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Sociedad de Cirugía de Bogotá
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Comité Económico Asesor
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Hospital de San José
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Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital de San José
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A., Darío Cadena R., Roberto Jaramillo U., Guillermo Rueda E., Edgar Muñoz Vargas.
Repertorio de Medicina y Cirugía
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Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
169
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3. Originales: Deben entregarse en papel blanco tamaño carta, empleando
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ó 16 páginas. Además se deberá entregar una copia en disquete, con iguales
especificaciones, en un programa word 5.0 o posterior.
4. Los trabajos para publicación podrán tener la siguiente estructura: 1. Artículo
original de investigación; 2. Artículo de actualización; 3. Informe de casos; 4.
Cartas al editor y/o los autores.
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las palabras clave, las referencias y una página para cada figura o tabla, según
las características del trabajo.
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que enuncie las características del estudio o investigación. En esta página
también se incluirá el nombre del autor(es), así como el departamento y la
institución a la cual pertenece(n). El número máximo de nombres es de 6 y los
demás colaboradores deberán citarse en un pie de página adicional. Además
se requiere añadir el nombre y dirección del autor a quien deberán solicitarse
los permisos de reimpresión y los comentarios de los lectores.
7. En los artículos originales de investigación, la página del resumen incluirá
una breve descripción del estudio o investigación, con una extensión máxima
de 250 palabras, distribuidas en 4 párrafos como máximo. En esta descripción
se mencionarán los propósitos del trabajo, los procedimientos, los hallazgos
principales y las conclusiones. Junto con el resumen se entregará una lista de
3 a 10 palabras clave.
8. Si se trata de un estudio o investigación original, el texto debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión y conclusiones.
9. Los trabajos de actualización son todos aquellos que contienen una revisión
completa de los avances recientes en un campo específico de la Medicina o
de otras ciencias de la salud y deben tener una breve introducción inicial,
seguida del cuerpo de la actualización y más de 70% de la bibliografía citada
deberá ser de los últimos cinco años. Estos trabajos tendrán una extensión de
20 páginas o 7000 palabras.
10. Los informes de casos describirán uno o más casos clínicos de interés
particular y tendrán una extensión de 8 páginas manuscritas ó 2.800 palabras
e incluirán la justificación, el resumen de historia clínica, la descripción detallada del caso o casos, el comentario o discusión, una breve revisión de la
literatura correspondiente y la bibliografía. Estos trabajos deberán acompañarse
de un corto resumen en español e inglés, con una extensión no mayor de 250
palabras.
11. Las cartas al editor y/o los autores son comentarios sobre algún material
publicado con anterioridad en la revista, así como opiniones personales de
interés inmediato para los lectores. Estas comunicaciones deberán llevar
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título que haga referencia exacta al trabajo que será comentado. La extensión
máxima es de 2 páginas ó 700 palabras en letra arial, tamaño 12 puntos y a
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una de ellas requiere de su correspondiente explicación. La primera vez que
se emplee una abreviatura debe estar precedida por el texto completo al que
corresponde. Si el trabajo incluye nombres de medicamentos, siempre ha de
usarse el nombre genérico.
13. Unidades de medida: las unidades de medida autorizadas son las correspondientes al sistema métrico decimal (es decir que las unidades se separan
170
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
de los decimales por coma y el punto corresponde a los miles).
14. Las tablas llevarán numeración arábiga, según el orden de aparición en
el texto del artículo y cada una llevará su correspondiente título en la parte
superior y las notas explicativas en la parte inferior. Cada tabla se entregará
en una página independiente y en archivo en disquete.
15. Las figuras originales pueden entregarse en versión profesional finalizada
en disquete, de modo que los símbolos y textos sean claros y legibles al reducir
la ilustración al formato de la revista; para ello, el tamaño mínimo de los números y caracteres es de 10 puntos y la imagen debe tener una resolución de
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que es citada en el texto del trabajo y debe acompañarse de su correspondiente
pie de foto en letra arial y tamaño 12 puntos.
16. Si la figura original se entrega en papel, deberá realizarse sobre cartulina
blanca, en tinta china o aerógrafo y cada una deberá numerarse de acuerdo
con el orden de aparición. Cada ilustración tendrá su correspondiente pie de
página y estará marcada al respaldo con el nombre completo del autor y una
flecha que indique la orientación (este lado arriba).
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cada diapositiva deberá llevar en la parte superior derecha del marco el número de aparición y el título, indicando la posición correcta de la imagen. Las
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incluso si el sujeto no puede ser identificado. En caso de microfotografías, el
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deberá llevar en la parte superior derecha del marco el número de aparición y
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18. Cuando se incluyen figuras o tablas no originales, que han sido utilizadas
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19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y
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Aquellos que el editor considere necesarios se remiten a especialistas que no
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revisión y calificación por la División de Investigaciones está claramente definido por la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Los especialistas
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solo se cambian cuando estos pertenecen al equipo investigador del trabajo.
20. Derechos de autor: Se regirán por el Acuerdo de Cartagena (Decisión 351
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respetando las indicaciones aprobadas y utilizadas en el Index Médicus, así:
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Repertorio
de Medicina y Cirugía
Índice
Volumen 14 No. 4 • 2005
Dr. Julio Z. Torres
Médico de la Universidad Nacional en 1881. Se especializó en cirugía en las facultades de París y del Real Colegio de Cirujanos
de Londres. Realizó cirugías de alta complejidad para su época y ejerció la cátedra en la Universidad Nacional. Fundador de la
Sociedad de Cirugía de Bogotá, donó al Hospital de San José la hacienda Las Mercedes y la capilla del hospital. Fue definitiva
su recomendación para que el General Juan N. Valderrama donara el lote donde se erige el hospital.
Óleo de 59 x 49 cm. Galería de Los Fundadores, Hospital de San José.
Editorial
El Hospital de San José, Ochenta años atrás… Ochenta años después
172
El proceso de investigación dentro de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
173
Laima Didziulis G. MD.
Marcela Gómez Suárez, MD.
Artículo de revisión
Anestesia intratecal para cesárea
175
Sergio Cabarique MD, Ricardo Nates MD, Jesús Zapata MD.
Artículos originales
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe. 181
Relajación muscular con succinilcolina sublingual
192
Jorge E. Cantini A., MD, Roberto Jaramillo U. MD, Sergio A. Parra D. MD, Alexandra Casasbuenas, MD.
Erika M. Cuevas, MD, Luis E. Reyes, MD, José A. Dussich, MD, Sandra H. Martínez, MD, Álvaro Tito Jiménez, MD,
Carlos A. DiazGranados, MD.
Columna de opinión
El papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix
Margarita Ruíz Rubiano, MD.
196
Presentación de casos
Migración del dispositivo intrauterino (DIU) Tcu a otros tejidos
Adelheide Valderrama R., MD, Eduardo Molano, MD, Carlos Humberto Peréz, MD.
199
Historia de la medicina
Leishmaniasis lupoide
Andrés Felípe Cardona Zorrilla, MD, Alexandra Casasbuenas, MD, Pedro Luís Ramos Guette, MD.
204
Obituario
En memoria de Hernando Galvis Ordóñez
210
Johan Hernando Rivera Tovar 211
Juan Di Doménico di R., MD.
Yolanda Vallejo P., Decana Facultad de Enfermería
Cronograma de actividades 2006
Calendario de actividades año académico 2006
212
Índice de materias
Índice de autores
216
220
Índices volumen 14
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
171
editorial
EL HOSPITAL DE SAN JOSÉ
Ochenta años atrás…
Ochenta años después
Laima Didziulis G. MD.*
N
o cabe la menor duda que la creación de la
Sociedad de Cirugía de Bogotá y la fundación del hospital, fueron acontecimientos
que en su momento marcaron una época en
el desarrollo social y cultural de la ciudad,
dejando una huella imborrable en la formación de
muchas generaciones en las que se destacan figuras
reconocidas como hombres de ciencia en el campo
de la medicina y cirugía, que más allá de la aplicación de diversas técnicas han velado a través de los
tiempos por encontrar respuestas a las dolencias de
los pacientes.
La templanza y el espíritu emprendedor de los
fundadores de la Sociedad de Cirugía hicieron que en
sus inicios la formación de profesionales de algunas
escuelas de medicina tuvieran como escenario de
práctica las instalaciones del Hospital de San José. La
iniciativa de las siguientes generaciones en un transcurrir académico y de servicio, llevaron a la creación
de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
aportando a la sociedad prestantes profesionales de
las diversas áreas de la salud.
Transcurridos ochenta años desde que el Hospital
de San José abrió sus puertas el 8 de febrero de 1925,
su buen nombre y reputación se extienden mas allá de
las fronteras patrias dando testimonio de la dedicación
y del coraje de todos aquellos que han contribuido a
su creación y desarrollo.
Con el devenir de los tiempos y los grandes ajustes
determinados por los sistemas económicos de cada
época, el hospital ha encontrado con grandes esfuerzos las estrategias que lo han hecho permanecer en el
tiempo, trabajando con esmero y dedicación en pro de
enfermos y comunidades menos favorecidas.
*Editorialista invitada. Directora Médica Hospital de San José, Profesora
Titular Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
172
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
El cambio drástico que determinó la puesta en
marcha de la ley 100 de 1993, con un esquema de
subsidio a la oferta, ha sido una de las pruebas más
difíciles de soportar, exigiendo de todos y cada uno de
los integrantes del hospital el mayor esfuerzo para la
continuidad, permanencia y desarrollo del mismo, en
un período caracterizado por la crisis del sector salud
y el cierre de varias instituciones hospitalarias.
Es así como hoy podemos afirmar con orgullo que
hemos dado la repuesta exigida por el sistema y que
más allá de ello trabajamos día a día según un plan
estratégico definido, logrando a partir del crecimiento
personal y profesional optimizar los recursos y la
atención en salud. Contamos con la retroalimentación
valiosa y permanente de los diferentes programas de
la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
y de los numerosos grupos interdisciplinarios que
conforman los comités amable, de ética y docencia
entre otros, con el apoyo del área administrativa.
El hospital ha crecido mucho pero ha conservado
esa filosofía del cuidado humanitario, ceñido al rigor
científico y acorde con los avances tecnológicos del
momento.
Para el futuro esperamos contribuir con el cuidado
de los pacientes, basado en sus necesidades. Continuar con una tradición de formación de médicos y
especialistas orgullo de nuestra institución por sus
conocimientos, su ética y su trato humanitario, con
la formación en los valores que profesamos en la
institución y con la innovación tecnológica puesta
al servicio de la investigación y del cuidado de la
salud.
Así pretendemos cumplir con el legado de nuestros
fundadores: “Curar algunas veces, aliviar otras, pero
consolar siempre”.
editorial
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DENTRO
DE LA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE
CIENCIAS DE LA SALUD
Marcela Gómez Suárez, MD*
E
l pasado mes de julio se llevó a cabo la
jornada interfacultades de investigación
con la presentación de los trabajos de
pre y postgrado de los estudiantes de
la institución, evento que sirve como
cierre del proceso de formación investigativa que
se desarrolla en conjunto entre las facultades y la
División de Investigaciones. Enmarcado dentro
de este evento se planteó la pregunta sobre ¿Cómo
funciona la investigación dentro de la Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud?
Para responderla lo primero en importancia para
tener en cuenta es que la Fundación tiene antecedentes muy fuertes que apoyan el proceso de investigación: un hospital como San José que lleva 100 años
formando profesionales de la salud partiendo de un
grupo de profesores reconocidos en sus áreas de trabajo en ciencias básicas y clínicas, quienes han presentado el producto de su experiencia en diferentes
ámbitos científicos; cuatro facultades conformadas
y estructuradas, dirigidas a formar personal dedicado y reconocido por sus excelentes características
profesionales, una revista institucional que lleva
mas de 90 años publicando el resultado del conocimiento de la comunidad científica, una biblioteca
y laboratorios que permiten motivar y aproximar a
quienes tengan inquietudes científicas.
Desde el año 1997 se dieron los primeros esfuerzos para estructurar el proceso formal de investigación dentro de la Fundación, creando un comité
a cargo del doctor William Rojas, el cual hizo el
intento de reunir líneas y grupos de investigación
basado en los intereses de los profesores. Aún a
*Editorialista invitada. Médica y cirujana de la Pontificia Universidad Javeriana, especialista en salud ocupacional de la Escuela Colombiana de
Medicina, Master en epidemiología clínica de la Pontificia Universidad
Javeriana. Directora División de Investigaciones Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud.
pesar que fue un gran esfuerzo, la investigación en
este punto todavía se daba en forma aislada entre
un pequeño grupo de docentes interesados en el
tema, basada más en el recuento de su experiencia
clínica y no se consideraba prioritaria la cultura de
investigación interdisciplinaria.
En el año 2002, el Consejo Superior estableció
dentro del organigrama de la institución una nueva
dependencia, la División de Investigaciones a cargo
de la doctora Martha Beatriz Montenegro quien fue
su primera directora y le dió los lineamientos como
unidad de apoyo a las facultades para desarrollar
el proceso de formación investigativa y acompañamiento a docentes y estudiantes en la elaboración y
conducción de trabajos de investigación.
Hoy en día la División de Investigaciones fundamenta su actividad formativa en que para poder
realizar investigación de alto nivel hay que partir
por generar una cultura básica de cuestionamiento
crítico entre los estudiantes y profesores. Cuenta
con un grupo multidisciplinario comprometido
de profesionales con formación especializada en
epidemiología y estadística quienes conducen la cátedra de metodología de investigación en pregrado
para las cuatro facultades, la rotación obligatoria
de tiempo protegido dirigida a los residentes de
la facultad de medicina; asesoran y acompañan
a los estudiantes de postgrado y a los profesores
en la conceptualización, conducción y análisis de
proyectos.
La División de Investigaciones participa en los
comités de investigación de las diferentes facultades
donde se discuten y aprueban los trabajos que van a
ser realizados, publicados y presentados a nombre
de la Fundación. Así mismo hace parte del comité
de ética hospitalaria del hospital de San José.
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
173
Editorial
Además de esta labor académica y con miras a
lograr la consolidación de líneas y grupos de investigación que representen la producción científica
de la Fundación, la División está involucrada en la
inscripción de estos grupos en instituciones como
Colciencias, lo cual garantiza apoyo económico y
reconocimiento científico nacional e internacional,
así como la posibilidad para generar alianzas estratégicas con otras instituciones.
El camino recorrido hasta ahora se empieza a ver
reflejado en el interés y participación de estudiantes
y algunos profesores por investigar, asistir a eventos,
publicar y presentar trabajos para la obtención de
premios; pero el proceso aún es joven y falta consolidar y mejorar partes del mismo, se requiere mayor
174
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
motivación por parte de la comunidad académica y
un entendimiento de la importancia que tiene la investigación y el aprendizaje de su metodología para
cualquier disciplina de la vida profesional. Debemos
aceptar que las tendencias actuales nos obligan a
dejar de reproducir las experiencias de otros y a
desarrollar conocimiento nuevo y propio. Esta es
la responsabilidad que tenemos como institución
educativa con el país en materia de investigación y
gracias al apoyo de las directivas de la Fundación
intentamos cumplirla. Valga además este comentario
para invitar a toda la comunidad académica a participar de este proceso vinculándose a las actividades
desarrolladas desde la División de Investigaciones,
con la certeza que encontrarán apoyo científico y
económico que facilite el proceso.
Artículo de revisión
Anestesia intratecal para cesárea
ANESTESIA INTRATECAL PARA CESÁREA
Bajas dosis de levobupivacaina pesada
más fentanil
Sergio Cabarique MD*, Ricardo Nates MD*, Jesús Zapata MD*
Resumen
La anestesia regional es una de las técnicas preferidas para la cirugía de cesárea por dar acceso a una mejor condición
quirúrgica, por la baja tasa de mortalidad materna y fetal, lo que anima al cuerpo medico, paramédico e inclusive a las
pacientes a su práctica cotidiana. El objetivo de esta revisión del tema es describir cómo dosis bajas de fentanil más levobupivacaina ofrecen un bloqueo sensitivo y motor adecuado sin compromiso hemodinámico de la paciente, obteniendo
así una rápida recuperación y adecuada analgesia postoperatoria, disminuyendo el uso de medicamentos vasopresores,
inotrópicos, analgésicos y antieméticos. Conscientes de que aún no existe la técnica ideal para el parto por cesárea y conociendo el auge y el gran número de anestesiólogos que prefieren la anestesia subaracnoidea, se deja a disposición esta
revisión que en el futuro puede servir como base referencial para un trabajo de corte analítico.
Palabras clave: anestesia intratecal, levobupivacaina pesada intratecal, fentanil intratecal, dosis bajas.
Introducción
Desde finales del siglo XIX cuando August Bier
de Kiel introdujo la anestesia espinal intraraquídea,
notó la variabilidad en el nivel e intensidad de la
anestesia que se producía con la misma técnica en
diferentes pacientes.
Arthur Baker en Londres fue el primero en estudiar este problema y W. Babcock en Filadelfia
establece con sus investigaciones a comienzos del
siglo XX los principios que aun continúan siendo
válidos y son fundamentales en la práctica de la
anestesia raquídea.1
Esta ha tenido uso intermitente en obstetricia
desde 1900. En el pasado la incidencia alta de
efectos secundarios fue la limitación para su uso.
*
Residentes III Anestesiología y Reanimación. Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud, Hospital de San José.
**Este trabajo fue realizado bajo la tutoría del Dr. Luis Eduardo Reyes,
Coordinador de Investigación Servicio de Anestesiología Hospital de San
José. Profesor Asistente Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
y de la Dra. Stella Ortegón de Muñoz, jefe del Servicio de Anestesiología
Hospital de San José. Profesora Asociada Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud
Hacia principios del decenio de 1980 los expertos
recomendaban bloqueo epidural, más que raquídeo
para cesárea.2 En la actualidad la anestesia intratecal
para dicha cirugía es muy popular, porque es más
segura, simple, fácil de colocar, rápida y de menor
costo. Aunque es una técnica confiable y segura, tiene riesgos y limitaciones, por lo cual la bibliografía
internacional recomienda utilizar dosis bajas de anestésicos locales con menos efectos secundarios.3
La importancia de hacer énfasis en la anestesia
espinal se debe a la seguridad que brinda a la madre
y al feto, así como al adecuado manejo del dolor y
una recuperación postoperatoria más rápida, ofreciendo un pronto inicio y latencia, con menor riesgo
de toxicidad sistémica y mejor calidad del bloqueo
anestésico.
