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DUELO Y PÉRDIDA
N. Bassas
Psicóloga clínica
Unitat de Paidopsiquiatria
Hospital Vall d’Hebron
Generalidades…
• Todos los terapeutas se encuentran con
pacientes que han experimentado la muerte de
un ser querido
• Estas pérdidas a menudo son bastante
traumáticas y dolorosas y pueden precipitar
secuelas psicológicas y médicas las cuales
podrían requerir intervención
• Comprender los efectos de la muerte en los
supervivientes puede ser un elemento crucial
para asesorar al paciente
¿Qué es la pena?
• La pena comprende las innumerables
respuestas psicológicas, fisiológicas y
de comportamiento que acompañan al
ser humano al conocer una pérdida
irrevocable, como la pérdida actual de
un amigo íntimo o familiar
• Es una extraordinaria y poderosa
emoción
¿Cómo se manifiesta?
Psicológicas
Fisiológicas
Insensibilidad o disociación
Sensación de pérdida
Angustia, enfado
Ansiedad y miedo
Culpabilidad
Apatía
Regresión
Añoranza
Imágenes intrusas
Desorganización cognitiva
Distracción y alucinaciones
Descargas autonómicas:
gastrointestinales,
cardiovasculares,
respirartorias,
neuromusculares
Insomnio
Agitación
Anorexia
¿Qué efectos psicológicos
tiene?
• Las secuelas psicológicas incluyen:
Las experiencias de angustia y daño
emocional acompañado por llanto,
sentimientos de pérdida y añoranza de la
persona que ha fallecido
Sentimientos de rabia o culpabilidad
Periodos transitorios de insensibilidad,
shock, o incredulidad
Efectos…
• Cuando la pérdida no se registra
emocionalmente:
Un sentimiento de apatía o pérdida de
rumbo, ansiedad y miedo
intrusión de imágenes de dolor y
recuerdos, especialmente si la naturaleza o
curso de la muerte ha sido traumático para el
superviviente
desorganización cognitiva
Efectos…
Desde el punto de vista de la conducta,
los supervivientes frecuentemente buscan
evidencias de que sus seres queridos están
todavía vivos
Pueden tener múltiples alucinaciones
sensoriales sobre el difunto, muy a menudo
notan su presencia
También se incluyen alucinaciones
auditivas, visuales, táctiles y olfatorias
Efectos…
• Muchas de estas personas afligidas
intentan aislarse de los contactos sociales,
porque son demasiado dolorosos debido a
los recuerdos que evocan
• Evitan discutir sus pérdidas o confrontar
experiencias de la vida o posesiones del
difunto que les pueden desencadenar
angustia
Efectos…
• La suma de estas poderosas
emociones y esquemas cognitivos
a menudo les llevan a la regresión:
– Estado emocional en el cual la
persona apenada se siente arrollada,
fuera de control, indefensa y como un
niño con alta dependencia
¿Qué respuestas psicológicas
son comunes?
• Las respuestas psicológicas ocurren
frecuentemente, a menudo como reacción ante
un recuerdo de lo perdido
• Adoptan la forma de repentinas descargas
autonómicas con síntomas agudos que reflejan el
dolor de la pena:
– Dolor de pecho, (“dolor de corazón”)
– Dolor gastrointestinal(“como un cuchillo en la
barriga”)
– Disnea
– Parestesias
Respuestas psicológicas…
–
–
–
–
Palpitaciones
Vértigo
Nauseas
Temblores y otros
• De forma aguda pueden mostrar:
– Hipercortisolismo
– Trastornos del sueño y el apetito
– y continuos aumentos de la respuesta
autonómica
¿Son todas las pérdidas iguales?
NO
• Aunque la palabra pena generalmente se
reserva para los sentimientos y
comportamientos asociados con la muerte
• El mismo tipo de reacción se ve después
de cualquier pérdida considerada
importante de forma individual
• Ejemplos son: Abortar, perder el trabajo,
caer enfermo, minusvalía, amputación,
perder la casa o el divorcio
¿Son todas…?
