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LEVOBUPIVACAÍNA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica
del CHU A Coruña)
Fecha 1/2/2010
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: LEBOVUPIVACAÍNA
Indicación clínica solicitada: Dolor postoperatorio o analgesia del parto.
Autores / Revisores: Mª Angeles Porta Sanchez
Tipo de informe: Adaptado. Basado en el informe de Levobupivacaina en anestesia quirúrgica
y tratamiento del dolor postoperatorio del Hospital Son Dureta (Puigventós F).
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno.
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Facultativo que efectuó la solicitud: xxxxx
Servicio: Anestesia
Justificación de la solicitud: Menor neuro-cardiotoxicidad que bupivacaína. Es equipotente a
bupivacaína. Tiene una potencia superior a ropivacaína. Seguridad equivalente a ropivacaína ya
que ambos enantiómeros L son más seguros y menos tóxicos que los enantiómeros D,
manteniendo la eficacia pero disminuyendo la toxicidad. Por tanto, levobupivacaína presenta un
índice terapéutico mayor (diferencia entre la dosis terapéutica y la dosis letal) que ropivacaína y
bupivacaína racémica.
Eficacia para las indicaciones solicitadas: ha demostrado ser eficaz para todo tipo de bloqueos
empleados en anestesia loco-regional.
La presentación en bolsa de 100 mL de Levobupivacaína administrada en analgesia
postoperatoria prolongada, evita la manipulación del anestésico. Por tanto, disminuye el riesgo de
contaminación y de errores en su dilución junto con un significativo ahorro del tiempo, ya que no
es preciso su preparación previa por parte del personal sanitario del centro.
Fecha recepción de la solicitud: marzo 2009
Petición a título: Consenso + Jefe de Servicio.
3.- ÁREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico: Levobupivacaína.
Nombre comercial: Chirocane®.
Laboratorio: Abbott Laboratories, S.A.
Grupo terapéutico. Denominación: Anestésicos locales: amidas
Código ATC: N01BB
Vía de administración: Epidural, intratecal y oftálmica.
Tipo de dispensación: Hospitalaria.
Vía de registro: Procedimiento de registro centralizado. EMEA.
Presentaciones y precios
Forma farmacéutica y dosis
Chirocane® 2,5 mg/mL amp 10 mL
Chirocane® 5 mg/mL amp 10 mL
Chirocane® 7,5 mg/mL amp 10 mL
Chirocane 0,625% bolsa 100 mL
Chirocane 0,125% bolsa 100 mL
Chirocane 0,125% bolsa 200 mL
Envase
10 unidades
10 unidades
10 unidades
Código
886556
886606
886861
Coste por unidad PVL
1,98 €*
2,37 €*
2,96 €*
24 unidades
24 unidades
12 unidades
843169
721670
842229
13 €
15 €
30 €
* Chirocane® ampollas se incluyó en la Guía Básica del CHUAC en el año 2004.
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.
4.1 Mecanismo de acción.
La bupivacaína es el anestésico local de mayor duración de acción y es ampliamente
utilizado en la práctica clínica. La presentación comercial de bupivacaína es una mezcla racémica
(50:50) de dos enantiómeros: levo o S(-)-bupivacaína y dextro o R(+)-bupivacaína. Presentan
propiedades físicas y químicas idénticas, pero con un perfil farmacodinámico y cinético distinto. El
enantiómero S(-) o levobupivacaína ha mostrado en estudios preclínicos una menor toxicidad a
nivel cardiovascular y del SNC que la bupivacaína. Asimismo, en los primeros estudios
aparecidos en la literatura, ambos presentan una eficacia clínica equivalente.
Levobupivacaína es un anestésico local de tipo amida de larga duración de acción.
Bloquea ampliamente la transmisión de impulsos a lo largo de los nervios sensoriales y motores y
en las terminaciones nerviosas, interfiriendo en la apertura de los canales de sodio de la
membrana celular dependientes del voltaje, aunque también bloquea los canales de potasio y
calcio.
