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D'Hyver D G,\( raus AW- En D'Hyver G y Gutiérrez-Robledo
México- Editorial El Manual Moderno: 2006 P. 615-626
LM. Geriatría
Carlos d 'Hyver de las Deses, Arnoldo Kraus Weisman
Concebida como disciplina profesional, integra a la persona
como un ser biológico, psicológico, social y espiritual para
vivir en plenitud. Proporciona ayuda profesional al enfermo
terminal ya sus familiares. Es una alternativa para revalorar
la vida; descansa en el principio de la condición mortal de
cualquier individuo.
El cómo ayudar a las personas a resolver la muerte constituye una tarea ardua, y más aún donde la sociedad interfiere.
Es necesario iniciar la educación en la infancia, ayudando a
los niños a disminuir su ansiedad hacia la muerte, y continuar con los jóvenes, adultos y los propios viejos.
La ideologia de esta disciplina versa sobre los si'guientes
puntos:
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a) La muerte y el miedo a la muerte son fuente de muchos de los problemas humanos. Eliminar estos miedos
es dar vida: vida a plenitud, vida llena de calidad.
b) El suicidio es un mal que se puede prevenir. En la
mayoria de los casos,quienes tienen ideas suicidas prefieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar su
propia muerte.
c) Por último, de acuerdo con Kubler Ross, el amor incondicional es un ideal asequible.
En suma, la meta última del tariatÓlogo es orientar al enfermo hacia la aceptación de su realidad, aceptación que se
traduce en esperanza real. En ella está contenido el vercladero sentido de la vida. Esto incluye una mejor calidad de
vida, la muerte digna yen paz.
La educación para la muerte tiene ciertos objetivos que
vale la pena revisar; entre ellos están ayudar a crear en las
personas sistemas de creencias propios sobre la vida y la
muerte, pero no en un sentido de fantasía enajenante, sino
como una revelación íntima del sentido de la muerte que
presupone su aceptación como algo natural; tiene por objetivos preparar ala gente para asumir la muerte propia y la
de las personas cercanas, enseñar a tratar en forma humana
e inteligente a quienes están cercanos ala muerte; entender
la dinámica de la pena desde UI1;punto de vista muyhumano, donde se acentúe la iIÍ1portancia de las emocione5 rÍ1ás
que cualquier otro aspecto de la psicología.
472
ASPECTOS LEGALES
TESTAMENTOS
La reivindicación de la persona de seguir con libertad sus
decisiones relacionadas con el proceso de morir, es una manifestación de la importancia dada al valor de nuestra cultura
occidental y expresión del principio de autonomía, incluida
en el ámbito de la bioética. La exigencia de la dignidad se
comprende sólo a través del respeto a la libertad.
Las decisiones a tomar al final de la vida, requieren mayor
libertad personal, tanto en lo relacionado con la parte moral-religiosa, como a la disposición de los bienes materiales.
Casos importantes son la prolongación artificial de la vida
mediante procesos desproporcionados o la tan mencionada
eutanasia, que ha hecho mucho ruido desde su aprobación
legal en algunos países debido a las implicaciones religiosas
y morales que implica; así como en el plano jurídico un conflicto ético es la aprobación o no de la pena de muerte, la
eutanasia es un caso parecido, ya que es la aprobación de la
muerte en ciertas condiciones sin que ello implicara sanción
penal.
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Debido a .1os avances en la ciencia y en la técnica, la
esperanza de vida se ha incrementado, y la sociedad debe
plantearse el dilema de cuándo llevar a cabo ciertas acciones, desde el testamento que señala quién o quiénes recíbirán los bienes de la persona al morir ésta, así como una serie
de legados, responsabilidades que se heredan en los casos de
tutorías hasta la posibilídad de los testamentos vitales o documentos de voluntades anticipadas que se refieren ala
posibilidad que jurídicamente se ha establecido en algunos
paises en cuanto a solicitar la eutanasia o el rechazo ala
prolongación de.la vida por medios desproporcionados en
circunstancias específicas, ya que la ciencia y técnica mancomunadas hacen posible prolongar de manera artíficialla
vida durante un tiempo indeterminado mediante procesos
invasivos. Es el caso de las personas que donan Sus órganos,
, y sus cuerpos s9n mantenidos en vida artificial hasta el mómento de tener al receptor o en lo que se prepara la extracción de los órganos útiles.
616.
Geriatria
Testamento
vital
La expresión "livingwill" equivale a testamento vital; es probable que Luis K.utner,-abogado estadounidense en 1967,
haya sido la primera persona en sugerir esta posibilidad. El
primer testamento vital es de 1969 y fue ofrecido por el
Euthanasia Ed~cational Council; desde esa fecha parece haber más de 10 millones de declaraciones firmadas.
El testamento vital es un documento en el que una persona en ejercicio de sus facultades pide se respeten sus deseos
en cuanto al cuidado de su salud a futuro; la posición más
frecuente de las personas se refiere a la no prolongación de
la vida por medios extraordinarios.
La finalidad del testamento vital es rechazar el consentimiento informado de un tratamiento determinado, cuando
el paciente no pueda tomar la decisión. Los objetivos de
este documento son:
a) Respetar el principio de autonomía, finalidad ética de
las sociedades que se han determinado como democráticas y pluralistas.
b) Dar respaldo al paciente sobre sus determinaciones y
deseos, para el final de la vida; asimismo, es un medio
jurídico para que la ley otorgue fuerza legal a la decidido con antelación.
c) Defender al profesional médico (objetivo secundario)
cuya importancia va en aumento, ante las diferentes
posiciones legales en casos específicos.
Este tipo de documentos busca la "muerte digna" de los pacientes que se encuentran bajo condiciones fisicas o mentales
incurables o irreversibles y sin expectativas de curación. ¿Qué
implica la muerte digna?
.Calidad
de vida.Atención
adecuada.Ayuda para resolver problemas.
.Morir
rodeado de gente cariñosa.
.No ser objeto de experimentación.
.Respetar y darle gusto al paciente.
.Presentarle opciones reales.
.No dar expectativas falsas.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OM.S1,
existen una serie de derechos de los pacientes terminales:
.Vivir
hasta un máximo potencial fisico, emocional, psicológico, espiritual, social y ocupacional.
.Tener derecho a vivir en forma independiente y en estado de alerta.Expresar
sus emociones y sentimientos en todo momento (autonomía).
.Tener derecho a aliviar sus sufrimientos físicos, emocionales, espirituales y sociales.
.Conocer
todo lo concerniente a su enfermedad, su estado de salud, el diagnóstico y su pronóstico.
.Poder ser atendido por profesionales sensibles a sus necesidades y temores, competentes en su campo y seguros de lo que hacen.
.Poder ser el eje principal de las decisiones que incumban a sus cuidados relacionados con la etapa final de su
\,ida.
(Capítulo
61)
.Tener derecbo a que no se prolongue el sufrimiento
por tiempo indefinido, ni se apliquen medidas extremas y heroicas para sostener sus funciones vitales.
.Tener derecho a n9 mQrir solo. ..
.Morir
sin dolor, con dignidad y apaciblemente dentro
de lo posible.
.
En general las instrucciones de los testamentos vitales se
aplican a una condición terminal, bajo un estado de incons- .
ciencia o en los casos donde existe daño cerebral irreversible;
o en donde el paciente no cuenta con la posibilidad de ejercer sus derechos de decisión de manera directa.
Esto debe hacerse teniendo en cuenta el respeto de los
derechos humanos de cada paciente, los cuales son mencionados por la OMS.
Los testamentos vitales que se conocen son múltiples:
se pueden clasificar en tres tipos:
.Los
de procede~ia religiosa (p. ej., Asociación Norteamericana de Hospitales Católicos, de Hospitales Protestantes e incluso organismos de conferencias episcopales) .
Éstos se inspiran en elementos específicos sobre el sentido
de la vida y la muerte, entre otros puntos.
Los de origen en grupos profesionales como la Asociación Norteamericana de Salud Pública. En éstos los detalles
son más explícitos desde el punto de vista médico, enumerando una serie de cuidados o tratamientos no adecuados
para la mentalidad de un bien morir y para lo que se niega el
llevarlos a cabo o se indica que no deben iniciarse, ya que se
consideran inútiles o fútiles, así como las situaciones que no
se quiere padecer en los últimos días de la vida.
Por último tenemos los educativos, como los de la Sociedad para el Derecho de Morir Dignamente, que suelen
mencionar en forma general las disposiciones que se desean;
inclusive mencionan la decisión de eutanasia (prohibida jurídicamente en nuestro país).
La adopción de este tipo de documento no está extendida a nivel mundial; es reconocido en países como EVA,
Canadá, Australia y Dinamarca. Son muchas las opiniones,
los adeptos y los detractores de los testamentos vitales. La
discusión de su validez, la ética y la necesidad de una legislación es un tema irresuelto.
Desde el punto de vista filosófico se discuten la trascendencia y conceptos en el contexto de una distinción entre
muerte y fallecimiento, entre el significado de la vida o vivir
sin calidad o el prolongar el proceso de muerte. El debate es
indivisible del concepto de eutanasia.
La eutanasia ha tratado de dividirse en activa y pasiva,
donde el actuar directamente es considerado homicidio por
las leyes mexicanas así como en muchos países, sin contar,
por supuesto, la Iglesia Católica; la eutanasia pasiva corresponde a la no aplicación de tratamientos, la no asistencia
que facilitarían que el paciente muera; algunos consideran
la eutanasia pasiva como el "dejar a la naturaleza hacer su
trabajo al final de la existencia". Asimismo tiene la finalidad
de limitar la posibilidad del encarnizamiento terapéutico.
El testamento vital puede llegar a ser de utilidad, y las
características jurídicas del mismo deberán establecerse en
forma correcta y bajo consenso de las diferentes fuerzas
políticas, educativas y religiosas. Mientras tanto, sigue siendo un documento sin validez oficial legal, mientras no cambien, se modifiquen o se acepten las leyes que lo implemen471
natolo;ja
ten en México, o se tome en consideración en forma individual y acorde con la familia y el equipo de salud a cargo del
paciente; con el paso del tiempo deberá considerarse como
un documento que señala la decisión del paciente sobre su
propia existencia y el derecho que como individuos tenemos sobre nosotros mismos, dando por hecho la libertad de
escoger nuestro camino.
Testamento
jurídico
Planteado como el documento oficial que representa la voluntad del fallecido, se expresan en élla finalidad que deberá
darse a las pertenencias de la persona, asi como la forma de
utilizarse o asignarse a cada uno de los mencionados en el
documento. Es la base en la que legalmente se dispone de
cualquier bien que existiera en vida, permitiendo modificar
la nominación de los bienes ante las autoridades correspondientes. Para su realización, lo único que debe hacerse es
presentarse ante un notario público, el cual por lo general le
dará las indicaciones pertinentes para el llenado de un formulario a la persona; en algunos casos es necesario que
verifique el estado mental de ésta, demostrando así su capacidad de decisión. Posteriormente el notario realizará el
escrito que será firmado y por último lo registrará ante las
autoridades pertinentes para que se establezca la legalidad
total del acto de testar. Se considera un acto relativamente
sencillo y fácil de efectuar.
Puede llegarse a modificar el contenido de los testamentos mediante la realización de otro protocolo jurídico igual,
cuantas veces sea necesario o se desee.
MUERTE y DUELO EN EL ANCIANO
MUERTE
La muerte es la interrupción de la vida, indicada según la
Ley General de Salud por la ausencia completa y permanente de conciencia; la falta permanente de respiración
.espontánea; la ausencia de percepción y respuesta a los esti~ mulos externos; la falta de los reflejos medulares,la atonia
§ de todos los músculos; el término de la regulación ftSiológi~ ca de la temperatura corporal; el paro cardiaco irreversible,
~ y la ausencia total de la actividad cerebral y del resto del
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sIstema nervIoso.
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~ Sianificado
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de la muerte
---
§ El sentido de la muerte se encuentra en la vida misma. En
~ cuanto sabemos que vamos a morir, dirigimos nuestros es~ fuerzos hacia la vida vivida con intensidad. El morir nos
~ enseña a amar, querer:, recordar, ser: y es~ar.La muerte pos.tergada
hacia la eternidad no puede sino constituir el más
~ absurdo de los absurdos.
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La vida cobra sentido en cuanto se ve como un camino;
~ morir es cambiar: de estado y el bien morir puede ser enten~ dido en términos de desprender:se finalmente de todo la
~ material que nos confina a este mundo para facilitarnos el
o paso a la eternidad. El bien morir es estar dispuesto con
.617
humildad a despedirse de la vida, entregar la existencia que
nos fue dada, sin rencores ni arrepentimientos, sin culpa y
sin dolor. ¿Por qué vivir si sabemos que vamos a morir? Porque en la vida encontramos el significado de la existencia y
en la muerte hallamos el significado de la vida; el convencimiento de nuestra muerte nos impulsa a trabajar, a hacer, a
producir, amar, sin posponer nuestro destino. La presencia
de la muerte nos pone frente a nuestra responsabilidad, que
es la dp hacer de la vida el sentido mismo de la existencia.
Enfrentar
la muerte
La forma en que nos dispongamos frente a la muerte definirá nuestro proceso de muerte ¿qué es la muerte, sino un
nacer a otra cosa? Como plantea Kübler- Ross: "la muerte no
es más que un pasaje hacia otra forma de vida".
Kübler-Ross, después de realizar una cantidad de estudios sobre enfermo.9'terminales, dio a conocer la existencia
de cuatro etapas de la muerte y la agonía, las cuales son:
I. Negación: cuando una persona se entera de que sufre una
enfermedad mortal, su primera reacción es la negación,
mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace decir
"No puede ser"; la persona busca otras opciones, nuevas
evidencias que demuestren el error; cambia de médico;
pide nuevas pruebas... La negación es un mecanismo normal que nos ha acompañado a lo largo de toda nuestra
existencia, forma parte de nosotros.
2. Ira o enojo: cuando el enfermo ve la realidad se rebela
contra ella, y se realiza la pregunta ¿por qué yo?: "Qué
injusto es que me toque a mí morir"; quiere tener la vida
de los demás; nada le parece bien, nada le gusta ni lo conforta. Todo lo que ve le causa molestia; recordar su estado
le inunda de enojo y rencor; esta fase se caracteriza por la
'negación de Dios; puede haber insultos. Requieren expresar este enojo o ira para poder liberarse de la misma
y salir.
3. Pacto o negociación: se asume la condición, pero aparece
una etapa de tratar de negociar con el tiempo; es caracteristico de las personas con cáncer de pulmón que prometen
ya no fumar más con tal de tener algunos días más de
vida.