• El divorcio, especialmente cuando están
implicados niños dependientes, puede llevar
a alguien a las más tumultuosas y
persistentes reacciones de pena
• A veces, la pérdida de algo trivial para un
observador externo, como la muerte de tu
mascota favorita o una celebridad favorita, o
perder un objeto con valor sentimental, viene
seguida por una severa reacción de pena
– Porque la pérdida tiene un significado
desproporcionado.
¿Son todas…?
El significado de estas pérdidas,
la intensidad de la pena,
y la manera que al final las personas
hacen frente a los cambios en sus vidas,
varía de una persona a otra
¿Qué es el duelo?
• El duelo es un aspecto importante de todas las
reacciones de pena
• Un conjunto de experiencias prescritas, las
cuales incluyen un plazo de tiempo y una serie
de comportamientos, rituales, y cumplimientos
que reflejan puntos de vista de religión o cultura
dadas acerca del significado de la vida o la
muerte y el rol individual de cada superviviente
El duelo…
• Las costumbres de luto pueden ser estrictamente
definidas:
– La viuda debe vestirse de negro y evitar cortesías
por un año
– Los servicios del funeral y recuerdos deben
contener ciertos elementos
– Las oraciones para el difunto son dichas en
ocasiones particulares
• Algunas experiencias de pena, como
alucinaciones, pueden ser más aceptadas o
incluso deseables en ciertas culturas
El duelo…
• En la mayoría de los casos, las tradiciones
no estandarizadas dictan las decisiones y
comportamiento de los supervivientes
• Hay unas cuantas comunidades donde los
hombres viudos y las mujeres viudas son
escudriñadas o controladas
• Las creencias religiosas individuales pueden
dictar algunas decisiones, pero,
mayoritariamente, el luto es una experiencia
individualizada y relativa
¿Qué es la pena patológica?
• La pena patológica es un termino usado
comúnmente de difícil definición
• Hace referencia a aquellos pacientes cuya
pena es ausente o excesivamente intensa
o prolongada
• También se refiere a situaciones donde los
pacientes
apenados
desarrollan
enfermedades médicas y/o psiquiátricas
Pena patológica…
• El espectro de respuestas estipuladas de pérdida
es enorme
• La pena de algunas personas está limitada según
sus respuestas emocionales y sus secuelas
• Otros están apenados profundamente por mucho
tiempo
• Además, especialmente en la muerte del cónyuge
o hijo, los supervivientes probablemente
continuarán manifestando elementos de pena,
intermitentemente, durante toda su vida
Pena patológica…
• Algunos individuos son vulnerables a
desarrollar enfermedades médicas y/o
psiquiátricas en el contexto de una pena
• Estas enfermedades no constituyen penas
patológicas, pero la vulnerabilidad
idiosincrática (genética y del desarrollo), es
expresión de un momento de gran estrés
¿Cuanto tiempo dura la pena?
• Hay una gran variabilidad en el curso de
la pena
• El determinante más importante de la
duración y la intensidad de la pena es la
proximidad de la relación entre el fallecido
y el superviviente, es decir, como era de
importante esa persona en la vida
emocional del superviviente
¿Cuanto tiempo…?
• Según la proximidad de la relación, un
periodo agudo de pena puede durar desde
unas cuantas semanas hasta varios
meses, y una pena prolongada puede
durar años
• Si esta pena es extensa, persistente o
intensa durante un año o más después de
la muerte, se ha de considerar la
posibilidad de una depresión mayor
¿La pena acaba?
• Lo más común y la forma clínica normal de
prolongarse la pena es que se da de forma
intermitente durante varios años o para siempre
• Una persona que ha perdido a su hijo puede
experimentar momentos de agudización de esta
pena cada vez que escuchen el nombre del
niño, en ocasiones especiales (cumpleaños,
vacaciones, aniversarios…) o cuando ven la foto
del niño
• Esta pena, a menudo hace referencia a
reacciones de aniversario, normalmente son
efímeras y se disipan en minutos
¿La pena acaba?