El objetivo de esta revisión es describir cómo con
dosis bajas de fentanil más levobupivacaina se ofrece
un bloqueo sensitivo y motor adecuado sin compromiso hemodinámico de la paciente, obteniendo así rápida
recuperación con adecuada analgesia postoperatoria,
disminuyendo el uso de medicamentos vasopresores,
inotrópicos, analgésicos y antieméticos.
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005 175
Anestesia intratecal para cesárea
Marco teórico
La molécula de bupivacaina, anestésico local
de acción prolongada, tiene un átomo de carbono
asimétrico, lo que origina que existan dos formas
moleculares simétricas, cada una de ellas imagen
en espejo de la otra. La preparación comercial es
una mezcla racémica de estos dos isómeros, uno de
ellos que gira hacia la izquierda, denominado por
ello S(-), del latín siniestro, o levo, del inglés left
(izquierdo); la otra gira hacia la derecha, distinguida con la letra R(+), la inicial de la palabra inglesa
right. La levobupivacaína es el isómero levógiro de
la bupivacaína.
La molécula de levobupivacaína se introdujo en
la práctica clínica después de que se presentaron
casos de toxicidad con la bupivacaína y se pudo
comprobar que el isómero dextro R(+) era el principal responsable de estos efectos indeseables. Era de
suponer que si se utilizaban únicamente moléculas
del isómero levo, se podría obtener el mismo efecto
clínico de la mezcla racémica, con un menor índice
de complicaciones.
Químicamente, es un anestésico local de tipo
amino-amida. Su producción comercial para uso
clínico se llevó a cabo porque se observó en forma
experimental que el isómero dextro, R(+), tenía un
umbral menor para ocasionar los fenómenos de
neurotoxicidad que se asocian con la bupivacaína,
como las convulsiones, o los fenómenos de cardiotoxicidad como la taquicardia y otras arritmias, los
bloqueos aurículo-ventriculares, el ensanchamiento
del QRS y la fibrilación ventricular.4 El isómero levo
fue utilizado en animales como ratas y se comparó
su efecto con el dextro. Se encontró que a dosis de
2 mg/k todos los animales del grupo dextro desarrollaron apnea, bradicardia, hipotensión y finalmente
murieron, en tanto que en el grupo de levobupivacaína ningún animal hizo apnea y solo el 30% de ellos
presentó bradicardia leve.5
Lo expuesto junto con otros estudios similares,
llevó a los investigadores a concluir que la levobupivacaína era un fármaco mucho menos tóxico que
176 Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
la mezcla racémica de bupivacaina, pero con una actividad clínica similar. Además, se han hecho estudios
electrofisiológicos en animales, que han demostrado
que el bloqueo del estado inactivado de los canales
de sodio es estereoselectivo, siendo el isómero R (+)
más potente y rápido que el S(-). Esto último explica
los mayores índices de cardiotoxicidad asociados al
primero, debido a una mayor contribución del bloqueo
en el estado inactivado durante la fase "plateau" del
potencial de acción de la fibra miocárdica.6
Algunos de los primeros estudios clínicos en humanos que conocemos se han desarrollado en Brasil,
país líder en este campo, cuyos investigadores tienen
una buena experiencia al respecto, como el estudio de
Goveia que compara las formas racémica y la levógira de la bupivacaína en peridural.7 Si bien la literatura
mundial no es muy rica en estudios en humanos con
la levobupivacaína, los datos que se tienen hasta el
momento hacen presagiar que este fármaco va a tener
un buen posicionamiento dentro de los anestésicos
locales utilizados en la especialidad.
Química
La levobupivacaina es un anestésico local del
tipo del amino-amida y como todos ellos es una
base débil y su molécula tiene tres porciones:
un grupo amina, soluble en agua en su forma
cuaternaria, una cadena intermedia, en donde se
encuentra el grupo amida (CO-NH) y un extremo
lipófilo, que es un anillo bencénico con dos grupos
metilo. El elemento situado entre el grupo amina y
la cadena intermedia es el carbono asimétrico que
origina la diferencia entre los dos isómeros levo
y dextrobupivacaína. El fármaco se encuentra en
equilibrio dinámico entre su forma terciaria, que
es una base libre y la forma cuaternaria, con una
carga positiva, lo que la hace hidrosoluble.
El pKa (es el pH al cual el 50% del anestésico
local se encuentra en la forma con carga y el 50%
sin ella) de la forma levo es de 8.1, igual al de la
mezcla racémica de bupivacaína. De acuerdo con la
acidez o alcalinidad del medio, predomina una de
Anestesia intratecal para cesárea
las dos formas. En la medida que aumenta el pH a
nivel local hacia la alcalinidad y se acerca al pKa,
aumenta el porcentaje de moléculas en forma base
o neutra, que son las que penetran a través de las
membranas de los axones. Por el contrario, si el pH
es bajo como sucede cuando existe infección, hay
un menor porcentaje de moléculas en forma neutra,
lo que ocasiona que disminuya la penetración del
anestésico a través de la membrana.
El doctor Faccende del Hospital St. John de
Livingston, Inglaterra, en 1998 comparó la concentración máxima, el tiempo máximo y el área bajo
la curva después de aplicar por vía epidural 15 ml
de bupivacaína al 0.5%, levobupivacaína al 0.5% o
al 0.75%, en un estudio doble ciego, a 30 pacientes
programados para cirugía de várices de miembros inferiores. Los resultados se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Resultados del hospital
St. John de Livingston, Inglaterra
Unión a proteínas
La bupivacaína se une a las proteínas en un 95%,
en especial a la alfa-1- glucoproteína ácida y en
menor proporción a la albúmina; se presume que
el isómero levo tiene un comportamiento similar,
aunque no hay datos conclusivos al respecto, salvo
reportes de estudios in vitro, en donde se habla de
una unión a proteínas superior al 97%. En consecuencia, solo el 5% (o el 3%, de acuerdo con los
estudios in vitro) corresponde a la fracción libre,
disponible para actuar, pero también responsable
de las manifestaciones de toxicidad. Los pacientes
desnutridos e hipoproteicos, aquellos con síndrome nefrótico y los neonatos, tienen para una
misma dosis una mayor cantidad de fármaco libre
que los pacientes normales, por lo cual presentan
fenómenos de toxicidad con una cantidad menor
de droga. Claro que con la levobupivacaína existe
un margen mayor de seguridad que con la mezcla
racémica.
Farmacocinética
Los estudios farmacocinéticos clásicos se
realizan por lo general a partir de la aplicación
endovenosa por tener esta vía menos factores que
induzcan a error, como puede suceder cuando se
utiliza otra en la que la absorción pueda variar por
factores no controlados. Ello tiene claras limitaciones en el fármaco que nos ocupa, por la posibilidad
de toxicidad si se aplica intravenoso y porque sus
indicaciones clínicas se refieren a otras vías de
administración.
Bupivacaína
al 5%
Levobupi al
0.5%
Levobupi
al 0.75%
Cmax
0.414
0.582
0.811
T max
0.21
0.37
0.29
2.044
3.561
4.930
(microgr/mL)
(horas)
AUC
(horas/µg/mL)
Concluyó que las mayores concentraciones plasmáticas observadas después de la administración
de levobupivacaína podrían reflejar diferencias en
la captación de los enantiómeros de la bupivacaína
desde el espacio peridural. Pero anotó que la relevancia clínica de tales resultados es incierta sin el
conocimiento absoluto de la unión a las proteínas
de la nueva droga.8
Dos años más tarde el mismo autor presentó
un póster en el Congreso Mundial de Anestesia en
Montreal sobre el mismo tema, pero para cesárea,
utilizando una dosis mayor: 25 mL de levobupivacaína al 0.5% o de bupivacaína al 0.5%, encontrando,
a diferencia del estudio anterior, que los parámetros
farmacocinéticos fueron similares en los dos grupos.
Pero además observaron una relación vena umbilical/
vena materna baja con las dos drogas, lo que era
indicativo de una limitada transferencia placentaria
y sugería que la disposición farmacocinética de la
levobupivacaína desde el espacio peridural y su
transferencia a través de la placenta es muy parecido
a la de la bupivacaína.9
Cuando se analicen estudios farmacocinéticos
que impliquen la aplicación de la droga por otras
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005 177
Anestesia intratecal para cesárea
vías como la subaracnoidea o el bloqueo del plexo
braquial a sus diferentes niveles, se tendrá en cuenta
que la absorción de la droga está determinada principalmente por factores como la vascularidad y la presencia de grasa en el sitio, además de otros factores
no siempre fáciles de identificar o cuantificar. Así,
se ha hallado que existen variaciones en la concentración máxima después de la aplicación peridural
de 75 a 150 mg de levobupivacaína, que van de 0.58
a 1.02 mg/L. Luego de la aplicación para bloqueo
del plexo braquial de 1 y 2 mg/k las concentraciones
máximas han sido de 0.47 y 0.96 mg/L.
El área bajo la curva después de la aplicación
peridural de 75 a 150 mg fue de 3.56 a 5.32 mg/L/
hora y de 3 y 5.3 mg/L/hora después de bloqueos del
plexo braquial con una dosis de 1 y 2 mg/k. Después
de la aplicación de 40 mg por vía endovenosa, se
ha encontrado un volumen de distribución de 67
litros, un tiempo medio beta de eliminación de 1.3
horas y un aclaramiento de 0.65 mL por minuto
(39 mililitros por hora). Como la mezcla racémica,
la levobupivacaína es metabolizada en el hígado,
por el sistema citocromo P450. El aclaramiento se
disminuye en forma proporcional a la disminución
de la función hepática.
Farmacodinamia
El mecanismo de acción de la levobupivacaína
es exactamente igual al de la bupivacaína racémica
y en general al de todos los anestésicos locales: una
vez alcanzada la concentración analgésica local mínima en la cercanía de las membranas de los axones,
este fármaco produce un bloqueo de los canales de
sodio en posición de reposo, de manera que no hay
transmisión de impulsos nerviosos.
Esta acción se logra con una rapidez (latencia) sensiblemente igual a la de la bupivacaína.
La duración de la acción es también similar a la
del compuesto racémico. Los estudios iniciales
mostraron algunas variaciones, de acuerdo con el
modelo animal empleado, la vía de administración
y las dosis.
178 Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
En estudios posteriores en seres humanos, los
reportes continuaron siendo bastante parecidos.
Pero es interesante anotar que algunos favorecen a
la levobupivacaína, como el de Aps y Reynolds,10
quienes encontraron que aplicada a nivel cutáneo,
la levobupivacaína tenía un tiempo de duración de
la acción significativamente mayor si se utilizaban
concentraciones entre 0.016% y 0.125%, aunque no
lo observaron cuando las concentraciones fueron
mayores o menores. Estos autores atribuyeron el
hallazgo a una acción vasoconstrictora de la levobupivacaína superior a la de la dextrobupivacaína.
Toxicidad
Gennery y McLeod 11 en el estudio doble ciego de
voluntarios presentado en forma de póster durante el
Congreso Mundial de Anestesia en Montreal en Junio
del año 2.000, administraron por vía endovenosa 10
mg/minuto de bupivacaína o de levobupivacaína
hasta la aparición de síntomas tempranos de toxicidad del sistema nervioso central. Estos se vieron
con una dosis menor (47.1 mg) con la bupivacaína
que con la levobupivacaína (56.1 mg). La reducción
en el índice sistólico fue menor con la levobupivacaína (-5.14 mL/m2) que con la bupivacaína (-11.86
mL/m2), como también el índice de aceleración (0.09
S-2 vs. -0.2 S-2) y la fracción de eyección (-2.5%
vs. -4.29%). De lo anterior se deduce que el efecto
inotrópico negativo fue menor con levobupivacaína
que con bupivacaína, medido a través del índice
sistólico (-9.7% vs. -21.4%), del índice de aceleración (-6.6% vs.-14.6%) y de la fracción de eyección
(-3.9% vs. -6.6%).
La levobupivacaína produjo leves incrementos
del intervalo PR y QT corregido, que fue mayor con
bupivacaína, aunque las diferencias entre las dos
drogas no fueron significativas.
Estos hallazgos confirmaron los reportes de Harding y Collier,12 quienes concluyeron que la levobupivacaína causaba una menor depresión miocárdica
que la bupivacaína o la ropivacaína, después de medir
la frecuencia máxima de despolarización Vmax.
Anestesia intratecal para cesárea
Los estudios en humanos ratificaron los experimentos con animales, como el de Huang,13 quien
aplicó dosis progresivas de los dos fármacos a ovejas, hasta la aparición de convulsiones. Con dosis
promedio de 103 mg de levobupivacaína y 85 mg
con bupivacaína.
Aplicaciones clínicas
La levobupivacaína, a pesar de su reciente introducción en la práctica clínica, ha sido utilizada
casi en todas aquellas circunstancias en las que está
indicado un anestésico local de acción prolongada
como la bupivacaína: peridural, subdural, bloqueos
del plexo braquial a diferentes niveles, bloqueo de
nervios intercostales y periféricos, bloqueos peribulbar y retrobulbar, infiltración local, analgesia
obstétrica y manejo del dolor postoperatorio. La
dosificación es similar a la de la bupivacaina, con
algunas variaciones de acuerdo con lo expuesto.
Los diversos reportes que demuestran su menor
toxicidad en comparación con la bupivacaina racémica, tanto en relación con el sistema nervioso
central como a nivel cardíaco, nos ofrecen una mayor
tranquilidad al respecto.
Sin embargo, persiste su potencial toxicidad si
la dosis empleada es excesiva. Esto es importante
tenerlo en cuenta en pacientes hipoproteinémicos,
en malas condiciones generales, con síndrome nefrótico, en los neonatos o en aquellos con disfunción
hepática importante.
En estas situaciones casos la dosis máxima tolerable disminuye en forma proporcional.
Efectos adversos
Son los mismos efectos no deseables que se pueden presentar con la bupivacaina y eventualmente
con cualquier anestésico local: hipotensión, bradicardia, náuseas, vómito, prurito, cefalea, constipación,
mareo y sufrimiento fetal.
Discusión
El auge de la anestesia regional espinal para las
cesáreas electivas y las de urgencia que lo permitan,
probablemente se debe a su sencillez, seguridad,
efectividad, rapidez y costos.
Es bien sabido que a pesar de todas estas ventajas, también puede tener complicaciones, entre ellas
las más frecuentes quizá sean las producidas por el
bloqueo neurovegetativo simpático: hipotensión y
bradicardia que pueden llegar a ser peligrosas. Se
han ensayado innumerables modalidades de dosis
y combinaciones de drogas tendiente a minimizar
estos cambios hemodinámicos.
Con esta revisión queremos dejar la inquietud
para que se realice un estudio con bajas dosis de
levobupivacaina pesada más fentanil en anestesia intratecal para operación cesárea en nuestro medio.
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Artículo originalReconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
RECONSTRUCCIÓN VAGINAL CON
TÉCNICA MODIFICADA DE McINDOE
Experiencia de 18 años en el Hospital de
San José, Bogotá D.C. Colombia
Jorge E. Cantini A., MD*, Roberto Jaramillo U.,MD**, Sergio Augusto Parra D., MD ***, Alexandra Casasbuenas, MD****
Resumen
Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan un verdadero desafío para la ginecología y la
cirugía plástica reconstructiva. Las anomalías de la fusión de los conductos de Müller pueden producir una diversidad de
alteraciones del útero o la vagina. La incidencia de malformaciones mullerianas y específicamente de agenesia de la vagina
se estima en un 0,1% - 1,5% de la población general, se ha asociado con otras malformaciones congénitas y con el síndrome
de Mayer-Rokitansky-Kluster-Hauser. La reconstrucción vaginal supone un gran reto con algunos objetivos fundamentales
como ofrecer solución a la ausencia total o parcial vaginal en un solo tiempo quirúrgico, construir una neovagina con un
ángulo de inclinación fisiológico y natural y un eje anatómico correcto para la relación sexual, conseguir características
deseables como sensibilidad, distensibilidad y elasticidad, minimizar la morbilidad de las zonas donantes de los tejidos
utilizados en la reconstrucción y evitar la necesidad de uso continuo de moldes, obturadores o dilatadores. Existen múltiples
procedimientos reconstructivos, quirúrgicos y no quirúrgicos descritos. Este artículo presenta la experiencia del Hospital
de San José, Bogotá D.C. Colombia, con este tipo de patología, utilizando el método de McIndoe, modificado, durante un
período de 18 años.
Palabras clave: reconstrucción de la vagina, agenesia vaginal, injertos de piel, síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster
Hauser, método modificado McIndoe.
Introducción
Los órganos reproductores femeninos están
constituidos por los genitales externos, las gónadas
y un sistema de conductos internos que los unen,
cada uno con un origen embriológico diferente y
estrechamente ligados con el desarrollo del sistema
urinario y del intestino grueso. Los conductos me*
Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital de San José. Profesor Titular Programa Integrado de Cirugía Plástica Universidad Militar Nueva
Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
**Depto. de Ginecología y Obstetricia, Hospital de San José, Rector y
Profesor Titular de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
***Depto. de Ginecología y Obstetricia, Hospital de San José. Secretario
Académico y Profesor Titular Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud.
**** Residente IV Ginecología y Obstetricia, Hospital de San José, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud.
sonéfricos o de Wolff y paramesonéfricos o de Müller, coexisten temporalmente durante las primeras
ocho semanas del desarrollo embrionario definido
este como un período ambisexual, después uno de
ellos se desarrolla para dar origen a un sistema de
conductos y glándulas especializadas, de acuerdo
con la característica de sexo masculino o femenino,
mientras permanecen solo vestigios del otro.1
El factor determinante para que se desarrolle uno
u otro de los conductos embrionarios es secretado
por los testículos y se denomina hormona antimülleriana. En ausencia de esta, se desarrollan los genitales internos femeninos: trompas, útero y el tercio
superior de vagina, lo cual requiere de la aparición
previa de los conductos mesonéfricos.1,2
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
181
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
Sin la acción androgénica, el seno urogenital permanece abierto para formar los labios menores y se
diferencia en vagina y uretra, los pliegues labio escrotales dan origen a los labios mayores y el tubérculo
genital al clítoris. La vagina se forma del extremo
inferior del conducto úterovaginal en los dos tercios
superiores derivada de los conductos de Müller, y del
seno urogenital el tercio inferior. El punto de contacto
entre ambas estructuras es conocido como el tubérculo
de Müller, aunque controvertido, en general se acepta
que se trata de un órgano de origen compuesto revestido de epitelio endodérmico.1
Las anomalías de la fusión de los conductos de
Müller pueden producir una diversidad de alteraciones
del útero o la vagina. La incidencia de malformaciones
müllerianas y específicamente de agenesia de la vagina
se estima en un 0,1% a 1,5% de la población general y
en el 1% al 3,5% en pacientes con infertilidad primaria.