4. Depresión: ésta aparece cuando se adquiere conciencia
de que todos las fases fracasan y que la enfermedad sigue
su desarrollo, apareciendo dependencia parcial o total a
ciertas actividades. El dolor fÍsico o las hospitalizaciones
continuas; los aspectos psicosociales, como la imposibilídad para trabajar; problemas económicos, familiares; la
sensación de no ser útil y de volverse una carga a los demás facilitan que se instale el cuadro depresivo. Es
aconsejable que se exprese la angustia en vez de escQnderse en uno mísmo.
5. Aceptación: es necesario el paso del tiempo para superar
las etapas anteriores; muchas veces se ha tenido que acep.-tar y resotver problemas; Jaspersonas prefier~ estar solas;
se preparan para morir efectivamente, duermen mucho;
renuncian ala vida en paz y armonía; no suele haber ni
felicidad ni dolor; el dolor lo encontramos en los que rodean a la persona, los familiares, amigos y cuidadores.
Estas etapas no se dan en forma rigurosa, en secuencia
invariable; alguien puede morir enojado consigo mismo y
!.7!.
618.
Geriatria
{Capítulo
con el mundo, o sin jamás aceptar la muerte porque su
amor a la vida es más fuerte que su paz interior; por lo
general, quien no desea morir llegando su hora ha dejado
algo,pendiente; resolver sus asun1:osde la mejor forma
puede ser un incentivo para el buen morir.
Actitudes
ante la muerte
"La muerte no encierra misterio alguno; no abre ninguna
puerta. Es el final de un ser humano. Lo que sobrevive de él,
es lo que ha conseguido dar de sí a los demás, lo que de él se
guarda en la memoria de otros." (Elias, 1982).
El miedo a la muerte es la actitud más frecuente y dolorosa para la persona. Se dice que es universal e inseparable
de la condición humana. Puede definirsé como la inquietud
ante un peligro real. En el caso de la muerte, el peligro real
es ella misma. En el mundo estimamos en gran medida ciertos valores (luchar por poder, el consumir, el éxito) y la
muerte es considerada como un fracaso personal social y
sobre todo de la medicina.
,
La negación está fuertemente 'arraigada; se asocia ala
tristeza. Debido a esto pretendemos alargar, aplazar o muchas veces ignorar la verdad y dar falsas esperanzas. La labor
del médico es ayudar a comprender que el proceso natural
de la muerte se puede llevar mejor si se apoya uno en la
familia y los amigos; tratar de ayudar a que se arreglen problemas personales no resueltos con el tiempo y, obviamente,
ayudar en la sintomatología que se pudiera presentar.
Percepción
de la muerte en los ancianos
La muerte nos alcanza a todos. Sin embargo, el orden natural supone que se produzca al final del ciclo completo: la
edad es el factor más importante. Los ancianos suelen estar
menos ansiosos que los jóvenes con respecto a la muerte;
los amigos y los seres queridos se pierden; las acciones significativas de la vida son menores; los problemas se sienten
abrumadores y son inexplicables; algunos se sienten cansados de la vida y se ven inundados de tristeza.
La tarea de las personas de la tercera edad es reorganizar su vida, sus pensamientos; aceptar su realidad; ver la
realidad con placer; saber vivir el presente cada djá; una vida
estable y satisfactoria es la manera más tranqlJila de ver la
muerte.
.
El duelo ante la muerte de un anciano
I
En la muerte de los ancianos no siempre h'ay un apoyo adecuado, como se sobreentiende que el vi~jo muere, ya que
ésa es la ley de la vida, lo que se busca ~ reanudar 10 antes
posible el equilibrio emocional.A1gunospiensan que el duelo
anticipado debe anular el proceso de lqs dolientes; si bien es
cierto que adelantarse al duelo disminuye las necesidades
emocionales, no significa que el final no sea duro y pesado
para el doliente más cercano.
En muchos casos, se espera un duelo de horas odias, un
duelo acelerado sin asomo de sufrimiento, que permita la
reincorporación a la vida sociolaboral; un duelo sin dolor y
sin actitudes depresivas, sin conversaciones compartidas sobre sentimientos arrolladores y sin enfrentamientos con
nuestros temores y miedos.
475
61
)
Debemos afirmar que en la muerte del padre anciano
también existen las tristezas y temores, los reproches y las
culpas. Se evita el recuerdo; nos preguntamos si su vida habrá servido de aJgoy si algún día lo. veremos de nuevo. Hay
que permitir que el duelo madure y se realice. Un duelo
requiere en.ergia física y emocional, ya que hay que hacer
activamente cosas para una resolución positiva del mismo.
Más adelante se hablará con detalle del tema.
La muerte en un anciano
previamente
enfermo
La muerte a una edad avanzada o la muerte de un niño comportan en algunos momentos justificaciones
bipolares.
Mientras el anciano ha completado un ciclo cronológico, al
niño se le ha «arrebatado» la vida. Sin embargo, ambos son
seres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy importantes los siguientes factores:
Culturales: la filosffía de la vida, la formación profesional, los pasatiempos, los intereses personales, el trabajo y la
relación con el ambiente.
Interpersonales: como la capacidad de iniciativa, el papel familiar y social, los horizontes sociales, vistos como el
servicio a los demás; las cualidades de la persona, como es la
responsabilidad y el espíritu de colaboración.
Personales: el carácter, la personalidad, la confianza en
sí mismo, el realismo y el optimismo como cualidad personal, la fuerza de voluntad.
&pirituales: su relación espiritual con Dios, su participación dentro del núcleo religioso, la espiritualidad, la forma
de orar, la virtud, como fuente de esperanza, fe y caridad.
Por otro lado, son diversos los factores internos del individuo que explican sus reacciones: la edad, la personalidad,
su capacidad para afrontar el estrés, su visión de la vida, la
confianza en si mismo. Así, los recursos personales que permiten al individuo canalizar sus energias, diversificar el uso
del tiempo y del ambiente social se convierten en el camino
hacia la curación y la salud. Entre ellos cabe destacar: la serenidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los pasatiempos
personales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentido
de la responsabilidad, la apertura a la amistad, etcétera.
El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido al
dífunto, sino por lo que le acontece al superviviente. Por
ello los profesionales han de ser conscientes en todo momento de que la familia y amigos no sólo necesitarán apoyo
durante el proceso previo a la muerte, si lo hubiese habido,
en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasiones insoportable. Quizá se ha producido un cambio en la
estructura familiar, emocional o económica y las relaciones
y/o problemas que se daban antes del proceso pueden no
sólo continuar sino haberse acentuado. La compañía y comprensión suelen ser los mejores aliados para ayudar ala
familia y amigos durante el proceso de duelo.
DUELO
Los seres humanos tenemos una tendencia innata a establecer vínculos emocionales con otras personas. Asi conseguimos la satisfacción de necesidades biológicas ( alimentación,
conservación de la especie, entre otras), y psicológicas (protecciÓn, seguridad, afecto). Estos vínculos se desarrollan
Tanatolop:ía .6]9
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desde la edad temprana hasta la muerte, con personas específicas que perduran durante gran parte de nuestro ciclo vital. Pero al ponerse en peligro, se producen intensas reacciones (como el llanto y el coaccionar mediante el enfado) que
buscan su restablecimiento.
Si observamos otras especies, vemos que no es precisamente infrecuente que respondan con agresividad ala
separación de sus seres queridos. Normalmente, el despliegue de este repertorio de conductas suele ser útil, buscando,
de una u otra manera, que las cosas vuelvan a su cauce. Así,
aunque la pérdida sea irrecuperable, el ser en duelo intentará aceptar y acostumbrarse a vivir sin esa persona, lo cual
lleva tiempo. A este proceso de adaptación se le ha denominado duelo y es uno de los periodos de crisis más intensos
que puede experimentar una persona a lo largo de su vida.
El significado de la muerte implica el cese de la vida,
una separación del cuerpo y el alma. Así, las diversas culturas están dispuestas a resolver el problema del dolor de sus
miembros, por medio de rituales y ceremonias; en resumen,
por medio de espacios para elaborar la pérdida con un gran
soporte social. Esta acción permite abordar la muerte desde
una mírada social de reconocimiento de sus miembros, de
tal modo que se estructura el dolor por medio de tradiciones y ritos que ayudan a sobrellevarlo.
Kalish (1983) destaca el impacto social de la muerte y
la viudez en el anciano. En opinión de este autor, las diferencias de sexo son de mayor trascendencia en el varón
anciano, lo que es resultante de factores como: las mujeres
viven más que los hombres, se casan con hombres más viejos que ellas y hay más viudos que viudas que se vuelven a
casar. Es posible que algunos encuentren relaciones que alivien el sentimiento de privación sin reducir el de pérdida y
dolor: en forma inversa, otros no experimentarán dolor y
pueden estar en cierta medida felices de que una relación
por mucho tiempo indeseada haya cesado; no obstante. pueden sentirse privados por la ausencia de una persona no
especialmente amada.
Cuando muere el cónyuge, las viudas de edad avanzada
no parecen tener un aumento significativo en la incidencia
de enfermedades físicas como los hombres viudos más jóvenes; a este hecho se le llamó "ensayo de viudedad". Puede
ocurrir en la mediana edad o incluso en años anteriores: la
mujer anticipa lo que será su vida al llegar a quedarse viuda.
De este modo puede experimentar algunos problemas erI)ocionales de la viudez antes de que ocurra en realidad. Los
hombres indudablemente experimentan un fenómeno comparable, pero de acuerdo con Kalish, con menor frecuencia
y menor intensidad.
Las viudas tienden a la socialización con otras mujeres;
según ciertos estudios, 38% de las viudas tenían menos actividad social después de morir sus parejas, 43% no tuvieron
cambio y 12% refirieron tener más actividad social. Los hombres llegan a tener relaciones con algunas viudas y unas pocas
con otros hombres de sus edades y condición similar; sin
embargo, los problemas de los hombres viudos aparecen al
enfrent~rse ala vida diaria y las ~ctivldades del hogar alas
cuales..no se habían enfrentado y donde casi nunca tuvieron
expenenCla.
El luto es como un periodo de noviazgo, pero a la inversa,
en que la viuda o el hombre empiezan a reducir los sentimientos emocionales que existieron en la relación con el
cónyuge m\)erto. Con frecuencia algunos tipos de unión o
de apego continúan por tiempo indefinido. Se debe destacar
la pérdida de roles o potenciales sociales; como se acostumbrabaaceptar parejas en ciertos núcleos sociales y no personas
solas, estas últimas son relegadas a otras condiciones.
Por otra parte, al enfrentar un duelo, hay dificultad para
manejar los elementos de la propia situación como parte de
la fase inicial de choque y aturdimiento. Con frecuencia,
quienes lo sufren no saben reiniciar las actividades de la vida
diaria que abandonaron antes de la muerte de su ser querido. Una gran parte de estos problemas deriva del propio
estatus, que les deja libre la posibilidad de ser tratados con
demostraciones de pesar, sin importar cómo haya sido su
comportamiento inicial.
La familia, por otro lado, tampoco escapa a las dificultades de interacción que la situación de duelo crea entre sus
miembros. Los miembros de la familia inmediata tratan de
transmitir las noticias de la muerte según un orden supuesto de información. De esta manera, si la persona perdida era
importante para la r~lación diaria con otros o con el mundo,
es probable que el sentido de la vida se desbarate o se pierda. Si bien la muerte se considera un asunto familiar, el duelo
puede constituir un modo de romper las reglas generales de
convivencia; a menudo la casa de los dolientes se mantiene
"abierta'. durante algunos días después de la muerte; debido
a esto se mezclan familiares, amigos, conocidos, compañeros y vecinos.
El proceso de resolver el duelo puede percibirse en función de la interacción social, significado y reestructuración
de una nueva identidad, así como la construcción social de
una realidad diferente; la pérdida de un familiar o ser querido afecta en forma grave las relaciones que se tienen con el
mundo y con otras personas. Por esta razón, para poder entender el impacto particular de una pérdida es necesario
saber qué papel tenía la persona en su vida en un área o más
de su realidad, en su sentido de la vida y en la confirmación
de la identidad.
El duelo se puede definir como el estado de pensamiento,
sentimiento y actividad que se produce por la pérdida de
una persona y que se puede asociar a síntomas físicos y
emocionales. Es una reacción emocional que se produce por
una pérdida. Es psicológicamente traumática. Se requiere
de un tiempo para restablecer el equilibrio normal; por tanto, es una reacción de adaptación natural que se normaliza
cpn el acompañamiento y el soporte familiar y social con los
que debemos contar cada uno de nosotros. La pérdida suele
enfocarse en la muerte de un ser querido, pero puede comprender un sin número de problemas, desde los materiales,
el desempleo, la alteración física, social o psicológica o simplemente la separación de los seres queridos sin mediar la
muerte de por medio.
Toda muerte debe ser seguida de un duelo, la elaboración e integración del acontecimiento de la muerte como
parte de la vida; debemo$ asimilarla hasta reconstruir la vida
sin el ser amado; se le debe recordar con amor y cariño, para
poder reiniciar el desarrollo de una vida normal y estar en .
tódas las exigencias que fa sociedad impone.
Etapas del duelo
.Fase de inicio: puede durar varias semanas,donde el
impacto y la incredulidad de los que nos quedamos se
L.7h
620.
Geriatria
(Capítulo
pone de manifiesto; se sienten abrumados, aturdidos,
confundidos; se pueden asociar problemas físicos como
náuseas, cefalea, diarreas, dolores musculares, contracturas mus;culares y muchos otros síntomas. S.~siente
uno impotente ante la vida.
Segunda fase: puede ir de seis meses a un año, donde la
preocupación por la persona que falta persiste; el pensamiento está en el pasado; suele haber llanto, insomnio, fatiga, falta de apetito; eX)esta fase se evalúaemocionalmente la relación que se tenía con la persona
fallecida; se rescata la intensidad de las emociones compartidas, y se fijan los recuerdos para revivirlos toda la
vida.
Fase final: es muy variable el tiempo que tarda en presentarse; sabemos que se presenta porque se reinician
las actividades diarias; se recuerda al muerto con cariño y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprende
que hay otros valores y motivos para vivir y luchar.
Cuando deformamos el dolor que seqtimos por la persona
que fallece, nos arriesgamos a viviíuña pena patológica; la
presencia de ésta puede indicar que tengamos una personalidad o una relación altamente dependiente u hostil con el
fallecido. Esto pasa también en caso de muertes traumáticas
o en el apoyo deficiente en ese momento. Puede traer consigo la presencia de hiperactividad compulsiva, identificación
patológica con la persona fallecida, deterioro fisico, depresión, culpa, ira, etcétera.