• Es un error pensar que la pena se
“resuelve” y desaparece
• En la mayoría de personas, la pena es
circunscrita, sólo reaparece como
respuesta a un desencadenante familiar
¿Qué relación hay entre la pena y
la depresión?
• La pena aguda representa uno de los
paradigmas más poderosos para el modelo de
estrés de las enfermedades, incluyendo las
enfermedades psiquiátricas
• La muerte de alguien querido es probablemente
el más profundo e intenso factor estresante con
el que la mayoría de personas se puede
encontrar
¿Qué relación. …?
• Estudios repetidos han demostrado la
asociación entre la pena y el desarrollo de
numerosas enfermedades relacionadas
con el estrés:
– Enfermedades del corazón
– Cáncer
– Resfriado común
• Las personas afligidas son más
vulnerables a padecer trastornos
psiquiátricos, especialmente depresión
Arteroesclerosis
corazón
Individuos vulnerables
(predisposición genética,
antecedentes, poca salud
e inadecuado apoyo social
Enfermedad
cardiovascular
cerebro
Depresión, pánico,
TEPT
Úlcera duodenal,
Tracto GI
colitis ulcerosa
Cáncer
Médula ósea
¿Qué relación. …?
• Históricamente, las personas afligidas, sus
familias, y los médicos adoptaban la
posición de que la pena es “depresión”, y
que el “duelo” y la “melancolía” son
fenómenos inseparables
• Ninguno se sorprende cuando un
superviviente está deprimido; se ve como
algo normal o natural
¿Qué relación…?
• Los médicos se muestran más reacios
a tratar un trastorno que de lo contrario
podría ser objeto de una terapia
• En algún momento durante el primer
año después de la muerte del esposo/a,
el 30-50% de los viudos y viudas
reúnen criterios para un episodio de
depresión mayor
¿Qué relación. …?
• Reconociendo la ubicuidad de los síntomas
depresivos en la pena, el DSM-III y el DSMIII-R introducen el término”duelo no
complicado” para demarcar los síndromes
depresivos, que ocurren en un corto plazo
de tiempo después de la muerte de un
amigo íntimo o pariente, del trastorno de
depresión mayor
¿Qué relación. …?
• El duelo no complicado no se considera
enfermedad
• Como las depresiones a menudo son
persistentes, pueden asociarse con una
morbilidad importante
• Además, el DSM-IV cambia el término de
duelo no complicado por el de “duelo”,
sugiriendo que sólo los síndromes de
depresión leve, que empiezan y acaban en
menos de 2 meses después de la muerte,
pueden considerarse “normales”
¿Pueden distinguirse la pena y
la depresión?
• Aunque las manifestaciones de la pena aguda
frecuentemente se solapan con la depresión, se
pueden distinguir por su cualidad intermitente y
por los factores que las desencadenan, así como
por la cualidad autónoma de los síntomas de la
depresión
• Muchos síntomas de depresión ocurren
simultáneamente la mayoría del tiempo, durante al
menos 2 semanas
• La implacable anedonia es común en la depresión
pero menos frecuente en la pena no complicada
por depresión mayor
¿Pueden distinguirse …?
• El DSM-IV muestra una lista de varios factores
adicionales que deben alertar al médico de que
está presente una depresión mayor
• Estos incluyen:
Culpabilidad no asociada con la muerte
Preocupación por la muerte del ser querido
Preocupación melancólica por lo inútil
Marcado retraso psicomotor
Prolongado y marcado deterioro funcional
Alucinaciones respecto al fallecido
¿Cuál es la diferencia entre duelo y
melancolía?