Estudios en animales y en humanos confirman que levobupivacaína y bupivacaína
son equipotentes. En voluntarios sanos la duración de acción de levobupivacaína (0,125, 0,25,
0,5 %) tiende a ser mayor que la de bupivacaína en el bloqueo sensorial y es dosis-dependiente.
Sin embargo, el bloqueo motor, a la concentración de 0,25%, es más corto con levobupivacaína,
pero más prolongado con las dosis de 0.125 y 0.5%. (1). Si se compara la potencia en función de
la concentración mínima analgésica local (MLAC) se ha visto que es similar para ambas
moléculas (0,083% y 0,081%, respectivamente). A pesar de que la potencia como anestésico es
similar, levobupivacaína presenta una dosis letal 1,3 a 1,6 veces mayor que bupivacaína en
animales, lo cual supone una ventaja en cuanto a seguridad.
Los anestésicos locales tienen además una actividad vasoactiva intrínseca que depende
de su estructura molecular, los de tipo amida (levo y bupivacaína) producen vasoconstricción, la
cual es menos intensa cuanto mayor es la concentración de anestésico. Levobupivacaína muestra
un efecto vasoconstrictor mayor que bupivacaína y ésta puede ser la razón que justifique la mayor
duración del boqueo sensorial y el menor riesgo de toxicidad a nivel central.
El bloqueo de canales iónicos de sodio por parte de los anestésicos locales sucede, no
sólo en la membrana de las células nerviosas, sino también en otros tejidos excitables, como el
corazón, de ahí la toxicidad cardíaca (arritmias, colapso cardíaco severo,...) más aguda cuanto
mayor es la duración de acción del fármaco, y la toxicidad a nivel del SNC (convulsiones,..).
Estudios in vitro indican que levobupivacaína presenta un menor riesgo de cardiotoxicidad frente
a bupivacaína y en estudios en animales, levobupivacaina se asoció con menor incidencia de
alteraciones cardíacas y de menor gravedad. En voluntarios humanos, produjo un menor efecto
inotrópico negativo que bupivacaína. Dos estudios en voluntarios sanos, randomizados y a doble
ciego, diseñados para detectar el riesgo de efectos tóxicos, es decir, administrando uno u otro
medicamento hasta la aparición de síntomas perceptibles a nivel central, demuestran que los
efectos cardiovasculares de levobupivacaína intravenosa son menores que los de bupivacaína y
lo mismo respecto a alteraciones en el sistema nervioso central o periférico. Sin embargo, a dosis
más bajas, las diferencias no fueron significativas (1).
Al comparar levobupivacaína con ropivacaína en estudios en animales, se observaron
efectos cardiovasculares similares, aunque a determinadas concentraciones, levobupivacaína
tiene mayor riesgo arritmogénico y produjo una mayor prolongación del intervalo QRS (1).
4.2 INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Chirocane ampollas
Adultos
 Anestesia quirúrgica
- mayor: epidural (incluye cesárea), intratecal, bloqueo de nervio periférico.
- menor: infiltración local, bloqueo peribulbar en cirugía oftálmica.
 Tratamiento del dolor (infusión epidural continua, administración de bolo epidural único o
múltiple para el tratamiento del dolor, especialmente dolor postoperatorio o analgesia del parto)
Niños. Analgesia (bloqueo ilio-inguinal/ ilio-hipogástrico).
Chirocane bolsas:
Perfusión epidural continua para dolor postoperatorio o analgesia del parto.
La siguiente tabla es una guía para la dosificación de los bloqueos realizados más
frecuentemente. En analgesia (p. ej. administración epidural para el tratamiento del dolor) se
recomiendan las concentraciones y dosis más bajas. Cuando se requiere anestesia profunda o
prolongada con bloqueo motor completo (p. ej. bloqueo epidural o peribulbar) pueden emplearse
las concentraciones más altas.
Conc.