Sólo el 25% de las portadoras de estas malformaciones
presentan problemas reproductivos.3
sexuales, producción inadecuada de factor regresivo
mülleriano en la gónada femenina, alteraciones en los
receptores de estrógenos en el conducto mülleriano
inferior, acciones de agentes teratogénicos, defectos
inductivos mesenquimatosos, errores cromosómicos
y alteraciones en los mecanismos secundarios determinantes del sexo, entre otros.4
El SMRKH tiene una incidencia de 1 en 4.000 a
5.000 niñas nacidas vivas, siendo la causa más frecuente de agenesia vaginal, 1 por 4.000-10.000 mujeres, y
la segunda de amenorrea primaria, sólo superada por
la disgenesia gonadal. Los sujetos con esta patología se
caracterizan por tener sexo feno y genotípico femenino,
agenesia del útero y del tercio medio y superior de la
vagina, con ovarios y trompas por lo regular normales,
y con relativa frecuencia anormalidades urinarias,
esqueléticas y renales.4-6
A pesar de estar descritas desde 1559 su etiología
aún es desconocida, se han propuesto alteraciones
cromosómicas, la influencia de infecciones virales
intrauterinas, anomalías placentarias y la exposición
al dietiletilbestrol. Se han descrito en su etiología
malformaciones müllerianas solas, el síndrome de Mayer-Rokitansky-Kluster-Hauser (SMRKH), síndromes
con trastornos en el desarrollo sexual, estados inter-
La edad promedio al momento del diagnóstico se
encuentra entre los 15 y 18 años y la forma de presentación más frecuente es la amenorrea primaria, en
jóvenes con proporciones corporales adecuadas y un
desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios, dependiendo del grado de estimulación gonadal,
ya que sí este no es muy alto, pueden presentar caracteres sexuales secundarios no muy desarrollados.
(Figuras 1 y 2). Al examen ginecológico, se aprecian
genitales externos normales, con un himen también
normal, vagina ausente en sus dos tercios dístales con
Figura 1. Pacientes de la serie
con caracteres sexuales secundarios bien desarrollados por una
buena función gonadal.
F i g u r a 2 . Paciente de la serie
con caracteres sexuales poco
desarrollados debido a una
pobre función gonadal.
182
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
un fondo de saco muy corto. Es muy importante hacer un diagnóstico ecográfico y laparoscópico de los
órganos sexuales internos, para aclarar la presencia o
no de útero o vestigios del mismo, de las trompas y de
los ovarios, así como de su grado de función. La posibilidad reproductiva es nula requiriendo fertilización
in vitro con útero huésped y el riesgo de recurrencia
en parientes de primer grado fluctúa entre el 1% a 5%.
Con frecuencia se asocia con alteraciones genéticas,
endocrinas y metabólicas, por mutación o deyección
en el cromosoma 16.6
La reconstrucción vaginal supone un gran reto
con algunos objetivos fundamentales como ofrecer
solución a la ausencia total o parcial de la vagina en
un solo tiempo quirúrgico, construir una neovagina
con un ángulo de inclinación fisiológico y natural
con un eje anatómico correcto para la relación sexual,
conseguir características deseables como sensibilidad,
distensibilidad y elasticidad, minimizar la morbilidad
de las zonas donantes de los tejidos utilizados en la
reconstrucción y evitar la necesidad de uso continuo
de moldes, obturadores o dilatadores .7 Existen múltiples procedimientos reconstructivos, quirúrgicos y no
quirúrgicos descritos, como son el uso de dilatadores,
la técnica de reconstrucción con injertos cutáneos, el
uso de colgajos locales musculocutáneos, colgajos de
asas intestinales y libres.8-10
Los colgajos de piel tomados de los labios menores
fueron utilizados por primera vez por Heppnner en
1872. Después, Abbé en 1898, Beck en 1900, Graves
en 1908 y McIndoe en 1937, hicieron reportes con la
utilización de injertos de piel de espesor parcial sobre
moldes. La técnica operatoria de Frank y Geist descrita
en 1927, consiste en la formación de la neovagina
mediante aplicación de presión repetida en el espacio
entre la uretra y el recto utilizando dilatadores de vidrio
de calibres graduados. Tiene como inconvenientes
la necesidad de un tiempo prolongado para lograr el
objetivo, casi siempre es incómodo y molesto para
la paciente y necesita el uso constante de moldes
para mantener las dimensiones de la cavidad. Las
principales ventajas son: que no precisa intervención
quirúrgica, ausencia de cicatrices y mínimo riesgo de
complicaciones. En un esfuerzo por perfeccionar este
procedimiento, se ideó una variante basada en el uso
del propio peso de la mujer como presión dilatadora,
acoplando un sistema similar al de una silla de bicicleta, sobre la que la paciente debe sentarse.11
Los métodos quirúrgicos que utilizan injerto libre
de tejidos consisten en conseguir un revestimiento
adecuado para una cavidad entre el recto y la vejiga,
previamente disecada a través de una incisión semicircular perineal, realizada 1 cm por debajo del meato
uretral. La técnica fue popularizada por McIndoe y es
el procedimiento quirúrgico más utilizado en la actualidad. Consiste en la disección del espacio virtual
rectovesical y su revestimiento mediante el empleo
de injertos de piel de espesor parcial o total.6-13 Las
principales ventajas de esta técnica son: que se trata
de una alternativa sencilla y segura con muy baja
morbilidad y que la neovagina se encuentra en un eje
anatómico normal para las relaciones sexuales. La
principal desventaja es la necesidad de utilizar moldes vaginales para evitar la estenosis por retracción
de los injertos y las complicaciones más frecuentes
son estenosis, fístulas rectovaginal o vesicouretrovaginal y la perdida parcial de injertos.13-15
Otros injertos libres utilizados son: la transferencia libre de amnios y de peritoneo, los injertos de
vejiga, los injertos libres de mucosa-muscular intestinal, el transplante de mucosa vaginal madre-hija y
el uso de células epiteliales vaginales obtenidas por
cultivo sobre una matriz de colágeno.11
Otra modalidad quirúrgica corresponde al uso
de colgajos locales mucocutáneos que combina la
disección del espacio rectovesical y el revestimiento
interno con colgajos locales de los labios menores,
o bien de los labios menores y mayores. Presenta
como ventaja principal la posible orientación de la
neovagina y el cubrimiento interno por un epitelio
con respuesta a los estrógenos; el inconveniente
mayor es el sacrificio bilateral de labios menores
y mayores con gran distorsión de la anatomía de la
vulva.
Otros autores han publicado casos de reconstrucción vaginal por expansión tisular de piel de labios
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
183
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
mayores y menores; proceso largo e incómodo que
induce un efecto emocional negativo.11,15
La utilización de colgajos fasciocutáneos comprende varios tipos de intervenciones. El primero
de ellos es el colgajo tipo Málaga o fasciocutáneo
vulvoperineal de disposición vertical basado en
las ramas terminales del pedículo neurovascular
perineal superficial. Las ventajas fundamentales
de la técnica son: presencia de vascularización
perfectamente localizada y puntos de referencia
que siguen el eje mayor de los colgajos, lo que
permite mayor seguridad y fiabilidad. Además, la
simplicidad de la técnica, con mínima morbilidad
en zonas donantes de los colgajos y la inervación
sensitiva de los 2/3 posteriores de los colgajos.10
El colgajo Singapore es uno fasciocutáneo
muslo-pudendo neurovascular, basado en la utilización de la arteria labial posterior, útil para la
reconstrucción de defectos congénitos y adquiridos. Los colgajos miocutáneos no son utilizados
habitualmente en el tratamiento de la agenesia
uterovaginal, aunque sí han sido descritos para este
fin. Lo anterior debido a que son muy voluminosos,
razón por lo que se usan en especial en casos de
defectos adquiridos posteriores a la realización
de procedimientos ablativos oncológicos o por
traumatismo.11,15 Dentro de este grupo se incluye el
colgajo del recto abdominal y el del gracilis. Existe
también la utilización de colgajos de transposición
de segmentos intestinales, pero tienen el problema
de su morbilidad y del doble abordaje, con disección intra-abdominal De manera adicional, se han
descrito los colgajos libres microvascularizados y
los que utilizan el epiplón.13
Materiales y métodos
El presente trabajo se realizó con pacientes que
consultaron a los servicios de Ginecología o Cirugía Plástica del Hospital de San José entre febrero
de 1986 y febrero de 2005, para reconstrucción
vaginal, las cuales fueron sometidas al siguiente
proceso:
184
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
• Valoración por el Servicio de Ginecología.
• Valoración por el Servicio de Cirugía Plástica.
• Estudio genético.
• Evaluación psiquiátrica.
• Estudio de cariotipo.
• Análisis de cromatina sexual.
• Laparoscopia diagnóstica.
Además se les pidió en la consulta que contestaran
un cuestionario acerca de su actividad sexual y de su
interés por obtener la reconstrucción de la vagina.
Como método quirúrgico se eligió el popularizado
por McIndoe, modificándolo con la utilización de tres
conformadores en silicona (Figura 3). El primero es
un conformador dilatador en silicona blando de 13
cm de largo por 4 cm de ancho, que se utiliza durante
el procedimiento de disección del espacio rectouretrovesical. El segundo, es un conformador blando
en silicona, expansor de 150 cc de 12 x 4 cm, que se
utiliza en los cuatro primeros días del postoperatorio,
para facilitar la integración de los injertos. El tercer
conformador es de silicona duro, de 12,5 x 3.8 cm y
es el que se utiliza durante el período de manejo de
tres meses.
El procedimiento se inicia con la marcación, de pie,
de la línea del bikini en la región glútea, para determinar el área de donde se van tomar los injertos de piel.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, la
paciente se coloca en decúbito lateral, para facilitar la
toma de los injertos, los cuales se toman de espesor
parcial delgado con un dermátomo eléctrico, dentro del
perímetro del área previamente demarcada (Figuras
4 y 5). Una vez tomados los injertos, se le coloca a la
paciente, sobre el área donante, una compresa húmeda
en solución salina con adrenalina en dilución 1/1.000
cc y se coloca la paciente en posición ginecológica,
para la realización del procedimiento de disección del
túnel vaginal, colocando una sonda vesical.
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
F i g u r a 3 : A ) C o nfo r m a d o r e n s i l i co n a b l a n d o S i l i m e d R d e 1 3 x 4 c m e l c u a l s e u t i l i z a p a ra l o s p ro ce d i m i e n to s d e d i s e c c i ó n y
m e d i d a . B ) C o n f o r m a d o r- e x p a n s o r d e 1 2 x 1 4 c m . d e 1 5 0 c c e l c u a l s e u t i l i z a d u r a n t e l o s c u a t r o p r i m e r o s d í a s d e p o s t o p e r a t o r i o
con el fin de mantener bien adosados los injertos de piel a las paredes de la neovagina. C) Conformador en silicona duro de
12,5x3,5 cm que se utiliza en forma permanente durante los tres primeros meses del postoperatorio y mientras inicia su vida
sexual activa.
Figura 4. Delimitación de área para toma de injerto.
Figura 5. Injerto tomado.
Los injertos se colocan con el área cruenta hacia
fuera y se fijan entre sí con una sutura continua
de catgut cromado 3/0, forrando con los mismos
el conformador expansor, de tal manera que el
área cruenta quede hacia afuera (Figuras 6 y 7).
Mientras se realiza este procedimiento, en forma
simultánea otro equipo va realizando la disección
del canal vaginal, la cual se inicia con una incisión
curva a nivel del borde mucocutáneo entre el introito vaginal y el periné a 15 – 20 mm del meato
uretral. Se continúa con una disección cortante
inicial, que se cambia a disección digital, siguiendo
el plano de clivaje del espacio virtual vésico-rectal,
hasta el peritoneo, teniendo mucho cuidado de no
lesionar la vejiga y el recto (Figura 8). Se utiliza
el conformador en silicona blando, como dilatador
intraoperatorio y para realizar las mediciones de la
disección (Figura 9). Una vez terminada la disección hasta el peritoneo, se revisa la hemostasia y
se deja el conformador dilatador blando dentro del
canal, mientras está listo el conformador expansor
con los injertos.
Cuando los injertos se encuentran listos, forrando el conformador expansor, se extrae el conformador dilatador en silicona blanda y se introduce
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
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Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
F i g u r a 6 . I n j e r to s co l o c a d o s co n e l á re a c r u e nta h a c i a f u e ra , u n i d o s e nt re s s í p o r u n a
sutura continua de catgut 4/0.
F i g u r a 8 . Incisión curva a nivel del borde mucocutáneo entre
el introito y el periné, mostrando el inicio de la disección del
canal para la neovagina.
el conformador con los injertos, hasta colocarlos
en su sitio. Se realiza una sutura continua con
poliglactina 3/0, fijando los bordes de la piel a
los injertos, lo mismo que el colgajo triangular.
Se colocan cuatro puntos con seda 0, largos, en la
periferia del nuevo orificio a manera de capitoneo,
teniendo como orientación los cuatro puntos cardinales. Una vez finalizado el procedimiento, se
insuflan a través de la válvula del expansor de 5080 cc de solución salina, para expandir las paredes
186
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
F i g u r a 7 . Conformador-expansor
con los injertos colocados , listo para
ser introducido en el canal disecado
para la reconstrucción de la vagina.
F i g u r a 9 . Utilización del conformador blando de silicona como
dilatador y medidor del canal disecado.
del conformador expansor y adosar en una mejor
forma los injertos a la pared del túnel, teniendo
cuidado de no ejercer demasiada presión. Luego
se anudan en X los puntos colocados antes sobre
el conformador expansor, para mantenerlo en su
sitio (Figura 10).
La paciente se deja hospitalizada cuatro días,
con sonda vesical durante el período de hospitalización, se maneja con antibióticos sistémicos de
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
amplio espectro, analgésicos y baños de la región
perineal cada 12 horas con solución salina. Al cuarto día se hace la primera curación, en la cama, se
extrae el conformador dilatador y se lava con 1.000
cc de solución salina. Se coloca el conformador en
silicona duro, con una capa de ungüento vaginal
de tetraciclina. El conformador se mantiene en su
lugar por medio de un sistema de pantalón de bikini
con cordeles largos para poderlo fijar sobre la cadera
(Figuras 11 y 12). Luego se coloca a la paciente su
ropa interior y sobre esta un pantalón corto en lycra,
como los que utilizan los ciclistas. Se le da de alta con
indicaciones de curaciones cada 12 horas, extrayendo
el conformador y lavándolo, colocándolo luego con
el ungüento vaginal de tetraciclina, esto por quince
días.
Pasado este tiempo, la paciente continúa con el uso
permanente del conformador duro por tres meses, con
lavado dos veces por día y uso de gel lubricante para
relaciones. Con el fin de facilitar la colocación, nosotros preferimos el K-Y gel R. Al cabo de los tres meses,
la paciente continuará con el uso nocturno permanente
del conformador, el cual ira dejando en la medida en
que tenga una vida sexual activa, indicándole que debe
utilizar siempre lubricante en las mismas. Sí la paciente
no las tiene, debe continuar con el uso del conformador
en forma nocturna permanente y en caso de presentar
retracción, usarlo en forma recurrente en el día.
F i g u r a 1 0 . E l co nfo r m a d o r- e x p a n s o r co n l o s i n j e r to s s e
encuentra en su sitio, expandido con 80 cc de solución salina
co n e l f i n d e fa c i l i ta r e l a d o s a m i e n to d e l o s i n j e r to s a l a c a v i d a d .
Los puntos en X de seda, colocados siguiendo el eje de los
p u nto s c a rd i n a le s , s e a n u d a n s o b re l a p r ó te s i s , co n e l f i n d e
evitar su salida.
Figura 11.
realiza la primera curación.
Injertos integrados a los cuatro días , cuando se
En cuanto al protocolo ginecológico, recibirá suplencia estrogénica de acuerdo con la función ovárica.
Las pacientes continúan con soporte psicológico durante los primeros seis meses del postoperatorio y si lo
desean con su pareja, pueden entrar a un programa de
procreación asistida o a un programa de adopción.
F i g u r a 1 2 . Se muestra el sistema de retención de la prótesis,
diseñado como un pequeño pantalón de bikini, el cual se anuda
a la cadera.
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
187
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de Mcindoe
Resultados
En total se atendieron 14 pacientes en 18 años, 11
con agenesia congénita de la vagina y tres con cierre
postraumático de la misma, las cuales fueron remitidas a nuestra institución para su reconstrucción. Las
edades se encontraron entre 17 y 62 años, con un
promedio de 25, encontrándose el 77% de ellas entre
17 y 23 años. Las tres pacientes con cierre postraumático tenían la primera 23 años y fue remitida por
secuelas de estallido vaginal durante su primer parto
y las otras dos, 48 y 62 años, las cuales fueron enviadas por secuelas de colpoperineorrafia. A ninguna de
las tres se le realizó laparoscopia diagnóstica.
Las motivaciones que llevaron a las pacientes
para realizar el procedimiento fueron:
• Querer sentirse como mujer normal.
• Poder tener una vida sexual normal
• Tener una relación normal de pareja.
1
El cariotipo reportó 12 pacientes 46 XX y dos
46 XY. Doce de ellas con cromatina sexual positiva
y dos negativas. Once consultaron por amenorrea
primaria, de las cuales siete tenían pocos cambios
sexuales femeninos secundarios y cuatro sus caracteres secundarios completos. Se encontró agenesia
completa del útero en tres pacientes, útero hipoplásico en cuatro, útero unicorne en una, agenesia de
un ovario en dos, agenesia de los dos ovarios en una,
feminización testicular en dos y hermafroditismo
lateral ovario derecho, ovotestis izquierdo en una.
En la Figura 13, se muestra la etiología de los 14
casos, correspondiendo un caso a hermafroditismo,
uno a trauma por estallido de la vagina, dos por
iatrogenia en cirugía de colpoperineorrafia, dos por
feminización testicular o síndrome de resistencia
androgénica y ocho con SMRKH. Las malformaciones asociadas que se encontraron se muestran
en la Figura 14, y correspondieron a una fístula
vesicovaginal, un caso de labio hendido, dos de
doble sistema colector renal, dos con espina bifida
y dos con malformación renal.