Inicio
DEPRESIÓN NORMAL DEL
DUELO (DSM-IV)
EPISODIO DE DEPRESIÓN
MAYOR
Menos de 2 meses desde
la muerte
En cualquier momento
después de la muerte (o
antes de la muerte en
respuesta a un final
prolongado)
Duración Menos 2 meses
Curso
Episodio circunscrito;
síntomas asociados con
los “desencadenantes”,
después se resuelve
De semanas a años;
normalmente al menos 6-9
meses
Historia de síntomas crónicos,
intermitentes o recurrentes ;
síntomas autonómicos actuales
independiente de los
desencadenantes.
¿Cuál es la diferencia…?
DEPRESIÓN NORMAL DEL
DUELO (DSM-IV)
EPISODIO DE
DEPRESIÓN MAYOR
Síntomas
Raramente incluye
severa culpabilidad,
ideación suicida,
inutilidad, retraso
psicomotor o psicosis
Todos los síntomas de
de depresión mayor. A
menudo incluye rasgos
atípicos melancólicos o
psicóticos
Deterioro
Breve, leve o
moderado
Puede prolongarse,
ser pronunciado
Autopercepción Normal
Trastornada
¿Están intrínsecamente conectadas
la pena y la depresión?
• Sí. La depresión recrudece la pena
• Los estados depresivos tienen tendencia a
exacerbar las experiencias previas de pena
• No son infrecuentes los pacientes con una
depresión mayor por el final de una relación o por
la muerte de alguien importante en su vida
¿Están intrínsecamente conectadas…?
• Estas pérdidas pueden haber ocurrido hace años
• Esta presentación a menudo lleva al médico a
creer que el episodio depresivo es una
manifestación de “una pena no resuelta” y empieza
a focalizar el tto en la pena
• Debemos recordar que las penas no se resuelven,
sólo se calman. La correcta evaluación revelaría
que la pena es la manifestación de la depresión
• La pena se calma sólo cuando se trata la
depresión
• La depresión es la que engendra la pena
¿Deberían las personas apenadas
ser tratadas con psicofármacos?
• Depende. La pena en sí misma es una
respuesta normal ante la pérdida
• A veces, la gente se siente inundada por el
poder de las emociones
• A menudo las personas se automedican,
permitiendo así la exposición a los
estímulos que les evocan angustia y
después evitándolos cuando son
demasiados estímulos
¿Deberían…?
• Las personas aprenden lo que es doloroso
y desencadena su pena de lo que no lo es,
que actividades pueden hacer sin peligro y
cuales no
• Para aquellos que experimentan este tipo
de estrés no está indicada la medicación,
aunque se perciba que el paciente la
necesita para aliviarse
• Sin embargo hay excepciones
¿Deberían…?
• Cuando los síntomas de ansiedad
relacionados con la pena se expresan de
forma tan continua que interfieren con la
cognición y otras funciones de la vida de
una forma importante
• Se considera el uso de benzodiacepinas
• La medicación también es una opción en
pacientes que tienen un alto riesgo de
desarrollar o exacerbar una depresión
mayor o un trastorno de ansiedad
¿Deberían…?
• Usualmente, las benzodiacepinas son usadas
durante periodos relativamente cortos
• Cuando se desarrollan trastornos del sueño,
una intervención con fármacos, durante un corto
periodo de tiempo, puede ser útil
• Los fármacos serían:
Hipnóticos
Ansiolíticos de corta duración
Bajas dosis de antidepresivos sedantes
(ej.trazone, 50 mg)
¿Deberían…?
• Un trastorno de sueño persistente y
continuo, con las características de
insomnio temprano, medio o tardío, puede
ser indicativo del comienzo de una
depresión mayor
• Entonces se requerirá una monitorización
más acotada y el posible uso de
antidepresivos a dosis estándar
• La depresión está infra-diagnosticada y, a
menudo, infra-tratada, incluso cuando se
ha diagnosticado
¿Deberían…?
• Históricamente, los médicos eran renuentes a
tratar la depresión de duelo de forma agresiva,
sintiendo que tratando este tipo de depresión se
interfería con la pena normal y con la propiedad
restauradora de la naturaleza
• Sin embargo, la depresión es depresión, sin tener
en cuenta el contexto en el cual aparece o la
racionalidad existente de su precipitación
• La depresión acarrea una importante morbilidad,
tanto médica como psicológica
¿Deberían…?