(mg/ml)
Posología
Anestesia quirúrgica
Bloqueo motor
5 - 7’5
10-20 ml (50-150 mg)
Moderado a completo
5
15-30 ml (75-150 mg)
Moderado a completo
5
3 ml (15 mg)
Moderado a completo
2’5 – 5
1-40 ml (máx. 150 mg)
Moderado a completo
Oftálmica (bloqueo peribulbar)
7’5
5-15 ml (37’5-112’5 mg)
Moderado a completo
Infiltración local
2’5
1-60 ml (máx. 150 mg)
No aplicable
0’25-0’5 ml/kg
(1’25-2’5 mg/kg)
No aplicable
Bolo epidural (lento) para cirugía(1)
Inyección epidural lenta para cesárea
(2)
Intratecal
Nervio periférico
Bloqueo ilio-inguinal/ilio-hipogástrico en niños
< 12 años
Tratamiento del
dolor(3)
Dosis
Analgesia en parto (bolo epidural)(4)
2’5 – 5
2’5
6-10 ml (15-25 mg)
Mínimo a moderado
Analgesia en parto (infusión epidural)
1’25(5)
4-10 ml/h (5-12’5 mg/h)
Mínimo a moderado
Dolor postoperatorio
1’25(5)
2’5
10-15 ml/h (12’5-18’75 mg/h)
5-7’5 ml/h (12’5-18’75 mg/h)
Mínimo a moderado
Mínimo a moderado
(1)
Difundir durante 5 minutos. (2) Administrado durante 15-20 minutos.
En los casos en que levobupivacaína se combine con otros agentes, por ejemplo opiáceos, en el tratamiento del dolor,
la dosis de levobupivacaína debe ser reducida y es preferible usar una concentración menor (por ejemplo 1,25 mg/ml).
(4)
El intervalo mínimo recomendado entre las inyecciones intermitentes es de 15 minutos.
(5)
Diluciones con suero fisiológico 0’9%.
(3)
Dosis máxima: se determina evaluando el peso, talla y estado físico del paciente, área y vía de
administración y concentración de medicamento. Existe una variación individual en el comienzo y
la duración del bloqueo. La experiencia obtenida en los ensayos clínicos muestra que el bloqueo
sensitivo adecuado para cirugía se produce a los 10-15 minutos tras la administración epidural,
con un tiempo de regresión en el rango de 6-9 horas.
 Dosis única máxima recomendada: 150 mg.
 Si se desea un bloqueo motor y sensorial sostenido se requieren dosis adicionales; la
dosis máxima recomendada durante 24 h es de 400 mg.
 Dolor postoperatorio, la dosis no debe exceder de 18,75 mg/h.
 Obstetricia, para cesárea, no deben utilizarse concentraciones superiores a la solución
de 5 mg/ml. La dosis máxima recomendada es de 150 mg. Para analgesia en el parto
por perfusión epidural, la dosis no debe sobrepasar los 12,5 mg/hora.
Niños, la dosis máxima recomendada en analgesia del bloqueo ilio-inguinal/hipogástrico
es de 1,25 mg/kg/en cada lado.
Poblaciones especiales:
- En pacientes debilitados, ancianos o con enfermedad aguda se deben administrar dosis
reducidas adecuadas con su estado físico.
- En el tratamiento del dolor postoperatorio debe tenerse en cuenta la dosis administrada durante
la cirugía.
- Precaución en pacientes con alteración de la función cardiovascular y/o hepática.
4.4 Farmacocinética.
El CYP3A4 y CYP1A2 están implicados en el metabolismo de la levobupivacaína. El metabolismo
de levobupivacaína y bupivacaína y las propiedades farmacocinéticas son similares, aunque sí se
encuentran algunas diferencias, las concentraciones plasmáticas de fármaco libre son menores
con levobupivacaína, por tanto, su aclaramiento es mayor, tiene una vida media de eliminación
más corta, menor volumen de distribución y menor afinidad por el tejido miocárdico y el cerebro
que el enantiómero dextro.
No existe evidencia de racemización in vivo de la levobupivacaína.