Kübler-Ross ha llamado la atención acerca de la muerte
y la reacción psicológica a la misma. Los individuos que enfrentan la inminencia de su propia muerte o la de personas
cercanas a ellos pasan por un proceso de cinco etapas: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Se ha dicho
que estas etapas no siempre ocurren y que tampoco lo hacen de manera invariable en un orden especifico; antes bien,
las etapas que ocurran y su orden están sujetos a influencia
importante de la personalidad y actitud general de la persona hacia la vida.
Los procesos de duelo y pena, a veces denominados en
conjunto luto, abarcan elementos cognosdtivos y es frecuente
que se expresen mediante sintomas físicos y psicológicos.
Se inician con el reconocimiento y aceptación de la pérdida.
El individuo necesita aceptar la realidad no sólo intelectual-,
mente sino también desde el punto de vista emocional.
Cuando sólo ocurre la aceptación intelectual, las probabilidades de inadaptación emocional son mayores. El proceso
de duelo hace que la persona pase de manera sucesiva por
los estados de choque emocional, aflicción aguda y resignación.
Peter Marris ha considerado al duelo como la expresión
social del luto, que por lo común se manifiesta en los hábitos o rituales religiosos, y describe la pena como la sensación
de conflicto intenso entre impulsos contradictorios: la necesidad de conservar todo lo valioso e importante del pasado y
al mismo tiempo la de comenzar una vida nueva, aceptando
la pérdida sufrida. Si el proceso de pena se interrumpe con
demasiada prontitud en la búsqueda de reajuste y reintegración inmediatos, o si se continúa en forma interminable con
una preocupación incesante por lo perdido, el doliente quizá nunca se recupere emocionalmente. La pena se domina
al abstraer lo que reviste importancia fundamental en el
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61
J
sujeto o persona perdida y después enfrentar la vida y aceptar la nueva realidad.
Por lo general, se admite que la pena es un proceso que
se inicia con tristeza, temor, angustia eira;.se continúa con
dolor y desesperación, y suele terminar con confianza y esperanza renovadas. Estas fases expresan la necesidad de
recuperar el vínculo con la persona o el objeto perdidos;
incluyen desorganización personal y desequilibrios emocionales, y concluyen con la reorganización y adaptación.
Como se mencionó con anterioridad, el duelo y la pena
pueden relacionarse con la sensación de pérdida como resultado de la incapacidad para lograr objetivos, resultado de la
desilusión, privación o fracaso, lo que genera fuerzas dinámicas que presentan consecuencias de importancia. Suelen contribuir a estados patológicos y afectar los logros de la perso;.
na. El anciano puede experimentar una sensación intensa
de pérdida como resultado de la disminución de su funcionamiento fisiológico, Y# seapor la edad o por una enfermedad
que disminuye con brusquedad las capacidades físicas.
La pérdida repentina por desintegración o reubicación
de familias también origina un proceso de pena y angustia
intensa. Por supuesto, las más graves consisten en la pérdida
de seres amados. El duelo y la pena por esta pérdida se complican con el efecto caótico del desastre, que puede incluir
las pérdidas adicionales por destrucción de bienes materiales, reubicación en otra zona y desempleo.
Los objetivos
del duelo
I. Aceptar la realidad de la pérdida, que es el paso más
difícil.
2. Dar expresión a los sentimientos, identificarlos y comprenderlos, para asi aceptarlos y encontrar cauces
apropiados de canalización e integración.
3. Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido.
4. Invertir la energía emotiva en nuevas relaciones.
Tipos de duelo
.Anticipatorio:
en caso de muertes anunciadas.
.Retardado: en aquellas personas que no tienen tiempo
de ocuparse de sí mismas o escapan al dolor ya la realidad de la muerte del ser querido mediante una hiperactividad.
.No resuelto: dura meses o incluso años. Cualquier recuerdo o imagen, puede desencadenarlo de nuevo.
.Crónico:
que arrastra el doliente durante años, absorbido por los recuerdos, incapaz de reincorporarse ala
vida normal.
.Patológico: caracterizado por un agotamiento nervioso, síntomas hipocondriacos, identificación con el fallecido o dependencia de los fármacos o el alcohol. Requiere ayuda profesional.
Proceso
de duelo
El duelo se inicia de manera inmediata después de la muerte de un ser querido. La duración varia de persona a persona
y dependiendo del grado de impacto en el momento de la
pérdida de la persona amada, por la personalidad del indi\'i-
T anatoloJ!:ía .621
"
~
§
~
duo, y por los recuerdos internos y externos que se tengan
de la persona fallecida, además de estar también determinado por la identidad y el papel de la persona fallecida, por la
edad y sexo de la persona que sufrió la pérdida, por las cauS3Sy circunstancias en que ésta ocurrió, y por los factores
sociales y psicológicos que afectan al sobreviviente.
El duelo se desarrolla en etapas dinámicas: la primera se
denomina" De impacto y perplejidad o choque". Ésta inicia
al enfrentar la noticia de muerte. Puede variar de minutos a
días y llegar a seis meses. Se intenta defenderse del impacto
de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no
logra comprender y que capta toda su atención, por lo que
el consuelo no será bien recibido. Es él mismo quien debe
verificar y confrontar la realidad. No hay que sobreprotegerlo
ni forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni dejarlo en
un reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado,
experimenta sentimientos de pena, dolor, incredulidad y
confusión; trastornos del apetito por defecto o por exceso,
así como náuseas e insomnio. La segunda etapa se denomina
"Rabia y culpa"; hay una angustia intensa, acompañada de
un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como
un hecho real. El anciano comienza un proceso de búsqueda de quien ya no está y empieza a expresar sentimientos
por éste.
"
Una tercera etapa es denominada "Desorganización del
mundo, desesperación y retraimiento". Esta etapa puede
durar hasta dos años. Se incrementan la pena y el llanto.
Surgen sentimientos de culpabilidad, soledad, añoranza y
autorreproche. El anciano siente coraje, lo que lo mantiene
resentido y le impide su adaptación a la nueva realidad. Sueña
con el fallecido; se aísla socialmente; presenta suspiros constantes, hiperactividad o, al contrario, hipoactividad;frecuenta
los mismos lugares que al fallecido le gustaban con el afán
de reencontrarlo.Presenta sensaciones físicas,como estómago
vacío, opresión en el tórax o cerrazón de la garganta; tiene
hipersensibilidad a los ruidos, sensación de ahogo y boca
seca; preocupación, sensación de presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el
anciano cambie su conducta o reprima su tristeza; al contrario, hay que permitirle la realización del duelo, para que sea
capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza.
En esta etapa hay unas cierta negociación} ya que la
persona disminuye la agresividad y hay una aceptación parcial de la realidad. Esta transacción se realiza, para las personas
creyentes, con Dios. Hay una pregunta esencial: " ¿por qué
~
.~
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E
~
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~
ahora?". Se trata de una fase en la que persiste algo de esperanza porque el objeto o la circunstancia perdida sea
recuperado. En todo caso, estarán presentes de manera simultánea aspectos relacionados con la ausencia real del
objeto y la fantasía de que ésta es parcial y reversible.
Se habla de elaboración del duelo cuando ya se ha aceptado la pérdida y el recordar a la persona fallecida o
actividades realizadas en conjunto no causa dolor. El expresar abiertamente la pena que se siente es una actitud natural
y deseable; supone una buena salida psicológica en términos de"la elaboración del duelo recientemente vivido. "
relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar
en un sentido más amplio.
Factores
que influyen
en el duelo
La pérdida de un ser querido se vive de manera individual;
se han descrito cuatro grupos de factores que se relacionan
con el duelo. Los factores psicológicos, los recursos personales, las circunstancias específicas de la muerte y la presencia
de factores externos existentes.
Factores psicológicos
La pérdida tiene un significado diferente para cada persona,
ya que se percibe de manera intensa en algunos y en otros
casi en forma de alivio. Se considera la dependencia o independencia que se ha producido a través de la vida en su
relación interpersonal. Se deben analizar la cantidad y calidad de la relación ~tre la pareja (doliente y fallecido), lo
que implica desde el sexo hasta la edad, el tiempo de la
relación, la personalidad y la fuerza de la unión. Se involucra
la percepción de lo que el que muere vivió, la realización de
las actividades, la satisfacción en la vida el cumplimiento
que dio a sus actividades. Se mezclan las funciones como
pareja, como miembro de la familia y del sistema social al
que pertenecía (muchas veces significa pérdidas secundarias como la del rol social). En algunas condiciones donde la
relación ya sufría problemas se aprecia el duelo ambivalente,
entre el sufrimiento y el alivio, aunque pueden aparecer sentimientos de culpa.
Los recursos personales
Algunos de los factores a considerar son la personalidad,
carácter y salud mental del doliente; la confianza en sí mismo; la madurez e inteligencia; el haber tenido duelos previos
que le dan experiencia en la resolución; la existencia de otras
crisis personales no relacionadas con el fallecido; la existencia de fundamentos religiosos, filosóficos, culturales y sociales
individuales presentes en grado variable en el momento de
la pérdida.
Las circunstancias
específicas
de la muerte
El modo y el momento de morir tienen una influencia en la
manera en que los sobrevivientes resienten la pérdida; es
diferente la muerte de un anciano a la de un niño o un adulto productivo y con familia dependiente de él. La justicia o
injusticia resentida contra la naturaleza. La muerte natural
o por enfermedad crónica terminal. Un accidente de automóvil, un accidente laboral o un infarto son posibilidades
de muerte mal aceptadas y manejadas por lo abrupto de su
presentación. En caso de suicidio es aún más difícil su aceptación, ya que aparecen sentimientos de culpa.
Los apoyos externos
La existencia de una familia unida o con problemas puede
ayudar o entorpecer la elaboración del duelo; er éxteriorizar
la pena favorece la expresión, el autocontrol del doliente.
Existen grupos de ayuda mutua que pueden favorecer la
aceptación. Un núcleo social fuerte y unido donde la compañía se mantiene y el apoyo recibido es constante permite
una mejor elaboración del duelo.
e
Se debe aceptar la realidad de la pérdida, sufrir"pena y
~ dolor emocional, para después adaptarse al medio sin la per] sona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida
~ estable y satisfactoria; finalmente, hay que quitar la presene cia emociopal del fallecido derivando la energía a otras
478
622 .Geriatria
La resolución
{Capítulo
del duelo
La duración del duelo es variable y depende de los factores
que se han mencionado, ya que influyen en la respuesta individual; hemos dicho que en las personas adultas mayores
puede durar de 6 a 12 meses, tiempo que se considera normal; sin' embargo, algunos autores han mencionado hasta
tres años para la resolución completa; no obstante, algunas
personas siguen percibiendo alteraciones toda la vida hasta
su propia muerte. Podemos citar dos signos concretos de
recuperación cuando la persona puede hablar y recordar al
ser querido con naturalidad, sin llorar, y cuando se establecen nuevas relaciones significativas y se han aceptado nuevos
retos en la vida.
REACCIONES
ATíplCAS
La intensidad y duración de las reacciones distinguen al duelo
normal de otro anormal. La anormalidad aparece cuando se
bloquea y el dolor no desaparece. baS'actitudes de rechazo;
los sentimientos de rabia, culpa y tristeza no se resuelven.
Los mecanismos de defensa utilizados no son funcionales y
se retrasa el proceso de crecimiento personal y de maduración. Los mecanismos de rechazo, fijación, represión,
aislamiento, regresión o somatización persisten o son manejados de manera inadecuada durante mucho tiempo.
DUELO
PATOLÓGICO
Se considera que un duelo es anormal cuando hay retraso,
ausencia del mismo o si éste se prolonga o es muy intenso;
en ocasiones llega a asociarse con depresiones tan importantes que llegan al suicidio. Ello significa que el doliente es
incapaz de superar la pérdida, o que existió un gran apego
con la pareja; dentro de la sensación estará presente la culpa
(Uno hice", .'dejé de hacer"), sentimientos de inutilidad, deterioro funcional y en algunos casos puede llegarse alas
alucinaciones.
VIUDEZ
EN LA TERCERA
EDAD
La viudez en esta etapa está acompañada de la soledad, entendida como la crisis que se produce por la pérdida de
personas queridas. Ésta es una de las experiencias más duras
a las cuales se ve enfrentado el viejo: el hecho de perder al
ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida. Es
importante el papel que desempeñan los hijos en esta situación, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta
soledad. Durante el primer año de condolencia o duelo, el
cónyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener
reacciones fóbicas, lo que no implica necesariamente el hecho de estar desarrollando un cuadro patológico.
Cabe destacar el hecho de que debido a que la esperanza de vida de los hombres es menor y éstos suelen ser mayores
que sus esposas, la situación de \'iudez es más normal entre
las mujeres mayores, lo cual acarrea una serie de conflictos,
61)
no sólo por la muerte del cónyuge sino además por el hecho
de tener que enfrentar a solas la vida. Por lo general el hombre ha sido el principal aportador del sustento familiar; su
muerte implica cambios import3;ntes en el nivel de vida.
Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos
damos cuenta de que a nuestro lado ya no hay nadie. Las
mujeres viudas aprenden a funcionar en su propia casa sin
la presencia de su marido. Ellas además enfrentan numerosos factores de estrés que desafían los recursos adaptativos.
La mayoria de las mujeres siente que la pérdida del esposo
es una pérdida de apoyo emocional. Por su parte, los hombres viudos tienden a sufrir de intensa depresión luego de la
muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la búsqueda
rápida de una nueva pareja para casarse 0 para reemplazar
el apoyo perdido. Colin Parkes (1972) asevera que: "aun
cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de
significado. La familia no es lo que era, ni el hogar, ni el
matrimonio".
~
CUIDADOS
PALIATIVOS
EN EL ANCIANO
El viejo en fase terminal es aquel que sufre un proceso agudo o crónico de diagnóstico certero, que lo lleva a una
situación clínica irreversible y lo conduce a la muerte en un
plazo menor a seis meses. Durante el proceso de incapacidad progresiva para responder al tratamiento
ya la
rehabilitación, presenta nuevos síntomas o incremento en
los mismos, a lo que se asocian múltiples problemas emocionales tanto del paciente como de su familia. Cuando se
reconoce la entr~da a esta etapa, se debe dejar paso a los
cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos son un conjunto de medidas
destinadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes en
fase terminal mediante el control de los síntomas molestos
y el confort de la persona en la etapa de sufrimiento; asimismo contemplan el apoyo a familiares hasta el momento de
la resolución del duelo. Son y deben formar parte de la atenciÓn integral del anciano y se consideran primordiales cuando
no se puede curar, o bien cuando los esfuerzos para extender la vida suponen una carga de efectos secundarios y de
dolor que el paciente no está dispuesto a sufrir, los cuidados
paliativos consideran a la muerte como un proceso natural
y no como un fracaso de la medicina.