1
Hermafroditismo
2
Trauma
Iatrogenia
2
Fem testicular
S Mayer Rokitanski
8
1
F i g u r a 1 3 . Muestra la etiología en
los 14 casos , un hermafroditismo,
uno por trauma, dos por iatrogenia,
dos con síndrome de feminización
testicular o síndrome de resistencia
androgénica y ocho con síndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
2
F. vésico-vaginal
1
Labio hendido
Doble sistema colector
Espina bífida
2
Malformación renal
2
188
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
F i g u r a 1 4 . Muestran las malformaciones asociadas a una fístula
vesicovaginal, un caso de labio hendido, dos de doble sistema colector
r e n a l , d o s co n e s p i n a b í f i d a y d o s d e
malformación renal .
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
Las 14 pacientes presentaron integración en el
100% de los injertos, todas iniciaron o continuaron
su vida sexual activa, con relación genital. Como
procedimientos adicionales, se realizaron tres casos de mamoplastia de aumento, orquidectomia de
testículos atróficos en dos casos de feminización
testicular y plastia del clítoris en dos pacientes.
Como complicaciones en esta serie, se encontraron: estenosis del tracto vaginal en dos pacientes, las
cuales se manejaron con dilatación progresiva, sangrado en tres que se manejó mejorando la lubricación
local y esfacelación a nivel del introito por presión
del conformador duro en dos, lo cual se manejó con
cambios en el conformador.
Discusión
Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan un verdadero desafío para
la ginecología y la cirugía plástica reconstructiva.
Esto se debe a múltiples factores entre los que se
encuentran la adecuada comprensión del desarrollo
embriológico normal del aparato genital, la interpretación de una amplia gama de diagnósticos diferenciales, la exigencia de un conocimiento sólido
de las distintas técnicas reconstructivas y el gran
impacto emocional y psicológico para la paciente y
su entorno, cuyo manejo apropiado es fundamental
para el éxito final del tratamiento.9,10
La agenesia útero-vaginal total o síndrome de
SMRKH es consecuencia de una falla en el desarrollo
y fusión de los extremos dístales de los conductos de
Müller. Las malformaciones pueden combinarse y
agruparse presentándose como variantes incompletas
del síndrome (Tabla).7 Desde 1979, se han descrito
cinco posibles factores desencadenantes, como son
la producción inadecuada del factor regresivo mülleriano en la gónada femenina, la ausencia o deficiencia regional de receptores estrogénicos limitada
al segmento inferior de los conductos de Müller, la
interrupción en el desarrollo de los conductos de
Müller por acción de algún agente teratogénico, defectos en la inducción mesenquimática y la mutación
genética esporádica.4,6
El diagnóstico suele hacerse en la adolescencia
por amenorrea primaria, y por algunas alteraciones
en las proporciones corporales y en el desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios. Al examen
ginecológico se encuentra que los genitales externos
y el himen son normales, la vagina está totalmente
ausente o hay un fondo de saco corto. Durante la
evaluación, la palpación rectal y abdominal puede
colaborar a establecer la existencia de estructuras
pélvicas.4,6
Otro motivo de consulta menos frecuente es el
dolor pélvico cíclico, debido a la presencia de endometrio funcional (2% a 7%), con hematometras
secundarias que pueden contribuir al desarrollo de
Tabla
Diferentes formas de presentación y agrupación del síndrome de SMRKH
Variante
Tipo de malformación
Tipo I
Agenesia de la vagina y del útero.
M0: sistema normal en ambos lados pero con
persistencia de septum.
Tipo II
Agenesia de la vagina con útero normal.
M1: agenesia vaginal.
Tipo III
Útero y vagina morfológicamente normales
pero asociados con atresia de vagina o himen
imperforado.
M2: atresia vaginal o himen imperforado.
Tipo IV
Doble vagina asociada a doble útero.
M3: agenesia total de conductos de Müller.
Tipo V
Aplasia de útero o bien útero rudimentario asociado
con vagina normal.
M4: agenesia total de conductos de Müller y
agenesia ovárica.
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
189
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
endometriosis, consecuencia del flujo menstrual
retrógrado por obstrucción del tracto de salida.1,4
La exploración se inicia por lo regular con la realización de una ultrasonografía pélvica. Esta permite
reconocer estructuras similares al útero, identificar la
presencia de endometrio y sus características, evaluar
los ovarios para realizar diagnósticos diferenciales
y valorar otros órganos, como los riñones, dado que
la agenesia Mülleriana puede asociarse con otras
malformaciones. Múltiples autores han sugerido que
la resonancia magnética constituye la herramienta
más efectiva para valorar el tracto genital en estas
pacientes, mientras que la laparoscopia diagnóstica
debe reservarse para los casos en que no se logra
una evaluación anatómica completa con imágenes,
o cuando existe dolor pélvico, con la intención de
buscar la presencia de un cuerno uterino funcional
obstructivo o de endometriosis.5,7,13
Dentro del grupo de anormalidades relacionadas
se encuentran en el 40% de los casos alteraciones del
sistema urinario, en el 15% de ellos mayores como la
agenesia renal; otras complicaciones pueden ser la presencia de riñón pélvico uni o bilateral, o en herradura,
hidroureteronefrosis y duplicidad ureteral. Adicionalmente, es posible documentar afecciones esqueléticas
en un 12 a 50% de las pacientes, en su mayoría vértebras en cuña, fusionadas, rudimentarias o supernumerarias. En ocasiones puede verse compromiso de las
extremidades por clinodactilia, polidactilia, hipoplasia
del radio, escafoides y trapecio o compromiso auditivo.
También están descritas anomalías craneofaciales, en
especial fisuras y paladar hendido.4,12
Existen algunos diagnósticos diferenciales entre
los que cabe mencionar los trastornos del desarrollo
vaginal que incluyen las alteraciones de la fusión longitudinal y transversal del útero y vagina. Las anomalías
de la fusión longitudinal de los conductos müllerianos
dan origen a un doble sistema genital interno que no
se manifiesta con amenorrea, sino con dificultades
durante el coito, dispareunia o incluso alteraciones
durante el parto. Los trastornos de la fusión transversal
se presentan con amenorrea primaria y dolor pélvico
crónico.
190
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Las menstruaciones sin salida del flujo al exterior
llevan al desarrollo de hematocolpos y a la aparición
de endometriosis, a menudo severas.5,7
Otro de los posibles diagnósticos diferenciales es
el síndrome de resistencia androgénica que ocurre
en pacientes genéticamente de sexo masculino (46,
XY). Se caracteriza por la ausencia o alteración en la
función de los receptores periféricos de andrógenos
lo que lleva a la regresión de los conductos de Wolff,
y por ende, a la ausencia de las estructuras derivadas
de ellos.1 Estos sujetos desarrollan fenotipo femenino, por la combinación entre la falta de andrógenos
y niveles estrogénicos normales, lo cual lleva a la
aparición de vello axilar y púbico escaso o ausente,
con desarrollo mamario normal en la pubertad. Por
lo general, se requiere la realización complementaria de un estudio cromosómico y la medición de los
niveles de testosterona.14
Para el manejo de esta condición se recomienda
el concurso de un equipo multidisciplinario, que
incluya especialistas en salud mental, genética,
ginecología y cirugía plástica.8 Durante la evaluación inicial es muy importante enfatizar que la
existencia de esta anomalía no altera la naturaleza
de mujer, resaltando la presencia de función ovárica
en la mayoría de los casos. De la misma manera, es
necesario comentar que se encuentran disponibles
varias técnicas correctivas que permiten la creación
de una neovagina apta para el desarrollo de una vida
sexual normal. Además, se deben aclarar las dudas
sobre la fertilidad, suministrando información adecuada sobre las alternativas con las que se cuenta
para lograr la maternidad.6
La reconstrucción vaginal debe ser electiva y se
recomienda hacerla a una edad en que la paciente
tenga consciencia de la naturaleza de su enfermedad
y del procedimiento a realizar, lo mismo que de la
importancia de iniciar una vida sexual activa después de la misma, con el fin de evitar la retracción
del conducto reconstruido. Esto no es una condición
absoluta, ya que con el advenimiento de nuevos conformadores en silicona blanda y dura, la situación
se puede manejar, mientras la paciente decide en
Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe
forma libre y voluntaria iniciar su vida sexual.9 Se
deben evitar las correcciones tempranas durante la
infancia, debido a que han demostrado altas tasas
de fracaso y la necesidad de reintervención, con
grandes traumas psicológicos. El objetivo del tratamiento es crear una vagina adecuada para lograr
una vida sexual normal, que mejore la autoimagen
de la paciente y le permita tener una relación de
pareja.6,10
El escaso entendimiento sobre la o las causas de la
mayoría de estos trastornos, y la naturaleza aparentemente multifactorial de gran parte de ellos, hace que
estas patologías sean difíciles de diagnosticar y tratar.
Las técnicas quirúrgicas disponibles para la realización de la neovagina son múltiples y variadas, todas
con ventajas y desventajas diversas, que hacen que
el éxito dependa de la perfección técnica. En nuestra
experiencia, el método de reconstrucción vaginal con
técnica modificada de McIndoe, es un método sencillo,
que no conlleva mayor morbilidad y que es de fácil
manejo con los conformadores en silicona blandos
y duros. El uso del conformador expansor facilita el
proceso de integración de los injertos, adaptándolos a
la superficie de la neovagina, facilitando la eliminación
de secreciones y sangrado que se puedan presentar,
por medio del ducto central que sirve de sistema de
drenaje, el cual se conecta por medio de un tubo a un
colector de secreciones.
Conclusiones
Con la técnica presentada se obtienen buenos resultados sin mayor morbilidad y con el uso adecuado
de los conformadores se pueden manejar las posibles
complicaciones que se presenten.
Es muy importante seguir el protocolo presentado
para evitar problemas, dar un apoyo permanente psicológico y de grupo a las pacientes y a sus parejas en
las diferentes etapas del proceso, con el fin de apoyar
la mejoría en la autoimagen y en los procesos de socialización e incluirlas en un programa de adopción
o de fertilización asistida, según sea el caso, para la
formación de familias.
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Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
191
Artículo original
Relajación muscular con succinilcolina sublingual
RELAJACIÓN MUSCULAR CON
SUCCINILCOLINA SUBLINGUAL
Erika M. Cuevas, MD*, Luis E. Reyes, MD**, José A. Dussich, MD*,
Sandra H. Martínez, MD*, Álvaro Tito Jiménez, MD*, Carlos DiazGranados, MD***
Resumen
Objetivo: determinar la utilidad de la succinilcolina aplicada por vía sublingual como relajante muscular. Esta información es relevante para extrapolarla a situaciones clínicas en las que por razones técnicas se dificulta la administración
intravenosa.
Métodos: se diseñó un ensayo clínico controlado, en el que pacientes adultos de bajo riesgo (ASA I y II) se asignaban para
recibir succinilcolina sublingual (SSL) (1 mg/k), intramuscular (SIM) (5 mg/k) o intravenosa (SIV) (1 mg/k) durante la
inducción anestésica. La relajación muscular se midió utilizando el estimulador de contracción muscular TOF watch®.
Para cada paciente se determinaron mediante cronómetro los tiempos de latencia, acción y recuperación. Se utilizaron la
prueba de Mann-Whitney para comparar los tiempos, la prueba exacta de Fisher para las frecuencias y el software SAS
versión 8.2 para realizar los análisis estadísticos.
Resultados: se escogieron cinco pacientes en forma aleatoria en cada grupo. A pesar del número reducido se decidió suspender la admisión de nuevos casos, ya que se encontraron diferencias significativas muy temprano. El tiempo de latencia fue
significativamente menor en los pacientes en quienes se utilizó SIV en comparación con SIM y SSL. El tiempo de acción
fue más prolongado en quienes se aplicó SIV comparado con aquellos con SIM sin que la diferencia alcanzara significancia
estadística. Solo un paciente de los que recibieron SSL alcanzó un tiempo de latencia inferior a diez minutos y un tiempo
de acción superior a dos minutos, en comparación con el 100% de los pacientes que recibieron SIM o SIV (p = 0.02).
Conclusión: la SSL a una dosis de 1 mg/k no es útil como relajante muscular. Se requieren más estudios que exploren dosis
diferentes para determinar la utilidad clínica de la succinilcolina aplicada por esta vía.
Palabras clave: succinilcolina lingual, laringoespasmo, relajación muscular, adultos.
Introducción
Una de las complicaciones más temidas de la inducción anestésica es la ocurrencia de laringoespasmo,
que consiste en un cierre poderoso y tónico de las
cuerdas vocales en respuesta a estímulos variados,
que de no tratarse de inmediato puede desencadenar
hipoxemia severa, bradiarritmias y paro cardíaco.1
Una de las opciones terapéuticas más útiles es el uso
*
Residente III de Anestesiología, Fundación Universitaria de Ciencias de
la Salud, Hospital de San José.
** Autor corresponsal. Coordinador de Investigación Servicio de Anestesiología Hospital de San José. Profesor Asistente Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud.
*** Autor corresponsal. Coordinador de Investigaciones Facultad de Medicina, Profesor Asistente Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
192
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
de succinilcolina, un relajante muscular de rápido
inicio de acción y corta duración.2 En el evento de
laringoespasmo, la succinilcolina intravenosa (SIV)
permite prevenir los desenlaces mencionados, aún
cuando se administre a dosis bajas.3 Es desafortunado
que no siempre el paciente tiene una vía venosa de
acceso en el momento del laringoespasmo. Lo anterior sobre todo en niños en quienes la inducción se
practica con anestesia inhalada previa a la inserción
de un catéter venoso. En estas circunstancias existen
reportes anecdóticos en la literatura que mencionan
como alternativas el uso de sedantes como el propofol por vía intravascular en los vasos femorales,4 el
uso de succinilcolina por vía intraósea 5,6 y el uso de
succinilcolina intramuscular (SIM).5,6,7 Sin embargo,
Relajación muscular con succinilcolina sublingual
todas estas alternativas presentan dificultades: la
vía intravascular femoral es inconveniente para un
niño cianótico, la intraósea puede complicarse por
extravasación, síndrome compartimental y osteomielitis, y la intramuscular se ha asociado con tiempos
de instauración lenta y de acción prolongada.8 Hay
algunos informes aunque escasos, del uso de succinilcolina sublingual (SSL) o intralingual.9,10 Estas
opciones son de fácil acceso y presentan estructuras
musculares con rica irrigación que permiten suponer en teoría una repuesta más predecible y rápida
que cuando se usa como inyección intramuscular
convencional. Según la literatura, la dosis utilizada
por vía sub o intralingual ha sido de 1 a 3 mg/k,10
inferior a la usada por vía intramuscular 11 y cercana
a la de la vía intravenosa. No existen estudios sistemáticos que hayan evaluado la SSL como relajante
muscular con relación de otras vías. El objetivo de
este estudio fue comparar la eficacia de la SSL y la
SIM con la de la SIV, como relajante muscular en
adultos sometidos a cirugía electiva, para extrapolar
la información obtenida a la condición clínica del
evento potencialmente catastrófico de laringoespasmo en ausencia de acceso venoso.
Materiales y métodos
Se diseñó un ensayo clínico en el que pacientes
mayores de edad programados para cirugía electiva
y cuyo estado físico fuera clasificado como pacientes
adultos de bajo riesgo (ASA I o II), aceptaban por
escrito participar. Después se asignaban al azar para
inducción con SSL, SIM, o SIV. Se excluyeron del
estudio los pacientes con antecedentes de alergia a la
succinilcolina o cruzada con relajantes neuromusculares, historia personal o familiar de hipertermia maligna, enfermedades neurológicas de base, miopatías,
distrofias musculares, inmovilización prolongada,
hipertensión endocraneana, historia de glaucoma,
antecedentes personales o familiares de presencia
de variantes de colinesterasa plasmática, embarazo,
edad mayor de 60 años, tratamiento con neostigmina,
fisostigmina, propranolol, esmolol, digitálicos, quinidina, corticoides, anticonceptivos orales, citotóxicos
y anticancerosos.
Se empleó un muestreo por conveniencia. Se calculó el tamaño de la muestra necesaria de 15 pacientes
en cada grupo, asumiendo un alfa de 0.05, un beta de
0,2 y una diferencia estimada en tiempo de relajación
de 195 segundos.
Las dosis de succinilcolina utilizadas fueron: 1
mg/k de SSL, 5 mg/k de SIM y 1 mg/k de SIV. Previa
calibración de instrumentos, el anestesiólogo valoró la
contracción muscular utilizando el estimulador TOF
Watch®, y mediante cronómetro determinó los tiempos
de latencia, acción y recuperación. Se definió como
latencia, el tiempo en minutos desde la aplicación hasta
el inicio de la acción relajante, evidenciada por pérdida del estímulo simple de tren de cuatro (prueba de
contracción muscular utilizando cuatro estímulos). Se
definió la acción (duración) como el tiempo en minutos
desde el inicio de la relajación hasta la terminación de
la acción relajante, evidenciada por la recuperación
del primer estímulo del tren de cuatro. Se definió la
recuperación como el tiempo en minutos desde el
inicio de primer estimulo del tren de cuatro hasta la
recuperación completa de la contracción muscular,
evidenciada por la aparición de los cuatro estímulos
del tren de cuatro. Adicionalmente se registró para cada
paciente la edad (Tabla 1), el estado físico (puntaje
ASA) y el género.
Los datos recolectados se tabularon en el software
Microsoft Excel. Se realizó una descripción de las
variables utilizando medidas de frecuencia o de tendencia central y dispersión según el tipo de variable.
Además, se compararon los efectos de las vías empleadas mediante la prueba exacta de Fisher (categorizando tiempo de latencia en mayor de diez minutos
y menor o igual a diez minutos, y tiempo de acción en
mayor de cuatro y menor o igual a cuatro minutos), y
la prueba de Mann-Whitney utilizando las variables
dependientes como números expresados en segundos
(tiempo de latencia) y minutos (tiempo de acción). Los
análisis se realizaron mediante el software estadístico
SAS versión 8.2. Se consideraron como significativos
los valores de p menores a 0.05.
El estudio fue aprobado por los comités institucionales de investigación y ética.
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
193
Relajación muscular con succinilcolina sublingual
Tabla 1.Tiempos de latencia, acción y recuperación
según la vía de administración de la succinilcolina.
Tiempos
T. latencia
(minutos)
T. acción
(minutos)
T. recuperación
(minutos)
SIV
SIM
SSL*
Media (Des. est)
0.68(+/- 0.07)
4(+/- 1.22)
9(+/- 1)
Mediana (Rango)
0.66 (0.58 – 0.76)
4(3 – 6)
9 (8 – 10)
Media (Des. est)
6.2(+/- 1.48)
5.6(+/- 1.51)
3 (+/- 1)
Mediana (Rango)
6(4 – 8)
5(4 – 8)
3 (2 – 4)
Media (Des. est)
8.6(+/- 1.94)
7.8(+/- 3.27)
4.5(+/- 1.5)
Mediana (Rango)
8(6 – 11)
8(3 – 12)
4.5 (3 – 6)
Des. est: Desviación estándar.