No hay datos relevantes en pacientes con insuficiencia renal y hepática.
4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma
indicación disponibles.
En la Guía Farmacoterapéutica del Hospital están incluidas bupivacaína (con o sin adrenalina),
ropivacaína (Naropin® ampollas y bolsas) y levobupivacaína en ampollas. Tanto bupivacaína
como levobupivacaína se pueden administrar por vía epidural, intratecal (o espinal) y perineural,
mientras que ropivacaína únicamente está autorizado para administración epidural y perineural.
Características comparadas con otros medicamentos similares incluidos en la Guía Farmacoterapéutica del CHUAC
NOMBRE
PRESENTACIÓN
CARACTERSITICAS
DIFERENCIALES
Farmacocinética
-metabolismo (principal)
-excreción
-vida media
Levobupivacaína
Bupivacaína
Ropivacaína
Chirocane® 0,25%, 0,5%,
0,75% amp 10mL
Chirocane® 0,625%, 0,125%
bolsas de 100mL
Chirocane® 0,125% bolsas
200mL
Indicaciones
Bupivacaína® inyectable
0,25%,0,5% amp 10mL
Svedocain® 0,75% amp
10mL
Ampollas: Adultos: Anestesia y
analgesia.. Niños: Bloqueo
ílio/inguinal o ílio/hipogástrico
Bolsas: Adultos: Analgesia.
Adultos:
Anestesia y analgesia
Niños:
Anestesia y analgesia
Adultos:
Anestesia y analgesia
Niños:
Tratamiento del dolor agudo
Oxidación, glucuronidación
0% inalterado y 100% en forma
de metabolitos
1’3 horas
Glucuronidación
6% inalterada en orina
Hidroxilación aromática
1% en forma de metabolitos en
orina
1,8 horas
Indicaciones
2’7 horas
Naropin ® 2mg/mL
Amp 10mL
Bolsas 100 y 200mL
Indicaciones
- Ropivacaína (Naropin® ampollas y bolsa de perfusión epidural) se incluyeron en la Guía del
Hospital en Septiembre de 1998 en base a:
- Su mayor selectividad por las fibras sensitivas afectando poco a las motoras en
comparación a los otros anestésicos locales.
- Menor toxicidad que bupivacaina (a nivel cardíaco y del SNC).
- Levobupivacaína ampollas se incluyó para sustituir a ropivacaina en bloqueos pléxicos en
cirugía mayor ambulatoria (solicitud de la Unidad de Cirugía sin ingreso). En ensayos
comparativos de levobupivacaína y ropivacaína para la realización de bloqueos de nervios
periféricos, ambos anestésicos han mostrado inicio, duración e intensidad similar cuando se utiliza
el mismo volumen y concentración, aunque en algún estudio levobupivacaína 0,5% mostró mayor
duración de la analgesia postcirugía que ropivacaína 0,75%.
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
A fecha 1 de febrero de 2010 se realizó una búsqueda bibliográfica a través de PubMed en la
base de datos MEDLINE, utilizando los términos de búsqueda levobupivacaine y ropivacaine. Se
limitó la búsqueda a ensayos clínicos randomizados.
Para realizar el informe se tuvieron en cuenta los datos de ensayos clínicos randomizados en
adultos de levobupivacaína y/o ropivacaína en analgesia postoperatoria o analgesia del parto.
Referencia
Dosis/concentración
Nº pac
Tipo de
cirugía
Cirugía
cadera
% de bloqueo motor
Consumo de
anestésico local
17512 mL
6 mL/h ropivacaina 0.2%
25
0
+PCEA
6 mL/h bupivacaina 0,2%
26
27 (p<0,05)
17812 mL
+PCEA
Casati A et al. J
15 mL Levobup 0.5%
15
Cirugía
100%
Un grado similar de
Clin Anesth, 2003
15 mL bupiv 0.5%
15
cadera
80%
alivio del dolor se
15 mL ropiv 0.5%
15
60%*
observó entre los 3
Postoperatorio:
infusión
grupos sin diferencias
epidural controlada por
en el consumo de
paciente:
*(p<0,05, vs Bupi y Levo)
anestésico local y en la
0.125% levobup
necesidad de analgesia
0.125% bupivacain
de rescate. El bloqueo
0.2% ropivacain
motor se resolvió de
(infusión basal 5 mL/h;
forma progresiva sin
bolus incremental 2 mL,
diferencias entre los
tiempo de bloqueo 20 min).
grupos.