En España consideran y recomiendan que los programas que se ofrezcan deben contemplar los siguientes
elementos:
.Atención
al detalle.
.Planificación
de metas realistas de prevención, tratamiento y apoyo.
.Control
de los síntomas comunes de la enfermedad, en
especial del dolor.
.Reconocimiento del paciente y de la familia como unidad.
.Respeto a los valores, preferencias y elecciones del paciente.
.Considerar síempre las necesidades globales de los enfermos y alivíar su aislamiento a tra\'és de ofrecerles
seguridad de no abandono v mantenerles informados.
479
624.
Geriatria
(Capítulo
de ella al paciente en una especie de conspiración en silenCio, en la que la familia y equipo asistencial son cómplices.
Sin embargo, el paciente tiene derecho a ignorar su pronóstiCo, si así lo manifiesta de manera implícita e explícita, dentro del campq de la renuncia de sus derechos.
DERECHO
A NEGARSE
AL
TRATAMIENTO
El rechazo al manejo es de capital importancia, sobre todo
en los pacientes que están en la fase terminal de su enfermedad, donde pueden rehusarse a manejos específicos
cuando consideren que un determinado procedimiento no
es compatible con su dignidad como personas.
Los profesionales de la salud, sobre todo los que trabajan en hospitales, tenemos como actuaciones prioritarias el
diagnóstico e inmediatamente después el tratamiento; en
situaciones urgentes este orden de prioridades se invierte
con el fin de restablecer la salud. Si la prioridad para el paciente fueran los cuidados de enfermeria, no estariamos ante
un hospital general, sino en una institución de cuidados
médicos mínimos (máximos de enfermeria y mínimos médicos). Si la prioridad para el enfermo fuera la alimentación
o la cama, no hablaríamos tampoco de hospital sino de un
hotel o residencia (con consultas de enfermeria y médicas).
Si la prioridad del enfermo no fuese la curación sino el alivio integral de sus sufrimientos, estaríamos ante las unidades
de cuidados paliativos (hospitalaria o a domicilio).
Estrategias
para una mejor atención
61 )
terminal
.Mejorarla
comunicación y el proceso de toma de decisiones en relación con la muerte, considerándola como
p.arte del ciclo vital de cualquier ser h\,1manc;>.
.Reconocer la participacióri del paciente como protagonistaprincipal y el valor de las directivas avanzadas.
.Mejorar los canales de comunicación entre médico, paciente, familia y el personal de atención sanitaria.
.Fortalecer
la educación profesional, introduciendo el
tema de los cuidados paliativos como una parte in~egral de la formación médica.
.Desarrollar
los métodos para evaluar el cuidado paliativo.
.Incorporar
los beneficios de la medicina paliativa en
los distintos niveles de atención médica.
.Favorecer el cambio de opinión sobre la muerte y la
manera de falle~er, considerando las necesidades de
los pacientes y ramilias en las diferentes culturas y
religiones.
.Hacer más general la información sobre la muerte, las
directivas anticipadas, el testamento vital y el proceso
de fallecer.
.Fomentar la participación de la sociedad civil.
ALGUNAS
CUIDADO
RECOMENDACIONES
PARA
DEL PACIENTE TERMINAL
EL
Dónde morir
DERECHOS RELATIVOS ALA LIBERTAD
IDEOLÓGICA. RELIGIOSAY DE CULTO
Mantener y expresar su fe: los hospitales deben contar con
servicios pastoral es para dar respuesta adecuada a las necesidades espirituales. Se deben respetar las ideas religiosas y
éticas del enfermo.
La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que
se produce en la institución, sea hospitalaria o no, se asocia
de manera habitual aun menor riesgo de agresión médica
para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en
que se ha vivido.
Atención
DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDAD
Recibir una atención personalizada, con respeto a su género, como persona y no como un expediente o un número.
En las instituciones las habitaciones son compartidas y el
tratamiento y manejo de los pacientes terminales es en extremo difícil, ya que el simple hecho de estar acompañado
por los miembros de la familia se complica con las reglas
administrativas de estos sitios. El ideal son habitaciones individuales, con higiene, que permitan el acompañamiento; sin
embargo, para otros supone una discriminación. No se debe
confundir la necesidad de ambiente tranquilo, relajado y
amigos de apoyo humano y psicológico con el aislamiento.
DERECHOS
RELATIVOS
ALA PRESTACIÓN
SANITARIA
religiosa
Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar
los problemas que acompañan el trance de morir. Sabemos
que en un país como el nuestro, predominantemente cristíano, el apoyo religioso es importante. La creencia en un
Más Allá, en alguna forma es supervivir.
No reanimar
Se debe mantener una actitud poco agresiva en el momento
de la muerte; la compañía se vuelve más importante que el
masaje cardiaco o la respiración artificial que sólo pueden
prolongar el sufrimiento del paciente, de la familia y del
mismo equipo médico; la abstención del uso de la tecnología en ese momento es importante.
Alimentación
Derecho a ser tratado por profesionales competentes y capacitados para la comunicación y que pueden ayudar a
enfrentar la muerte. Se debe estar capacitado para atender
con todo lo que contribuye al bienestar físico, psíquico y
moral con aspectos científícos-técnicos.
481
e hidratación
Se debe ayudar siempre que la esperanza de vida sea razonable; la decisión depende de factores como el nivel de
conciencia del paciente y la posibilidad de expresión de la
voluntad y el grado de sufrimientos asociados. En cuanto al
soporte mínimo, éste es aconsejable, ya que permite mante-
Tanatología
.Reconocimiento
y apoyo interdisciplinarios a las preocupaciones ya las necesidades del cuidador por los
servicios de soporte.
.Ayudar
a implementar el cuidado domiciliario.
.Dar apoyo a la familia después de la muerte del paciente.
.Desarrollar
infraestructuras institucionales que apoyen
una mejor práctica y actitudes paliativas en todos loS
niveles.
Algunos de los derechos que todo ser humano tiene y se
vuelven importantes en el momento de acercarse a la muerte son (derechos relativos al respeto de la dignidad humana):
.Ser tratado como persona humana hasta el fin de su
existencia.
.Recibir
una atención individualizada y personal.
.Participar
en las decisiones de sus tratamientos y manejo general que se le han de administrar.
.R.ecibir los medios necesarios para combatir el dolor.
.Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas,
dándole toda la información que pueda entender e Íntegrar.
.Conservar su jerarquía de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser distintas alas de quienes le atienden.
.Mantener
y expresar su fe.
.Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle a enfrentarse con la muerte.
.Morir
en paz y con dignidad.
.Ser tratado como persona hasta el final de su existencia.
La dignidad no se menoscaba por el hecho de enfermarse; el
respeto a la misma debe ser .una prioridad de cualquier profesional de la salud, facilitando el bienestar físico, psíquico y
moral.
.
APLICACIÓN
DE LOS MEDIOS
PARA COMBATIR
EL DOLOR
~
~
~
:§
.~
~
NECESARIOS
El control y manejo del dolor es uno de los fines de loS cuidados paliativos, al ser el más frecuente de los síntomas de lbs
enfermos. El dolor tiene efectos catastróficos, no sólo en el
enfermo, en la familia y en el equipo de profesionales de la
salud. El manejo del dolor es y debe ser una prioridad, la falta
del manejo debe considerarse como negligencia médica.
"
.o;
~
.ti
MORIR EN PAZY CON DIGNIDAD
~
I!:
~ Aquí debemos tener en cuenta la prohibición del llamado
¡;
"8 "encarnizamiento terapéutico" o distanasia, lo cual debe ser
e
~ considerado como un trato denigrante y como degradación
"
del ser hurriano:
-.
c:
e
~
~"
c
=:
;p,
o
."Inutilidad'.
de las pruebas diagnósticas y del manejo
terapéutico que se lleva a cabo.
."Que sele aporte al paciente beneficio en el sentido de
bienestar general".
480
.623
."Manejo sin esperanza",
."Persistencia de técnicas en forma obstinada",
."Provocar molestias o sufrimientos innecesarios",
."Ausencia de consentimiento o que éste fuera nulo",
."Efectuar pruebas o procedimientos de carácter experimentalo de entrenamiento de personal".
La distanasia se puede entender como una forma de tortura
y como tal debe ser denunciada. El Código de ética y deontologia médica en su artículo 28.2 declara que "El médico
evitará emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanzas, inútiles u obstinadas", En la declaración de Venecia
sobre enfermedad terminal en su articulo 3.2 se lee "El médico deberá evitar emplear cualquier método extraordinario
que no tenga beneficio alguno para el paciente",
DERECHOS DE LOS PACIENTES
;(;
Derechos
...
relativos
a la igualdad
y prohibición
de la discri-
mmaclon:
El poder mantener su jerarquía de valores y no ser discriminado por el hecho de modificar las decisiones en contra
de las que puedan existir en las personas que los atienden.
La calidad de vida a menudo es utilizada para indicar el
valor social de un individuo; se determina según el criterio
de utilidad, sopesando los beneficios y perjuicios hacia los
demás, en especial los miembros del entorno familiar y los
costos que genera a la sociedad. La otra forma es comparando con la norma de vida aceptable, recordando que lo que
es aceptable para unos no lo es para los otros, y que se pueden poner límites excesivamente altos o bajos. Por lo anterior,
nadie tiene derecho a imponer su criterio sobre la vida de
otro, ni tampoco tiene el derecho de discriminar a un paciente por haber escogido una opción terapéutica que no es
la que el médico recomienda.
Derechos relativos ala libre autodeterminación del paciente ya la información:
Es un derecho a participar en las decisiones que afectan
los cuidados que se le dan. El enfermo terminal, pese alas
limitaciones de sus capacidades, tiene el derecho de que se
respeten
sus decisiones y deseos; hay dos vertientes:. la positiva
y la negativa.
La positiva: derecho a información precisa, correcta y
con suficiente comprensión sobre la enfermedad que lo aqueja. Derecho al consentimiento del paciente o de su representante legal.
Negativa: derecho a rechazar un tratamiento cuando éste
pueda reducir su calidad de vida a un grado incompatible
con su dignidad o sus principios.
La información debe ser fluida; es un pilar de la relaciÓn médico-paciente; se debe dar en términos comprensibles, "de manera simple, ~proximada, inteligible y leal". El
objetivo es que el uso del metalenguaje médico no se convi~rta en un obstáculo que impida la comprensión adecuada. del mensaj e por part~ .del enfermo. Es la información
sobre el diagnóstico y pronóstico del enfermo terminal donde se producen más dudas, siendo un tema difícil en la práctica, ya que el informar de un pronóstico es realmente
traumático tanto para el enfermo como para la familia. Con
frecuencia se da información veraz a la familia, privándose
Bol Of Sani t Panam
EL MORIR HUMANO
HA CAMBIADO
Alfonso
Llano Escobar'
El aclo dt! l/Iorir prt'Sl.'lJta t!11lIIJ(.'StraCpoal, JX,r lo IIICIIO5 C/I Qxidt!lllt!,
III/JI scri4.'d4.'almcl4.'rí.sticns 1l/ILW5 (.VllJIJrcsl¡Jttllio ¡JI.'hlS tllil.'ÚlllhlS ci4.'lllífiros y tCL.'1016giros
y dl.' 10:; calllbio:; S<X.itÚt':;.Úldi/ ~"Z ~¡ Ill/lyvr frCC/I4.'I/I.-;'I,cl 5(.T J¡/III/J"IO l/I/Icr4.' CII cl
ilIllbiCIll1.' c.uralio dc los (.'Stablt\:illli4.'llt~ I/Icdj¡."(J:;,5i,1 cl a~vyo d4.'5/15scr(.'Sq/14.'ritlosy 5i,1
tl..'ltT °JvrllI/IiJ¡/J1 d4.' illl4.'rocllir C/I ¿/S dl.'1..iSiolll.'S
sobr4.'5/1 IIr¡)pitl lllIl4.'rtl.'. Frt.'ll4.' a 10:;
grat\'S pr¡)bll.'l//J/S~.'"SIJI/JÚ4.'5
y scx..itÚt'S
qll4.'t'Sttl trallsfum/JICióll d4.'¿I 111IIl.'q4.'
J¡II/J/J"/JIJ/JI
OO/Si¡)l/Jklo,¿I bia;tica 5/Irg4.'COI/I¡)IIII i/1t4.'llloJvr 4.'11(OlllrarUp...iOII4.'S
I/uís lIlI/JUIl/itarit/S.
El final dcl hombrc sobre la tierra
revisl~ una dobl~ dimcnsión: el proceso exis!cnci.11dc morir y la dimensión trascendente
y misteriosa h.1da el más allá. AqlÚ van1os a
describir y analiz.lr lil primera dimensión. H.1bL1{1!mosdel proceso exislencial de la muerte
del hombre, sin dejar de asomamos al insondable misterio de 1.1trascendencia espirilual.
En primer lugar, desaibiren\Os
L1sC.lrJcleríslic.1s de lil nu~va forma del moñr
humano, como ~fl'CtO de 1.1cienCÍil, 1.1 Il'Cnología y la \ida mod~mas. Destacaremos,
luego, el grave problema que le ha creado al
paóen!e didlO cambio ~n lil fom1a de morir
y, por últiJno, tTa!.lremos de pr~s~ntar lil s(}Iuóón que en los dos últimos decenios se 1l..1
venido dando a ~sle probl~mJ CI1 el mundo.