Se debe tratar de forma agresiva
la depresión mayor
incluso si aparece
en el contexto de un duelo
¿Cómo se puede asesorar al desconsolado
para que vaya más allá de su pérdida?
• No puedes o no debes intentarlo
• La muerte de un esposo, hijo o hermano es para
siempre, y los elementos de pena del
superviviente también perdurarán para siempre
• Las personas sanas encuentran diferentes vías
para hacer frente con sus pérdidas y penas
• Una de las vías más “humanas” para ocuparse de
la pérdida es manteniendo el ser querido vivo
• Es normal y sano para los supervivientes
mantener una relación con el difunto
¿Cómo se puede asesorar…?
• Los supervivientes frecuentemente sienten que la
persona querida está con ellos, protegiéndoles
• No es infrecuente que los/las viudos/viudas
establezcan conversaciones con su pareja muerta o
les pidan consejos
• Un fenómeno similar ocurre en personas sanas
cuyas percepciones sensoriales son altamente
dirigidas a mantener sus seres queridos vivos
• Conforme pasa el tiempo, el sentimiento real de que
la presencia de sus seres queridos les envuelve es
un sentimiento emotivo y creen tener la persona en
su corazón
¿Cómo se puede asesorar…?
• Las cualidades de la persona fallecida pueden
incorporarse a la identidad del superviviente
• Cuidar las posesiones y recuerdos del fallecido lo
mantienen vivo a aquellos que físicamente lo han
perdido
• El vínculo emocional importante no desaparece
cuando nuestro ser querido muere
• Los terapeutas deben aprender a apreciar esas
conexiones, respetarlas e incluso sostener
conversaciones acerca de ellas
¿Cómo se puede asesorar…?
• Para los supervivientes la vida se les va, lo más
confortable es establecer una manera emocionalmente
viable de sufrir sus relaciones con el fallecido
• Además, a un individuo desconsolado no le es de ayuda
que le convenzamos de que “se vaya” o de que olvide al
ser querido
• En cambio, ha de saber que nos preocupamos por él
• Escucharles cuando ellos quieran hablar
• Ofreceles la perspectiva de alguien que se identifica con el
dolor y que menudo prolonga el curso de la pena
• Estar listo para dar un paso cuando una depresión mayor u
otra complicación psiquiátrica se desarrolle
¿Qué otros problemas comunes
se dan en los desconsolados?
• Frecuentemente, problemas relacionados con las
reacciones de los demás ante la pena
• Los amigos y la familia pueden ser incapaces de
controlar la pena y pueden eludir a los
desconsolados, o cuando están con ellos, se
oponen a que expresen lo que sienten
• Las personas apenadas pueden sentirse aisladas,
debido a su renuencia a imponer su propio
sufrimiento a los demás
¿Qué otros problemas comunes …?
• Al mismo tiempo buscan proximidad y confort con
los demás que sienten la pena y con los que
ellos sienten un vínculo común
• Por esta razón, introducirse en un grupo de
apoyo a los desconsolados, normalmente, es útil
• Una preocupación característica es la dificultad
que tienen los terapeutas para poder tratar con
los afligidos, particularmente a aquellos que
están en la pena más aguda
¿Qué otros problemas comunes …?
• Los terapeutas empáticos pueden
encontrarse experimentando mucha
angustia e impotencia ante el
sufrimiento de sus pacientes
• Esto resulta intolerable y los terapeutas
pueden inclinarse a sacar o apartar a
los pacientes de sus penas
¿Qué otros problemas comunes …?
• Otros terapeutas temen ser arrollados por la
intensa necesidad de las personas afligidas
• La intensa regresión de la pena es, sin
embargo, un fenómeno limitado en el
tiempo
• La eficacia emocional del terapeuta es
central en su habilidad para ayudar a los
desconsolados