Lactante Escolar Adulto $QFKRFP 2.5-4.0 4.0- 6.0 7.5 -9.0 11.5- 13.5 Largo cm 5.0 -9.0 11.5 -18.0 17.0 -19.0 22.0 -16.0 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría En casos severos presentan vómitos, fiebre, ataxia, estupor y convulsiones (Encefalopatia hipertensiva). Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Estudios fase1, para determinar el órgano sistema responsable de la hipertensión arterial En sangre: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Urea. Creatinina. Electrólitos. Acido úrico. Glicemia. 3HUÀOOLStGLFR Hemograma. En orina: Examen general de orina. Urocultivo. Imagen: Rx de tórax y/o ecocardiograma. Ecografía renal y de vías urinarias. Electrocardiograma. Estudios fase 2, solicitados por especialista, en centros de tercer nivel de acuerdo a la patología Imagen: Gammagrafía renal. TAC abdominal. Angiografía por sustracción digital. Arteriografía aórtica y de arterias renales. 23 En sangre Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Renina. Aldosterona. Colesterol. Lipoproteínas. Catecolaminas. En orina: Catecolaminas. Ácido vanilmandelico. V. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Hipertensión reactiva. ➢ Hipertensión secundaria a crisis convulsiva (Período post-ictal). VII. TRATAMIENTO MÉDICO (PHUJHQFLDKLSHUWHQVLYD No disminuir abruptamente la presión arterial por el riesgo de producir compromiso adicional de órgano blanco (cerebro, riñón) se recomienda no disminuir más de 20 mm. Hg. diariamente. Un tercio de la reducción total en los valores de presión arterial deberá ser realizada en las primeras 6 horas para luego llegar a cifras tensiónales normales en las próximas 72 horas. Fármacos Furosemida Nifedipino Hidralazina Nitropusiato de Na Dosis 2 – 4 mg Kp dosis IV 0.25 -0.5 mg /kp Dosis VO( max 20 mg) 0.1 -0.5 mg /kp Dosis IV (max 25 mg ) 0.05 -10 ug /kp / min Inicio de acción 30 min Duración de acción 6 hrs 20 – 30 min 6 hrs Hasta 30 min Hasta 24 hrs inmediato Dosis dependiente * Indicado para casos de feocromocitoma Indicado en pacientes con encefalopatía hipertensiva para su preparación diluir 50 mg. de nitrorusiato en 500 ml. de destrosa al 5%, obteniendo una concentración de100 ug/ml, administrar bajo vigilancia estrecha con bomba de infusión. Indicado en pacientes con datos evidentes de hipervolemia Hipertensión arterial leve 24 ➢ ➢ ➢ ➢ Disminución de peso Programas de ejercicios aeróbicos, evitando ejercicios estáticos o tensión Disminuir la ingesta de sodio (máximo 2g. de sal/día) Suprimir los alimentos envasados, enlatados o en bolsa pues sus conservantes contienen sodio. Hipertensión arterial moderada a severa Terapia no farmacológica Terapia farmacológica ➢ Indicado en pacientes con hipertensión moderada a severa o fracaso de terapia no Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Terapia no farmacológica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ farmacológica en el paciente con hipertensión leve. Seguir la modalidad de “terapia secuencial” es decir iniciar un antihipertensivo y UHDMXVWDUODGRVLVGHDFXHUGRDUHVSXHVWDHQFDVRGHQRVHUHÀFD]FRQWUROGHODSUHVLyQDUWHULDO asociar otro antihipertensivo antes de llegar a dosis máximas del primero, disminuyendo el riesgo de efectos colaterales de cada uno por separado. En caso de utilizar más de un antihipertensivo indicar la administración de los mismos en horarios distintos. La elección del fármaco depende de la etiología, severidad, antecedentes del paciente y experiencia del médico con un agente determinado. En ausencia de hipervolemia se sugiere iniciar con betabloqueador o nifedipino. En caso de hipervolemia iniciar diuréticos (ver capítulo de síndrome nefrítico). Droga 25 Dosis inicial mg/kp/dia 'RVLVPi[LPD mg/kp/dia Frecuencia KRUDV 1 0.5-1 4 10 12-24 12-24 1 1-2 2 4-6 24 8-12 1-2 8 8-12 0.25 3 1 7 6-8-12-24 8-12-24 0.2 1 8-12 5 5 ug 40 30 ug 8-12-24 8-12 Diuréticos )XURVHPLGD +LGURFORURWLD]LGD Beta bloqueadores $WHQRORO 3URSDQRORO Vasodilatador periférico +LGUDOD]LQD Bloqueadores de canales de Ca 1LIHGLSLQR 9HUDSDPLOR Inhibidores de ECA (QDODSULO Simpaticomiméticos $OIDPHWLOGRSD FORQLGLQD VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Hipertensión arterial secundaria a coartación de aorta. ➢ Hipertensión renovascular. ➢ Hipertensión arterial secundaria a nefropatía unilateral, refractaria al tratamiento farmacológico y susceptible de corrección quirúrgica. ➢ Hipertensión arterial secundaria a feocromocitoma, neuroblastoma, reninoma. IX. COMPLICACIONES ➢ Encefalopatia hipertensiva. ➢ Accidente vasculocerebral. ➢ ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ,QVXÀFLHQFLDUHVSLUDWRULD ➢ Retinopatía hipertensiva. Criterios de Referencia Hipertensión neonatal o del lactante. ➢ Hipertensión arterial secundaria. ➢ +LSHUWHQVLyQDUWHULDOGHHWLRORJtDQRGHÀQLGD Criterios de retorno ➢ Para manejo ambulatorio. X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ 3DFLHQWHFRQKLSHUWHQVLyQVLQHWLRORJtDGHÀQLGD Paciente con hipertensión arterial moderada asevera. Paciente con complicaciones inherentes a la hipertensión arterial Paciente susceptible de manejo quirúrgico XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA ➢ Alta hospitalaria: Paciente normotenso ➢ Alta médica: de acuerdo a criterio de especialista XII. RECOMENDACIONES Todos los niños entre los 3 y 18 años que consulten al pediatra deberán tener registro de sus cifras tensiónales y de ser posible conseguimiento anual. 26 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Control por especialista hasta tener cifras tensiónales normales Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO CETOACIDOSIS DIABETICA (CIE10 E 10 - 1) NIVEL DE RESOLUCIÓN III I. DEFINICIÓN /DGHÀFLHQFLDFDVLDEVROXWDGHLQVXOLQDTXHFRQGXFHDODKLSHUJOXFHPLDKLSHUFHWRQHPLDDFLGRVLV Se presenta en 2 a 10 % de los diabéticos. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Infecciones Omision o reducción de dosis de insulina Transgresión dietética Desconocimiento del diagnóstico Pancreatitis, uso de esteroides, ingestión de alcohol (adolescentes) III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOLOGÍA 27 $XVHQFLD\RGHÀFLHQFLDVHYHUDGHLQVXOLQD V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Anorexia, nauseas, vomitos, dolor abdominal, taquipnea, respiración de kussmaul, debilidad, visión borrosa, contracturas musculares, grados diversos de alteración de la conciencia, deshidratación. VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma, glucemia, Electrólitos, gasometría, creatinina, NUS, EGO, cetonas en sangre y orina, osmolaridad serica. TAC de Craneo y PA de torax de acuerdo al cuadro clínico y complicaciones. VII. DIAGNÓSTICO Glucosa mayor a 250 mg/dL, bicarbonato menor a 15m Eq/L, pH sanguíneo menor a 7,3; cantidades importantes de acetona en orina. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Deshidratación de otra etiología, Choque hipovolemico de otra etiología, Abdomen agudo quirúrgico, Neumonías, Asma, meningoencefalitis IX. TRATAMIENTO Medidas Generales ➢ Garantizar via aerea permeable ➢ Oxigenación ➢ +LGUDWDFLyQEDMRHOVLJXLHQWHHVTXHPDÀVLROyJLFRPOPKRUDGRVFDUJDVVLQRPHMRUD coloides (plasma o albumina), líquidos totales máximo 3000ml/m2/día ➢ Inicio de potasio cuando diuresis se ha establecido o potasio normal ➢ Tratamiento del trastorno desencadenante (infecciones) ➢ Cateter vesical si hay oliguria persistente 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR 1. Inicio de insulina 0,1u/kg/hora en infusión continua con descenso gradual de glucemia, cuando esta se encuentre menor a 250mg/dL debe cambiar a solución glucosalina, con disminución de la velocidad de infusión de insulina. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica. IX. COMPLICACIONES XI. CRITERIOS DE REFERENCIA Iniciadas las medias generales REFERIR siempre a tercer nivel o terapia intensiva XII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Siempre 28 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Edema cerebral ➢ Trombosis vascular Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ ➢ ➢ ➢ Glucemia inferior a 250mg/dL Compensada acidosis Paciente con estado de conciencia alerta Educación diabetologico XV. RECOMENDACIONES Y MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ 29 6ROLFLWDUGRVLÀFDFLyQGHJOXFHPLDSHULRGLFD Monitorizacion de la glucemia capilar Adiestramiento a la familia y al paciente sobre la enfermedad. Control glucemico mediante medicación, dieta y ejercicio Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO CRIPTORQUIDIA (CIE10 Q 53) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN /DFULSWRUTXLGLDVHGHÀQHFRPRODDXVHQFLDDOPHQRVGHXQWHVWtFXORHQHOHVFURWRSXHGHVHUXQLODWHUDO en el 85% de los casos, mas frecuente el derecho. II. FACTORES PREDISPONENETES Antecedentes familiares, tabaquismo, alcoholismo diabetes mellitus gestacional, inseminación DUWLÀFLDODGPLQLVWUDFLyQGHHVWUyJHQRVDODPDGUHJHVWDQWHSUHPDWXULGDGEDMRSHVRSUHVHQWDFLyQ de nalgas, gestaciones múltiples. III. CLASIFICACIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Testículos no descendidos congénitos Testículo realmente ausente (anorquia) Testículo ectópico Testículos no descendidos adquiridos (retráctil) Testículo en ascensor IV. ETIOLOGÍA 30 ➢ CAUSA HORMONAL.-'pÀFLWGHJRQDGRWURSLQDFRULyQLFDKXPDQDGpÀFLWGH)6+/+ IHWDOGpÀFLWGHKRUPRQDDQWLPXOOHULDQDGpÀFLWGH,16/ ➢ CAUSA IDIOPATICA.V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Visualización del testículo en canal inguinal, desarrollo de bolsa escrotal normal o hipoplásica, tamaño consistencia y movilidad del testículo, otras malformaciones asociadas, como hernia inguinal, hipospadias, micropene Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ CAUSA GENÉTICA. - Mutación genética. Alteraciones cariotípicas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. EXAMEN COMPLEMENTARIOS Solo en caso de criptorquidia bilateral: Cariotipo, gonadotropinas y testosterona basales, inhibían B y HAM, prueba de estimulo con hormona gonadotropina coriónica humana, ecografía testicular para determinar posición de gónadas, resonancia magnética nuclear para determinar testes intraabdominal, laparoscopía. VII. DIAGNÓSTICO Clínico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hernia inguinal, Hidrocele, Hiperplasia suprarrenal congénita (Pradel 5) IX. TRATAMIENTO Medidas generales Orientación a la familia, control y seguimiento. A lo largo del primer año de vida se resuelven muchos casos espontáneamente, la edad de tratamiento aconsejable entre 12 y 18 meses 0HGLGDV(VSHFtÀFDV El tratamiento de primera elección es el quirúrgico y el tratamiento hormonal es todavía discutida su efectividad por las tasas de éxito que oscilan en 25% y la tasa de recidiva del 25% X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 31 Orquidopexia XI. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Malignidad e infertilidad, inversamente proporcionales al tiempo de la cirugía XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Endocrinología para estudios endocrinológicos en criptorquidea bilateral. ➢ Cirugía infantil para resolución del cuadro. XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resuelto el cuadro quirúrgico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Para cirugía. XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Resuelto el Cuadro. XVI. RECOMENDACIONES Todo niño debe tener revisión clínica completa incluyendo genitales en cada control. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Diagnóstico temprano, tratamiento oportuno. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 32 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO (CIE10: E00 - E 03. 0 E03.1) NIVEL DE RESOLUCIÓN III I. DEFINICIÓN Disminución congénita de la actividad biológica tisular de las hormonas tiroideas, por producción GHÀFLHQWHDQLYHOFHQWUDODQLYHOGHODJOiQGXODRELHQSRUUHVLVWHQFLDSHULIpULFD II. FACTORES PREDISPONENTES Para Hipotiroidismo transitorio, Medicación de la madre, anticuerpos maternos, substancias yodadas. Prematuridad, Bajo peso al nacimiento. Síndrome de Down y de Turner III. CLASIFICACIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo terciario Hipotiroidismo cuaternario IV. ETIOLOGÍA 33 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Hipotiroidismo primario: Disgenesia tiroidea (agenesia, ectopia, Dishormonogenesis) ➢ Hipotiroidismo secundaria:'HÀFLHQFLDDLVODGDGH76+SDQKLSRSLWXLWDULVPR ➢ Hipotiroidismo terciario:'HÀFLWGH75+ ➢ Hipotiroidismo cuaternario: Resistencia generalizada a hormonas tiroideas V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS INDICE DE LETARTE: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Problemas de alimentación Estreñimiento Inactividad Hipotonía Hernia umbilical Macroglosia 1 1 1 1 1 1 hipoplasia, Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Piel moteada Piel seca Fontanela posterior Fascies típica Sugestivo de hipotiroidismo una puntuación mayor a Ictericia Prolongada 1 1.5 1.5 3 4 VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Tamiz Neonatal ➢ 3HUÀO WLURLGHR 76+ 77 7 OLEUH HFRJUDItD WLURLGHD JDPPDJUDItD , 7F UHFRQÀUPDUDORVDxRVGHVFRQWLQXDUWUDWDPLHQWRSRUFXDWURVHPDQDV\UHYDOXDUQXHYDPHQWH si el hipotiroidismo es permanente o transitorio, excepto casos de agenesia tiroidea. VII. DIAGNÓSTICO 7DPL]QHRQDWDOFXDQGROD76+QHRQDWDOPD\RUDX8,PODORVWUHVGtDVGHQDFLPLHQWRFRQÀUPDFLyQ GLDJQRVWLFDFRQSHUÀOWLURLGHRHQSUHPDWXURVWDPL]QHRQDWDODOWHUFHUGLDGHYLGD\UHSHWLUDORV días de vida. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras causas ictericia, constipación y otros errores innatos del metabolismo. IX. TRATAMIENTO MÉDICO ➢ Medidas Generales.- Mantener lactancia Materna. ➢ 0HGLGDV(VSHFtÀFDV ➢ /HYRWLUR[LQDXJNJGtDDMXVWDUGRVLVGHDFXHUGRDSHUÀO7LURLGHR 34 X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO XI. COMPLICACIONES 6LQGLDJQyVWLFR,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD\GHUUDPHSHULFDUGLR Sin tratamiento, retraso mental, retraso del crecimiento . XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo caso con tamiz neonatal positivo. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría No aplica. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIO DE RETORNO Cada mes durante los tres meses, cada tres meses hasta el año y cada 6 meses de por vida. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (QFDVRVGHLQVXÀFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDGHUUDPHSHULFDUGLFR XV. INDICACIÓN DE ALTA HOSPITALARIA Resueltas las complicaciones. XVI. RECOMENDACIONES Debe recibir todos los días la levotiroxina en ayuno, esperar 30 minutos, para alimentación. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Tamiz neonatal a todo recién nacido para prevenir el retraso mental y secuelas neurológicas. 35 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DELSISTEMA ENDOCRINO TALLA BAJA (CIE10: E 34 .3) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN 6HGHÀQHFRPRWDOODEDMDDTXHOODXELFDGDEDMRHOSHUFHQWLO II. FACTORES PREDISPONTES Antecedentes familiares, alteraciones genéticas, prematuridad, peso y talla baja al nacimiento, enfermedades crónicas. III. CLASIFICIACIÓN /DVFDXVDVGHWDOODEDMDVHFODVLÀFDQHQ 1. Variantes normales: talla baja familiar y retraso constitucional. 2. Trastornos primarios del crecimiento como displasias esqueléticas, trastornos del desarrollo intrauterino y anormalidades cromosómicas. 3. Alteraciones del crecimiento secundarias a nutrición inadecuada, enfermedades crónicas FRPR VtQGURPH GH PDODEVRUFLyQ LQVXÀFLHQFLD UHQDO DOWHUDFLRQHV SXOPRQDUHV R FDUGtDFDV \ HQIHUPHGDGHV HQGRFULQROyJLFDV FRPR KLSRWLURLGLVPR DOWHUDFLRQHV GHO HMH VRPDWR WUiÀFR síndrome de Cushing, o raquitismo). 36 Familiar ➢ Retardo constitucional ➢ Retardo del crecimiento intrauterino ➢ Alteraciones nutricionales ➢ Enfermedades sistémicas ➢ Alteraciones cromosómicas ➢ Displasias óseas ➢ Deprivación emocional - maltrato infantil ➢ Trastornos endocrinos V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En el Examen físico es importante evaluar la talla y segmentos corporales (envergadura, segmento Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IV. ETIOLOGÍA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría superior, inferior, circunferencia craneana) Buscar estigmas de genopatía o displasia ósea y en los casos apropiados se debe evaluar el grado de desarrollo puberal. VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Primera línea Hemograma - VHS 3HUÀOELRTXtPLFRFUHDWLQLQDWUDQVDPLQDVDVSURWHtQDVWRWDOHV Exámen parasitológico Exámen de orina Estudio radiológico óseo (en caso de talla baja desproporcionada por sospecha displasia ósea) Rx edad ósea Segunda línea T4 libre, TSH IGF-1, IGFBP3 Pruebas de estímulo para GH Cariograma. Anticuerpos antiendomisio Cortisol urinario libre (en caso de estigmas sugerentes de Cushing) VII. DIAGNÓSTICO Clínico, antecedentes, antropométrico y estudios complementarios VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 37 Variantes normales y constitucionales de talla baja. IX. TRATAMIENTO MÉDICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Medidas generales 'LDJQyVWLFRSUHFR]GHODSDWRORJtDHVSHFtÀFDTXHODFDXVD Cabe recomendar una alimentación adecuada y hábitos de vida saludables. (VSHFtÀFD De acuerdo a la patología. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. COMPLICACIONES ➢ Psicológicas. ➢ 7DOODEDMDÀQDO XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Una vez realizado el diagnóstico. XIII. CRITERIOS DE RETORNO No aplica. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN De acuerdo a criterio de especialista. XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Efectuada prueba de GH a doble estímulo. XVI. RECOMENDACIONES El paciente debe acudir a control de velocidad de crecimiento cada 6 meses (no antes) en preescolares y escolares, en lactantes cada mes Educar a la población acerca de estilos de vida saludables. Diagnóstico oportuno abre mayor posibilidad a tratamiento. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS 38 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Estilos de vida saludable: alimentación, actividad física, horarios de sueño. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO EPIGLOTITIS (CIE10: 10: J 05) NIVEL DE RESOLUCIÓN III I. DEFINICIÓN Infección de la Epiglotis y de las áreas adyacentes, de curso rápido, progresivo y potencialmente fatal. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ 'pÀFLWLQPXQLWDULR ➢ Pacientes no vacunados o inmunización incompleta III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOLOGÍA Bacteriana 39 ➢ +DHPRSKLOXV,QÁXHQ]DHWLSR%HQUDUDVRFDVLRQHV(VWDÀORFRFR(VWUHSWRFRFRV3LRJHQHV( Pneumoninae. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Inicio brusco Fiebre Cefalea Odinodisfagia 6LJQRVGHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULDSURJUHVLYDTXHSXHGHHYROXFLRQDUHQSRFDVKRUDVDOD obstrucción respiratoria completa (VWDGRWy[LFRFRQGLÀFXOWDGSDUDGHJOXFLyQ\UHVSLUDFLyQ Paciente sentado con boca abierta, sialorrea y protrusión lingual Palidez, cianosis y alteración de la conciencia Posición mahometana Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma PCR Rx lateral de cuello Gasometría Hemocultivo y antibiograma VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Radiológico ➢ Visualización por laringoscopia directa de acuerdo a disponibilidad VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Laringotraqueobronquitis Absceso Retrofaríngeo Difteria Angioedema Aspiración de cuerpo extraño IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales Aislamiento del paciente Ayuno Oxigenoterapia Fluido terapia Establecer vía aérea permeable Manejo en UTI RCP de acuerdo a evolución del paciente 0HGLGDV(VSHFtÀFDV ➢ Ceftriaxona 100mg/kg/dosis STAT luego 50 mg/kg día i.v c/12 horas por 7 días ➢ Cefotaxima 100- 200mg/ kg/ día c/ 6 a 8 horas ➢ Amoxicilina y Sulbactan a 50 mg/kg / 10 días X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Traqueostomía de acuerdo a requerimiento 40 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Obstrucción de la vía aérea Hipoxia Neumomediastino Sepsis Encefalopatía hipóxica Paro cardio-respiratorio XII. CRITERIOS DE REFERENCIA A sola sospecha clínica XIII. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Estabilizado el paciente ➢ resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Ante sospecha clínica XV. CRITERIO DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Solucionado el cuadro agudo ➢ Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES 41 ➢ Control a las 72 horas del egreso ➢ Manejo integral de acuerdo a complicaciones XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Vacunación Evitar hacinamiento Aislamiento respiratorio 3URÀOD[LVDORVFRQWDFWRV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (CIE10: 10 JB, J22) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Infección del Parénquima pulmonar, que sufre cualquier individuo que no ha sido hospitalizado en los 7 días previos o bien a la que presenta un paciente durante las primeras 48 horas de ingreso, en un centro hospitalario. II. FACTORES PREDISPONENTES Prematuridad ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ No recibir lactancia materna Malnutrición Bajo nivel socioeconómico, exposición pasiva al humo del tabaco Asistencia a guarderías IRA recurrente en el año anterior III. CLASIFICACIÓN NAC TIPICA NAC ATIPICA (VIRAL) NAC ATIPICA (Bacterias atípicas) IV. ETIOLOGÍA Agentes etiológicos según edad EDAD 0 – 1 meses 1 – 3 meses NAC TIPICA Streptoccus agalactiae E. Coli, L. Monocytógena Enterococo sp., S. Aureus S. Pneumoninae +,QÁXHQ]DHWLSR% Bordetella Pertusis S. Aureus S.Agalactiae Enterobacterias NAC ATIPICA Virus Respiratorios CMV, VSR C. Trachomatis U. Urealyticum Virus Respiratorios C. Trachomatis Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 42 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 3m – 4 años >4 años S. Pneumoninae S. Progenies, S. Aureus +,QÁXHQ]DHWLSR% Mycobacterium Tuberculosis C. Pneumoninae S. Pyogenes M. tuberculosis Virus Respiratorios Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumiae M. Pneumoniae C. Pneumoninae Virus Respiratorios V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ 6LJQRVGHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULDTXHMLGRDOHWHRQDVDOWLUDMHLQWHUFRVWDO\VREUHWRGRWDTXLSQHD son los mejores predictores en paciente pediátrico ➢ Irritabilidad ➢ Insomnio ➢ Diarrea ➢ Rechazo alimentario ➢ Vómitos ➢ Tos Quintosa VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 43 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Rayos Torax Ecografía TAC Hemograma PCR Hemocultivo Test de detección rápida para M. Pneumoninae, Clamydia VSR, Adenovirus, Meta-neumovirus VII. DIAGNÓSTICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría NAC TIPICA Clínica Inicio Brusco Fiebre >38.5 Afectación estado General Afectación de familiares Tos irritativa Crepitantes Finos NAC ATIPICA (VIRAL) Inicio insidioso Fiebre <38.5 Estado General Conservado No antecedentes Tos productiva Sibilancias Crépitos ATIPICA (BACTERIAS ATÍPICAS) Inicio insidioso Fiebre <38.5 Estado General Conservado Afectación de otros Tos productiva Soplo Auscultación Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Condensación Derrame Pleural Broncograma aéreo RX Leucocitosis <15.000 Linfocitosis PCR <6Omg/L Leucocitosis >20.000 1HXWURÀOLD PCR >100mg/L LAB ,QÀOWUDGRLQWHUVWLFLDO Difuso Leucocitosis <15.000 Linfocitosis PCR <6Omg/L VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Neumonía Intrahospitalaria IX. TRATAMIENTO Medidas Generales Antitérmico – Hidratación – Oxigeno Agentes c. Trachomatis Neomonia Afebril B. Pertussis S. Pneumoninae +,QÁXHQ]DH S. Agacaltiae E. Coli Otras enterobacterias S. Aureus Actitud Ingreso Hospitalario Ingreso Hospitalario Tratamiento Eritromicina IV 30 – 50mg x Kg 4 días Administracion lenta peligro de arritmia Ampicilina i.v. 100 – 200 mg/Kg/día 4 dosis + amikacina 15-30mg/Kg/ día ó Gentamicina 5-7.5mg/Kg/día Ampicilina + Cefotaxima IV. 100-200mg/Kg/día cada 6 horas Sospecha S. Aureus añadir Vancomicina 20-6Omg/Kg/dia cada 6 horas 44 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Clínica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Tratamiento de la NAC Niños 1 a 3 meses Clínica Agentes C. Trachomatis Neumonía B. Pertussis Afebril S. Pneumoninae +,QÁXHQ]DH S. Agacaltiae Gravedad Actitud Leve o Moderada grave Tratamiento Ingreso Eritromicina IV 30 – Hospitalario UCI 50mg/Kg/día/C6hrs. Leve o Moderada Ingreso Hospitalario E. Coli Otras Entero-Bacterias Grave S. Aureus UTI Cefotaxima IV. 150200mg/Kg/día Cloxacilina IV 100150mg/kg/día si se sospecha de S. Aureus Cefotaxima IV 200mg/Kg/ día 3 dosis sospecha de S. Aureus añadir Vancomicina 4060mg/kg/día 3.4. dosis Tratamiento de la NAC Niños 3 meses a 5 años Situación Vacunal 45 Patógeno más Probable 7UDWDPLHQWR([WUD Hospitalario +,QÁXHQ]DH S. Pneumoninae Amoxicilina dosis alta No vacunado frente S. Pneumoninae Amoxicilina +,QÁXHQ]DH +,QÁXHQ]DH Amoxicilina clavulanico, VO Tratamiento Hospitalario Penicilina G o Ampicilina Alternativa Cefotaxima, Ceftriaxona Amoxicilina -Clavulánico Cefotaxima, Ceftriaxona Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Tratamiento de Elección de la NAC e mayores de 5 años 6RVSHFKD&OtQLFD Neumonía Típica Patógeno más probable C. Pneumoninae Tratamiento Ambulatorio Amoxicilina Alta dosis Tratamiento Hospitalario Penicilina G. Ampicilina o Amoxicilina Clavulanico Cefotaxima, Ceftriaxona Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Neumonía Atípica 1RFODVLÀFDEOH M. Pneumoninae C. Pneumoninae Cualquiera de anteriores o ambos Azitromicina o Claritromicina Amoxicilina Alta dosis + Macrólidos Macrólidos Penicilina G. Ampicilina o Amoxicilina + Clavulanico Cefotaxima Ceftriaxona + macrólidos X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De las complicaciones XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Derrame Pleural-Pioneumotorax Neumatoceles Absceso Pulmonar Neumotorax ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Casos Graves y presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones 46 ➢ Menor a 6 meses ➢ Intolerancia oral que obligue a tratamiento parenteral ➢ Enfermedades subyacentes (Displasia Broncopulmonar, Fibrosis Quística, Malnutrición ,QPXQRGHÀFLHQFLD6tQGURPHGH'RZQ ➢ Sospecha de Sepsis o Deshidratación ➢ 'LVIXQFLyQ3XOPRQDUVLJQLÀFDWLYD6D'LVWUpV5HVSLUDWRULR7DTXLSQHDPRGHUDGD a grave). ➢ Signos de gravedad (Inestabilidad Hemodinámica, afectación de la conciencia, Convulsiones ➢ Complicaciones pulmonares ➢ Falta de respuesta al tratamiento empírico (48 horas) ➢ Problema social familiar (Drogadicción, incapacidad para el cuidado del niño) ➢ Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Solucionado el problema agudo y o complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Control por consultorio externo a los tres días del alta XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 47 Vacunación frente a neumococo +,QÁXHQ]DWLSR% Vacunación antigripal Aislamiento respiratorio Lactancia materna Medidas higiénico dietéticas Aseo de manos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO RINOSINUSITIS (CIE10: 10 J01 - J32) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN 3URFHVR,QÁDPDWRULRTXHFRPSURPHWHHOHSLWHOLRGHORVVHQRVSDUDQDVDOHV II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Infecciones de las vías respiratorias altas Rinitis Alérgica 'pÀFLW,QPXQLWDULR 5HÁXMR*DVWURHVRIiJLFR Defectos Anatómicos (Paladar Hendido) Pólipos Nasales Cuerpos Extraños Nasales (Incluida sonda nasogástrica) III. CLASIFICACIÓN Por localización Por Presentación ➢ Aguda ➢ Crónica IV. ETIOLOGÍA Bacteriana ➢ ➢ ➢ ➢ Estreptococo Neumoninae +HPRSKLOXV,QÁXHQ]DH Moraxela Catarralis Estreptococos Viridans 48 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Etmoidítis ➢ Sinusitis Maxilar ➢ Sinusitis Frontal Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ (VWDÀORFRFR Viral ➢ ➢ ➢ ➢ Adenovirus ,QÁXHQ]D 3DUDLQÁXHQ]D Rinovirus V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Aguda ➢ Triada clásica rinorrea con descarga posterior. Congestión nasal, tos persistente por mas de 10 días. ➢ Fiebre ➢ Dolor y Edema Facial ➢ Cefalea ➢ Halitosis ➢ Hiposmia ➢ Tumefacción Periorbitaria Crónica ➢ Persistencia de la signo sintomatología por mas de 30 días VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 49 Rayos X de senos paranasales de acuerdo al grupo etareo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ 3HUÀOGH&DYXPGHDFXHUGRDJUXSRHWDUHR TAC (en celulitis orbitaria) Hemograma Cultivo por punsión en casos crónicos o evolución tórpida V. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Radiológico VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Infecciones respiratorias Virales ➢ Adenoiditis Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Cuerpo extraño en fosas nasales Bronquitis Fibrosis Quística 5HÁXMR*DVWURHVRIiJLFR Rinitis Alérgica Pólipos Nasales Celulitis Facial VIII. TRATAMIENTO Medidas Generales ➢ Vaporización ➢ Paracetamol 10-15 mg dosis c/ 6 a 8 horas v.o ➢ Descongestionantes nasales cuestionados en su utilidad, a criterio médico 0HGLGDV(VSHFtÀFDV ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Amoxicilina 50 mg x Kg día tres dosis por 10 a 14 días Cotrimoxazol 40/8 mg. día c/12 horas v.o 10 a 14 días Cefradina 50 mg. x Kg día c/6 a 8 horas v.o por 10 a 14 días Alternativa si no hay respuesta en 3 días uso de amoxicilina mas inhibidor de beta lactamasa Claritromicina 15mg x Kg c/12 horas por 10 días IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Según criterios de especialidad ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Celulitis Orbitaria y Periorbitaria Absceso Orbitario Trombosis de Seno Cavernoso Meningitis Absceso Intracraneano Obseso Subperiostico Empiema Subdural Osteomielitis XI. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Complicaciones ➢ Sinusitis Crónica ➢ Sinusitis Recurrente 50 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicaciones XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Solucionado el cuadro XV. RECOMENDACIONES Control a los tres días y al concluir tratamiento XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Lavado de manos ➢ Aislamiento relativo ➢ Prevención de gripe por vacunas 51 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO FARINGOAMIGDALITIS AGUDA FARINGITIS – AMIGDALITIS (CIE10: J02 - J03) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN (QIHUPHGDG,QÁDPDWRULDGHOD)DULQJH\R$PtJGDODVFRQRVLQHQDQWHPDH[XGDGRSHWHTXLDV\R ulceración. II. FACTORES PREDISPONENTES +DFLQDPLHQWRKLSHUWURÀDDPtJGDODGpÀFLWLQPXQLWDULR III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOLOGÍA V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Bacteriana ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Comienzo Súbito Fiebre Odinofagia Cefalea Nauseas Vómitos Dolor Abdominal 52 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ 9LUDO HQ QLxRV SHTXHxRV $GHQRYLUXV ,QÁXHQ]D 3DUDLQÁXHQ]D 965 9 (SVWHLQ %DUU Rinovirus, Herpes Simple, Echo ➢ %DFWHULDQD (VWUHSWRFRFR % +HPROtWLFR GHO *UXSR $ +HPRSKLOXV ,QÁXHQ]D 0RUD[HOOD &DWDUUDOLV(VWDÀORFRFXV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ,QÁDPDFLyQGH$PtJGDODV Exudados amigdalinos Petequias en Paladar Blando Úvula enrojecida, tumefacta y moteada Ganglios cervicales anteriores aumentados de tamaño Viral ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Inicio gradual e insidioso Rinorrea Tos Conjuntivitis No involucra amígdalas Exantema o enantema Fiebre VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Prueba rápida para detectar el Antígeno del Estreptococo Grupo A. ➢ En caso de Prueba rápida negativa realizar Cultivo VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorio (De acuerdo a criterio médico) VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 53 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Difteria Mononucleosis Infecciosa Herpangina Escarlatina Epiglotitis IX. TRATAMIENTO Medidas Generales ➢ Paracetamol 15 mg x Kg/dosis V.O. c/6-8 horas ➢ Ibuprofeno 5 a 10 mg x Kg/dosis v.o c/6-8 horas (VSHFtÀFR(QFDVRGHHWLRORJtDEDFWHULDQD ➢ Penicilina Benzatínica 600.000 u.i. para menores de 27 kg. y 1.200.000 u.i. para mayores de 27 kilos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Amoxicilina 50-60 mg x Kg VO cada 8h 7- 10 días ➢ Eritromicina 50 mg x Kg VO c/8 horas x 7 - 10 días X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo a complicaciones XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Absceso Periamigdalianos Absceso Retrofaríngeo Otitis Sinusitis aguda Nefritis Aguda Fiebre Reumática XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Abscesos Retrofaríngeo y Periamigdalianos evaluados por Otorrino XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Según gravedad de complicaciones XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA 54 Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones Control en consulta externa en 48 horas XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Aislamiento de IRAs de 48 a 72 horas Evitar hacinamientos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVI. RECOMENDACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO NEUMONIA – BRONCONEUMONIA (CIE10: J8 - J22) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN ,QÁDPDFLyQDJXGD\FRQVROLGDFLyQGHOSDUpQTXLPDSXOPRQDU ➢ Neumonía Proceso localizado, segmentario o lobar, frecuente en mayores de 3 años. ➢ Bronconeumonia Proceso bilateral, frecuente en menores de 2 años II. FACTORES PREDISPONENTES 'pÀFLWLQPXQLWDULRGHVQXWULFLyQ\DXVHQFLDGHODFWDQFLDPDWHUQDKDFLQDPLHQWR,5$VDUHSHWLFLyQ enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías crónicas, cardiopatías congénitas, III. CLASIFICACIÓN Anátomo – clínica ➢ ➢ ➢ ➢ 55 Neumonía lobar o segmentaria Neumonía lobulillar o Bronconeumonia Neumonía intersticial o Bronquiolitis Pleuroneumonía IV. ETIOLOGÍA 5HFLpQQDFLGRVDPHVHV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Bacterias ➢ (&ROL(VWUHSWRFRFRVGHO*UXSR%(VWDÀORFRFXV$XUHXV3URWHXV.OHEVLHOOD(QWHUREDFWHU Virus ➢ 9LUXV6LQFLWLDOUHVSLUDWRULR$GHQRYLUXV3DUDLQÁXHQ]D,QÁXHQ]D$\% De 3 meses a 4 años Bacterias ➢ (VWUHSWRFRFRV3QHXPRQLQDH+DHPRSKLOXV,QÁXHQ]DHWLSR%(VWDÀORFRFXVDXUHXVNOHEVLHOOD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Micoplasma, Clamydia Trachomatis. Virus ➢ 9LUXV6LQFLWLDOUHVSLUDWRULR$GHQRYLQHV3DUDLQÁXHQ]D5LQRYLUXV,QÁXHQ]D$% Mayores de 4 años ➢ Bacterias ➢ (VWUHSWRFRFRV 3QHXPRQLQDH 0LFRSODVPD &ODPLGLD WUDFKRPDWLV (VWDÀORFRFXV DXUHXV Klebsiella ➢ 9LUDO,QÁXHQ]D$% V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Letargia Anorexia Fiebre o Hipotermia ( Menores de 2 meses) 'LIHUHQWH *UDGR GH 'LÀFXOWDG UHVSLUDWRULD DOHWHR QDVDO TXHMLGR UHVSLUDWRULR WDTXLSQHD retracción costal). Cianosis Tos Agregados pulmonares estertores crepitantes y subcrepitantes, roncus y sibilancias) Síndromes de condensación, de sustitución. Dolor abdominal VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma PCR Hemocultivo Gasometría Ionograma Rx de Tórax PA Lateral y Oblicua Tinción Gram y Cultivo en secreciones bronquiales (de acuerdo a criterio médico y disponibilidad) Citoquímico tinción de Gram y cultivo de liquido pleural 'HWHFFLyQGH,J0HVSHFtÀFDSDUD0LFRSODVPD3QHXPRQLQDH\&ODPLGLD7UDFKRPDWLVDQWH sospecha de gérmenes atípicos) ,QPXQRÁXRUHVFHQFLDSDUDDQWtJHQRVYLUDOHV Aislamiento del Virus. TAC según criterio médico y disponibilidad 56 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Radiológico ➢ TAC VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Aspiración de Cuerpo Extraño. Edema Agudo de Pulmón Asma Bronquial Bronquiolitis Absceso Pulmonar Tuberculosis Ileo Paralítico Abdomen Agudo ,QVXÀFLHQFLD&DUGLDFDFRQJHVWLYDGHGLYHUVDHWLRORJtD Acidosis metabolica de cualquier etiología IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas Generales 57 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Ayuno e Hidratación de acuerdo a gravedad Mantener permeabilidad de vía aérea Sonda oro o nasogástrica según estado clínico Corrección de alteraciones Hidroelectrolíticas y ácido base Oxigeno húmedo Control de Fiebre Aspiración de secreciones (VSHFtÀFR Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría De acuerdo a edad y considerando etiología Recién Nacidos a 1 Mes ➢ Ampicilina 100-200 mg /Kg/día IV cada 12 horas mas Gentamicina 5-7,5 mg/ Kg/día IV c/24 horas de 10 a 14 días de tratamiento ➢ Cefotaxima 100 mg/kg/día IV cada 12 horas mas Amikacina 15 – 20 mg/Kg/día IV c/ 24 horas por 14 días ➢ Cloxacilina 100 mg/ Kg/día. IV c/12 hrs mas Cefalosporina de III generación Vancomicina 20 mg/kg día c/12 hrs IV por 14 días mas Cefalosporinas o Carbapenicos (autorizado por comité de infecciones Intrahospitalarias) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría En Lactantes menores de 1 a 3 meses ➢ Penicilina G sódica 100.000 a 200.000 UI/kg/día IV cada 6 horas mas Gentamicina 7,5 mg/ Kg /día IV cada 24 horas por 7 a 10 días. ➢ Ampicilina 100-200 mg/Kg/día cada 6 horas mas Gentamicina 5 - 7,5 mg/Kg/día cada 24 horas Cefotaxima 100-150 mg/kg/día c/6 – 8 horas durante 7 a 10 días ➢ Ceftriaxona 75-100 mg /kg/dia cada 12 horas o cada 24 horas. En Preescolares y Escolares ➢ Penicilina Sódica 100.000 a 200.000 UI/Kg/día IV cada 6 horas si evolución es favorable (Afebril y saturación adecuada a las 72 horas) continuar con Penicilina Procaínica 50.000 UI / Kg/ día / IM cada 12 horas ó Amoxicilina 100 mg/kg/día VO cada 8 horas hasta completar 7 días, si evolución es desfavorable a las 72 horas o se constata derrame pleural, neumonía de focos múltiples o presencia de Bulas se administra Cloxacilina 100 a 150 mg / Kg / día IV cada 6 Horas por 21 días. ➢ En algunos casos se puede medicar Cefalosporinas de tercera generación como Cefotaxima 100 mg/Kg/día IV c/ 6 horas o Ceftriaxona a 100 mg/Kg/día IV c/12 horas ➢ Ante sospecha de Clamidia Trachomatis, Eritromicina 30 a 50 mg. Por Kg v.o cada 8 horas x 10 días X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De las complicaciones XI. COMPLICACIONES Derrame pleural Empiema-Abscesos pulmonares Neumatoceles Neumotorax Neumomediastino Atelectasia Sepsis Meningitis (QÀVHPD SIHAD XII. CRITERIO DE REFERENCIA En caso de complicación y/o Neumonías graves XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y solucionadas las complicaciones 58 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente diagnosticado, de acuerdo a Saturación de oxigeno (menor a 86 %) y signos de GLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD XV. CRITERIO DE ALTA ➢ $XVHQFLDGHVLJQRVGHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULDFRQVDWXUDFLyQDGHFXDGD ➢ Resolución clínica y Radiológica de las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES 3DUDGLDJQyVWLFRLQWHUQDFLyQVHJXLPLHQWR\DOWDKRVSLWDODULDYHULÀFDUVDWXUDFLyQGHR[LJHQR XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Aislamiento respiratorio relativo, vacunación, evitar hacinamiento, mejorar aspectos higiénico dietéticos, recomendar lactancia materna, aseo de manos. 59 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO LARINGITIS AGUDA – LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CIE10: J04 ) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN ,QIHFFLyQDJXGD3URJUHVLYD5HFLGLYDQWH$XWROLPLWDGDFRQ,QÁDPDFLyQGH/DULQJH\=RQD6XEJOyWLFD II. FACTORES PREDISPONENTES Hacinamiento, Contaminación ambiental III. CLASIFICACIÓN Grados I-II-III-IV IV. ETIOLOGÍA BACTERIANA ➢ Micoplasma Neumoninae ➢ +DHPRSKLOXV,QÁXHQ]DH ➢ 6WDÀORFRFXV$XUHXV ➢ Streptococus Pyogenes ➢ Streptococus Neumoninae V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Depende del Tipo de presentación y del grado de obstrucción ➢ ➢ ➢ ➢ Laringotraqueobronquitis Aguda Pródromo Catarral Tos Seca y Perruna Estridor Inspiratorio y Afonía 60 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 9,5$/3DUDLQÁXHQ]D\ ➢ ,QÁXHQ]D$\% ➢ Virus Sincitial Respiratorio ➢ Adenovirus ➢ Rinovirus ➢ Enterovirus Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Fiebre Crup Espasmódico ➢ ,QLFLR%UXVFRJHQHUDOPHQWHSRUODQRFKHVLQVtQWRPDVSUHYLRVDXVHQFLDGHÀHEUHHPSHRUDFRQ el llanto, agitación y posición en decúbito ➢ 'LÀFXOWDG5HVSLUDWRULDSURJUHVLYD\$JRWDPLHQWR Grados de Obstrucción Laríngea ➢ Grado I Disfonía, Estridor Inspiratorio ➢ Grado II Disfonía, Estridor Permanente, Tiraje Leve ➢ Grado III Disfonía, Estridor Permanente mas acentuado, Tiraje Intenso, Polípnea, Signos de Hipoxemia (Inquietud, Palidez, Sudoración, Taquicardia) Disminución de la Expansión Pulmonar y del Murmullo Vesicular ➢ Grado IV, Estridor permanente y muy acentuado, Tiraje Universal, Cianosis y Compromiso de la Conciencia. VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Paciente Internado ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 61 Radiografía de cuello AP y Lateral Hemograma y PCR Serología para Gérmenes Atípicos 'HWHFFLyQGH$QWtJHQRVHQPXHVWUDUHVSLUDWRULDSRU,QPXQRÁXRUHVFHQFLD'LUHFWD Cultivo Virológico en muestras respiratorias Cultivo para gérmenes comunes VII. DIAGNÓSTICO Clínico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Aspiración de cuerpo extraño Epiglotitis Crup Diftérico Angioedema Absceso Retrofaríngeo IX. TRATAMIENTO ➢ Medidas Generales ➢ Reposo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Líquidos ➢ Antitérmico y Observación ➢ 0HGLGDV(VSHFtÀFDV Crup Leve ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Sintomático Actitud conservadora Inhalación de vapor frío Alimentación fraccionada Control por consultorio en 12 a 24 horas Crup Grave ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Medidas generales Monitorización estrecha del paciente Oxigeno Dexametasona 0,6mg / Kg por vía IV o IM. Adrenalina nebulizada ( Adrenalina 1:1000), 0,5ml + Agua destilada 3ml repetir en 30 minutos según respuesta ➢ Si no hay mejoría traslado a UTI para soporte ventilatorio X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Traqueostomía en caso necesario XI. COMPLICACIONES $VÀ[LDSRUREVWUXFFLyQ Neumotórax Sobreinfección Bacteriana Encefalopatia hipóxica XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Grado III y IV y presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Grado III y IV internación 62 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA ➢ Solucionado el Cuadro Agudo. ➢ Resuelta las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES De acuerdo a Evolución y Grado XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Lavado de manos, evitar factores predisponentes 63 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10: H 65 - H 66 ) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Proceso Infeccioso Agudo que compromete Oído Medio II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ IRAs Desnutrición +LSHUWURÀDGHDGHQRLGHV /DFWDQFLDDUWLÀFLDO Alteraciones en la inmunidad humoral Defectos anatómicos en paladar, defectos del conducto tubarico Exposición al Humo del Tabaco III. CLASIFICACIÓN ➢ Otitis Media Aguda ➢ Otitis Media Aguda Recurrente ➢ Otitis Media con efusión IV. ETIOLOGÍA 64 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Estreptococos Pneumoninae +DHPRSKLOXV,QÁXHQ]DH Moraxella Catarralis Streptococus Pyogenes (VWDÀORFRFRV Viral ➢ ➢ ➢ ➢ Rinovirus Virus Sincitial Respiratorio Adenovirus 3DUDLQÁXHQ]D Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Bacteriana Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Síntomas de IRA alta Otalgia Fiebre Irritabilidad Rechazo del Alimento Diarrea Otorrea Vómitos Meningismo VI . EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Cultivo y antibiograma (OMA complicada) VII. DIAGNÓSTICO Por Otoscopia revela Membrana Timpánica opaca con movilidad reducida ➢ Abombamiento de Membrana Timpánica con o sin eritema ➢ Supuración del Oído Medio VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 65 ➢ ➢ ➢ ➢ Meningitis Cuerpo extraño en conducto auditivo externo Otitis externa Trauma acústico IX. TRATAMIENTO Medidas Generales Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Paracetamol 10 a 15 mg/Kg dosis c/6 a8Horas V.O. ➢ Calor Local ➢ Limpieza de conducto auditivo en caso de supuración (VSHFtÀFR ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Amoxicilina 75 a 100 mg por Kg/día en dos dosis por 10 a 14 días Cefradina 50 mg/kg/ día cada 12 horas V.O. por 10 a 14 días Eritromicina 40- 50mg/kg/día cada 6 horas VO por 10 a 14 días Cotrimoxazol 40/ 8 mg x Kg día cada 12 horas V.O por 10 a 14 días En caso de resistencia Bacteriana y no haber respuesta a los 3 días amoxicilina mas inhibidor de Beta Lactamasa dosis 50 mg/día cada 8 o 12 horas por 10 días o Claritromicina 15 mg/ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría kg/día cada 12 horas V.O. por 10 días. