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Enfermedad tiroidea y riesgo
Cardiovascular
Santiago Vallejo González
Medicina Interna - Endocrinología
• La enfermedad coronaria es la principal causa de
muerte en el mundo.
• Los trastornos tiroideos son de las condiciones
médicas más prevalentes.
• La tiroides y el sistema cardiovascular están
estrechamente ligados.
• Las enfermedades tiroideas tanto clínicas como
subclínicas tienen consecuencias adversas sobre el
corazón y se relacionan con desenlaces fatales.
Vargas H, Morales E. Endocrinol Metab Synd 2015, 4:2
Kahaly GJ, Dillmann WH (2005) Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev 26: 704-728.
Compromiso
cardiovascular
en el
Hipertiroidismo
Efectos Hemodinámicos del Hipertiroidismo
Conducción
intraventricular
ΔPotencial de
acción entre
aurículas
Reserva cardíaca
funcional
Hipertrofia
cardíaca
concéntrica
Vasodilatación
periférica
Tono
simpático
Latidos cardíacos
prematuros
Taquiarritmias
Alteración de la
contractilidad
Relajación
diastólica
Poscarga
Resistencia
Vascular
Hipertensión
pulmonar
Perfusión
renal
Presión arterial
diastólica
Grais IM, Sowers JR (2014) Thyroid and the heart. Am J Med 127: 691-698.
Frecuencia
cardíaca
Amplitud del
pulso
Volumen latido
Volumen
sanguíneo
Presión arterial
sistólica
Péptido natriurético
atrial
Precarga
Contractilidad
miocárdica
Volumen de fin de
diástole del VI
Mortalidad
total
Gasto
cardíaco
Función sistólica
del VI
Receptores
β1
Enfermedad
cardiovascular
Eventos de
Falla cardíaca
Grais IM, Sowers JR (2014) Thyroid and the heart. Am J Med 127: 691-698.
Fibrilación Auricular
10 a 25%
0.4% población general
• Puede ser la primera manifestación de hipertiroidismo.
• Riesgo de eventos embólicos.
• Más permanente que paroxística.
• Más frecuente a mayor edad: 25% en >60 años
hipertiroideos vs 5% en <60 años.
Bielecka-Dabrowa A, Mikhailidis DP, Rysz J, Banach M (2009) The mechanisms of atrial
fibrillation in hyperthyroidism. Thyroid Res 2: 4.
Alteraciones de la coagulación en el
Hipertiroidismo
Disminución del aPTT
Aumento del fibrinógeno
Mayor actividad de
factores VIII y X
Traube E, Coplan NL (2011) Embolic risk in atrial fibrillation that arises from hyperthyroidism: review of the medical
literature. Tex Heart Inst J 38: 225-228.
Falla Cardíaca en el Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
TAS
Volumen
sanguíneo
Tono
simpático
Gasto
cardíaco
Efectos
celulares
Taquicardia
Hipertrofia del VI
Disfunción diastólica
Disfunción sistólica
Falla cardíaca
Vargas H, Morales E. Endocrinol Metab Synd 2015, 4:2
Falla Cardíaca en el Hipertiroidismo
• Manifestaciones de falla cardíaca en ausencia de
enfermedad cardíaca previa.
• Falla cardíaca de alto gasto: A pesar de aumento del
trabajo contráctil del corazón, los cambios
hemodinámicos llevan a clínica de congestión
sistémica.
• Taquicardia persistente: Taquicardimiopatía que se
presenta similar a una cardiomiopatía dilatada pero
que suele ceder con el control de la tirotoxicosis.
Biondi B (2012) Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction. Eur J Endocrinol 167: 609-618.
Miocardiopatía tirotóxica
• Daño cardíaco por efecto tóxico de las hormonas
tiroideas sobre el corazón.
• Se altera la producción de energía en los miocitos.
• Se compromete la síntesis de proteínas a nivel celular.
• Se modifica la función contráctil de las miofibrillas.
Siu CW, Yeung CY, Lau CP, Kung AW, Tse HF (2007) Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive
heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism. Heart 93: 483-487.