Se ha canlbiado
la fonna
de morir
P¡¡rtamos de un hecho fácil de
comprobar:I¡¡cienci¡¡y I¡¡ teO1ologí¡¡médi<:as,
kJSfilósofos del siglo p¡¡sadoy los liter¡¡tos del
presente y, fin¡¡}mentc, los medios de (0mw1icacióny diversión y I¡¡ socied¡¡d de conswno del prescnte siglo 11an cambi¡¡do 1.1
fonna de morir que era tradicional e11casi
lodos los países,al menos de Occidenle. Aquí
ponl.iremos de relieve los faclores cienlí11cos
y leL~ológicos. Como se ha dicho, "la at~ndl)n de &llud ell las inslituciones hospil..lla¡;as, con su lccl1ica all..lmenl~ d~&lrrOU.1da,
ha cambiado la fOm1.1de morir" (1). En tiempos p.1sados,la mayor parle de las personas
morían en Ca&l, en mcdio de sus scres
queridos, con .1tendón religio&l, &lbicndo
que iban a matir y con t01.iJSlas f.1cilil.iL'ldcs
p.1r;¡lomar I¡)s detcrminJcioncs PL'1.1UC11.1S
y
grandes pcrlÍ1'1enlesa su situación. Por el contrario, actu;¡1Inenle "1as csladisticas dc los
Esl.1dosUnidos dc Amcrica revelan que m.is
dl,' 0070 dc JJSmucrlcs nalurales aconleccn
cn díniGIS y hospilalcs, donde aumenlan
cal.!adí.1los mcliios para prolongar 1,1vid,'I y
eslos se ponen al servicio pr¡Ícticamenlc de
l01.ios los p.'lcicnlcs. Muy fTccueníemenle,
cstas pcrsunas lem1i11ansus díJScn W1estado
de aislan1ienlo y soledad con tubos en todos
los orificios y agujas en las venas, en espera
de en1ilir el último suspiro" (2).
L.l muerle se está "hospilciliZ..1l1do",cs decir, se esl¡Í sacando de los
hogitres y de lit vida social par;¡ reduirla en
dú1icasy hospilalcs. L.l ancstesia, las drogas
~
~
'-0
I
~
~
$
~
"t:
~
~
~
¡ ~ún
Colombi.1n.l d~ I'acull.ld..'S dc Mcdid,1a
COF">'IE). Din.'Cdún posl.1I: cai1~ 45A, No.9-77,
Bogol.i, Colombia.
(ASo
fu. piso.
4C)J
y G1lmantesdisminuyen la concienciay, con
cIJo,la libertad de los pacientes.
Con frcruencia, se c.1lIala verdad
a los enfennos sobre su estado grave de
salud. A este propósito, esaibe un médico:
"De alguna mal1era, muchos de nosotros
hemos llegado a creer que tenemos derecho
a mentir a los pacientes bajo el supuesto de
que los protegemos de las crueldades y realidades de la vida y de la muerte. Este es el
primer paso para destruir una relación justa
con el paciente" (3).
En los Estados Unidos, los médicos han cambiado de conducta con rcspccto
a informar a sus pacientes sobre su estado de
salud. En los años sesenta, la práctica quc
obscivaba la mayoria de los médicos estadounidenscs era ocultar la verdad a los pacientes. En los oc11enta,en cambio, más de
80% eran partidarios de decir a sus pacientcs
toda la verdad. SiJ1embargo, este cambio no
sucede en los demás países de An1érica, cn
cspccial en An1érica Lali11a.
Por otra parte, los pacientcsy sus
fan1iliaresprácticamente descargan en el m('dico toda la iniciativa acercade la iJ1fomlación
y cl tratarniento. Junto con cstos datos de
origen cientifico acercade la mucrte, no S\.)bra
citar algunos de orden social. N. Ver:;luis hizo
no hace muchos años un buen análisis de
esta dimensión (1), en el cual presenta algunas obscrvJcionespertinentes J nuestro t~I1l.1
que nos pcm1itinlos citar:
o
0')
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Nueslro
liempo
desconoce la
muerle en loda su seriedad. No hay lu'tj1r
cn la vida modema para pensar en la mucrlc.
x la leme y por eslo, quiLÍs, el hombre L'Untcmporánco prefiere ignorarla o jwgar con
eUa(quc cs olra fom,a de evJdirla) a harerle
frenle, lralando de cnlendcrla y asumirla
como parlc dc su exislenóa real. Eslamos tal,
familializA1doscon la mucrlc por loS medios
de comw,icaóón, quc 1Icgamos a inscJ1SitJÍliZdmos ;mlc la posibilidad de morir ya oonsidcrarla como extraña a nosotros. El cinc y
la lclevisión, las novelas y las telcnovclas
csl.ín abusando del fcnómeno de la muerle,
que dislribuycn como un arlíl-ulo dc con-
Sun1Ode fáril adquisición. El público
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e~ge
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gran
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es
c¡mti
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es,
cargadas
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l)
de
Vlolenoa, que acepta y hasta disfruta COnL1.
menlablc dcgradación.
El sociólogo estadounidense C .
Comer llama "la pomografia de la mucrt ,,:
a este fenómeno de la manipulación y disfl1J~e
de la muertc violenta por parte de la sociedad
de conswno (4).
Culiosa contr"dicción I" de esll'
siglo XX con respeclo " I" muerte: quicrl.'
pasar por alto la muerte rei1l y, a I" vez, abu5.1
de su in1agen en fom1" de juego y \~olenci;¡
a través de los medios de comunicación y
divcrsión. Con~ un súnbolo dc cste ocult;¡.
n1Íento sod,,1 dc la muerte pucde entendc(W
cl inlcnto, cad" vez más difundido en divcr.
sos p"íscs dcl mundo, de disilnular I" mucrtl'
lo más posible maqui\J,,!1do los cadávcl\'S
par.1 dar .1 105 prcscnl(!.s I" sel1sación dc qll\!
nO eslán muertoS. En cambio, a los nil1os sc
,
les ensel1a a jug"r "a matar" y a los adulll!s
se les vende cl articulo dc I" muerte en j¡ná.
bencs de ciI,e y telcvi5ión.
Es evidente que el siglo actuJl 11;¡
banalizado el pensalniento de I" muerte y quc
a la muerte rcal la h" reduido en clínicas y
hospitalcs. Exagcr"ndo un pOCo, para ponl'r
d(!. relievc este cambio sod"l Cl1 la fom1a dl'
morir, podcmos dccirque I" mucrte le ha sido
sustraída al iI,dividuo par" haccr de ella un
inslrum(!.nlo soci"l de juego y diversión cn 1¡)5
m"nos de loS medios de comunicación, y p;¡r.l
cnseñore"l"SC de clla cn quirófanos y consul.
I{)ri{)~
,-_.
Olro
cambio
ilnportante
en la
fomla de morir consisle cn la prolongadón
de la cxistcnci¡¡ hwn¡¡n¡¡, y eslo cn dos scn.
lidos: prÍlnero, que 1¡¡mayoría de I¡¡s person.'1s
mucrcn cn 1¡¡madurez o la tercera edad; scgundo, que cl ¡¡cto lnismo dc morir sc ha
prolongado. En la m¡¡yoría dc los países, la
esperanza de vid¡¡ práclicamente
se ha duo
plicado. En siglos paSJdos, debido a guerras
y pestes que diezm¡¡b¡¡n 1¡¡ población, la eso
pcr¡¡nza de vid¡¡ ¡¡1nacer era de 30 años para
cl varón y 35 p¡¡ra la mujer (5). Hoy, la eSo
~)Cral1za de vida en los países desarroIJadoS
4q')
eStápor cndma dc los 70 al1os. E..'idcrto quc
.se ha prolongado la cl.iad madura, pero l.lmbiencs vcrd.1d que aument.m y se gel1er.1lit;1n loS acl1aqucs dc la tercera edad. El
l1úmero de al1cianos aumcnl¡1 pro~")or(ionalJ1lcnteen todos los p.1íscs d~1 mul1do, (011
kJSproblem.1s cons.lbidos d~ esta ~ta~").1
d~ 1.1
vidJ y algunos mís.
Además, 1¡1dcnda y 1.1tccnOlogí.1
están contribuycndo a prolongar el proceso
de morir. Son tales los avances dentíficos y
tecnológicos de las dend.1s dc la S.llud en este
siglo,que se puede Ucg.1ra dedr, exager¡111l.io
un pocO por supuesto, quc los médicos ya no
estándejando morir. Si en siglos pas.ldos un
cáncerdc p.1ncrcas o un in(¡1rto de miocardio
no daban mud1o ticmptJ dc vida a quiencs
los pJdeáan, hoy en día I.luienes los sufren
pueden durar mescs y aun al10S en un len!o
morir, c incluso algunos logran su total reroperildón y vuelvel1 a 1.1vid.1 nom1al.
Si a CSl.l prolon¡:;.1L;ón del morir
sele añad~ el ht.'Cho d~ que mud1os m~di(os
poco o l1.1d,1le dicen al pacien!~ r~s~")~ctod~
su situ.1áón re.l1 y, .1 lo m.\s, l.i.1n .1 los (,1mili.1r~s1.1in(om1.1áón sobr~ ~I p.1L;ente, t~ndremos un fenómeno c¡1d,1vez m¡\s fr~L"Uente
según el cu.11el p.1L;cnte ya no es duer10 de
su propia mu~rte, pucs l1i S.1~ cu,\nl.io V.1 a
morir ni pucd~ tomar 1.15dL'Cisioncs dcl C.1SO
con la dcbid.1 infom1adón.
Resun1icndo las caracteristicas y
aspectos que reviste la nueva fon11a de morir
en el siglo XX, podemos dedr qyc la muerte
se ha diferido en gran medida a la tcrcera
edad, ya que la csperanL1 de vida en muchos
paises pas.l de los 70 años. Ad~más, ~I acto
de morir:
D
se h.l prolongado, ya que pucdc
durar meses y aun años;
D
sc ha hecho cienlífico, porque
ahora se muere en centros hospitalarios, rodeado de personal de salud y auxiliado por
un equipo léO1Ícoque pone a prueba la pacienciadel cnfcm1o;
D
sc ha hecho pasivo, pucslo que
hoy día en mudtas parles los médicos, de
acuerdocon los familiares, loman las decisiones sobre hospitaliL1ción, tralamiento, opt.'-
raciones y dcmás aspcclos,
siquicra con el p.1cienle;
O
sin conslular
se hit hecho profano, yit gu~ los
SCrviL;OSr~ligioso5, dc aL""Uerdocon 1.15crccnci.15 dc.l pitd~nl~, liend~n .1 disminuir y i1un
a d~S;1I"1.1r~C~r
li~ al};Un05 ccnlro5 lie S.1Iud;
O
ha sillo
.1i51ado, porl.lu~ el
p.1cicnle mucre solo y .1banlion.1do, .1un est.111dorodc.1do dcl más vari.1do y alc11to pcr5011.11
de S..11ud.
Asimismo, la mucl1c real ha sitio
"hospildliz41tia" , micnlras guc 1.1imagcn S0dal d(.! la mucrtc cs divulgad" y manipulatia
por los mcdios de comullicadón, y con frccucnda sc priva a la mu,-,lc rcal de su significaLión y tr"sccndcnda al m,ls allá. Sc ha
hccl10 supcrfici¡1l y banal.
El problema de esta nueva fonna
de morir
Pr~l~l1d~mos ahora U.1m.1r 1,1
at~l1cilm d~l l~ctor subr~ cl grav~ y d~licaJo
prubl~nkl qu~ l~ cr~,1 LlI pL1Li~nt~csta nucva
fOml,\ J~ morir. No qll~rcmos llinitamos a
~l1l1m~rJr lIn,l s~ri~ de probl~mi1s como si
fll~ran il1li~pcndi~l1tes cntre sí. R~sult.1 más
il1l~r~~ml~ tratar d~ Ullificarlos CI1 un probl~m¡, ~nlral, haciendo ver sus r.1mific.1don~s y COnSL'l."lJ~nLi.1s.
El hL'Cho guc, LI nuestro p,1r~ccr,
un~ y sinletiz.., casi todas IL1Scaract~rislicLIs y
aspectus d~l morir moderno guc acLIbamos
de CI1Um~rLIr, dicho gráficLImcnlc, cs que la
denda, k, lcL'¡jca y la sociedad le arrebLltLlron
la muertc al paLi~nle, ya gu~ cst~ se comporta
p"siv,1mcntc frente LI su propio proccso de
monr.
Los rncdicos y, cn genercl, todo
cl personal de s.1lud cstán oricnt..ldos dc t..ll
rnLIncra h.1ciLI cl pLIcicnte quc se dcdican a
aplic.1rlc todo tipo de avanccs, tenicndo corno
ailcrio suprcmo la prolongación de la vid.1,
así sca fa merarncnte biológica. El hospital y,
en algunLI fom1L1,los fLlI11iliaressc haccn cargo
dc lLI muerte dcl pLIcicntc. Este yLl no muere
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Su muaie. 1...1sufre pero no es duel10 de eUa.
Se la <p:Iitaron. Es posible que esto se haga
con S1l compliódad. Sus ansias de vivir lo
fuerLalI a entregarse cn manos de los profesionales de salud, quienes desde el árujano
hasta á calnillero disponen, en lo grande y
cn lo IJequel1o, del paóente y de todo su
pues se le liinitan las visitas de familiares y
anugos; esto se acenlúa al máxin'\o cuando es
lrasladado a una uludad de cuidados il1lensivos.
entomo físico y personal.
Es un hecho que los centros host)italari(J; sc han apoderado del proceso de
morir del paóente. Adelantan o atrasan cl
momellto de su muerte. Lo pasan a una unidad de cuidados iJ1tensivos o al quiJ.úfano
cuando quieren, y lo sacan de alli también a
voluntai, o.rdinariamcnte de acucrdo con las
cxigcmas de la óenóa y la lccnologia.
Es este, quiz¿ís, el hccho que más
caracicriz.l al morir actual. Se muere óenlíficame~, valc dl'cir, en hospitales y dínicas,
rodcaOO de hombres y mujcres extral10s, dc
indun:L'ntaria blanca, provistos de loda ciasc
de aFatos. Sacan al paócntc de su núdco
vital {~milia) y religioso (parroquia) y lo intcman cn una selva blanca, dondc mandan
los mroicos y predominan la cienóa y la tccnolc>¿;Q.y lodo csto lo haccn con miras a
alcjar ~ muerle y prolongar la vida todo lo
llue ~
al alcance de su cicnLia y dc las ~)l)sibilidik!cs lccnológicas de la iJ1stilución.
Los personajcs clave para tomar
las dclÉioncs no son los paLicntes, SiJ10sus
tr.1diáo1'1al morir
A esle proceso
física y de aislamie1'1lo
le llamamos
familiares más al1egados y los profesiollales
de salOO. US.lmos el plural porque respunde
mejor 01la realidad: los parientes suelcn ser
numerosos y los profesion.l1es de S.llud constituyel1legión.