*Solo dos pacientes lograron relajación muscular con la administración sublingual.
Resultados
El total de pacientes fue de 15, de los cuales
cinco se asignaron en forma aleatoria a la vía
intravenosa, cinco a la intramuscular y cinco a la
sublingual. La inclusión de más pacientes se detuvo
pues con un número limitado de observaciones fue
evidente que la administración sublingual daba
resultados inferiores a las otras vías.
La edad promedio de los pacientes fue de 39.6
años (rango 27-61). De los quince, doce fueron
mujeres (80 %) y tres fueron hombres (20 %),
para una relación de 4 a 1. El porcentaje de enfermos en ASA I fue de 60% (9) y en ASA II fue de
40% (6).
Solo dos pacientes a quienes se les administró
SSL alcanzaron relajación muscular. El tiempo de
latencia fue significativamente menor en pacientes
en quienes se utilizó la SIV en comparación con la
SIM (mediana de 42 segundos vs. 240 segundos,
p=0.03). El tiempo de acción fue más prolongado
en quienes se usó SIV vs. SIM, pero esta diferencia
no fue significativa (mediana seis minutos vs. cinco
minutos, p=0.5).
Un paciente en el grupo de SSL alcanzó tiempos
de latencia inferior a diez minutos y de acción su194
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
perior a dos minutos, en comparación con el 100%
para aquellos con SIM o SIV, (p = 0.02). Ninguno
presentó efectos adversos.
Discusión
Nuestro estudio demuestra que los tiempos de
latencia y de acción de la SSL a dosis de 1 mg/k
en adultos, no son adecuados comparados con la
SIM o SIV. Consideramos que la razón para la
ineficacia de la SSL puede explicarse por una dosis
insuficiente.
La única estructura que se encuentra debajo de
la mucosa del piso de la boca es el músculo milohioideo, lo cual nos permite teorizar que la dosis
sublingual debe ser cercana a la intramuscular. Sin
embargo, esta última es cinco veces la utilizada en
nuestro estudio para la vía sublingual y la inyección
del volumen correspondiente a esa dosis sería difícil
desde el punto de vista técnico e incrementaría los
riesgos de complicaciones locales como hematomas,
dolor y sangrado. Debido a la rica vascularización
de la zona, también existiría el peligro de inyección
intravascular involuntaria, lo cual podría aumentar el
riesgo de complicaciones sistémicas como arritmias,
reacciones miotónicas, hipercalemia y aumento de
las presiones intracraneana e intraocular.
Relajación muscular con succinilcolina sublingual
Aún con el limitado número de pacientes,
nuestros resultados indujeron la suspensión del
estudio en más pacientes. De desearse una iniciativa investigativa adicional, consideramos pertinente estudiar más en detalle la farmacocinética
y farmacodinamia de la SSL, de preferencia en
animales de experimentación, para después extrapolar dicha información con precaución a estudios
en humanos.
Agradecimientos
A los residentes e instructores de anestesiología
de la Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud, Hospital de San José, por su colaboración
durante la selección de los pacientes, al Dr. Álvaro
Sanabria, ex-miembro de la División de Investigaciones Fundación Universitaria de Ciencias de
la Salud, por la orientación metodológica inicial
del proyecto.
Referencias
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Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
195
El papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix
Columna de opinión
EL PAPILOMAVIRUS HUMANO EN LA
DETECCIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX
Margarita Ruiz Rubiano, MD*
El descubrimiento del papilomavirus humano
(PVH) como factor etiológico de la mayoría de las
neoplasias de cuello uterino y en general de todo el
tracto genital inferior, se ha considerado uno de los
avances más importantes en la medicina actual. El
PVH se encuentra relacionado con el cáncer cervical
en el 99.7% de los casos y con el de vulva y vagina
en 70-80 %.1
Desde 1980 cuando Harold Zur Hausen, virólogo
alemán, demostró por primera vez la relación entre el
tumor cervical y el PVH, se han realizado múltiples
estudios de prevalencia, de casos y controles y de
cohorte,2-6 que constituyen la evidencia del riesgo
carcinogénico del PVH y en particular de los tipos
16 y 18. Se ha identificado el ADN viral en más de
200 tipos de PVH y han sido clasificados según su
asociación con el cáncer de cérvix en virus de alto y
bajo riesgo. Desde 1995 la Agencia Internacional de
Investigaciones sobre el Cáncer (IARC) catalogó a
los PVH tipos 16 y 18 como carcinógenos para los
humanos (categoría de carcinogénesis grupo 1) y los
tipos 31 y 33 como probablemente carcinógenos para
los humanos (grupo 2 A).7
Se estima que la incidencia de carcinoma de
cérvix a nivel mundial es de 500.000 nuevos casos
por año, siendo el segundo tumor maligno más común en la mujer en los países desarrollados, luego
del de mama, y el más frecuente en los países en
desarrollo.8
El cáncer cervicouterino sigue considerándose
un problema de salud pública y la ciencia médica
ha dedicado gran parte de su potencial hacia su
prevención.
*
196
Patóloga Hospital de San José. Decana Facultad de Citohistotecnología
y Profesora Asociada Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
El uso sistemático de la citología cervicovaginal
y la colposcopia como métodos de tamización ha
disminuido la incidencia de la neoplasia, sobre todo
en los países desarrollados. En aquellos en desarrollo
la baja cobertura, la calidad de la toma y lectura de
citologías y la poca adherencia de las pacientes han
afectado los programas de detección temprana.9 A
pesar de ser acciones prioritarias para la salud pública,
estas campañas no han tenido el impacto esperado en
nuestro medio y es por esto que debemos cuestionar
su orientación, ya que las medidas que se toman en la
actualidad no están diseñadas para combatir el agente
etiológico, a pesar de que éste se encuentra identificado. ¿No sería mejor estrategia encaminar todos los
recursos a la erradicación del factor etiológico y no a
la detección temprana de la enfermedad?
Para considerar la erradicación de la infección
por PVH tenemos que hacer una revisión del estado
óptimo de la inmunología en esta área, ya que el uso
sistemático de vacunas ofrecería una solución no sólo
profiláctica sino curativa para la neoplasia. Existen
múltiples grupos de inmunólogos trabajando en este
tema y hay varios tipos de vacunas en desarrollo, como
las de vector vivo de tipo recombinante, las proteicas,
aquellas con plásmidos de ADN y las de partículas
virales recombinantes. Los trabajos de investigación
sobre estas últimas son los más desarrollados en la
actualidad. Son vacunas constituidas por partículas
similares al virus (PSV), que contienen antígenos capsulares pero no ADN viral. Los antígenos capsulares
del PVH tienen alta especificidad y no se produce protección cruzada entre los diferentes subtipos de PVH.
La protección contra cada subtipo de PVH requiere
por lo tanto de una vacuna constituida por las PSV de
cada subtipo de virus. La vacuna ideal debe contener
PSV de los virus de alto riesgo más frecuentes en la
población. La gran variabilidad de la secuencia genó-
El papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix
mica del virus sumada a la alta especificidad antigénica
de cada uno de los tipos y subtipos de PVH, han sido
los principales inconvenientes para la creación de una
vacuna eficaz. Las que se han propuesto se encuentran
aún en fase de experimentación y nos brindan solo una
expectativa a mediano plazo para encontrar un arma
contra la infección por PVH. Por el momento debemos
seguir orientando la prevención de la infección a la
reducción de los factores de riesgo.
Por otro lado, el desarrollo de la biología celular
y molecular ha puesto a nuestro servicio una amplia
gama de métodos para detectar la presencia del PVH
en las células cervicales. La hibridización in situ, las reacciones de peroxidasa–antiperoxidasa, la reacción en
cadena de polimerasa y la captura de híbridos detectan
el ADN viral con una alta especificidad y sensibilidad.
Se han propuesto algunas modificaciones en las estrategias tradicionales de tamización del cáncer de cérvix
que incluyen estos nuevos métodos de diagnóstico. Sin
embargo, estudios muy extensos realizados mundialmente (ALTS)10 sugieren que las pruebas de detección
del ADN del PVH requieren recursos tecnológicos
especializados y costosos que impiden el empleo
masivo, y no pueden ser utilizados como método de
tamización en la población general. Tienen su principal
valor en las pacientes cuya citología vaginal detecta
células escamosas atípicas de origen indeterminado (en
inglés, ASCUS) del sistema de Bethesda, ya que identifica los PVH de alto y bajo riesgo. Las pacientes con
ASCUS y PVH de alto riesgo determinado mediante
detección de ADN viral serían remitidas a colposcopia,
mientras que a aquellas con ASCUS y PVH de bajo
riesgo se les recomendaría seguimiento con citología
en seis meses. Esta medida disminuye hasta en un 44%
la remisión a colpscopia y ha demostrado una buena
relación costo-efectividad.11
En conclusión, la detección del ADN viral se debe
emplear para diferenciar PVH de alto y bajo riesgo
y es de gran utilidad en el seguimiento de algunas
pacientes cuando se usa en conjunto con la citología
tradicional.
Recientemente en el país se han propuesto métodos
serológicos que pretenden detectar anticuerpos espe-
cíficos contra virus de alto riesgo;12 estas pruebas
constituyen un índice de la infección por el PVH y
no tienen valor diagnóstico. Además, se encuentran
aún en fase de experimentación y se debe demostrar
su validez antes de ser ofrecidas a la comunidad y
promocionadas por los medios de comunicación.
La Academia Nacional de Medicina de Colombia
se ha pronunciado a este respecto y estimula a los
investigadores a continuar sus estudios, pero ratifica
que la citología vaginal o prueba de Papanicolaou
continuará siendo la única e indiscutible prueba de
detección temprana de cáncer de cérvix en nuestro
país.13
La citología convencional sigue por lo tanto
siendo el método de elección de tamización para
el cáncer de cérvix, tiene algunas limitaciones bien
estudiadas y se han creado normas internacionales
encaminadas a disminuir posibles errores, entre los
cuales quiero resaltar: cada citotecnólogo debe leer
máximo 80 láminas al día, se debe realizar sistemáticamente relectura del 10% de láminas negativas y
llevar un control de calidad riguroso, tanto interno
como externo, en los laboratorios de citología.
El sistema Bethesda se revalúa permanentemente
y en la actualidad refleja una profunda comprensión
del desarrollo de la neoplasia cervical y permite
un mejor entendimiento de los resultados. Han
surgido nuevos métodos de procesamiento y toma
de muestra para reducir los falsos negativos, como
la citología en capa fina que ha demostrado un aumento con valor estadístico de la sensibilidad, por
la obtención de muestras de mayor celularidad con
menos artificios de fijación.
Todos estos avances nos permiten vislumbrar que
poco a poco nos estamos acercando al final de una
de las enfermedades que más afecta la población
femenina. Por el momento es indispensable desarrollar protocolos que garanticen en forma estricta la
calidad de los procesos tradicionales de tamización,
que constituyen el programa actual de control de
cáncer de cérvix, sin apartarnos de los beneficios
que nos pueda traer la nueva tecnología, midiendo
siempre su costo-efectividad en nuestro medio.
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
197
El papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix
El mundo cambia a diario y el progreso se
impone en la lucha contra las enfermedades. La
adaptación a nuevos procesos debe hacerse en
condiciones de certeza acorde con recursos y
prioridades.
La precaución y la investigación ceñida al rigor
científico son valiosas herramientas en el arduo trabajo
que en nuestro país desarrollan instituciones hospitalarias y universidades en la búsqueda del mejoramiento
de las condiciones de salud de la población
Referencias
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serological detection of HPV-associated cervical carcinoma lesions. BBRC 2005; 332:224-32.
13.Academia Nacional de Medicina, Bogotá. Comunicado a
la opinión pública sobre el trabajo de investigación de la
Fundación Instituto de Inmunología de Colombia, bajo la
dirección del académico honorario doctor Manuel Elkin
Patarroyo. Bogotá: 2005. 2h.
del dispositivo intrauterino (DIU Tcu) a otros tejidos
Presentación deMigracion
casos
MIGRACION DEL DISPOSITIVO
INTRAUTERINO (DIU Tcu)
A OTROS TEJIDOS
Adelheide Valderrama R., MD*, Eduardo Molano, MD **, Carlos Humberto Peréz, MD***
Reportes de casos
Caso No. 1
Paciente de 42 años con cuadro de dolor abdominal en hipogastrio de más de seis años de
evolución, asociado con disuria de ardor durante
toda la micción y hematuria macroscópica, que se
agudizó hace tres días. Parcial de orina y urocultivo
positivos para Streptococcus Uberis.
Figura 1. Imagen ultrasonográfica de útero normal: corte
sagital y AP, con cavidad endometrial vacía.
Historia clínica: infección incapacitante de vías
urinarias bajas a repetición de más de seis años de
evolución. Ecografia: útero de tamaño, forma, posición y ecogenicidad usual. Cavidad endometrial
vacía. Ovarios y anexos libres de masas patológicas. Litiasis vesical de tamaño importante, libre en
la luz de la vejiga (Figuras 1, 2 y 3).
Cistoscopia: lesión que no parece neoplasia en
trígono y pared anterior de la vejiga. Se sugiere
cistolitotomía por litiasis y biopsia de vejiga. Historia clínica ginecológica: FO: G3 P3 C0 A0. En
1986 inserción del DIU (Tcu). En 1988 embarazo
a pesar del DIU, el cual no fue localizado durante
la gestación, el parto ni en el posparto. 1990 tercer
embarazo sin complicaciones. En 1991 se practica
Pomeroy.
Residente IV de Radiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud, Hospital de San José.
** Jefe Sección de Ultrasonido Diagnóstico Hospital de San José. Profesor
Asociado Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
*** Jefe Departamento de Ginecología y Obstetricia . Hospital de San José.
Profesor Asociado Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Figura 2. Corte transversal en ecografía transabdominal con
cálculo libre en vejiga.
*
Figura 3. Ecografía transvaginal: corte sagital, con cavidad
endometrial vacía y presencia de cálculo libre en la vejiga.
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
199
Migracion del dispositivo intrauterino (DIU Tcu) a otros tejidos
Hallazgos radiológicos: La radiografía de abdomen simple AP confirma la presencia del cálculo
en pelvis menor y se evidencia la proyección del
DIU sobre la imagen del cálculo (Figura 4). En la
proyección lateral se confirma el hallazgo del DIU
(Tcu) en el interior del cálculo (Figura 5).
Figura 6. Litotomía abierta, con pared vesical engrosada y
presencia de gran cálculo en su interior.
Figura 4. Radiografía de abdomen simple antero-posterior,
confirma la presencia del cálculo en pelvis menor y se evidencia
la proyección del DIU (Tcu) sobre la imagen del cálculo.
Figura 7. Espécimen quirúrgico.
Figura 5. Proyección lateral en la cual se anota el hallazgo del
DIU (Tcu) en el interior del cálculo.
La paciente fue llevada a litotomía abierta, donde
se encuentra gran cálculo libre en la vejiga, con importante edema de la pared (Figuras 6, 7, 8 y 9).
200
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Figura 8. Rx espécimen quirúrgico (cálculo vesical) con imagen
de DIU (Tcu) en su interior.
Migracion del dispositivo intrauterino (DIU Tcu) a otros tejidos
Figura 9. Corte transversal espécimen quirúrgico en el cual
se evidencia como el cálculo se estructuró en capas adoptando
la forma de su su matriz DIU (Tcu).
Figura 11. Corte transversal de ecografía transabdominal de
útero con dos imágenes ecogénicas, una de ellas en cavidad
endometrial y la segunda en miometrio.
Resultado de la biopsia de mucosa vesical:
cistitis crónica folicular, sin imágenes sugestivas de
proceso neoplásico.
Caso No. 2
Paciente de 22 años con dismenorrea y antecedente de planificar con DIU (Tcu) durante 5 meses,
quedó embarazada. El DIU no se encontró durante
el parto ni en el puerperio. El informe ecográfico
muestra la presencia de DIU (Tcu) en cavidad uterina en posición adecuada. Se evidencia un segundo
dispositivo en localización intramural, el cual deforma la pared anterior del útero de tipo puntiforme.
(Figuras 10, 11, y 12).
Figura 12. Corte longitudinal de ecografía transvaginal que
confirma los hallazgos de la figura 11.
Los hallazgos quirúrgicos evidencian estructuras
pélvicas normales, observándose alteración de la
cara anterior del útero por protrusión subserosa de
un centrimetro, que correspondía a cuerpo del DIU
ubicado en el miometrio.
Caso No. 3
Figura 10. Corte sagital de ecografia transabdominal de
útero con deformidad en cara anterior y cavidad endometrial
ocupada por DIU (Tcu).
Paciente a quien se le insertó DIU y en el control
vía especuloscopia a los dos meses, no se encontraron los hilos. Se realizó ecografía, la cual no
evidencia la presencia del dispositivo intra ni extrauterino. La paciente fue sometida a laparoscopia
y tampoco fue encontrado. La siguiente ecografía
confirma la presencia del dispositivo en el espacio
vesicouterino, el útero y anexos son normales. Se
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
201
Migracion del dispositivo intrauterino (DIU Tcu) a otros tejidos
reprograma para segunda laparoscopia con equipo
de ecografía y radiografía intraquirúrgica. (Figuras
13 y 14).
Figura 13. Imagen ecográfica: cortes axial y sagital del útero
sin evidencia de DIU (Tcu) ni intra o extrauterino.
Discusión
El DIU (Tcu) es uno de los métodos de planificación reversible más utilizados a nivel mundial por su
bajo costo y alta eficiencia; cerca de 106 millones
de mujeres lo utilizan en la actualidad; sin embargo,
presenta un alto porcentaje de embarazos no deseados y de complicaciones médicas por su migración
a otros sitios.
Dispositivo intrauterino. Fue ideado en Alemania en el siglo XIX, con elementos rígidos metálicos introducidos por el conducto cervical hasta
la cavidad endometrial. En 1902 Hollweg introdujo
un pesario autoinsertado. Richter en 1909 usó un
anillo de seda-catgut con un alambre de níquel y
bronce y en 1920 Gräfenberg introdujo el primer
DIU verdadero en plata alemana (aleación entre
cobre, níquel y zinc).