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Según criterio del especialista XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Perforación de la Membrana Timpánica Perdida Auditiva Mastoiditis Parálisis Facial Laberintitis Osteomielitis de Hueso Temporal Complicaciones Meníngeas y Extrameningeas XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Según el grado de complicación y requerimiento de tratamiento quirúrgico XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resuelta la complicación XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Todo menor de 3 meses ➢ Complicaciones XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA 66 Resuelto el cuadro agudo y las complicaciones ➢ No obstruir (con algodón) el conducto auditivo externo ➢ Evitar aplicación de gotas óticas XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Lactancia materna Evitar exposición con individuos con IRA Evitar ambientes contaminados por humo de tabaco ,QPXQRSURÀOD[LV9DFXQDV Miringotomia e inserción de tubos de Timpanostomia de acuerdo a criterio de especialista. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVI. RECOMENDACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO CANDIDIASIS ORAL /MUGUET (CIE:10 B37.0) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Infección frecuente en lactantes y niños, caracterizado por placas blanquecinas similares a copos de nieve, en la mucosa oral. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Prematuridad, Uso de sonda nasogástrica, Uso de chupones edulcorados, Tratamientos Antibióticos prolongados, Terapia inmuno supresora, Terapia corticoidea, Malos hábitos higiénicos orales. III. CLASIFICACIÓN No tiene. 67 IV. ETIOLOGÍA Cándida albicans. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Placas blanquecinas ligeramente solevantadas en la mucosa oral, que al desprenderse produce ligero sangrado o eritema, ➢ 'LÀFXOWDGDODVXFFLyQ\DOLPHQWDFLyQ ➢ Irritabilidad. VI. EXÁMEN COMPLEMENTARIOS No aplica. VII. DIAGNÓSTICO Clínico. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras estomatitis. VI. TRATAMIENTO Medidas Generales.➢ Colutorios o limpieza con solución de bicarbonato de sodio después de los alimentos. 0HGLGDV(VSHFtÀFDV1LVWDWLQD ➢ ➢ ➢ ➢ En neonatos 100.000 UI cada 6 horas por 7 a 10 días VO En lactantes 200.000 UI cada 6 horas por 7 a 10 días VO En Niños 200-400.000 UI cada 6 horas por 7 a 10 días VO Ketoconazol 3,3 a 6,6 mg/kg/día cada 12 horas por 7 a 10 días VO VII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica. VIII. COMPLICACIONES Esofagitis por cándida, Diseminación sistémica, eritema del pañal candidiásico IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Complicaciones esofágicas y sistémicas X. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicaciones 68 Presencia de complicaciones sistémicas XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Resueltas las complicaciones XIV. RECOMENDACIONES Medidas higiénico dietéticas adecuadas. XVI MEDIDAS PREVENTIVAS Evitar en lo posible, los factores predisponentes. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA / GINGIVITIS DE VINCENT / BOCA DE TRINCHERA (CIE10 A 69 . 1) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Infección NO contagiosa de la mucosa Gingival. II. FACTORES PREDISPONENTES 0HGLGDVKLJLpQLFDVRUDOHVGHÀFLHQWHHVWDGRItVLFRHLQPXQROyJLFRGHÀFLHQWH III. CLASIFICACIÓN No tiene. IV. ETIOLOGIA Bacilos fusiformes y Espiroquetas V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 69 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Fiebre, Malestar General, Halitosis, Gingivitis que evoluciona con rapidez a la ulceración, Pseudomembrana sobre las encías, Linfadenopatia VI. EXÁMEN COMPLEMENTARIOS No requiere VII. DIAGNÓSTICO Clínico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras enfermedades vesiculo ulcerativas de la boca Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IX. TRATAMIENTO Medidas Generales: ➢ Dieta líquida o Licuada adecuada para la edad tibia o fría, ➢ Colutorios con solución de bicarbonato de sodio después del alimento, ➢ Evitar la deshidratación con líquidos apropiados abundantes, Analgésicos y antipiréticos orales como el paracetamol a 10 -15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas, o ibuprofeno de 5-10 mg/ kg/dosis cada 8 horas 0HGLGDV(VSHFtÀFDV ➢ Amoxicilina + Acido Clavulánico,VO 50 mg/kg/día en 3 dosis VO X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Desbridamiento conservador de los tejidos necróticos. XI. COMPLICACIONES Sobreinfección de las ulceras existente XII. CRITERIOS DE REFERENCIA En presencia de COMPLICACIONES XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 70 XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Mejorar medidas higiénicas orales, control a las 48 horas del alta hospitalaria. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Mejorar hábitos higiénicos dietéticos orales Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría En caso de complicaciones y para el desbridamiento de las lesiones necróticas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO ENFERMEDAD PIE MANO BOCA (CIE10 B08 . 8) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Enantema vesiculoso en la mucosa oral, con lesiones similares en las palmas y plantas, ocasionalmente en rodillas o área del pañal. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Hacinamiento. III. CLASIFICACIÓN ➢ No tiene. IV. ETIOLOGÍA ➢ Virus Coxackie tipó A 16 y Enterovirus 71. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 71 ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Fiebre variable 'LÀFXOWDGSDUDODDOLPHQWDFLyQ Vesículas en oro faringe posterior, que se exacerban y ulceran Vesículas en palmas y plantas, ocasionalmente en rodillas y área del pañal. (No existen recurrencias). VI. EXAMEN COMPLEMENTARIOS ➢ No requiere. VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Otras enfermedades vesiculares y ulcerativas de la mucosa oral Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IX. TRATAMIENTO Medidas Generales: ➢ Dieta líquida o licuada apropiada para la edad tibia o fría, colutorios o aplicaciones según la edad, con solución e Bicarbonato de Sodio después de los alimentos. ➢ Prevención de la deshidratación con líquidos apropiados abundantes, Analgésicos Antipiréticos orales como el paracetamol a 10 – 15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas o Ibuprofeno a 5-10 mg /kg/dosis cada 8 horas 0HGLGDVHVSHFtÀFDV ➢ No tiene XI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ➢ No tiene XII. COMPLICACIONES ➢ Desequilibrio Hidroelectrolitico, Encefalitis, Meningitis Aséptica. XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ En presencia de complicaciones XIV. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Resueltas las complicaciones XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 72 XVI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Resueltas las complicaciones. XVII. RECOMENDACIONES Medidas higiénico dietéticas para evitar diseminación del cuadro, control a las 48 horas posteriores al alta hospitalaria. XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Mejorar medidas higiénico dietéticas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Deshidratación moderada a grave, rechazo total a ingerir alimentos, dolor intenso, paciente inmuno comprometido Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO HERPANGINA (CIE10 B08 . 5) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Estomatitis Epidémica en lactantes y pre-escolares, de remisión espontanea entre los 3-5 días. II. FACTORES PREDISPONENTES 0HGLGDVKLJLpQLFDVGHÀFLHQWHVKDFLQDPLHQWR III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA Virus Coxsackie Tipo A 4 V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 73 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Fiebre de Intensidad Moderada, malestar general, mialgias, disfagia, rechazo a los alimentos, vesículas pequeñas de 1-2 mm de color grisáceo en los pliegues amigdalinos, SDODGDUEODQGR\DPtJGDODVTXHVHFRQYLHUWHQHQXOFHUDVVXSHUÀFLDOHVSRFDVYHFHVQRPD\RU de 5 mm, ➢ NO afecta encías. (no presenta recurrencias y da inmunidad permanente a la cepa Infectante) VI. EXÁMEN COMPLEMENTARIOS Según criterio médico y disponibilidad, Aislamiento del Virus en las lesiones, y demostrando elevación GHO7LWXORGHDQWLFXHUSRVHVSHFtÀFRV VII. DIAGNÓSTICO Clínico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL )DULQJRDPLJGDOLWLV HVWUHSWRFyFLFD \ HVWDÀORFyFLFD ² (VWRPDWLWLV +HUSpWLFD ² $IWDV 5HFXUUHQWHV IX. TRATAMIENTO Medidas Generales: ➢ Dieta líquida o Licuada adecuada para la edad tibia o fría ➢ Colutorios o aplicaciones, con solución de bicarbonato de sodio después del alimento, evitar la Deshidratación con líquidos apropiados abundantes, analgésicos y antipiréticos orales como el paracetamol a 10 -15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas, o ibuprofeno de 5-10 mg/kg/ dosis cada 8 horas 0HGLGDV(VSHFtÀFDV ➢ No tiene X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No corresponde XI. COMPLICACIONES Desequilibrio Hidro electrolítico, Meningitis aséptica XII. CRITERIOS DE REFERENCIA En presencia de complicaciones 74 Resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Deshidratación moderada a grave, rechazo total a ingerir líquidos y alimentos, dolor intenso, paciente inmuno deprimido. XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Resueltas las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE RETORNO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVI. RECOMENDACIONES Medidas higiénico dietéticas para evitar diseminación del cuadro, control a las 48 horas posteriores al alta hospitalaria. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Mejorar medidas higiénico dietéticas 75 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO ESTOMATITIS AFTOSA (CIE10 K 12. 0) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Enfermedad oral ulcerativa casi siempre recurrente, que puede aparecer en forma aislada o acompañando a enfermedades sistémicas II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Medidas higiénico 'LHWpWLFDVGHÀFLHQWHV Traumatismos, 6WUHVVEDMRVQLYHOHVGHKLHUUR\GHIHUULWLQDGpÀFLWGHYLW%\IRODWRVPHQVWUXDFLyQ Enfermedades concomitantes, 'pÀFLWLQPXQLWDULR III. CLASIFICACIÓN ➢ De acuerdo al tamaño, duración y proceso de cicatrización. ➢ 6HFODVLÀFDQHQ/HYH*UDYH\DIWRVDKHUSHWLIRUPH IV. ETILOGÍA 76 V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Leve 8OFHUDV3HTXHxDVPHQRUDFPJULVHVFRQKDORHULWHPDWRVRHQPXFRVDRUDOÀHEUH0DOHVWDU general, aliento fétido, puede ser recurrente, curación sin secuelas a los 7-14 días. Grave Ulceras grandes (mayor a 1 cm) en la mucosa oral, se resuelven en 6 semanas dejando cicatriz submucosa. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Infecciosa.- Bacteriana o Viral. ➢ No infecciosa.- Hipersensibilidad a algunos Medicamentos, trastornos Endocrinos, alteraciones inmunitarias. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Herpetiforme Vesículas múltiples, de 1 a 2 mm amarillentas, pueden coalecer y formar ulceras mayores, se ubican sobre todo en la región anterior de la boca, lengua y suelo de la misma, pueden dejar cicatriz, luego de su resolución entre 7 a 10 días, con recurrencia común. VI. EXAMEN COMPLEMENTARIOS ➢ No requiere, salvo complicaciones. VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2WUDV HQIHUPHGDGHV YHVLFXOR XOFHUDWLYDV GH OD PXFRVD RUDO GHÀFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV GpÀFLW GH hierro-folato-zinc). IX. TRATAMIENTO Medidas Generales: ➢ Dieta líquida o licuada, de tibia a fría, manteniendo calorías para la edad. Evitar en lo posible alimentos salados o ácidos. Prevención de la deshidratación incrementando los líquidos por VO y Colutorios o aplicaciones con solución de bicarbonato de sodio antes de los alimentos principales, de acuerdo a la edad. 77 0HGLGDVHVSHFtÀFDV ➢ No tiene X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ No aplica XI. COMPLICACIONES ➢ Desequilibrio hidroelectrolítico, desnutrición. XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Presencia de complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Desequilibrio hidroelectrolítico, rechazo total a ingerir líquidos y alimentos, paciente inmunodeprimido XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Control en 48 horas por Consultorio externo, evitar uso indiscriminado de antibióticos XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Mejorar medidas higiénico dietéticas. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 78 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL SISTEMANERVIOSO MENINGO ENCEFALITIS MENINGITIS, MENINGO ENCEFALITIS. (CIE10 G03, G04, 605) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN /DPHQLQJLWLVHVXQSURFHVRLQÁDPDWRULRGHOHVSDFLRVXEDUDFQRLGHR\GHODVPHPEUDQDVOHSWRPHQtQJHDV (piamadre –aracnoides) que envuelven tanto la médula espinal como el encéfalo. II. ETIOLOGÍA Los agentes involucrados por edad y frecuencia son: ➢ De 0 a 3 meses de edad Bacterias: Streptococus grupo B, Escherichiacoli, klebsiella, Listeria monocytógena, enterococcus, entero-bacilos gram-negativos, Citrobacter diversus y anaerobios. Virus: virus herpes simple, enterovirus y citomegalovirus Hongos: cándida (raro) ➢ De 3 meses a 5 años 79 Bacterias: 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH +DHPRSKLOXV LQÁXHQ]DH \ 0\FREDFWHULXP WXEHUFXORVR 1HLVVHULDPHQLQJLWLGLV0\FRSODVPDSQHXPRQLDH Virus: enterovirus, virus herpes simple, herpes virus humano tipo6 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Mayores a 5 años: Bacterias: 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH +DHPRSKLOXV LQÁXHQ]DH 0\FREDFWHULXP WX EHUFXORVLV1HLVVHULDPHQLQJLWLGLV Virus: HQWHURYLUXVDUERYLUXVKHUSHVYLUXVYLUXVGH(SVWHLQ%DUUYLUXVGHODUDELD YLUXVGHODLQÁXHQ]D$\%YLUXVSDURWLGLWLV (VWDÀORFRFRDXUHXVRHSLGHUPLWLV\3VHXGRPRQDHQIDFWRUHVGHULHVJRHVSHFtÀFRV(MGHULYDFLRQHV ventrículo peritoneales o lesiones traumáticas) es una gente independiente de la edad. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría III. CLASIFICACIÓN Por su Etiología: ➢ Bacteriana ➢ Viral ➢ Micótica IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS /DVPDQLIHVWDFLRQHVVRQLQHVSHFtÀFDV 5HFLpQQDFLGRVLQHVSHFtÀFRV ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Letargia Rechazo al alimento Residuo gástrico Distermia Ictericia, palidez Distensión abdominal 'LÀFXOWDGUHVSLUDWRULD Apnea Bradicardia Irritabilidad Fontanela abombada y tensa Convulsiones (QODFWDQWHV,QHVSHFtÀFRV Fiebre Hiporexia Somnolencia Vómitos Irritabilidad Convulsiones Fontanela tensa y abombada Rigidez de nuca Signos meníngeos pueden estar ausentes ( generalmente útiles a partir de los 18 meses de edad) En niños: ➢ +LSHUUHÁH[LD ➢ Signo de Kernig ➢ Rigidez de nuca 80 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Signo de Brudzinsky ➢ Letárgia progresiva hasta el coma ➢ Cambio en la conducta ➢ Convulsiones ➢ Compromiso de pares craneales V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Hemocultivo Electrolitos séricos Grupo sanguíneo y Rh Examen general de orina Urocultivo &XOWLYRGHOHVLRQHVHVSHFtÀFDV Imagenología en complicaciones Ecografía transfontanelar Tomografía axial computarizada En líquido cefalorraquídeo (LCR) Citoquímico Cultivo Tinción Gram ADA (según disponibilidad) Repetir a las 24 o 48 horas (según criterio medico) /tTXLGR&HIDORUUDTXtGHR/&5HQ0HQLQJLWLV 81 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Componente Leucocitos UL Bacteriana Mayor 1000 Viral 100-500 +HUSpWLFD 10-1000 1HXWUyÀORV Mayor 50 Menor 50 Menor 50 Glucosa Proteínas Eritrocitos Menor 30 Mayor 100 0-10 Mayor 30 50-100 0-2 Menor 30 Mayor 75 10-500 Tuberculosa 25-100 80 en fase temprana Menor 50 100-200 ---------- Nota. Tomar en cuenta valores normales de neonatos. Contraindicaciones de punción lumbar ➢ Infecciones de la piel en el sitio de punción ➢ Inestabilidad hemodinámica ➢ Coagulopatía ➢ Signos neurológicos focales Son recomendaciones para efectuar un TAC de cráneo o ecografía transfontanelar. ➢ Neonato Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Compromiso prolongado del sensorio Convulsiones 72 horas después de iniciado el tratamiento Irritabilidad excesiva persistente Signos neurológicos focalizados Parámetros de LCR persistentemente anormales Recaída o recurrencia VI. TRATAMIENTO Medidas generales ➢ Manejo higiénico dietético ➢ Manejo Hidroelectrolítico con requerimientos basales ➢ Monitorizar signos vitales y nivel de conciencia 0DQHMRDQWLELyWLFR Para recién nacidos hasta los 2 meses, tratamiento de 14 a21 días (ver capítulo de sepsis neonatal para dosis) ➢ Ampicilina + cefotaxime De 3 meses a 4 años, tratamiento de 10 a1 4 días ➢ Ceftriaxona ➢ Ampicilina + cefotaxime ➢ Penicilina G. Sódica Mayores de 4 años, tratamiento de 10 a 14 días 82 1. Aciclovir: ( en meningitis viral) Dosis pediátrica: Neonatos 20 mg/kg dosis dia IV lento durante una hora, de 14 a 21 días. Niños 10 mg/Kg/dosis IV lento durante una hora de 14 a 21 días Niños mayores de 2 años: 800 mg IV lento durante una hora, 5 veces al día. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Ceftriaxona ➢ Cefotaxime ➢ Penicilina G. Sódica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Dosis de antibióticos en mg/kg./día I.V. para lactantes y niños Cefotaxima Penicilina G 200-300 c/6 hrs 250000 UI kp c/4hrs Ceftriaxona Vancomicina 100 mg/kg. c/12 hrs 60 mg Kg. c/6 hrs Duración de tratamiento según bacteria. 1. Meningitis por bacilos gramnegativos y por Listeria: 21 días 0HQLQJLWLVSRU+DHPRSKLOXVLQÁXHQ]DH²GtDV 3. Meningitis por neumococo: 10 – 14 días 4. Meningitis por meningococo: 5 días 0DQHMRHVWHURLGH ➢ Es recomendable el uso de Dexametasona (0.15mg/Kg./dosis cada 6 horas,16 dosis totales, iniciando 10 minutos antes de la primera dosis de antibiótico o junto con el) en todos los casos de meningitis bacteriana, a partir de los dos meses. ➢ (QPHQLQJLWLVWXEHUFXORVDDGHPiVGHOWUDWDPLHQWRHVSHFtÀFRDVRFLDUWUDWDPLHQWRHVWHURLGHR (Dexametasona o prednisona). VII. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 83 Secreción inapropiada de hormona antidiurética Derrame subdural Empiema subdural Ventriculitis Abscesos cerebrales Secuelas neurológicas: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hidrocefalia comunicante Alteraciones mentales Defectos visuales Defectos auditivos Convulsión es persistentes Hemiparesia cuadriparesias VIII. CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con sospecha diagnóstica IX. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Persistencia de convulsiones ➢ Deterioro progresivo del estado de consciencia Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Depresión respiratoria X. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Para control y seguimiento ambulatorio XI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Mejoria de la signología infecciosa y neurológica y habiendo cumplido el esquema antibiótico. XII. RECOMENDACIONES ➢ Seguimiento en consulta externa por neuro pediatría y rehabilitación ➢ 3URÀOD[LVFRQ5LIDPSLFLQDPJNJGRVLVFDGDKRUDVSRUFXDWURGtDVGRVLVPi[LPD mg/día). ➢ +,QÁXHQ]DH ➢ Todos los contactos del domicilio sin tener en cuenta la edad, si existe un menor de 4 años no inmunizado. ➢ Todos los niños menores de 2 años de la guardería si el paciente a sistemas de 25 horas por semana. ➢ Todo el personal de la guardería y los niños, si ocurre dos o más casos en 60 días y hay niños no vacunados o con vacunación incompleta. ➢ N. meningitidis a todos los contactos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 84 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL SISTEMANERVIOSO EPILEPSIAS (CIE10 G40 - 641) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓNES La epilepsiaHVXQWUDVWRUQRGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO61&TXHVHGHÀQHFRPRXQDFRQGLFLyQ crónica de diferentes etiologías caracterizada por una predisposición a padecer crisis epilépticas, espontáneas y recurrentes. Las crisis epilépticas son manifestaciones excesivas y/o hipersincrónicas de las neuronas cerebrales, usualmente autolimitadas. 6tQGURPH HSLOpSWLFR VH GHÀQH D OD DVRFLDFLyQ GH XQ WLSR R YDULRV WLSRV GH FULVLV FRQ DOWHUDFLRQHV HOHFWURHQFHIDORJUiÀFDVLQWHULFWDOHVRLFWDOHVFRQRVLQFRPSURPLVRGHO61& Una crisis epiléptica aislada no implica por sí sola la presencia de epilepsia, cabe notar que dos crisis iniciales ocurridas dentro de 24 horas, se consideran como una crisis única. Crisis agudas sintomáticas o provocadas se consideran, cuando su ocurrencia es causada por un WUDVWRUQR WUDQVLWRULR ÀVLRSDWROyJLFR HM &ULVLV IHEULOHV HWF PHWDEyOLFR HM KLSRQDWUHPLD FHWRVLV hiperosmolar diabética, etc.) o tóxico (ej. Alcohol, drogas adictivas, medicamentos, etc.). II. FACTORES PRECIPITANTES DE CRISIS EPILÉPTICAS Privación de sueño, alcohol, menstruación, fotosensibilidad, estrés, falta de adherencia a tratamiento 85 III. CLASIFICACIÓN DE CRISIS EPILÉPTICAS TIPO DE CRISIS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría CRISIS GENERALIZADAS MANIFESTACIÓN CLÍNICA Tónico-clónicas (en cualquier combinación) Ausencias: Típicas Atípicas Ausencias con características especiales: Ausencias mioclónicas Mioclonías palpebrales Mioclónicas: Mioclónicas Mioclónico-atónicas Mioclónico-tónicas Clónicas Tónicas Atónicas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría CRISIS FOCALES Sin alteración de la conciencia/capacidad de reacción Con componentes motores o autonómicos observables, “crisis parcial simple” Sólo con fenómenos sensoriales o psíquicos subjetivos, “aura” Con alteración de conciencia/capacidad de reacción, “crisis parcial compleja” Evolucionando a crisis convulsiva bilateral, con componentes tónicos, clónicos o tónico-clónicos; “crisis secundariamente generalizada” CRISIS QUE PUEDEN SER FOCALES, GENERALIZADAS O NO CLARAS (VSDVPRVHSLOpSWLFRV CLASIFICACIÓN DE SÍNDROMES ELECTROCLÍNICOS Y OTRAS EPILEPSIAS SÍNDROMES EPILÉPTICOS PERIODO NEONATAL Crisis neonatal benigna familiar Encefalopatía mioclónicas temprana Síndrome de Ohtahara INFANCIA Crisis focal migratoria de la infancia Síndrome de West Epilepsia mioclónica de la infancia Crisis infantil benigna Crisis infantil familiar benigna Síndrome de Dravet Encefalopatía mioclónicas en enfermedades no progresivas NIÑÉZ Crisis febril plus (pueden iniciarse en la infancia) Epilepsia occipital benigna en la niñez de inicio temprano (tipo Panayiotopoulos) Epilepsia con crisis mioclónica-atónicas (previamente astáticas) Epilepsia benigna con espigas centro temporales (Rolándica) Epilepsia del lóbulo frontal autosómica dominante Epilepsia occipital benigna en la niñez de inicio tardío (tipo Gastaut) Epilepsia con ausencias mioclónicas Síndrome de Lennox-Gastaut Encefalopatía epiléptica con espiga-onda lenta durante el sueño Síndrome de Landau-Kleffner Epilepsia de ausencia en la niñez Epilepsia de ausencia juvenil Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia con crisis tónico-clónico generalizadas solamente ADOLENSCENCIA Y ADULTÉZ Epilepsias mioclónicas progresivas Epilepsia focal autosómica dominante con manifestaciones auditivas Otras epilepsias del lóbulo temporal familiar SÍNDROMES QUE TIENEN Epilepsia focal familiar con focos variables (niñez a adultez) MENOS RELACIÓN CON LA (SLOHSVLDVUHÁHMDV EDAD 86 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría CARACTERÍSTICAS DE INICIO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría CONSTELACIONES DISTINTIVAS Epilepsia del lóbulo temporal mesial con esclerosis del hipocampo Síndrome de Rasmussen Crisis gelásticas con hamartoma hipotalámico CONDICIONES CON CRISIS EPILÉPTICAS QUE Crisis neonatales benignas NO SON EPILEPSIA Crisis febriles PER SE IV. ETIOLOGÍA DE LAS EPILEPSIAS *HQpWLFD DQWHV LGLRSiWLFD 6H UHÀHUH D TXH OD HSLOHSVLD HV HO UHVXOWDGR GLUHFWR GH XQ GHIHFWR genético conocido. Estrutural metabólica (antes sintomática): ➢ Las lesiones estructurales, como: accidentes cerebro-vasculares, tumores, traumatismos craneoencefálicos, infecciones del SNC, daño perinatal. ➢ Defecto genético asociados: Síndromes neuro-cutáneos (complejo esclerosis tuberosa, Sturge-Weber, etc.), malformaciones del desarrollo cortical (hemimegalencefalia, haterotopias, etc.) y otros. ➢ Las lesiones metabólicas incluyen a los errores innatos del metabolismo que debutan con epilepsia, ej. hiperglicinemia no cetócica, epilepsia neonatal dependiente de piridoxina, etc. &DXVDGHVFRQRFLGDDQWHVFULSWRJpQLFD V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 87 Varían de acuerdo a su localización, propagación a estructuras cerebrales, síndrome epiléptico al que pertenece y la ingesta de fármacos antiepilépticos. Ausencias,HYHQWRVSDUR[tVWLFRVGXUDQWHORVFXDOHVHOSDFLHQWHWLHQHXQDUUHVWRGHDFWLYLGDGÀMDFLyQGH la mirada con o sin parpadeo rápido y cuya duración puede variar desde 3 a 20 segundos. Generalmente inadvertidas por el entorno. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Crisis tónica, eventos paroxísticos con aumento del tono muscular. ➢ Crisis mioclónica, sacudidas musculares arrítmicas, que puede comprometer a un grupo muscular o ser generalizado. ➢ Crisis atónica, pérdida súbita del tono muscular. ➢ Crisis tónico-clónica generalizada, pérdida del conocimiento con aumento del tono generalizado, cianosis, apnea, seguido por movimientos clónicos generalizados y con periodo posictal de somnolencia de hasta 30 minutos. En ocasiones va precedido por grito secundario a espasmo laríngeo. ➢ Crisis focales, con/sin compromiso del estado de conciencia y asociado a movimientos motores (tónicos, mioclónicos, clónicos o automatismos) localizados. ➢ (VSDVPRV HSLOpSWLFRV PRYLPLHQWRV EUXVFRV HQ ÁH[LyQ H[WHQVLyQ \ PL[WRV GH ODV FXDWUR Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría extremidades, que pueden ir agrupados en salvas. ➢ Crisis psicógena o pseudocrisis o evento paroxístico no epiléptico, sin pérdida del conocimiento, patrón convulsivo diferente, bizarro, sin producirse lesiones secundarias, no presentes durante HOVXHxRDQWHODSUHVHQFLDGHVXMHWRVGHVXHQWRUQRSDUDREWHQHUXQGHWHUPLQDGRÀQ ➢ El examen físico general y neurológico debe incluir signos vitales y en especial presión arterial. VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS )UHQWHDFULVLV~QLFD\H[SORUDFLyQItVLFD\QHXUROyJLFDQRUPDO: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Electrolitos séricos Calcio iónico Glicemia Gasometría arterial Examen general de orina $QWHVRVSHFKDGHFULVLVSURYRFDGDDGHPiVGHORDQWHULRU ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, Citoquímico y cultivo de LCR 3HUÀOELRTXtPLFRSUXHEDVGHIXQFLyQKHSiWLFD\UHQDO Pruebas toxicológicas Niveles plasmáticos ante ingesta de fármacos que disminuyen el umbral convulsivo Tomografía axial de cerebro (TAC) y/o Resonancia magnética cerebral (RM) (de acuerdo a sospecha diagnóstica) ➢ Electroencefalograma (EEG) $QWHVRVSHFKDGHHSLOHSVLDDGHPiVGHWRGRORDQWHULRU VII. DIAGNÓSTICO 3RUFOtQLFD\HVWXGLRVFRPSOHPHQWDULRVSDUDFODVLÀFDFLyQGHFULVLV\VtQGURPHVHOHFWURFOtQLFRV VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Condiciones que pueden ocasionar alteración o pérdida de conciencia: Síncope, isquemia aguda transitoria (TIA), trastornos metabólicos, narcolepsia, drogas, migraña, trastornos psiquiátricos. ➢ Condiciones que pueden presentarse con manifestaciones motoras o sensoriales. ➢ Crisis psicógenas, TIA, ttrastornos del movimiento, hiperplexia, trastornos vestibulares, espasmo hemifacial, parasomnias: síndrome de piernas inquietas, mioclonías de sueño. 88 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ((*HQIRFDGRHQLGHQWLÀFDUHOWLSRGHVtQGURPHHSLOpSWLFRTXHVHVRVSHFKD ➢ RM con protocolo de epilepsia ➢ Tamiz metabólico ampliado Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría &RQGLFLRQHVTXHVHSUHVHQWDQFRQVtQWRPDVSVtTXLFRV Histeria, descontrol episódico, psicosis esquizofreniforme, ataques de pánico, drogas. &RQGLFLRQHVTXHSXHGHQFDXVDUFULVLVGHFDtGDVGHFDEH]D Causas vasculares, trastornos vestibulares, arritmias cardiacas, cataplexia, hidrocefalia, neuropatías periféricas, parkinsonismo, desequilibrio del paciente añoso, crisis psicógenas. IX. TRATAMIENTO MEDICO Medidas generales: Vía aérea permeable, oxigenación, garantizar vía venosa periférica permeable. Primera elección: Lorazepam 0.03mg/kg/dosis IV, diluido con Segunda elección: Diazepan 0,3mg/kg/dosis IV sin diluir y pasar lento o 0,5-0,7mg/kg/dosis Vía Rectal sin diluir. Tercera elección: Midazolam intranasal, intratraqueal, sublingual. En caso de mala adherencia a tratamiento antiepiléptico repetir dosis habitual, luego de yugular la crisis. 0HGLGDVHVSHFtÀFDV SELECCIÓN DE FAE SEGÚN TIPO DE CRISIS EPILÉPTICA Tipo de crisis Crisis focales y secundariamente generalizadas 89 1ra elección Carbamazepina fenitoina 2da elección Ácido Valproico Levetiracetam Fenobarbital Generalizadas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Tónico-clónicas Ácido Valproico Ausencias Ácido Valproico Etosuximida Mioclónicas Ácido Valproico Atónicas, tónicas Ácido Valproico Espasmos infantiles ACTH Vigabatrina Levetiracetam Fenitoina Lamotrigina clonazepam Lamotrigina Levetiracetam Benzodiacepinas Lamotrigina Topiramato Benzodiacepinas Ácido Valproico Topiramato benzodiacepinas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En casos seleccionados de Epilepsias no respondedora a fármacos. XI. COMPLICACIONES En caso de una epilepsia no controlada, la mayor afectación será el desarrollo neurocognitivo y si el paciente llegará a caer en estatus y no recibe tratamiento oportuno, corre riesgo de fallecer. XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Crisis focal o generalizada de duración mayor a 5 minutos. Crisis focales de inicio. Periodo postictal mayor a 30 minutos. Cefalea y estado nauseoso durante el postictal. 'pÀFLWPRWRUSRVWHULRUDODFULVLV Crisis única. Menores de 1 año XIII. CRITERIOS DE RETORNO Una vez controlado la crisis y corregido los factores precipitantes XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Estatus convulsivo o no convulsivo. ➢ Epilepsia refractaria a tratamiento ➢ Manifestaciones neurológicas focales. XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA 90 XVI. RECOMENDACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Concientizar al paciente y a su familia para garantizar la adherencia al tratamiento Asistir regularmente a todos los controles médicos No suspender FAE sin autorización de su médico tratante. Evitar desvelos, ingesta de alcohol, drogas ilícitas, situaciones de estrés. Socorrer a la persona con epilepsia cuando presente alguna crisis. Facilitar la incorporación de las personas con epilepsia a la educación y la actividad laboral. Todo paciente con epilepsia debe ser manejado por neurología pediátrica. Todo paciente bajo control de neurología debe llevar su “diario de crisis” Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Control de crisis y/o estatus revertido con exploración física y neurológica normal. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría DIARIO DE CRISIS Nombre: Edad: Peso: Diagnóstico: Tipos de crisis: A……………………………… B…………………….………….. C…………….………………… D…………………….………….. DÍA MAÑANA 1 2 3 4 5 6 31 Crisis totales/mes: Tipo de crisis predominante: 91 TARDE NOCHE TOTAL Mes: FAE Y OTROS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CRISIS FEBRILES (CIE10 R56.0) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Crisis febril es un evento convulsivo en la infancia o la niñez (previamente sano), que ocurren entre ORVPHVHV\DxRVDVRFLDGRDÀHEUHSHURVLQHYLGHQFLDGHLQIHFFLyQLQWUDFUDQHDOXRWUDFDXVD QHXUROyJLFDGHÀQLGD II. FACTORES PREDISPONENTES DE CRISIS FEBRILES ➢ )LHEUHGHFDXVDLQIHFFLRVDHVWDEOHFLGDJHQHUDOPHQWHYLUDORÀHEUHVLQIRFRDSDUHQWH ➢ Antecedente familiar de crisis febriles. III. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS FEBRILES ➢ Crisis febriles simples ➢ Crisis febriles complejas IV. ETIOLOGÍA Predisposición genética. 92 V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DURACIÓN TÉRMINO FRECUENCIA PORCENTAJE EXPLORACIÓN FÍSICA SIMPLE (80%) Crisis generalizadas (tónico – clónico - generalizadas) < 15 minutos Breve periodo de confusión, letargo o ambos Solo una crisis por episodio febril 90% Normal EDAD DE PRESENTACIÓN 6 meses a 5 años COMPLEJA (20%) Crisis focal > 15 minutos Fenómeno postictal prolongado > 1 crisis por episodio febril 10% Manifestación neurológica evidente < 6 meses a > 5 años Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría TIPO DE CRISIS INICIO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Generales: ➢ 3DUDLGHQWLÀFDUODFDXVDGHÀHEUH (VSHFtÀFRV ➢ Crisis simple: ninguno ➢ Crisis compleja: Electroencefalograma, TAC y/o RM de cráneo VII. DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico y antecedentes previos. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Infección del sistema nervioso central ➢ Escalofríos por hipertermia ➢ Crisis febriles asociados a síndromes epilépticos IX. TRATAMIENTO Medidas generales: 93 ➢ ➢ ➢ ➢ Durante el evento convulsivo febril, tratar como a cualquier otro episodio de crisis. Detección y tratamiento del evento febril Educación al entorno familiar Control de temperatura 0HGLGDVHVSHFtÀFD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Diazepan 0,3mg/kg/dosis IV, sin diluir y pasar lento. ➢ &RQWUROGHODÀHEUHFRQDQWLWpUPLFRV X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No se aplica XI. COMPLICACIONES ➢ Estatus convulsivo febril. ➢ 2 a 7% pueden evolucionar a epilepsia Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Factores de riesgo para desarrollar epilepsia: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Crisis febriles complejas Prolongada Recurrente 'pÀFLWQHXUROyJLFRRUHWUDVRHQHOGHVDUUROORDQWHVGHODSULPHUDFULVLVIHEULOHV Historia familiar de crisis no febriles. XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Crisis febril compleja, estatus convulsivo febril. XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el pacientes e iniciado el tratamiento de acuerdo a criterio especializado. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Crisis febril compleja ➢ Estatus de crisis febril XV. ALTA HOSPITALARIA &RQWUROGHODFULVLVIHEULOLGHQWLÀFDFLyQ\WUDWDPLHQWRGHOIRFRLQIHFFLRVR XVI. RECOMENDACIONES XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Evitar sobreabrigo durante el evento febril ➢ Control adecuado y precoz del episodio febril 94 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Control de alzas térmicas posteriores por medios físicos y farmacológicos. ➢ Vigilar presencia de eventos convulsivos no febriles. ➢ No realizar de forma rutinaria EEG en un niño con crisis febril simple y exploración física normal. ➢ No realizar seguimiento de pruebas sanguíneas en crisis febriles simple ➢ No realizar neuroimagen de rutina en crisis febril simple. ➢ Remitir a neurología pediátrica a niños con crisis febriles complejas y realizar estudios de ➢ EEG y neuroimagen. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO ENCEFALITIS VIRAL (CIE10 GO3, GO4, GO5) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN (VXQSURFHVRLQÁDPDWRULRGHOWHMLGRFHUHEUDOTXHVHUHODFLRQDFRQFXDGURVLQIHFFLRVRVSRVLQIHFFLRVRV o desmielinizantes. En muchos casos las meninges también están afectadas (meningoencefalitis) o a la médula espinal (encefalomielitis). II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Sujetos con baja inmunidad, desnutrición, enfermedades crónicas. ➢ Enfermedades sistémicas bacterianas. ➢ Falta de medidas higiénico-dietéticas personales y ambientales. III. CLASIFICACIÓN Encefalitis aguda, mayor causa de enfermedad neurológica aguda en niños, debe ser diferenciado de procesos infecciosos y metabólicos que requieren diagnóstico inmediato. Encefalitis subaguda y crónica, secundario a otras enfermedades degenerativas y lentamente evolutivas. 95 IV. ETIOLOGÍA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENCEFALITIS VIRAL AGUDA: ➢ Herpes simple (VHStipo 1) ➢ Virus de la Rabia Encefalitis viral epidémica: ➢ Encefalitis de StoLouis ➢ Virus de la Crosse (arbovirus) ➢ Encefalitis equina (venezolana, del este y del oeste) ➢ 9LUXVGHO1LORÁDYRYLUXV Encefalitis viral no epidémica: ➢ Enterovirus ➢ ECHO ➢ Coxsackie ➢ Sarampión ➢ Paperas ➢ Epstein-Barr Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Rubéola ➢ Varicela zóster ➢ Virus de la coriomeningitis linfocitaria (QFHIDOLWLVSRU6tQGURPHGH,QPXQRGHÀFLHQFLD$GTXLULGD\RWUDVLQPXQRGHÀFLHQFLDV ➢ Papovavirus JC ➢ Varicela zóster ➢ VHStipo 1 ➢ Herpesvirus humano 6 (VHH-6) ➢ Citomegalovirus (CMV) ➢ Sarampión ➢ Enterovirus ENCEFALITIS NO VIRALES O ENCEFALOMIELlTIS AGUDAS: Infección por priones Rickettsias Bacterias (Iisteriosis, brucelosis, tos ferina, enfermedad del legionario, tuberculosis, WXODUHPLDÀHEUHWLIRLGHDSHVWHEXEyQLFDGLVHQWHUtDFyOHUDPHOLRLGRVLVSVLWDFRVLV OHSUDHVFDUODWLQDÀHEUHUHXPiWLFD Espiroquetas Protozoos/metazoos - Helmintos Otras: enfermedad de Behcet, enfermedad de Whipple del SNC,vasculitis, síndromede Rasmussen. ENCEFALOMIELlTIS POSTINFECCIOSAS AGUDAS: Varicela Sarampión ,QIHFFLRQHVUHVSLUDWRULDVDOWDV,QÁXHQ]D3DUDLQÁXHQ]D6LQFLWLDOUHVSLUDWRULR ENCEFALITIS CRÓNICAS: Panencefalitis esclerosante subaguda (measles virus) (QFHIDORSDWtDSRUHO9LUXVGH,QPXQRGHÀFLHQFLD+XPDQD9,+ Panencefalitis por Rubéola Enfermedad por priones 96 ➢ ➢ ➢ ➢ 6LJQRVGHUHVSXHVWDLQÁDPDWRULDVLVWpPLFD9RVLJQRVWy[LFRLQIHFFLRVRV Deterioro de conciencia, confusión, somnolencia, coma. Alteraciones del comportamiento, crisis convulsivas. Signos neurológicos focales, que varían dependiendo del área involucrada, ej. Hemisférico: Hemiplejia, afasia Cerebelo: Ataxia Médula espinal: Mielitis Nervios craneales: paresia o parálisis Ganglios basales: Rigidez o movimientos anormales Hipotálamo: Letargo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. .EXAMENES COMPLEMENTARIOS Generales: ➢ +HPRJUDPDELRTXtPLFDVDQJXtQHDSHUÀOKHSiWLFR9UHQDOJOXFRVDXUHDHOHFWUROLWRVVpULFRV gasometría, citoquímico de LCR,determinación de amonio, aminoácidos en orina, ácidos orgánicos en orina. (VSHFtÀFDV ➢ &XOWLYRYLUDOGH/&5VHURORJtDHVSHFtÀFD(OHFWURHQFHIDORJUDPDOHQWLWXGJHQHUDOL]DGDRGH predominio unilateral;descargas periódicas lateralizadas relacionado con la infección del HSV. Resonancia Magnética (RM) de cerebro. VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico y laboratorial. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENCEFALITIS AGUDA 97 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Infecciones intracraneales: ➢ Meningitis bacteriana, meningitis tuberculosa, absceso cerebral, malaria cerebral. Encefalitis parainfecciosas: ➢ Síndrome de Reye, shock hemorrágico y encefalopatía, síndrome de shock tóxico. Desórdenes metabólicos: ➢ Desórdenes de líquidos, electrolitos y ácido-base, errores innatos del metabolismo (aminoácidos y ácidos orgánicos, desórdenes del ciclo de la urea, acidosis láctica). ,QMXULDVKLSy[LFRLVTXpPLFDV ➢ Colapso vascular y shock de otras causas, paro cardiorespiratorio,síndrome de muerte súbita del infante. Enfermedades vasculares: ➢ Stroke de origen embolico o trombótico, hemorragia de malformaciones vasculares,trombosis venosa. ,QMXULDVWy[LFDV ➢ Falla hepática, urémica, diabetes, drogas o agentes desconocidos. Desórdenes convulsivos: ➢ Estatus epiléptico, síndrome Hemiplejia-hemiconvulsión. Incremento de la presión intracraneal: ➢ Tumores, hematomas, hidrocefalia aguda TRATAMIENTO MÉDICO General: ➢ Mantener vía aérea permeable y aporte de oxígeno según requerimiento, contar con un acceso Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría périférico venoso. ➢ Reposo y disminuir estímulos sensoriales (luminosos y sonoros). ➢ Líquidos parenterales y control estricto de balance hídrico. ➢ Referencia acompañada con personal capacitado en reanimación cardiopulmonar. (VSHFtÀFR ➢ En caso de crisis convulsiva: Lorazepam (0,1 mg/kg/dosis IV) o Diazepam (0,3 - 0,5 mg/kg/ dosis IV, lento y sin diluir 00,7 mg/kg/dosis VR, lento sin diluir). ➢ En caso de falla respiratorio: manejo en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UTIP). ➢ Manejo antiedema cerebral: ➢ Primer día: Manitol al 20% (0,25g/kg/dosis cada 6 horas) V furosemida (lmg/kg/dosis 30 minutos previo al manitol). ➢ Segundo día: manitol + furosemida cada 8 horas ➢ Tercer día: manitol + furosemida cada 12 horas. ➢ Simultáneamente reponer pérdidas urinarias (mitad del volumen) con SF 0,9% IV cada 4 horas. Analgésicos: Paracetamol. $QWLYLUDOHVSHFtÀFR ➢ Encefalitis por VHS tipo 1: Aciclovir 10-15mg/kg cada 8 horas, infusión IV en 1hora, durante 2 a 3 semanas. ➢ Encefalitis por CMV: Ganciclovir y Foscarnet. ➢ Encefalomielitis postinfecciosa: dosis altas de Metilprednisolona, si se duda que se trate de encefalitis por virus varicela zóster o VHH-6, se administra Aciclovir y Ganciclovir. ➢ Encefalitis por virus de la rabia: inmunoglobulina humana o vacuna antirrábica. X. TRATAMIENTO QUIRURGICO 98 XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hipertensión endocraneana. Síndrome convulsivo focal V/o generalizado, estatus convulsivo. Secreción inapropiada de hormona antidiurética Síndrome cerebral perdedor de sal. Diabetes insípida central. Abscesos cerebrales. Depresión respiratoria. Signos neurológicos focales: cuadriparesia/hemiparesia, ataxia, trastornos de aprendizaje, afasia, grado variable de problemas cognitivos y de memoria, cambios del comportamiento. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría En caso de complicaciones. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Compromiso del estado de conciencia, crisis convulsivas, estatus convulsivo, letargia, coma, hipertensión endocraneana, signos neurológicos focales. XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALlZACIÓN Compromiso del estado de conciencia, crisis convulsivas, estatus convulsivo, letargia, coma, hipertensión endocraneana, signos neurológicos focales. XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resolución del cuadro neurológico y del estado general XVI. RECOMENDACIONES ➢ Control en 48 horas. ➢ Controles de función renal y hepática de acuerdo a criterio clínico. ➢ Seguimiento y manejo neurológico de las complicaciones. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS 99 ➢ Control de los mosquitos (la picadura de un mosquito puede transmitir algunos virus). ➢ Campañas de vacunación contra la rabia dirigida a canes y gatos. ➢ Medidas preventivas para mejorar la desnutrición y la baja inmunidad. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría NEUROCISTICERCOSIS (CIE 10 - B69) NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III I. DEFINICIÓN Es una condición potencialmente fatal causada por la forma larvaria de la Teania solium, localizada en el Sistema nervioso central (SNC). II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Falta de normas de salubridad. ➢ Ingesta de alimentos contaminados con huevos del parásito (carnes no debidamente cocidas) III.- CLASIFICACIÓN: DE ACUERDO A LA VIABILIDAD DEL PARÁSITO Tomografía 5HVRQDQFLD0DJQpWLFD50 Computarizada (TC) de cerebro de cerebro Fase Activa o vesicular (Varios años de duración, generalmente asintomáticos) Imagen del quiste: Área hipodensa, circunscrita, redondeada, variable en número y tamaño (6-8mm), sin reforzamiento del medio de contraste. Fase Transicional o coloidalgranular/nodular (Duración: 3 a 6 meses) Representa la muerte del parásito y cambios LQÁDPDWRULRVGHOFHUHEUR dando lugar a las manifestaciones clínicas T1, levemente hiperintensa, Captación anular (fase coloidal) o reforzamiento con la inyección nodular (fase nodular) del medio de gadolineo. de contraste, rodeada de edema T2, edema evidente con perilesional. hiperintensidad. Fase Inactiva Desaparece el quiste o se YXHOYHHQQyGXORFDOFLÀFDGR 1yGXORFDOFLÀFDGR Área hiperdensa redondeada, homogénea de 3 a 4 mm de diámetro IV. ETIOLOGIA Forma larvaria de la Teania solium. Imagen del quiste: T1, imagen hipointensa T2, imagen hiperintensa Nódulo mural excéntrico (escólex invaginado) en el interior del quiste 1yGXORFDOFLÀFDGR Pequeñas áreas de hipointensidad. 100 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Viabilidad del parásito Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLINICAS ➢ Asintomáticos ➢ Sintomáticos: Epilepsia. ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Signos de hipertensión endocraneana: cefalea, vómitos, crisis convulsivas. 6tQWRPDVYLVXDOHVGLVPLQXFLyQGHODDJXGH]DYLVXDOSDSLOHGHPDDWURÀDySWLFDGLSORStD Afección de nervios craneales. Síntomas cerebelosos: ataxia, dísmetría, temblor. Vértigo. Síntomas psiquiátricos: reacción psicótica, trastornos conductuales, demencias. 6LJQRVSLUDPLGDOHVGpÀFLWPRWRU Síndrome radicular, compresión de médula espinal. Signos de irritación meníngea. VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ Pruebas inmunológicas: técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) y la prueba de inmunotransferencia ligado a enzimas (EITB), detectan anticuerpos contra la T. solium o el FLVWLFHUFRLGHQWLÀFDQHOFRQWDFWRFRQHOSDUiVLWRDOJXQDYH]HQHOWLHPSRSHURQRVLJQLÀFD necesariamente infección activa. ➢ 3UXHED GH RUR SDUD GLDJQyVWLFR GH 1HXURFLVWLFHUFRVLV FRQÀUPDFLyQ SDWROyJLFD PHGLDQWH biopsia o la autopsia. ➢ Estudios de imágenes: TC y RM de cerebro. VII. DIAGNÓSTICO 101 Manifestaciones clínicas y estudios complementarios. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Otras causas de epilepsia sintomática ➢ Masas ocupantes intracerebrales: tuberculomas, abscesos piógenos, micosis, tumores cerebrales primarios y metástasis. IX.- TRATAMIENTO MÉDICO ➢ Tratamiento antiparasitario: Praziquantel (5Omglkgldía, dividido en 3 dosis, por 14 días) o Albendazol (l5mg/día, dividido en 2 dosis, por 8 días) en caso de: ➢ Hidrocefalia, aracnoiditis, crisis epilépticas recurrentes, presencia de lesiones mixtas (activas e inactivas), encefalitis, aumento de la presión intracraneal, quiste intraventricular y neurocisticercosis espinal. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Pacientes asintomáticos o pacientes con crisis epilépticas y una lesión solitaria, no requieren tratamiento antiparasitario, pero sí tratamiento antiepiléptico. ➢ Pacientes asintomáticos con múltiples lesiones en fase inactiva no requieren tratamiento antiparasitario, ni antiepiléptico. ➢ La administración concomitante de corticosteroides y antiparasitarios durante la fase inicial GHOWUDWDPLHQWRSXHGHQUHGXFLUODUHDFFLyQLQÁDPDWRULD ➢ Prednisona + antiparasitario en presencia de aracnoiditis X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En casos de hidrocefalia, quiste intraventricular, quiste espinal. XI. COMPLICACIONES Dependiendo de su localización y estado evolutivo del parásito, pueden desarrollar: epilepsia, hidrocefalia, hipertensión endocraneana, déficit motor y/o sensorial. XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Presencia de crisis epilépticas, signos de hipertensión endocraneana, signos de focalización. XIII. CRITERIOS DE RETORNO Una vez estabilizado el cuadro que motivó su ingreso. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Estatus epiléptico secundario, signos de hipertensión endocraneana, signos de focalización. XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA 102 XVI. RECOMENDACIONES ➢ Mantener manejo y seguimiento neurológico de forma periódica. ➢ En casos asintomáticos, se recomienda seguimiento neurológico y por imágenes (TC y/o RM cerebral) para ver estadio evolutivo del parásito. ➢ Mantener medidas higiénico-dietéticas. XVII. MEDIDAS DE PREVENCIÓN ➢ La erradicación de la neurocisticercosis podría disminuir la incidencia de epilepsia. ➢ Mejorar el sistema de salud y la infraestructura sanitaria de la población. ➢ Concientizar sobre las medidas higiénico-dietéticas a la población Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Una vez estabilizado el cuadro que motivó su ingreso. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS APENDICITIS AGUDA (CIE10 R 10. 0) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de abdomen quirúrgico en los niños mayores de 2 años (ODEGRPHQDJXGRHQODLQIDQFLDHVGLItFLOGHGHÀQLUDOVHUXQFXDGURVLQGUyPLFRGHRULJHQP~OWLSOH y de clínica muy variada. El síntoma principal es el dolor abdominal agudo II. FACTORES PREDISPONENTES Genéticos: el riesgo de AA es mayor si los familiares de primer grado la han tenido apendicitis Infecciosos: mayor incidencia tras infecciones virales, gastroenteritis $OLPHQWDFLyQ'LHWDSREUHHQÀEUD Después de un traumatismo abdominal III. CLASIFICACIÓN De acuerdo a anatomía patológica: 103 ➢ ➢ ➢ ➢ Apendicitis catarral Apendicitis supurada Apendicitis necrosante Apendicitis perforada IV. ETIOLOGÍA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría La etiología parece ser multifactorial: una combinación de daño isquémico de la mucosa con invasión bacteriana, asociado a veces con algún grado de obstrucción por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extraño o parásito V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ Dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho ➢ Nausea y vómitos ➢ Fiebre de 38° o más ➢ El dolor abdominal se incrementa al caminar y toser Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Datos de irritación peritoneal ➢ Punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del obturador, signo de Von Blumberg. VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Proteína C reactiva Coagulograma Grupo y factor sanguíneo Exámen general de orina Radiografía de tórax Ecografía abdominal de acuerdo a criterio de especialista TAC abdominal de acuerdo a criterio de especialista VII. DIAGNÓSTICO Esencialmente clínico y respaldado por estudios de laboratorio y gabinete VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Constipación Adenitis mesentérica Faringitis Enfermedades respiratorias Diverticulitis de Meckel Infecciones intestinales y urinarias (QQLxDVPD\RUHVGHDxRVSURFHVRLQÁPDWRULRSpOYLFR IX. TRATAMIENTO MÉDICO 104 ➢ Ayuno ➢ Vía periférica o central Líquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotónicos a volumenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratación; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20 mL/ kg de solución salina normal o ringer lactato en una hora y se continúa a razón de 100 mL/kg/día ó 1800 a 2500 mL/ m2/día, dependiendo del grado de deshidratación. Antibióticos. El esquema antibiótico más utilizado es metronidazol mas cefotaxima o de acuerdo al criterio de cirugía pediátrica Analgésicos y antipiréticos. Cuando el diagnóstico está hecho se puede administrar dipirona DPJNJGRVLV,9OHQWD\GLOXLGDFDGDKRUDV(OREMHWLYRHVPDQHMDUHOGRORU\ODÀHEUH Procinéticos. Se administran en el caso de que el cuadro clínico se acompañe de vómito. Se utiliza Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Medidas Generales: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V. De acuerdo a criterio de especialista. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ➢ Apendicectomía ➢ Lavado peritoneal en caso de peritonitis XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Íleo Sepsis abdominal Obstrucción intestinal Perforación intestinal Fístula Absceso de pared Sepsis Peritonitis XII. CRITERIOS DE REFERENCIA II y III nivel ante sospecha clínica XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resuelto el cuadro agudo y estabilizado el paciente XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 105 Ante sospecha clínica XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Resuelto el cuadro quirúrgico y paciente con buena tolerancia oral O descartado el diagnóstico de apendicitis XVI. RECOMENDACIONES Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo en un niño, la mejor conducta es hospitalizarlo para observación. No se debe iniciar ningún tipo de tratamiento analgésico o antibiótico hasta que el cuadro no haya sido dilucidado XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS $GHFXDGDLQJHVWDGHÀEUDHQORVDOLPHQWRV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS OFIDISMO (CIE10 TG3. 0) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN (ORÀGLVPRGHÀQHDOVtQGURPHUHVXOWDQWHGHODLQRFXODFLyQDFFLGHQWDOGHVXVWDQFLDVYHQHQRVDVSRU parte de serpientes. II. FACTORES DE RIESGO ➢ Vivir en áreas tropicales y subtropicales ➢ Invasión de nichos ecológicos de estas especies ➢ Zonas de agricultura infestadas por roedores III. CLASIFICACIÓN VIPERIDAE ELAPIDAE HYDROPHIIDAE GENERO Bothrops Bothriopsis Portthidium Crotalus Lachesis Micrurus Leptomicrurus Pelamis IV. ETIOPATOGENIA GENERO Bothrops Bothriopsis Porthidiun Lachesis ACCIÓN Proteolítica Coagulante Vasculotóxica Nefrotóxica Proteolítica Coagulante Vasculotóxica Vagal 106 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría FAMILIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Coagulante Neurotóxica Miotóxica Nefrotóxica Vasculotóxica Neurotóxica Crotalus Micrurus/Leptomicrurus En Bolivia: Bothrops Yoperojobobo, K’ella , Yarará Lachesis Pucarara Crotalus Cascabel, Viborón Micrurus Coral V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ACCIDENTE BOTROPICO ESTADIO CLÍNICO SEVERIDAD I LEVE 107 II MODERADA III SEVERA CLÍNICA Dolor, edema, eritema localizado en la zona de la mordedura Dolor y edema extendido más alla de la zona de PRUGHGXUDDFRPSDxDGRGHÁLFWHQDVRDPSROODV con contenido seroso o serohemático Dolor, edema, vesículas o ampollas de contenido seroso o serohemático, necrosis, localizada o extendida, hematemesis, melenas, hemorragias intraviscerales, shock Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ACCIDENTE LAQUESICO Excitación vagal (diarrea, bradicardia, hipotensión, shock) ACCIDENTE CROTALICO ESTADIO CLÍNICO SEVERIDAD I LEVE II MODERADA CLÍNICA Fascies miasténica ausente, mialgias discretas, orina normal Fascies miastenica leve, mialgias ocasionales, orina de aspecto normal o discretamente colúrica, volumen urinario conservado Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría III SEVERA Fascies amiasténica evidente, mialgias intensas, fasciculaciones, orina colúrica, oliguria o anuria ACCIDENTE ELAPIDICO En estos casos la aparición de los síntomas suele ser rápida en función del bajo peso molecular de las neurotoxinas. El cuadro clínico comprende: Fascies miasténica con ptosis palpebral bilateral, RIWDOPRSOHMuDSDUiOLVLVYHORSDODWLQD\SDUiOLVLVÁiFLGDGHODH[WUHPLGDGHV El envenenamiento por elápidos solo puede catalogarse como GRAVE debido a la alta probabilidad de parálisis respiratoria de rápida evolución. ACCIDENTE POR CULIBRIDO (VOHYHDPRGHUDGRFRQÁRJRVLV\HTXLPRVLV VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo con recuento de plaquetas Fibrinogeno Protrombina Tiempo de coagulación Tiempo de sangría Creatinfosfoquinasa CPK Deshidrogenasa láctica LDH Transaminasas Creatinina Mioglobinemia, mioglobinuria Examen general de orina Electrocardiograma 108 ➢ Antecedente de haber sido atacado por una serpiente ➢ Clínica VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Establecer género y especie de animal atacante cuando no se tiene el antecedente claro de haber sido atacado por serpiente IX. TRATAMIENTO MEDICO Medidas Generales: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Control horario de signos vitales y volumen urinario Elevación de miembro afectado Administrar analgésicos y ansiolíticos ,QPXQRSURÀOD[LVSDUDWpWDQR Hidratación endovenosa de acuerdo a necesidades del paciente Trasnfusión sanguínea por necesidad Antibioticoterapia Corticoides ante evidencia de síndrome compartimental 0HGLGDVHVSHFtÀFDV $SOLFDFLyQGHVXHURDQWLRItGLFRHVSHFtÀFRSUHFHGLGRGHDQWLKLVWDPtQLFRV&RQVLGHUDUGHVHQVLELOL]DFLyQ ➢ Suero antiofídico polivalente botrópico crotálico SABC ➢ Suero antiofídico polivalene botrópico laquésico SABL ➢ Suero antiofídico monovalente crotálico SAC X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En casos de síndrome compartimental y gangrena XI. COMPLICACIONES 109 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ,QVXÀFLHQFLDUHQDODJXGDDFFLGHQWHVFURWiOLFRV\ERWULFRV ,QVXÀFLHQFLDUHVSLUDWRULDDJXGDDFFLGHQWHVHODStGLFRV\FURWiOLFRV Shock (accidentes laquésicos, botrópicos y raro crotálicos) Infecciones locales (accidentes botrópicos, laquésicos) Sindrome compartimental Gangrena XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con grado de envenenamiento moderado a severo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con mordedura por serpiente venenosa así sea para observación en caso leve. XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Paciente estable clínicamente y sin complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVI. RECOMENDACIONES 3ULPHURV$X[LOLRV ➢ Reposo (evitar deambulación) ➢ No se recomienda aplicación de torniquetes ni sangría ➢ Traslado inmediato al centro de salud XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Evitar caminar descalzo , uso de botas en áreas selváticas No subir a árboles ni introducir los brazos en hendiduras de árboles /DVYLYLHQGDVGHEHQVHUFRQVWUXLGDVVREUHDOWLOORVGHVXÀFLHQWHDOWXUD No acampar cerca a zonas de abundante vegetación Crianza de aves en terreno libre contribuyen a ahuyentar estas especies No deambular en áreas de riesgo después de las 17:00 pm Las víboras contienen veneno desde su nacimiento, intentar manipular a las crías de una especie peligrosa puede provocar un envenenamiento. ➢ No debe intentarse capturar viva a una especie venenosa. Debe extremarse las precauciones frente a un ejemplar aparentemente muerto, porque se tiene noticias de envenenamiento con animales moribundos o que simularon estar muertos. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 110 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS ARRITMIA CARDIACA (CIE10 I 49) NIVEL DE RESOLUCIÓN III I. DEFINICIÓN Son las alteraciones del ritmo cardiaco II. FACTORES DESENCADENANTES Cardiopatías congénitas Hipoxemia, hipotensión, acidosis, hipoglucemia, hipotermia, hipo o hipercalemia, tóxicos, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, traumatismo, trombosis III. CLASIFICACIÓN De acuerdo a la frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Lenta Rápida Paro 111 &ODVLÀFDFLyQ Bradiarritmia Taquiarritmia Paro cardiorespiratorio Bradiarritmias primarias Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Bradicardia sinusal ➢ Paro sinusal ➢ Bloqueo AV 7DTXLDUULWPLDV COMPLEJO ESTRECHO 7DTXLFDUGLDVLQXVDO 7DTXLFDUGLDVXSUDYHQWLUFXODU $OHWHRDXULFXODU COMPLEJO ANCHO 7DTXLFDUGLDYHQWULFXDOU 7DTXLFDUGLDVXSUDYHQWULFXODUFRQFRQGXFFLyQ intraventricular aberrante Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IV. ETIOLOGÍA Anomalías o lesiones que sufre el sistema de conducción cardiaco o los tejidos del corazón. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Bradiarritmias: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Frecuencia cardiaca disminuida para la edad Cambio en el nivel de conciencia Vértigo Mareos Síncope Fatiga Mala perfusión de órganos Colapso súbito Datos de shock 7DTXLDUULWPLDV ➢ ➢ ➢ ➢ Frecuencia cardiaca incrementada para la edad: Taquicardia sinusal < 180/min niños, < 220/min lactantes Taquicardia supraventricular: >180/min niños, >220/min lactantes Lactantes: rechazo a la alimentación, respiración rápida, irritabilidad, somnolencia inusual, piel pálida o cianótica, vómitos ➢ En niños mayores: palpitaciones, disnea, dolor de pecho, mareos, aturdimiento, pérdida del conocimiento ➢ Electrocardiograma ➢ Otros estudios de laboratorio a criterio de especialista y condición clínica del paciente VII. DIAGNÓSTICO ➢ &OtQLFR\SRUHVWXGLRHOHFWURFDUGLRJUiÀFR VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Diferenciar con otros tipos de arritmias 112 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ ➢ ➢ ➢ Soporte ABC según necesidad Suministrar oxígeno &RQHFWDUDXQPRQLWRUGHVÀEULODGRU RCP 0HGLGDVHVSHFtÀFDV Bradiarritmia Adrenalina 1:10000 a 0.1mL/kg cada 3 o 5 minutos Atropina a criterio del especialista 0.02 a 0.1mg/kg/dosis 7DTXLDUULWPLD 7DTXLFDUGLDVLQXVDOLGHQWLÀTXH\WUDWHODFDXVD 7DTXLFDUGLDVXSUHYHQWULFXODUconsidera maniobras vagales ➢ ➢ ➢ ➢ Adenosina 0.1mg/kg 1ra dosis considerar 0.2mg/kg 2da dosis Amiodarona 5mg/kg durante 60 minutos a criterio de especialista Procainamida 15mg/kg durante 60 minutos a criterio de especialista Cardioversión sincronizada 0.5-1J/kg 7DTXLFDUGLDYHQWULFXODU 113 ➢ Cardioversión sincronizada 0.5-1J/kg ➢ Adenosina si esta no retrasa la cardioversión ➢ A criterio de especialista amiodarona y procainamida Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ➢ Marcapaso XI. COMPLICACIONES ➢ Paro cardiorespiratorio XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Toda bradiarritmia primaria Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Toda taquicardia supraventricular y ventricular XIII. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Paciente debe ser manejado y controlado por cardiología pediátrica XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Bradicardias con inestabilidad hemodinámica ➢ Taquicardia sinusal con compromiso sistémico ➢ Toda taquicardia ventricular y supraventricular XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Estabilzación hemodinámica del paciente XVI. RECOMENDACIONES ➢ Internación de taquicardia supraventricular y ventricular siempre en UTIP XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Control de salud periódico de los niños para realizar diagnóstico precoz. ➢ Tratamiento oportuno Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 114 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS (CIE10 T31) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Es una agresión cutánea producida por diversos agentes: físicos, químicos, biológicos y radiación, constituye la tercera causa de morbi mortalidad en menores de 14 años y la segunda en menores de 4 años II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ Varones Entre 2 y 4 años Ámbito doméstico Por agentes térmicos 90% y 15% por maltrato físico III. CLASIFICACIÓN Según el grado: 115 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Primer grado: afecta epidermis 6HJXQGRJUDGRVXSHUÀFLDODIHFWDHSLGHUPLV\GHUPLV Segundo grado profundo: afecta epidermis, dermis y parte de la hipodermis 7HUFHUJUDGRDIHFWDHSLGHUPLVGHUPLVKLSRGHUPLV\WHMLGRPXVFXODUVXSHUÀFLDO &XDUWRJUDGRDIHFWDHSLGHUPLVGHUPLVKLSRGHUPLVWHMLGRPXVFXODUVXSHUÀFLDOSURIXQGR\ tejido óseo IV. ETIOLOGÍA ➢ ➢ ➢ ➢ $JHQWHVItVLFRVIXHJRDJXDFDOLHQWHIUtROtTXLGRVLQÁDPDEOHVHOHFWULFLGDG Agentes químicos (ácidos o álcalis) Biológicos (peces eléctricos) Radiación (sol, infrarrojos, ultravioleta, horno micoondas) V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ Valorar la extensión y profundidad de las quemaduras: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Extensión: Regla de los 9 (a partir de los 14 años) cabeza: 9%, extremidades superiores 9%, tronco anterior y posterior, 18%, extremidades inferiores 18%, genitales 1%. (Fig. 1) ➢ 3RUGHEDMRGHHVWDHGDGUHDOL]DUHOFiOFXORVHJ~QODJUiÀFDGHVXSHUÀFLHFRUSRUDOGH6KULQHUV RHVWLPDQGRTXHODSDOPDGHODPDQRFRUUHVSRQGHHQWUHDOGHVXSHUÀFLHFRUSRUDOGH esta manera la cabeza representa un 18%, miembros superiores un 9%, miembros inferiores FDGDXQRORVJO~WHRVHOWURQFRDQWHULRU\HOSRVWHULRUGHVXSHUÀFLHFRUSRUDO (Fig 2) 9 18 12 18 9 9 9 1 18 18 9 9 18 9 18 1 16.5 13.5 13.5 IV. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Grupo sanguíneo Proteína C reactiva Química sanguínea (glucemia, creatinina, electrolitos séricos, proteínas totales y fraccionadas, gasometría) De acuerdo a evolución y severidad cultivos de piel quemada Radiografía de tórax (exposición monóxido de carbono y agentes químicos) Electrocardiograma (cuando las quemaduras son por electricidad) Examen general de orina V. DIAGNÓSTICO Clínico 116 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 16.5 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ 6tQGURPHGHFKRTXHWy[LFRSRU(VWDÀORFRFR ➢ Farmacodermias ➢ Síndrome de Munchausen IX. TRATAMIENTO MÉDICO Ambulatorio (QTXHPDGXUDVGRJUDGRVXSHUÀFLDO\PHQRVGH6&4FRQFXUDFLRQHVLQWHUGLDULDVRDFULWHULR de especialista 3DFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRV 1. Medidas generales ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 117 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ Retirar restos de ropa Limpieza de la zona por arrastre con agua tibia o suero salino Lavado con antiséptico jabonoso Aplicar compresas estériles húmedas No aplicar hielo Vía aérea permeable con control de columna cervical hasta excluir lesión de médula espinal (en pacientes politraumatizados) Intubación precoz: en quemaduras faciales, en presencia de esputo carbonaceo, disfonía, estridor, estertores, sibilancias, alteración de la conciencia y cianosis. Oxigenoterapia, con controles gasométricos para medición de carboxihemoglobina. Circulación: Canalizar dos vías periféricas en las primeras 24 horas emplear ringer lactato, asegurando una diuresis mayora a 1mL/kg/hora; requerimiento de líquidos en quemaduras superiores al 10% deberá empelarse la fórmula de Parkland: 4ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponer la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en 16 horas; en menores de 5 años añadir las necesidades basales a lo calculado. (Q TXHPDGXUDV HOpFWULFDV LQVWDXUDU ÁXLGRWHUDSLD HQGRYHQRVD SDUD IRU]DU GLXUHVLV FRQ alcalinización de la orina para evitar depósito de mioglobina en túbulos renales. Considerar alimentación precoz en las primeras 6 horas por SNG; las necesidades calóricas se calcularán de manera individualizada 0HGLGDVHVSHFtÀFDV Control del dolor: o Quemaduras poco extensas metamizol 20-40mg/kg/día/IV o Quemaduras de mayor profundidad o extensión: derivados opiodes a disponibilidad y a criterio del equipo de manejo $QWLELRWLFRWHUDSLDSURÀOiFWLFDQRVHUHFRPLHQGD6LVHVRVSHFKDGHLQIHFFLyQHOHJLU un esquema antibiótico (previa toma de cultivos) con cobertura para Estreptococos y Pseudomona. Puede aplicarse de manera preventiva antibiótico tópico. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 3URÀOD[LVFRQUDQLWLGLQDSDUD~OFHUDVGHHVWUpV Administrar toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los últimos 5 años X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Bajo sedación o anestesia general, realizar el debridamiento de las ampollas en el FHQWURGRQGHVHUHDOLFHHOWUDWDPLHQWRGHÀQLWLYR Escarectomía y autoinjertos, cuando el paciente este estable, lo más precoz posible, en caso de quemaduras profundas, articulares, circulares de cuello, tórax, abdomen o extremidades. XI. COMPLICACIONES Hemorragia digestiva alta ,QVXÀFLHQFLDUHQDODJXGD Deshidratación Disfunción orgánica múltiple(grandes quemados) Secuelas (funcionales, estéticas , psicológicas) Sepsis XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Quemadura de 2do grado con más de 10% SCQ Quemaduras de 3er grado con más de 5% SCQ Quemaduras eléctricas Traumas asociados Problema social Afectación de: cara, cuello, manos, pies, genitales, periné y articulaciones Quemaduras circunferenciales Necesidad de soporte intensivo 118 Dependiente de la presencia de secuelas Paciente sin secuela una vez estabilizado el cuadro agudo y herida sin infección y en proceso de granulación Pacientes con secuelas debe mantener tratamiento con cirugía plástica en tercer nivel XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Quemadura de 2do grado con más de 10% SCQ Quemaduras de 3er grado con más de 5% SCQ Quemaduras eléctricas Traumas asociados Problema social Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE RETORNO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Afectación de: cara, cuello, manos, pies, genitales, periné y articulaciones ➢ Quemaduras circunferenciales ➢ Ante sospecha de maltrato infantil XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resuelto el cuadro agudo y sus complicaciones XVI. RECOMENDACIONES ➢ El paciente quemado debe recibir atención multidisciplinaria (cirujano plástico, psicólogo y ÀVLRWHUDSHXWD ➢ El seguimiento será de acuerdo a la gravedad de la lesión, según criterio del especialista Tratamiento de secuelas (por especialista) ➢ Información detallada a los padres XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Evitar el acceso o contacto con tomas de corriente, y cables conectados ➢ Evitar el contacto con productos cáusticos y o de limpieza ➢ Evitar el acceso a estufas de cocina, planchas o cualquier artefacto que genere calor. 119 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS MORDEDURA POR ANIMALES Y HUMANAS (CIE10 T14 . 1) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Una mordedura es una herida o punción hecha por un diente u otras partes de la boca de un organismo YLYR/DJUDQPD\RUtDGHPRUGHGXUDVDÁLJLGDVDQLxRVHVWiQSURGXFLGDVSRUSHUURV\HQPHQRUQ~PHUR de casos por gatos, roedores, por humanos y unas pocas por otros animales. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Grupo etareo de 5-9 años de edad ➢ Mascotas cercanas al niño, más que animales salvajes o vagabundos III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ Las debidas a perros, causan desde arañazos y abrasiones hasta heridas abiertas, profundas, punzantes, avulsiones y aplastamiento. ➢ Mordeduras en la cabeza tienen el riesgo de una fractura oculta de los huesos craneales. ➢ También las mordeduras de gatos por su carácter punzante pueden alcanzar incluso el periostio y alguna articulación. ➢ Las infecciones por Pasteurella suelen presentar síntomas durante las primeras 6-12 horas con DSDULFLyQGHHULWHPDLQÁDPDFLyQGRORULPLHQWR\HPLVLyQGHDOJXQDVHFUHFLyQHQHOOXJDUGH la herida. 120 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría (QODVPRUGHGXUDVDOSURGXFLUVHODKHULGDWDQWRORVPLFURRUJDQLVPRVSURSLRVGHODÁRUDGHODSLHO de la víctima como los de la cavidad oral del animal o humana, pueden producir una infección, y no es raro por lo tanto que ésta sea polimicrobiana. Pasteurella spp son las bacterias aisladas con más frecuencia. En las mordeduras humanas además de la infección localizada, existe el riesgo latente GHTXHRWUDVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVVHWUDQVPLWDQSRUHVWDVPRUGHGXUDVFRPRVtÀOLVWXEHUFXORVLV KHSDWLWLV%KHSDWLWLV&YLUXVKHUSHVVLPSOH(OULHVJRGHWUDQVPLWLUHOYLUXVGHODLQPXQRGHÀFLHQFLD humana (VIH) mediante la saliva es muy bajo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Aunque la tendencia es a que las infecciones estén localizadas existe el riesgo de que se H[WLHQGDQDWHMLGRVSUy[LPRVFRQÀHEUHOLQIDQJLWLV\DGHQRSDWtDUHJLRQDOSXGLHQGRSUHVHQWDU bacteriemia e incluso osteomielitis, artritis, tenosinovitis, meningitis, absceso cerebral, neumonía y endocarditis. ➢ /DV TXH VH LQIHFWDQ GHVSXpV GH KRUDV VRQ SUREDEOHPHQWH GHELGDV D HVWDÀORFRFRV R estreptococos con manifestaciones de una celulitis. VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ Cultivo y antibiograma ante sospecha de infección. ➢ Examen radiológico si existe sospecha de compromiso óseo, articular o algún cuerpo extraño ➢ Otros estudios dependiendo del criterio médico y de la gravedad del caso. VII. DIAGNÓSTICO ➢ Antecedente de la agresión por un animal y la herida expuesta al examen físico &ULWHULRVGHLQIHFFLyQGHODKHULGD 1 de 3 criterios mayores: 121 Fiebre > 38° C Absceso Linfangitis O bien: 4 de 5 criterios menores: Eritema > 3 cm desde el borde la herida Dolor a la palpación ,QÁDPDFLyQ Drenaje purulento Leucocitos > 12.000/mm3 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No aplica IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ ➢ ➢ ➢ Exploración completa de las características de la herida y el compromiso de tejidos Terapia para el dolor con AINES Administración de midazolam tiene un efecto ansiolítico hasta en el 80% de los niños Considera vacuna antitetánica y esquema de vacunación para rabia de acuerdo a criterios (ver rabia) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Cuidados locales: ➢ Aplicación de povidona yodada al 1% oara reducir la carga bacteriana ➢ Seguida por irrigación y lavado de la herida con suero salino o agua jabonosa ➢ Pueden ser suturadas las heridas que tardan menos de 6 horas en ser atendidas ,QGLFDFLRQHVSURÀOD[LVDQWLELyWLFD ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Mordeduras de gatos y mordeduras humanas Mordeduras de perros y otros mamíferos con retraso de atención de más de 8 horas Mordeduras de perros en manos, pies o cara Heridas punzantes profundas Heridas con aplastamiento/destrozo Heridas con edema Heridas que requieren desbridamiento Compromiso de tendones, músculos o articulaciones Heridas con fractura de hueso subyacente Herida punzante de la planta del pie: si retraso en atención de más de 24-48 h, si el grado de contaminación y suciedad es alto o si existe tejido desvitalizado ➢ Enfermedades subyacentes: inmuno compromiso, riesgo de endocarditis, enfermedad pulmonar y hepática crónicas, diabetes tipo 1 ANTIBIÓTICOS E USO EMPÍRICO POR VÍA ORAL O PARENTERAL ANTIBIÓTICOS Perros, gatos, felinos, humanos Amoxicilina/clavulánico Roedores Penicilina G Reptiles Amoxicilina/clavulánico X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Desbridamiento quirúrgico XI. COMPLICACIONES ➢ Pérdida importante de tejido y/o necrosis ➢ Infecciones extensas (osteomielitis, artritis) ➢ Sepsis ALTERNATIVASEN ALERGIA A PENICILINA Clindamicina Cefalosporinas de 2da o 3ra generación Cefalosporinas de 2da o 3ra gneración, tetraciclina en mayores de 8 años Cefalosporinas de 2da o 3ra generación Clindamicina 122 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría CAUSA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Rabia ➢ Tétanos ➢ Psicológicos (trastorno por estrés postraumático) XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Complicaciones agudas graves XIV. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Resueltas las complicaciones agudas XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ En mordeduras humanas (mayores de 3cm) por sospecha de maltrato infantil ➢ En presencia de complicaciones XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resueltas las complicaciones XVII. RECOMENDACIONES /DVOHVLRQHVTXHQRGHEHQVXWXUDUVHVRQ 123 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Lesiones menores en manos y pies. Lesiones punzantes y profundas. Heridas con más de 12 horas sin tratamiento Lesiones ocasionadas por humanos y gatos. Lesiones en inmunocomprometidos. XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETETICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Para evitar las mordeduras de perros en niños es fundamental el papel de los padres en la prevención de estos hechos y se recomienda que el pediatra en el control del niño sano, debe abordar este tipo de recomendaciones: Controlar de cerca la interacción de los niños con los animales Observar en el perro posibles signos de dominio-agresión. No permitir que los niños se acerquen a un perro encadenado, atado o detrás de una reja. Enseñar a los niños a no molestar a la mascota cuando duermen ni tocar perros extraños. Enseñe a los niños a no maltratar a los animales. $QWHVGHFRPSUDUXQDPDVFRWDHYDOXDUVLHOQLxRKDDOFDQ]DGRVXÀFLHQWHPDGXUH]\KDELOLGDGSDUD cuidarlo (alrededor de los 6 años). Tener bien claro que no existen razas de perros buenos y malos, sino animales con su propio temperamento. El peligro no recae en los animales sino en la tenencia irresponsable de sus dueños. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (CIE10 S06) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Es el daño cerebral secundario a un trauma craneal de forma accidental o no, que puede asociarse a conmoción cerebral (alteración del estado mental, con o sin pérdida de conciencia). II. FACTORES PREDISPONENTES Parto traumático, hiperactividad, deportes de contacto y de riesgo, accidentes en vehículos en movimiento, crisis convulsiva generalizada, abuso de drogas y alcohol, desórdenes emocionales, disturbios en la interacción entre pares, maltrato infantil. III. CLASIFICACIÓN Según la Escala de Coma de Glasgow (ECG): Escala de Coma de Glasgow $SHUWXUDGHRMRV Espontáneamente 4 Al habla 3 Al dolor 2 Ninguna 1 0HMRUUHVSXHVWDPRWRUD Obedece 6 Localiza 5 Retira 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 Ninguna 1 Respuesta verbal Orientada 5 Conversación confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguna 1 124 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ TCE severo, ECG < 8 (mortalidad de 39-51%, con alto riesgo para desarrollar hipertensión endocraneana) ➢ TCE moderado, ECG entre 9 a 13. ➢ TCE leve, ECG entre 14 y 15. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría (VFDODGH&RPDGH*ODVJRZPRGLÀFDGDSDUDLQIDQWHV $SHUWXUDGHRMRV 4 Espontáneamente 3 Al habla 2 Al dolor 1 Ninguna Valores normales: RN a 6 meses 6 a 12 meses 1 año a 2 años 2 años a 5 años Mayor de 5 años 0HMRUUHVSXHVWDPRWRUD 5 Obedece 4 Localiza el dolor 3 Flexión al dolor 2 Extensión al dolor 1 Ninguna Respuesta verbal 5 Orientada 4 Palabras 3 Sonidos vocales 2 Llanto 1 Ninguna 9 11 12 13 14 Según tipo de lesión evidente: TCE cerrado (puede estar asociado a hematomas y/o hemorragias) TCE abierto (asociado a fracturas de cráneo) IV. ETIOLOGÍA Por Contacto Por Aceleración/desaceleración Otras lesiones sin impacto Lesiones por agitación V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 125 Estrategias de manejo y decisión de tomografía en pacientes pediátricos con trauma craneal 7&(OHYHEDMRULHVJR Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Asintomático Cefalea Mareos Laceración scalp Hematoma scalp TCE moderado (moderado riesgo) Alteraciones de conciencia Historia no clara Menores de 2 años de edad Crisis post-traumática Vómitos Signos de fractura de base de cráneo Fractura en senos paranasales Posible fractura con depresión Sospecha de abuso infantil Coagulopatía Intoxicación TCE severo (alto riesgo) Depresión del nivel de conciencia Signos neurológicos focales Fractura penetrante de cráneo Fractura con depresión Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Recomendaciones Observación Descartar injuria cerebral por agitación y mantener en observación al niño por parte de la familia Recomendaciones Hospitalización Control estricto TAC de cráneo y evaluación por neurocirugía Recomendaciones Hospitalización en UTIP TAC de cráneo de Urgencia Valoración por neurocirugía TCE cerrado, pérdida progresiva de conciencia pudiendo cursar con intervalos de lucidez entre la lesión y la aparición del deterioro, signos clínicos de hipertensión endocraneana. TCE abiertos, mayor riesgo de hematoma epidural y de infección, con posibilidad de GDxRGHODVXSHUÀFLHHQFHIiOLFDSRUKXQGLPLHQWRGHOKXHVR Lesiones por agitación, irritabilidad sin causa aparente. VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ TAC de cráneo simple, con reconstrucción ósea ➢ RM de cerebro de acuerdo a criterio médico ➢ Otros exámenes: hemograma, coagulograma, electrolitos séricos. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Estudios complementarioS VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Encefalopatía hipóxico-isquémica de otras causas ➢ Intoxicaciones ➢ Otras causas de estupor/coma VIII. TRATAMIENTO MÉDICO Los TCE leves solo observación (se debe dejar dormir al niño, bajo observación) Niños mayores de 2 años de edad Trauma cerebral cerrado, sin pérdida de conciencia: - Observación Trauma cerebral cerrado con pérdida de conciencia menos de 1 minuto - TAC de cráneo 126 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría En caso de TEC severo: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría -Niños menores de 2 años Sin signos o síntomas. - 2 horas de observación posterior a la injuria Pérdida de conciencia menos de 1 minuto, vómitos, letargo que se resuelve durante la exploración, cambio del comportamiento habitual. - Observación prolongada de 4 a 6 horas y TAC de cráneo Depresión del estado mental, signos neurológicos focales, irritabilidad, fontanela abombada. - TAC de cráneo de urgencia - Valoración por neurocirugía Los TCE severos, deben ser atendidos en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, las medidas de soporte esenciales comprenden: ➢ Ventilación controlada ➢ Prevención de la hipotensión ➢ 5HGXFFLyQGHOHGHPDFHUHEUDOVXÀFLHQWHSDUDFRQVHUYDUODSUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDO solución hipertónica recomendada Manitol 0,25 g/kg/dosis cada 2 horas, controlado con PAM, (ideal control de PIC), disminución gradual de dosis hasta 72 horas, control estricto de balance hídrico. En caso de sospecha de lesión por agitación, debe realizarse examen oftalmológico que revela hemorragia en la retina y en la vaina del nervio óptico. IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 127 ➢ (OKHPDWRPDLQWUDFUDQHDOFRQH[SDQVLyQDJXGDMXVWLÀFDODFLUXJtDLQPHGLDWD ➢ La hipertensión endocraneana severa secundaria a TCE que no responde a tratamiento médico requiere cirugía descompresiva de urgencia. ➢ TCE con hundimiento que supere el grosor del hueso, con manifestaciones clínicas, requiere valoración por Neurocirugía. X. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Agudas: Isquemia cerebral, edema cerebral, hipertensión endocraneana, hematomas y hemorragias intracraneales, síndromes de herniación cerebral, deterioro rostrocaudal, muerte. Crónicas: crisis convulsivas post-traumatismo, secuelas neurológicas permanentes. XI. CRITERIOS DE REFERENCIA TCE severo, TCE abierto, TCE cerrado con signos de hipertensión endocraneana o signos de focalización, sospecha de TCE por agitación. XII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilización del cuadro, resueltas las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN TCE moderado, severo, TCE abierto, TCE cerrado con signos de hipertensión endocraneana, TCE con signos de focalización, sospecha de TCE por agitación. XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Una vez estabilizado el cuadro y resuelto las complicaciones agudas. XV. RECOMENDACIONES ➢ Vigilancia y control estricto en domicilio post-trauma. ➢ Ante presencia de manifestaciones clínicas cefaléa, vómitos, irritabilidad, crisis ➢ convulsivas, acudir a Servicio de Urgencias. XIV. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Uso de casco en deportes de alto riesgo. ➢ Protección adecuada en el transporte de niños. ➢ Medidas de prevención públicas y domiciliarias, para evitar accidentes en la infancia. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 128 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA CIE 10 T36- T51- T65 NIVEL DE RESOLUCION I - II -III I. DEFINICIÓN Una intoxicación es la reacción del organismo a la entrada de cualquier sustancia tóxica que causa lesión o enfermedad y en ocasiones la muerte. El grado de toxicidad varía según la edad, sexo, estado nutricional, vías de penetración y concentración del tóxico. Un tóxico es cualquier sustancia sólida, líquida o gaseosa que en una concentración determinada puede dañar a los niños II. FACTORES PREDISPONENTES: Falta de cumplimiento en normas contra accidentes III. CLASIFICACIÓN Dependiendo del agente tóxico ingerido/expuesto, se puede distinguir: ➢ Intoxicación aguda ➢ Intoxicación crónica IV. ETIOLOGÍA Múltiples fármacos/productos químicos de exposición. (Ver anexo 1 y 2) V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 129 Ante sospecha de intoxicación la Historia clínica debe contener: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Interrogatorio a diferentes miembros de la familia. ➢ ,GHQWLÀFDFLyQ GHO Wy[LFR QRPEUH SUHSDUDFLyQ \ FRQFHQWUDFLyQ GHO IiUPDFR R SURGXFWR químico de exposición, dosis y tiempo desde la ingestión/exposición. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SIGNOS VITALES: Bradicardia: Beta-bloqueantes, bloqueadores del canal de calcio (diltiazem, verapamilo), carbamatos, clonidina, digoxina, opiáceos, organosfosforados, plantas (lirio de los valles, dedalera, adelfa). Taquicardia: simpaticomiméticos (anfetamina, cocaína, remedios para la tos y el resfrío que se despachan sin receta), fenciclidina, hormona tiroidea, teofilina, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, antihistamínicos, abstinencia de alcohol. Bradipnea: alcoholes y etanol, barbitúricos (tardía), clonidina, opiáceos, sedantes/hipnóticos. Taquipnea: anfetaminas, barbitúricos (precoz), cafeína, cocaína, etilenglicol, metanol, salicilatos. Hipotensión: antihipertensivos, barbitúricos, beta-bloqueantes y bloqueantes del canal de calcio, Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría clonidina, cianuro, metahemoglobinemia (nitratos, nitritos), opiáceos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos (tardía). Hipertensión: anfetaminas/simpaticomiméticos (especialmente pseudoefedrina en los remedios para el resfriado que se despachan sin receta, pastillas adelgazantes), antihistamínicos, anticolinérgicos, clonidina (efecto a corto plazo a dosis altas), abstinencia de etanol, marihuana, fenciclidina. Hipotermia: barbitúricos, clonidina, etanol, agentes hipoglucemiantes, opiáceos, fenotiazinas, sedantes/hipnóticos. Hipertermia: anfetaminas, agentes anticolinérgicos, agentes antipsicóticos, cocaína, inhibidores de la monoaminooxidasa, fenotiazinas, salicilatos, teofilina. SIGNOS NEUROMUSCULARES: Ataxia: alcohol, barbitúricos, fenitoína, sedantes/hipnóticos (incluyendo benzodiacepinas), monóxido de carbono, metales pesados, disolventes orgánicos. Delirio/psicosis: antihistamínicos, drogas de abuso (fenciclidina, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), peyote, mescalina, marihuana, cocaína), etanol, metales pesados (plomo), fenotiazinas, corticoides, simpaticomiméticos y anticolinérgicos (incluyendo los remedios para el resfrío que se prescriben y los que se despachan sin receta), teofilina. Crisis convulsivas: anfetaminas, antihistamínicos, cafeína, alcanfor, carbamazepina, cocaína, a bstinencia de etanol, isoniazida, plomo, lidocaína, lindano, nicotina, organofosforados, fenotiazinas, fenciclidina, plantas (cicuta acuática), salicilatos, estricnina, teofilina, antidepresivos tricíclicos. Parálisis: toxina botulínica, metales pesados, organofosforados, plantas (veneno de cicuta). Coma: alcoholes, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, barbitúricos, monóxido de carbono, clonidina, opiáceos, insecticidas, organofosforados, remedios para dormir que se despachan sin receta, hidrocloruro de fenciclidina (PCP), fenotiazinas, salicilatos, sedantes/hipnóticos, sulfonilureas, antidepresivos tricíclicos, gammahidroxibutirato (GHB). SIGNOS DÉRMICOS: Ictericia: paracetamol, tetracloruro de carbono, hongos ciclop’ptidos, habas, metales pesados (fósforo, arsénico), naftaleno. Cianosis (no responde al oxígeno debido a la metahemoglobinemia): colorantes de anilina, benzocaína, dapsona, nitratos, nitritos, nitrobenceno, fenacetina, fenazopiridina, piridio. Sequedad: anticolinérgicos, antihistamínicos. Sefl ales de agujas: abuso de sustancias. Eritema multiforme: fenitoína, carbamazepina. OLORES: Acetona: acetona, alcohol isopropílico, salicilatos. Alcohol: etanol, alcohol isopropílico. 130 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría SIGNOS OFTALMOLÓGICOS: Miosis: barbitúricos, clonidina, etanol, hongos de tipo muscarínico, nicotina, opiáceos, organofosforados, fenciclidina, fenotiazinas. Midriasis: anfetaminas, anticolinérgicos, carbamazepina, cocaína, difenhidramina, LSD, marihuana, simpaticomiméticos. Nistagmo: barbitúricos, carbamazepina, fenciclidina (vertical y horizontal), fenitoína, sedantes/ hipnóticos. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Almendras amargas: cianuro. Ajo: metales pesados (arsénico, fósforo y talio), organofosforados. Aceite de gualteria: metilsalicilatos. Peras: hidrato de cloral. Zanahorias: cicuta acuática. VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ Hemograma completo, electrolitos séricos, gasometría arterial, glucemia, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, determinación de amonio en sangre, coagulograma. ➢ Niveles séricos (NS) según tipo de agente ingerido/expuesto. ➢ Otros estudios dependiendo del agente tóxico ingerido/expuesto. (Ver anexo 1 y 2). VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico y laboratorial. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Dependerá del agente tóxico ingerido/expuesto. ➢ Otras intoxicaciones. ➢ Descartar: abusos de sustancias, trastornos psiquiátricos subyacentes. IX. TRATAMIENTO MÉDICO General ➢ Vía aérea adecuada, ventilación, circulación y evaluar necesidad de acceso venoso. 