Como secuela iJ1evitablc de esta
mcdidi:1a, que se va conociendQ con los nombres l1Ic mediÓl1a agrcsiva o invasora, rciteramos que se le ha quitado al paciente su
mueTf.e. El individuo no toma ni las grandes
11Í las Pl'tluCl1as lictern1inaciones, cn buena
parte porque no conoce el diag11óstico de su
enfem\edad ni su t)ronóstico; se le ocult.ln los
IratalaliÍentos y no se le pide su colabc1raóún
ni SIl posición activa frente a la cnfCmlCdad.
Corno nlellid.l ~)rudencial, se aísla al enfcnno
privaliL1áól'1
seres qucridos
se ha hecho
el'1 fan1ilia,
rodeado
)' los serviáos
U1'1morir
poco lúáda
de la religión,
c1'1tre u1'1a concienÓJ
e infonnada
y una trascendcnÓJ
cada vez más silenáada
dilnos
cl ¡fcd'lo
iI'llemo
no resullará
que la ác/láa
la muL'rte
por
r.,ro
parte
dcár
jle arreb¡¡taron
al pacie1'1lc!
crea al pacicnlc
de la pcrs01lalidad,
mic1'1to de loS demás,
cste aisl.1.
csta pasi\'Ídad,
mi1'1ar la cxiste1'1áa sin darse
este ter.
cuenta
del fin¡¡1
más allá? Esta ause1'1áa del yo, csta
fall.1 de COl'1ác1'1áa y de libcrtad
dismi1'1uáúl'1
El hombrc
mcnsilm
lamc1'1table
sc mide
sig¡"lifican Un¡¡
dc su t'crsonalid¡¡d.
prcásamcntc
por su di.
pcrso1'1al, 1'10 por su lama110 COrpo-
su peso
biol()gicil
lcncr
y
del P¡¡.
1'11exagerado
¿Qué probJcmale
ral,
le añ.:l.
de la disn'linuáón
y la lcololob'Ía
recortc
l'Ii dcl
y silenáos.:1.
dc la muerte
casi ausc1'1áa de 1i~1iad
ácnle,
~I
por los
a solas el'1 un e1'1cuentro
Si a CSt.1 privaliL1áún
estc
del paáent~
de la muerte.
L,lda vez más lilnitado
(Dios)
de iI'llerioriz.1áón
malerial
o figura;
lamtlOCO
por 1¡¡ \'ÍdJ
ni por los a11os que esta dur¡¡, sin
cn CUC1'1lasu calidad
dcl i1'1lii\'iduo
1'11la pal-tiápación
C1'1los proccSOS dc curación.
L1 c1'1fcmlcdad
y, sobre lodo, el
pr(ICcso de molir sitúal'1 al hombrc,
¡¡unquc
I'Ill SCi1 U1'1crc)'cnte C1'1DioS, fre1'1te a las dccisioncs
más imp01iantcs
de su vida. y lo quc
cl hL)mbl"C 5.11'101'10 Comt"11"c1'1dc,si I'IWlCil ha
sufrido
la e1'1fcmlcdad,
solo cl cuerpo,
cs que 1'10sC enfen11J
respcla1'1do
la luádez
del yo
t"ICrsol'1al. No; se cl1Íemla
tambiél'1 la, ment.c,
cl espíritu,
el hombrc
total. y el'1 estas ar.
cul1sti1l'1cias dcbc
afrol'1tar
el sc1'1lido de su
et.1t'a final.
El méliico
Ilccesita,
hoy más que
I'IUI1Cil, una il'11Liaciól'1 el'1 una sa1'1a antropo,
-.ntc
logIa l1UC Ic c1'1scne a accrcarse a cada pace
para tratarlo como scr huma1'1o que es, .con
su mundo
illtelior
a prucba,
con aJlgustJas y
zozobras de las que no pucdc desel1leJlde~,
con su lrascc1'1dencia y su apel-tura a Dios.
494
privar al pacicntc dc su .luLidcz mcnl.l1 y d~l
grado dc conoend,l ncccs.lrio par,l disponcr
humaniz..ló{m dc la mcdión.l, lanlo cn la
invcsligaóón como cn las aplicaL;oncs lcra-
de sus biencs, para despcdirsc dc sus scrcs
queridos, para habl,lr con el abogado y con
el capellán sobrc los problcmas d~ su conciencia, sobre los desc05 d~ ponersc cn paz
con Dios y con los hombrcs, cs crcarlc Ull
problcm¡¡, el problem¡¡ dc tcncr qllc dcddir~c
frcnte a Dios, frente a 105dcm,is, y no podcr
hJcerlopor falta de infonn.1LiOO y dc lil")Crtad.
Estc fcnón1Cno, prcds.lmcntc, es
el que se conocc como morir cn forma Úldigna, valc dccir, como mucre !.1 pI.mta o cl
¡JCulic¡1scn clílÜL-¡¡Sy hospilalcs.
Est.1 rcacóón y¡1 tornó un nombrc: bio{:lica. DL'Sdc e!I.l y con e!I¡l vamos a
prescnt¡lr la rcaroón munclial a f¡lVOr I.ie la
rcL'-lpcr¡1ÓÓn no solo I.icl hedlo de morir, sino
dc la salud y dc la vida humana cn gencral, dc
la invcslig;1óón cn lomo ;11;1vid;1 del hombrc,
dcsl.ic su concc¡xión hast;1 su muertc, y dc
sus aplic.1cioncs. No sc tr;1la de un.1 cienó;1
frí¡l, calcul.1dora, ;1bstract;1, definida y ~'reósa
cn sus m{:todos y contcl1idos. Sc tr;1ta, más
bicn, dc un movilniento, lm tr¡lb;1jo inlerclisópli11ario, un proceso creócnte I.ic búsqucda
de valorcs mor¡llcs, y colflo ;1 tal hay que d¡1rle
tiempo para quc tome su forma, sentido, mélol.io y rcgl;1mcntaLiún. No se trat;1 dc una
norm.1tivid;1d ya hcd1a, venid¡1 de fllcra con
car¡lcter coaLiivo y legal sobre el mundo médico o sobre ~I JX'rsonal hospital;1rio, como si
~'r~l~nl.ii~ra s.mL;On¡lr ;1 un Ctllpable y !Iam.1rlo al orden o privarlo d~ su vid¡l o libcl"tal.i.
animal.
Tenemos que volvcr por los fuerosdel padentc, tencmos quc rL'Col1quistar 1.1
forma más radicalmente hUmi1n.1 dc morir: a
cicncia y condcncia y con liOCrt.1d.
L.l mediLiJ101actual, dibl1J, ~1Orlo
dcmjs, dc grJnLics clogius y gratitul.i por sus
inmenS.1SCOl1qUiStilS,dc~ rcL-up'-'rar los valores humanos, propios dcl mcilico y dcl ~)Jcicnte, pO1rahJccr vcr a los profcsiol1.1lcs dc
salud la ncccsidad d~ restituir al ~)JI.;cl1tesu
conciencia y su libertad y cl dCR'ChOa siluJrsc
frcnte a Dios, prccis.lmcnlc cuando eslj t~rminando su existenL;a tcrrcnal.
Con cstJ actitul.i de cooperación
el pilcicntc S.11cgananl.io, ya qu~ el trJIJmiento acclera la curación cuando esle cambia
11actitud pasiva por Un.l partiL;~)Jción activa (6).
.
Sc impol1c la ncccsiJJl.i dc rccupcrar la muclie. ¿Quc hi.1Cerenlol1ccs ~"}arJ
volverla a DOseer?
Vías de solución
Tratemos de recogery ul1ificar lo
que se ha venido haóendo en los l¡]timos .
deceniospráctiG1menteen todo el mundo, ya
que esta nueva forma de morir se está presentandoen todas partes, y en todas ell¡1sse
está pcróbiendo esta rc.lcóón cn busca de
una soluóón efiG1z.
Tal rcacóón se l1izo espcrar un
poCo.El mundo moderno se ha hecllo muy
insensible a los valores tradióonales de la
moral y quizá por ello 11izofalt.l que se sintieran los efectos de una illvoluntaria des-
Aclaremos muy bien csle puntO:
cl ~,rof~sional dc sal lid es ;1nte todo un bienhedlor dc la hum¡:tnidad. Lo qlle está haciendo por cl hombre no podernos valorarlo
aún en t~i.1 su extensión y profunclidad. Si
cl médico, ya d~sde antiguo, ha sido comparado con el sacerdote, hoy dí¡l, hed1o casi
sclior y ducl;o de la vida y la mucrte, no es
r¡lrO que se le comparc irónicamente con cl
mismo Dios. Los médicos cstán "rcprcscnl¡lndo cl papcl dc Dios", aliverlía hacc algllnos años cn su portada y arlíL-uIO de fondo
1¡1r~vista estadoul1idcnse Ncr(1:"Vt'L'k(7).
No olvidcmos cl hcdlO históricos~ial qllC nos cnscl;a quc la ócnóa da pol.icr
(8), y 1;1 tccno\ogía, progreso y transform;1óún. M.ís que lm pcc;1do, lo quc cstá cometicnlio el mOOico modcmo es lm;1 sensible
y lamcnt;1ble equivocación; cstá a"eyendo de
buena fe qllC la cienóa y la lécnica lo haccn
liuel;o deln.1cer y cl morir hlmlanos.
Pcro no cs ;1sí. Dios lienc quc segllir sicndo Dios, y cl hombrc, sca téLi1ico o
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495
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1.0
I
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'c3
§
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0~
sabio, debe ser consdentede sus lin1itaciones
e il1sl1-umentoen las manos de Dios para el
bien de la hun1anidad.
Volvamos a la reacción lmiversal
en favor de la rccupcración de la muerle y
del señorio, por parte del paciente, sobre su
proceso de morir. Rccordemos algunos hcchos que dieron origen a esta reacción inlernacional en favor de la humani:lA1ciónde la
medicina en general, y el1defensa de )os dcrechosdel pacientc en parLicular,que se llama
bioética.
Los grandes abusos mundiales
de este siglo contra la libertad hwnana, especic1llnentepractjcadosen forma sistemática,
más por los dÍctadores políticos que por los
médicos, pero Jamcntablemente valiéndose
de las prácticasde una medicina agresiva (nos
rcferin1os a campos de conL""CntTación,
a la
experin1entación humana con presos, ctc.),
11icieronque las n1áxin1as
autoridades salieran
en defensa del derccho de todo ser humano
a un conscntirniento informado antes de cualquier experin1entación,hospitalización o trat.lmjento médico.
NuremllCrg, Hclsinki, Roma, las
N;¡cioncs Unidas, 1;¡Org;¡niz.lciOOMundi;¡1dc
la S;¡lud, 1;¡Org;¡ni7~ciónP;¡n;¡mcricanad~ la
Salud, Ginebra y la Santa Scdc (9) son nombrcs quc se recordarán por siglos como
bienhcchores de la hum;¡nidad. Se trata de
organismos intemacionalcs y de pronunciamientos, en el más alto nivel, cn defens.l lic
la liOCrtad del ser hun1ano, espcdalmentc
cuando se encuentra cn condicionC5 inhumanas, como las prisiones y campos de conccntración, o de disc;¡pacid;¡dfísic..lo mcnt.ll.
~ inter\'ención de 195 Estados,
por mcdio de sus organismos legislativos y
judiciales, ha descmpeñado un papel in1portantc al poner dc relieve el carácter ético de
los actos médicos y los medios de comunicaciÓn se han encargado de poner en un
primer plano naOonale inlemacional dicl1ai11lervención. ~te hcchoha influido rnucl1o en
el nacimienlo de la bioética, espcci.llrnenle
en loS ~tados Unidos (20).
A grandes males, grandes remedios, reza el adagio popular. A un abuso
tan amplio y ofcnsivo de la libel1.1dhumana
496
se iInponía W1 remedio propordonal, Fue as'
Como surgió la rei1cción mundii1l cn favor dl::
hombre del siglo XX, el1Íermo física, psicoIt)giG1 y sodalmenle, y privado de su libcrtad
como efccto del i1buso de loS poderes polítiCOs
y de una denda y uni1 tco1o10gía agresiv¡¡s
que qlÚzá tienen en cuenta SOlo sus éxitos
t)CfO que no hi1n repari1do slÚidentemenle en
su efecto dcslructor sobre la hw11i1nidi1d,
Es un hecl10 ya comprobado que
la invesLigadón, altamente deSi1n'ollada I:n
este siglo, ha pues lo más énfasis cnlí) ciend.l
que en la morcl, En su conjw1to, la siluí)ción
a que llevaron cl padente la medidi1í) modemí) y las tc01010gías hospitalarií)s es la pri.
vación y aw1 el abuso de su libertad, ya qul:
suele morir SiI1 darse cuenta de lo que va .1
paSi1r,
No es raro que cn cste contexto
social y como rcacción cn favor de los derecl10S del pacicnte esté crcciendo en todo cl
mw1do la il1fluencia de la FtIndación Pro Dcrccl10 a Morir Dignamente. Este movimiento
mw1dial se ha propuesto como objclivo a}'U.
dar a todos los scrcs humanos a lomar con.
ciencia de su derccho a molir como personas,
rcCtII)Crando y ejcrcicndo cl dcrccl1o a lom.1r
1¡1sdccisioncs más imporl¡¡nles con respl'l.il1
al proceso dc morir.
Es muy s¡¡lisfaclolio observi1rquc
se está buscando la solución a tan grave problcma cn la ética, entendida esta en sus dos
formas tradilionales pero con albTUni1S
modificacioncs, a &lbcr: la nom1a~ción
coac.
liva por parte de gobicmos locales y 1i1bús.
queda intcrdisciplinaria de valores (bioétiCJ)
por pal1e de loS hombres dc rienda.
Nacc
la bioética
CO1l10 ciencia
Esta reJcdón mundial dc. org.1.
J1ÍZJdones Íl1temJdonJlcs, gobicmos localcs,
¡)utolidJdcs
Icgisl¡)tiv¡)s, judjd¡)lcs,
dCJ1tíficaS
y rcligioStIs, investig¡)dores y dentíficos p.1r.
ucul¡)res fuc b¡)utiZA1d¡)h¡)ce menos dc vcintc
¡)ños por UI1 ol1Cólogo est¡)dow1Ídcl1sc con ci
l1ornbre d~ bixtica (11). Est~ autor invitó a
crear una dcncil y un movimiento de denb1iCO5
dc todo el mundo ya inidar una in-
psicólogos, éticos, filt)sofos, tcólogos, etc.,
que unen sus esfucrzos en 1.1investigación
de valores humanos en los Cllalcs inspirar su
vestigadón interdi5dplinaria
que 5irvicra dc
puentc entrc la étic..l y 1,"\5cicncil5 biomcdic..l5
p'1Iasalvarlas a amb..l5 y, en último térnlino,
al rni5mo hombre cada vez más en peligro de
erJenncdad y de muerte por la de5tnlcción
hl'Chapor él núsmo dc SU ambiente.