El dispositivo esta formado por polietileno con
sulfato de bario para garantizar su radiopacidad con
una cubierta de 380 mm2 de cobre en su segmento
vertical y en los dos brazos horizontales. En cuanto
a la eficacia puede fallar durante el primer año en el
0.8% de los casos y la acumulativa a 10 años es del
2.1-2.7% (menos que los anovulatorios orales).
Las complicaciones más frecuentes son infección,
dismenorrea, gestación ectópica, expulsión espontánea, perforación uterina o de la vejiga, que es la
más infrecuente.
Zakin ha propuesto la siguiente clasificación para
la perforación uterina del dispositivo en tres zonas:
cavidad uterina, miometrio, y cavidad peritoneal.
Figura 14. Imagen ecogénica lineal de 2.5cm de longitud
ubicada en el espacio vesicouterino que corresponde a DIU
(Tcu) en posición anómala.
Los hallazgos quirúrgicos presentan pelvis normal
y se encuentra el dispositivo en el epiplón en hipocondrio derecho, luego de realizar guía ecográfica
y radiológica.
202
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Revisión de la patología de litiasis vesical: hace
4.000 años los griegos practicaron la vesicolitotomía
perineal. En el siglo V antes de Cristo, Hipócrates
documentó esta patología y recientemente los arqueólogos descubrieron un cálculo en la pelvis de
un esqueleto de hace 7.000 años. Incidencia: no representa más del 5% de todos los cálculos urinarios.
Composición: la gran mayoría están asociados con
infecciones de vías urinarias, por lo que contienen
Migracion del dispositivo intrauterino (DIU Tcu) a otros tejidos
estruvita, según porcentaje es de oxalato de calcio
60%, fosfato 15% (amoníaco de magnesio 10% y
de calcio 5%), ácido úrico 20% y cistina/xantina
1% . Etiología: existe una relación en la formación
simultánea de cálculos en las vías urinarias superiores e inferiores, al igual que con el reflujo urinario.
La infección puede estar ausente en el inicio de la
formación, pero es factor significativo en su crecimiento. Otro factor predisponente importante es la
obstrucción distal como la hiperplasia prostática o
valvas uretrales. La presencia de cuerpos extraños
es la causa más frecuente.
al espacio vesicouterino. Se han descrito muy pocos
casos en la literatura mundial. Para evitar estas y otras
complicaciones médicas es importante localizar el
DIU en caso de embarazo o en el posparto, al igual
cuando no es encontrado en el control postinserción.
Es por esta razón que en todas las pacientes son de gran
valor las imágenes diagnósticas: la ecografía pélvica
transvaginal como examen de primera elección, tanto
en la consulta de control postinserción como en su
búsqueda al no encontrar los hilos en la especuloscopia, y la radiografía de abdomen simple, según sea el
resultado de la ecografía.
La teoría de la formación de cálculos llamada
nucleación heterogénea es el resultado de la sobresaturación, que llega a la cristalización de las
sales y su agregación, para lo cual el cuerpo extraño
hace el papel de matriz. En la vejiga este proceso
es lento y cualquier cuerpo extraño tiene alto potencial litógeno, como sucede en los pacientes que
realizan autosondeo vesical. Los vellos púbicos
en la sonda de Folley hacen la función de matriz,
así como los dispositivos intrauterinos, elementos
utilizados en manipulaciones autoeróticas, cálculos
biliares (que queden en cavidad después de laparotomía o laparoscopia), los ganchos quirúrgicos y
las suturas.
Hay quienes consideran que la “migración” pueda
darse desde el momento de su inserción, cuando pueden existir dificultades y ocasionar falsas rutas.
Dalton y colaboradores consideraron en 1975 que:
“pueden aparecer cálculos sobre cuerpos extraños,
sin presencia de infección; la dilución de la orina y
la diuresis inhiben su formación y por otro lado la
infección (gérmenes que disocian la urea) la favorece. Además los cuerpos extraños y casi todos los
tipos de sutura conocidos pueden servir de matriz
para la formación de cálculos”.
Conclusión
La migración del DIU a otros sitios es una complicación inusual y aún más la perforación de la vejiga y
la formación de cálculo vesical por la presencia de un
cuerpo extraño como el dispositivo. La presencia de
dos dispositivos intrauterinos, uno de ellos en posición
adecuada y el otro intramural, es un hallazgo infrecuente, lo mismo que la migración de un dispositivo
Lecturas recomendadas
• Burkman R. Sonnenberg F. Economía de la salud y la anticoncepción. Clinicas deGinecología y Obstetricia. Temas
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Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
203
HISTORIA DE LA MEDICINA
LEISHMANIASIS LUPOIDE
Andrés Felipe Cardona Zorrilla, MD*, Alexandra Casasbuenas, MD**, Pedro Luís Ramos Guette, MD***
Resumen
La primera descripción de leishmaniasis en América Latina fue hecha por Migone en 1913 y en Colombia en 1944 por
Augusto Gast-Galvis. Hasta el momento, ha sido registrada en 88 países del mundo, donde ocurren anualmente alrededor
de 12 millones de casos y existen aproximadamente 350 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad. En los
últimos cinco años, se han reportado alrededor de 6.500 casos nuevos en Colombia. Se realiza el recuento histórico del caso
de una mujer de 27 años con el diagnóstico de leishmaniasis vegetante centrofacial, tratada en 1935 con telecuriterapia
en el Instituto Nacional de Radium.
Palabras clave: leishmaniasis, úlcera, rinoescleroma, sífilis.
Introducción
A partir de la deducción pictórica informal
de cuatro fuentes con arcanos motivos del siglo
VI, este breve artículo recuerda las descripciones
originales de la leishmaniasis tegumentaria hecha por los aborígenes americanos sobre piedras
del territorio de los Andes. Algunos han querido
atribuir la génesis de esta afección a la migración
volátil de los indios a través de la región occidental y norte de la amazonia, directamente hacia
la antigua formación geográfica que comprendía
Perú, Venezuela y Colombia. El auge de la naciente
ciencia médica hizo que la narrativa mencionara al
interior de los códices del mitmaq y mitimaes del
imperio Inca a la leishmaniasis como una de las
enfermedades degenerativas del rostro, que debían
ser tratadas bajo el fecundo sol.1 De igual forma, la
enfermedad fue descrita dentro del orden sagrado
y natural de la cultura Tumaco, quienes manifestaron con simbólica orfebrería una amplia gama
*
Grupo Medicina Interna - Oncología Clínica, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. (Bogotá D.C., Colombia). Epidemiología Clínica Grupo
Colombiano de la Colaboración Cochrane. Editor Científico Registro
Latinoamericano de Ensayos Clínicos en Curso (LATINREC). Editor
ejecutivo Revista Colombiana de Cancerología.
**Departamento Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud, Hospital de San José.
*** Grupo Medicina Interna - Oncología Clínica, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. (Bogotá D.C., Colombia). Coordinador Grupo Medicina
Interna, Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá D.C., Colombia).
204
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
de patologías entre las cuales se reconocieron a la
leishmaniasis cutánea, la tuberculosis, la sífilis,
el enanismo, la parálisis facial y los síndromes de
Morquio y de Down.1
Sin embargo, la primera mención oficial fue
hecha por Alexander Russell en 1756, al informar
el caso de un paciente turco de quien le llamaron
la atención las horribles y deformantes cicatrices
de la cara y de las extremidades.2 La leishmaniasis
visceral o kala-azar (fiebre negra) se conoce desde los albores del siglo XX, cuando Sir William
Leishman (1901) descubrió el parásito en el bazo
de un soldado muerto en África por el reconocido
padecimiento llamado Dum-Dum (nombre otorgado por un malsano pueblo ubicado en las afueras
de Calcuta); la primera publicación acerca del
compromiso cutáneo fue hecha por Cunningham
en 1885.2 Posteriormente, aparecieron en América
Latina las descripciones de Migone (Brasil 1913)
y en Colombia las de Augusto Gast-Galvis (1944);
no obstante, fue hasta 1964, cuando Gómez-Vargas informó de varios casos en Santander que se
inició el programa de reporte obligatorio como
parte del sistema de prevención y promoción en
salud publica.3,4
Hasta el momento la leishmaniasis ha sido registrada en 88 países del mundo, donde ocurren alrede-
HISTORIA DE LA MEDICINA
dor de 12 millones de casos al año y existen cerca
de 350 millones de personas en riesgo de contraer
la enfermedad.5 La migración de la población hacia
lugares enzoóticos aumenta las probabilidades de
infección del ser humano, dada la interacción de este
con los reservorios y los vectores de los parásitos.
En Colombia, se han encontrado flebótomos desde
el nivel del mar hasta los 2.640 metros de altura y
se han descrito 125 especies de Lutzomya que han
sido incriminadas como vectores.6
En los últimos cinco años, se han reportado
alrededor de 6.500 casos nuevos de leishmaniasis
en Colombia, por lo que se considera una patología
endémica en casi todo el territorio, excepto San
Andrés Islas, el Atlántico y Bogotá. En la actualidad, se estima que existen en el país alrededor de
10 millones de personas en riesgo, siendo la transmisión principalmente rural y la presentación más
frecuente la cutánea (95% de los casos).6
El compromiso cutáneo se caracteriza por la
presencia de úlceras, casi siempre redondeadas,
con un fondo limpio de aspecto granular con bordes
hiperémicos y engrosados. Aunque el tamaño de
la úlcera parece ser independiente del tiempo de
evolución, por lo general, la cronicidad se asocia
con un mayor diámetro. Algunas lesiones jamás
se ulceran y presentan formaciones nodulares, en
placa o incluso vegetantes.7
A continuación se realiza el recuento histórico
del caso de una mujer de 27 años, natural de Bogotá
(Colombia) y residente en Turmequé (Cundinamarca, Colombia) con el diagnóstico de leishmaniasis vegetante centrofacial, tratada en 1935 con
telecuriterapia en el Instituto Nacional de Radium.
Lo más interesante es el diagnóstico diferencial
considerado en aquel entonces, un rinoescleroma
sifilítico, y la intervención radioterapéutica (descrita inicialmente en la literatura en 1922) que puede
considerarse como visionaria para la naciente era
del Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá
D.C., Colombia).8
Descripción del caso
Se trata de una mujer de 27 años que ingresó el 28
de mayo de 1935 al Instituto Nacional de Radium por
un cuadro que fue descrito de la siguiente manera:
“corresponde a una mujer que siempre había gozado
de buena salud, sin antecedentes de importancia, que
presenta durante los últimos 2 años sequedad nasal,
hemorragias autolimitadas por narinas con formación
de costras y dificultad para respirar debido a obstrucción. Durante los 3 meses previos a la evaluación
actual precisó que la piel de la nariz presentaba poros
muy grandes con circulación superficial, coloración
amoratada y aumento del volumen de las paredes
nasales que le impedía el buen paso del aire por lo
cual respiraba con la boca abierta. Además, sobre el
labio superior se encuentra una infiltración de 2 cm
de ancho que llega hasta el reborde libre del labio; en
la parte central de esta infiltración se precisa un punto
ulcerado, limitado por una piel que tiene los mismos
caracteres anotados. A la inspección se evidencia
invasión de la mucosa oral, por una mancha de color
rojo vino en la región frontal”.
Durante esa valoración se intentó practicar una
rinoscopia anterior que fue fallida y se llevó a cabo
una laringoscopia en la que se encontró “una epiglotis
encartuchada sobre su cara anterior; el borde libre
esta doblado en este sentido. Los aritenoepiglóticos
tienen una coloración roja oscura y están ligeramente
hipertrofiados, y la glotis se encuentra ampliamente
permeable con movilidad conservada de todos sus
elementos”.
Al principio se consideró la posibilidad de compromiso facial por un rinoescleroma sifilítico, por lo que
se practicó análisis de la linfa y del moco utilizando
la prueba de Wassermann y Levaditti, Kahn y Marie,
que fueron informadas como débilmente positivas.
Ante la evidencia de estos resultados, el 30 de julio de
1935 se instituyó el tratamiento antiluético con cianuro
de mercurio, bismuto y Neosalvarsán de acuerdo con
la técnica descrita por Vernés. Ante la evidencia de
respuesta marginal se llevo a cabo una biopsia que
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
205
HISTORIA DE LA MEDICINA
informó la presencia de leishmaniasis vegetante centrofacial, también conocida en aquel entonces como
leismaniasis lupoide. Se decidió instaurar un tratamiento complementario con telecuriterapia usando 18 tubos
de 50 rcd/h, con filtro de 1 mm, a una distancia de 22
mm, y con una superficie de 37,20 cm . Se aministró
en total una dosis de 81 mcd durante un tiempo de 90
horas que finalizó el 3 de septiembre del mismo año.
Fue valorada posteriormente por el Dr. Brigard, quien
describió en sus notas:
“Después de un proceso de radioepidermitis aguda, extendido a la parte inferior del lóbulo nasal, a la
parte media y superior del labio superior, la enferma
ha terminado casi por completo su cicatrización,
permaneciendo únicamente como rastro de actividad
una superficie de 1 y ½ cm por 5 mm de profundidad,
cuyo aspecto no presenta nada especial. El volumen
de la nariz se ha reducido considerablemente, sin que
todavía llegue al tamaño normal y las paredes laterales
de las ventanillas se han cerrado hacia adentro y hacia
abajo, obturando casi por completo la parte inferior
de los conductos nasales”.
“El labio superior esta casi completamente cicatrizado y presenta una superficie que tiene 4 cm de
ancho, por 1,8 cm de altura, con una infiltración leñosa
sumamente marcada. Esta infiltración corresponde a
la lesión que primitivamente tenia ella en esta región.
En la laringoscopia no se encontraron cambios significativos respecto del informe previo”.
El 6 de octubre de 1936 se escribió a la enferma
por haber incumplido la cita de control, sin embargo,
no respondió. De igual forma, el 3 de marzo de 1937
se escribió al alcalde de Turmequé, quien informó
tiempo después que la enferma no se encontraba en
esa población.
Discusión
La leishmaniasis tegumentaria es una zoonosis
producida por protozoos del género Leishmania,
transmitida mediante la picadura de insectos hema206
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
tófagos pertenecientes al género Phlebotomus en
el Viejo Mundo y al género Lutzomyia en el Nuevo
Mundo. Desde el comienzo del siglo XX se ha
sostenido la idea de que en los países de la región
neotrópica la leishmaniasis cutánea es una enfermedad predominantemente rural y selvática, extendida
desde los 21º de latitud norte (Península de Yucatán) hasta los 30º de latitud sur (norte de Argentina).
De carácter endémica y en esencial focal, ocurre
principalmente en áreas bióticas bien definidas, con
densa vegetación, en donde concurren condiciones
climáticas favorables para el mantenimiento de
una elevada densidad de vectores asociados a las
fuentes de infección leishmánica y a la penetración
de la población humana susceptible.9
Desde hace más de 90 años se reconoce un
subregistro significativo de casos, lo que históricamente subvaloró la proporción de individuos en
riesgo de contraer la enfermedad, debido a la no
obligatoriedad de su reporte epidemiológico y a
su carácter rural, siendo escasos los trabajos sobre
la epidemiología y en especial, sobre los factores
de riesgo que condicionaban su aparición; desde
entonces se conocen algunos caracteres de la infección en Brasil, Perú, Bolivia y Colombia, que
indicaron la necesidad de un nuevo enfoque en el
estudio y manejo de esta enfermedad en América
Latina.
Hoy día la leishmaniasis tiene, sin duda alguna,
una distribución más amplia que antes, por lo que
se describen casos en áreas que no eran endémicas.
El medio ambiente y la enfermedad tropical están
unidos por el comportamiento humano, tanto con
las actividades personales como con la organización social. El aumento en los factores de riesgo
relativos a los cambios medioambientales naturales
y los causados por el hombre, está convirtiendo a
la leishmaniasis en un problema de salud pública,
de interés creciente para muchos países a nivel global. Uno de los principales factores de riesgo es el
fenómeno mundial de la urbanización, relacionado
con un drástico aumento en la migración.10
HISTORIA DE LA MEDICINA
Para 1940 menos de un tercio de la población
mundial vivía en las ciudades; en la actualidad lo
hace el 50% y dentro de 50 años, es probable que
más de cinco billones sean habitantes de las grandes
urbes. En Suramérica más del 70% de la población
es urbana; esta tendencia ha permitido el ingreso
progresivo de enfermedades típicamente rurales a
las ciudades, donde la concentración humana y las
poblaciones transmisoras aumentan la incidencia
de la infección.11 La urbanización está relacionada
con el aumento a escala mundial de la leishmaniasis
cutánea zoonótica, la cutánea antroponótica y visceral zoonótica.10,12 Las modificaciones poblacionales
explican la inusual ocurrencia de leishmaniasis cutánea en un paciente residente en la ciudad de Bogotá
(Colombia) a principios de la década de 1930, sin
embargo, desconocemos los antecedentes migratorios y el contacto con vectores del caso informado.
El arsénico trivalente y el pentavalente fueron
descritos en el tratamiento de las zoonosis hace
más de 50 años. Sin embargo, su forma de acción y
utilidad en el tratamiento de la leishmaniasis no fue
condensado hasta las descripciones de Steck en 1972,
cuando relató la reacción con los grupos sulfidrilos
de las células, lo que permitía inhibir los sistemas
enzimáticos fundamentales para el metabolismo celular.13 Después se hizo la mención a los antimoniales
trivalentes y pentavalentes heterocíclicos, antimoniato de meglumina, inhibidores del metabolismo de las
purinas, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos
fenotiacínicos, diamina, sulfonas y otros.
El tratamiento de las manifestaciones cutáneas
comprende el uso de antimoniales pentavalentes
como medicamentos de primera elección. Entre
ellos, se utilizan la metilglucamina-antimoniato
(Glucantime) y el gluconato de antimonio y sodio
(Pentostam), y con menor frecuencia la rifampicina,
anfotericina B, paromomicina, lidocaina, mefloquina, el cicloguanil y ketoconazol.
El recuento historiográfico ha dejado de lado a
la radioterapia en el manejo de la leishmaniasis. Es
posible que el último de los manuscritos publicados al
respecto fuera el de Cavina Pratesi y Mariotti,8 quienes
manifestaron en su revisión narrativa y critica la
utilidad real de diversas terapias con radiación en el
manejo de la leishmaniasis cutánea. La recomendación final que pareció quedar fijada en la memoria
fiel de la ciencia, fue que la teleterapia no tenía
cabida en el tratamiento de la enfermedad después
de la aparición de un buen número de los medicamentos mencionados, que demostraron una mayor
actividad terapéutica con una morbilidad menor. Por
el momento, intervenciones similares se circunscriben al uso del láser de CO2 y a la utilización aislada
de radiación superficial con electrones empleando
bajas dosis.14,15
Al principio en nuestro caso se consideró la posibilidad de compromiso facial por un rinoescleroma
sifilítico, debido a la evidencia de pruebas positivas
para la fijación del complemento y floculación
(reacción de Wassermann y de Levaditti y Marie).