Levobup 0.125%+fentanilo
Launo et al
14
Cirugía
Dosis en 24 h:
Minerva
2 mcg/mL 10 mL/h
aórtica
Levob: 312 mg (250 mL)
Ropivac 0,2% +fentanilo 2
Anesthesiol, 2003
14
Ropi: 500 mg (250 mL)
mcg/mL 10 mL/h
No se observaron diferencias en la calidad de la anestesia ni en el grado de bloqueo motor. La dosis
administradas de ambos anestésicos muestran una potencia analgésica superior con levobupivacaina
(aproximadamente un 40%) . En relación a los efectos adversos: hipotensión ortostática y bradicardia en 2
pacientes del grupo de ropivacaina
Senard et al, 2004
Abdominal
%Pac que deambulan al 2º
día postop:
0,1% ropivac + 0,1 mg/h
25
76%
347199 mL
morfina
0,1% bupivac + 0,1 mg/h
25
48%(p<0,05)
344188 mL
morfina
Ropivacaina 0,1% y bupivacaina 0,1% mostraron una analgesia postoperatoria comparable con una incidencia
similar de efectos adversos
Ropivacain 0,1%+fentanilo
Purdie et al, 2004
30
Parto
Bromage - I: 30%
11554 mL
2 mcg/mL+PCEA
Levobupiv 0,1%+fentanilo
30
Bromage – I: 32%
9545 mL
2 mcg/mL+PCEA
No se observaron diferencias significativas en el inicio, duración y calidad de la analgesia, bloqueo motor y
sensorial, consumo de anestésico local, tipo de parto, resultado neonatal o satisfacción maternal satisfacción
entre los grupos. Ropivacaina y levovupivacaina al 0,1% junto con fentanilo fueron clínicamente indistinguibles
para analgesia del parto, mostrando equipolencia farmacológica cuando se usan para analgesia epidural
controlada por el paciente.
Boulier et al,
20 mL Ropivac+sufenta 0,5
26
Parto
Dosis total para
mcg/mL + inf ropi 0,2%
Int J Obstet
analgesia
Anesth, 2009
hasta el parto
56,132.3 mg
(abastract)
20 mL Levobup+sufent 0,5
26
mcg/mL+inf levobup
58,627.5 mg
0,25% hasta el parto
Cuando sufentanilo se adiciona a ropivacaina o a levobupivacaina no hay diferencias en la potencia analgésica
durante el parto
Ropivacaina 0,2 % infusion
De Cosmo G et al
54
Cirugía
Ambos grupos fueron similares en cuanto a las
Eur J
epidural 5 mL/h
pulmón
características de los pacientes, calidad de la
Anaesthesiol,
analgesia, nivel de bloqueo sensorial, consumo de
sufentanilo 1 mcg/mL
2008
morfina y satisfacción del paciente. El perfil
Levobupivacaina 0,125% 5
(abstract)
hemodinámico fue estable en todos los pacientes. Los
mL/h  sufentanilo 1
efectos adversos fueron leves, con una incidencia
mcg/mL
similar. Volúmenes equivalentes de ropivacaina (0.2%)
y levobupivacaina (0.125%) proporcionaron similar
analgesia con una incidencia similar de efectos
adversos leves.