Hipertiroidismo Subclínico
TSH baja
T4 normal
T3 normal
• Se ha asociado con aumento de mortalidad
coronaria, mortalidad total, eventos coronarios y
frecuencia de fibrilación auricular.
• Riesgo atribuible de 14.5% de mortalidad total y 45%
de fibrilación auricular.
• La falla cardíaca es la principal causa de muerte.
• Los pacientes con TSH inferior a 0.1 uUI/ml son los que
presentan mayor riesgo.
Gencer B et al (2013) Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular outcomes among
prospective cohort studies. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 13: 4-12.
Compromiso
cardiovascular
en el
Hipotiroidismo
Efectos Hemodinámicos del Hipotiroidismo
Presión del pulso
estrecha
Taquiarritmias
ventriculares
Pericarditis
Cronotropismo e
inotropismo (-)
Vasoconstricción
periférica
Taponamiento
cardíaco
Prolongación del
QT
Disincronía del
ventrículo izq.
T planas a
invertidas
Volumen
latido
Bloqueos AV
T. de relajación
isovolumétrica
Amplitud de la
onda P
Precarga
Presión arterial
diastólica
Faber J, Selmer C (2014) Cardiovascular disease and thyroid function. Front Horm Res 43: 45-56.
Faber J, Selmer C (2014) Cardiovascular disease and thyroid function. Front Horm Res 43: 45-56.
Volumen
sanguíneo
Tolerancia al
ejercicio
Gasto
cardíaco
Resistencia
vascular
Bradicardia
Bloqueo de rama
derecha
Rigidez
arterial
Espesor pared
posterior VI
Contractilidad
miocárdica
Función sistólica
del VI
Mortalidad
por todas las
causas
Enfermedad
cardiovascular
Eventos de
Falla cardíaca
Faber J, Selmer C (2014) Cardiovascular disease and thyroid function. Front Horm Res 43: 45-56.
Hipotiroidismo y Enfermedad coronaria
• El hipotiroidismo se asocia con hipercolesterolemia
(56%) por disminución de receptores de LDL: mayor
riesgo aterosclerótico.
• La disminución del cronotropismo e inotropismo
favorecen copromiso coronario.
• El efecto hipertensor es otro factor asociado.
• Los niveles bajos de T3 disminuyen neovascularización
miocárdica y promueven el remodelamiento
patológico.
Gao N, Zhang W, Zhang YZ, Yang Q, Chen SH (2013) Carotid intima- media thickness in patients with
subclinical hypothyroidism: a meta-analysis. Atherosclerosis 227: 18-25.
Falla Cardíaca en el Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Bradicardia
Resistencia
vascular
Disfunción sistolica
y diastólica
Alt. llenado
diastólico
Bajo rendimiento
cardíaco
Disminución de la
precarga
Perfusión
sistémica
Falla cardíaca
Hipotiroidismo Subclínico
TSH alta
Dislipidemia
T4 normal
Inflamación crónica
T3 normal
Estrés oxidativo Resistencia a la insulina
Disfunción endotelial
Alteración del Agregación plaquetaria Adhesión e infiltración Proliferación de
miocitos lisos
Tono vascular
y trombosis
leucocitaria
Lesiones ateroscleróticas
Eventos cardiovasculares
• Metaanálisis de 7 estudios de cohorte prospectivos.
• 25.977 participantes, 2020 con hipotiroidismo subclínico.
• Aumento de riesgo de eventos coronarios (infarto no fatal, muerte
por enf. Coronaria, hospitalización por angina o revascularización
coronaria) ante TSH mayores.
• TSH ≥ 10 uUI/ml vs eutiroideos: eventos coronarios (38.4 vs 20.3
eventos/1000 persona-años; HR 1.89, 95% IC 1.28-2.80).
• Elevaciones mínimas de TSH (4.5 a 6.9 uUI/ml) no se asociaron con
riesgo aumentado.
• El riesgo no varió de acuerdo a positividad de anticuerpos.
