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Enfermedad tiroidea y riesgo Cardiovascular Santiago Vallejo González Medicina Interna - Endocrinología • La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en el mundo. • Los trastornos tiroideos son de las condiciones médicas más prevalentes. • La tiroides y el sistema cardiovascular están estrechamente ligados. • Las enfermedades tiroideas tanto clínicas como subclínicas tienen consecuencias adversas sobre el corazón y se relacionan con desenlaces fatales. Vargas H, Morales E. Endocrinol Metab Synd 2015, 4:2 Kahaly GJ, Dillmann WH (2005) Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev 26: 704-728. Compromiso cardiovascular en el Hipertiroidismo Efectos Hemodinámicos del Hipertiroidismo Conducción intraventricular ΔPotencial de acción entre aurículas Reserva cardíaca funcional Hipertrofia cardíaca concéntrica Vasodilatación periférica Tono simpático Latidos cardíacos prematuros Taquiarritmias Alteración de la contractilidad Relajación diastólica Poscarga Resistencia Vascular Hipertensión pulmonar Perfusión renal Presión arterial diastólica Grais IM, Sowers JR (2014) Thyroid and the heart. Am J Med 127: 691-698. Frecuencia cardíaca Amplitud del pulso Volumen latido Volumen sanguíneo Presión arterial sistólica Péptido natriurético atrial Precarga Contractilidad miocárdica Volumen de fin de diástole del VI Mortalidad total Gasto cardíaco Función sistólica del VI Receptores β1 Enfermedad cardiovascular Eventos de Falla cardíaca Grais IM, Sowers JR (2014) Thyroid and the heart. Am J Med 127: 691-698. Fibrilación Auricular 10 a 25% 0.4% población general • Puede ser la primera manifestación de hipertiroidismo. • Riesgo de eventos embólicos. • Más permanente que paroxística. • Más frecuente a mayor edad: 25% en >60 años hipertiroideos vs 5% en <60 años. Bielecka-Dabrowa A, Mikhailidis DP, Rysz J, Banach M (2009) The mechanisms of atrial fibrillation in hyperthyroidism. Thyroid Res 2: 4. Alteraciones de la coagulación en el Hipertiroidismo Disminución del aPTT Aumento del fibrinógeno Mayor actividad de factores VIII y X Traube E, Coplan NL (2011) Embolic risk in atrial fibrillation that arises from hyperthyroidism: review of the medical literature. Tex Heart Inst J 38: 225-228. Falla Cardíaca en el Hipertiroidismo Hipertiroidismo TAS Volumen sanguíneo Tono simpático Gasto cardíaco Efectos celulares Taquicardia Hipertrofia del VI Disfunción diastólica Disfunción sistólica Falla cardíaca Vargas H, Morales E. Endocrinol Metab Synd 2015, 4:2 Falla Cardíaca en el Hipertiroidismo • Manifestaciones de falla cardíaca en ausencia de enfermedad cardíaca previa. • Falla cardíaca de alto gasto: A pesar de aumento del trabajo contráctil del corazón, los cambios hemodinámicos llevan a clínica de congestión sistémica. • Taquicardia persistente: Taquicardimiopatía que se presenta similar a una cardiomiopatía dilatada pero que suele ceder con el control de la tirotoxicosis. Biondi B (2012) Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction. Eur J Endocrinol 167: 609-618. Miocardiopatía tirotóxica • Daño cardíaco por efecto tóxico de las hormonas tiroideas sobre el corazón. • Se altera la producción de energía en los miocitos. • Se compromete la síntesis de proteínas a nivel celular. • Se modifica la función contráctil de las miofibrillas. Siu CW, Yeung CY, Lau CP, Kung AW, Tse HF (2007) Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism. Heart 93: 483-487. Hipertiroidismo Subclínico TSH baja T4 normal T3 normal • Se ha asociado con aumento de mortalidad coronaria, mortalidad total, eventos coronarios y frecuencia de fibrilación auricular. • Riesgo atribuible de 14.5% de mortalidad total y 45% de fibrilación auricular. • La falla cardíaca es la principal causa de muerte. • Los pacientes con TSH inferior a 0.1 uUI/ml son los que presentan mayor riesgo. Gencer B et al (2013) Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular outcomes among prospective cohort studies. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 13: 4-12. Compromiso cardiovascular en el Hipotiroidismo Efectos Hemodinámicos del Hipotiroidismo Presión del pulso estrecha Taquiarritmias ventriculares Pericarditis Cronotropismo e inotropismo (-) Vasoconstricción periférica Taponamiento cardíaco Prolongación del QT Disincronía del ventrículo izq. T planas a invertidas Volumen latido Bloqueos AV T. de relajación isovolumétrica Amplitud de la onda P Precarga Presión arterial diastólica Faber J, Selmer C (2014) Cardiovascular disease and thyroid function. Front Horm Res 43: 45-56. Faber J, Selmer C (2014) Cardiovascular disease and thyroid function. Front Horm Res 43: 45-56. Volumen sanguíneo Tolerancia al ejercicio Gasto cardíaco Resistencia vascular Bradicardia Bloqueo de rama derecha Rigidez arterial Espesor pared posterior VI Contractilidad miocárdica Función sistólica del VI Mortalidad por todas las causas Enfermedad cardiovascular Eventos de Falla cardíaca Faber J, Selmer C (2014) Cardiovascular disease and thyroid function. Front Horm