Anestesia 10mL +
Koch T,
25
Cirugía de
Consumo total medio de
Anaesthesist, 2008 Analgesia epidural
26
cadera
anestésico durante el
postop inf 5 mL/hx 12h+
27
postoperatorio (12 h)
PCEA 2 mL/20 min
Levo 0,5%+inf Lev 0,125%
77,8917.8 mL (97,3 mg)
Bupi 0,5%+inf Bup 0,125%
67.5710.4 mL (84,4 mg)
Ropi 0,75%+inf Ropiv 0,2%
77.7620.4 mL (155,5mg)
Los requerimientos de analgesia postoperatoria y la puntuación del dolor no difirieron de forma significativa
entre los grupos, pero de forma comparativa se requirieron volúmenes más bajos de anestésico en el grupo de
la bupivacaina. No se documentaron diferencias relevantes entre los grupos en relación a parámetros de
seguridad.
PCEA: analgesia epidural controlada por el paciente
Escala Bromage: se utiliza para valorar la función motora (0: sin bloqueo; I: bloqueo parcial -33%-)
Bertini et al, 2001
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad)
Las reacciones adversas con anestésicos locales de tipo amida son raras, pero pueden aparecer
como resultado de una sobredosis o de una inyección intravascular no intencionada y pueden
llegar a ser graves. Los acontecimientos adversos más frecuentemente declarados en los
ensayos clínicos, con independencia de la relación causal, incluyen hipotensión (22%), náuseas
(13%), anemia (11%), dolor postoperatorio (8%), vómitos (8%), dolor de espalda (7%), fiebre
(6%), vértigo (6%), distress fetal (6%) y cefalea (5%).
Los más graves son los que afectan a nivel cardiaco como bradicardias y alteraciones del
electrocardiograma y los que afectan al sistema nervioso central tales como convulsiones,
depresión respiratoria y pérdida de consciencia.
No existe ningún ensayo en que se analice como variable principal la seguridad de
levobupivacaína frente a otros anestésicos locales tipo amida. En los ensayos expuestos
anteriormente el perfil de reacciones adversas producidas por los distintos tipos de anestésicos
locales es similar y no se produce ningún caso de reacción adversa grave. Sin embargo, dado
que ninguno de los estudios está diseñado para estudiar diferencias a este nivel, probablemente
carezcan de la potencia suficiente para detectarlas.
Las menciones que se hacen sobre la posible menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad de la
levobupivacaína aluden en la mayoría de los casos a estudios preclínicos realizados en animales
de experimentación.
Sólo existen datos de ensayos fase I realizados en voluntarios sanos que evalúan la seguridad en
cuanto a efectos cardiotóxicos y neurotóxicos entre levobupivacaína y bupivacaína racémica.
Hazel Bardsley et al diseñaron un estudio randomizado, cruzado, para comparar los efectos
cardiovasculares de la levobupivacaína y de la bupivacaína racémica tras una administración
intravenosa en voluntarios sanos. Se incluyeron 14 sujetos que recibieron las dos soluciones
anestésicas con un periodo de lavado de una semana entre una y otra administración. Se recibió
una dosis media de 56,1 mg de levobupivacaína y 47.9 mg de bupivacaína. Se observa una
tendencia a experimentarse menor aumento de la presión arterial diastólica y menor prolongación
del intervalo PR con la levobupivacaína, sin embargo estas diferencias no fueron
estadísticamente significativas. También se observaron menores efectos inotrópicos negativos
con la levobupivacaína, aunque estas diferencias son tan pequeñas que carecen de importancia
en la práctica clínica.
Tampoco se detectaron diferencias significativas en cuanto a la tolerabilidad por parte del sistema
nervioso central de cada uno de los anestésicos.