Estos exámenes fueron descritos por Wassermann
y Plaut, y por Levaditti y Marie, en 1906 y 1907
respectivamente. Se utilizaron por primera vez en
el diagnostico de sífilis meningovascular empleando el líquido céfalorraquídeo de 41 pacientes en
los que se obtuvieron resultados positivos en 32 de
ellos.16 Su técnica fue perfeccionándose al recibir
el aporte de numerosos investigadores, que sobre
los fundamentos de la reacción original aportaron
nuevos antígenos y diferentes modificaciones en su
realización, que han mejorado la sensibilidad y especificidad. En el momento en que se evaluó el caso,
algunos estudios habían reportado una sensibilidad
para la prueba de Wassermann realizada en el suero
del 76% y una especificidad cercana al 80%,17 lo que
sugiere un posible falso positivo ante la ausencia de
otras manifestaciones relacionadas con sífilis tardía
o incluso la presencia de coinfección.
El resultado positivo en estas pruebas hizo que los
observadores consideraran el uso complementario
del mercurio y del Salvarsán para un posible estado
sifilítico subyacente. Al principio del siglo anterior se
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
207
HISTORIA DE LA MEDICINA
dijo que el mercurio era un medicamento heroico en
el tratamiento de la sífilis, por lo que se administraba
por vía oral, intramuscular y dérmica.18
Cada uno de estos procedimientos tenía sus especiales indicaciones. Las fricciones con pomadas de
ungüento doble de mercurio o de calomel se prescribían en especial para niños, porque no producían
trastornos digestivos y las sales mercuriales no estaban
en uso bajo la forma inyectable. Por la vía parenteral
se aplicaban sales solubles, usualmente el yoduro, el
cianuro y el benzoato de mercurio, e insolubles como
el mercurio metálico en suspensión en aceite. Las sales
solubles se usaban por vía venosa y con cierta preparación también se ponían por vía raquídea.18
El yoduro de potasio fue otro de los medicamentos
en uso en la misma época del mercurio. Según los
sifilógrafos debía emplearse en las sifílides ulcerosas
terciarias, las gomas, las lesiones viscerales y vasculares y en la sífilis del sistema nervioso. También era
útil en los chancros fagedénicos, cefaleas secundarias,
periostitis, osteoalgias y artralgias. El mercurio producía intolerancia, pues provocaba el popular acné
y la coriza yódica. Los arsenicales encontraron aplicación para la sífilis desde 1842, año en que Bunsen
los empleó en forma de cacodilatos. No obstante, fue
Ehrlich quien estudiando la acción de los arsenicales
sobre las tripanosomiasis, llegó al descubrimiento del
606 o Salvarsán.19 Casi siempre después de su aplicación tenían los enfermos fuertes reacciones térmicas
precedidas de calofríos, denominadas reacciones de
Herxheimer. Como el 606 daba síntomas de toxemia
arsenical que podía producir la muerte, fue sustituido
por el Neosalvarsán, que era menos tóxico.19
Otros diagnósticos diferenciales de la lesión centrofacial presentada por la paciente en 1935 son la
paracoccidioidomicosis, tuberculosis osteo-facial,
lepra, compromiso residual por trauma, amebiasis, esporotricosis, bartonelosis y el melanoma. Sin embargo,
uno de los problemas más difíciles de resolver en el
diagnóstico diferencial de la leishmaniasis tegumentaria es la trepanomatosis. El patrón patológico de la
208
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
sífilis facial en el período terciario es la destrucción
gomosa del hueso nasal, frontal y parietal, de bordes
irregulares y la periostitis de huesos largos, siendo el
signo patognomónico la silla de montar en el hueso
nasal, mientras la primera tiene preferencia por los
cartílagos, piel y mucosas.20
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Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
209
Obituario
Obituario
EN MEMORIA DE HERNANDO
GALVIS ORDÓÑEZ
En 1941, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional estaba situada pocas cuadras al oriente
del Hospital de San José y a menudo los estudiantes
iban al parque situado frente al Hospital a estudiar
o repasar sus tareas. No es nada raro que muchos
alumnos, una vez coronados sus estudios de pregrado
solicitaran su ingreso a San José para completar un
año de internado durante el cual preparaban su tesis
para graduarse. Así llegó a San José Hernando Galvis
Ordóñez, lleno de esperanzas y optimismo en compañía de Mario Negret López, Lope Carvajal Peralta y
Belisario Calderón, todos fallecidos. Yo fui para ellos
como un hermano mayor listo a ayudarles tanto en su
formación medicoquirúrgica como humana. Ahora,
¡triste día para mí! me ha tocado soportar el dolor
y la pena que me ha causado la desaparición de un
dilecto amigo y colega, Hernando Galvis Ordóñez.
He antepuesto el término “amigo”, porque creo que
nos unió desde el principio un lazo de amistad que
no hubo de borrarse con el transcurrir del tiempo, un
respeto mutuo que nos permitió disentir en muchas
conductas quirúrgicas, pero encontraron un terreno
común para resolverlas.
Casi todos los internos que ingresaron al San
José tuvieron un padrino que los guiaba o los hacía
nombrar en su servicio para impartirles las nociones
acumuladas a través de los años. Yo era adjunto en el
servicio de Anzola Cubides, pero noté que Hernando
estaba interesado en seguir mis pasos. A la amistad
que me permitió entrar en su hogar donde conocí
a sus padres siguieron los consejos quirúrgicos y
escoger para él su tema de la tesis de grado. Se interesó en los resultados obtenidos con los drenajes
del colédoco mediante el tubo de Kehr y coronó su
novedoso trabajo en una tesis de la cual Hernando
me otorgó el privilegio de ser el presidente, y que
resultó laureada, pese a que pocos de sus maestros
de la Nacional conocían esa técnica. Fue un defensor
infatigable de los intereses del Hospital de San José
y permaneció en él todos los años de su actividad
210
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
* 16 de agosto de 1916
+ 7 de julio de 2005
profesional. Quizá fue el cirujano que mantuvo la
relación más estrecha con “su hospital”, del cual fue
director en dos ocasiones. Por insinuación mía (¿o
ejemplo?) viajó a Chicago, en donde cursó estudios
de postgrado que consolidaron su criterio quirúrgico
ya bien formado. Se me fue Hernando, el amigo que
en todo momento crítico salió a defenderme denodadamente para consolidar los principios quirúrgicos
que hicieron del Hospital de San José el mejor centro
quirúrgico del país.
Adiós Hernando, como ya lo he escrito en otras
ocasiones el destino me ha deparado unos años más
de vida, pero siento que estoy marcando el paso hacia
lo inexorable. Yo creo que tú ya estás haciendo parte
de esa constelación de San José que está albergando a
aquellos espíritus nobles que fueron tus compañeros
y que de seguro te han preparado una calle de honor
para recibirte, pues tu trayectoria en este mundo así lo
exige. Dejas desconsolada a toda tu querida familia a
la cual dedico estas sentidas palabras póstumas para
que sirvan de gotas de alivio a su inmenso dolor.
Juan Di Doménico di R. MD.
Director de Repertorio de Medicina y Cirugía
Obituario
JOHAN HERNANDO RIVERA TOVAR
* 22 de diciembre 1981
+ 28 de julio 2005
Estudiante de enfermería de II semestre, ingresó
a la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud en plena juventud y se distinguió por su alegría,
nobleza y sencillez.
Logró en poco tiempo generar lazos de amistad
no solo con sus compañeros de semestre sino con
todos los grupos de la facultad.
Para no olvidar su compañía y amistad, tendremos
siempre en nuestros recuerdos su sonrisa y entusiasmo. En estos momentos tan difíciles en los cuales la
tristeza y la soledad tocan nuestras almas y nuestras
mentes, pedimos a Dios que bendiga su hogar, su
familia y compañeros, para mitigar el gran vacío que
ha dejado en nuestros corazones.
Yolanda Vallejo P.
Decana Facultad de Enfermería
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
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Cronograma de actividades
año académico
2006
Cronograma de actividades
año
académico
2006
CALENDARIO DE ACTIVIDADES
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Facultad de Medicina
Año académico 2006
ACTIVIDAD
Inicio de labores docentes
Inducción primer semestre
Inicio de clases
Examen trimestral
Semana santa
Semana universitaria
Evaluación semestre (trimestral)
I, II, III y IV semestres
V,VI y VII semestres
VIII y IX semestres
Exámenes finales
Entrega de notas profesores
Evaluación semestre (final)
I, II, III y IV semestres
V,VI y VII semestres
VIII y IX semestres
Habilitaciones
Grados
PRIMER PERÍODO
enero 10
enero 13
enero 16
marzo 28 al 30
abril 10 al 15
abril 20 al 24
abril 20
abril 21
abril 22
mayo 30 al 2 junio
junio 7 al 9
junio 12 al 16
junio 12
junio 13
junio 14
junio 7 y 8
junio 16
SEGUNDO PERÍODO
julio 7
julio 10
septiembre 7 al 9
septiembre 13 al 15
septiembre 25 al 29
septiembre 25
septiembre 26
septiembre 27
nov. 27 al 1° dic.
dic. 4 al 7
dic. 11 al 15
diciembre 11
diciembre 12
diciembre 13
diciembre 4 al 8
diciembre 15
Facultad de Medicina Posgrados
Año académico 2006
ACTIVIDAD
Venta y radicación de formularios
PRIMER PERÍODO DE 2006
septiembre 12 a octubre 10 de 2005
octubre 22 de 2005
(8:00 a.m. y 10:00 a.m.)
SEGUNDO PERÍODO DE 2006
mayo 2 a junio 2 de 2006
junio 10 de 2006
(8:00 a.m. y 10:00 a.m.)
octubre 31 a noviembre 11 de 2005
junio 15 al 23 de 2006
noviembre 28 a noviembre 30 de 2005
julio 12 al 14 de 2006
diciembre 5 a diciembre 7 de 2005
julio 17 al 19 de 2006
enero 23 a enero 31 de 2006
julio 21 al 31 de 2006
Presentación de trabajos de grado
viernes 20 a enero de 2006 8:00 a.m.
julio 31 de 2006 – 8:00 a.m.
Iniciación de la especialización en el
servicio
febrero 1 de 2006
agosto 1 de 2006
febrero 9 de 2006 – 11:00 a.m.
agosto 10 de 2006 – 11:00 a.m.
Exámenes de conocimientos (general y
especialidad)
Entrevista personal aspirantes
seleccionados (según resultado de
exámenes y programación del servicio)
Publicación de aceptados
Matrículas
Curso de inducción docente
– asistencial (obligatorio)
Ceremonia de graduación de
especialistas
212
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Cronograma de actividades año académico 2006
Facultad de Enfermería
Año académico 2006
ACTIVIDAD
PRIMER PERÍODO
Inscripción aspirantes I semestre
marzo 1º al 19 de mayo de 2006
Entrevistas
Todos los martes del 1º de
marzo al 19 de mayo de 2006
Listado estudiantes admitidos I semestre
26 de marzo, 26 de abril y
16 de mayo
Entrega orden de matrícula estudiantes I
semestre
Al día siguiente de la publicación
de resultados
Iniciación de labores docentes
enero 10 de 2006
Inducción estudiantes I semestre
12 y 13 de enero de 2006
Iniciación labores académicas I-VIII
enero 16 de 2006
Iniciación de práctica II, IV,V,VIII semestres
marzo 6 de 2006
Iniciación práctica III,VI,VII semestres
marzo 13 de 2006
Imposición de tocas
Taller líneas de investigación para docentes
marzo 9 de 2006
Todos los martes de 7:00 a.m.
a 11:00 a.m.
Iniciación práctica I semestre
abril 3 de 2006
Iniciación práctica II semestre
febrero 27 de 2006
Iniciación práctica III semestre
marzo 6 de 2006
Iniciación práctica IV semestre
febrero 27 de 2006
Iniciación práctica V semestre
febrero 27 de 2006
Iniciación práctica VI semestre
marzo 6 de 2006
Iniciación práctica VII semestre
marzo 6 de 20006
Iniciación práctica VIII semestre
febrero 27 de 2006
Semana santa
Semana universitaria
Evaluaciones trimestrales
10 al 15 de abril de 2006
13 al 17 de marzo de 2006
Día de la enfermera
mayo 12 de 2006
Presentación trabajos de investigación
junio 2 de 2006
Terminación teoría hora cátedra
mayo 26 de 2006
Pago derechos de grado
junio 9 de 2006
Evaluación final hora cátedra
mayo 31 de 2006
Terminación de prácticas de I a VII semestres
mayo 25 de 2006
Entrega de calificaciones finales hora cátedra
junio 2 de 2006
Evaluación final de enfermería
Grados
29, 30 y 31 de mayo de 2006
junio 15 de 2006
SEGUNDO PERÍODO
septiembre 1º a noviembre 29
de 2006
Todos los martes del 1º de
septiembre al 29 de noviembre
de 2006
27 de septiembre, 25 de octubre
y 30 de noviembre
Al día siguiente de la
publicación de resultados
6 y 7 de julio de 2006
julio 10 de 2006
agosto 28 de 2006
septiembre 4 de 2006
agosto 31 de 2006
Todos los jueves de 7:00 a.m.
a 11:00 a.m.
septiembre 25 de 2006
agosto 22 de 2006
agosto 28 de 2006
agosto 22 de 2006
agosto 22 de 2006
agosto 28 de 2006
agosto 28 de 2006
agosto 22 de 2006
13, 14 y 15 de septiembre de 2006
4 al 8 de septiembre de 2006
noviembre 10 de 2006
noviembre 24 de 2006
diciembre 7 de 2006
noviembre 30 de 2006
noviembre 30 de 2006
diciembre 4 de 2006
28, 29 y 30 de noviembre de 2006
diciembre 14 de 2006
6 y 7 de diciembre de 2006
Habilitaciones
7 y 8 de junio de 2006
Fecha de supletorios
5 días hábiles después de
presentar la prueba
-
-
diciembre 18 de 2006
Iniciación vacaciones docentes
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
213
Cronograma de actividades año académico 2006
Facultad de Enfermería Posgrados
Año académico 2006
PRIMER PERÍODO
SEGUNDO PERÍODO
Inscripción aspirantes I semestre
ACTIVIDAD
septiembre 1º a noviembre 29 de 2005
marzo 1º al 19 de mayo de 2006
Entrevistas
noviembre 23 a noviembre 30 de 2005
1º de junio a 29 de junio de 2006
Listados estudiantes admitidos I semestre
diciembre 1º de 2005
julio 4 de 2006
diciembre 1º a diciembre 9 de 2005
julio 5 al 14 de julio de 2006
Iniciación de labores de docentes
enero 10 de 2006
-
Iniciación de clases Gerencia en Salud
febrero 4 de 2006
julio 15 de 2006
Iniciación clases Gerencia II y III semestres
enero 14 de 2006
julio 15 de 2006
Iniciación clases Posgrados Clínicos I semestre
febrero 24 de 2006
agosto 15 de 2006
Iniciación clases Posgrados Clínicos II y III
febrero 7 de 2006
julio 18 de 2006
Iniciación de práctica
marzo 27 de 2006
septiembre de 2006
10 al 15 de abril de 2006
-
Semana universitaria
-
13, 14 y 15 de septiembre de 2006
Día de la enfermera
mayo 12 de 2006
-
Presentación trabajos de investigación
junio 2 de 2006
noviembre 10 de 2006
Entrega orden de matrícula estudiantes I semestre
Semana santa
Pago derechos de grado
junio 9 de 2006
diciembre 7 de 2006
Terminación de labores académicas gerencial
junio 17 de 2006
noviembre 25 de 2006
Terminación de labores académicas gerencia II y III
junio 17 de 2006
noviembre 25 de 2006
Terminación de labores académicas clínicos I, II y III
mayo 31 de 2006
noviembre 30 de 2006
Grados
junio 15 de 2006
diciembre 14 de 2006
Habilitaciones
junio 24 de 2006
diciembre 2 de 2006
Habilitaciones
Fecha de supletorios
7 y 8 de junio de 2006
6 y 7 de diciembre de 2006
5 días hábiles después de presentar la
prueba
5 días hábiles después de presentar la
prueba
-
diciembre 18 de 2006
Iniciación vacaciones docentes
Facultad de Citohistotecnología
Año académico 2006
1er. PERÍODO
2do. PERÍODO
Inducción
ACTIVIDAD
enero 13
julio 7
Inicio de clases
enero 16
julio 10
Semana santa
abril 10 al 15
-
-
septiembre 13 al 16
mayo 29 a junio 2
nov. 27 a dic. 1°
junio 7 y 8
diciembre 6 y 7
junio 9
diciembre 8
marzo 1° a mayo 19
sep.1° a nov. 17
mar.30, abr.28 y may.22
sep.28, oct.31 y nov. 30
junio 5
diciembre 4
Semana universitaria
Exámenes finales
Habilitaciones
Finalización periodo académico
Inscripción nuevos alumnos
Día del Citohistotecnólogo
Entrevistas
Publicación admitidos
Entrega de notas
septiembre 15
junio 5
diciembre 4
Pago matrícula I semestre
junio 12 y 16
noviembre 11 y 15
Pago derechos de grado
junio 9
diciembre 7
Grados Citohistología
junio 15
diciembre 14
214
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Cronograma de actividades año académico 2006
Facultad de Instrumentación Quirúrgica
Año académico 2006
ACTIVIDAD
1er. PERÍODO
2do. PERÍODO
Inicio labores docentes
enero 10
julio 10
Inducción I
enero 13
julio 7
Inducción V-VI-VII
enero 12
julio 6
Inicio periodo académico
enero 16
julio 10
Finalización periodo académico
junio 9
noviembre 30
Finalización clases
mayo 26
noviembre 24
Entrega de notas
junio 2
diciembre 1°
Semana santa
abril 10 al 15
-
-
septiembre 13 al 15
marzo 1° a mayo 19
sep.1 al nov. 29
Semana universitaria
Inscripción alumnos nuevos
Día del Instrumentador Quirúrgico
octubre 25
Entrevistas
mar.30, abr.28 y may. 22
sep. 28, oct. 31 y nov.30
Lista admitidos y entrega de orden de matrícula
mar.31, may 1° y may.23
sep. 29, nov. 1° y nov.21
Entrega orden de matrícula – I semestre
mayo 23
noviembre 21
Entrega orden de matrícula VIII semestre
mayo 1°
noviembre 6
junio 7 y 8
diciembre 6 y 7
Pago derechos de grado
junio 9
diciembre 7
Grados
junio 16
diciembre 15
Fechas supletorias
5 días hábiles después de presentar
la prueba
-
Exámenes finales
mayo 30 a junio 2
nov. 27 a dic. 1°
Habilitaciones
PRACTICAS
V
enero 16 a mayo 31
julio 3 a noviembre 30
VI
enero 17 a mayo 27
julio 11 a noviembre 25
VII
enero 17 a mayo 20
julio 11 a noviembre 11
VIII
diciembre 5 a junio 1°
junio 5 a noviembre 30
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
215
Índice de Materias
A
Anestesia - Anestesia intratecal para cesárea. Cabarique
Sergio y col. 2005; 14 (4): 175
Anestesia - Relajación muscular con succinilcolina sublingual. Cuevas Erika M. y col. 2005; 14 (4): 192
Antaño - Bacteriuria. Leiva Pereira Lisandro. 2005;
14 (1): 53
Antaño - El protóxido de ázoe y sus aplicaciones en las
operaciones de corta duración. López P. Joaquin. 2005;
14 (3): 166
Antaño - Patogenia y tratamiento del ileus paralítico. Gaitán
Anselmo. 2005; 14 (2): 109
B
Bibliotecología - La biblioteca y la sociedad del conocimiento. El valor de la información no está en la
información misma sino en su utilización. Ramírez
Vargas María Teresa. 2005; 14 (2): 60
Biología molecular - Detección molecular del virus del
papiloma humano por medio de la reacción en cadena
de la polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes
con citología cérvicovaginal negativa.Alarcón Roncancio Johanna y col. 2005; 14 (1): 16
Biología Molecular - Técnicas moleculares para la
identificación y tipificación del virus del papiloma
humano. Correa Vásquez María del Pilar y col. 2005;
14 (2): 69
Bioquímica - Relajación muscular con succinilcolina de
McIndoe. Cantini A. Jorge E. y col. 2005; 14 (4): 192
C
Citología - Detección molecular del virus del papiloma humano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa
en mujeres desplazadas e indigentes con citología cérvicovaginal negativa.Alarcón Roncancio Johanna y col. 2005;
14 (1): 16
Cirugía de cabeza y cuello - Sinusitis crónica y prevalencia
de la concha bullosa. 2005; 14 (1): 28
Cirugía General - Pérdida de derivados sanguíneos. Recomendaciones medicoquirúrgicas para disminuir su uso.