¿Quc se propon~ 1.1bioctica? I."l
bioCtica trata de vinrular ctica con biomediánJ, trata de humanizar I."\ mediL;n,"\, trata,
muy en particular, dc aY1.lliM a todos los p.ldente5 d~1 mundo (y tOlios lo seremos algún
día) a tomar conL;cnL;,"\ dcl dcrecho quc lcs
asistc a morir dignamente.
El sufrir y el morir no puclicn
seguir siendo 5ustraÍlios a los p,lcicntcs h,1dendo dc ellos adultos inf.1ntilc5 O cspecta-
trabajo.
O
No se trat..l de una cienciil hecha,
con fórmulas éticas "prefabricadas". Como
muchos de los problemas biomédicos son
nuevos, no es rilro que se haya sentido 1.1
necesili.1d de buscar valores nuevos que dirijiln los trabajos de investigad 00. Si p.1rte de
loS principios y valores traliiL;onales, con c1l0s
trat" dc encontrar soluciones nuevas a los
problcmas nuevos que plantean 1.1biología,
lil gen ética y otras muchas cienciils m.1s.
O
~ apoj.-S m.1s en \.1razón y bucn
juicio moral de sus investigadores que en algun.1 corriente filosófica o autoriliali religios.l.
Dc alluí que sus principios y orient..lciones
sciln dc carácter autónomo y universal.
O
No trat" tanto de el.,borar teorí.,s
sino dc ir ¡¡ 1.,prál"ticil para oricnt.,r étic¡)mentt.'
a los investigildores, téL"icos, científicos, legis!.,dorcs y ool")f~mante$ p"r¡l que villoren
con al;crto 1.1rcpcrl"Usión hUm.1n,l dc sus respcctivas I.,OOres y tomt.'n I.,s meliidJs corrcs-
dores pasivos dc su prolongado proccso dc
morir. El hombrc ticnl' qll~ rCL"lI~'Crar5l1 lirert.l..i y esta no se cj~rcc sin sufiLicntc infonnaL;ón. Se impon~ i,1 nL'(esid,"\..i y Id
obligación d~ rL'(onlx"Cr y r~St1Ctarcl d~r~cho
a morir di¡;namentc.
Ll Asod;¡ción rv!cdica l'v1undial,
reunida en lisboa el año 1981, aprobó 1.10\!d.lración dc los Dcrcchos dcl P¡1cicnte, quc
entrc otros plintos L'St.lbIL'(Cquc, dcspucs dc
haber sido adCClI;¡li.lmcntcl inú)rm;¡do sobrc
el tri1t.lmiento propuc5to, el p;¡Licntc ticnc el
pondientes.
O
Busc¡¡, de milner¡¡ espcci.11, hum,lnj7..1r cl aOl,bientc de dínicas y hospitilles,
y en pJrtiClllilr, promover los dercchos del
p"d~nt~ il ejercer un¡¡ s.mil li~rtad ya terminilr sus diils con un.' muert~ dign.1.
O
No sc proponc propiamente norn,.'tiz.1r el cj~rdcio de l.1 mcliicina en 1.1re-
derecho dc "ccpt;¡rlo o recl"\;¡zAlrlo, y qllC
el padcnte ti~nc el d~rccho d~ morir con
I.,dón méliico-p.'dent~
(dc lo cuill se sigue
OCliPilndo I., étic.' médic.'), sino hacer tom.'r
condenda a todos los profesional~s biomédicos de los cóliigos intemilcionall!s sobre ex-
dignili,"\d.
Rasgos que caracterizan a la bioética. EstL1r~acción int~macional cn favor
de 1¡1hllmaniz.lción de la medicina s~ caracteriL.lpor los rasgos sigtlientes:
pt.'rimentación humana y de las éxigenci¡¡s
legales, con respcl"to a 1¡¡ salud, de los respcctivos países.
O
Trata de integrar la ética con las
cienci¡)s biomédicas a fin de convencer a todos
los profesionales de s.,lud de 1¡¡necesid¡¡d de
contar con la dimensión humana de los pacicntes y de incluir en todo juicio médico la
O
N¡1ceen un ambiente científico,
COmoun¡1 necesidad sentida por los mismos
profesion¡11es
de 5<11ud,en su sentilio más
amplio, de proteger 1¡1vili¡1 hum¡1nL1
y su ambiente.
o
Sllfge de un esfuerzo interdisciplinario por parte de muchos profesionales
de la s..1.lud;
es una búsqueda, desde diversos
camposdel saber biomédico y profesional en
general, ya que en él participan sociológos,
dimensión
497
ética de los problemas de S.llud.
o
I
:r:
c::
C2
o
~
.-J
tJJ
~
~
~
w
c
t:
:5
o
No es todavía una óenóa clara y
definida, de allÍ que no es raro que la empañen óerta vaguedad e impreósión en sus
conceptos, alcance y método de trabajo.
O
Se manifiesl..l, de manera t)arlicular e intens.l, en centros e institutos de bi~
tica, en donde W1equipo interdisciplinario se
dedica a investigar, enseñar y divulgar a
tiempo completo valores morales en los
ruales inspirar la in\'estigación biomédica.
También, en congresos nacionalese intemaóonales, en bibliotecas, revistas especialiZA1das, comités y comisiones, y en toda clasede
publicaóones.
O
Se ocupa más de buscar la dimensión ética de los problemas nuevos creados por las ciencias biomédicas que de
presentar los temas tradicionales de la medicina, como puede \'erse en el índice de rualquier publicación que trate de bioética.
Cuando estudia los temas tradicionales, por
ejemplo, el aborto o la eutanasia, lo hace
dpsde las nuevas J:1Crsppctivas
y ron las caractelÍsticasque le son propias.
O
Más que ser enseñadaen clases,
busca hacerse presente en los frentes de
:nvestigación dentífica y en los centros hospit.llarios para ofrecer valores morales y hunlaniz..lción, y para hacer va]er los derechos
del paciente. Esto no quiere decir que no se
pueda enseñar a los futuros médicos en las
esruelas de medicina.
REFEREN
Vc~luis,
2 Haring, B. Moral y IIICdi"ra. Étial,llt!dial y SI15I"" ;
bll'1llilsactl¡¡¡les.Madrid, Editorial PS (perpctuo ~.
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1%7. [Citado por Versluis, N. Op. cit., p. 2921
5 Caldcran &ltTao, P. Alralisi dl'l/a ~/a:io,lt
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10 Castillo Valcry, A. Étial nl¡te el ",¡fenno gra¡t'. C...
a
0'1
0'1
§
social de 1.1mU\11
((1llcililllll.
RL'I'isla lIrlC71l1lciolral de T('()/¡Jgía~!.JdriJ~
65:291-299, 1971.
.
11 Pottr:r,
~
-
N. Dcsconodnlicnto
CIAs
In the modern era, the act of
dying, at least in the West, presents a series of new characteristics resulting from
scientific and technological
progress and
socjal changes. More and more frequently,
humans die in thc strange surroundings
medical
establishments
without
Ihc .!
support of their loved ones and ,\,ilhoUI
the o~"}portunity of taking part in decisio"S
related to their own deaths. In the lighl of
the serious personal and social probJe",S
caused by this transformation
of hun1J"
death, bioethics emerges as an atten'\pt 10
uncover
4QR
o¡)tions
that are n,\ore hurnane.
~
Maurice Abiven
Las personas que se enfrentan
,pueden experimentar
grandes
con la muerte por enfermedades
sufrimientos
físicos y mentales.
incurables
La atención
y
el apoyo a esas personas
pueden considerarse
en sí como una disciplina médica que exige formación
y actitudes
especiales.
Cada país debe determinar
la manera óptima de atender a los moribundos,
según la cultura a que pertenezca y los recursos
de que disponga.
sólo están recibiendo
tratamiento
sintom.ítico. El mismo estudio re\.eló que la esper;1nza
mcdia de vida de los enfermos de cáncer,
objeto de atención paliativa,
es de 94 días.
Una enfermedad
puede llegar a un punto en
que no sea aplicable ningún tratamiento
curati\"o y sólo sea posible la atención paliativa. Algunos médicos consideran
que el recurso a la atención paliativa equivale a
¡ renunciar a la lucha por la curación; ahora
I:::so indicaría que en Francia, anualmente,
unos t 20000 enfermos terminales
pueden
recibir atención paliativa durante tres meses,
bien, cuando ya no hay medios para impedir
la muerte tampoco hay objcciones cticas p.\ra
poner término
a las medidas
aproximadamcntc.
cllrati\"as.
La crisis ante la muerte
En Francia hayal año unas 540000 defunciones, de las que alrededor de 130 000 son
por cáncer. Un estudio en los Estados Unidos ha revelado que el 90% de los enfermos
de cáncer morían cuando ya estaban recibiendo atención paliativa
eseporcentaje a Francia,
Los enfermos terminales pueden presentar
síntomas diversos, I\:o hay que olvidar que la
idea de la muerte está p(esente en todo este
último, periodo y que esas personas, al,1nque
próximas a morir, \,iven una experiencia que
es particular para cada individuo,
(1). Si aplicamos
donde la práctica
médica es similar a la de los Estados Unidos,
resulta que unos 117 000 enfermos de cáncer
La crisis comienza una vez que el paciente .
fallecen cada año en circunstancias
parecidas. A ese número habría que añadir, por supuesto, los enfermos
Foro Mllnrlial
de la Salud
de SIDA
Vol.
12
y otros
que
inevitable
ha aceptado la inminencia
de la muerte. Se
produce un retraimiento, caracterizado por
la indiferencia ante lo que antes interesaba,
por ejemplo, los pasatiempos preferidos: En
los últimos momentos, el paciente puede interesarse sólo por los objetos más próximos,
como la cama o su propio cuerpo o la piel.
1991
499
Mesa redonda
Por eso es tan importante tocar su mano extendida para mantener el contacto con él
cuando la muerte se acerca.
Sin embargo, hay aspectos de la vida del paciente que pueden adquirir
un relieve muy
especial. La mayoría de los moribundos
ne-
tiosa ya veces muy difícil de tratar. Hay medicamentos muy eficaces contra los trastornos digestivos, aunque el tratamiento no
tiene por qué ser sólo medicamentoso. Ciertas anorexias mejoran considerablemente con
buena atención bucal o con una dieta apropiada. Para los inapetentes, que a menudo
han de recibir los alimentos reducidos a
puré, la presentación atractiva de éstos es a
veces de la máxima importancia.
Para comodidad
del enfermo se deben curar
y vendar cuidadosamente
las heridas y úlceras de decúbito con la frecuencia necesaria.
Quizá un fisioterapeuta
pueda aliviar la anquilosis o restablecer cierta independencia
de
cesitan
timos
la presencia
de sus allegados
y debe hacerse todo
lo posible
movimientos.
más ínpor
Por lo que se refiere a los síntomas psicológicos y emocionales,
el primer punto a considerar es la angustia producida
por la idea
de la muerte inminente.
Los ansiolíticos
son
muy útiles y el médico debe saber cómo ad.
:ttencler ese deseo.
.a respuesta médica
Cuando
ya es imposible
detener
el a\'ance de
una enfermedad,
puede cesar la investigación
mcdica de su e\'olución,
Sin embargo, dcbe
mantcnerse
un registro meticuloso
de los
síntomas, l~n lo posible se e\,itar;\ somctcr a
los pacientes a molestos exámenes radiológicos ya análisis sanguíneos. El médico ha de
ser un buen clínico para atender adecuadamente al enfermo terminal.
Una buena e\'aluación clínica de los síntomas permite dar
la mejor respuesta posible al sufrimiento,
Se
necesita una respuesta médica integral porque los distintos síntomas, sean físicos o
mentales, tienden a intensificarse
mutua-
es ayudar
al enfermo
a
crónico,
muy frecuente en la fase
del cáncer, es lo primero que se
debe aliviar.
No hay que olvidar que a la persona que
guarda cama le resulta más fácil hablar cuando su interlocutor
La disnea puede ser muy angus.
~{){)
está sentado.
Los trastornos
psiquiátricos
en forma de episodios de delirio durante los últimos momentos no siempre se deben a metástasis ccrebrales. A veces parecen reflejar intentoS dc
del enfermo
de la muerte
vivir sin demasiada angustia, lo que requiere
una evaluación
cuidadosa de las diferentes
clases de síntomas: físicos, psicológicos,
relacionados con la familia, espirituales, etc.
El dolor
terminal
Sin embargo, creo que escuchar
con interés es todavía más im-
portante,
y quiz¡\ el mejor tratamiento
para
i
cse síntoma. Ello puede llevar tiempo a causa de la dificultad
de cxpresián del enfermo. I
evasión
mente.
La tarea del médico
ministrarlos.
al paciente
¡
¡
I
¡
I
que no s'oporta la idea
inminente.
Morir
el sentido de la existencia, aunque no siempre en un sentido religioso. Pueden preguntarse, por ejemplo, para qué ha servido su
vida. Si el moribundo
es creyente, quizá la
religión le ayude a encontrar
respuestas. El
sacerdote tiene sin duda un papel que desempeñar en los equipos de atención paliativa; a veces es la persona más adecuada para
conversar con el enfermo.
Algunos síntomas pueden aliviarse sin gran
dificultad por medio de la medicina sintomática ordinaria.
Otros requieren la participación de personas que no son médicos: familiares en particular,
así como asistentes
sociales, abogados y sacerdotes.
es ayudar a la persona enferma
El objeti\'ea vivir, algo
que posiblemente
exige medidas que son
POco frecuentes en otras situacione~.
Problemas
de ética
Si resulta imposible
dctener, o incluso frenar, el avance dc una enfermedad,
parece lógico aceptar que la calidad de la vida es m;1s
I importantc
guc su duración.
En medicina
curat¡va, :\ los pacicl1tcs
sc Ics pucdcn
haccr
cxámcncs O administrar
tratamientos
quc
menoscaban la calidad de la ~.ida pero prolongan su duración.
Del mismo modo, para
ali\'iar los dolorcs de un enfermo terminal
puede estar justificado
prescribir
miento CU).os efectos secundarios
la muerte.
digna.mente
plo un viajc largo, no hay razón para disuadirlas. O, en un caso más frecuente, ¿por qué
negarse a que un paciente regrese a morir a
su hogar alcgando que eso le impedirá
probar otro tratamiento?