Referencia Bardsley H et al
MIcromedex Drug Dex 2008
4.6.A.7 Adverse Effects
a) SUMMARY: LEVOBUPIVACAINE appears to depress cardiac function less than
BUPIVACAINE.
b) Intravenous LEVOBUPIVACAINE caused fewer negative inotropic effects compared with
BUPIVACAINE, according to a randomized, double-blind, cross-over study in healthy volunteers
(n=14). Both drugs were infused at 10 milligrams/minute and both were given as 0.5%
concentrations. Levobupivacaine induced a significantly smaller decrease in mean stroke
index (-5.14 vs -11.86 milliliters/minute; p=0.001), acceleration index (-0.09 vs -0.2 seconds;
p=0.01), and ejection fraction (-2.5% vs -4.29%; p=0.02). Both drugs caused slight increases in
the PR and QTc intervals (Bardsley et al, 1998
Jonathan Stewart et al diseñaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado para comparar
los efectos cardiovasculares y neurológicos de la levobupivacaína y ropivacaína en voluntarios
sanos. Se concluye que no existen diferencias significativas en cuanto a los efectos adversos
cardiovasculares o neurológicos que se pueden presentar con la administración intravenosa de
ambos componentes.
Según este ensayo en fase I, ropivacaína y levobupivacaína tienen un perfil de seguridad similar,
sin embargo, y al igual que sucede entre bupivacaína y levobupivacaína, no existen estudios fase
III que estudien directamente como variable principal del estudio la seguridad entre la
administración de uno y otro compuesto.
6.4. Precauciones de empleo en casos especiales
La levobupivacaína se debe utilizar con precaución en anestesia regional con pacientes que
padezcan insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas graves. La administración de anestésicos
locales en el sistema nervioso central, bien por administración intratecal o epidural en pacientes
con enfermedades del sistema nervioso central preexistentes puede, potencialmente, agravar
dichas enfermedades.
En pacientes debilitados, ancianos o con enfermedad aguda, se deben administrar dosis
reducidas de levobupivacaína adecuadas a su estado físico. En el tratamiento del dolor
postoperatorio debe tenerse en cuenta la dosis administrada durante la cirugía. No hay datos
relevantes referentes a pacientes con insuficiencia hepática.
En obstetricia las concentraciones de 0,75% están contraindicadas por aumento del riesgo de
acontecimientos cardiotóxicos. En general, la levobupivacaína está contraindicada para el uso del
bloqueo paracervical. Se desconoce si la levobupivacaína se excreta en leche materna, sin
embargo al igual que en la bupivacaína, es poco probable.
Las soluciones de levobupivacaína están contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad
conocida a levobupivacaína, anestésicos locales tipo amida o a alguno de los excipientes.
Asimismo están contraindicadas en anestesia regional intravenosa y en pacientes con hipotensión
severa del tipo shock cardiogénico o hipovolémico.
El metabolismo de la levobupivacaína está mediado por los citocromos CYP3A4 y CYP1A2 y
puede verse afectado por inhibidores de estas isoformas.
CONTRAINDICACIONES
- Pacientes con hipersensibilidad conocida a anestésicos locales de tipo amida.
- Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).
- Hipotensión severa del tipo shock cardiogénico o hipovolémico.
- Bloqueo paracervical utilizado en obstetricia.
- La solución de 7’5 mg/ml está contraindicada en obstetricia debido a un aumento del riesgo de
acontecimientos cardiotóxicos. No existe experiencia clínica.
7.- ÁREA ECONÓMICA.