131 (VSHFtÀFRV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Descontaminación gastrointestinal (Gl), bajo protección de la vía aérea, para evitar la aspiración del contenido gástrico: ➢ Carbón activado: (dosis niños) lg/kg VO o SNG o lOg/ g de sustancia ingerida. Se da la mitad de la dosis inicial cada 2 a 4 horas, por 12 a 24 horas, controlar la motilidad intestinal, se mejora la tolerancia empleando metoclopramida u ondansetrón. Contraindicado en ingestión de alcoholes, hierro, ácido bórico, cáusticos, litio, soluciones de electrolitos. ➢ Catárticos: no se recomiendan. ➢ Lavado gástrico: antes de 1 h después de la ingestión con riesgo vital o que están obnubilados. Contraindicado en ingestión de caústicos o hidrocarburos, coingestión de objetos cortantes. ➢ Ipecacuana: utilizar antes de 30 mm de la ingestión. Dosis de 6 a 12 meses: 10 mL, de 1-12 años: 15 mL, por encima de 12 años: 30 mL. Contraindicado en nivel de conciencia deprimido u osilante, ingestión de cáusticos, hematemesis, vómitos previos, historia de convulsiones \ HGDG LJXDO R LQIHULRU D PHVHV HQIHUPHGDGHV FDUGLRUUHVSLUDWRULD JUDYH IDVH ÀQDO GHO embarazo, hipertensión incontrolada y diátesis hemorrágica. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Irrigación intestinal completa con polietilenglicol, cuando el carbón activado no es efectivo. ➢ Contraindicado en hemorragia u obstrucción Gl, íleo, paciente obnubilado o en coma que no está intubado. Aumento de la eliminación: ➢ Alteración del pH, alcalinización de la orina, para eliminar ácidos débiles como salicilatos, barbitúricos y metotrexato. ➢ Hemodiálisis: útil para sustancias de bajo peso molecular que tienen un bajo volumen de GLVWULEXFLyQ \ VH XQHQ SRFR D ODV SURWHtQDV SODVPiWLFDV FRPR DVSLULQD WHRÀOLQD OLWLR fenobarbital y alcoholes. ➢ 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFRVHJ~QWLSRGHLQWR[LFDFLyQ9HUDQH[RO\ $QWtGRWRHVSHFtÀFR ANTÍDOTO Paracetamol N-acetilcisteína Anticolmnérgicos Fisostigmina Benzodiacepinas Flumazenilo Beta-bloqueantes Glucagón Bloqueantes del canal del calcio Cloruro cálcico, gluconato cálcico, glucagón Monóxido de carbono Oxígeno, oxígeno hiperbárico Cumarina Vitamina K Cianuro Nitrito/tiosulfato sódico Digoxina )UDJPHQWRVGHDQWLFXHUSR)$%HVSHFtÀFRV Etilenglicol/metanol Etanol Hierro Deferoxamina lsoniazida Piridoxina Plomo CaNa2EDTA, peinicilamina, BAL Metahemoglobina Azul de metileno Opiáceos Naloxona Organofosforados Atropina/pralidoxima Fenotiazinas Difenhidramina Mordedura de serpiente de cascabel Antiveneno de crótalos Sulfonilureas Octreátido 132 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría FÁRMACO/TÓXICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En caso de complicaciones. XI. COMPLICACIONES Dependerá del agente tóxico ingerido/expuesto expuesto. XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Compromiso del estado neurológico, respiratorio, cardiaco, abuso de sustancias, crisis convulsivas, riesgo vital XIII. CRITERIOS DE RETORNO Una vez estabilizado el cuadro. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Compromiso del estado neurológico, respiratorio, cardiaco, abuso de sustancias, crisis convulsivas, sospecha de maltrato infantil XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Una vez estabilizado el cuadro que motivó el ingreso. XVI. RECOMENDACIONES 133 ➢ Cumplir normas de cuidado contra accidentes domiciliarios. ➢ Mantener productos tóxicos y fármacos fuera del alcance de los niños. ➢ Venta de fármacos en farmacias bajo receta médica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Los pediatras deben abordar estos temas con los padres: ➢ Evitar el alcance de sustancias tóxicas a los niños ➢ Siempre tapar los frascos de las medicinas u otros productos inmediatamente después de usarlos ➢ Usar cerrojos de seguridad en los gabinetes Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría (ANEXO 1) SIGNOS, SÍNTOMAS Y MANEJO DE INTOXICACIONES ESPECÍFICAS SIGNOS Y SÍNTOMAS MANEJO Y TRATAMIENTO ➢ Determinación del Anión Gap ➢ Determinación de osmolaridad sérica ➢ Etanol: aporte de glucosa IV. ➢ Metanol, etilenglicol: fomepizol (antídoto en caso de > 2Omg/Dl o acidosis metabólica con ánion Ceguera (metanol), embriaguez, gap elevado). Dosis de ataque $OFRKROHV depresión del SNC, convulsiones, lSmg/kg seguida de dosis lOmg/ Etanol, isopropanol, metanol, coma, hipoglucemia, acidosis kg cada 12 horas hasta 4 dosis, etilenglicol PHWDEyOLFD LQVXÀFLHQFLD UHQDO después l5mg/kg cada 12 horas, (etilenglicol) hasta que los niveles sean <20 mg/Dl. ➢ Hemodiálisis en casos graves (Niveles >5Omg/Dl, falla renal, ceguera y acidosis metabólica grave refractaria al tratamiento con bicarbonato. $QWLFROLQpUJLFRV Antihistamínicos, agentes ➢ Leve: tratamiento de soporte antiparkinsonianos, ➢ Administrar carbón activado escopolamina, alcaloides de ➢ Benzodiacepinas para control de Membranas mucosas secas, la belladona, plantas la agitación, evitar fenitoína GLÀFXOWDG SDUD OD GHJOXFLyQ (estramonio, dulcamara, ➢ Fisostigmina: 0,02 mg/kg/dosis, disminución de la motilidad GI, algunos hongos), hasta 0,5 mg IV cada 5 minutos, sed, visión borrosa, fotofobia, midriáticos oftálmicos, (lento en 5 minutos) hasta midriasis, rubor cutáneo, difenoxilato/atropina, conseguir el efecto terapéutico WDTXLFDUGLD ÀHEUH UHWHQFLyQ fenotiazeinas, (dosis máxima 2mg) urinaria, delirio, alucinaciones, glucopirrolato, ➢ Atropina 0,5mg por cada mg colapso cardiovascular antiespasmódicos, GH ÀVRVWLJPLQD 'HEH HVWDU relajantes musculares, disponible para frenar los efectos antidepresivos tricíclicos y adversos colinérgicos. carbamazepina. ➢ Los signos de toxicidad aparecen a las 4 horas de la ingestión. Agitación, delirio, psicosis, Antidepresivos ➢ Monitorización de convulsiones, letargia, coma, tricíclicos: electrocardiograma (ECG) por anomalías de la conducción, Amitriptilina, 6 horas en paciente asintomático disritmias, hipotensión, síntomas desipramina, doxepina, y de 12 a 24 horas, si existe anticolinérgicos. imipramina, nortriptilina complejo QRS > 0.lOs y onda Signos de intoxicación grave: R en derivación Avr. 3 mm, por riesgo de convulsiones y 134 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría INTOXICACIÓN Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Barbitúricos: Pentobarbital, fenobarbital, secobarbital, amobarbital Benzodiacepinas: Alprazolam, clorazepato, clordiazepóxido, clonazepam, diazepam, lorazepam, midazolam, oxazepam, temazepam, trizolam 135 %HWDEORTXHDQWHV Atenolol, esmolol, labetalol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría %ORTXHDQWHVGHOFDQDOGH calcio: Amiopidino, bepridil, diltiazem, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, verapamilo cambio en el estado mental, ➢ disritmias ventriculares. retrasos de conducción en el ➢ Benzodiacepinas en caso de ECG, disritmias, convulsiones o convulsiones y de mantenimiento hipotensión. fenobarbital. Evitar uso de Fenitoína. ➢ Administrar carbón activado. Ataxia, letargia, cefalea, vértigo, ➢ La alcalinización urinaria coma, hipotermia, edema aumenta la excreción de pulmonar, depresión fenobarbital. respiratoria, hipotensión, bullas ➢ Hemodiálisis en toxicidad cutáneas. grave por fenobarbital (niveles >lOOmg/L). ➢ Si la vía aérea y la respiración están asegurados, raramente es necesaria otra intervención. ➢ Administrar carbón activado. Vértigo, ataxia, habla confusa, ➢ Puede encontrarse en orina depresión respiratoria, luego de 3 días de una dosis hipotensión y coma única o hasta 4-6 semanas para los consumidores habituales. ➢ Flumazenilo no en todos los casos. ➢ Carbón activado ➢ Glucagón (dosis pediátricas) 0,05-0,1 mg/kg en bolo, seguidos Broncoespasmo, depresión de 0,1 mg/kg/h en infusión. respiratoria, bradidisritmias, ➢ Atropina, isoproterenol o hipotensión, hipoglucemia, amrinona en caso de bradicardia alteración del estado mental, o hipotensión persistente. alucinaciones, convulsiones y ➢ Marcapaso en caso de bradicardia coma. grave ➢ Paro cardiaco: dosis masivas de adrenalina (10 a 20 veces la dosis estándar). ➢ Carbón activado ➢ Cloruro cálcico (2Omg/kg al 10%) o gluconato cálcico (lOOmg/kg al 10%), para la Hipotensión, bradicardia, hipotensión y bradidisritmias. alteración del estado mental, ➢ Administrar glucagón (ver convulsiones, hiperglucemia, antes), amrinona, isoproterenol, anomalías de la conducción atropina y dopamina para la auriculoventricular. hipotensión que no responde a líquidos y calcio. ➢ Considerar marcapasos en disritmia. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 'LJR[LQD Fenitoína Fenotiazinas y butirofenona: Clorpromazina, ÁXIHQD]LQDKDORSHULGRO perfenazina, proclorperazina, prometazina, tioridazina, WULÁXRSHUD]LQD 136 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Carbamazepina Ataxia, midriasis, nistagmo, taquicardia, alteración del estado mental, coma, convulsiones, náuseas, vómitos, depresión ➢ Carbón activado. respiratoria, hipotensión o ➢ Las convulsiones deben tratarse hipertensión, postura distónica y con benzodiacepinas. ROT anormales. ➢ En caso de Sindrome de Steven ECG: prolongación de los Jhonson, requiere manejo en intervalos PR, QRS o QT. La cuidados intensivos pediátricos. toxicidad crónica puede dar lugar a bloqueo AV y SIADH. Síndrome de Steven Jhonson ➢ Nivel sérico (NS) de digoxina: >2ng/MI síntomas tóxicos. ➢ Corregir anomalías electrolíticas: potasio, magnesio o tiroxina Cualquier nuevo ritmo cardíaco (T4) bajos aumentan la toxicidad en el ECG, anorexia, náuseas y por digoxina. La hiperpotasemia vómitos, cefalea, desorientación, inicial indica intoxicación aguda somnolencia, convulsiones, grave. No administrar cloruro fatiga, debilidad, visión borrosa cálcico o gluconato cálcico y aberraciones en la visión de los porque puede potenciar las colores como un halo amarillo disritmias ventriculares. alrededor de la luz. ➢ Monitorización continua del ECG. ➢ Carbón activado. ➢ )DEHVSHFtÀFDGHGLJR[LQD Ataxia, disartria, somnolencia, ➢ Benzodiacepinas o fenobarbital temblor, nistagmo, pueden emplearse para las convulsiones, alteraciones convulsiones. del ritmo cardíaco y coma ➢ Manejo del coma hiperglucémico hiperglucémico no cetócico (NS no cetócico. de 20 mg/L). ➢ Carbón activado. ➢ Carbón activado. ➢ Realizar ECG. Los síntomas pueden presentarse ➢ Síntomas extrapiramidales: de 6-24 horas después de la difenhidramina, benzotropina ingestión: depresión del estado ➢ Síndrome neuroléptico neurológico, letargia, coma, ➢ maligno: reducir la hipertermia, miosis, hipotensión, disritmias, soporte respiratorio y signos extrapiramidales, cardiovascular, monitorización síndrome neuroléptico maligno, del estado neurológico. síntomas anticolinérgicos. Dantroleno y bromocriptina en casos seleccionados. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Hidrocarburos Alifáticos: gasolina, querosene, aceite mineral, gas para encendedores, alquitrán, aceites lubricantes, Aromáticos: benzeno, tolueno, alcanfor, trementina, Halogenados: tetracloruro de carbono, cloruro de metileno, tricloroetano, percioroetileno. Hierro 137 Taquipnea, disnea, taquicardia, ➢ cianosis, quejido, tos, letargia, FRQYXOVLRQHVFRPDLQVXÀFLHQFLD hepática aguda, disritmias. Los hidrocarburos alifáticos ➢ representan el mayor riesgo de aspiración y toxicidad pulmonar. ➢ Los hidrocarburos aromáticos ➢ tienen toxicidad sistémica. Descontaminación: evitar emesis, lavado gástrico y carbón activado, por riesgo de aspiración. Rx de tórax y gasometría arterial en sintomatología respiratoria. Observación estricta por 6 horas Tratar la neumonitis con oxígeno a presión positiva. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ NS de hierro (2-6h después de la ingestión): >350 ug/Dl se asocia a toxicidad sistémica. ➢ Rx simple de abdomen, para LGHQWLÀFDU ORV FRPSULPLGRV GH hierro que son radiopacos. ➢ Hierro ingerido: Primera etapa: (30 mm y 6 h) 2PJNJ QR UHTXLHUH nauseas, vómitos, diarrea, dolor tratamiento. abdominal, hematemesis y 2PJNJ R GRVLV melena. desconocida: vaciado gástrico Segunda etapa: (6 — 24h) con ipecacuana. mejoría y a veces resolución de ! 2PJNJ R H[LVWHQFLD GH los síntomas clínicos, gran cantidad de comprimidos Tercera etapa: (6 — 48h) WR[LFLGDGVLVWpPLFDLQVXÀFLHQFLD en radiografía: lavado gástrico. IV l5mg/kg/h hepática, hipoglucemia, acidosis Deferoxamina metabólica, hemorragia, shock, infusión continua en todos los casos de intoxicación grave, hasta que se coma, convulsiones y muerte. Cuarta etapa: (4 — 8 semanas) resuelvan los signos y síntomas de toxicidad y 24 h después de la estenosis pilórica o antral. ausencia del color rojo vinoso de la orina. Soporte hídrico, mantener diuresis horaria >2Ml/kg/h. Corregir acidosis metabólica con bicarbonato. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Estridor, ronquera, disnea, afonía, dolor torácico, dolor abdominal, Ácidos y álcalis fuertes: vómitos, babeo, salivación productos para estirar el persistente. Existe riesgo de cabello, limpiadores de tumefacción de la vía aérea o desagues y hornos, lavaplatos, perforación esofágica, incluso limpiacristales, si no hay síntomas iniciales o antioxidantes, quemaduras orofaríngeas. limpiadores de inodoros. 0HWDKHPRJORELQHPLD Exposiciones a sulfonamidas, quininas, fenacetina, benzocaína, nitratos, nitritos, colorantes de anilina, naftaleno. Tomar en cuenta otras HWLRORJtDV'HÀFLHQFLD de G6PD, acidosis por gastroenteritis, Síntomas asociados al % de hemoglobina total: <10%: no síntomas. 10-20%: cianosis. 20-30%: disnea, aumento de la taquicardia, vértigo, fatiga, confusión. 50-70%: letargia grave, estupor, coma, convulsiones, arritmias, acidosis. >70%: muerte. 138 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Ingestiones de cáusticos: ➢ Estabilizar vía aérea, la intubación puede traumatizar más las zonas deñadas o perforar la faringe, por lo que se debe LQWXEDU FRQ ÀEUD ySWLFD ÁH[LEOH con endoscopio. ➢ Rx de torax. ➢ No administrar nada por boca. ➢ Consulta quirúrgica: realizar endoscopia (interrumpir si VH LGHQWLÀFDQ TXHPDGXUDV esofágicas), no pasar una sonda nasogástrica. ➢ Metilprednisolona 2mg/kg/día dividida c/6h. ➢ En caso de ingestión de pilas: Localizada en esófago: ➢ recuperación por endoscopía. Más hallá del esófago: radiografías seriadas por 4 —7días. Si la pila queda retenida, recuperación por endoscopía. ➢ Prueba de detección rápida. ➢ Determinación de metahemoglobina. ➢ Saturación de oxígeno baja en sangre arterial mediante pulsioximetría. P02 normal. Puede tener una pulsioximetría normal. ➢ <30%: sin tratamiento. ➢ 30-70%: azul de metileno 1.2mg/kg de una solución al 1% IV durante 5 mm. Se puede repetir la dosis, sin persisten los síntomas al cabo de lh (dosis total máxima 7mg/kg). ➢ Si no responde al azul de metileno: tratamiento con oxígeno hiperbárico o exanguinotransfusión. ➢ Cuidado en pacientes con GHÀFLHQFLD GH *3' \D TXH HO azul de metileno puede causar metahemoglobinemia. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 0RQy[LGRGHFDUERQR Fuego, emisiones de gases de combustión de automóviles, motores que funcionan con gasolina o propano en espacios cerrados, hornos y estufas de gas defectuosas, quemadores de carbón, disolvente de pinturas con cloruro de metileno. Leve o moderada: cafealea, vértigo, náuseas, confusión, dolor torácico, disnea, gastroenteritis y debilidad. Graves: síncope, convulsiones, coma, isquemia miocárdica, disritmias, edema pulmonar, bullas cutáneas y mioglobinuria. La pulsioximetría puede ser equívocamente normal. Opiáceos: Codeína, fentanilo, heroína, hidromorfona, meperidina, metadona, PRUÀQDR[LFRGRQD proproxifeno. Depresión del estado mental, pupilas puntiformes, depresión respiratoria e hipotensión. La naloxona puede potenciar la abstinencia aguda en los pacientes con adicción a los opiáceos. 139 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Organofosforados Agitación, somnolencia, convulsiones, depresión respiratoria, diarrea, enuresis, miosis, broncoespasmo, emesis, lagrimeo, salivación. ➢ Administrar oxígeno al 100%. ➢ Vía aérea adecuada, evitar hipercapnia. ➢ Determinar nivel de COHgb. ➢ Rx de tórax ➢ ECG ➢ Oxígeno hiperbárico si hay: ➢ Evidencia de disritmias o isquemia miocárdica Paciente con afección neurológica o neuropsiquiátrica grave. Cifra de COHgb > 40%. Embarazo y COHgb > 15% o evidencia de sufrimiento fetal. Persistencia de síntomas luego de 4h con 02 al 100%. ➢ Naloxona 0,lmg/kg/dosis IV (dosis máxima 2mg) si hay depresión respiratoria o del SNC, repetir cada 2 mm si es necesario. Monitorización en caso de infusión continua de naloxona. ➢ Retiro de naloxona con reducción del 50% según la tolerancia durante 6-12h dependiendo de la vida media del opiáceo ingerido. ➢ Los opiáceos pueden estar presentes en orina hasta 2 días y la metadona hasta 3 días. ➢ Descontaminación: retiro de vestimenta. ➢ Determinación de seudocolinesterasa (baja en la intoxicación). ➢ Atropina: dosis pediátrica 0,050,1 mg/kg/dosis IV, repetir cada 10-30 mm, según respuesta. ➢ Antídoto: Pralidoxina (dosis pediátrica) 20-50 mg/kg/dosis lM, IV, SC. Repetir en 1-2h si no se reduce la debilidad muscular, luego espaciar las dosis c/6-8h durante 24-48h. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 140 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Paracetamol ➢ Dosis >l5Omg/kg en niño previamente sano requiere evaluación. ➢ Determinar NS después de 4 horas de su ingestión. ➢ N-acetilcisteína (NAC), efectiva si se administra dentro de las 8 h de la ingetsión, si el tiempo de ingestión es >24h, está indicada si existe hepatotoxicidad. NAC al 20% (yO o SNG) diluida 1:4 en una bebida carbónica, dosis de ataque l4Omg/kg y luego 7Omg/kg c/4h hasta 17 Primeras 24 h: náuseas, vómitos, dosis. malestar general. ➢ Metoclopramida, droperidol u 24-36 h: disfunción hepática. La ondansetrón como antieméticos. muerte puede producirse por falla ➢ Carbón activado 1 hora alejado hepática fulminante. de NAC. ➢ NAC IV está indicado cuando: ➢ Mala tolerancia a la VO, hemorragia u obstrucción GI, toxicidad neonatal por paracetamol por sobredosis materna. Dosis: NAC al 20% diluir hasta 3% con solución glucosa 5%. Dosis de ataque l4Omg/kg GXUDQWHKHPSOHDQGRXQÀOWUR en la vía de 0,2 micromiliporo. Dosis de mantenimiento, 7Omg/ kg/dosis en infusión de 1 h, c/4 horas, hasta completar 12 dosis. ➢ Determinar el NS de paracetamol a las 24 horas. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 141 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Según nivel sanguíneo de plomo: Clase 1 (<9 ug/Dl): revalorar cada año. Clase IIA (10-14 ug/Dl): revalorar c/3-4 Plomo meses, hasta tener 2 determinaciones GI: anorexia, estreñimiento, consecutivas de 10 ug/Dl o menos y Exposiciones ambientales: dolor abdominal, cólico, luego revalorar en 1 año. Clase lIB (15residencia construida antes vómitos, retraso del 19 ug/Dl): historia ambiental completa, de 1960 con pintura a base de crecimiento y diarrea. educación sobre el entorno, limpieza, plomo, reformas recientes o Neurológicos: irritabilidad, nutrición, retiro de la fuente de plomo, en marcha, fábricas cercanas hiperactividad, letargia, comunicar al departamento de salud de baterías o fundiciones, reducción del juego, aumento ORFDO EXVFDU GHÀFLHQFLD GH KLHUUR muebles antiguos, persianas del sueño, ataxia, falta de asociada, revalorar c/3-4 meses hasta de vinilo, cerámicas, cristal coordinación, cefalea, obtener 2 determinaciones < 10 ug/Dl. plomado, alimentos en disminución de la conducción Considerar la reducción. conserva de importación, nerviosa, encefalopatías, Clase III (20-44 ug/Dl): además de juguetes con plomo, material parálisis de los nervios lo anterior, seguimiento de cerca, artístico, cosméticos, craneales, papiledema, considerar quelaciones en pacientes presencia de plomo en convulsiones, coma, muerte. seleccionados, derivar a especialista en cañerías, soldaduras de Hematológicos: anemia intoxicación por plomo. plomo en las conexiones, PLFURFtWLFDSXQWHDGREDVyÀORClase IV (45-69 ug/Dl): intervención empleo de insecticidas y DXPHQWR GH OD SURWRSRUÀULQDmédica y ambiental, tratamiento de remedios populares con eritrocitaria libre. quelación con seguimiento estrecho de plomo, transmisión materna Esqueléticos: líneas de plomo 48 horas. a través de la lactancia y la HQ PHWiÀVLV GH KXHVRV ODUJRVClase V (>70 gu/DI): EMERGENCIA exposición prenatal a través de piernas y brazos. MÉDICA, intervención inmediata y de la placenta. La mayoría de los niños con hospitalización para quelación. Cribado: 1 vez a todos los intoxicación por plomo están Nutrición: dieta equilibrada, alimentos niños menores de 6 años, en asintomáticos. Un análisis de ricos en hierro, vitamina C y calcio y niños con factores de riesgo sangre es la única forma de bajas en grasas añadidas. realizar a los 6 meses de determina la cifra de plomo. Higiene: lavarse las manos regularmente, edad. evitar mecanismo mano-boca. Limpieza de la humedad, emplear detergentes ricos en fosfato como lavaplatos en polvo. Salicilatos Agudos: vómitos, hiperpnea, tinnitus, letargia, hipertermia, convulsiones, coma. Crónicos: deshidrtación, metabólica, edema cerebral y edema pulmonar. ➢ Establecer la gravedad de la ingestión. Determinación seriada de NS cada 2-4h, para monitorizar y posibilidad de hemodiálisis. NS > 3Omg/Dl toxicidad aguda. NS a las 6h > lOOmg/Dl: potencialmente letal, es indicación a hemodiálisis. ➢ Carbón activado. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Determinación de electrolitos séricos, calcio, gasometría arterial, glucosa, Ph y densidad urinaria, coagulograma. ➢ Manejo de líquidos y electrolitos: alcalinización urinaria con bicarbonato (mantener Ph urinario > 7,5). ➢ Hemodiálisis en ausencia de respuesta. ➢ Suspender el fármaco. ➢ Se resuelve completamente en 24-72 h. ➢ Medidas externas de enfriamiento, sedantes, parálisis, ventilación mecánica para la hipertermia grave. ➢ Considerar ciproheptadina, metisergida, benzodiacepinas. Vómitos, hematemesis, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, taquicardia, disritmias, hipotensión, paro cardiaco, convulsiones, agitación, coma, alucinaciones, acidosis metabólica, hipopotasemia, hiperglucemia, leucocitosis. ➢ NS al cabo de 1-4 h, establecer el patrón de absorción. NS >2Oug/MI, síntomas clínicos de toxicidad. NS >4Oug/Mi o toxicidad neurológica requieren monitorización estricta. ➢ Determinación de electrolitos séricos (potasio, magnesio, fósforo, cálcio), glucosa y gasometría arterial. ➢ Carbón activado seguida de un catártico. ➢ Benzodizepinas y/o fenobarbital para las convulsiones. ➢ Hemodiálisis en caso de: NS>90 mg/Dl NS 70 mg/Dl 4h después de la ingestión de un preparado de liberación prolongada. NS > 40 mg/Dl y convulsiones, disritmias y vómitos persistentes que no responden a los antieméticos. ➢ La exanguinotransfusión está indicado en el neonato con toxicidad grave. 7HRÀOLQD 142 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Alteración del estado mental, disfunción autonómica y 6tQGURPHVHURWRQLQpUJLFR anomalías neuromusculares. SSRI: sertralina, Agitación, delirio, coma, ÁXR[HWLQDSDUR[HWLQD midriasis, diaforesis, ÁXYR[DPLQD hipertermia, taquicardia, clomipramina, ÁXFWXDFLyQGHODSUHVLyQ venlafaxina, nefazodona. sanguínea, mutismo, temblor, rigidez, mioclono, convulsiones. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría (ANEXO 2) SIGNOS, SÍNTOMAS Y MANEJO EN ABUSO DE FÁRMACOS VARICELA ABUSO DE FÁRMACOS Alucinógenos PCP (fenciclidina) LSD, psilocibina, mescalina 143 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Anfetaminas Metanfetamina (crank, speed, forma fumada:ice); detroanfetamina metilenedioximetanfetamina (NDMA o éxtasis), efedrina (Ma Huang, éxtasis herbal). SIGNOS Y SÍNTOMAS MANEJO Y TRATAMIENTO ➢ Diagnóstico en orina (se puede detectar hasta 1 sem en el usuario ocasional y 3 sem en el Marcha tambaleante, habla consumidor habitual). confusa, nistagmo, diaforesis, ➢ Carbón activado si se ingiere. rigidez muscular catatónica con ➢ Tratar las convulsiones. PLUDGDÀMDKLSHUWHQVLyQ ➢ Benzodiacepinas o haloperidol taquicardia, convulsiones, para la agitación. coma. ➢ Control la aparición de rabdomiólisis. Simpaticomiméticos: midriasis, ➢ NO ACIDIFICAR LA ORINA hipertensión, taquicardia, PARA AUMENTAR KLSHUUHÁH[LD KLSHUSLUH[LD ➢ LA EXCRECIÓN RENAL. Euforia, alteración del tiempo ➢ Tiempo de acción 6-12h (pasa lentamente), labilidad del ➢ Raramente se asocia con sucesos humor, alucinaciones, psicosis, con riesgo vital distorsiones de la percepción ➢ Colocar en una habitación visual. tranquila, hablar en voz baja. ➢ Benzodiacepinas o haloperidol para la agitación o la ansiedad. Midriasis reactivas, hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, disritmias cardiacas, sequedad de mucosas, diaforesis, temblores, confusión, ideación paranoide, impulsividad, hiperactividad, estereotipias, convulsiones, agotamiento. Tratamiento de soporte: ➢ Carbón activdado ante sospecha de coingestión. ➢ Para agitación/convulsiones administrar benzodiacepinas. ➢ Hipertermia: enfriamiento, sedación e hidratación. ➢ Hipertensión grave que no responde a benzodiacepinas: fentolamina o nitroprusiato sódico IV. ➢ Monitorización de la CPK por si aparece rabdomiólisis, cuyo tratamiento es hidratación IV y alcalinización de la orina. ➢ Monitorizar signos de SSADH. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría GHB/GBI. Gammahidroxibutirato (GHB) y gammabutirolactona (GBL); GBL es precursora de GHB: euforizantes y afrodisíacos, también conocidos como éxtasis líquido y agente “date- rape”. ➢ Proporcionar medidas de Inicio rápido de sueño profundo. soporte. Puede dar lugar a coma y ➢ Atropina para la bradicardia. depresión respiratoria, ➢ Raramente necesario soporte de convulsiones, hipotermia, la tensión arterial. bradicardia. ➢ No se detecta en los estudios El coma tarda 1-2h. toxicológicos rutinarios de detección en la orina. ,QKDODQWHV Hidrocarburos (benzeno, colas), óxido nitroso (propelentes de productos alimenticios), nitritos, alifáticos (butano, propano), halógenos Euforia, vértigo, ➢ Tratar las disritmias, el uso de hiperactividad, ataxia, adrenalina está contraindicada, alucinaciones, alteración del debido a que puede empeorar estado mental, coma con los trastornos del ritmo. depresión respiratoria o ➢ Realizar estudio metabólico aspiración, puede causar completo, incluyendo calcio, metahemoglobina. fósforo, magnesio y amilasa, pruebas de función hepática, CPK y análisis de orina. ➢ Tratar la metahemoglobinemia Hidrocarburos halogenados, con azul de metileno. cardiotoxicidad y disritmias, ➢ Para síntomas respiratorios, LQFOX\HQGRÀEULODFLyQ emplear con cuidado los ventricular, beta-agonistas. Muerte súbita al inhalar, ➢ En las exposiciones a dosis VtQGURPH GH DVÀ[LD VLPSOH SRU bajas es característica la aspiración de la bolsa. recuperación rápida en 30 mm a 2 h. (aditivos de pinturas, quitamanchas), éteres/ cetonas (disolventes). Euforia, relajación, alteración de la memoria a corto plazo, ➢ Los síntomas duran 4-6h. aumento del apetito, boca seca, ➢ El análisis de la droga puede ser alteración de la percepción positivo hasta 2 sem después de 0DULKXDQD tiempo, alucinaciones, un consumo aislado. Tetrahidrocannabinol (THC) del ilusiones, paranoia, taquicardia, ➢ Se puede tratar la psicosis o el hipertensión, inyección delirio con benzodiacepinas. conjuntival. 144 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Cocaína Realizar de forma seriada ECG Excitación, intranquilidad, euforia, y deteminación de isoenzimas aumento de la actividad motora, cardíacas y niveles de troponina disminución de la sensación de para valorar los signos de isquemia. fatiga, aumento de los temblores, Los metabolitos de la cocaína se convulsiones, taquipnea, pueden detectar aumento de los taquicardia, hipertensión, fiebre, temblores, en orina hasta 3 días escalofríos, angina, infarto de luego de la exposición y hasta miocardio, rabdomiólisis con falla 2 semanas en un consumidor renal aguda. habitual. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría URGENCIAS PEDIÁTRICAS FIEBRE SIN FOCO (CIE10 RS0) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN 6HGHÀQHFRPRÀHEUHFRQWHPSHUDWXUDUHFWDOVXSHULRUD&\VLQIRFRFXDQGRQRVHGHVFXEUH el origen de la misma posterior a una historia y exploración física y el cuadro tiene una evolución inferior a 72 horas II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Asistencia a parvularios en meses de invierno y coincide con las infecciones de virus respiratorios y gastrointestinales ➢ Con mayor frecuencia entre los 3 y 36 meses III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOLOGÍA Agentes etiológicos virales y bacteriana 145 V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Alzas térmicas Escalofríos Malestar general Anorexia Cefalea La presencia de hiperemia faríngea, o timpánica aisladas, o de rinorrea no excluye el criterio GHÀHEUHVLQIRFR ➢ Signos de irritación meníngea VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ Hemograma ➢ Proteína C reactiva ➢ Bioquímica básica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemocultivo Coprocultivo Urocultivo Examen general de orina Serología virus Radiografía de tórax A todo menor de 3 meses se debe realizar citoquímico y cultivo de LCR antes del inicio de tratamiento antibiótico. ➢ Durante época de invierno durante la epidemia anual, solicitar detección rápida de virus ,QÁXHQ]D$\% VII. DIAGNÓSTICO Clínico y estudios complementarios VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Fiebre facticia sobre todo en menores de 3 meses ➢ Reacción post vacunal IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ ➢ ➢ ➢ Aplicación de paños y esponjas empapadas con agua tibia Incrementar aporte de líquidos Aligerar las ropas del niño El enfriamiento con agua fría esta estrictamente contraindicado Sintomático: 146 (VSHFtÀFR ➢ El tratamiento antibiótico en general no es necesario excepto en neonatos, en niños entre 1 y 3 meses la actitud debe ser individualizada ➢ En niños entre 3 y 36 meses el tratamiento antibiótico dependerá de: Donde se atiende al niño Individualizada y habiendo descartado infección urinaria el espectro antibiótico debe cubrir neumococo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Paracetamol 10 – 15 mg/kg/dosis cada 6 - 8 horas vía oral ➢ Ibuprofeno 5 – 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas vía oral (mayores de un año) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ Meningitis Sepsis 5HVSXHVWDLQÁDPDWRULDVLVWpPLFD Convulsión febril XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Deshidratación ➢ Compromiso sistémico ➢ Compromiso neurológico XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente, establecido el foco infeccioso, resueltas las complicaciones XIV. CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Todo menor de 3 meses ➢ Niños mayores de 3 meses con compromiso sistémico y/o compromiso neurológico XV. CRITERIO DE ALTA HOSPITALARIA 147 ➢ 5HVXHOWDODÀHEUH ➢ Paciente hemodinamicamente estable XVI. RECOMENDACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Dar información concreta a los padres y las medidas apropiadas de tratamiento sintomático ➢ Dar información sobre signos y síntomas indicativos de peligro XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Dirigidas a evitar complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS ANEMIAFERROPRIVA/ANEMIA FERROPENICA/ANEMIACARENCIAL/ ANEMIAHIPOCRÓMICA MICROCÍTICA/ ANEMIA DE LA LACTANCIA Y LA INFANCIA (CIE10 D50) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Se caracteriza por la reducción en la concentración de hemoglobina y del contenido de hierro total del organismo. Es más frecuente entrelos12 a 24 meses de vida. II. CLASIFICACIÓN De acuerdo a la gravedad y eco región: ECO REGIÓN Altiplano Valle Llano ANEMIA LEVE a MORADA Hemoglobina gr /di 137 107 123 91 118 80 ANEMIA GRAVE Hemoglobina gr /di <107 <91 <80 III. ETIOLOGÍA ➢ ,QJHVWLyQGHÀFLHQWH ➢ $EVRUFLyQGHÀFLHQWH ➢ Aumento del requerimiento de hierro $XPHQWRGHODVSpUGLGDVGHVDQJUH ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Úlcera gastro-duodenal Divertículo de Merckel Pólipos Hemangiomas Hemorroides Polimenorrea Gastritis medicamentosa Epistaxis frecuentes 148 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 'LVPLQXFLyQGHODSRUWHGHKLHUUR Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Parasitosis intestinal (Anquilostoma duodenal) Factores Predisponentes: ➢ Prematuridad ➢ Bajo peso al nacer ➢ Desnutrición materna IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Palidez muco-cutánea Irritabilidad Fatiga Anorexia Pica (geofagia, pagofagia) Taquicardia y soplo cardíaco Trastornos pondoestaturales Alteraciones en la atención y aprendizaje Esplenomegalia V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 149 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Índices hematimétricos Recuento de plaquetas y reticulocitos Ferritina sérica Saturación de transferrina Hierro sérico Examen general de orina Sangre oculta en heces Coproparasitológico seriado Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 'HDFXHUGRDFULWHULRPpGLFRVROLFLWDU Capacidad de saturación de hierro Frotisperiférico Reserva de hierro en médula ósea VI. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorial VII. DIANÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Otro tipo de anemias Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Talasemia ➢ Enfermedades crónicas y del colágeno VIII. TRATAMIENTO Medidas generales: 'LHWpWLFR ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Fomentar lactancia materna Dieta variada de acuerdo a la edad, rica en hierro y vitamina C 0HGLGDVHVSHFLÀFDV Sulfato de hierro (hierro elemental): 4 a 6 mg/Kg./día, V.O. no menos de dos meses Se recomienda adicionar al tratamiento ácidofólico:0,1–0,3mg/kg./día Transfusión de paquete globular en casos de anemia muy grave con infección sobreañadida y descompensación hemodinámica. El tratamiento debe continuar 2 meses más de haberse normalizado las cifras de hemoglobina Control de hemoglobina y hematocrito a las 6 semanas de tratamiento IX. COMPLICACIONES ➢ ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD ➢ ,QVXÀFLHQFLDUHVSLUDWRULD ➢ Estupor, coma X. CRITERIOS DE REFERENCIAS En caso de anemia grave descompensada o complicada. 150 ➢ Complicaciones ➢ Todo niño con anemia grave con descompensación hemodinámica independiente de su edad XII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Una vez compensado el paciente y resulta su patología XIII. CRITERIOS DE RETORNO Para completar tratamiento ambulatorio Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. RECOMENDACIONES PREVENCIÓN Recién nacidos prematuros suplemento de hierro1a3mg/Kg./día a partir de 2 a 3meses y recién nacidos a término a partir de los 5 a 6 meses. 151 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES RENALES INFECCIÓN URINARIA (CIE10 N39 . 3) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN /DLQIHFFLyQXULQDULD,8VHGHÀQHSRUODSUHVHQFLDGHEDFWHULDVHQODRULQD II. FACTORES PREDISPONENTES &RQVWLSDFLyQYXOYRYDJLQLWLVWUDVWRUQRPLFFLRQDOYHMLJDQHXURSiWLFDÀPRVLV III. CLASIFICACIÓN IV. ETIOLOGÍA 152 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Pielonefritis aguda o IU alta ➢ Cistitis o IU baja ➢ Bacteriuria asintomática: urocultivo positivo, sin sintomatología clínica en las últimas dos semanas. ➢ IU Recaída: cuando la IU sucede por el mismo microorganismo a 6 semanas de concluido el tratamiento ➢ IU Persistente: cuando en urocultivo de control, al concluir el tratamiento, se reporta el mismo germen inicial; con o sin clínica ➢ IU recurrente: en lactantes 2 IU altas, 1 IU alta y 1 IU baja o 3 IU bajas; en niños mayores 2 episodios en 6 meses o 3 o más IU en un año ➢ IU complicada: IU asociada con anomalías estructurales, funcionales, presencia de cuerpos extraños (sonda uretral o ureteral permanente) o procesos comórbido (inmunosupresión, colagenopatía, diabetes) y litiasis ➢ IU atípica:FXDGURIHEULOVHYHURGHVSXpVGHKRUDVGHLQLFLDGRHOWUDWDPLHQWRÁXMRXULQDULR disminuido, presencia de masa abdominal o vesical, creatinina alta, septicemia o IU causada por un germen distinto a E. coli. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Bacilos gran negativos E. coli (90%) Klebsiella spp Proteus mirabilis Pseudomona aeuginosa Citrobacter spp Enterobacter cloacae Serratia spp. Cocos gram positivos (< 10%) (VWDÀORFRFRHSLGHUPLGLV (VWDÀORFRFRVDSURSK\WLFXV Estreptococcus faecalis Enterococcus spp. Estreptococcus grupo B (VWDÀORFRFRDXUHXV Cocos gram negativos: 1HLVVHULDJRQRUUKHDH Otros patógenos: Cándida spp. Chlamydia trachomatis adenovirus V. MANIFESTACINES CLÍNICAS 153 Neonatos Fiebre o hipotermia Cianosis Ictericia Distensión abdominal Vómitos Diarrea Deshidratación Acidosis Irritabilidad Temblores Convulsiones Meningismo Rechazo al alimento Falta de medro Hematuria Lactantes Diarrea Pérdida de apetito Falta de medro Vómitos Fiebre Dolor abdominal Irritabilidad Hematuria Palidez decaimiento Preescolares - adolescentes Fiebre Vómitos Dolor abdominal Dolor lumbar Disuria Polaquiuria Urgencia miccional Incontinencia urinaria Hematuria Tenesmo VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Laboratorio Examen general de orina Urocultivo y antibiograma Hemograma Reactantes de fase aguda: VES, PCR. Química sanguínea: creatinina, nitrógeno ureico sérico ➢ Estudios de Imagen (ver tablas) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Menores de 6 m eses Estudio Respuesta al tratamiento Si IU atípica IU recurrente Ecografía (USG) renal durante Si Si la IU Ecografía (USG) renal a las 6 Si* No No semanas Gamagrafía DMSA ** No Si Si Uretrocistograma miccional *** Si la USG fue anormal Si Si * Se debe realizar en caso que la ecografía previa hubiese presentado ectasia patológica. ** A seis meses de la última IU: para valorar presencia de cicatrices *** Solicitar en las 6 semanas de concluido el tratamiento de IU Entre 6 meses y 3 años Respuesta al tratamiento en las IU atípica SULPHUDVKUV Si Si No* No No Si Estudio IU recurrente Ecografía renal durante la IU No Ecografía renal a las 6 semanas Si Gamagrafía DMSA *** Si Uretrocistograma miccional No ** Si ** Si** **** * Se debe realizar en caso que la ecografía previa hubiese presentado ectasia patológica 7DPELpQUHDOL]DUVLH[LVWHGLODWDFLyQDQRUPDOHQODHFRJUDItDUHQDO\RKLVWRULDIDPLOLDUGHUHÁXMR vesico ureteral *** A seis meses de la última IU: para valorar presencia de cicatrices **** Solicitar en las 6 semanas de concluido el tratamiento de IU 154 Estudio Respuesta al IU atípica IU recurrente tratamiento en las SULPHUDVKUV Ecografía renal durante la IU * Si Si No Ecografía renal a las 6 semanas No** No Si Gamagrafía DMSA *** No No Si Uretrocistograma miccional No No No * Realizar con vejiga llena estimando el volumen vesical pre y post miccional. ** Se debe realizar en caso que la ecografía previa hubiese presentado ectasia patológica estimando el volumen pre y post miccional *** A seis meses de la última IU: para valorar presencia de cicatrices Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Mayores de 3 años. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO Clínico y urocultivo VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Infecciones bacterianas: Sepsis, meningitis, diarrea ➢ 'RORUDEGRPLQDODSHQGLFLWLVQHXPRQtDHQIHUPHGDGLQÁDPDWRULDSpOYLFDOLWLDVLVHQYtDV urinarias ➢ Síndrome miccional: balanopostitis, vulvovaginitis, enfermedad de trasmisión sexual ➢ Hematuria: acidosis tubular renal, enfermedad quística renal, tuberculosis renal, abuso sexual IX. TRATAMIENTO Medidas generales: ➢ Hidratación ➢ Control térmico y analgesia no más de 48 hrs 0HGLGDVHVSHFLÀFDV ➢ ,QIHFFLyQXULQDULDEDMD Tratamiento ambulatorio 5-7 días en mayores de 2 años Elección del antibiótico de acuerdo a sensibilidad y resistencia Considerar el uso de nitrofurantoina, cefalosporinas de 1ra generación, amoxicilina con acido clavulanico o acido nalidixico 155 ➢ Pielonefritis aguda Consideraciones generales Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Debe considerarse cuadro de pielonefritis en todo paciente inmunodeprimido o lactante menor de 2 años. El uso combinado de antimicrobianos debe reservarse para las IU severas o complicadas. (YLWDUXVRGHDPLQRJOXFyVLGRVHQLQVXÀFLHQFLDUHQDO (QLQVXÀFLHQFLDUHQDODGHFXDUORVPHGLFDPHQWRVDFRUGHDODYHORFLGDGGHÀOWUDGR glomerular. En el periodo neonatal podrá utilizarse esquema ampicilina – gentamicina o amoxicilina mas cefotaxime por 10-14 días. En menores de 3 meses de edad o con clínica de sepsis: En lactantes menores de 3 meses la asociación ampicilina y gentamicina o cefotaxime por 10 a 14 días será por vía parenteral. Mayores de tres meses y sin clínica de sepsis: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría El tratamiento vía oral o parenteral dependerá de las condiciones clínicas del paciente. En el tratamiento vía oral elegir un antibiótico de amplio espectro, durante 10 a 14 días. En el tratamiento parenteral podrá considerarse gentamicina o cefalosporina de tercera generación hasta la mejoría clínica (48-72 hrs) continuando con la vía oral de acuerdo a la sensibilidad del urocultivo, por 10 – 14 días INDICACIÓN EMPÍRICA INICIAL DE ANTIMICROBIANOS SEGÚN EDAD Y CONDICIÓN BASAL DEL PACIENTE EN IU ALTA Edad / condición clínica Primera elección Alternativa Observaciones Aminoglucocido + Neonato Cobertura anti Cefalosporina 3ra gen. Ampicilina Lactante menor de 3 Parenteral + ampicilina Enterococcus sp meses Lactante mayor / igual a Cambio a 3 meses Cefalosporina 3ra cefalosporina generación parenteral Aminoglucósido Niño mayor en mal Oral estado general Paciente Inmunocomprometido Cefalosporina oral Cefalosporina oral Ajustar según Urocultivo Cefalosporina de 3ra Generación + ampicilina Aminoglucósido + Ampicilina Cobertura anti Enterococcus sp ➢ Bacteriuria asintomática (tratamiento antibiótico indicado en): Neonatos con bajo peso al nacimiento Uropatia obstructiva Receptor de trasplante renal Adolescente embarazada Adolescente diabética Inmunosupresión 3URÀOD[LV ➢ No farmacológica: garantizar adecuada ingesta de líquidos, micciones frecuentes, máxima higiene perineal, combatir el estreñimiento. La circuncisión y la liberación de adherencia balano-prepuciales podra considerarse en menores de 1 año con IU recurrente. ➢ Farmacológica: 156 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Lactante mayor / igual a 3 meses y mayores en buen estado general Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Indicaciones o o o o $QWHFHGHQWHGHUHÁXMRYHVLFRXUHWHUDOVHYHUR En pacientes inmunodeprimidos con IU recurrente Hasta completar estudios de imagen (cistograma) Obstrucción urinaria Elegir un antimicrobiano distinto al que se utilizo para tratamiento Siendo HOWLHPSRGHSURÀOD[LVGHDFXHUGRDHYROXFLyQ\FULWHULRGHHVSHFLDOLGDG Neonatos o Lactante < de 2 meses 2 meses y más Amoxicilina: 10 mg/kg/dosis Cefradina o cefalexina: 10 mg/kg./dosis Cefradina 10 mg kg dosis Nitrofurantoina a: 1-2 mg/kg/dosis Trimetropin/sulfametoxazol: 2/10 mg/kg/dosis X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo a las complicaciones XI. COMPLICACIONES 157 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Sepsis Absceso renal Pionefrosis 3LHORQHIULWLVRFLVWLWLVHQÀVHPDWRVD Pielonefritis xantogranulomatosa. ,QVXÀFLHQFLDUHQDODJXGD ,QVXÀFLHQFLDUHQDOFUyQLFDDVRFLDGRDXURSDWtD Hipertensión arterial XII. CRITERIO DE REFERENCIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Infección urinaria recurrente; debilidad del chorro miccional o riñones palpables; gérmenes inusuales; bacteriemia o septicemia; falta de respuesta al tratamiento antibiótico entre 48 – 72 hrs; presentación de clínica inusual como varones escolares o adolescentes; dilataciones o anormalidades detectadas en los estudios de ultrasonido antenatal; menores de 3 meses; urosepsis; antecedente de malformaciones urinarias, IU febril con afectación del estado general a cualquier edad; IU atípica; ,8FRPSOLFDGDSDFLHQWHLQPXQRGHSULPLGRGLÀFXOWDGSDUDODDGPLQLVWUDFLyQGHPHGLFDPHQWRVYtD oral (ej. hiperémesis); incertidumbre para cuidados domiciliarios del paciente (riesgo social); IU de adolescente embarazada. XIII. CRITERIO DE RETORNO Estabilización del paciente y resueltas las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Menores de 3 meses Urosepsis Antecedente de malformaciones urinarias IU febril con afectación del estado general a cualquier edad IU atípica IU complicada Paciente inmunodeprimido )UDFDVRGHWUDWDPLHQWRDPEXODWRULRÀHEUHSHUVLVWHQWH 'LÀFXOWDGSDUDODDGPLQLVWUDFLyQYtDRUDOGHPHGLFDPHQWRVHMKLSHUpPHVLV Incertidumbre para cuidados domiciliarios del paciente (riesgo social) XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA &XDQGRHOSDFLHQWHSHUPDQH]FD²KRUDVVLQÀHEUH XVI. RECOMENDACIONES ➢ &RQDQWHFHGHQWHGH,8SUHYLDVHVWDEOHFHUHGDGGHHQODSULPHUD,8JpUPHQHVLGHQWLÀFDGRV en anteriores episodios, severidad (sepsis) y frecuencia de IU. ➢ Es importante recabar información sobre control vesical y patrón miccional. ➢ ([DPHQItVLFR,GHQWLÀFDUKR\XHORVIRVLWDVRDOPRKDGLOODVHQODUHJLyQVDFUDJORERYHVLFDO masa abdominal; valorar inervación de miembros inferiores para descartar vejiga neurogena; JHQLWDOHVH[WHUQRVHQEXVFDGHHSLGLGLPLWLVRUTXLHSLGLGLPLWLVÀPRVLVRVLQHTXLDVGHODELRV vulvares en mujeres. ➢ Recomendaciones para una adecuada recolección de muestra o Cateterismo vesical: Indicado en lactantes y neonatos ante fracaso de la punción supra púbica o Punción supra púbica: Indicado en neonatos y con indicación de acuerdo al caso en lactantes. o %ROVDUHFROHFWRUD6RORHVÀDEOHHOUHVXOWDGRQHJDWLYR XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Orientar sobre la ingesta adecuada de líquidos 'LHWDULFDHQÀEUD Micción frecuente y en cuanto sienta la necesidad de hacerlo Después de ir al baño, limpiarse siempre de adelante hacia atrás y aseo genital Usar ropa interior de algodón y prendas holgadas 158 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Con continencia de esfínteres: micción por chorro medio Incontinencia de esfínteres: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES RENALES SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO TÍPICO (SHU D+) (CIE10 D 59) NIVEL DE RESOLUCIÓN III I. DEFINICIÓN ,QVXÀFLHQFLD UHQDO DJXGD DQHPLD KHPROtWLFD PLFURDQJLRSiWLFD \ WURPERFLWRSHQLD SUHFHGLGDV GH diarrea generalmente sanguinolenta. II. FACTORES DE RIESGO ➢ )XHQWHGHFRQWDJLRFDUQHYDFXQDLQVXÀFLHQWHPHQWHFRFLGDSURGXFWRVOiFWHRVQRSDVWHXUL]DGRV agua, fruta y verduras contaminadas. ➢ Hacinamiento, higiene precaria, transmisión del microorganismo de persona a persona (contacto con el niño con diarrea) y por contacto con animales (el germen habita en su tubo digestivo). ➢ Uso indiscriminado de antibióticos e inhibidores de la motilidad intestinal en los procesos diarreicos. ➢ Edad: 4 meses a 5 años III. CLASIFICACIÓN 159 No aplica IV. ETIOLOGÍA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Enterobacterias productoras de verotoxina -shiga-like- como: Eschericha coli enterohemorrágica O157-H7, Shigella dysenteriae tipo I, Citrobacter. Rara vez virus responsables de infección respiratoria alta. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Historia reciente de diarrea aguda líquida muco-sanguinolenta. Oligoanuria Palidez súbita, hematomas, petequias y sangrados Hipertensión arterial Edema Compromiso neurológico en grado variable 3XHGHSUHVHQWDUVHGRORUDEGRPLQDO\ÀHEUH Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Laboratorio: Hemograma completo, plaquetas )UyWLVVDQJXtQHRSDUDFRQÀUPDUKHPyOLVLV Reticulocitos Lactato deshidrogenasa, haptoglobina (según disponibilidad) Grupo sanguíneo Coprocultivo Examen general de orina Pruebas de función renal: creatinina, NUS Electrolitos séricos Gasometría Otros estudios pertinentes a cada caso particular ➢ Gabinete: Ecografía Renal, a criterio médico VII. DIAGNÓSTICO Sospecha clínica Compromiso de los sistemas digestivo (vómitos, disentería), renal (oliguria, hiperazoemia), hematológico (anemia hemolítica con prueba de Coombs directo negativo, trombocitopenia) y neurológico (irritabilidad, letargia, ataxia, hemiparesia, convulsiones, edema cerebral) 160 ➢ Sepsis ➢ Neuroinfección ➢ SHU atípico: asociado a infección neumocica, defecto congénito de complemento, hipertensión arterial maligna, trasplante, SIDA, cáncer, lupus, inducido por fármacos, embarazo, uso de anticonceptivos ➢ Coagulación intravascular diseminada IX. TRATAMIENTO Medidas Generales ➢ Colocación de vía periférica En caso de oligoanuria: venoclisis con dextrosa 5% a razón de 400 ml/m2/día. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Referencia a III Nivel de atención 0HGLGDVHVSHFtÀFDVYHUFDStWXORGH,QVXÀFLHQFLD5HQDO$JXGD ➢ Corrección del balance hidroelectrolítico ➢ Trasfusión de paquete globular si la Hb es igual o menor a 8 g/dL o si existe repercusión hemodinámica ➢ Transfusión de concentrados plaquetarios antes de realizar procedimiento invasivo o en caso de sangrado activo ➢ 0DQHMRGHLQVXÀFLHQFLDUHQDODJXGDWUDWDPLHQWRPpGLFRFRQVHUYDGRURWHUDSLDVXVWLWXWLYD (diálisis), indicada en caso de: Fracaso del manejo médico para controlar la sobrecarga de volumen, hipercalemia, disnatremias, acidosis y otras alteraciones metabólicas Oligianuria que no responde a furosemida Síndrome urémico (náuseas y vómitos, asterixis, conciencia alterada, excitabilidad neuromuscular, pericarditis) ➢ Antihipertensivos orales (de preferencia bloqueadores de calcio): ➢ Nifedipino 0.25 a 0.5 mg/kg/día en una o dos dosis; en caso de urgencia o necesidad pueden repetirse las dosis cada 4 a 6 horas. Dosis máxima 3 mg/kg/día ➢ Amlodipino 0.05 – 0.6 mg/kg/día una o dos veces por día. Dosis máxima 0.6 mg/kg/día. Anticonvulsivantes; diazepan 0.2 a 0.5 mg/kg/ dosis, ó fenobarbital 5 a 8 mg mg/kg/día en 1 o 2 dosis, ó fenitoína 5 a 10 mg/kg./día VO ó IV, divididos en 2 o 3 dosis. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No requiere 161 XI. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ,QWXVXVFHSFLyQ JDQJUHQD LQWHVWLQDO SHUIRUDFLyQ SURODSVR UHFWDO LQVXÀFLHQFLD SDQFUHiWLFD convulsiones, alteración de pares craneales, infarto cerebral, amaurosis, coma y muerte. En etapa WDUGtDSURWHLQXULDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHLQVXÀFLHQFLDUHQDOFUyQLFD XII. CRITERIOS DE REFERENCIA $QWHVRVSHFKDGLDJQyVWLFDVHUHÀHUHD,,,1LYHOGHDWHQFLyQ XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO El seguimiento es a largo plazo y por muchos años, aún si existe recuperación completa inicial, ya que HVWRVSDFLHQWHVSXHGHQGHVDUUROODUFRPSOLFDFLRQHVWDUGtDVFRPRSURWHLQXULDGLVPLQXFLyQGHOÀOWUDGR glomerular, hipertensión arterial y evolución al daño renal terminal. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE RETORNO Control por consulta ambulatoria una vez resuelto el cuadro XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo caso o sospecha de SHU XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Resuelto el cuadro actual y sus complicaciones ➢ Recuperación de la función renal XVII. RECOMENDACIONES Control periódico por especialidad Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 162 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES RENALES INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) (CIE10 N 17) NIVEL DE RESOLUCIÓN III I. DEFINICIÓN 'LVPLQXFLyQ EUXVFD GH OD WDVD GH ÀOWUDFLyQ JORPHUXODU TXH RFDVLRQD UHWHQFLyQ GH SURGXFWRV nitrogenados y alteración en la excreción de productos metabólicos que alteran la homeostasis de líquidos, electrolitos y estado ácido-base. Potencialmente reversible a corto y mediano plazo; de pronóstico impredecible a largo plazo. II. FACTORES DE RIESGO ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Todo cuadro clínico con disminución del volumen sanguíneo efectivo Sepsis Exposición a sustancias nefrotóxicas Hipoxia Por su carácter sindrómico y etiología multifacética, cada entidad nosológica que origina. IRA tendrá factores de riesgo peculiares. III. CLASIFICACIÓN Grados de IRA según criterio de RIFLE 163 Riesgo Lesión Falla Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 3pUGLGD Enfermedad renal terminal Criterio de TFG Disminución > 25% Disminución > 50 % Criterio de diuresis Diuresis < 0.5 mL/kg/h por 8 h Diuresis < 0.5 mL/kg/h por 16 h Diuresis < 0.3 mL/kg/h por 24 h o anuria Disminución > 75 % por 12 h IRA persistente > 4 semanas ,QVXÀFLHQFLDUHQDOSHUVLVWHQWH!PHVHV IV. ETIOLOGÍA Es muy diversa; todas sus estructuras (vasos sanguíneos, glomérulos, intersticio, túbulos y vías urinarias) pueden constituirse en factores desencadenantes responsables de su aparición. 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDÀVLRSDWROyJLFR a. Prerrenal (disminución de la perfusión sanguínea renal sin lesión celular): Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría +LSRWHQVLyQDUWHULDOGHVKLGUDWDFLyQDQHPLDDJXGDLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDVHFXHVWURVHQ tercer espacio, cirugía cardíaca con o sin circulación extracorpórea, quemaduras, procesos infecciosos agudos (sepsis grave o choque séptico). (QQHRQDWRVDGHPiVKLSR[LDDVÀ[LD\VtQGURPHGHGLVWUpVUHVSLUDWRULR E5HQDOLQWUtQVHFDOHVLyQSDUHQTXLPDWRVDRUHQDOSURSLDPHQWHGLFKD 1. Necrosis tubular aguda (NTA) isquémica: todas las causas prerrenales prolongadas y no controladas conducen a necrosis tubular aguda (NTA). 2. Necrosis tubular aguda tóxica: nefrotóxicos endógenos (hemoglobina en las hemólisis, mioglobina en la rabdomiólisis) y nefrotóxicos exógenos (antibióticos, anestésicos, AINEs, inmunosupresores-quimioterápicos, medios de contraste yodados, venenos de serpiente, metales pesados, etc.) 3. Enfermedades glomerulares y túbulo intersticiales agudas: vasculitis sistémicas, glomerulopatías agudas primarias y secundarias, nefritis intersticiales agudas infecciosas y no infecciosas, rechazo agudo de transplante renal. 4. Microvasculares: síndrome urémico hemolítico, hipertensión maligna. Macrovasculares: trombosis de la vena/arteria renal. c. Pos-renal (obstrucción de la vía urinaria): Uropatia obstructiva intrínseca o extrínseca de la vía urinaria: a nivel de pelvis renal (estenosis de la unión), uréter (bilateral), vejiga o uretra. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Varían de acuerdo a la enfermedad de base o causa de la IRA. En la NTA se consideran tres etapas evolutivas: D)DVHLQLFLDOGXUDFLyQKRUDVRGtDV 164 b. Fase de estado (duración promedio 2 semanas): $OWHUDFLRQHVKLGURHOHFWUROtWLFDV\GHOHTXLOLEULRiFLGREDVH Agua y sodio: deshidratación, edemas, ascitis, hipervolemia, hipertensión arterial, encefalopatía, convulsiones Potasio: arritmias, trastornos musculares Acidosis metabólica: respiración de Kussmaul, encefalopatía, compromiso cardíaco. 2. Compromiso cardiorrespiratorio:LQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDHGHPDSXOPRQDUHLQVXÀFLHQFLD respiratoria, derrame pericardico /pleural. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Sin clínica ni laboratorio patológicos, isquemia en evolución Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 3. Síndrome urémico: astenia, adinamia, signos y síntomas neurológicos, gastrointestinales, hematológicos, cutáneos, etc. c. Fase de recuperación (poliúrica): duración promedio de 1 a 2 semanas, incremento paulatino de los volúmenes urinarios, descenso gradual de los azoados, corrección paralela del desequilibrio hídrico, mineral y metabólico. VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Laboratorio: Hemograma completo Plaquetas y Grupo sanguíneo Creatinina, NUS, ácido úrico Glicemia Examen general de orina Electrolitos séricos (sódio, potasio, cloro) Gasometría Calcio y fósforo séricos Coagulograma ➢ Gabinete: Ecografía renal y de vías urinarias Otros estudios de imagen de acuerdo al caso ➢ Diagnóstico: 165 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Oliguria en lactantes: menor a 12 ml/m2/hora ó 0,5 ml/kg/h. En niños mayores: menor a 500 ml/día/1.73 m2 (en IRA de gasto urinario bajo) Síndrome urémico: náuseas, vómitos, sangrado digestivo, aliento urémico, alteración del sensorio Acidosis metabólica descompensada Hiperazoemia de rápida progresión asociada o no a oliguria o anuria. Signos de hipervolemia: edema, hepatomegalia, disnea, hipertensión, encefalopatía, ingurgitación yugular. VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ (VWDEOHFHU XQD DGHFXDGD GLIHUHQFLDFLyQ HQWUH LQVXÀFLHQFLD SUHUUHQDO UHQDO LQWUtQVHFD \ posrrenal ➢ En IRA intrínseca, diferenciar causas glomerulares, tubulares (isquémicas o tóxicas), intersticiales y vasculares ➢ 'HVFDUWDU VLHPSUH OD SRVLELOLGDG GH XQD LQVXÀFLHQFLD UHQDO FUyQLFD QR GLDJQRVWLFDGD previamente Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ &RQVLGHUDU WUDVWRUQRV GH RWURV VLVWHPDV TXH VLPXODQ FOtQLFDPHQWH LQVXÀFLHQFLD UHQDO VLQ FXUVDUFRQHOHYDFLyQGHD]RDGRVLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDGHVQXWULFLyQHGHPDWRVD ➢ Tener en cuenta trastornos hipercatabólicos con elevación de urea sin elevación de creatinina (sepsis grave, hipertiroidismo, corticoterapia, sobreingesta proteica, hemorragia digestiva, crisis blásticas en síndrome linfoproliferativo, etc.) ➢ De igual manera con los trastornos que elevan la creatinina sérica sin incremento de urea ni GLVPLQXFLyQUHDOGHODWDVDGHÀOWUDFLyQJORPHUXODUUDEGRPLyOLVLVLQWHUIHUHQFLDODERUDWRULDO con otros fármacos). VIII. TRATAMIENTO Medidas Generales ➢ Canalizar vía periférica: En oligoanuria aporte hídrico con dextrosa 5% a razón de 400 ml/m2/día ➢ Referencia inmediata a II o III Nivel de atención ➢ Corregir la causa desencadenante ➢ Mantener normovolemia y equilibrio hidroelectrolítico con soluciones electrolíticas y glucosadas de acuerdo a patología de base (pérdidas gastrointestinales, tercer espacio, quemaduras, pancreatitis aguda, etc.) ➢ Evitar medicamentos nefrotóxicos. ➢ $GHFXDUGRVLVGHPHGLFDPHQWRVDODWDVDGHÀOWUDFLyQJORPHUXODU 0HGLGDV(VSHFtÀFDV Tratamiento para urgencias ➢ Hipercalemia: ➢ Edema agudo pulmonar: Restricción de líquidos y sodio Diuréticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de diálisis, 1 a 5 mg/kg dosis única. Suspender si no hay respuesta. 166 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Suspender todo ingreso de potasio. Gluconato de calcio al 10%: 0.5 a 1 ml/kg/dosis IV muy lento (5 a 10 minutos) diluido 1:1 en dextrosa al 5%, bajo monitoreo cardíaco continuo. Bicarbonato de sodio: 1 a 2 m Eq/kg/dosis en dextrosa al 5% diluido 1:1 a pasar IV en 10 a 20 minutos. Glucosa + insulina cristalina: 0,5 a 1 g/kg + 0,1 a 0,2 UI/kg en 30 a 60 minutos. Beta adrenérgicos: salbutamol (albuterol): 0,1 mg/kg en aerosol Furosemida 1 a 2 mg/kg/dosis IV c/6 h o en infusión continua. Resinas de intercambio catiónico (Kayexalate®) 1g/kg/dosis V0 o vía rectal cada 2 a 6 h (de acuerdo a disponibilidad) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal, otras terapias de sustitución si están disponibles. ➢ Corrección del agua corporal (QLQVXÀFLHQFLDSUHUUHQDOUHVWDXUDFLyQUiSLGDGHOYROXPHQLQWUDYDVFXODUFRQ6ROXFLyQ ÀVLROyJLFDR/DFWDWR5LQJHU En anuria: aporte líquidos de mantenimiento: pérdidas insensibles (400 mL/m2/día, reponer con solución glucosada, libre de electrolitos) ➢ ➢ ➢ ➢ Corrección de trastornos electrolíticos y ácido base &RQWUROGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO Diálisis (en sus diferentes modalidades) Tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Considerarlo en casos de falla renal aguda posrrenal (obstructiva) X. COMPLICACIONES ➢ Dependientes de la enfermedad que desencadenó la IRA ➢ Dependientes de la falla renal misma: encefalopatía, sangrado, derivadas de las alteraciones KLGURHOHFWUROtWLFDVDUULWPLDVFDUGtDFDVHGHPDSXOPRQDULQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDLQVXÀFLHQFLD UHVSLUDWRULD ,QVXÀFLHQFLD UHQDO FUyQLFD HQ ODV HQIHUPHGDGHV JORPHUXODUHV HYROXWLYDV \ refractarias. Obstructivas no resueltas de la vía urinaria; peritonitis secundaria a catéter de diálisis peritoneal. 167 XI.CRITERIOS DE REFERENCIA 'LDJQRVWLFDGDVHUHÀHUHD,,R,,,1LYHOGHDWHQFLyQ XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría &RQWUROSHULyGLFRPHQVXDOGHODIXQFLyQUHQDO\SDUiPHWURVFOtQLFRVLQWHUYDORTXHSXHGHPRGLÀFDUVH según evolución clínica y patología subyacente, al menos por 6 meses de inicio y posteriormente, de acuerdo a criterio de especialidad. XIII. CRITERIOS DE RETORNO Control por consulta ambulatoria una vez resuelto el cuadro XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con falla renal Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ ➢ ➢ ➢ Recuperación de función renal Estado metabólico y electrolítico estabilizado Ausencia de requerimientos dialíticos &RQWUROGHOFXDGURTXHRULJLQyODLQVXÀFLHQFLDUHQDOQRQHFHVDULDPHQWHUHWRUQRtQWHJURDOD normalidad de laboratorio) XVI. RECOMENDACIONES Por lo menos un control anual por la especialidad Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 168 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES RENALES SINDROME NEFRÓTICO PRIMARIO (CIE10 N04) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN 6HGHÀQHSRUHGHPDKLSRDOEXPLQHPLDPHQRUDJGO\SURWHLQXULDPD\RUDPJPKRUD II. FACTORES PREDISPONENTES Infecciones virales y picaduras de insectos III. CLASIFICACIÓN ➢ Por respuesta al tratamiento esteroide Corticosensible: negativización de la proteinuria Corticodepediente: reaparición de la proteinuria a las 2 semanas del inicio del tratamiento interdiario o de haber descontinuado el tratamiento Corticoresistente. Sin respuesta a las 4-6 semanas de iniciar tratamiento. Recaída: reaparición de la proteinuria una vez negativizada. Recaídas frecuentes.- más de dos episodios en 6 meses o más tres en un año. 169 IV. ETIOLOGÍA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Desconocida V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Edema blando que deja godet Bandas en lechos ungueales. Aparición de liquido en serosas (peritoneo, pleura, pericardio) Diarrea (por edema de mucosa intestinal) Inapetencia Sospechar un síndrome nefrótico secundario cuando se asocia: hipertensión arterial, LQVXÀFLHQFLDUHQDOPDQLIHVWDFLRQHVYLVFHUDOHVODLQJHVWDGHIiUPDFRVFRQWDFWRFRQPHWDOHV neoplasia (linfoma) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Hemograma con plaquetas ➢ Química sanguínea: urea y creatinina, ionograma, lipidograma, proteinograma, Inmunológicos: complemento C3-C4, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti DNA ➢ Examen general de orina. ➢ Proteinuria en orina de 24 horas o relación albumina creatinina en muestra aislada de orina ➢ Imagen Rx de tórax Ecografía renal VII. DIAGNÓSTICO Edema, hipoalbuminemia y proteinuria = o > a 40 mg/m2/hora VIII. TRATAMIENTO MÉDICO ➢ Medidas generales Dieta: hiposódica, normoproteica, baja en grasas saturadas y colesterol. Restricción hídrica solo en anasarca Evitar el reposo en cama Tratar cualquier foco infecciosos incluyendo caries previo al inicio de tratamiento HVSHFtÀFR ➢ 0HGLGDVHVSHFLÀFDV ƒ Corticoide 170 o Primera fase: Prednisona 60 mg/m2 /día por 6 semanas (máximo 60 mg/día) o Segunda fase: Continuar con prednisona 40 mg/m2/día por 6 semanas más en días alternos. o Luego descontinuar en forma progresiva en 4 – 6 semanas manteniendo los días alternos En recaída o Reiniciar el esquema general pero a los 5 días de negativizada la proteinuria pasar a días alternos por 6 semanas, luego descontinuar en 4 – 6 semanas manteniendo días alternos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Primer episodio Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ƒ Albúmina: sólo si el edema es incapacitante, presenta síndrome restrictivo pulmonar, hipovolemia clínica con taquicardia e hipotensión a razón de 0,5 a 1 g/kg dosis IV, 1 a 2 veces al día hasta controlar la urgencia (infusión en 2- 4 horas) seguida de bolo de furosemida a las 2 horas de la infusión (1 a 2 mg/kg./dosis). Contraindicado en hipertensión arterial IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica X. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Infecciones Peritonitis primaria ,QVXÀFLHQFLDUHQDO Hipertensión arterial Trombosis venosa - arterial Edema grave con anasarca Desnutrición Osteoporosis ,QVXÀFLHQFLDUHQDO XI. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Complicaciones ➢ Síndrome nefrótico corticodependiente, corticoresistente o con recaídas frecuentes ➢ Biopsia renal (indicaciones) Inicio antes del año o después de los 10 años de edad Hematuria macroscópica Hipertensión arterial persistente Microhematuria persistente Hipocomplementemia Falla renal no atribuida a hipoalbuminemia Corticoresistencia Corticosensible con recaídas ante la posibilidad de utilizar inmunosupresión distinta a la esteroide Síndrome nefrótico secundario 171 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Indicación de inmunosupresión distinta a los corticoides ➢ Síndrome nefrótico secundario o temprano XII. CRITERIOS DE RETORNO No aplica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Síndrome nefrótico (primer episodio) Síndrome nefrótico en seguimiento con: inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión, mala perfusión tisular); diarrea, vómitos, infecciones, anasarca XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA En ausencia de complicaciones y buena tolerancia medicamentosa XV. RECOMENDACIONES Con síndrome nefrótico en remisión control tres veces por año XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vómitos, infección respiratori riesgo de recaída. ➢ Evitar uso de medicamentos nefrotoxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, aminoglucosidos) ➢ Los contactos intradomiciliarios deberán tener esquema de vacunación completo incluyendo FRQWUDLQÁXHQ]D ➢ Completar esquema de vacunación antes de iniciar tratamiento esteroide. ➢ En tratamiento esteroide evitar la administración de vacunas con virus vivos atenuados YDULFHODWULSOHYLUDOSROLRRUDOÀHEUHDPDULOOD ➢ 9DFXQDUDORVFRQWDFWRVGRPLFLOLDULRVFRQWUDLQÁXHQ]D\DORVVXVFHSWLEOHVFRQWUDKHSDWLWLV$ y varicela ➢ En tratamiento esteroide suplementar calcio (800 mg/día) y vitamina D3 400 U/día. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 172 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES RENALES GOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA (GNAPE) (CIE10 N05) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Entidad clínica caracterizada por hematuria, hipertensión arterial y edema posterior a una infección estreptocócica. II. FACTORES DE RIESGO ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Infección respiratoria Infección cutánea (piodermitis) Hacinamiento Desnutrición Edad de 6-8 años (rango 2-14 años) III. CLASIFICACIÓN La GNAPE puede presentarse como: 173 ➢ ➢ ➢ ➢ Síndrome nefrítico (75%) Hematuria monosintomática (20%) Síndrome nefrótico (< 3%) Glomerulonefritis rápidamente progresiva (< 2 %) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IV. ETIOLOGÍA ➢ (VWUHSWRFRFRơKHPROtWLFRGHOJUXSR$ V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ Antecedente de foco infeccioso estreptocócico en vías respiratorias 1 a 3 semanas antes o 4 a 6 semanas en caso de piodermitis. ➢ Hematuria micro o macroscópica. ➢ Edema ➢ Oliguria ➢ Hipertensión arterial Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Encefalopatía hipertensiva: cefalea, vómitos, irritabilidad, confusión, depresión del sensorio, alteraciones visuales, convulsiones y/o coma. ➢ Congestión circulatoria: disnea paroxística o permanente, ortopnea, tos, ritmo de galope, ingurgitación yugular, edema agudo de pulmón. VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Laboratorio: Hemograma completo Nitrogeno ureico sérico y creatinina Electrolitos séricos Examen general de orina Proteinuria de 24 horas ó relación proteína/creatinina urinaria en una muestra aislada de orina Antiestreptolisisnas (ASTO) Inmunológicos: C3 y C4. En sospecha de síndrome nefrítico secundario: ANA (anticuerpos antinucleares), anti DNA (anticuerpos anti DNA); (opcional ANCA p y ANCA c - anticuerpos DQWLFLWRSODVPDGHQHXWUyÀOR Cultivo de faringe o lesiones piógenas (opcional) ➢ Gabinete: Radiografía de tórax y otros estudios de imagen de acuerdo a criterio médico VII. DIAGNÓSTICO +HPDWXULDDVRFLDGDDSURWHLQXULDVLJQLÀFDWLYD Hipocomplementemia transitoria. Hipertensión arterial Edema Antecedente de infección estreptocócica previa (respiratoria o cutánea) VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Con otras glomerulopatías primarias y secundarias ➢ Hematuria de causa urológica IX. TRATAMIENTO Medidas Generales ➢ Dieta hiposódica ➢ Restricción hídrica: pérdidas insensibles más la mitad de la diuresis diaria (primer día). Si 174 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría hay respuesta al diurético, incrementar aporte hídrico 1000 a 1200 mL/m2/día, siempre con control de peso diario y de ingeridos y eliminados ➢ Reposo relativo ➢ Oxigenoterapia a requerimiento. 0HGLGDV(VSHFLÀFDV ➢ Furosemida: 2 a 6 mg/kg/dosis, en 2 a 3 dosis, vía IV o VO de acuerdo al estado clínico del paciente. ➢ Antihipertensivos (indicados en ausencia de hipervolemia) Amlodipino 0.05 – 0-6 mg/kg día en 1 a 2 dosis. Enalapril 0.1 – 0.6 mg/kg/día en una o dos dosis, vía oral Amlodipino 0.05 – 0-6 mg/ kg día en 1 a 2 dosis. Nifedipino 0.3 – 0.5 mg/kg dosis vía oral, 4 a 6 dosis al día. En crisis hipertensiva: Nifedipino 0,2 a 0,5 mg/kg dosis oral o sublingual o Nitroprusiato (manejo de UTIP) ➢ Antibióticos: Penicilina benzatínica: en menores de 28 kg, 600.000 UI IM en dosis única, o 1.200.000 UI en mayores de 28 kg En alérgicos a betalactámicos: macrólidos. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No requiere 175 XI. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ,QVXÀFLHQFLDUHQDO ➢ ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFDHGHPDDJXGRSXOPRQDU ➢ Crisis hipertensiva, Hemorragia intracerebral XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con sospecha de este síndrome debe ser referido a un Nivel de mayor complejidad. Derivación a III Nivel en caso de: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ,QVXÀFLHQFLDUHQDOSURJUHVLYD Hiperazoemia sostenida mayor a un mes Proteinuria en rango nefrótico mayor a un mes Hematuria macroscópica mayor a 2 semanas Hipertensión arterial mayor a un mes Hipocomplementemia más de 8 semanas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO Control ambulatorio: mensual por un trimestre, trimestral por un año, luego anual XIV. CRITERIOS DE RETORNO Resuelto el cuadro agudo XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todos los pacientes con diagnóstico de síndrome nefrítico XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Síntomas y signos resueltos XVII. RECOMENDACIONES Seguimiento por especialista Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 176 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (CIE10 A09) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Disminución de la consistencia e incremento de la frecuencia de las deposiciones menor a 14 días II. FACTORES PREDISPONENTES 0HGLGDVKLJLpQLFRGLHWpWLFDVGHÀFLHQWHVKDFLQDPLHQWR III. CLASIFICACIÓN Sin deshidratación. Con deshidratación. Con deshidratación grave. IV. ETIOLOGÍA Viral, bacteriana y parasitaria V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 177 'HSRVLFLRQHV OLTXLGDV YyPLWRV KLSRUH[LD GRORU DEGRPLQDO ÀHEUH PDOHVWDU JHQHUDO GLVWHQFLyQ abdominal, timpanismo. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría &RQ GHVKLGUDWDFLyQ *UDYH Dos o más de los siguientes signos: Letárgico o inconsciente, Ojos hundidos, No puede beber o bebe mal, Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior. &RQ GHVKLGUDWDFLyQ Dos de los siguientes signos: Inquieto/irritable, Ojos hundidos, Bebe ávidamente, con sed, Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior. 6LQGHVKLGUDWDFLyQ1RKD\VXÀFLHQWHVVLJQRVSDUDFODVLÀFDUFRPRGHVKLGUDWDFLyQJUDYHRFRQ deshidratación VI. EXAMEN COMPLEMENTARIOS ➢ Previa Hidratación del paciente y de acuerdo a evolución clínica. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Pruebas de función renal glucemia Electrolitos (en casos graves y según disponibilidad) Gasometría arterial (en casos graves y según disponibilidad) Coprocultivo Rotavirus VII. DIAGNÓSTICO Clínico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diarreas no infecciosas IX. TRATAMIENTO Según el estado de Hidratación del paciente, y basado en el programa de AIEPI. &RQGHVKLGUDWDFLyQ*UDYH PLAN C en el establecimiento de salud: Si puede administrar líquidos IV inmediatamente: carga rápida con Ringer Lactato 50ml/kg/peso (primera hora) y a 25 mL/kg peso (segunda y tercera hrs.) 6LQGHVKLGUDWDFLyQ ➢ (Plan A) Incrementar líquidos a libre demanda, para prevenir la deshidratación. ➢ Alimentos fraccionados, mantener lactancia materna y zinc por 14 días. 178 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ No puede administrar líquidos IV: coloque sonda nasogástrica Nº 8 y administre SR 20mL/kg/ hora durante 6 horas. ➢ Evalúe constantemente al niño, cuando pueda beber, pruebe tolerancia oral con SRO. ➢ Luego pase al PLAN A. ➢ 6LHOQLxRDWLHQHRWUDFRPSOLFDFLyQUHÀHUDXUJHQWHPHQWHDOKRVSLWDO ➢ Con deshidratación ➢ Administrar SRO (Plan B). 50-100ml/kg durante 4 horas. ➢ Evalué Constantemente al niño , si vomita espere 10 minutos y luego continúe dándole SRO➢ Trate de Mantener la lactancia materna a libre demanda ➢ Si el niño tiene signos de deshidratación Grave Cambie a plan C ➢ Si mejora cambien a plan A ➢ Si tiene otra complicación referir urgentemente a III Nivel ➢ Dar Zinc por 14 días (menores de 6 meses 10 mg día y mayores de 6 meses a menores de 5 años 20 mg día) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo a complicaciones (perforación intestinal, Intususcepción). XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Acidosis Metabólica ,QVXÀFLHQFLD5HQDO Desequilibrio Hidroelectrolítico Síndrome Urémico Hemolítico Perforación intestinal Intususcepción Convulsiones XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de deshidratación XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA 179 Buen estado de hidratación, diuresis dentro de parámetros normales, buena tolerancia oral. XVI. RECOMENDACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Control a las 48 horas, Asegurar alimentación adecuada de acuerdo a la edad. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Recomendar sobre prácticas de higiene y alimentación saludable. Promover el acceso al agua potable y saneamiento adecuado. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS DISENTERIA (CIE10 A09) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Disminución de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y presencia macroscópica de sangre. II. FACTORES PREDISPONENETES 0HGLGDVKLJLpQLFRGLHWpWLFDVGHÀFLWDULDV III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOLOGÍA ➢ ➢ ➢ ➢ Shigella dysenteriae 6KLJXHOODÁH[QHUL Shiguella boydi Shiguella sonnei 180 ➢ Deposiciones con sangre y moco. ƒ Tenesmo ƒ Para menores de 5 años se aplica la sistematización de la estrategia AIEPI, (versiguiente cuadro) que es extensible para niños mayores y adolescentes. ƒ Los signos de deshidratación en todos los grupos de edad son comunes. VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Coprocultivo y antibiograma (paciente ambulatorio) ➢ Paciente internado (de acuerdo a complicaciones) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO Clínico y laboratorial VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Disentería amebiana IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ ➢ ➢ ➢ Dar zinc por 14 días: Menores de 6 meses20mg/ día 6 meses a < 5 años: 10mg/día . Soporte nutricional y asegurar buen estado de hidratación 0HGLGDVHVSHFtÀFDV ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Si paciente estable esperar resultados de coprocultivo En caso de paciente en estado tóxico infeccioso iniciar: 'DU&LSURÁR[DFLQDGXUDQWHGtDV De 2 a 5 meses: cuarto comprimido cada 12 hrs De 6 meses a 11 meses: medio comprimido cada 12 Horas De 1 a 2 años 3/4 de comprimido cada 12 horas De 2 años a <5 años 1 comp. cada 12 horas X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 181 De las complicaciones XI. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Perforación intestinal ➢ Desequilibrio hidroelectrolítico ➢ Sepsis XII. CRITERIOS DE REERENCIA En caso de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Deshidratación grave ➢ Desnutrición ➢ Otras complicaciones XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Estabilización del paciente ➢ Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Control por consultorio externo a las 48 horas XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Hervido o cloración del agua potable 182 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Uso de agua potable para la preparación de alimentos y para beber. ➢ Uso de agua y jabón para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos. ➢ Conservación del agua en envases limpios de abertura pequeña y cubierta. El agua limpia puede contaminarse de nuevo si no se almacena debidamente ➢ No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si provienen de aguas contaminadas. ➢ Lavado de manos con agua y jabón después de ir al baño ➢ No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales. ➢ No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residual. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS DIARREA PERSISTENTE (CIE10 K52) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Disminución de la consistencia e incremento de la frecuencia de las deposiciones, por 14 días o mas. II. FACTORES PREDISPONENTES +iELWRVKLJLpQLFRGLHWpWLFRVGHÀFLHQWHVKDFLQDPLHQWRGpÀFLWLQPXQLWDULRGHVQXWULFLyQ III. CLASIFICACIÓN Con y sin deshidratación. IV. ETIOLOGÍA Infecciosa, bacterianas (campilobacter Yeyuni, Salmonellas) parasitarias (giardia lamblia) Disbacteriosis (por uso indiscriminado de antibióticos) Intolerancia a la lactosa. V. MANFESTACIONES CLÍNICAS 183 3HUGLGDGHSHVRGHSRVLFLRQHVOLTXLGDVYyPLWRVKLSRUH[LDGRORUDEGRPLQDOÀHEUHPDOHVWDUJHQHUDO distención abdominal, timpanismo VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Coproparasitológico seriado, coprocultivo, pH y substancias reductoras, Hemograma completo, proteínas Totales, trasferrina, VII. DIAGNÓSTICO Clínico y por laboratorio. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con enfermedades diarreicas crónicas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IX. TRATAMIENTO Medidas Generales: Estimular la lactancia materna, alimentos con poco contenido de lactosa, alimentación fraccionada y frecuente, administración de vitaminas y minerales, evitar dar antibióticos sin apoyo de laboratorio. 0HGLGDV(VSHFtÀFDV Vitamina A de acuerdo a criterio medico, Zinc, e hidratación según AIEPI X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES Desnutrición, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico XII. CRITERIOS DE REFERENCIA De acuerdo a complicaciones y posibilidades diagnosticas XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el cuadro clínico XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Desnutrición severa, deshidratación y patología concomitante. 184 Estabilización del paciente y resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Seguimiento nutricional XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Recomendar sobre practicas de higiene y alimentación saludable. Promover el acceso al agua potable y saneamiento adecuado Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS COLERA (CIE10 A00) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN El cólera es una enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano, de inicio repentino, por lo que QHFHVLWDQRWLÀFDFLyQREOLJDWRULDQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ Ingestión de alimentos crudos Beber agua no potabilizada Mala higiene y manipulación inadecuada de alimentos 6DQHDPLHQWREiVLFRGHÀFLHQWH III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA 185 Bacilo Gram negativo: Vibrio cholerae, serogrupos O1, O139, el O1 se divide en dos biotipos: Clásico y Tor y tres serotipos: Inaba, Ogawa, Hikojima V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Diarrea líquida abundante como agua de arroz Vómitos Signos de deshidratación 5DUDYH]ÀHEUH Alteraciones de la conciencia Calambres Dolores musculares Convulsiones Alteraciones vasculares, renales y cardiacas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ Coprocultivo ➢ Examenes adicionales se solicitaran en casos complicados a criterio de especialista VII. DIAGNÓSTICO Clínico y por estudios complementarios VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Intoxicaciones alimentarias ➢ Otros agentes etiológicos (virales, bacterianos, parasitarios) IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales &ROHUD VLQ GHVKLGUDWDFLyQ Iniciar inmediatamente SRO de acuerdo al plan A de hidratación, tomar medidas de bioseguridad, aislamiento &yOHUDFRQDOJ~QVLJQRGHGHVKLGUDWDFLyQ Continuar con plan B de hidratación, observar signos de deshidratación y vómitos, si la hidratación no mejora en 4 horas pasar al plan C, si mejora pasar a plan A &yOHUDFRQGHVKLGUDWDFLyQJUDYH Iniciar inmediatamente hidratación endovenosa de acuerdo al Plan C, vigilancia estricta de los signos de deshidratación, 0HGLGDVHVSHFtÀFDV 186 MENORES DE 8 AÑOS Primera opción Segunda opción Azitromicina Eritromicina Tercera opción Doxiciclina 20 mg/kg/dosis única 12,5 mg/kg/cada 6 horas VO por 3 dias 2-4 mg/kg VO dosis única MENORES DE 8 AÑOS Primera opción Segunda opción Doxiciclina Azitromicina 300 mg VO dosis única 1g VO dosis única Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Tratamiento antibiótico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Deshidratación severa Shock hipovolémico ,QVXÀFLHQFLDUHQDO Hipopotasemia Hipoglucemia Convulsiones ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD Edema agudo de pulmón XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con complicaciones agudas XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y resueltas complicaciones agudas XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 187 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Pacientes con vómitos persistentes que no puedan tolerar la vía oral Flujo evacuatorio superior a la hidratación oral Alteraciones del estado de conciencia Deshidratación grave Oliguria o anuria Signos de shock o falla circulatoria XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Estabilización del paciente y resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES 1RVHUHFRPLHQGDODTXLPLRSURÀOD[LVHQFRQWDFWRVHVWUHFKRV\IDPLOLDUHV Asegurar la educación del paciente y su familiares sobre las medidas de higiene, disposición de excretas y signos de alarma XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Consumo de agua y hielo seguros Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Higiene y preparación segura de los alimentos ➢ Disposición adecuada de excretas ➢ Lavado estricto de las manos antes de la preparación de alimentos, y después del uso del sanitario ➢ No ingerir alimentos crudos incluyendo pescados y mariscos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 188 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS AMEBIASIS (CIE10 A06) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Enteroparasitosis producida por un protozoario que se ubica generalmente en el intestino grueso y rara vez en otros órganos. II. FACTORES PREDISPONENTES )DFWRUHVKLJLpQLFRGLHWpWLFRVGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN ➢ Según localización: ➢ Intestinal ➢ Extra intestinal ➢ IV. ETIOLOGÍA ➢ Entamoeba ➢ histolytica 189 V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FORMA INTESTINAL) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dolor abdominal tipo cólico Compromiso del estado general Fiebre (en las formas agudas) Deposiciones muco sanguinolentas Pujos y tenesmo Náuseas Vómitos Perdida de peso Forma extra intestinal Hepática Pulmonar Sistema nervioso central Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Paciente ambulatorio ➢ Amebas en fresco ➢ Coproparasitológico seriado ➢ Coprocultivo ➢ Detección de antígeno amebiano en heces de acuerdo a disponibilidad 3DFLHQWHKRVSLWDOL]DGR lo anterior más ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Electrolitos séricos Serología para amebiasis Radiografía de abdomen en sospecha de abdomen agudo Biopsia trans rectal en caso de amebonas Otros examenes de laboratorio y gabinete de acuerdo a la presentación extra intestinal VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorial VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Peritonitis de otra etiología ➢ Disentería de otra etiología ➢ Diverticulitis IX. TRATAMIENTO MÉDICO 190 Medidas generales 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR ➢ Metronidazol 30-50 mg/kg/día en tres dosis por 10 días vía oral. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratamiento de las complicaciones XI. COMPLICACIONES ➢ Peritonitis secundaria a perforación intestinal Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Higiénico dietético y de hidratación Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Colitis fulminante ➢ Amebiasis extra intestinal XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Complicaciones ➢ Sospecha de localización extra intestinal XIII. CRITERIO DE RETORNO ➢ Estabilizado el paciente ➢ Resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ Compromiso del estado general Deshidratación Complicaciones Desnutrición aguda grave XV. CRITERIO DE ALTA HOSPITALATRIA ➢ Resuelto el cuadro y sus complicaciones XVI. RECOMENDACIONES 191 ➢ Práctica de higiene y alimentación saludable ➢ Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar ➢ Tratamiento solamente de las formas agudas (trofozoitos) con clínica disentérica XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ En caso de pacientes hospitalizados tener precauciones en el manejo de las heces, ropa personal y de cama. ➢ Aplicar medidas de higiene en la manipulación de alimentos, tanto en la familia como el personal de salud. ➢ Eliminar las heces en forma adecuada. ➢ Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio ambientales. ➢ El agua de calidad dudosa para consumo debe ser hervida y/o desinfectada. ➢ Enterrar la basura lejos de la vivienda. ➢ Educación y fomento de hábitos higiénicos en la población en general y en los niños/as en particular sobre el lavado de manos antes de ir a comer, manipular alimentos y después de defecar. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS GIARDIASIS (CIE10 A07.1) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Enteroparasitosis intestinal producida por el protozoario Giardia lamblia, que se ubica en el intestino delgado y que se elimina en las heces como quistes. II. FACTORES PREDISPONENTES )DFWRUHVKLJLpQLFRVGLHWpWLFRVGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOLOGÍA Giardia lamblia V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síndrome de mala absorción Puede ser sintomática Dolor abdominal, periumbilical en los escolares Flatulencia Vómitos Pérdida de peso Diarrea recidivante ó prolongada en lactantes y preescolares Esteatorrea VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Coproparasitológico seriado ➢ Sondaje duodenal (aspirado) ➢ Serología 192 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorial VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Diarrea persistente de otra etiología ➢ Síndrome de mala absorción IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ Higiénico dietético y de hidratación ➢ Apoyo nutricional 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR ➢ Metronidazol de 15-30 mg/kg. día en tres dosis por 7-10 días vía oral ó Albendazol 400 mg/ día V.O. por 5 días, en niños mayores de 5 años, ambos en formas agudas y crónicas X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES 193 ➢ Deshidratación ➢ Desnutrición secundaria a síndrome de mala absorción Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Deshidratación ➢ desnutrición severa ➢ Síndrome de mala absorción XIII. CRITERIO DE RETORNO ➢ Para continuar tratamiento de forma ambulatoria ➢ Estabilizado el paciente Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Deshidratación ➢ Desnutrición severa ➢ Biopsia duodenal XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resuelta la complicación XVI. RECOMENDACIONES ➢ Práctica de higiene y alimentación saludable ➢ Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar ➢ Tratamiento de las formas agudas (trofozoitos) y formas crónicas (quistes) XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS 194 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ En caso de pacientes hospitalizados tener precauciones en el manejo de las heces, ropa personal y de cama. ➢ Aplicar medidas de higiene en la manipulación de alimentos, tanto en la familia como el personal de salud. ➢ Eliminar las heces en forma adecuada. ➢ Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio ambientales. ➢ El agua de calidad dudosa para consumo debe ser hervida y/o desinfectada. ➢ Enterrar la basura lejos de la vivienda. ➢ Educación y fomento de hábitos higiénicos en la población en general y en los niños/as en particular sobre el lavado de manos antes de ir a comer, manipular alimentos y después de defecar. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ASCARIDIASIS (CIE10 B77) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Parasitosis ocasionada por un nematodo de distribución universal y que se localizan en el intestino delgado II. FACTORES PREDISPONENTES )DFWRUHVKLJLpQLFRGLHWpWLFRVGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN ➢ Forma intestinal ➢ Forma extraintestinal IV. ETIOLOGÍA Áscaris lumbricoides V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FORMA INTESTINAL) 195 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dolor abdominal difuso. Hiporexia y/o anorexia. Pobre ganancia ponderal Distensión abdominal. Meteorismo. Diarrea que se auto limita. Expulsión de gusanos vivos con las heces y en ocasiones por la boca, el ano y la nariz. Entre las complicaciones graves, a veces mortales, especialmente en niños e inmunodeprimidos está la obstrucción intestinal o de conductos adyacentes por un ovillo de gusanos. VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ➢ &RSURSDUDVLWROyJLFRVHULDGR\SRUFRQFHQWUDFLyQSDUDLGHQWLÀFDFLyQGHKXHYRVGHiVFDULV ➢ Otros examenes de acuerdo a las complicaciones y a criterio médico. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO Clínico laboratorial VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras patologías que producen dolor abdominal, obstrucción intestinal y/o pobre ganancia pondo estatural. IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales ➢ Apoyo nutricional ➢ Asegurar hidratación adecuada 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR ➢ Pamoato de pirantel 10-15 mg/kg/dosis (infestaciones masivas) ➢ Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 días vía oral ó ➢ Albendazol 400 mg dosis única/ vía oral en niños mayores de 2 años X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratamiento de las complicaciones XI. COMPLICACIONES Obstrucción intestinal Perforación intestinal Obstrucción biliar Pancreatitis Desnutrición 6tQGURPHGH/HÁHU Migración a otros órganos XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Complicaciones ➢ Desnutrición grave ➢ Trastornos hidroelectrolíticos XIII. CRITERIO DE RETORNO Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones 196 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de complicaciones XV. CRITERIO DE ALTA HOSPITALATRIA Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES ➢ Práctica de higiene y alimentación saludable ➢ Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS ➢ En caso de pacientes hospitalizados tener precauciones en el manejo de las heces, ropa personal y de cama. ➢ Aplicar medidas de higiene en la manipulación de alimentos, tanto en la familia como el personal de salud. ➢ Eliminar las heces en forma adecuada. ➢ Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio ambientales. ➢ El agua de calidad dudosa para consumo debe ser hervida y/o desinfectada. ➢ Enterrar la basura lejos de la vivienda. ➢ Educación y fomento de hábitos higiénicos en la población en general y en los niños/as en particular sobre el lavado de manos antes de ir a comer, manipular alimentos y después de defecar. 197 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ESTRONGILOIDIASIS (CIE10 B76) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Parasitosis universal, de prevalencia en áreas subtropicales y tropicales, ocasionada por un nematodo, TXHSXHGHQDIHFWDUGLYHUVRVyUJDQRV\VLVWHPDVDXQTXHVXXELFDFLyQÀQDOHVHOLQWHVWLQR6HOD adquiere por contacto cutáneo II. FACTORES PREDISPONENTES )DFWRUHVKLJLpQLFRGLHWpWLFRVGHÀFLHQWHVFDPLQDUGHVFDO]R III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA Strongyloides stercoralis V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ +HPRJUDPDHRVLQRÀOLD Coproparasitológico seriado y por concentración. Aspirado duodenal (según disponibilidad) Pruebas inmunológicas: ELISA, HAI VII. DIAGNÓSTICO Clínico laboratorial 198 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Fase cutánea: Congestión y prurito intenso en área de penetración parasitaria ➢ Fase pulmonar: Tos seca, hemoptisis, disnea, síndrome bronco espasmódico reactivo ➢ Fase intestinal: Dolor abdominal epigástrico, anorexia, meteorismo, diarrea líquida mucosa Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Diarrea de otra etiología Neumonías no parasitarias Infecciones urinarias bacterianas Tuberculosis Desnutrición de otra etiología IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ Higiénico dietético y de hidratación ➢ Apoyo nutricional 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR ➢ Tiabendazol 50 mg/kg/día cada 12 horas, vía oral por 3 a 5 días, repetir esquema en 2 - 4 semanas. ➢ Albendazol 400 mg/kg/día dosis única, repetir en 2 o 4 semanas ó X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratamiento de las complicaciones XI. COMPLICACIONES 199 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Desequilibrio hidroelectrolítico Ileo paralítico Peritonitis Neumonía y Pleuroneumonía Autoinfección endógena Desnutrición caquexia Neuroinfestación Crisis bronquial obstructiva XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Presencia de complicaciones ➢ &ULVLVEURQFRHVSDVPyGLFDFRQLQVXÀFLHQFLDUHVSLUDWRULD XIII. CRITERIO DE RETORNO Resueltas las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de complicaciones XV. CRITERIO DE ALTA HOSPITALATRIA ➢ Resueltas las complicaciones ➢ Estabilizado el paciente XVI. RECOMENDACIONES ➢ Práctica de higiene y alimentación saludable ➢ Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS ➢ En caso de pacientes hospitalizados tener precauciones en el manejo de las heces, ropa personal y de cama. ➢ Aplicar medidas de higiene en la manipulación de alimentos, tanto en la familia como el personal de salud. ➢ Eliminar las heces en forma adecuada. ➢ Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio ambientales. ➢ El agua de calidad dudosa para consumo debe ser hervida y/o desinfectada. ➢ Enterrar la basura lejos de la vivienda. ➢ Educación y fomento de hábitos higiénicos en la población en general y en los niños/as en particular sobre el lavado de manos antes de ir a comer, manipular alimentos y después de defecar. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 200 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS OXIURIASIS (CIE10 B80) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Parasitosis del intestino grueso, de distribución universal y afectación familiar, que se adquiere por ingestión de alimentos contaminados, inhalación de huevos, a través de vectores y cumple también el ciclo ano mano boca. II. FACTORES PREDISPONENETES +DFLQDPLHQWR0HGLGDVKLJLpQLFRGLHWpWLFDVGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA Enterobius vermicularis. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 201 ➢ Signosintomatología alérgica Prurito nocturno de intensidad variable Prurito nasal desesperante Prurito anal, vulvar y leucorrea Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Signosintomatología nerviosa Insomnio Sueño intranquilo Pesadillas frecuentes Sonambulismo Bruxismo ➢ Signosintomatología digestiva Dolor abdominal (no siempre) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Alteraciones del transito intestinal Inapetencia que lleva a la perdida de peso ➢ Signo sintomatología urogenital Enuresis Vulvovaginitis, endometritis y hasta pelviperitonitis en las mujeres (raro) VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Test de Graham ➢ Visión directa del parásito ➢ Coproparasitológico seriado VII. DIAGNÓSTICO Cínico y laboratorial. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Dolor abdominal de otra etiología ➢ Otras parasitosis intestinales IX. TRATAMIENTO ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Medidas generales Mejorar medidas higiénico-dietéticas 0HGLGDVHVSHFtÀFDVUHSHWLUPLVPDGRVLVDODVVHPDQDV Pamoato de pirantel 11 mg/kg dosis única Albendazol 400 mg VO dosis única Mebendazol 100 mg VO cada 12 h por 3 días 202 De las complicaciones XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Enuresis Vulvovaginitis Endometritis Pelviperitonitis Cistitis Abscesos Helmintomas Apendicitis Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE REFERENCIA En complicaciones y de acuerdo a criterio medico. XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente, resuelta la complicación. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En casos de complicaciones XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Resuelta la complicación. XVI. RECOMENDACIONES Mejorar aspectos higiénicos y dietéticos, tratamiento o pesquisa en el grupo familiar. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Mejorar medidas de salubridad ambiental, recomendar aseo de manos, cepillado de uñas, el lavado de la ropa de cama, de la ropa interior, recomendar no sacudir la ropa de cama, aseo de paredes, muebles, pisos, evitar rascado de zona perianal. 203 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS) (CIElO B76) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Parasitosis ocasionadas por Nematodos, que penetran a través de la piel y cumplen el ciclo de Loos, SDUDÀMDUVHOXHJRHQODSDUHGLQWHVWLQDO(VSUHYDOHQWHHQiUHDVWURSLFDOHV\VXEWURSLFDOHV II. CLASIFICACIÓN No tiene III. ETIOLOGÍA ➢ Ancylostoma duodenal ➢ Necator americanus ➢ Existen otras formas de Ancylostoma como ser el ceylanicum, el braziliense y el caninum, que pueden parasitar al humano ocasionalmente. IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ Generales Fiebre o febrícula Hiporexia. Soplos cardíacos funcionales Síndrome anémico ➢ Cutáneas 5HDFFLyQLQÁDPDWRULDORFDOL]DGDHQHVSDFLRVLQWHUGLJLWDOHV\GRUVRGHORVSLHV Máculas pápulas y vesículas pruriginosas ➢ Pulmonares 7RVH[SHFWRUDFLyQ\VtQGURPHGH/RHIÁHU ➢ Gastrointestinales Dolor epigástrico 204 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Náuseas, vómitos, pirosis, distención abdominal, deposiciones mucosas o melénicas V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Coproparasitológico seriado ➢ Hemograma completo VI. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorial VII. DIANÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Anemia de otra etiología ➢ Dermatitis de otra etiología IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales ➢ Apoyo nutricional ➢ Tratamiento de la anemia; Hierro: Sulfato o gluconato 5 mg/kg/dia VO por 3 meses. 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR 205 ➢ ➢ ➢ ➢ Mebendazol100mgvíaoralcada12horaspor3díasó Pamoatodepirantel11mg/kg./día, víaoralpor3díasó Albendazol 400mg/kg, vía oral dosis única, (mayores de 2 años) En larvamigrans 20mg/Kg/dosis cada12 horas por 3 - 5 días repetirala 3ra semana ó Tiabendazol 25 a 50mg/Kg/, vía oral cada 12 horas de 5-7 días X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ No tiene XI. COMPLICACIONES ➢ Anemia ➢ ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD ➢ Desnutrición XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE RETORNO Para continuar tratamiento en forma ambulatoria XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Anemia severa ➢ ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFD XV. ALTA MÉDICA ➢ Resuelta la complicación XVI. RECOMENDACIONES ➢ Educación higiénica dietética. ➢ Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 206 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS TRICHIURIASIS (TRICURIASIS) (CIElO B79) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Enteroparasitosis ocasionada por nematodo TRICHURIS TRICHURA cuyo único huésped comprobado es el humano. Se aloja normalmente en la pared del ciego, poco frecuente en el apéndice y segmento terminal del íleon. Prevalece en área tropical y subtropical. II. CLASIFICACIÓN No tiene III. ETIOLOGÍA ➢ 7ULFKLXULVWULFKXUD (Trichocephalos dispar-trichocephalos-trichiuris) IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 207 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dolor y distensión abdominal Nauseas Vómitos Deposiciones muco sanguinolentas Tenesmo Prolapso rectal Palidez muco-cutánea Pérdida de peso Fiebre Erupción maculo papular pruriginosa (ocasional) V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ &RSURSDUDVLWROyJLFRVHULDGRPpWRGRVGHFRQFHQWUDFLyQÁRWDFLyQ ➢ Hemograma VI. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Laboratorial VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ Mebiasis intestinal Abdomen agudo Diarrea muco-sanguinolenta de otra etiología Prolapso rectal por otras causas VIII. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ Apoyo nutricional 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR Mebendazol 100mg vía oral, cada 12 horas por 3 días. Albendazol 400mg vía oral por día, durante 3 días (mayores de 2 años) Hierro 5 mg kp/día durante uno a 3 meses. Zinc 10 a 20 mg por día por 14 días. IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En prolapso rectal. X. COMPLICACIONES Deshidratación Desnutrición Anemia Abdomen agudo Prolapso rectal no reductible XI. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Prolapso rectal ➢ Anemia moderada a severa. XII. CRITERIO DE RETORNO Resuelto el cuadro quirúrgico y/o complicaciones. 208 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Deshidratación ➢ Abdomen agudo ➢ Prolapso no reductible XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Resuelta las complicaciones XV RECOMENDACIONES ➢ Eliminación sanitaria de las heces. ➢ Educar a todos los miembros de la familia, particularmente a los niños, sobre la importancia del uso de sanitarios y letrinas. ➢ Fomentar hábitos higiénicos apropiados en especial el lavado meticuloso de las manos antes de comer y después de utilizar el baño. ➢ Lavado minucioso de las hortalizas y otros alimentos. ➢ Educación higiénica dietética ➢ Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar. 209 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS TENIASIS (CIElO B68) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Parasitosis intestinal producida por los cestodos Taenia Sajinata (b 68,1) y taenia-solium( b68,0). II. CLASIFIFICACIÓN No aplica. III. ETIOLOGÍA ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Diphillobothriumlatum Taeniasaginata Taeniasolium Hymenolepisnana Echinococcusgranulosus Echinococcus multiloculares IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Malestar general. Dolor abdominal leve. Ocasionalmente asociados: Nauseas, Perdida de peso Debilidad Transtornos del apetito Cefalea Constipación Inquietud e irritabilidad. Signos según compromiso de otros órganos y sistemas, como ser: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Tumoraciones abdominales Tos Disnea Tumoraciones musculares Ictericia 210 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Convulsiones ➢ Hipertensión intracraneana ➢ Híper-actividad bronquial V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Copro-parasitológico seriado Serología para cisticercosis e hidatidosis Radiografías según el órgano afectado TAC según órgano afectado VI. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico, eliminación de proglotidos (anillos) de manera independiente, que franquea el esfínter anal y son descubiertos en la ropa interior o eliminados en las heces. ➢ Laboratorial VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras patologías con compromiso del sistema nervioso central, ocular o visceral VIII. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ Apoyo nutricional. 211 0HGLGDVHVSHFtÀFDV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Niclosamide 40mg/Kg /día, dosis única por V.O. Albendazol 10-15 mg/Kg/día fraccionada en 2 tomas dosis única. Praziquantel 5 a 10mg/Kg/día, dosis única de acuerdo a criterio médico; en H. Nana 25mg/Kg dosis única. IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Según el caso X. COMPLICACIONES ➢ Hidrocefalia ➢ Compromiso ocular ➢ Neurocisticercosis Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. CRITERIO DE REFERENCIA Complicaciones XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En presencia de complicaciones en otros órganos y sistemas XIII. ALTA MÉDICA Resuelta las complicaciones XIV. RECOMENDACIONES ➢ Educación higiénica dietética ➢ Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 212 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS QUISTE HIDATIDICO O EQUINOCOCOSIS (CIE 10 B 67) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Zoonosis parasitaria causada por Echinococcus (B67) que en su forma larvaria produce quiste hidatídica en diferentes órganos. Afecta principalmente mamíferos domésticos y a la especie humana. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Convivencia con animales domésticos y ganado no desparasitados ➢ &RQGLFLRQHVKLJLpQLFRVGLHWpWLFDVGHÀFLHQWHV ➢ Contacto con animales vagabundos. III. CLASIFICACÍON No aplica IV. ETIOLOGÍA El equinococcus granulosus, E multilocularis y E. Vogeli V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 213 Presencia de quiste único o múltiples. La signo sintomatología depende de la localización. Clinicamente puede provocar: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ SINDROME TUMORAL. ➢ SINDROME DOLOROSO. ➢ SINDROME ANAFILACTICO En pulmones: Tos, expectoración en clara de huevo (50% hidatidosis y 50% otras causas) y disnea. Vómica, eliminación de líquido salado claro por vía oral después de un acceso de tos. (QKtJDGR presencia de masa tumoral, dolor en hipocondrio derecho. Sensación de peso en hipocondrio Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 'HUHFKR \ ÀHEUH ,QWROHUDQFLD D ORV DOLPHQWRV JUDVRV *HQHUDOPHQWH DVLQWRPiWLFR \ GH HYROXFLyQ lenta. En piel: Urticaria, es un síntoma común a cualquier localización. VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ +HPRJUDPDHRVLQRÀOLDSRFRIUHFXHQWH\GHSRFDPDJQLWXG Grupo sanguíneo y factor Rh Pruebas de coagulación, en caso de cirugía. Serología: ELISA, Hemaglutinación indirecta, IFI En caso de vómica, examen parasitológico del líquido eliminado. En LCR y otros exudados examen inmunológico según requerimiento.. Todas las pruebas serológicas tiene baja sensibilidad, por lo que debe contrastarse con los antecedentes epidemiológicos, clínica y las mismas pruebas laboratoriales) Gabinete: ➢ ➢ ➢ ➢ Radiografía Ecografía Tomografía axial computarizada (TAC) Resonancia magnética nuclear (RMN) VII. DIAGNÓSTICO ➢ Antecedentes epidemiológicos ➢ Clínica ➢ Examenes complementarios 214 Masas tumorales de otra índole ( infecciosas, neoplásticas, granulomas, tuberculosis pulmor). IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: Indicado solamente para quistes pequeños menores de10 cm de diámetro (vigilar crecimiento). Tratamiento sintomático del dolor. 0HGLGDVHVSHFtÀFDV ➢ CON ALBENDAZOL 10mg/kgdía, 3 a 4 series de 30 días con intervalos de 1a 5 Días entre Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría cada una. ➢ Considerar el uso de Ranitidina en caso de intolerancia gástrica. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ➢ Indicado para quistes mayores a 10 cm. de acuerdo a valoración por Cirugía pediátrica ➢ Uso de albendazol 10 mg./kg día previo a la cirugía de 37 días. XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Sobreinfección bacteriana. Sepsis &KRTXHDQDÀOiFWLFRVHFXQGDULRDUXSWXUDGHTXLVWH Siembra secundaria a ruptura del quiste Signo-sintomalogía de acuerdo a ubicación del quiste XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo quiste hidático mayor a 10 cm. deberá referirse. XIII. CRITERIOS DE RETORNO Para seguimiento y tratamiento en forma periódica. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de complicaciones y quiste hidático mayor a 10 cm. para cirugía programada. 215 XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Cuadro de base solucionaado ➢ Herida quirúrgica en proceso de cicatrización Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVI. RECOMENDACIONES ➢ &RQWUROHFRJUiÀFRDORVPHVHVGHLQLFLRGHOWUDWDPLHQWRDOÀQDOL]DUHOWUDWDPLHQWRDORV PHVHVGHÀQDOL]DGRHOWUDWDPLHQWR\DORVPHVHVGHÀQDOL]DGRHOWUDWDPLHQWR ➢ Consulta ambulatoria de acuerdo a cita programada XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Educar a la población para evitar la exposición a las heces de perro. ➢ Medidas higienicas dietéticas nivel general y en mataderos ➢ Interrupción de la transmisión a los perros evitando el acceso de éstos a las vísceras crudas potencialmente infectados. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Incineración o entierro profundo de los órganos infectados de los huéspedes intermediarios (ganado) ➢ Desparasitación periódica a los perros ➢ Control de la población canina ➢ Fomento de una actitud rsponsable en la crianza de animales. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 216 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS HYMENOLEPSIASIS (CIE 10 B 71) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Es la infección del hombre por cestodos del genero Hymenolepsis, afecta principalmente a niños y habitualmente se trata de una Cestodiasis Múltiple. II. FACTORES PREDISPONENTES Grupo etéreo, Saneamiento básico inapropiado III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOLOGÍA Hymenolepsis nana y diminuta. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 217 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Malestar Dolor Abdominal Diarrea a veces crónica Hiporexia Meteorismo Nauseas vómitos Irritabilidad Prurito anal y nasal Severa falta de progreso ponderal Conjuntivitis Alérgica Urticaria VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ +HPRJUDPDFRPSOHWRUHYHOD(RVLQRÀOLD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ &RSURSDUDVLWROyJLFRVHULDGRLGHQWLÀFDFLyQGHKXHYRVHPEULRQDGRV VII. DIAGNÓSTICO 6RVSHFKDFOtQLFD\FRQÀUPDFLyQSRUODERUDWRULR VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras Cestodiasis IX. TRATAMIENTO Medidas Generales.- Medidas Higiénico dietéticas (VSHFLÀFR Niclosamida 20 mg/kg/día en dosis diaria VO por 6 dias X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES Desequilibrio hidroelectrolítico y Desnutrición XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Con complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO 218 XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Complicaciones XV. CRITERIOS DE ALTA Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Educación higiénico dietética Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Resueltas las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 219 Consumo de agua Potable, Educación sanitaria en la Comunidad, Desparasitación periódica de las Mascotas, Prevención de la autoinfección, Adecuada disposición de excretas humanas. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS FIEBRETITOIDEA Y PARATIFOIDEA (CIE 10 A01) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN (QIHUPHGDG LQIHFWR FRQWDJLRVD GH FRPSURPLVR VLVWpPLFR YDULDEOH ÀHEUH SURORQJDGD \ GH RULJHQ enteral II. FACTORES PREDIPONENTES 0HGLGDVKLJLpQLFRGLHWpWLFDVGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA Salmonella typhi V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Comienzo gradual con cefalea, malestar general, anorexia Fiebre persistente en agujas con escalofríos Dolor y distención abdominal y vómitos Hepato esplenomegalia, poco frecuente Diarrea precoz, posteriormente constipación Deterioro del estado general de grado leve a signos de sepsis con compromiso del estado de conciencia (deterioro) ➢ Lengua saburral ➢ Bradicardia relativa e hipofonesis cardiaca ➢ 5RVpRODWtÀFDHQDEGRPHQ\PXVORVTXHGXUDKRUDV VI. EXAMEN COMPLEMENTARIOS ➢ Hemograma (leucopenia) PCR ➢ Hemocultivo y Mielocultivo según criterio médico y disponibilidad ➢ Coprocultivo 220 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Reacción de Widal, a partir del 7º día de la enfermedad. VII. DIAGNÓSTICO Clínico y laboratorial VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Síndrome Gripal Enfermedad reumática Brucelosis Leptospirosis Tifus exantemático Fiebre de Origen no determinado IX. TRATAMIENTO Medidas generales: ➢ Medidas Higiénico dietéticas ➢ Hidratación, reposo 0HGLGDVHVSHFLÀFDV 221 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Amoxicilina 100 mg / kg / dia ; cada 8 horas, VO por 14 días. Ó Sulfametoxazol Trimetropin 40/8 mg /kg/día, cada 12 horas, VO por 14 días. &LSURÁR[DFLQRPJNJGtDFDGDKRUDV92SRUGtDVÐ Cloranfenicol 50-100 mg/kg/día (máximo 2 gramos/día), cada 6 horas, por 14 días Pacientes con compromiso general, Internados Ceftriaxona 100 mg/kg/día, cada 12 h, IV por 7-10 días Cefotaxime.- 100-150 mg/kg/día, cada 6 horas, IV por 7-10 días Pacientes portadores.Ampicilina 200-400 mg/kg/día, cada 6 horas, IV por 14 días Amoxicilina 100 mg/kg/día, cada 8 horas, por 14 días 0DQHMRGHODÀHEUH Paracetamol 10-15 mg/kg/Dosis, no mas de 4 veces por día. Dipirona 20 mg/kg/Dosis IV Según requerimiento. En caso de sepsis grave y choque séptico, puede usarse Dexametasona durante 2 días, a 3 mg /kg, seguida por 1 mg/kg también cada 6 horas por 2 días X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Según las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Desequilibrio hidro electrolítico y acido base descompensado Sepsis grave y choque séptico Ileo paralítico Hemorragia intestinal Hepatitis porsalmonella Perforación intestinal Peritonitis XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO ➢ 3DUDYHULÀFDUUHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de complicaciones y cuadros graves XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Estabilizado el paciente ➢ Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES ➢ Medidas higiénico dietéticas 222 ➢ Lavado de manos,especialmente despuésde usar el baño y antes de comer. ➢ 6DOXEULGDGHQHOVXPLQLVWURGHDJXDSURWHFFLyQSXULÀFDFLyQ\FORUDFLyQGHORVDEDVWHFLPLHQWRV públicos de agua. ➢ Eliminación adecuada de las aguas residuales. ➢ Preparación de alimentos con la higiene adecuada. ➢ Lavado de verduras y frutas correctamente antes de su ingesta. ➢ Cocción adecuada de alimentos de origen animal. ➢ Baja laboral de personas infectadas que manipula nalimentos. ➢ Precauciones de tipo higiénico mientras dure la enfermedad.Es recomendable la atención hospitalaria durante la fase aguda. ➢ Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposición de excretas durante toda la vacunación de acuerdo a criterio y recomnedación médica. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SALMONELOSIS NOTÍFICAS ,QWR[LFDFLRQHVDOLPHQWDULDV (CIE10 A02) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I.DEFINICIÓN Enfermedad infecto contagiosa de origen enteral y compromiso sistémico agudo, de evolución autolimitada II. FACTORES PREDISPONENTES. ➢ Falta de aseo. ➢ Alimentos contaminados. III. CLASIFICACIÓN No tiene V. ETIOLOGÍA 223 ➢ ➢ ➢ ➢ S. typhimurium, S.enteritidis S. Heidelberg S.newport V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Náuseas Vómitos Dolor abdominal Fiebre Deposiciones líquidas VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ Citología fecal ➢ Coprocultivo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorial VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuadros diarreicos de otra etiología IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales ➢ Higiénico dietéticas ➢ Hidratación ➢ Antipirético X. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO En gastro enteritis el tratamiento antimicrobiano no acorta la evolución de la enfermedad y puede prolongar el estado del portador; su uso está indicado de acuerdo a coprocultivo en: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Recién nacidos y lactantes menores de 3 meses. 6tQGURPHGHLQPXQRGHÀFLHQFLDDGTXLULGD Tumores malignos (leucemias y linfomas) Paciente inmunosuprimido (QIHUPHGDGLQÁDPDWRULDLQWHVWLQDO Desnutrición severa Gastrectomía o Gastro enterostomía. 224 No aplica XII. COMPLICACIONES ➢ Deshidratación XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Complicación Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicaciones XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En presencia de complicaciones XVI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Resuelto el cuadro XVII. CRITERIOS DE HOSPITALARIA Resuelto el cuadro que motivó la internación XVIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO De acuerdo a evolución clínica por consultorio externo 225 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA (CIE10 -BOO.2) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN Erupción vesiculosa ulcerativa de la mucosa oral, de evolución cíclica y remisión espontanea. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Hacinamiento ➢ 0HGLGDVKLJLpQLFDVGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN ➢ De acuerdo a su Evolución ➢ Primo infección ➢ Recidivante (boquera) IV. ETIOLOGÍA Virus del Herpes simple tipo 1 (VHS) Eventualmente tipo 2 V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Comienzo brusco Rechazo a la alimentación Lesión inicial vesicular Lesión residual: erosión de 2 a 10 mm de diámetro cubierta con membrana amarilla grisácea que al desprender se deja una ulcera Encías tumefactas y sangrantes Lesiones recidivantes (boqueras ubicadas mas en la unión cutáneo mucosa, con dolor local, hormigueo y prurito) Fiebre que cede cuando aparecen las lesiones. Dolor bucal, sialorrea y halitosis Lesiones erosionadas y cubiertas por membranas de color Amarillo grisáceo en lengua, encías y paladar VI. EXAMEN COMPLEMENTARIOS ➢ No requiere 226 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO Clínico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIA Otras enfermedades ulcerativas de la mucosa oral IX. TRATAMIENTO Medidas Generales: ➢ ➢ ➢ ➢ Dieta liquida o licuada, de tibia a fría, manteniendo calorías para la edad. Evitar en lo posible alimentos salados o ácidos. Prevención de la deshidratación incrementando los líquidos por VO Colutorios con solución de bicarbonato de sodio antes de los alimentos principales. 0HGLGDV(VSHFtÀFDV ➢ $QWLYLUDOHVHVSHFtÀFRVSDUDHO+HUSHVGHDFXHUGRD&ULWHULR0HGLFR$FLFORYLUPJNJGtD en 3 dosis por 10 días) ➢ 0DQHMRGHODÀHEUHFRQSDUDFHWDPROPJNJ'RVLV92FDGDKRUDV ➢ Ibuprofeno 10mg/kg/dosis, VO cada 8 h ➢ Evitar el uso de aspirina X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No requiere 227 XI. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Desequilibrio hidroelectrolítico ➢ Meningitis aséptica XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO 3DUDYHULÀFDUUHVROXFLyQGHOFXDGUR XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES ➢ Medidas higiénico dietéticas para evitar diseminación del cuadro, buscar contactos infecciosos virales XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable ➢ Hervir el agua antes de su consumo ➢ Instruir alas familias, miembros del personal de centros de salud sobre todo a los adultos que trabajan en guarderías infantiles, sobre la higiene. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 228 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS HEPATITIS VIRAL AGUDA COMPLICADA (TIPO A) (CIE10 -B15 - B19) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III 1. DEFINICIÓN Presencia de complicaciones secundarias a Hepatitis Aguda Infecciosa con falla Multi-orgánica. Menos del 1% de Hepatitis A desarrolla un cuadro fulminante. II. FACTORES PREDISPONENTES No aplica III. CLASIFICACIÓN No aplica IV. ETIOPATOGENIA (O9LUXVGHOD+HSDWLWLV$SURYRFDLQVXÀFLHQFLD+HSiWLFD)XOPLQDQWHFDXVDGDSRU1HFURVLV0DVLYD o afectación funcional grave de Hepatocitos en pacientes con Hepatopatia previa. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 229 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Ictericia Factor Hepático Fiebre Hiporexia Vómitos Dolor Abdominal Signo Ominoso rápida disminución del tamaño del hígado sin mejoría clínica Diátesis Hemorrágica Ascitis Circulación colateral Irritabilidad Alteración del ritmo del sueño Distress respiratorio Alteración del Estado de conciencia Signos de Encefalopatía Hepática Somnolencia Confusión Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Coma ➢ Sangrado Digestivo y de mucosas con signos de choque oligoanuria VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma Tiempo de Protrombina T de Coagulación T. de Sangría Bilirrubina Transaminasas Fosfatasa Alcalina Concentración Sanguínea de Amoniaco Glicemia Calcemia Electrolitos Gasometría Albúmina Sérica Marcadores Virales de Hepatitis VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorial VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hepatitis de otra etiología (infecciosas autoinmunes y toxicas) IX. TRATAMIENTO 230 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hospitalización en UTI Soluciones parenterales Corregir Hipoglicemia Hidratación Controlar estado de conciencia Mantener Coagulopatía administrar VIT K, plasma fresco congelado Evitar Hipovolemia Lactulosa 15 ml. v.o cada 6 hrs. Albúmina humana al 20% 50 a 100 ml día por 3 a 6 días Restringir proteínas Antibióticos no absorbibles como Noemicita Aislamiento Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 0HGLGDV*HQHUDOHV\(VSHFtÀFDV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Trasplante de Hígado parcial orto-tópico sobrevida de 75% XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ Cirrosis Hepatopatía Crónica Anemia Aplástica Síndrome Hepato-rrenal XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Una vez diagnosticado referir a Centro de Tercer Nivel UTI XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resueltos Síntomas que ameritaron su internación XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Diagnosticado el cuadro XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Estabilizado el paciente XVI. RECOMENDACIONES 231 Externado por mejoría o fallecimiento del paciente, esterilizar ambientes utilizados. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Vacunación a contactos cero negativos; medidas higiénico dietéticas. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS INFLUENZA (CIE10 -B15 - J11) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN /D ,QÁXHQ]D HV XQD HQIHUPHGDG UHVSLUDWRULD DJXGD \ FRQWDJLRVD TXH DIHFWD OD VXSHUÀFLH GH ODV mucosas recubiertas por epitelio respiratorio. II. CLASIFICACIÓN 9LUXVGHODLQÁXHQ]D$%& (OWLSR$VHVXEFODVLÀFDVHJ~QVXVSURWHtQDVGHVXSHUÀFLHKHPDJOXWLQLQD+\QHXUDPLQLGDVD1GH la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento. III. ETIOLOGÍA Virus ARN pertenecientes a la familia orthomyxoviridae. IV. PATOGENIA Transmisión directa de persona a persona mediante las gotas de saliva, al hablar, toser y estornudar o SRUFRQWDFWRGLUHFWRFRQREMHWRV\VXSHUÀFLHVFRQWDPLQDGDV 232 (QIHUPHGDG7LSR,QÁXHQ]D(7,6LJQRVVLQWRPDWRORJtDLQLFLDORSULPDULD ➢ Fiebre superior a 38° o más ➢ Tos ➢ Dolor de Garganta Etiología Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) Signos sintomatología inicial o primaria: ➢ ➢ ➢ ➢ Fiebre superior a 38° o más Tos Dolor de Garganta 'LÀFXOWDGUHVSLUDWRULDVLJQRGHDODUPD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Signos sintomatología secundaria: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dolor de cabeza Dolor muscular y de articulaciones Mal estado general y decaimiento Excesiva secreción de mucosa nasal Ojos irritados Posible diarrea Signos de alarma: ➢ ➢ ➢ ➢ 'LÀFXOWDGSDUDUHVSLUDU Dolor de pecho Expectoración sanguinolenta Confusión o somnolencia IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ( de acuerdo a disponibilidad) 233 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Laboratorio: PCR/IFI Cultivo de faringe Hemograma Glicemia, Urea Creatinina, Electrolitos GOT, GPT, Proteína C reactiva, Creatinfosfokinasa V. DIAGNÓSTICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Clínico ➢ Etiológico VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Neumonía bacteriana Neumonía viral Bronquiolitis Resfrió común Crisis asmática Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. TRATAMIENTO Medidas generales ➢ Manejo ambulatorio en el hogar (excepto<3meses) y en pacientes con signos de alarma. ➢ $LVODPLHQWR HVWULFWR HQ GRPLFLOLR GXUDQWH GtDV GHVSXpV GH OD UHVROXFLyQ GH OD ÀHEUH en caso de los adultos y 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso de los niños. ➢ Limpieza y desinfección adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente con el material de limpieza y desinfección. ➢ Uso de barbijo (medidas de bioseguridad). ➢ Educación acerca de los síntomas de alarma. ➢ Los lactantes deben continuar con leche materna. ➢ Mantenimiento de hidratación adecuada. ➢ Apoyo nutricional. ➢ Paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis ó Ibuprofeno: 5 a 10 mg/kg/dosis. ➢ No usar aspirina en menores de 18 años (Síndrome de Reye) VIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS En caso de no contarse con suspensión pediátrica observar las siguientes RECOMENDACIONES PREPARACION DEL OSELTAMIVIR PARA NIÑOS CON PESO MENOR A 40 Kg El Oseltamivir disponible en Bolivia se presenta en cápsulas de 75 mg, por lo tanto para ser administrado en niños con peso menor a 40 mg, se debe realizar la preparación de la siguiente forma: 1. Diluir el contenido de una cápsula de Oseltamivir de 75 mg en 5 ml de agua (hervida fría o agua mineral). Hacer la mezcla durante 2 minutos. Nota: evitar el contacto con el polvo de Oseltamivir porque es irritante para la piel y los ojos. La forma más recomendada para medir la cantidad de agua 234 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría TABLA Nº1 ADMINISTRACIÓN DEL OSELTAMIVIR DOSIS RECOMENDADA Mayores de 1 año Peso Dosis Cantidad Duración Menos de 15 kg 30 mg 2 veces al día 2,5 mL 2 veces al día 5 días 15-23 kg 45 mg 2 veces al día 3,8 mL 2 veces al día 5 días 23-40 kg 60 mg 2 veces al día 5 mL 2 veces al día 5 días Adultos (> 40 kg) 75 mg 2 veces al día 1 cápsula 2 veces al día 5 días Menores de 1 año Edad Dosis Cantidad Duración Menores de 3 12 mg 2 veces al día 1 ml 2 veces al día 5 días meses 3-5 meses 20 mg 2 veces al día 1,6 ml 2 veces al día 5 días 6-11 meses 25 mg 2 veces al día 2,1 ml 2 veces al día 5 días Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría es utilizando una jeringa descartable. Una vez preparada la suspensión, cargar la cantidad necesaria para el tratamiento Administrar por vía oral. 3. Desechar la cantidad de preparación que sobre. 4. Estos pasos se deberán realizar para cada dosis El embarazo no es contraindicación para el uso del 2VHOWDPLYLU 6LQ HPEDUJR HV XQ ´PHGLFDPHQWRV GH FDWHJRUtD &µ OR TXH VLJQLÀFD TXH QR VH KDQ realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Considerando, que las mujeres embarazadas pueden tener más riesgo de sufrir complicaciones graves, se debe realizar el WUDWDPLHQWRGHPXMHUHVHPEDUD]DGDVFRQHOGLDJQyVWLFRFRQÀUPDGR IX. COMPLICACIONES Respiratorias: ➢ Neumonía viral ➢ Sobreinfección bacteriana ([WUDUHVSLUDWRULDV ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Miositis Rabdomolisis Síndrome de Reyé Síndrome de Guillain Barré Miocarditis. X. CRITERIOS DE REFERENCIA 5HIHULUVHD*XtD%iVLFDGHGHPDQHMRGHOD,QÁXHQ]D$+1FDSLWXOR9,,SDJ XI. CRITERIOS DE RETORNO 235 ➢ Signos de alarma XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ &XDGURFOtQLFRGHLQÁXHQ]DFRQFRPSOLFDFLRQHVSXOPRQDUHV\R enfermedad crónica descompensada.. XIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resuelto el cuadro agudo y sus complicaciones, completando el esquema de tratamiento XIV. RECOMENDACIONES ➢ Control por consulta externa en 48 hrs en paciente ambulatorio. ➢ Control en una semana en paciente hospitalizado ➢ &RQWURO\VHJXLPLHQWRGHFRQWDFWRVGHOFDVRFRQÀUPDGR Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ $LVODPLHQWR HVWULFWR HQ GRPLFLOLR GXUDQWH GtDV GHVSXpV GH OD UHVROXFLyQ GH OD ÀHEUH en caso de los adultos y 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso de los niños. ➢ Limpieza y desinfección adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente con el material de limpieza y desinfección XV. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS 8VRTXLPLRSURÀODFWLFRGHORVHOWDPLYLU 'HSHQGHUiGHOFULWHULRFOtQLFRGHOPpGLFRHQVLWXDFLRQHVSXQWXDOHV\DDJUXSRVHVSHFtÀFRV\DTXH el uso masivo en la población es difícil considerando que esta debe ser administrada durante todo el SHUtRGRTXHFLUFXOHHOYLUXVLQÁXHQ]D Tenemos: ➢ Contacto de los primeros casos ( con el objeto de cortar y controlar el brote) ➢ *UXSRV HVSHFLDOHV FRPR DXWRULGDGHV JXEHUQDPHQWDOHV DXWRULGDGHV FRQ LQÁXHQ]D HQ ODWRPDGHGHFLVLRQHVTXHVHFRQVLGHUHQµFRQWDFWRFHUFDQRµGHFDVRFRQÀUPDGR ➢ Contactos con inmunosupresión, con enfermedades pulmonares de base, la duración de la WHUDSLDSURÀOiFWLFDHVDSUR[LPDGDPHQWHGtDVGHOQLFRGHOFXDGURHQHOFDVRtQGLFH XVI. INDICACIÓN DE LA VACUNA ANTIINFLUENZA En nuestro país, los grupos seleccionados son: ➢ ➢ ➢ ➢ Niños menores de 2 años Adultos mayores de 65 años Pacientes con enfermedades crónicas 3DFLHQWHVFRQLQPXQRGHÀFLHQFLDGHEHQVHUYDFXQDGRVDQXDOPHQWHLQFOX\HQGRODLQIHFFLyQ por VIH ➢ Personal de salud humana y de sanidad animal 236 ➢ El aislamiento voluntario de personas que presenten signo sintomatología compatible FRQÀHEUHWRV\RGRORUGHJDUJDQWDGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD(QIHUPHGDG5HVSLUDWRULD$JXGD ➢ No compartir alimentos, vasos o cubiertos con personas con signo sintomatología FRPSDWLEOH FRQ ÀHEUH WRV \R GRORU GH JDUJDQWD GLÀFXOWDG UHVSLUDWRULD (QIHUPHGDG Respiratoria Aguda). ➢ Ventilar y permitir la entrada de luz en ambientes cerrados. ➢ Lavar manos y muñecas frecuentemente con agua y jabón, o bien, use gel antibacteriano con base de alcohol, principalmente después de estornudar, toser y sonarse la nariz. ➢ Al toser o estornudar hacerlo con la técnica correcta, cubrir completamente nariz y boca con un pañuelo desechable o con el ángulo interno del codo(etiqueta de la tos) ➢ Tirar el pañuelo desechable y depositarlo en el bote de basura Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Las medidas preventivas a practicarse antes y durante el brote son: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Mantenerse alejados de personas que pudieran tener infecciones respiratorias agudas. ➢ Procurar no compartir espacios cerrados con personas que presentan la signo-sintomatología PHQFLRQDGD3ULQFLSDOPHQWHÀHEUHWRVHVWRUQXGRV\ÁXMRQDVDODEXQGDQWH ➢ Evitar el saludo con besos , contacto de manos y abrazos ➢ No acudir a lugares cerrados y concurridos Practica segura para el personal de salud ➢ *XtD%iVLFDGHO0DQHMRGHOD,QÁXHQ]D$+1DQH[RV3UDFWLFDVHJXUDSDJ 237 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS PAROTIDITIS (CIE10 -B15 - B26) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN (QIHUPHGDG FRQWDJLRVD TXH LQÁDPD ODV JOiQGXODV VDOLYDOHV SXHGH SUHVHQWDUVH D FXDOTXLHU HGDG aunque es mas frecuentes entre los 2 – 12 años que no han sido vacunados II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ Hacinamiento, 'pÀFLWLQPXQLWDULR $VSHFWRVKLJLHQLFRVGHÀFLHQWHV Vacunación III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA Virus de la familia de Paramyxovirus ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dolor facial Fiebre Cefalea Otalgia Dolor de garganta y a la deglucion ,QÁDPDFLyQGRORURVDGHODJODQGXODSDUyWLGDDPEDVPHQRVIUHFXHQWH\VXEPD[LODUHV Vomitos Rechazo a la alimentación Sequedad de boca Ocacionalmente no existen los síntomas descritos (30%) ([LVWHQSHULRGRVHYROXWLYRV ➢ Incubacion.- de 14-21 dias 238 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Prodromos.- inicio de las molestias dolorosas ➢ ,QÁDPDFLRQGHODJODQGXODSRUGLDV ➢ 5HGXFFLyQGHODLQÁDPDFLyQ VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Normalmente no requeridos, pero de acuerdo a criterio medico: ➢ Hemograma completo ➢ Amilasa pancreática VII. DIAGNÓSTICO Clinico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras tumoraciones faciales, otras infecciones respiratorias. IX. TRATAMIENTO Medidas generales: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 239 Compresas frias o calientes Paracetamol 10 mg/kg/dosis NO ADMINISTRAR Salicilatos (riesgo de S. de Reye) Liquidos abundantes Dieta blanda 0HGLGDVHVSHVtÀFDV 1RWLHQHWUDWDPLHQWRHVSHFtÀFR Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo a la complicacion XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Infeccion y abscedacion de la glandula Orquiepididimitis, infertilidad. Desequilibrio hidroelectrolítico Meningo-Encefalitis Sordera Mastitis (postpuberales) Dolor testicular Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ,QÁDPDFLyQGRORURVDGHORVWHVWtFXORV ,QÁDPDFLyQGHOHVFURWR Ooforitis relacionada a infertilidad Pancreatitis Artritis Nefritis XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Presencia de complicaciones y de acuerdo a criterio medico XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN De acuerdo a criterio medico y en presencia de complicaciones XV. CRITERIOS DE ALTA Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Aislamiento relativo durante la enfermedad, mejorar medidas higienicas para evitar diseminación del cuadro, disminuir los alimentos salados y acidos durante la enfermedad. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS 240 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Asegurar vacunacion respectiva. Según lineamientos del PAI con los respectivas refuerzos a los 4-6 años Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS RUBEOLA O SARAMPION ALEMAN (CIE 10 B06) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Enfermedad infecciosa caracterizada por exantema maculopapular y linfadenopatia generalizada con síntomas leves pero en la embarazada puede producir daños importantes en el embrión. La infección puede producirse en útero o en la etapa post natal. II. CLASIFICACIÓN No tiene. III. ETIOLOGÍA Producida por un rubivirus de la familia togaviridae (RNA) IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Etapa post natal: 241 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Periodo de incubación de 14 21 días. ➢ Periodo de invasión o prodrómico: de 1 a 2 dias con febrícula malestar, petequias en el SDODGDU TXH FRQÁX\HQ PDQFKDV GH )RUVFKHLPHU PLDOJLDV \ DGHQRSDWtDV UHWUR DXULFXODUHV cervicales posteriores y sub-occipitales. ➢ 3HULRGR GH HVWDGR R H[DQWHPiWLFD 3er día, con la triada: exantema maculopapular de SURJUHVLyQFHIDORFDXGDOÀHEUH\DGHQRSDWtDV ➢ Periodo de convalecencia: presenta astenia y dura de 1 a 2 semanas. V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma con leucopenia, células plasmáticas en sangre periférica VSG elevada, y ligera trombocitopenia Serología de acuerdo a criterio medico justificado. Diagnóstico: ➢ Clínico. ➢ Laboratorial. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Sarampión. Exantema súbito. Eritema infeccioso. Escarlatina. Exantema por enterovirus. Mononucleosis infecciosa. Dermatitis alérgica VII. TRATAMIENTO Medidas generales ➢ ➢ ➢ ➢ Aislamiento. Tratamiento sintomático. Apoyo nutricional. Buen aporte de líquidos. 0HGLGDVHVSHFtÀFDV VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica. IX. COMPLICACIONES ➢ Poliartritis y poliartralgias transitorias (adolescentes) ➢ Purpura trombocitopenica. ➢ Encefalitis. 242 ➢ Derrame articular. ➢ Encefalitis. XI. CRITERIOS DE RETORNO Para continuar tratamiento en forma ambulatoria XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En caso de purpura trombocitopenica. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. CRITERIOS DE REFERENCIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Resuelto el exantema en piel. XIV. RECOMENDACIONES En pacientes con sospecha aislamiento, y también en lactantes con síndrome de rubeola congénita. Evitar la exposición de mujeres embarazadas no inmunizadas. Cumplir con el esquema de vacunación del PAI XV. MEDIDAS PREVENTIVAS Administrar la vacuna SRP. 243 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS VARICELA (CIE10 B01) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN (QIHUPHGDGLQIHFWRFRQWDJLRVDTXHVHPDQLÀHVWDSRUXQH[DQWHPDYHVLFXODUJHQHUDOL]DGRSUXULJLQRVR FRQÀHEUHEDMD\VtQWRPDVVLVWpPLFRVOHYHV II. CLASIFICACIÓN No tiene III. ETIOLOGÍA Producido por el herpes virus varicela zoster IV. PATOGENIA Contacto directo de persona a persona V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS No requiere VII. DIAGNÓSTICO Clínico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Prurito 244 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Periodo de incubación de 7 a 21 días. ➢ Fase Prodrómica: 1 a 2 días, catarro leve ➢ Fase Exantemática: 3 a 5 días, lesión es morbiliformes y pruginosas caracterizadas por: maculo, pápula, vesícula, pústula y costras en diferentes estadios de evolución, afecta mucosas. ➢ Periodo de contagiosidad, 3 días antes y 6 días después del exantema, no deja inmunidad GHÀQLWLYD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Impétigo ➢ Escabiasis IX. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 0HGLGDVKLJLpQLFRGLHWpWLFDV ➢ Aislamiento 0HGLGDVHVSHFLÀFDV ➢ Paracetamol 10–15mg/kg./dosiscada6horasvíaoral ➢ Contraindicado el uso de salicilatos ➢ Considerar: Aciclovir 20 a 30 mg/kg/día, vía oral (máximo 800 mg/día) antes de las 48 horas durante 7 días especialmente en pacientes mayores de 12años con riesgo de enfermedad grave y crónica, pacientes inmuno comprometidos y contratamiento de corticoides (a un inhalatorios). ➢ Prevención ➢ Vacuna disponible en mayores de un año, dosis única X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De complicaciones XI. COMPLICACIONES 245 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Sobre infección de las vesículas Neumonía Diseminación visceral en inmunodeprimidos Encefalitis Trombocitopenia Síndrome de Reye (uso de salicilatos) Celulitis Faseitis necrotizante XII. CRITERIOS DE REFERENCIA En presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO Para continuar tratamiento en forma ambulatoria Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ En casos de complicaciones ➢ Pacientes inmunodeprimidos XV. CRITERIOS DE ALTA Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES ➢ En periodo eruptivo aislamiento ➢ Evitar uso de sustancias antisépticas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 246 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría TOXOPLASMOSIS CIE 10 B58-P37 NIVEL DE RESOLUCION II -III I. DEFINICIÓN La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por el protozoo Toxoplasma gondil un parásito intracelular obligado II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Falta de diagnóstico de áreas de alto riesgo. ➢ Ingesta de carne no debidamente cocida. ➢ Contacto con heces de gatos III. CLASIFICACIÓN ➢ No tiene IV. ETIOLOGÍA ➢ Toxoplasma gondil V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 247 ,QIHFFLyQDGTXLULGD ➢ Historia de contacto con gatos, ingesta de comida de dudosa calidad higiénica. ➢ $GHQRSDWtDUDVKÀHEUHPDOHVWDUJHQHUDODGHQRHVSOHQRPHJDOLD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ,QIHFFLyQFRQJpQLWD ➢ Historia materna de exposición a titers positivos (IgG y/o lgM). ➢ Microcefalia o macrocefalia, hidrocefalia, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia, petequias, SpUGLGDDXGLWLYDQHXURVHQVRULDOFDOFLÀFDFLRQHVLQWUDFHUHEUDOHV VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ Screning a toda mujer embarazada y sus infantes en áreas de alta incidencia (lgM para toxoplasmosis o IgG en titer). ➢ Diagnóstico prenatal por PCR en líquido amniótico, con alto grado de sensibilidad/ HVSHFLÀFLGDG Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ 7$&R50GHFHUHEURTXHGHPXHVWUHQFDOFLÀFDFLRQHV Trombocitopenia. Evaluaciones oftalmológicas y audiológicas tempranas. Elevación de las pruebas de función hepáticas. VII. DIAGNÓSTICO Antecedente epidemiológico, clínica y estudios complemenarios VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ,QIHFFLyQSULPDULDDGHQRSDWtDDJXGDVLQWRPiWLFDÀHEUHUDVKSULPDULDPHQWHGHVFDUWDU(%9 CMV, infección por VIH. ➢ Para el RN con microcefalia/macrocefalia, hepatoesplenomegalia, enfermedad ocular; otras LQIHFFLRQHVFRQJpQLWDVSRU&09VtÀOLVRUXEHROD IX. TRATAMIENTO MÉDICO ➢ Pirimetamina y sulfadiazine por el primer año de vida a todos los infantes con infección congénita, sintomática o no. ➢ Dar ácifo fólico durante el curso de la terapia, para minimizar los efectos hematológicos. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Según complicaciones. XI. COMPLICACIONES XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Ante sospecha clínica ➢ Presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO ➢ &RQÀUPDGRHOGLDJQRVWLFR\HVWDELOL]DGRHOSDFLHQWH XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Inestabilidad hemodinámica 248 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Infección congénita: retardo mental, retinitis, hidrocefalia, crisis convulsivas, microcefalia, pérdida auditiva de tipo neurosensorial. ➢ Infección adquirida (muy raro): adenopatías, síndrome de mononucleosis-Iike, miocarditis, neumonía, meningitis/encefalitis. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Presencia de complicaciones XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Resueltas las complicaciones agudas ➢ Estabilizado el paciente XVI. RECOMENDACIONES Controles de secuelas neurológicas XVII. PREVENCIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ Evitar ingesta de carnes no cocidas. Mujer seronegativa necesita debe tener cuidado en llevar gatos. Screaning materno/neonatal en áreas con alta incidencia de toxoplasmosis. El tratamiento de la mujer embarazada seropositiva, puede prevenir la infección congénita en muchos casos. ➢ Si se establece la infección fetal, dar tratamiento agresivo a la mujer embarazada con spiramicin, pirimetamina y sulfonamida, esto puede aminorar la severidad de la infección en infante. 249 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SARAMPIÓN (CIE10 B05) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Enfermedad infecciosa aguda, caracterizada, exantema maculo-papular y exantema patognomónico (Koplik), transmitida por vía aérea. II. CLASIFICACIÓN No tiene II. ETIOLOGÍA Producida por un para-mixovirus RNA. IV. PATOGENIA Alto poder de transmisibilidad a través del contacto directo de persona a persona producida por las JRWLWDVGHÁXJJH V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ )DVH&DWDUUDOSURGUyPLFR²GtDVWRVVHFDULQLWLVFRQMXQWLYLWLVFRQIRWRIRELDÀHEUH moderada y manchas de Koplik (puntos blancos sobre fondo rojo en boca, frente a molares inferiores). ➢ )DVH([DQWHPiWLFD²GtDVH[DQWHPDPDFXORSDSXODUFRQÁXHQWHURMRLQWHQVRUHWUR auricular y progresa en forma cefalocaudal; desaparece en el mismo orden con descamación IXUIXUiFHDÀHEUHHOHYDGDOLQIDGHQRSDWLDFHUYLFDOWRVLQWHQVDFRQMXQWLYLWLVULQLWLV ➢ Fase convalecencia, 4 a 6 días después de la descamación VI. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Laboratorial ➢ Epidemiológico 250 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Periodo de incubación de diez a catorce días Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIANÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ Escarlatina Rubeola Exantema súbito Otros exantemas no vesiculares VIII. TRATAMIENTO Medidas generales: ➢ Aislamiento respiratorio en domicilio ➢ Aumento de la ingesta de líquidos Sintomático: ➢ Paracetamol de10a15mg/kg./dosis cada 4-6 horas vía oral ➢ Vitamina A, 200.000 UI.en mayores de1año y 100.000 UI. en menores de un año por vía oral IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICA No aplica X. COMPLICACIONES 251 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Otitis media aguda Bronconeumonía Meningoencefalitis Miocarditis Exacerbación de la tuberculosis XI. CRITERIOS DE REFERENCIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría En casos de complicaciones XII. CRITERIOS DE RETORNO Control por consulta externa XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En caso de complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE HOSPITALARIA Resuelta las complicaciones XIV. RECOMENDACIONES ➢ Aislamiento respiratorio en domicilio ➢ Comunicar el caso al departamento de epidemiología de su localidad en las primeras 24 horas XV. MEDIDAS DE PREVENCIÓN ➢ Inmunización post-exposición dentro los tres primeros días en mayores de 6 meses. ➢ Vacuna de acuerdo al esquema del PAIII. ➢ Inmunoglobulinas en personas de alto riesgo (mujeres embarazadas, niños menores de 6 meses, e inmuno comprometidos). Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 252 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ERISIPELA (CIE10 A38) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Infección Bacteriana de la piel, afecta a niños y adultos. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Presencia de escoriaciones o rupturas de la piel III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA Estreptococo beta hemolítico del Grupo A V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 253 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Fase prodrómica caracterizada por rinorrea, tos cefalea y odinofagia ➢ Lesiones cutáneas bien delimitadas, brillantes, rojas, edematosas y sensibles. Sobre todo en las extremidades superiores e inferiores en un 80 %, afectando en el rostro en un 20 %. ➢ Con poca frecuencia presenta vesículas yampollas.Fiebre. ➢ Malestar general VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS De acuerdo a evolución del cuadro y criterio medico en pacientes hospitalizados. VII. DIAGNÓSTICO Clínico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIA ➢ Otras enfermedades exantemáticas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IX. TRATAMIENTO Medidas generales ➢ Compresas frías en el lugar de las lesiones ➢ Normotermia con medios físico ➢ Asegurar aporte de líquidos 0HGLGDVHVSHVLÀFDV ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 0DQHMRDPEXODWRULR $PR[LFLOLQD 100mg/Kg/día,VO durante 7 días fraccionado en 3 dosis. En casos de alergia.- Eritromicina: 30 a 50mg/kg/día VO, fraccionado en 4 dosis durante7dias. Manejo Hospitalario Penicilina G Sódica 200.000 UI/kg/dia cada 6 h IV diluido y lento cada 6 horas por 7 días o de acuerdo a evolución clínica pasar a tratamiento ambulatorio. ➢ $QWLWpUPLFRV ➢ Paracetamol: 10 a 15mg/Kg/dosis c/6 hrs. ➢ Ibuprofeno: 10 a 15mg/kg/dosis c/6-8 horas, excepto en menores de 6 meses. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Según complicaciones XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Síndrome conpartimental Meningitis Alteraciones de la conciencia Sepsis Fiebre persistente 254 ➢ Presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO ➢ 3DUDYHULÀFDUUHVROXFLyQGHOFXDGUR\FXPSOLPLHQWRGHOWUDWDPLHQWR XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Presencia de complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Estabilización del paciente ➢ Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES ➢ Cuidados de la piel XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ Mantenimiento de piel sana evitando su sequedad. ➢ Prevención de cortaduras y raspaduras. ➢ Recomendación sobre prácticas de higiene y alimentación 255 saludables. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CHAGAS CONGENITO (CIE10 B57) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Es la transmisión transplacentaria del Trypanosoma cruzi. Esto puede ocurrir tanto en el período agudo, como crónico. Una madre, serológicamente positiva, puede transmitir la enfermedad a todos o a algunos de sus descendientes. II. FACTORES PREDISPONENTES Antecedente Epidemiológico III. CLASIFICACIÓN De acuerdo a su presentación: ➢ Temprana (antes de los 30 días de vida) ➢ Tardía (después de los 30 días de vida) IV. ETIOLOGÍA Trypanosoma cruzzi 256 ➢ Asintomática, alrededor de un 70%. ➢ Sintomática (que puede ser precoz o tardíaPrematuridad, retardo en el crecimiento intrauterino, hepatomegalia y/o esplenomegalia asociada o no a ictericia, edema local o generalizado con o sin Godet, $OWHUDFLRQHVSXOPRQDUHVQHXPRQLWLVVtQGURPHGHLQVXÀFLHQFLDUHVSLUDWRULDFLDQRVLV $OWHUDFLRQHVELODWHUDOHVGHOIRQGRGHRMRFRULRUHWLQLWLVRSDFLÀFDFLyQGHOFXHUSRYtWUHR &RPSURPLVRLQHVSHFtÀFRGHOHVWDGRJHQHUDOKLSRWRQtDPXVFXODUUHWDUGRSRQGRHVWDWXUDO Alteraciones hematológicas: anemia con palidez, hipocromía microcítica,leucocitosis, plaquetopenia con hemorragias cutáneas. $OWHUDFLRQHV61&WHPEORULUULWDELOLGDGGHSUHVLyQHQFHIDOLWLVPHQLQJLWLVFDOFLÀFDFLRQHVFHUHEUDOHV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría microcefalia, crisis convulsivas. Alteraciones gastro intestinales con intensa destrucción neural (megacolon, mega-esófago), Compromiso cardiaco con taquicardia persistente, aplanamiento onda T y alargamiento de los tiempos GHFRQGXFFLyQLQVXÀFLHQFLDFDUGLDFD VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Detección del parásito (hasta los seis meses de edad) D0pWRGRVGLUHFWRV0LFURPpWRGRGH6WURXWVHULDGRWpFQLFDGHOWXERFDSLODU E0pWRGRVLQGLUHFWRVGHVSXpVGHORVVHLVPHVHVGHYLGD ➢ ,QPXQRÁXRUHVFHQFLDLQGLUHFWD,), ➢ Hemoaglutinación indirecta (HAI) ➢ ELISA para Chagas El resultado debe ser positivo por lo menos en dos métodos serológicos EL laboratorio general: Hemograma completo, recuento de plaquetas, grupo y factor sanguíneo, electrolitos, calcemia, transaminasas, bilirrubinas, creatinina, examen general de orina, cito-químico y parasitológico de líquido cefalorraquídeo. Gabinete: Rx PA de tórax, electrocardiograma 257 VII. DIAGNÓSTICO Antecedente epidemiológico, con serología positiva de la madre, Clínico Laboratorio VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ TORCH ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFDGHRWUDHWLRORJtD Sepsis Meningitis bacteriana IX. TRATAMIENTO MEDICO Medidas generales: ➢ Lactancia materna precoz, apoyo nutricional en el lactante, seguimiento clínico semanal Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 0HGLGDVHVSHFtÀFDV Tratamiento Precoz, con Consentimiento Informado y personal capacitado Benzonidazol: (Tab. De 100 mg.) dosis de 5-10 mg/k/día en dos tomas, durante 30 días. Se recomienda primera semana 7mg/kg/día y segunda semana hasta completar 30 días 10mg/kg/día En neonatos con bajo peso, se inicia con dosis de 2 a 3 mg/kg/día 3UHSDUDFLyQGHOPHGLFDPHQWRPJHQPOGHDJXDHQIUDVFRRSDFRMHULQJDGRVLÀFDGRUDLQGLFDU a familiar agitación antes de la administración postprandial con abundante líquido. En caso de persistencia de signos de intolerancia a la droga y compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente su administración y reiniciar el tratamiento con la otra droga disponible, luego de 30 días de suspensión. Nifurtimox: Dosis de 15mg/kg/día &RQWUDLQGLFDFLRQHV DEVROXWDV GH OD WHUDSLD LQVXÀFLHQFLD UHQDO R KHSiWLFD KLSHUVHQVLELOLGDG D OD droga, otra patología aguda o crónica). Contraindicaciones relativas (imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento, desnutrición severa, anemia) X. TRATAMIENTO PRE - REFERENCIA Ayuno, aporte de oxígeno, líquidos parenterales y transporte adecuado. XI. TRATAMIENTO SEGÚN FORMAS CLÍNICAS Cardiaca: oxigenoterapia, soluciones parenterales de acuerdo a requerimiento, digoxina, furosemida, amiodarona según criterio de subespecialidad. Neurológica: oxigenoterapia, soluciones parenterales de acuerdo a requerimiento, diazepan, fenobarbital, tratamiento atiedema cerebral, de acuerdo a criterio de subespecialidad 258 XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO XIII. COMPLICACIONES ,QVXÀFLHQFLDFDUGLDFDFRQYXOVLRQHVIDOODRUJiQLFDP~OWLSOH XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Formas sintomáticas de moderadas a graves XV. CRITERIOS DE RETORNO Resuelta fase aguda y las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría No aplica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En presencia de complicaciones, formas sintomáticas moderadas a graves. XVII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resueltas las complicaciones XVIII. RECOMENDACIONES Control clínico, laboratorial y de efectos adversos semanal. El control de la infección se realiza por PHGLR GH H[iPHQHV VHUROyJLFRV DO ÀQDOL]DU HO WUDWDPLHQWR \ SRVWHULRUPHQWH FDGD PHVHV KDVWD encontrar negativización en dos controles sucesivos), la negativización parasitológica habitualmente se produce alrededor de los 3 meses. XIX. MEDIDAS PREVENTIVAS (VSHFLÀFDV&RQWURO3UHQDWDOSDUWR\3XHUSHULRLQFOX\HQGRH[iPHQHVGHODERUDWRULR respectivos. 2. Generales.- coordinación con autoridades de salud para seguimiento y cumplimiento de programa respectivo. 259 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CHAGAS CRÓNICO (CIE10 B57.0 - B57.5) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Enfermedad hemato tisular con más de tres meses de evolución, se estima que el 20 a 30% de los infectados padecerá la enfermedad II. FACTORES PREDISPONENTES Vivir en lugares endémicos, viviendas inapropiadas, corrales de animales domésticos cerca de la vivienda. III. CLASIFICACIÓN ➢ Asintomático con serología positiva, 50 a 70% de los casos, con radiografía de tórax normal, electro cardiograma normal ➢ Sintomática con 30 a 40 %: ➢ Patología cardiaca ➢ Digestiva ➢ Forma mixta: cardiaca y digestiva ➢ Forma neurológica: autónoma 260 IV. ETIOLOGÍA V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La enfermedad se expresa años después (promedio 15 a 30 años) de la infección aguda, como dilatación de vísceras huecas Forma cardiaca: Disnea, mareos, síncope, edema, precordalgia, bradicardia, arritmia, extrasístole, desdoblamiento del segundo ruido por bloqueo de rama derecha, tromboembolia pulmonar o periférica )RUPDGLJHVWLYD0HJDFRORQFRQVWLSDFLyQPHWHRULVPRGLVWHQVLyQDEGRPLQDOWLPSDQLVPRGLÀFXOWDG para evacuar). Mega-esófago (disfagia, hipersalivación, eructos, pirosis, regurgitación) Forma neurológica: neuropatía con alteración neurovegetativa (sudoración, piel frío, obnubilación) Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Trypanosoma cruzi. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Método directo, cromatografía rápida y pruebas serológicas Laboratorio general antes de inicio de tratamiento a los 20 días y al concluir tratamiento: hemograma con recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, NUS, creatinina, examen general de orina. Gabinete: Electrocardiograma, Rx PA de tórax, ecocardiograma basal, estudio Holter, estudio electroÀVLROyJLFRHQFDVRGHFRPSOLFDFLyQQHXUROyJLFDHOHFWURPLRJUDItDWRPRJUDItDGHFUiQHR VII. DIAGNÓSTICO Antecedente epidemiológico, clínica, estudio serológico positivo y estudios complementarios VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Toxoplasmosis, Leishmaniasis, Malaria, Arritmia Cardiaca de otra etiología, Megacolon de altura IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales ➢ Información, y Tratamiento supervisado 0HGLGDVHVSHFtÀFDV Benzonidazol: 5-7 mg/kg/día en dos tomas, por 60 días postprandial y con abundante agua. &RQWUDLQGLFDFLRQHV HPEDUD]R LQVXÀFLHQFLD UHQDO R KHSiWLFD SDWRORJtD QHXUROyJLFD ODFWDQFLD materna) Nifurtimox (120mg) 10 a 15mg/kg/día fraccionado en dos tomas postprandial y con abundante líquido 261 X. TRATAMIENTO PRE - REFERENCIA Oxígeno terapia, ayuno y líquidos parenterales. III nivel Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Según criterio de especialidad: Forma cardiaca (digoxina, furosemida, amiodarona, dinitato de isosorbida, quinidina, aspirina, FXPDUtQLFRV HQDODSULO GHVÀEULODFLyQ 0HJDHVyIDJR QLIHGLSLQR GLQLWUDWR GH LVRVRUELGH Megacolon (laxantes como lactulosa, enemas evacuantes) AVC de acuerdo a protocolos de neurología XI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo a las complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ Arritmias refractarias Vólvulo AVC Ictus isquémico agudo o antiguo XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Formas graves cardiacas y digestivas, complicaciones neurológicas XIV. CRITERIOS DE RETORNO Estabilización del paciente y resueltas las complicaciones XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Formas cardiacas y digestivas graves, complicaciones neurológicas XVI. RECOMENDACIONES Seguimiento del caso para el tratamiento, seguimiento de reacciones adversas, control semanal hasta conclusión del tratamiento La serología se negativiza a partir del primer año, quinto año o décimo año de iniciado el tratamiento XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Coordinación con autoridades de salud para seguimiento y cumplimiento de programa respectivo. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 262 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría LEPRA- ENFERMEDAD DE HANSEN (CIE10: A 30) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN La lepra es una enfermedad crónica que afecta principalmente la piel , los nervios periféricos y las mucosas de las vías aéreas superiores. II. ETIOLOGÍA Provocada por las bacterias Mycobacteriumleprae. III. CLASIFICACIÓN: OPS/OMS Lepra paucibacilar (PB) 263 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 5 lesiones hipopigmentadas o eritematosas Distribución asimétrica 3pUGLGDGHVHQVLELOLGDGELHQGHÀQLGD Lesiona apenas un tronco nervioso Lepra multibacilar (MB) Más de 5 lesiones Distribución más asimétrica Pérdida de sensibilidad Lesiona varios troncos nerviosos IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLÍNICOS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Máculas hiperpigmentadas generalmente en cara, extremidades y región glútea con disminución o ausencia completa de sensibilidad y ausencia de vello ó pelo. ➢ Las lesiones no son dolorosas, pueden estar adormecidas, con sensación de hormigueo ó quemazón de manos y pies. ➢ Signos en nervios periféricos: hiperestesia, anestesia, parálisis, agotamiento muscular \~OFHUDVWUyÀFDVDODSDOSDFLyQGHQHUYLRVSHULIpULFRVEXVFDUDXPHQWRGHYROXPHQ\GRORU al tacto V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: Baciloscopía de linfa obtenida del lóbulo de la oreja, codos, parte medio del nódulo, borde de Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría la lesión sospechosa Gabinete: ➢ Estudio histopatológico de las lesiones. VI. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico y laboratorial VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lepra Paucibacilar: Pitiriasis versicolor Dermatitis seborreica Vitíligo Morfea Mal de pinto Lupus Eritematoso – Lupus Discoide Crónico Eritema polimorfo Leishmaniasis Cutánea Micosis fungoide Lepra multibacilar: Sarcoidosis Granuloma Anular Tuberculosis cutánea 1HXURÀEURPDWRVLV Necrobiosis Lipidica Sarcoma de Kaposi VIII. TRATAMIENTO Medidas generales: ➢ Apoyo nutricional 0HGLGDVHVSHFtÀFDV ➢ Paucibacilares niños: ➢ Una vez por mes: Día 1 ➢ 3 Capsulas de Rifampicina de 150 mg 264 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Una vez por día: Día 2 al 28 ➢ 1 tableta de Dapsona de 50 mg ➢ Duración del tratamiento: Tomar de 6 a 9 meses. Multibacilares niños: ➢ ➢ ➢ ➢ Una vez por mes: Día 1 3 cápsulas de Rifampicina de 150 mg = 450 mg. 3 cápsulas de Clofazimina de 50 mg = 150 mg un día si otro no 1 tableta de Dapsona de 50 mg. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Manchas hipopigmentadas con perdida de sensibilidad Nervios periféricos engrosados en lugares predilectos Presencia de bacilos Hansenn en los frotis cutáneos (solo en casos multibacilares. Si el paciente presenta recidiva a los 2º 3 meses de haber terminado el tratamiento Secuelas ocasionadas por la enfermedad como discapacidades. X. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Establecida la curación ➢ Para continuar tratamiento ambulatorio XI. COMPLICACIONES ➢ Discapacidades 265 XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Cuando el paciente ha cumplido 6 meses de tratamiento para Lepra PB y 12 meses para lepra Multibacilar y cuando la Baciloscopía es negativa. XIV. RECOMENDACIONES Cuando una persona es diagnostica con Lepra, es necesario que conozca los detalles de la enfermedad y sobre todo saber que es curable. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría TUBERCULOSIS INFANTIL (CIE10: A 15 - A19) NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN La tuberculosis es una enfermedad: Infecciosa: porque es producida por un microorganismo, el Mycobacterium tuberculosis, contagiosa, curable y de índole social II. FACTORES DE RIESGO ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Habitar en zonas endémicas Pobreza Hacinamiento Desnutrición Depresión inmunológica Contacto tuberculoso positivo III. CLASIFICACIÓN ➢ Tuberculosis pulmonar ➢ Tuberculosis extrapulmonar Ganglionar Meningoencefalitis Linfohematogena Renal Osteoarticular Intestinal Genitourinaria IV. ETIOLOGÍA Mycobacterium tuberculosis variedad hominis y eventualmente bovis V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Signos y síntomas de acuerdo a órgano afectado: Tuberculosis pulmonar: 266 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Tos y expectoración por más de 15 días )RUPDVH[WUDSXOPRQDUHV ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hematuria Diarrea persistente Ulcera crónica en piel Signos meníngeos Cambios de comportamiento Adenopatías cervicales Artritis crónica y mal de Pott Hepatoesplenomegalia VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Baciloscopía seriada Cultivo para BK 7LSLÀFDFLyQGHPLFREDFWHULDVSDFLHQWHV9,+ Estudios de suceptibilidad Radiografía de tórax PPD Otros estudios de acuerdo a la localización de la tuberculosis VII. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de la tuberculosis infantil se recomienda utilizar los parámetros descritos por Toledo, Kaplan y Stegen: 267 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Bacteriológico: Aislamiento del M. Tuberculosis (7 puntos) Anatomopatológico:*UDQXORPDHVSHFtÀFRSXQWRV Inmunológico: Reacción tuberculina > o = 10 mm (3 puntos) Radiológico: Patrón sugestivo de TB (2 puntos) Clínico: Sintomatología sugestiva de TB (2 puntos) Epidemiológico: Antecedente de contacto tuberculoso (2 puntos) Criterio Diagnóstico: ➢ ➢ ➢ ➢ 2 puntos: No existe TB infantil 2-4 puntos: Posible TB, debe hacerse seguimiento 5-6 puntos:3UREDEOH7%MXVWLÀFDSUXHEDWHUDSpXWLFD 7 o más puntos: Diagnóstico seguro VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ,QPXQRGHÀFLHQFLDV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Enfermedades crónicas pulmonares de otra etiología ➢ Sepsis IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales ➢ Mejorar el estado nutricional ➢ Aislamiento respiratorio ➢ De acuerdo a la gravedad clínica garantizar el ABC (vía aérea, ventilación y circulación) 0HGLGDVHVSHFtÀFDV MEDICAMENTO ESTREPTOMICINA (S) ISONIAZIDA (H) RIFAMPICINA (R) PIRAZINAMIDA (Z) ETAMBUTOL (E) DOSIS (kg/día) DIARIA INTERMITENTE 15 5 10 10 10 25 15 30 ESQUEMA III: 2RHZ/4RH 1a. Fase: 60 dosis (administración diaria) de Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida “toma directamente observada en servicio”. 2da.Fase: 120 dosis (administración diaria) de Rifampicina e Isoniacida “toma directamente observada en servicio o a través de un familiar previamente capacitado”. 268 Si el niño presenta TB pulmonar BAAR (+), meningitis o TB miliar, añadir a la primera fase estreptomicina o etambutol. Seguimiento ([DPHQFOtQLFRPHQVXDO X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En caso de complicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Indicaciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Desnutrición Diseminación hematógena En meningitis tuberculosa secuelas neurológicas (QWXEHUFXORVLVUHQDOLQVXÀFHQFLDUHQDOFUyQLFD En tuberculosis urogenital: uropatías obstructivas XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Tuberculosis extrapulmonar ➢ Tuberculosis multidrogoresistente ➢ Compromiso severo del estado general del paciente XII. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Establecido el esquema antituberculoso ➢ Mejorada la condición clínica del paciente XIV. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO ➢ Meningitis extrapulmonares ➢ Tuberculosis pulmonar con afectación del estado hemodinámico XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Estabilidad hemodinámica del paciente 269 XVI. RECOMENDACIONES El manejo de la tuberculosis en la primera etapa es con el sistema DOTs, estrictamente supervisado XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VACUNACIÓN BCG Indicaciones: 1. Recién nacidos con peso igual o mayor a 2000 gr. al egresar de la maternidad o edad gestacional corregida 2. Menores de un año no vacunados al nacer. 3. Contactos de tuberculosos bacilíferos, menores de 5 años, no vacunados con BCG, al término GHODTXLPLRSURÀOD[LV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría QUIMIOPROFILAXIS /DTXLPLRSURÀOD[LVFRQVLVWHHQODDGPLQLVWUDFLyQGH,VRQLDFLGDDSHUVRQDVFRQULHVJRGHGHVDUUROODU tuberculosis. 6HGLVWLQJXHHQWUHXQDTXLPLRSURÀOD[LVSULPDULDTXHHVDTXHOODTXHVHLQGLFDDSHUVRQDVQRLQIHFWDGDV HVGHFLU33'SDUDSURWHJHUODVGHODLQIHFFLyQFRQHO0WXEHUFXORVLV\TXLPLRSURÀOD[LVVHFXQGDULD que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir PPD (+) para evitar que desarrollen la enfermedad. 4XLPLRSURÀOD[LVSULPDULDQLxRV33' ➢ Recién nacidos de madre tuberculosa bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa. ➢ 4XLPLRSURÀOD[LVVHFXQGDULD33' Contactos intradomiciliarios, menores de 5 años, de tuberculosos pulmonares bacilíferos, con o sin cicatriz BCG y sin evidencias clínicas ni radiológicas de enfermedad tuberculosa activa. Infectados VIH/SIDA, según normas recomendadas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 270 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIH/SIDA (CIE10: B20 - B24) NIVEL DE RESOLUCIÓN III I. DEFINICIÓN (VODSUHVHQFLDGHOYLUXVGHLQPXQRGHÀFLHQFLDKXPDQDTXHVHHQFXHQWUDHQFDQWLGDGVXÀFLHQWHSDUD su transmisión por vía sexual, sanguínea y perinatal o vertical; que causa la destrucción de su célula blanco (células con receptor de CD4, linfocitos T y algunos macrófagos) y como consecuencia la GHÀFLHQFLDGHOVLVWHPDLQPXQH (O 6,'$ FRUUHVSRQGH D OD ~OWLPD HWDSD GH OD LQIHFFLyQ SRU 9,+ \ VLJQLÀFD VtQGURPH GH LQPXQR GHÀFLHQFLDDGTXLULGD Se considera caso SIDA cuando un individuo menor de 15 años de edad, presenta evidencia laboratorial de la infección por VIH, un menor recuento de CD4 esperado para la edad y presencia de signos y/o enfermedades (cuadro 1) II. FACTORES PREDISPONENTES Madre VIH positiva o con SIDA Transfusión de hemoderivados sin pruebas serológicas Múltiples parejas sexuales en adolescentes, sin protección Drogadicción Abuso sexual III. CLASIFICACIÓN 271 /DFODVLÀFDFLyQGHO9,+HVWDHQFRUUHODFLyQDOHVWDGLRSDUDHOWUDWDPLHQWRUHWURYLUDO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría &ODVLÀFDFLyQGHODVHQIHUPHGDGHVFOtQLFDVDVRFLDGDVDO VIH Asintomática Leve Avanzada Grave Estadio clínico de la OMS Estadio clínico 1 Estadio clínico 2 Estadio clínico 3 Estadio clínico 4 IV. ETIOLOGÍA 9LUXVGHODLQPXQRGHÀFLHQFLDKXPDQDWLSR\WLSRGHODIDPLOLDUHWURYLULGDH(OYLUXV9,+HV endémico en el oeste del Africa el VIH tipo 1 es el más virulento y extiende por el resto del planeta. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ Estadio I: Asintomático Linfadenopatía generalizada persistente (excluyendo región inguinal) ➢ Estadio II: Hepatoesplenomegalia idiopática persistente Erupción papular pruriginosa Onicomicosis y/o onicolisis Queilitis angular Eritema gingival lineal Infección extensa por papiloma virus Infección extensa por molusco contagioso Ulceras orales recurrentes Agrandamiento parotideo idiopático Herpes zoster Infección respiratorias recurrentes ➢ Estadio III Desnutrición moderada idiopática Diarrea persistente idiopática (cultivos negativos) Fiebre idiopática persistente (cultivos negativos) Candidiasis oral persistente Leucosia oral vellosa Tuberculosis ganglionar, pulmonar Neumonía bacteriana grave recurrente Gingivitis o estomatitis ulcerativa necrotizante Neumonía intersticial linfoidea Neumopatía crónica asociada a VIH (bronquiectasias) Anemia, neutropenia, trombocitopénica idiopáticas ➢ Estadio IV Desgaste grave idiopático, retraso del crecimiento o desnutrición grave (no responden a tratamiento) Neumonía por Pneumocystis jiroveci Infecciones bacterianas graves recurrente (empiema, piomiositis, infección ósea o articula y meningitis) Infección crónica por el virus del herpes simple 272 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Candidiasis esofágica traqueal, bronquial o pulmonar Tuberculosis extrapulmonar diseminada Sarcoma de Kaposi Retinitis o infección por Citomegalovirus Toxoplasmosis Criptococosis Encefalopatía VIH Micosis diseminada Micobacteriosis diseminada Criptosporidiosis crónica con diarrea Linfoma de Hodgkin de linfoctios B o cerebral Leucoencefalopatía multofocal progresiva Nefropatía sintomática asociada al VIH Miocardiopatía sintomática asociada al VIH VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Generales: 273 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Química sanguínea Gasometría arterial Proteínas totales y fraccionadas Cultivo de heces Hemocultivo Gota gruesa Biopsia e histopatología de ganglio linfático Protocolo para tuberculosis Radiografía de tórax Protocolo de acuerdo a sospecha clínica de infección concomitante: CMV, toxoplasma, herpes. (VSHFLÀFRV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría METODO DE DIAGNÓSTICO Virológicos Anticuerpos frente al VIH RECOMENDACIONES DE USO Menores 18 meses, a partir de las 8 semanas de vida 'LDJQRVWLFDULQIHFFLyQHQODPDGUHRLGHQWLÀFDUODH[SRVLFLyQHQ el lactante Diagnosticar infección en niños a partir de 18 meses y repetirse DORVPHVHVSDUDFRQÀUPDU 3DUDLGHQWLÀFDUDPHQRUHVGHPHVHV9,+SRVLWLYRVFXDQGRVH requiere apoyar un diagnóstico clínico presuntivo de enfermedad grave por VIH, iniciar el tratamiento antiretroviral Para descarta la infección en menores de 18 meses expuestos y no amamantados Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría /DFXDQWLÀFDFLyQGH&'GHWHUPLQDHOHVWDGLRGHODHQIHUPHGDG La única utilidad recomendada de la carga viral es su uso para diagnóstico de VIH en niños menores GHPHVHV/RVYDORUHVXPEUDOHVGHFDUJDYLUDOHQQLxRVQRHVWiGHÀQLGD Valores de CD4 relacionados con la edad &ODVLÀFDFLyQGHLQPXQRGHÀFLHQFLD PHVHV 12-35 meses 36-59 meses DxRV asociada al VIH (%) (%) (%) (cel/mm3) 1RVLJQLÀFDWLYD <35 >30 >25 >500 Leve 30 – 35 25 – 30 20 – 25 350 – 500 Avanzada 25-29 20 – 24 15 – 19 200 – 349 Grave <25 <20 <15 <200 <15% VII. DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Se debe realizar un diagnóstico presuntivo de enfermedad grave por el VIH si: ➢ Positividad de anticuerpos contra el VIH, y criterio diagnóstico de cualquier enfermedad GHÀQLGRUDGH6,'$RHQODFWDQWHDVLQWRPiWLFR Candidiasis bucal Neumonía grave Sepsis grave ➢ Debería llamar la atención todo paciente expuesto y que presente infecciones a repetición ➢ Otro factor que apoya el diagnóstico en un lactante expuesto es que la madre tenga una enfermedad avanzada relacionada al VIH o que haya fallecido recientemente por VIH 274 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 2WUDVLQPXQRGHÀFLHQFLDV Desnutrición aguda grave Tuberculosis miliar Enfermedades diarreicas crónicas de otra etiología Encefalitis Enfermedades oncohematológicas IX. TRATAMIENTO MÉDICO CRITERIOS DEL INICIO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA OMS 1. En niños con infección establecida por el VIH si tienen: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría a. Una enfermedad clínica estadio IV independientmente de cifra de CD4 b. Enfermedad clínica estadio III independientemente de cifra de CD4 (aunque esta determinación orienta la decisión), mayores de 12 meses con tuberculosos, neumonía intersticial linfoidea, leucoplasia vellosa de la boca, trombocitopenia (se puede retrasar el inicio de tratamiento si CD4 está por encima del umbral) c. Enfermedad del estadio I, con CD4 igual o por debajo del umbral 6LQRVHFRQWDUDFRQSUXHEDVGHGLDJQyVWLFRYLUROyJLFRSDUDFRQÀUPDUODLQIHFFLyQSRUHO9,+VH considerara el tratamiento en los niños menores de 18 meses que presentan serología VIH positiva, en los cuales se ha diagnosticado clínicamente una presunta enfermedad grave. 7UDWDPLHQWRHVSHFtÀFR FAMILIA ANTIRETROVIRALES 275 INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS (ITRN) NOMBRE ABR PRESEN Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ZIDOVUDINA AZT ORAL LAMIVUDINA 3TC ORAL ESTAVUDINA D4T ORAL DIDANOSINA ddl Comprimido Masticable Dispersable ABACAVIR ABC ORAL CONC DOSIS 2mg/kg/cada 6 horas < 2 meses 50mg/5mL 160mg/m2/ cada 8 hora < 2 meses 2mg/kg/ cada 12 horas 50mg/5mL > 2 meses 4mg/kg/ cada 12horas <30kg 1mg/kg/ cada 12 horas 1mg/1mL > 30kg 30mg dos veces al día <3meses 50mg/m2 cada 12 horas 100mg > 3 meses 90mg/m2/ cada 12horas < 3meses 8mg/kg cada 12 horas 20mg/1mL > 3 meses 8mg/kg/ cada 12horas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría NEVIRAPINA INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA NO ANALOGOS NUCLEOSIDOS (ITRN) EFAVIREN INHIBIDORES DE LA PROTEASA NEFINAVIR < 2 meses 5mg/kg/ día o 120mg/m2/día una vez al día >2 meses NVP ORAL 10mg/1mL 120-200mg/m2/cada 12horas Se incrementa dosis cada 14 días hasta GRVLVÀQDO 15 - < 20kg 250mg 20 - < 25kg 300mg 25 - <32.5kg 350mg EFV Comprimidos 200mg 32.5 - <40kg 400mg >40kg 600mg No dar en menores de 3 años < 2 meses 40mg/kg/2 veces día Polvo para NFV 50mg/g > 2 meses suspensión 20-30mg/kg/cada 12horas X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo a complicaciones XI. COMPLICACIONES ➢ Infecciones oportunistas ➢ Neoplasias 276 Ante sospecha clínica XIII. CRITERIOS DE RETORNO Pacientes deben realizar seguimiento en tercer nivel XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN De acuerdo al estado clínico y presencia de complicaciones XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Estabilizado el paciente Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVI. RECOMENDACIONES PARÁMETROS DE LABORATORIO EN PACIENTES VIH POSITIVOS PRUEBAS DE LABORATORIO Diagnóstico de infección por VIH: pruebas virológicas y anticuerpos Porcentaje o recuento absoluto de CD4 PRUEBA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES Hemograma completo Química sanguínea BASALES AL INICIAR EL (INICIO DE LA TRATAMIENTO ATENCIÓN) CADA 6 MESES EN FUNCIÓN DE SÍNTOMAS X X X X X X X X X X X X X XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ 277 Supresión de la lactancia materna en madre VIH positiva (QWUHJDGHOHFKHPRGLÀFDGDKDVWDORVPHVHVGHYLGD 3URÀOD[LVDQWLUHWURYLUDOGXUDQWHHOHPEDUD]RHQHOSDUWRDOUHFLpQQDFLGR Inclusión del test de VIH en el control de la mujer embarazada, con posibilidad de medir carga viral ➢ Cesárea electiva ➢ 7HVWUiSLGRGH9,+GHVHUSRVLWLYDFRQÀUPDUFRQ(/,6$:HVWHUQ%ORRGHQODPDGUHWHVWGH resistencia a los ARV Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría HANTAVIRUS – SÍNDROME CARDIOPULMONAR (CIE10: A90 - A99) NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III I. DEFINICIÓN Antropo- Zoonosis transmitida por roedores de familia Muridae. actualmente conocida como Síndrome Cardiopulmonar o Pulmonar. Responde a una combinación de factores como cambios ecológicos, ambientales y actividades humanas que favorecen la exposición a roedores silvestres. La transmicion del virus por mordedura directa, o por contaminación de alimentos donde roedores infectados diseminan virus con saliva, orina y heces. II. FACTORES PREDISPONENTES Residencia en zona endémica III. CLASIFICACIÓN Leve: 6tQWRPDVLQHVSHFtÀFRVFRQDQWHFHGHQWHVHSLGHPLROyJLFRVHYLGHQWHV Grave: Con síndrome Cardiopulmonar Por Hantavirus genero de familia Bungaviridae y se relaciona con roedores de familia Muridae. (O6tQGURPH3XOPRQDUVHFDUDFWHUL]DSRUXQ(GHPD3XOPRQDU%UXVFR\&DWDVWUyÀFRFRQ$QR[LDH ,QVXÀFLHQFLD&DUGLDFD$JXGDHO9LUXVHVWDSUHVHQWHHQFDSLODUHVSXOPRQDUHVHO(GHPD3XOPRQDUHV una consecuencia del daño capilar inducido por el Virus V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Fase prodrómica Malestar General Fiebre Mialgia Cefalea Nauseas Vómitos 278 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IV. ETIOPATOGENIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Diarrea ➢ Dolor Abdominal Fase Cardiopulmonar ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Tos Progresiva Distress Respiratorio Taquicardia Edema Pulmonar Progresivo y Rápido Hipotensión Shock VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Serología para Hantavirus. Hemograma con Recuento de Plaquetas Tiempo de Protrombina y Tromboplastina Proteína Sérica Urea, Creatinina Examen de orina Proteína C Reactiva Gasometría arterial Ionograma Glicemia Hepatograma Gabinete: 279 ➢ Rayos X de Tórax VII. DIAGNÓSTICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Contacto con Roedores Clínica Laboratorio Gabinete VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 6tQGURPHGH'LÀFXOWDG5HVSLUDWRULDGHO$GXOWR Peste Neumónica Psitacosis Neumonía Grave por Micoplasma Neumonía Atípica Grave Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ,QVXÀFLHQFLD&DUGLDFD ➢ Sepsis ➢ Leptospirosis IX. TRATAMIENTO Medidas Generales: I Nivel ➢ Sospecha Clínica y Epidemiológica, Referencia inmediata II Nivel ➢ Recepción del paciente en área de aislamiento con medidas de bioseguridad ➢ (ODERUDUÀFKDHSLGHPLROyJLFD ➢ Examenes y estudios complementarios para completar criterios de referencia a tercer nivel III Nivel ➢ Manejo en UTI según protocolo del servicio X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES Falla orgánica múltiple 280 Si los resultados revelan Leucocitosis, Linfocitos Atípicos, Trombocitopenia, Hipoalbuminemia, 5D\RV;FRQLQÀOWUDGRVLQWHUVWLFLDOHVFRPSDWLEOHVFRQ6tQGURPH3XOPRQDUSRU+DQWDYLUXV\KD\ antecedentes Epidemiológico referir a tercer nivel: U T.I. XIII. CRITERIO DE RETORNO ➢ Estabilidad Hemodinámica ➢ Estabilidad Cardiorrespiratoria XIV. CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN. ➢ Sospecha Clínica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XV. CRITERIO DE ALTA ➢ Resuelto el cuadro XVI. RECOMENDACIONES Control a los 8 días del alta hospitalaria XVII. MEDIDAS DE PREVENCIÓN 0HGLGDVGHSUHYHQFLyQUHIHULGDVDOKiELWDWGHOKRPEUH ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Evitar acumulo de basura Desmalezar hasta 30 metros de vivienda Ventilar viviendas Cerrar vías de acceso de roedores a viviendas Eliminar restos de alimentos Conservar alimentos en envases cerrados Tapar fuentes de abastecimiento de agua Usar guantes para limpiar áreas infestadas. Lavar objetos con Hipoclorito de Sodio No dejar alimentos, ni secar granos por las noches en patios No eliminar a depredadores naturales de roedores (lechuzas, gatos y culebras) 0HGLGDVGHSUHYHQFLyQUHIHULGDVDOKiELWDWGHOURHGRU 281 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Grupos de riesgo deben acampar en sitios soleados , abiertos y limpios No utilizar cabañas abandonadas Eliminar basura en recipientes herméticos Rociar piso con Lavandina Usar trampas de resorte para captura de roedores Protección de manos con guantes Roedores muertos deben ser incinerados No comer frutos silvestres Preservación de animales depredadores. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría MALARIA (CIE10: B50 - B51 - B52 - B53) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN La Malaria o Paludismo es una enfermedad parasitaria provocada por protozoarios del género Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. II. FACTORES PREDISPONENETES Vivir en áreas endémicas de mosquitos anopheles Los principales factores predisponenetes que determinan la transmisión endémica y epidémica son de tipo ecológico como la pluviosidad, temperatura y humedad. $VSHFWRVVRFLRGHPRJUiÀFRV\FXOWXUDOHV III. CLASIFICACIÓN ➢ Malaria no complicada ➢ Malaria complicada IV. ETIOLOGÍA Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. En las zonas donde circula más de una especie, no son raras las infecciones mixtas. El hombre es el único hospedero habitual de estas cuatro especies y por lo tanto el único reservorio (antroponosis). Las dos especies más comunes son P. vivax y P. falciparum. 282 Clínica más frecuente de la malaria no complicada ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Fiebre 39 a 40° cíclica Escalofríos Mialgias Cefaleas frontales Hepatoesplenomegalia Herpes labial Clínica más frecuente de la malaria complicada ➢ Paludismo neurológico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Depresión e inconciencia Coma febril Convulsiones Cefalea intensa Rigidez de nuca (VSDVWLFLGDGKLSHUUHÁH[LD Opistótonos. ➢ Formas digestivas Gastroenteritis aguda Vómitos incoercibles Deshidratación ➢ Formas renales Glomerulonefritis Necrosis tubular aguda ➢ Coagulacion intravascular diseminada y anemia grave Coagulopatía de consumo Petequias, lesiones purpuricas, sangrados de mucosas y piel ➢ Formas pulmonares con edema agudo de pulmón 283 Taquipnea Disnea de comienzo súbito Sibilancias, estertores, roncus Hemoptisis o esputo espumoso 6LJQRVGHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ➢ Frotis de gota gruesa y la respectiva visualización de los parásitos. El momento ideal para realizar el frotis es en el pico febril ➢ Hemograma completo con recuento plaquetario, coagulograma, VSG, Proteína C reactiva ➢ Creatinina y NUS ➢ Gasometría e ionograma ➢ Glucemia ➢ Enzimas hepáticas ➢ Examen general de orina ➢ Proteinograma e inmunoglobulinas ➢ Radiografía simple de tórax Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Electrocardiograma ➢ Citoquímico de líquido cefalorraquídio VII. DIAGNÓSTICO Clínico y laboratorial 7RGR FDVR VRVSHFKRVR GH PDODULD VHUi FRQÀUPDGR PHGLDQWH OD SUHVHQFLD GHO SDUDVLWR HQ XQD JRWD gruesa/frotis sanguíneo, el examen diagnóstico se realizará a: ➢ 7RGRQLxRTXHKDELWHHQiUHDHQGpPLFDSDUDPDODULDySURFHGHQWHGHHOODTXHWHQJDÀHEUHR DQWHFHGHQWHVUHFLHQWHVGHÀHEUH ➢ A todo niño menor de cinco años con enfermedad diarreica aguda o enfermedad respiratoria aguda o anemia grave en área endémica o procedente de ella. ➢ A todo recién nacido producto de madre con malaria durante el embarazo del cordón umbilical la que se repetirá a los siete días. ➢ A todo caso sospecho de malaria que no se encuentre en zona endémica con antecedentes de haber estado por lo menos una semana antes. En caso de que una gota gruesa sea negativa y el paciente continúe con sintomatología sugestiva de malaria se le debe tomar gota gruesa diario por 3 días VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dengue Fiebre tifoidea y paratifoidea ,QÁXHQ]D Meningitis Septicemia Hepatitis Leptospirosis Fiebres recurrentes Fiebres hemorrágicas Tifus Encefalitis virícas Leishmaniasis visceral Convulsiones febriles IX. TRATAMIENTO MÉDICO 3ODVPRGLXPYLYD[ 284 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría MEDICAMENTO CLOROQUINA PRIMAQUINA DÍAS 3 7 D1 10 0.5 D2 10 0.5 D3 5 0.5 DÍAS (mg/kg) D4 D5 0.5 0.5 D6 D7 0.5 0.5 Plasmodium falciparum MEDICAMENTO DÍAS Artesunato 0HÁRTXLQD Primaquina 3 2 1 D1 4 12.5 DÍAS (mg/kg) D2 4 12.5 D3 4 0.75 En menores de 6 meses no se da primaquina (QPHQRUHVGHPHVHVQRGDUPHÁRTXLQD X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES Las principales complicaciones de la malaria ocurren por una infección por P. falciparum, siendo las principales: 285 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Malaria cerebral ,QVXÀFLHQFLDUHQDO Fiebre biliosa hemoglobinurica Anemia severa Edema pulmonar Ictericia y daño hepático Hemorragias Hiperparasitemia Hipoglicemia XII. CRITERIOS DE REFERENCIA MALARIA COMPLICADA 1- Compromiso del sensorio 2- Hipertermia mantenida 3-Complicaciones hemodinámicas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 4- Intolerancia digestiva con vómitos incoercibles 5- Anemia Severa Hto de 21% 6- CID (recuento plaquetario de 20.000) 7- Compromiso Renal 8- Carga parasitaria elevada que no disminuya en 48 horas de iniciado el tratamiento 9- Complicaciones Respiratorias XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Formas graves XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Estabilizado el paciente y resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Mejorar condiciones de salubridad individual y colectiva XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS En este punto podemos hablar de una prevención INDIVIDUAL Y COLECTIVA. INDIVIDUAL: 286 a) Repelente este es el método mejor y más efectivo para evitar malaria. b) Impregnación de la ropa con Permetrim así como las carpas y mosquiteros. c) Uso de mosquiteros. La peor desventaja de los métodos de barrera es la disciplina individual en su uso sistemático en áreas endémicas. En este sentido es una tarea médica muy importante la instrucción y vigilancia del cumplimiento de los mismos en áreas de misión. COLECTIVA a) Fumigaciones usando para exteriores cipermetrina con gas-oil b) Fumigaciones de interiores con Barricade. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Métodos de Barrera: constituyen la primera línea de defensa. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría c) Erradicación de agua estancada. La QUIMIOPROFILAXIS No se realiza en la población local de zonas endémicas, solo para poblaciones en tránsito por zonas endémicas 287 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría DENGUE (CIE10: A 98) NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II - III I. DEFINICIÓN El dengue es una enfermedad infecciosa causada por un virus que es transmitido a los humanos por la picadura de un mosquito infectado. Aedes aegypti es el transmisor o vector de los virus de dengue II. FACTORES PREDISPONENTES Vivir o viajar a áreas endémicas de dengue III. CLASIFICACIÓN ➢ Dengue sin signos de alarma (GRUPO A) ➢ Dengue con signos de alarma (GRUPO B) ➢ Dengue severo (GRUPO C) IV. ETIOPATOGENIA Existen cuatro serotipos del virus del dengue: (DEN-1, DEN-2, DEN-3 ó DEN-4). La primera vez que una persona es contagiada por cualquiera de estos cuatro virus adquiere el dengue clásico y nunca volverá a padecer dengue por el mismo virus, pero sigue expuesta a los demás serotipos. Si la persona vuelve a ser picada por un mosquito portador de uno de los tres restantes virus, puede sufrir el dengue severo 288 GRUPO A ➢ Paciente sin signos de alarma ➢ Tolera adecuados volumenes de líquidos ➢ Diuresis positiva GRUPO B ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dolor abdominal intenso y contínuo Vómitos persistentes Derrames serosos detectados por clínica (derrame pleural y ascitis) Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. CRITERIOS CLÍNICOS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hepatomegalia GRUPO C Choque 'LÀFXOWDGUHVSLUDWRULD Sangrado severo Daño a órgano importante VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS GRUPO A ➢ Hemograma completo GRUPO B ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina activada Enzimas hepáticas Proteínas totales Serología para dengue (séptimo día) GRUPO C ➢ ➢ ➢ ➢ 289 Anteriores para grupo B + Grupo y factor sanguíneo Ecografía de abdomen Radiografía de tórax VII. DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 1. Fiebre y 2. Dos de los siguientes síntomas ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Antecedente epidemiológico Anorexia y náuseas Erupciones cutáneas Cefalea y/o dolor retroocular Malestar general, mioartralgias Petequias o prueba del torniquete positiva Leucopenia Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 'LDJQyVWLFRFRQÀUPDGR ➢ Serologia IgM, IgG ➢ PCR VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Malaria Sepsis Fiebre de origen desconocido 6tQGURPHGHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULR Síndrome edematoso de otra etiología Púrpura trombocitopénica aguda IX. TRATAMIENTO MÉDICO GRUPO A (ambulatorio) ➢ ➢ ➢ ➢ Reposo en cama Adecuada ingesta de líquidos Sales de hidratación oral Paracetamol (no usar aspirina ni otros AINES) GRUPO B (considerar internación) ➢ Mantener vía oral con SRO ➢ Si la vía oral no es tolerada iniciar terapia por vía endovenosa con cristaloides Iniciar a razón de 10mL/kg/hora, valorando estado de hidratación se podrá repetir misma carga o si presencia de signos de alarma incrementar a 20mL/kg/hora, con controles de hematocrito de acuerdo a criterio de especialista 290 ➢ Manejo del choque hipotensivo (soluciones cristaloides y coloides de acuerdo a criterio de especialista). ➢ Considerar uso de drogas vasoactivas ➢ Tratamiento de hemorragias severas con hemoderivados ➢ 9LJLODQFLDFOtQLFDHVSHFtÀFD ➢ Según criterio médico ventilación asistida Recomendaciones para tratamiento ➢ No usar antibióticos ➢ No está demostrado la efectividad del uso de corticoides e inmunoglobulinas ➢ No usa vía intramuscular Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría GRUPO C Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ (OXVRGHKHPRGHULYDGRVGHEHVHUHVWULFWDPHQWHMXVWLÀFDGR X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Choque hipovolemico Síndrome de distres respiratorio Desequilibrio hidroelectrolítico ,QVXÀFLHQFLDUHQDO ,QVXÀFLHQFLDKHSiWLFD XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Dengue severo XIII. CRITERIOS DE RETORNO ➢ Estabilizado al paciente y resueltas complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Dengue con signos de alarma ➢ Dengue severo ➢ Complicaciones 291 XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Todos deben estar presentes Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ $XVHQFLDGHÀHEUHSRUKRUDV Mejoría del estado clínico Incremento del recuento de plaquetas $XVHQFLDGHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD Hematocrito estable XVI. RECOMENDACIONES (OPRQLWRUHRGHOSDFLHQWHGHDFXHUGRDODFODVLÀFDFLyQ GRUPO A ➢ Control diario para evaluar progresión de enfermedad (disminución de leucocitos, mejora de Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría síntomas, presencia de datos de alarma) GRUPO B ➢ Vigilar signos de alarma ➢ Vigilar condiciones coexistentes GRUPO C ➢ Vigilar hipotensión ➢ Vigilar daño a órgano XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS (OLPLQDUORVOXJDUHVGRQGHHOPRVTXLWRSRQHVXVKXHYRVSULQFLSDOPHQWHORVHQYDVHVDUWLÀFLDOHVTXH acumulan agua. ➢ Deben ser cubiertos todos aquellos artículos que acumulan agua de lluviao son usados para almacenarla, por ejemplo: pilas, envases plásticos. ➢ /RVEHEHGHURVGHDQLPDOHV\ÁRUHURVGHEHUiQVHUYDFLDGRV\UHVWUHJDGRVSRUORPHQRVXQD vez a la semana. ➢ Rellenar los hoyos de los árboles y paredes con cemento. ➢ Eliminar el agua estancada de recipientes, charcos, llantas, piletas, blocks de construcción y otros objetos. ➢ 6XVWLWXLUFRQWLHUUDRDUHQDK~PHGDHODJXDGHORVÁRUHURV\PDFHWDVGHOKRJDUOXJDUHVGH trabajo, centros de estudio y otros. ➢ Enterrar todo tipo de basura como cáscaras y destruir recipientes, llantas u otros objetos que puedan almacenar agua. 292 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Al mismo tiempo se pueden prevenir las picaduras, tanto en el día como en las horas antes del amanecer y después del atardecer, utilizando mosquiteros, camisas de manga larga, pantalones largos y ropa protectora. Se pueden usar repelentes de varios tipos: desde el uso de candelas en las diferentes habitaciones de la casa hasta la aplicación de cremas especiales. También se recomienda la fumigación. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría RABIA (CIE10A82) NIVEL RESOLUCION I-II-III I. DEFINICIÓN Es una zoonosis de etiología viral que ataca el sistema nervioso central, siendo la infección humana un evento accidental, casi siempre por mordedura de un animal enfermo, generalmente el perro, que evoluciona a una encefalitis progresiva y fatal. Otros animales domésticos que la pueden transmitir pero en menor porcentaje son los gatos, vacunos, caballos, ovejas, cerdos, zorrinos, lobos, coyotes, mapaches, murciélagos, monos. II. CLASIFICACIÓN No aplica. III. ETIOLOGÍA ➢ El virus de la rabia pertenece a la familia Rabdovirus (forma de bala), contiene RNA. ➢ En su fase extra celular es muy sensible a la luz, al calor, al aire, antisépticos, jabón es ➢ y detergentes, mientras que la fase intracelular tiene gran resistencia y puede sobrevivir semanas en tejidos expuestos al aire y hasta meses en congelación. 293 IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro clínico de Rabia cuenta con cuatro períodos: Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Período de incubación: de 20 a 60 días, con un rango de 5 días a un año. 3HUtRGRSURGUyPLFRGHDGtDVFRQVtQWRPDVLQHVSHFtÀFRVFRPR 0DOHVWDUJHQHUDOIDWLJDÀHEUHDQRUH[LDQiXVHDVYyPLWRVGRORUDEGRPLQDOWRV escalo-fríos, odinofagia, cefalea, algunos con neuritis y parestesias en el sitio de la herida, sensación de estar gravemente enfermo, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, alteraciones psiquiátricas o depresión. Período neurológico agudo Se presentan en dos formas: ➢ Rabia furiosa: con signos claros de afectación neurológica con agitación, cambios de conducta, hiperactividad, rigidez de nuca, alucinaciones y extrema excitabilidad, con Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría hiperactividad donde corre, se agita, muerde y destroza; de1a 5 minutos de duración, alternados con períodos de calma en los que se encuentra lúcido pero angustiado. Pueden presentar espasmos faríngeos y laríngeos al recibir una corriente de aire (aerofobia), o al tratar de beber (hidrofobia), hipersalivación, hiperventilación priapismo, alucinaciones visuales, olfatorias y auditivas, voz ronca. ➢ Rabia paralítica:QRH[LVWHIDVHGHH[FLWDFLyQPiVELHQXQDSDUiOLVLVÁiFLGDGLIXVD asimétrica, ascendente semejante al Síndrome de Guillain-Barré, se afectan los pares craneales y la cara se torna inexpresiva, puede durar de 2 a 10 días, con dete- rioro mental progresivo y mortal. ➢ Período de coma o período terminal: puede durar horas o meses, la muerte se presenta por complicaciones neurológicas, pulmonares, cardíacas ó infecciosas. V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (QHOKXPDQR ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Citoquímico de LCR Hemograma 7LQFLyQGHDQWLFXHUSRVÁXRUHVFHQWHVHQIURWLVGHFpOXODVGHHSLWHOLRFRUQHDORELRSVLD (Prueba de Schneider), según disponibilidad. Titulación de anticuerpos neutralizantes y cultivo en LCR, según disponibilidad Reacción en cadena de polimerasa según disponibilidad En el animal agresor ➢ ➢ ➢ ➢ Vigilancia del animal doméstico sinsignosdeinfecciónpor10días Vigilancia del animal por 5 días si es sospechoso de portar rabia, con inicio de terapia en el paciente Tinción de los cuerpos de Negri en tejido cerebral 294 ➢ Clínico ➢ Laboratorial VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Meningitis y en cefalitis de otra etiología Tétanos Guillain-Barré Poliomielitis Histeria Botulismo Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Diagnóstico Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Psicosis aguda Encefalomielitis post-vacunal Tumores intra-craneanos Epilepsia. VII. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ Aseo local de la herida con agua y jabón ➢ Uso de antisépticos como alcohol etílico en concentración mayoral40%, cloruro de benzalconio, timerosal. ➢ 6LODKHULGDHVSXQWLIRUPHODYDUODLQWURGXFLHQGRFDWpWHUHVHLQVWLODQGRORVÁXLGRVFRQMHULQJD ➢ Usar anestésico local si el caso requiere ➢ La herida debe dejarse sin suturar si es que no se asegura un buen aseo, a no ser que exista PXFKRVDQJUDGRRGHVÀJXUDFLyQXWLOL]DQGRSXQWRVGHDSUR[LPDFLyQ\GHEULGDQGRHOWHMLGR necrótico. ➢ 3URÀOD[LVGHOWpWDQRVYHU&DS,QPXQL]DFLRQHV ➢ Antibioticoterapia: Amoxicilina+ácidoclavulánicoa40mg/k/día, entresdosispor7 ➢ A 10 días (según el caso), cotrimoxazol, ceftriaxona, cloxacilina ó penicilina. ,QGLFDFLRQHVHVSHFtÀFDVHQSDFLHQWHVLQWRPiWLFR ➢ Hospitalizar al paciente ➢ Aislamiento estricto ➢ Monitorizar gases en sangre, función cardíaca y neurológica, hidratación (en casos severos) Inmunización pasiva 295 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Tiene por objeto proporcionar protección durante la primera y segunda semana antes que la vacuna inicie la formación de anticuerpos activos, debiendo ser administrada al mismo tiempo que la inmunización activa Gammaglobulina hiperinmune humana a 20 UI/kg./día, PLWDGGHODGRVLVVHLQÀOWUDDOUHGHGRUGHODOHVLyQ\ODRWUDPLWDGVHDGPLQLVWUD,0 ➢ Sino se cuenta con la anterior se puede administrar suero anti rábico de origen equino en las SULPHUDVKRUDVDODH[SRVLFLyQDXQDGRVLVGH8,NJLQÀOWUDQGRHODOUHGHGRUGHOD herida y la otra mitad IM. Inmunización activa ➢ Vacuna Fuenzalida y Palacios de cerebro de ratón lactante, altamente inmunogénica, disponible en América Latina, y más económica, son 14 dosis, una diaria subcutánea a nivel periumbilical inter-escapulo-vertebral. Si se aplicó gammaglobulina se debe aplicar 3 refuerzos a los 10, 20 y 90 días de terminar la serie primaria. ➢ Vacuna de células diploides humanas, (HDCV) 1ml IM en región deltoidea en 5 dosis, día 0, 3, 7, 14, 28 y considerada una 6° dosis opcional a los 90 días. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ 9DFXQDSXULÀFDGDGHFpOXODV9HUR9HURUDEGHHVTXHPDVLPLODU (VTXHPDGHWUDWDPLHQWRSRVWH[SRVLFLyQ Tipo de H[SRVLFLyQ Grado de H[SRVLFLyQ Mordeduras por animal con síntomas o sospecha Cualquier contacto Exposición Leve con animales sin síntomas Mordeduras con lesiones graves sin sospecha Cualquier mordedura por animal silvestre Exposición Grave Mordedurapor animal Mordedura por animal no localizado Contacto con saliva de animal rabioso con herida reciente mucisas Conducta con el animal no vacunado Tratamiento pasivo Activo Control por 10 días Ninguno Iniciar vacuna si hay síntomas de rabia Ninguno Ninguno Iniciar tratamiento reducido Control por 10 días Si hay sospecha de rabia Iniciar tratamiento reducido 6DFULÀFLR Si hay lesión en cabeza, cara, cuello, manos Esquema reducido Control si se localiza Idem Ídem control Si hay sospecha de rabia Ídem Ninguno Ídem 3URÀOD[LVSUHH[SRVLFLyQ VIII. COMPLICACIONES ➢ Edema cerebral ➢ Hipoxia ➢ Hidrocefalia 296 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Vacunación de animales domésticos transmisores de la enfermedad, a partir de los 6 Meses de vida y una vez cada año. ➢ En grupos de alto riesgo: veterinarios, cuidadores de animales, laboratoristas, niños que viven HQiUHDVLGHQWLÀFDGDVFRQUDELDRSHUVRQDVTXHYLDMDQDGLFKRVOXJDUHVHQIRUPDIUHFXHQWH ➢ Vacuna de células diploides humanas (HDCV) IM 1ml o intra-dérmica 0.1 ml, días0, 7, 21 ó 28, con un refuerzo al año de la tercera dosis, luego1dosis cada 3 años. ➢ /DSURÀOD[LVDQWHVGHYLDMDUDXQD]RQDHQGpPLFDGHUDELDGHEHHIHFWXDUVHGtDVDQWHVGHOD ➢ partida. ➢ En todos los vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos neutralizantes y sino aparecen deben administrarse dosis adicionales. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Paro respiratorio Convulsiones Arritmias Hipotensión Neumonía Sepsis IX. CRITERIOS DE REFERENCIA O DERIVACIÓN ➢ 7RGRFDVRFRQÀUPDGR\FRQGHWHULRURPHQWDOSURJUHVLYR X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Todo caso sospechoso XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA ➢ La rabia es una enfermedad mortal, solo se informa en la literatura de 7 pacientes que han sobrevivido con terapia intensiva. XII. MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS ➢ 7RGRFDVRVRVSHFKRVR\RFRQÀUPDGR ➢ 3URÀOD[LVDOSHUVRQDOTXHDWHQGLyDOSDFLHQWH\WXYRFRQWDFWRFRQPHPEUDQDVPXFRVDVVDOLYD líquida céfalo-raquídeo ó tejido cerebral del paciente con rabia. ➢ Vacunación a todo animal doméstico en forma anual ➢ 7RGR FDVR VRVSHFKRVR R LGHQWLÀFDGR GHEH UHSRUWDUVH LQPHGLDWDPHQWH DO GHSDUWDPHQWR GH Epidemiología del Ministerio de Salud. 297 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría LEISHMANIASIS (CIE10: B55) NIVEL RESOLUCION I-II-III I. DEFINICIÓN La Leishmaniasis es una enfermedad producida por un protozoario del género Leishmania, parásitos que se transmiten por la picadura de insectos hembras, las Lutzomyias, que pueden infectar al humano que vive o tiene actividades laborales en áreas tropicales y subtropicales del país, más frecuentes durante la tarde y la noche. II. ETIOLOGÍA La Leishmaniasis cutánea es producida por múltiples especies: L. trópica, L.aethiopica, L. mayor, L. Mexicana, L. Peruvina, L. Brasiliensis. La Leishmaniasis muco-cutánea y visceral son producidos por: L. Brasiliensis, L. Donovani. III. CLASIFICACIÓN ➢ Leishmaniasis cutánea ➢ Leishmaniasis muco-cutánea ➢ Leishmaniasis visceral IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS L. Mucocutánea: (espundia) Es una úlcera inicial por diseminación probablemente hematógena SURJUHVDKDVWDDIHFWDUPXFRVDQDVRIDUtQJHDPHVHVDDxRVGHVSXpVODVOHVLRQHVVRQGHVÀJXUDQWHV\QR se resuelven en forma espontánea. L. Visceral: (Kala-Azar) Inicio insidioso, conduciendo a enfermedad crónica con manifestaciones VLVWpPLFDVÀHEUHHOHYDGDDIHFWDFLyQGHOHVWDGRJHQHUDOSpUGLGDGHSHVR\DVWHQLDLQWHQVDSDOLGH] muco cutánea, distensión abdominal con hepatoesplenomegalia, cambios cutáneos con manchas hiperpigmentadas en cara, manos, pies y abdomen. 298 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría L. Cutánea: 0iFXOD HULWHPDWRVD LQLFLDO TXH SURJUHVD D SiSXOD \ SRU ~OWLPR D ~OFHUD VXSHUÀFLDO lesiones localizadas en sitios de la picadura de vectores con mayor frecuencia en zonas expuestas. La resolución espontánea de las lesiones puede tomar meses a años. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS /HLVKPDQLDVLVFXWiQHD Laboratorio: ➢ Frotis del borde activo de la lesión Antes de iniciar tratamiento: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Hemograma completo Glicemia Pruebas hepáticas Pruebas renales ELISA – IFI PCR Biopsia Gabinete: ➢ 9DORUDFLyQFDUGLROyJLFD\HOHFWURHQFHIDORJUiÀFD /HLVKPDQLDVLV9LVFHUDO Laboratorio: ➢ Frotis de punción de médula ósea, hígado o bazo ➢ Cultivo por punción de médula ósea, hígado o bazo 299 VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Ulcera traumática Piodermitis Neoplasias cutáneas Tuberculosis cutánea Ulcera de estasis Esporotricosis 6tÀOLV Herpes Ulcera tropical Cromomicosis /DVOHVLRQHVPXFRVDVGH/HLVKPDQLDVLVGHEHQGLIHUHQFLDUVHGH ➢ Para coccidio do-micosis Rinoescleroma Granuloma medio facial Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Lepra ➢ 6tÀOLVWHUFLDULD ➢ Neoplasias VII. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales ➢ Apoyo nutricional /HLVKPDQLDVLV&XWiQHD 0HGLGDVHVSHFtÀFDV ➢ ➢ ➢ ➢ Antimoniato de Meglumina- glucantine: 20 mg/Kg/peso/día durante 20 días Pentostan: 20 mg/Kg de peso corporal/diario IV lenta Leishmaniasis Visceral Anfotericina B: Iniciar con 0,25 mg/Kg de peso IV hasta 1 mg/Kg peso diario diluido en 500 ml de solución DSA al 5% , goteo lento, protegido de la luz, de 20 hasta 40 días. VIII. CONTRAINDICACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Mujeres embarazadas o que dan de lactar Niños/as menores de 5 años 3HUVRQDVFRQLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFDRUHQDO Desnutrición severa Tuberculosis activa Hipertiroidismo Alteraciones electrocardiografícas 300 Cirugía estética ó reparadora en caso necesario X. CRITERIOS DE REFERENCIA Una vez diagnosticado debe ser referido a II o III nivel XI. CRITERIOS DE RETORNO Cuando los pacientes se encuentran en condiciones de continuar el tratamiento una vez que la causa de referencia se haya resuelto. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ L. muco-cutánea GRAVE Pacientes con lesión visceral Tratamiento con Anfotericina B Niños menores de 1 año Desnutrición moderada a severa Reacción medicamentosa moderada a severa Para observación y diagnóstico diferencial XIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Mejoria de la evolución clínica Remisión de signos y síntomas asociada a reacción adversa medicamentosa Funciones vitales estable Examenes auxiliares normales Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento ambulatorio XIV. RECOMENDACIONES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 301 Usar camisa de manga larga, pantalón largo No tener cerca de la vivienda corrales de animales Limpiar y desyerbar la periferia de la casa y mantenerla limpia Los cultivos no deben estar cerca de la vivienda Las porciones de selva residual deben estar lejos de la vivienda En presencia de cualquier lesión en piel, acudir al centro de salud más cercano Algunos animales (perros) pueden estar infectados por lo que requiere vigilar Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría MIASIS (CIE10: B87) NIVEL RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Zoonosis con Infestación de la piel y mucosas (raro) por larvas de dípteros (moscas). Las larvas penetran en la piel por foresia, heridas, escoriaciones por rascado, folículos pilosos, ropas en las que se depositó los huevos, pies descalzos. Se describirá únicamente la Miasis humana. II. FACTORES PREDISPONENTES 5HVLGHQFLDHQiUHDVHQGpPLFDVPHGLGDVKLJLpQLFDVGHÀFLHQWHVPHGLGDVGHVDOXEULGDGGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN De acuerdo a su presentación, pueden ser: ➢ Foruncular (afectación cutánea).- Dermatobia hominis, Cordylobia anthropofaga. ➢ Cavitaria (invasiva).- Cochliomyia, Chrysomya, Wohlfahrtia, Oestrus, Hypoderma y haenicia. Dermatobia hominis en ocasiones. ➢ 6XSHUÀFLDOHQKHULGDVROHVLRQHVQHFUyWLFDV2FDVLRQDOPHQWH&RFKOLRP\LDRPQtYRUD ➢ Orgánica (intestinal, urinaria y vaginal).- habitualmente de manera accidental al ser ingeridos. Larvas de Dermatobia hominis, Cordylobia anthropofagia, cutebra (moscas que infestan a roedores, en los que los humanos son vectores facultativos) Hypoderma, Wohlahtia, Gasterophilus, Oestrus y Chrysomya. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Pápula eritematosa con un pequeño poro central ( alas 24 horas de ingreso) Prurito local Dolor local Movimientos dentro de la pápula Drenaje serohematico de la pápula, ocasionalmente purulento Adenopatías regionales Malestar general con insomnio Área hiperpigmentada de piel luego de la emergencia de la larva o su extracción, que se resuelve con el tiempo. 302 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría IV. ETIOLOGÍA. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Signo sintomatología según su ubicación (casos especiales) ➢ Son lesiones que pueden auto limitarse. VI. EXAMEN COMPLEMENTARIOS Ecografía de la lesión, según disponibilidad y criterio medico. VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico ➢ Visión directa de la larva ➢ (FRJUiÀFRGHDFXHUGRDiUHDDIHFWDGD VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Celulitis Forunculosis Picaduras de insectos Reacciones alérgicas Lesiones por sarcoptes escabei Quistes sebáceos infectados IX. TRATAMIENTO Medidas generales Aseo de la región para evitar sobre infecciones, que de presentarse, deberán ser tratadas según normas y criterio médico. 303 0HGLGDVHVSHFtÀFDV 0HGLGDVFRPXQHVVHJ~QUHJLRQHVJHRJUiÀFDVVHEDVDQHQODRFOXVLyQGHORULÀFLRGHOFHQWURGHOD SiSXODTXHVLUYHSDUDTXHODODUYDUHVSLUHXWLOL]DQGRORTXHVLUYDSDUDWDOÀQ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Exeresis y extirpación de la larva XI. COMPLICACIONES ➢ Sobre infecciones ➢ Trastornos PSICOLOGICOS, con depresión y aislamiento de los pacientes. ➢ Según su presentación, pueden llegar a producir: Perforación de la membrana timpánica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Perforación del tabique nasal Abscesos meníngeos Oftalmomiasis, iridociclitis, invasión subretinal y rara vez daño en el Vitreo XII. CRITERIOS DE REFERENCIA En presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO. Estabilizado el paciente y resuelta la complicación. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Complicaciones graves. XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES Mejorar medidas higiénicas, asistencia oportuna a control medico para evitar complicaciones XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Uso de mosquiteros, no dejar expuestos alimentos sobre todo carnes, planchar las ropas de cama y de vestir. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 304 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría PEDICULOSIS (CIE10: B85) NIVEL RESOLUCION I-II-III I. DEFINICIÓN Infestación de cabeza, cuerpo, región anogenital con una de las tres especies que causan pediculosis II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Hacinamiento ➢ Jardines infantiles, parvularios ➢ Afecta a todos los grupos sociales, mucho más común en condiciones extremas y en adolescentes y adultos jovenes III. CLASIFICACIÓN ➢ ➢ ➢ ➢ De acuerdo a su localización Pediculosis capitis Pediculosis corporis Pediculosis pubica IV. ETIOLOGÍA 305 ➢ ➢ ➢ ➢ Tres especies de ectoparásitos Pediculus humanus capitis Pediculus humanus corporis Phthirus pubis Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ➢ ➢ ➢ ➢ Prurito predominantemente nocturno Lesiones dérmicas secundarias al rascado Visualización de los huevos y/o parásitos Lesiones primarias: maculopapuloeritematosas o urticarianas que pueden ser obliteradas por el rascado ➢ Lesiones secundarias como el impétigo y escoriación ➢ Linfadenopatías cervicales y occipitales ➢ +LSHUSLJPHQWDFLyQSRVWLQÁDPDWRULD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS No aplica VII. DIAGNÓSTICO Visualización del huevo o del parásito VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dermatitis seborreica Dermatitis de contacto Eczema Impetigo Escabiasis IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ Lavado de cabello con shampoo sin acondicionador ➢ /DYDGRFRQYLQDJUHEODQFRSRUPLQXWRV\SHLQDGRFRQSHLQHGHGLHQWHVÀQRV 0HGLGDVHVSHFtÀFDV ➢ Cuero cabelludo: Shampoo de permetrina al 1%, hexacloruro de gamabenceno, durante 10 minutos, luego enjuagar,repetir en una semana ➢ Cuerpo: Hexacloruro de gamabenceno (lindano) al 1% una vez al día X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 306 XI. COMPLICACIONES ➢ Impétigo y celulitis ➢ Trastornos del sueño XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Asociado a complicciones graves XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicciones Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría No aplica Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En presencia de complicaciones graves XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resueltas complicaciones XVI. RECOMENDACIONES 'HEHWUDWDUVH~QLFDPHQWHDODVSHUVRQDVHQODVTXHVHKD\DFRQÀUPDGRODSUHVHQFLDGHDOPHQRVXQ parásito vivo. Todos los contactos cercanos (familia, colegio,…) deberán ser informados y examinados en busca de parásitos, pero no se tratarán, aunque se detecten liendres, si no se aísla algún piojo vivo XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Lavado frecuente (dos, tres veces por semana) con champú normal Cepillado diario 307 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VERRUGA VULGAR (CIE10: B07) NIVEL RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Las verrugas virales son neoformaciones epiteliales benignas que pueden afectar a cualquier persona II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Localización de las lesiones. Cantidad del virus presente. Grado y naturaleza del contacto. Inmunidad y susceptibilidad genética. Deterioro del sistema inmunológico. En los adolescentes hombres, al rasurarse la barba. En las adolescentes mujeres, al rasurarse las piernas. Áreas de trauma con lesiones. III. CLASIFICACIÓN Las formas clínicas más frecuentes son: Verrugas vulgares (70%) Verrugas plantares (26%) Verrugas planas (4%) 9HUUXJDVÀOLIRUPHV Acuminadas o Anogenitales IV. ETIOLOGÍA Las verrugas vulgares se producen por una infección causada por el virus del papiloma humano (VPH), que pertenece a la familia papovaviridae. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 3iSXODELHQFLUFXQVFULWDÀUPHHOHYDGDGHVXSHUÀFLHYHUUXJRVDHKLSHUTXHUDWyVLFD Puede estar sola o agrupada y puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, principalmente en dorso de manos, dedos y plantas 308 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Biopsia VII. DIAGNÓSTICO ➢ Historia clínica. ➢ Exploración física. ➢ Biopsia. VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ Neoplasias malignas de piel. ➢ Otras neoplasias benignas de piel IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: ➢ Evitar rascados, automedicaciones 0HGLGDVHVSHFLÀFDV ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ 309 Ácido salicílico. ÁXRXUDFLOR Tretinoína tópica. Ácido tricloroacético. 3RGRÀOLQD X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ ➢ ➢ ➢ Crioterapia. Electrofulguración. Extirpación quirúrgica. Láser. XI. COMPLICACIONES ➢ Verrugas recurrentes ➢ Infecciones secundarias XII. CRITERIOS DE REFERENCIA ➢ Verruga recurrente ➢ Verrugas diseminadas Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Agresión sexual infantil XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resuelto el cuadro XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ➢ Agresión sexual ➢ Excepto verrugas en mucosas y en área genital XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA ➢ Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES (QODFWDQWHV\QLxRVFRQYHUUXJDVJHQLWRSHULQHDOHVQRVLHPSUHVLJQLÀFDDEXVRVH[XDOVLQHPEDUJR debe ser investigado XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Como este virus no contiene envoltorio lipídico, es muy sensible a los cambios de temperatura FDOHQWDPLHQWRRFRQJHODFLyQ8QVLPSOHODYDGRFRQMDEyQHVVXÀFLHQWHSDUDHOLPLQDUOR/DVYHUUXJDV genitales quizá sean las más contagiosas, debiendo usarse preservativo para evitar el contagio. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 310 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría LARVA MIGRANS CUTANEA (CIE10: B83) NIVEL RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN Es una Miasis por larvas de Nematelmintos que penetran la piel, a través de los folículos pilosebaceos \ORVRULÀFLRVJODQGXODUHV$XWROLPLWiQGRVHHQPHVHV(VSURSLDGHiUHDVWURSLFDOHV\VXEWURSLFDOHV II. FACTORES PREDISPONENTES 0HGLGDVKLJLpQLFRGLHWpWLFDVGHÀFLHQWHVUDGLFDWRULDHQiUHDVHQGpPLFDVFDPLQDUGHVFDO]R III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA 311 ➢ La más frecuente es el Ancylostoma braziliense (parasito intestinal del gato). Otros son, Ancylostomas: caninum, caylonicum, tubaeforme, duodenale. ➢ Uncinaria stenocephala ➢ Bunostonum phlebotomum ➢ Gnastostoma spinigerum ➢ Pelodera strongyloides y ➢ Necator Americano V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Lesión papular eritematosa (inicial, en el área de ingreso a la piel) ➢ Trayecto intradérmico con sobrelevantamiento de la piel y lesión eritematosa pruriginosa que crece desde algunos mm. hasta 2-5 cm por día ➢ Lesiones dérmicas desaparece hasta los 6 meses ➢ Produce erupción lineal y serpiginosa VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 'HDFXHUGRDFULWHULRPpGLFR\VHJ~QHOFDVRFOtQLFR ➢ +HPRJUDPDFRPSOHWRHRVLQRÀOLDLQFUHPHQWRGHODV,J( ➢ Pruebas de función hepática de acuerdo al caso y criterio médico ➢ (/,6$SDUD,J*HVSHFtÀFD Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría ➢ Epiluminiscencia microscópica según disponibilidad y criterio médico ➢ Rx de torax VII. DIAGNÓSTICO Eminentemente clínico, apoyado laboratorialmente según el caso VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Larva migrans visceral Erupción por Estrongiloides estercoralis Dermatitis alérgicas de contacto Sarcoptosis Pioderma Urticaria IX. TRATAMIENTO Medidas generales: ➢ Tratamiento tópico de las lesiones dérmicas. 0HGLGDVHVSHFLÀFDV ➢ Albendazol 400-800 mg/día, de 5 a 7 días ➢ Tiabendazol 25 mg/kd/día por 5 días ➢ ,YHUPHFWLQDPHEHQGD]ROÁXEHQGD]RO X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 312 De las complicaciones ➢ Impetiginización ➢ Reacciones alérgicas locales y sistémicas ➢ 6tQGURPHGH/RHÁHU XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO Estabilizado el paciente y para proseguir tratamiento y vigilancia ambulatoria. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XI. COMPLICACIONES Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de complicaciones XV. CRITERIOS DE HOSPITALARIA Resuelta la complicación. XVI. RECOMENDACIONES Mejorar condiciones higiénicas, mejorar aspectos de salubridad en el hogar y ambiente circundante, controlar a la familia. XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS ➢ ➢ ➢ ➢ 313 A partir de los 2 años de edad, desparasitación rutinaria 2 veces/año con Mebendazol Utilizar ropa que cubra todo el cuerpo Siempre utilizar calzados o botas Evitar el sentarse o echarse sobre terrenos frecuentados por animales domésticos Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría SARCOPTOSIS O ESCABIOSIS (CIE10: B86) NIVEL RESOLUCIÓN I-II-III I. DEFINICIÓN La escabiosis o sarna es una infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. II. FACTORES PREDISPONENTES ➢ Hacinamiento ➢ Pobreza ➢ 0HGLGDVKLJLpQLFDVGHÀFLHQWHV III. CLASIFICACIÓN No tiene IV. ETIOLOGÍA Se trata de una ectoparasitosis relativamente frecuente que se contagia por contacto directo de piel con piel y, a veces, a través de fómites (sábanas, toallas y ropas). En algunos casos se puede adquirir por contacto con animales infestados, sobre todo perros (S. scabiei var. canis). V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS VI. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS El diagnóstico de certeza se basa en la visualización del ácaro, de sus heces (escíbalos) y/o de los huevos. (prueba de Müller), o través del ácaro test. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 314 Prurito de predominio nocturno que suele afectar a varios miembros de una familia. En lactantes menores de 2 ó 3 meses, el prurito puede estar ausente. Las lesiones patognomónicas son el surco y la pápula acarina En niños pequeños es frecuente observar pápulas, pústulas y vesículas. A veces también existen pequeños nódulos eritematosos, preferentemente en el pene y en el escroto, e incluso ampollas. /DV ]RQDV DIHFWDGDV VRQ ORV HVSDFLRV LQWHUGLJLWDOHV GH ODV PDQRV OD VXSHUÀFLH GH ÁH[LyQ GH ODV muñecas, los glúteos, la zona genital y la aureola mamaria. En los niños pequeños las lesiones predominan en el cuero cabelludo, en el cuello, en la cara, en los pliegues, en las palmas y en las plantas. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría VII. DIAGNÓSTICO ➢ Clínico VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Dermatitis atópica Sudamina Dermatitis de contacto Picaduras de insectos Piodermias Urticaria y erupción por drogas. Las lesiones vesículo-pustulosas en niños pequeños pueden confundirse con foliculitis HVWDÀORFyFLFDVDFURSXVWXORVLVLQIDQWLOKLVWLRFLWRVLVGHFpOXODVGH/DQJHUKDQVRYDULFHOD ➢ Las lesiones pápulo-nodulares eritemato-parduscas pueden sugerir una mastocitosis (urticaria pigmentosa). ➢ La sarna noruega puede simular una psoriasis. IX. TRATAMIENTO MÉDICO Medidas generales: 315 1) Se debe realizar tratamiento simultáneo a todos los contactos del paciente infestado aunque no convivan o no tengan prurito 2) Lavado de manos, cepillar las uñas pues el rascado de la piel en manos afectadas lleva a acumular parásitos debajo de las mismas 6H UHFRPLHQGD WUDWDU SULPHUR ODV LQIHFFLRQHV FXWiQHDV SLRGpUPLFDV HVWDÀORFyFLFDV R estreptocócicas) con antibióticos sistémicos y después tratar la sarna. 4) Puede persistir prurito por varias semanas después del tratamiento Se pueden usar antihistamínicos orales o lubricación de la piel. No hay que hacer tratamientos repetitivos. 5) La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas con agua caliente y planchadas. 6) Hay que dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios frente a un caso de escabiosis para evitar brotes epidémicos. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría 7UDWDPLHQWRHVSHFLÀFR 6HDSOLFDUiXQDFDSDÀQDGHHVFDELFLGDHQWRGDODVXSHUÀFLHFXWiQHDGHVGHHOFXHOORKDVWDODV palmas y plantas, con especial énfasis en los espacios interdigitales, muñecas, codos, axilas, mamas, glúteos, zona periumbilical y genitales. Y se repite al séptimo día. En los niños menores de 2 años y en inmunodeprimidos también se incluirá el cuero cabelludo y cara si se encuentra afectada y con cuidado respectivo. Las principales opciones para el tratamiento de la sarna infantil son la permetrina, el lindane, el azufre y el crotamitón, en nuestro medio contamos con benzoato de bencilo. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No aplica XI. COMPLICACIONES 5HDFFLyQ GH KLSHUVHQVLELOLGDG Prúrigo escabiótico, nódulos escabióticos Infección bacteriana secundaria, producida por el estreptococo beta hemolítico, el cual puede desencadenar una JORPHUXORQHIULWLVDJXGD7DPELpQSXHGHKDEHULQIHFFLyQVHFXQGDULDSRUHVWDÀORFRFRGRUDGR XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Presencia de complicaciones XIII. CRITERIOS DE RETORNO Resueltas las complicaciones XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En presencia de complicaciones y de acuerdo a criterio de especialista XV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Resueltas las complicaciones XVI. RECOMENDACIONES El tratamiento a todos los contactos estrechos del niño infestado por sarna es muy importante, así los contactos sean asintomáticos 316 ➢ Aislamiento sanitario estricto de la persona hasta 24 horas después de iniciar el tratamiento. ➢ Educación sanitaria al paciente y contactos sobre el mecanismo de transmisión, medidas preventivas, insistiendo en la correcta administración del tratamiento prescrito. ➢ Evitar compartir ropa íntima, prendas de vestir, sábanas, toallas. ➢ /RVFRQWDFWRV\FRQYLYLHQWHVSUy[LPRVGHEHUiQVHUWUDWDGRVSURÀOiFWLFDPHQWHWHQJDQRQR sintomatología o evidencia de infestación. ➢ El personal sanitario, evitará el contacto con la piel lesionada del enfermo. Se utilizarán guantes estériles, bata y calzas desechables. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS EN PEDIATRÍA Willoughby RE. 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