En esos casos el sentido común debc llevar a una opción ética
aunque sea contraria
a la práctica habitual.
De modo análogo, puede interrumpirse
no
sólo el tratamiento
curativo sino también el
p:1]iativo. Por ejemplo, sería erróneo someter
a un enfermo terminal
a un tratamiento
contra 1:1hipercaliemia,
dado que éste le causaría probablemente
más sufrimientos
que el
propio trastorno.
Cuando el fin está próximo
a veces es razon:1ble renunciar
a tratar un
síntoma, aunque el enfermo muera antes.
Hay que guardarse contra el exceso de celo y
abstenerse de tratamientos
desproporcionados con el r~sultado previsible.
Algunos esrccialistas
de cuidados intensivos
no ven a
los enfermos terminales
con suficiente
objetividad y persisten en tratamientos
agresivos
rara retrasar la muerte a toda costa. Convienc señalar c¡ue la familia del enfermo puede
no cstar dc acuerdo e incluso demandar al
scrvicio
dc cuidados
intcnsivos
si el paciente
fallccc. En cambio, si sobrevivc,
lo probablc
es c¡uc sc alabe cl tratamiento
como prueba
de admirable
nerseverancia.
un trat:\precipiten
En la práctica clínica debe respetarse la elección del paciente. Sin embargo, los médicos
pueden estimar que deben tratar de convencer al enfermo si, por ejemplo, éste toma
una decisión sin saber los riesgos que conlleva. Así, el rechazo del reposo absoluto después de un infarto
de miocardio
puede tener
consecuencias muy graves y el médico ha de
esforzarse por prolongar
la vida del sujeto.
Pero los valores se invierten
para los enfernJos terminales;
si esas personas desean hacer
algo que puede acortarles
Foro Mundial
de la Salud
Vol.
la vida,
12
por ejem-
Una vez más, es crucialla idea de que el paciente se enfrenta a una muerte cierta. Si la
enfermedad es mortal de necesidad, la regla
debe ser optar por la calidad y no por la duración de la vida, y respetar escrupulosamente los deseos del paciente. Es concebible que
esto se traduzca en desconectar un aparato
1991
501
Mesa redonda
de sostenimiento
si el enfermo lo pide. Ello
trae sobre el tapete el problema
de la eutanasia pasiva. ¿Es eutanasia abstenerse de administrar
aun
paciente
pueda prolongar
un tratamiento
que
su vida?
En esos casos no es la actuación
del médico
lo que causa la muerte, sino la enfermedad
que sufre el paciente. Debe recordarse ade.:
más que la moralidad
de una acción no se
juzga sólo por su efecto material;
también se
valora la intención.
La intención
al interrumpir
el 'tratamiento
no es precipitar
la
muerte, sino e\'itar sufrimientos
innecesarios.
Quizá parezca una distinción
sutil, pero creo
gue los problemas
de ética exigen gu¿"'se examinen con rigor la precisión,
el sentido y las
implicaciones
de los términos
utilizados.
CualglJier otro criterio
llevará a orientacioncs dudosa$, conducentes
a desconcierto
entre Jos r¡lédicos cr: :;itu::cicnes
específic;\s.
Muchos enfermos terminales requieren atencjón paliativa prolongada, durante la cual
hay que seguir distintos procedimientos en
cuanto a elección de tratamiento, apoyo psicológico, opciones éticas, etc. Todo el personal debe estar en condiciones de prestar ese
,...
cuyos
aliviar
,"
los
..~;'
terminal;
";,..-
cefectos
dolores
parece indicar que la atención paliativa a enfermos terminales
es una disciplina
médica
por derecho propio: la disciplina
que \'ersa
sobre el final de la vicl:l-
Formación
Para que sea óptima
la atención
a enfermos
terminales,
debe darse una formación
adecuada al personal correspondiente.
En la mayoría de las facultades de medicina y escuelas
de enfermería
no se imparten enseñanzas sistemáticas sobre asistencia paliativa.
SÓlo
unos pocos países las han incorporado
a sus
planes de estudios. Las enseñanzas que se
ofrecen varían mucho. En algunas facultades
se imparte la asignatura desde el principio,
mientras gue en otras se ofrece como opción, una vez terminado
el curso básico. En
la mayoría de los países las estudialltes de
de
un
'..'.""",~'..,.".
puede
estar
"c.,",.!"c',.,..."c.,c'"..,c
secundarlos,
En octubre de 1991 se celebró en Bruselas
un congreso internacional
sobre nociones
básicas de asistencia paliativao Sus conclusiones pueden ser útiles para la preparación de
planes de estudioso Sin embargo, ni siquiera
una buena enseñanza básica puede resolver
.todos los problemas de la atención a enfermos termina!eso El aprendizaje en el servicio
ayudará a los equipos correspondientes
a
mantener sus conocimientos
t,écnicos al ni\oel
más alto posibleo Deben fomentarse
los cur- /
SOS, las disertaciones,
los viajes de estudios y!
la participación
en conferencias,
para qu~ 105i
miembros
de esos equipos conozcan cada vez I
mejor la nueva disciplinao El trabajo con en- I
:
Para
;,
el mismo tiempo se han veni.
revistas especializadas. Eso
enfermería
reciben mejor preparación
para la
asistencia paliativa y se les enseña más sobre
la muerte que a loS estudiantes de medicina.
Una disciplina médica
fermo
y casi durante
do publicando
enJUStl-:
precl-
piten
fermos terminales
presenta dificultades
ciales (2, 3); el personal que se enfrenta
tipo
de cuidados
y adiestramiento
y disponer
de información
tinuamente
con la muerte puede padecer
agotamiento
mental manifestado
por jaqu~cas, cansancio sin proporción
con el trabajO i
específicos.
Las organizaciones
de asistencia
van más de 10 años celebrando
especon-
paliativa
lleconferencias
que realiza, dificultades
respiratorias,
ano:exia v otros sínt()m:¡~ ~()m:íti("()" () nor ansleForo Munrli",
507
rlA I" .C:"!,Jrl Vol.
12
1991
Morir
Jad, miedo irracional
y crisis de llanto. Para
~roteger al personal hay que darle la mejor
I;,,:lformación
posible y ofrecerle la oportuniI dad de cambiar impresiones
en reuniones pe-i6dicas. Con ayuda de un psicólogo debe
,rocurarse que los miembros del equipo den
:alida a sus tensiones, procedan éstas del
mismo equipo o de las dificultades
del contacto con los pacientes y sus problemas.
Las
reuniones son particularmente
nccesarias a
ese efecto. Mi experiencia
en un servicio de
I
I
asistencia paliativa,
donde se procuraba especialmente evitar los sufrimientos
del personal, me ha llevado al convencimiento
de que
I esa protección
puede ser eficaz.
zarlos. Las asociaciones
contribuir
a sensibilizar
mejores maneras
que hacerlc
Para aliviar
de ayudar
Factores
micos
La atención
aceptarse la presencia y el consuelo de la familia y de los amigos íntimos. La influencia
de esas personas será mayor si entienden
los
objetivos de la asistencia paliativa
y el modo
de aplicarla.
De no ser asi, al interrumpir
un
tratamiento,
cualquier
miembro
de la familia
puede atribuirlo
a negligencia.
También
puede suceder que los allegados no adviertan
la
importancia
del diálogo que el personal del
hospital trata de mantener con el paciente
su ansiedad.
Informar al público no es de la incumbencia
directa'del personal hospitalario, aunque
también pueda colaborar en ello. Los medios
de comunicación deben explicar la naturalezade la asistencia paliativa y sus objetivos,
así como los recursos necesarios para alcanForo Mundial
de la Salud
Vol
12
institucionales
y socioeconó-
a los enfermos
C]uiere instalaciones
;::::
Es importante
t e con , In. t eres. .c
terminales,
especializadas?
¿re-
Los serv
!:":;'j::'::,;,¡.,:..,io
escuchar
~I pacien'
; ,o... ., -,'
",,"
~,'i""!-
,
cios de asistencia paliativa, ¿deben organizarse siguiendo del mismo modo que los
servicios de cuidados intensivos? ¿Deben
crearse centros
termin:lle~?
especializados
para enfermos
a un moribundo
comer o dormir
a toda costa.
la angustia del enfermo debe
para combatir
benéficas pueden
al público mediante
conferencias
y en la prensa. En Europa
abundan esas entidades; algunas son muy activas y no sólo informan
al público sino que
recaudan fondos para establecer o mantener
instituciones.
Sensibilización del público
El objetivo de ayudar hasta el fin;11 a los enfermos tcrminales
sólo es alcanzablt= si el público en general cntien(!c la naturalt=za de esa
activiElad. l'\o sólo cl personal hospitalario
debc sabcr cuár;do intcrrumpir
c! tratamien10 para que el enfermo muera dignamente.
Llegado el momento,
también las familias
han dc estar prcparadas para aceptar que cs
inútil continuar
el tratamiento
y que hay
dignamente
Es evidente que muchas personas desean
morir en casa. Pero, al menos en los países
industrializados, las circunstancias hacen que
muchos enfermos tengan que morir en hospitales, residencias de ancianos u otras instituciones. En Francia, alrededor del 70% de
las defunciones se producen en hospitales. A
los pacientes se les debe permitir que mueran donde se les haya tratado dur~nte su última enfermedad, y deben ser atendidos por
los médicos y las enfermeras que ya conocen. Eso alivia sin duda el trauma psicológi,('n ri~1 mnrihunrln.
En tanto se introducen los cambios necesarios, debemos proveer locales especiales y
equipos de atención paliativa. Según el pa!s,
el emplazamiento y los recursos administrativos y económicos, son posibles diferentes SoIucinne.c;.
1991
501
Mesa
redonda
En el Reino
Unido,
las instituciones
de esta
especialidad,
que empezaron a funcionar
hace más de un siglo, han mejorado considerablemente durante los últimos 25 años. Son
hospitales pequeños, con 30- 70 camas, exclusivamente para enfermos terminales.
En
Australia,
el Canadá, el Japón y los Estados
Unidos se han creado instituciones
similares.
Otro sistema eficaz y muy extendido
es establecer servicios de atención paliativa en hospitales generales. La ventaja es que no se necesitan nuevos edificios y se mantiene a los
pacientes en el hospital donde han sido atendidos, aunque no en el mismo departamento.
Otra solución es formar en los hospitales
equipos especializados de atención paliativa,
integrados por médicos, enfermeras, psicólogos y asistentes so¿iales. Esos equipos acuden, cuando se les pide, a los distintos departamentos hospitalarios para prestar
asesoramiento oproporcionar
ayuda psicológica tanto a los enfermos como al personal.
Es un sistema muy flexible, )'a que además
proporciona adiestramiento en la asistencia y
país ha de encontrar la manera óptima de
atender a los enfermos terminales, de acuerdo con su grado de desarrollo médico, su sis- ~
tema hospitalario, sus instituciones de bene¡!
ficencia,
sus
costumbres
y
sus
estructuras
familiares
y religiosas. Sin embargo,
hacerse algunas consideraciones.
pueden
I
Si a los enfermos terminales
se les atiende en i
casa, deben coordinarse
las actividades del
I
personal responsable. No es conveniente
que
cl médico, la cnfcrmcra,
el fisiotcrapcuta
o el I
asistente social visite al paciente sin atenerse I
a un plan, puesto que ello puede provocar la
inseguridad
y la ansiedad del sujeto y de su
familia.
En algunos países ya se ha logrado
la coordinación
en esa materia, sea con base
hospitalaria,
sea mediante equipos multidisciplinarios
que coordina
el personal de enfcrmería.
suficiente
La experiencia
conseguida parece
para proporcionar
a otros un mo-
cl(;lo o una orientación.
1405 sistemas y los reglamentos
hospitalarios
,
varían tanto de un país a otro que tampoco
;
es posible sugerir cambios de aplicación
general. Sin embargo, en la medida en que
todos los enfermos terminaJes tienen las
mismas necesidades, debe considerarse la posibilidad de introducir
algunos cambios en la
operación
de los departamentos
hospitalarios. Como es importante
la presencia de loS
allegados, conviene atenderlos adecu:idamen-j
te y modificar
las normas sobre visitas de
I
manera que esas personas puedan pasar to- I
el apoyo
a enfermos
terminales
al personal
de los departamentos.
Quizá existan otras fórmulas o haya que desarrollarlas para que se pueda atender a los
enfermos terminales de la manera más apropiada según las circunstancias sociológicas y
económicas locales. Como las estructuras administrativas y económicas son muy dispares, resulta difícil sugerir cambios en la legislación que faciliten la implantación o la
ampliación de la asistencia paliativa. Cada
504
dos el tiempo que deseen con el enfermo.
También
es buena idea agrupar a los pacien- I
tes terminales
de manera que las enfermeras
puedan pasar más tiempo con-ellos que con
otros enfermos.
'
,
.
,
Morir
blico que cl hospital puede prcstar
servicio a los enfermos terminales.
un gran
dignamente
en términos de economía sanitaria. Si se
acepta que esa asistencia mejora los últimos
Costo
Es muy difícil calcular el costo de la asisten.cia paliativa" De hecho, las diferencias
de
operación de los ser\"icios sociales y hospitalarios de un país a otro son demasiado grandes para <Juc l.\s estimaciones
gan algún \"alor"
de costo ten-
momentos
de muchas personas. habrá que
facilitarla
de la manera más adecuada 1en
cac\;l país.
La asistencia paliati\"a, menos exigente en
tecnología que otras ramas de la medicina,
resulta sin embargo costosa porque requiere
más horas de personal. Un estudio realizado
en el Hospital Internacional
de París ha r~velado ~ue el costo de un día en el servicio
de atención paliativa era semejante al de un
día en los departamentos
para enfermos gra\'es. Sin embargo, esas conclusiones
carecen
de valur pr¡icti(;u poryue no :;e lu\-ierol1 en
cuenta lós cambios que la asistencia paliativa
produciría en el tiempo de hospitalización
ni
otros factores-
2. Freudenberg,
F. y Richardson,
G. Burnout: the
high cosr of high achievemenr. Nueva York. Doubleday. 1980.
En mi opinión,
las autoridades
no deben valorar la asistencia a los enfermos terminales
3. Goldenberg,
E. Aider des soignants en souffrance.
Ponencia presentada en la segunda conferencia de
paises de habla francesa sobre asistencia paliativa.
Montreal. '987.
~oro Mundial
de la Salud
Vol.
12
1991
505
o
Referencias
1. MacCusker,
J. The terminal period of cancer: definition and descriptive epidemiology. Journal of
chronic diseases, 37: 377-385 (1984).