7.1 Coste tratamiento
lEVOBUPIVACAINA
El cálculo económico de levobupivacaína en el tratamiento del dolor atendiendo a la posología
autorizada y considerando el coste/mg de 0,12 euros (coste/mL: 0,15 euros), se recoge en la
siguiente tabla:
Indicación
Analgesia
en
(infusión epidural)
Concentración
parto
Posología
Coste/h
1’25
4-10 ml/h (5-12’5 mg/h)
0,6 – 1,5 € /h
1’25
10-15 ml/h (12’5-18’75 mg/h)
1,5- 2,25 €/h
2’5*
5-7’5 ml/h (12’5-18’75 mg/h)
0,592-0,889 €/h
Dolor postoperatorio
*Considerando una solución preparada a partir de las ampollas de Chirocane® 0,75 % (4 ampollas en 100 ml SSF)
En el caso de ropivacaína el coste de la perfusión para analgesia postoperatoria, considerando la
posología recogida en la Ficha técnica y el coste/mg de 0,085€ (calculado a partir de la bolsa de
Naropin 400 mg/200 mL, PVL: 17,14 €):
Indicación
Concentración
Posología
Coste/h
2%
6-10 ml/h (12-20 mg/h)
6-14 ml/h (12-28 mg/h)
0,51-0,85 €/h
0,51-1,19 €/h
6-14 ml/h (12-28 mg/h)
0,51-1,19 €/h
Administración epidural lumbar
Perfusión continua por. ej
dolor de parto
Tratamiento del dolor
post-operatorio
Administración epidural torácica
Perfusión continua
(tratamiento del dolor
post-operatorio)
2%
En el caso de bupivacaína, se realiza un cálculo económico en base a la posología empleada en
los estudios comentados anteriormente (la misma concentración y volumen que con
levobupivacaína) y teniendo en cuenta que la única presentación de bupivacaína sin
vasoconstrictor disponible en el hospital es al 0,75% (0,37 €/ampolla):
Indicación
Concentración
Posología
Coste/h
Analgesia epidural continua.
BUPIVACAÍNA 0,75%
(4 amp. en 100ml)
2,5
5-7,5ml/h (12,5-18,75 mg/h) 0,074-0,111 €/h
Analgesia en parto.
BUPIVACAÍNA 0.75%
(2 amp. en 100ml)
1,25
4-10 ml/h (5-12,5 mg/h)
0,030-0,074 €/h
8.- ÁREA DE CONCLUSIONES.
8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.




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Bupivacaína es un anestésico y analgésico local de larga duración que se presenta como
mezcla racémica de dextrobupivacaína y levobupivacaína.
Los efectos adversos que se pueden presentar derivados de una sobredosificación o
inyección intravascular accidental, en ocasiones son graves y suelen afectar principalmente al
sistema cardiovascular y al sistema nervioso central.
El interés por minimizar la aparición de efectos indeseables en la administración de
anestésicos locales de esta familia, ha conducido al desarrollo de la levobupivacaína, como
isómero levógiro de la bupivacaína y al desarrollo de la ropivacaína (isómero levógiro).
El análisis de los estudios que comparan la eficacia de levobupivacaína frente a la mezcla
racémica, ponen de manifiesto que en administración epidural la eficacia analgésica y
anestésica es equivalente, en cuanto al tiempo de inicio del efecto analgésico-anestésico,
duración del mismo y tiempo hasta completa regresión del efecto.
En cuanto a la seguridad comparativa entre la levobupivacaína y la mezcla racémica en lo
que a efectos cardio y neurotóxicos se refiere, existe poca evidencia científica hasta la fecha.
Estudios preclínicos realizados en animales de experimentación, revelan una posible menor
toxicidad cardíaca y neurológica del isómero levo cuando lo comparamos con la bupivacaína
racémica. Sin embargo, estos resultados no son extrapolables a los seres humanos y por
tanto hay que interpretarlos con cierta cautela. Sólo existen estudios fase I realizados en
humanos para comparar el perfil de toxicidad a nivel cardiovascular y neurológico de ambas

soluciones anestésicas, y pese a que indican cierta tendencia a ser de menor envergadura en
el caso de la levobupivacaína, no han alcanzado significación estadística.
En analgesia postoperatoria y del parto, ropivacaína y levobupivacaína fueron similares en
relación a la calidad de la analgesia, nivel de bloqueo sensorial, consumo de analgesia de
rescate y satisfacción del paciente. Ambos anestésicos mostraron una incidencia similar de
efectos adversos. Volúmenes equivalentes de ropivacaína (0.2%) y levobupivacaína (0.125%)
proporcionaron similar analgesia con una incidencia similar de efectos adversos leves. En los
estudios de Launo y Koch la dosis administradas de ambos anestésicos muestran una
potencia analgésica superior con levobupivacaína (aproximadamente un 40%), diferencia que
no se observó cuando se adiciona sufentanilo a ambos anestésicos.
9.- BIBLIOGRAFÍA.
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