Rodondi N et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart
disease and mortality. JAMA 2010; 304:1365.
• Los paciente con TSH mayor de 10 uUI/ml tienen
mayor frecuencia de evetnos coronarios, muerte y
falla cardíaca.
• Para valores inferiores a 10 uUI/ml y por encima del
límite superior de normalidad los datos no han sido
concluyentes.
Vargas H, Morales E. Endocrinol Metab Synd 2015, 4:2
Suplencia tiroidea en enfermedad
cardiovascular
• Dados los efectos cardiovasculares de las
hormonas tiroideas, el inicio de suplencia con
levotiroxina en paciente con enfermedad cardíaca
debe hacerse con dosis más bajas: 12.5 a 25 mcg
al día.
ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Endocr Pract 2012; 18(6).
Amiodarona y Tiroides
• Posee 2 átomos de yodo por molécula.
• Efectos directas de la amiodarona:
• Citotoxicidad.
• Bloqueo de entrada de hormonas tiroideas a las
células.
• Inhibición de la 5’-deiodinasa.
• Disminución de unión de T3 al TR.
• Efectos del yodo:
• Potenciación de autoinmunidad.
• Síntesis hormonal decontrolada.
• Aumento de depósitos intratiroideos de yodo.
Hudzik B, Zubelewicz-Szkodzinska B (2014) Amiodarone-related thyroid dysfunction. Intern Emerg Med 9: 829-839.
• La amiodarona puede inducir hipotiroidismo
(20%) y de forma menos frecuente hipertiroidismo
(2-9.6%).
• Hipotiroidismo:
• Más frecuente en mujeres.
• Zonas sin deficiencia de yodo.
• Tirotoxicosis:
• Zonas con deficiencia de yodo.
• Hasta meses después de la suspensión (vida
media prolongada).
• Tipo 1: Ante tiroides anormal (bocio, enf.
autoinmune) la carga de yodo genera
autonomización.
• Tipo 2: Efectos citotóxicos directos.
Hudzik B, Zubelewicz-Szkodzinska B (2014) Amiodarone-related thyroid dysfunction. Intern Emerg Med 9: 829-839.
Hormonas tiroideas en enfermedades
cardíacas agudas
1
• 1026 pacientes:
• Menor tasa de sobrevida por eventos cardíacos ante Hipo
subclínico y síndrome de T3 baja.
• Menor tasa de sobrevida total ante hipo subclínico, hiper subclínico
y síndrome de T3 baja.
•
•
•
•
506 pacientes con IAM.
Seguimiento a 10±2 meses: T3 baja vs T3 normal.
Sobrevida global: 86% vs 97.3%.
MACEs: 66.7% vs 45.5%.
2
1. Molinaro et al. (2012) Persistence of mortality risk in patients with acute cardiac diseases and mild
thyroid dysfunction. Am J Med Sci 343: 65-70.
2. Zhang B et al. (2012) A low fT3 level as a prognostic marker in patients with acute myocardial
infarctions. Intern Med 51: 3009-3015.
• Los niveles de hormonas tiroideas predicen la extensión del
compromiso transmural en IAM con elevación del ST.
• Los niveles elevados de T3 son factor de riesgo independiente para
extensión transmural tras ajuste por DM y uso de inhibidores de
glucoproteina IIb/IIIa.
Kim DH et al. (2014) Prediction of infarct severity from triiodothyronine levels in patients with ST-elevation
myocardial infarction. Korean J Intern Med 29: 454-465.
Conslusiones
• Las hormonas tiroideas tienen importantes efectos
cardiovasculares.
• Tanto el déficit como el exceso se han implicado en la
patogénesis de enfermedades cardiovasculares.
• El hipertiroidismo induce un estado hiperdinámico y el
hipotiroidismo una condición opuesta.
• El hipotiroidismo subclínico aumenta el riesgo de
mortalidad y eventos coronarios pero no de
mortalidad total.
• El hipertiroidismo subclínico aumenta el riesgo de
mortalidad coronaria y FA sobre todo con TSH más
bajas.
Gracias