Res 43: 45-56. Hipotiroidismo y Enfermedad coronaria • El hipotiroidismo se asocia con hipercolesterolemia (56%) por disminución de receptores de LDL: mayor riesgo aterosclerótico. • La disminución del cronotropismo e inotropismo favorecen copromiso coronario. • El efecto hipertensor es otro factor asociado. • Los niveles bajos de T3 disminuyen neovascularización miocárdica y promueven el remodelamiento patológico. Gao N, Zhang W, Zhang YZ, Yang Q, Chen SH (2013) Carotid intima- media thickness in patients with subclinical hypothyroidism: a meta-analysis. Atherosclerosis 227: 18-25. Falla Cardíaca en el Hipotiroidismo Hipotiroidismo Bradicardia Resistencia vascular Disfunción sistolica y diastólica Alt. llenado diastólico Bajo rendimiento cardíaco Disminución de la precarga Perfusión sistémica Falla cardíaca Hipotiroidismo Subclínico TSH alta Dislipidemia T4 normal Inflamación crónica T3 normal Estrés oxidativo Resistencia a la insulina Disfunción endotelial Alteración del Agregación plaquetaria Adhesión e infiltración Proliferación de miocitos lisos Tono vascular y trombosis leucocitaria Lesiones ateroscleróticas Eventos cardiovasculares • Metaanálisis de 7 estudios de cohorte prospectivos. • 25.977 participantes, 2020 con hipotiroidismo subclínico. • Aumento de riesgo de eventos coronarios (infarto no fatal, muerte por enf. Coronaria, hospitalización por angina o revascularización coronaria) ante TSH mayores. • TSH ≥ 10 uUI/ml vs eutiroideos: eventos coronarios (38.4 vs 20.3 eventos/1000 persona-años; HR 1.89, 95% IC 1.28-2.80). • Elevaciones mínimas de TSH (4.5 a 6.9 uUI/ml) no se asociaron con riesgo aumentado. • El riesgo no varió de acuerdo a positividad de anticuerpos. Rodondi N et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010; 304:1365. • Los paciente con TSH mayor de 10 uUI/ml tienen mayor frecuencia de evetnos coronarios, muerte y falla cardíaca. • Para valores inferiores a 10 uUI/ml y por encima del límite superior de normalidad los datos no han sido concluyentes. Vargas H, Morales E. Endocrinol Metab Synd 2015, 4:2 Suplencia tiroidea en enfermedad cardiovascular • Dados los efectos cardiovasculares de las hormonas tiroideas, el inicio de suplencia con levotiroxina en paciente con enfermedad cardíaca debe hacerse con dosis más bajas: 12.5 a 25 mcg al día. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Endocr Pract 2012; 18(6). Amiodarona y Tiroides • Posee 2 átomos de yodo por molécula. • Efectos directas de la amiodarona: • Citotoxicidad. • Bloqueo de entrada de hormonas tiroideas a las células. • Inhibición de la 5’-deiodinasa. • Disminución de unión de T3 al TR. • Efectos del yodo: • Potenciación de autoinmunidad. • Síntesis hormonal decontrolada. • Aumento de depósitos intratiroideos de yodo. Hudzik B, Zubelewicz-Szkodzinska B (2014) Amiodarone-related thyroid dysfunction. Intern Emerg Med 9: 829-839. • La amiodarona puede inducir hipotiroidismo (20%) y de forma menos frecuente hipertiroidismo (2-9.6%). • Hipotiroidismo: • Más frecuente en mujeres. • Zonas sin deficiencia de yodo. • Tirotoxicosis: • Zonas con deficiencia de yodo. • Hasta meses después de la suspensión (vida media prolongada). • Tipo 1: Ante tiroides anormal (bocio, enf. autoinmune) la carga de yodo genera autonomización. • Tipo 2: Efectos citotóxicos directos. Hudzik B, Zubelewicz-Szkodzinska B (2014) Amiodarone-related thyroid dysfunction. Intern Emerg Med 9: 829-839. Hormonas tiroideas en enfermedades cardíacas agudas 1 • 1026 pacientes: • Menor tasa de sobrevida por eventos cardíacos ante Hipo subclínico y síndrome de T3 baja. • Menor tasa de sobrevida total ante hipo subclínico, hiper subclínico y síndrome de T3 baja. • • • • 506 pacientes con IAM. Seguimiento a 10±2 meses: T3 baja vs T3 normal. Sobrevida global: 86% vs 97.3%. MACEs: 66.7% vs 45.5%. 2 1. Molinaro et al. (2012) Persistence of mortality risk in patients with acute cardiac diseases and mild thyroid dysfunction. Am J Med Sci 343: 65-70. 2. Zhang B et al. (2012) A low fT3 level as a prognostic marker in patients with acute myocardial infarctions. Intern Med 51: 3009-3015. • Los niveles de hormonas tiroideas predicen la extensión del compromiso transmural en IAM con elevación del ST. • Los niveles elevados de T3 son factor de riesgo independiente para extensión transmural tras ajuste por DM y uso de inhibidores de glucoproteina IIb/IIIa. Kim DH et al. (2014) Prediction of infarct severity from triiodothyronine levels in patients with ST-elevation myocardial infarction. Korean J Intern Med 29: 454-465. Conslusiones • Las hormonas tiroideas tienen importantes efectos cardiovasculares. • Tanto el déficit como el exceso se han implicado en la patogénesis de enfermedades cardiovasculares. • El hipertiroidismo induce un estado hiperdinámico y el hipotiroidismo una condición opuesta. • El hipotiroidismo subclínico aumenta el riesgo de mortalidad y eventos coronarios pero no de mortalidad total. • El hipertiroidismo subclínico aumenta el riesgo de mortalidad coronaria y FA sobre todo con TSH más bajas. Gracias