Jiménez Jiménez César Eduardo. 2005; 14 (3): 118
216
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Cirugía Plástica - Reconstrucción vaginal con técnica modificada de McIndoe. Cantini A. Jorge E. y col. 2005;14
(4): 181
Cirugía Vascular - Cirugía de salvamento de extremidad El
cirujano vascular versus la amputación mayor. Márquez
Jorge Adalberto y col. 2005;14 (3): 158
Cirugía vascular - Trombosis venosa profunda en ancianos
durante reposo prolongado. Incidencia y prevalencia en
los miembros inferiores. Maldonado Janica Julio y col.
2005; 14 (1): 20
Citología - Nefropatía y dismorfismo globular en sedimento
urinario. Amaya Diana Maritza y col. 2005; 14 (3): 147
Citología - Prevalencia de lesiones cervicales premalignas y malignas. Moreno Liliana Mercedes y col. 2005;
14 (2): 79
Citología - Técnicas moleculares para la identificación y
tipificación del virus del papiloma humano. Correa Vásquez María del Pilar y col. 2005;14 (2): 69
Cuidados Intensivos - Neumonía asociada al ventilador en
UCI. Pérez Norton y col. 2005; 14 (3): 133
E
Editorial - Bienestar universitario, un concepto de formación para la vida. Cely Sandra Yaneth. 2005; 14 (3): 116
Editorial - El Hospital de San José, Ochenta años
atrás…Ochenta años después. Didziulis Laima. 2005;
14 (4): 172
Editorial - El proceso de investigación dentro de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Gómez Suárez
Marcela. 2005; 14 (4): 173
Editorial - La biblioteca y la sociedad del conocimiento El
valor de la información no está en la información misma
sino en su utilización. Ramírez Vargas María Teresa. 2005;
14 (2): 60
Editorial - Orientación Universitaria. Marco conceptual de
referencia.Taborda Luis Carlos. 2005; 14 (1): 4
Educación Médica - Bienestar universitario, un concepto
de formación para la vida. Cely Sandra Yaneth. 2005;
14 (3); 116
Educación Médica - Educación médica en Colombia. Estado
del arte y perspectivas. Galvis Centurión Pablo Alberto.
2005; 14 (3): 130
Educación Médica - La biblioteca y la sociedad del
conocimiento. El valor de la información no está en
la información misma sino en su utilización. Ramírez
Vargas María Teresa. 2005; 14 (2): 60
Educación Médica - Modelo educativo para el personal de enfermería Diseño y aplicación. Santa Cruz
Moreno Rocío y col. 2005; 14 (3): 154
Educación Médica - Orientación Universitaria Marco conceptual de referencia.Taborda Luis Carlos. 2005; 14 (1): 4
Embolismo Graso - Síndrome de embolismo graso. Navarro Lozano Carlos Alberto y col. 2005; 14 (1): 12
Enfermería - Cuidados del recién nacido prematuro en
casa. Intervención educativa aplicando el modelo de
autocuidado de Dorothea Orem. Higuera de Quintero Marina y col. 2005; 14 (2): 83
Enfermería - Embarazo en receptoras de trasplante
renal. Díaz Lupe Eugenia y col. 2005; 14 (3): 138
Enfermería - Modelo educativo para el personal de
enfermería. Diseño y aplicación. Santa Cruz Moreno
Rocío y col. 2005; 14 (3): 154
Enfermería - Peritonitis en diálisis peritoneal continua
ambulatoria. Factores medioambientales y de autocuidado. Benavides Amparo. 2005: 14 (2): 88
Enfermería - Sentimientos de mujeres gestantes al
conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita.
Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005; 14 (1): 23
Enfermería - Técnica aséptica del paso de sonda vesical.
Díaz Lozano Paola Andrea y col. 2005; 14 (1): 31
F
Fisioterapia - Trauma raquimedular. Factores predictivos
de recuperación neurológica a largo plazo. Garzón
Tarazona Magda Elizabeth. 2005;14 (2): 74
G
Genética - Sentimientos de mujeres gestantes al conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita.
Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005;14 (1): 23
Genética - Técnicas moleculares para la identificación
y tipificación del virus del papiloma humano. Correa
Vásquez María del Pilar y col. 2005;14 (2): 69
Gerontología - Cirugía de salvamento de extremidad
El cirujano vascular versus la amputación mayor.
Márquez Jorge Adalberto y col. 2005; 14 (3): 158
Gerontología - Trombosis venosa profunda en ancianos
durante reposo prolongado Incidencia y prevalencia en
los miembros inferiores. Maldonado Janica Julio y col.
2005; 14 (1): 20
Ginecología - Detección molecular del virus del papiloma
humano por medio de la reacción en cadena de la
polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes con
citología cérvicovaginal negativa. Alarcón Roncancio y
col. 2005; 14 (1): 16
Ginecología - El Papilomavirus humano en la detección
del cáncer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005; 14
(4): 296
Ginecología - Migración del dispositivo intrauterino (DIU)
Tcu a otros tejidos.Valderrama R.Adelheide y col. 2005;
14 (4): 199
Ginecología - Prevalencia de lesiones cervicales premalignas y malignas. Moreno Liliana Mercedes y col. 2005;
14 (2): 79
Ginecología - Reconstrucción vaginal con técnica modificada
de McIndoe. Cantini A. Jorge E. y col. 2005;14 (4): 181
Ginecología - Técnicas moleculares para la identificación
y tipificación del virus del papiloma humano. Correa
Vásquez María del Pilar y col. 2005; 14 (2): 69
H
Hipertensión Arterial - Diálisis peritoneal. Correlación
entre volumen, transporte peritoneal e hipertensión
arterial. Olivares Orlando y col. 2005; 14 (19: 5
Historia de la Medicina - Antaño - El protóxido de ázoe y
sus aplicaciones en las operaciones de corta duración.
López P. Joaquín. 2005; 14 (3): 166
Historia de la Medicina - Antaño - Patogenia y tratamiento del ileus paralítico. Gaitán U. Anselmo. 2005;
14 (2): 109
Historia de la Medicina - Antaño - Repertorio de Antaño
- Bacteriuria. Leiva Pereira Lisandro. 2005; 14 (1): 53
Historia de la Medicina - De tratar, curar y sanar por el
camino del Holismo. Varela Guevara Edgard Alfonso.
2005; 14 (2): 106
Historia de la Medicina - Dolor y sufrimiento. Montes
Serna Alejandra. 2005; 14 (1): 45
Historia de la Medicina - La muerte en la medicina indígena. Támara Patiño Liliana. 2005; 14 (2): 103
Historia de la Medicina - Leishmaniasis lupoide. Cardona
Zorrilla Andrés Felipe y col. 2005; 14 (4): 204
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
217
I
Implantología - Discriminación del lenguaje en niños con
implante coclear. Plasticidad neural y edad de implantación como variables críticas. García Juan Manuel y
col. 2005; 14 (2): 62
Infectología - Instrumento de valoración del lavado de
manos (Handwashing Assessment Instrument)*.Adaptación y perfeccionamiento del HAI. Ardila Alfonso
Jenny Marcela y col. 2005; 14 (1): 36
Infectología - Neumonía asociada al ventilador en UCI.
Pérez Norton y col. 2005; 14 (3): 133 B97
Infectología - Peritonitis en diálisis peritoneal continua
ambulatoria. Factores medioambientales y de autocuidado. Benavides Amparo y col. 2005; 14 (2): 88
Instrumentación - Instrumento de valoración del lavado
de manos (Handwashing Assessmet Instrument)*.
Adaptación y perfeccionamiento del HAI. Ardila Alfonso Jenny Marcela y col. 2005; 14 (1): 36
L
Laboratorio Clínico - Nefropatia y dismorfismo globular
en sedimento urinario. Amaya Diana Maritza y col.
2005; 14 (3): 147
Lenguaje - Discriminación del lenguaje en niños con
implante coclear. Plasticidad neural y edad de implantación como variables críticas. García Juan Manuel y
col. 2005; 14 (2): 62
M
Malformaciones congénitas - Reconstrucción vaginal con
técnica modificada de McIndoe. Cantini A. Jorge E. y
col. 2005; 14 (4): 181
Medicina Interna - Diálisis peritoneal, Correlación entre
volumen, transporte peritoneal e hipertensión arterial.
Olivares Orlando y col. 2005; 14 (1): 5
Medicina Interna - Peritonitis en diálisis peritoneal
continua ambulatoria. Factores medioambientales y
de autocuidado. Benavides Amparo y col. 2005; 14
(2): 88
Medicina Interna - Trombosis venosa profunda en ancianos durante reposo prolongado. Incidencia y prevalencia en los miembros inferiores. Maldonado Janica
Julio y col. 2005; 14 (1): 20
218
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Microbiología - Historia de la Medicina - Leishmaniasis
lupoide. Cardona Zorrilla Andrés Felipe y col. 2005;
14 (4): 204
N
Nefrología - Diálisis peritoneal. Correlación entre volumen,
transporte peritoneal e hipertensión arterial. Olivares
Orlando y col. 2005; 14 (1): 5
Nefrología - Embarazo en receptoras de trasplante renal.
Díaz Lupe Eugenia y col. 2005; 14 (3): 138
Nefrología - Peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Factores medioambienta les y de autocuidado.
Benavides Amparo y col. 2005; 14 (2): 88
Neonatología - Cuidados del recién nacido prematuro
en casa Intervención educativa aplicando el modelo de
autocuidado de Dorothea Orem. 2005; 14 (2): 83
Neonatología - Sentimientos de mujeres gestantes al conocer que su hijo nacerá con anomalía
congénita. Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005;
14 (1): 23
Neumología - Neumonía asociada al ventilador en UCI.
Pérez Norton y col. 2005; 14 (3): 133
Neurología - Trauma raquimedular. Factores predictivos de
recuperación neurológica a largo plazo. Garzón Tarazona
Madga Elizabeth. 2005;14 (2): 74
O
Obituario - En memoria de Hernando Galvis Ordoñez
(q.e.p.d.) - Di Doménico di R. Juan. 2005; 14 (49: 209
Obituario - Johan Hernando Rivera Tovar (q.e.p.d.) - Vallejo P.Yolanda. 2005; 14 (4): 210
Obituario - Tribín Piedrahita Alfonso, MD. 2005;
14 (1): 43
Obstetricia - Anestesia intratecal para cesárea. Cabarique
Sergio y col. 2005; 14 (4): 175
Obstetricia - Embarazo en receptoras de trasplante renal.
Díaz Lupe Eugenia y col. 2005; 14 (3): 138
Obstetricia - Sentimientos de mujeres gestantes al
conocer que su hijo nacerá con anomalía congénita. Carrillo Ortiz Juan Alberto y col. 2005;
14 (1):23
Oncología - Detección molecular del virus del papiloma humano por medio de la reacción en cadena de la polimerasa en mujeres desplazadas e indi-
gentes con citología cérvicovaginal negativa. Alarcón
Roncancio Johanna y col. 2005; 14 (1): 16
Oncología- El Papilomavirus humano en la detección del
cáncer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005; 14 (4):
196
Ortopedia - Síndrome de embolismo graso. Navarro Lozano Carlos Alberto y col. 2005; 14 (1): 12
Otorrinolaringología - Discriminación del lenguaje en
niños con implante coclear. Plasticidad neural y edad de
implantación como variables críticas. García Juan Manuel
y col. 2005; 14 (2): 62
Otorrinolaringología - Sinusitis crónica y prevalencia de la
concha bullosa. Garzón Héctor y col. 2005; 14 (1): 28
P
Patología - El Papilomavirus humano en la detección del cáncer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005: 14 (4): 196
Patología - Liposarcoma mixoide en el hueco popliteo.
Presentación de un caso y revisión de la literatura. Bonilla
Jassir Juan Carlos. 2005; 14 (2):101
Patología - Prevalencia de lesiones cervicales premalignas
y malignas. Moreno Liliana Mercedes y col. 2005; 14 (2):
79
Pediatría -Cuidados del recién nacido prematuro en casa.
Intervención educativa aplicando el modelo de autocuidado de Dorothea Orem. Higuera de Quintero Marina
y col. 2005; 14 (2): 83
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R
Radiología - Migración del dispositivo intrauterino (DIU)
Tcu a otros tejidos.Valderrama R.Adelheide y col. 2005;
14 (4): 199
T
Testigos de Jehová - Pérdida de derivados sanguíneos.
Recomendaciones médicoquirúrgicas para disminuir
su uso. Jiménez Jiménez César Eduardo. 2005; 14
(3): 118
Transfusiones - Pérdida de derivados sanguíneos. Recomendaciones médicoquirúrgicas para disminuir
su uso. Jiménez Jiménez César Eduardo. 2005; 14
(3): 118
Transplantología - Discriminación del lenguaje en niños
con implante coclear. Plasticidad neural y edad de
implantación como variables críticas. García Juan
Manuel y col. 2005; 14 (2): 62
Transplantología - Embarazo en receptoras de trasplante renal. Díaz Lupe Eugenia y col. 2005; 14 (3): 138
Traumatología - Trauma raquimedular. Factores
predictivos de recuperación neurológica a largo
plazo. Garzón Tarazona Madga Elizabeth. 2005; 14
(2): 74
V
Virología - Detección molecular del virus del papiloma
humano por medio de la reacción en cadena de la
polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes con
citología cérvicovaginal negativa. Alarcón Roncancio
Johanna y col. 2005; 14 (1): 16
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del cáncer de cérvix. Ruiz Rubiano Margarita. 2005;
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Virología - Técnicas moleculares para la identificación
y tipificación del virus del papiloma humano. Correa
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Volumen de líquido corporal - Diálisis peritoneal. Correlación entre volumen, transporte peritoneal e
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14 (1): 5
Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
219
Índice de Autores
A
C
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2005; 14 (3): 154-57
Amaya Diana Maritza y col. Nefropatía y dismorfismo globular en sedimento urinario. 2005; 14 (3):
147-48
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valoración del lavado de manos (Handwashing
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Ariza López Ligia Fernanda y col. Modelo educativo
para el personal de enfermería. Diseño y aplicación.
2005; 14 (3): 154-57
Avila Agamez Arly y col. Prevalencia de lesiones cervicales premalignas y malignas. 2005; 14 (2): 79-82
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técnica modificada de McIndoe. 2005;14 (4): 174
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S
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14 (2): 149-53
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T
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Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol. 14 No. 4 • 2005
223
Tribín Piedrahita Alfonso, obituario Alfonso Tribia Piedraita (q.e.p.d.) 2005; 14 (1): 43-44
V
Valderrama Adelheide y col. Presentación de casos. Migración del dispositivo intrauterino (DIU) Tcu a otros
tejidos. 2005; 14 (4): 199
Valle Anaya Martha. Detección molecular del virus del
papiloma humano por medio de la reacción en cadena
de la polimerasa en mujeres desplazadas e indigentes
con citología cervicovaginal negativa. 2005; 14 (1):
16-19
Vallejo P. Yolanda - Obituario Johan Hernando Rivera
Tovar. 2005; 14 (4): 210
Varela Guevara Edgard Alfonso. Historia de la Medicina.
De tratar, curar y sanar por el camino del holismo.
2005; 14 (2): 106-08
224
Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No. 4 • 2005
Vargas Pinilla Erika Fernanda y col. Nefropatía y dismorfismo globular en sedimento urinario. 2005;
14 (3): 147-48
Vásquez Alejandra y col. Modelo educativo para el personal de enfermería: diseño y aplicación. 2005; 14 (3):
154-57
Vásquez Ilse y col. Peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria, factores medioambientales y de
autocuidado. 2005; 14 (2): 88-100
Villabón Mario A. y col. Neumonía asociada al ventilador
en UCI. 2005; 14 (2): 133-37
Z
Zambrano Ochoa Katherine y col. Prevalencia de lesiones
cervicales premalignas y malignas. 2005; 14 (2): 79-82
Zapata Jesús y col. Anestesia intratecal para cesárea.
2005; 14 (4): 175