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MESA DE TRABAJO 9
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
Coordinadora: Estrella Menéndez. Médica Nutricionista. Especializada en Diabetes. Médica de Planta, Servicio de Diabetes y Nutrición. CEMIC.
Integrantes: Bárbara Aparicio. Licenciada en Nutrición. Nutricionista en Unidades de Nefrología, Fresenius Medical Care. Myriam Ciprés. Licenciada en Nutrición.
Nutricionista Área Renal y Diabetes, Fresenius Medical Care. Yanina Maccio. Licenciada en Nutrición. Nutricionista de la Unidad de Nefrología y Diálisis, CIMAC, San Juan.
Carolina Martínez. Médica Nefróloga. Médica de Planta del Servicio de Nefrología. Hospital Regional de Neuquén. Cristina Milano. Licenciada en Nutrición.
Coordinadora Nacional del Área de Nutrición. Fresenius Medical Care. María Elena Rodríguez. Médica Nutricionista. Especializada en Diabetes. Médica de Planta
del Hospital Materno Infantil San Isidro.
Abreviaturas
ERC
IMC
FG
VGS
TFG
VCT
HD
PCT
CMB
CMMB
TIBC
IDA
enfermedad renal crónica
índice de masa corporal
filtrado glomerular
valoración global subjetiva
tasa filtrado glomerular
valor calórico total
hemodiálisis
pliegue cutáneo tricipital
circunferencia media del brazo
circunferencia muscular media del brazo
capacidad total de fijación del hierro
ingesta diaria admitida
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
En los pacientes con nefropatía diabética, en todos los estadios, los objetivos primordiales de la valoración nutricional son:
• Detectar pacientes con riesgo de daño nutricional.
• Estandarizar un protocolo individualizado de seguimiento y control
del paciente.
• Mantener un buen estado nutricional o mejorarlo si se esta
deteriorando.
• Enlentecer la progresión en los primeros estadios.
La malnutrición es un problema frecuente en los pacientes con ERC.
El deterioro del estado nutricional suele comenzar en estadios 3 y 4.
La desnutrición calórica-proteica es un fuerte predictor de mal curso clínico y morbimortalidad en el período pre dialítico y dialítico.
(Fraga, 2003).
Pacientes con nefropatía diabética estadios 3 y 4
El monitoreo del estado nutricional requiere de la implementación
de múltiples parámetros dietéticos, antropométricos y bioquímicos
(Sellares, 2008):
Indicadores dietéticos
A través de la anamnesis alimentaria debe registrarse información referida a:
1. Hábitos alimentarios.
2. Modificaciones recientes del apetito.
3. Síntomas gastrointestinales (gastroparesia diabética).
4. Antecedentes de pérdida de peso reciente y no intencional.
5. Ingesta alimentaria actual, comparando con la ingesta habitual y
la recomendada. Hay 3 métodos de determinación de consumo de
alimentos y nutrientes:
0 recordatorio de 24 hs,
0 registro de 3 días consecutivos y
0 cuestionario de frecuencia de consumo.
6. Antecedentes de orientación nutricional previa.
Indicadores antropométricos
1. Peso actual/peso usual/peso ajustado.
2. IMC: PA (kg) /Talla².
3. Pérdida de peso en función del tiempo: la pérdida de peso resulta
un parámetro importante sobre todo cuando se evalúa en que lapso de tiempo sucedió (Riella, Martins, 2004).
4. Circunferencia de la cintura.
5. Pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y cresta ilíaca).
6. Circunferencia del brazo (Heymsfield, 1982).
Ver anexo.
Indicadores bioquímicos
Albúmina: la concentración de albúmina ≤ 3,9 g/dl es un marcador de
malnutrición en la ERC. Disminuye cuando el FG < 60 ml aunque su interpretación está influenciada por el estado de hidratación, presencia
de inflamación y su vida media (alrededor de 20 días).
Prealbúmina puede utilizarse como marcador precoz de malnutrición,
por vida media más corta (Sellares, 2008; National Kidney Foundation
K/DOQI, 2000).
Colesterol sérico: la disminución de las concentraciones de colesterol en suero son indicadores de mayor riesgo de mortalidad, ya
que se asocia con déficit calórico proteico crónico y/o con la presencia de condiciones de comorbilidad, incluyendo la inflamación.
Las personas con niveles bajos o normal bajo de colesterol (menos de
180mg / dl), o la disminución de los niveles de colesterol sérico deben
ser investigados por posibles carencias nutricionales. (National Kidney
Foundation K/DOQI, 2000) El colesterol sérico pre diálisis correlaciona
con la albúmina, pre albúmina, creatinina y edad. Si un paciente toma
fármacos hipolipemiantes, estos deben ser tenidos en cuenta en los valores de colesterol total (Guideline on Nutrition EBPGm 2007).
Monitoreo y seguimiento
Las guías K/DOQI establecen que el monitoreo nutricional debería realizarse periódicamente entre 6-12 meses en pacientes con FG 30-59 ml/
min/1,73 m2 y cada 1 a 3 meses en pacientes con FG < 30 ml/min/1,73
m2.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda la evaluación e intervención nutricional TRIMESTRAL en los pacientes con ERC y diabetes. (National Kidney Foundation K/DOQI, 2007).
Pacientes con nefropatía diabética estadio 5:
El diagnóstico de malnutrición en este estadio debe incluir los mismos
indicadores que estadios previos, difieren algunos detalles y la frecuencia de seguimiento (K/DOQI, 2000).
Encuesta dietética o anamnesis alimentaria
En estadio 5 el registro de 3 días es el más representativo, incluye: día
de diálisis, uno de no diálisis y uno de fin de semana.
Antropometría
La antropometría debe registrarse inmediatamente después de
diálisis y en el brazo contralateral al acceso vascular (Guideline on
Nutrition EBPG, 2007), en caso de acceso vascular en ambos brazos, medir el brazo derecho no dominante. Los parámetros antropométricos utilizados incluyen: Índice de masa corporal, circunferencia media del brazo, circunferencia media muscular del brazo,
determinación de grasa total a través de 4 pliegues (K/DOQI, 2000)
IMC
Pacientes en hemodiálisis deben mantener un IMC ≥ 23. El IMC
es un conocido predictor clínico de la evolución de la enfermedad. Varios estudios afirman que el IMC > 23 reduce el riesgo
de morbimortalidad (Guideline on Nutrition EBPG). Los pacientes en hemodiálisis que tienen mayor peso corporal para la talla
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Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica
tienen mayores probabilidades de sobrevivir al menos por 12 meses (K/DOQI 2000). En pacientes amputados se hace cálculo ajustado. Ver anexo
Peso seco actual: peso registrado después de la hemodiálisis (sesión
a mitad de semana), sin presencia de edema periférico, con presión
arterial normal y sin hipotensión postural (Riella, Martins, 2004).
Pérdida de peso: la pérdida de peso no intencional, según en que
tiempo tuvo lugar, es uno de los parámetros más importantes para la
evaluación del estado nutricional general. Una pérdida mayor al 10%
del peso durante los últimos seis meses puede utilizarse en el diagnóstico de desnutrición (Guideline on Nutrition EBPG).
Talla: tiende a disminuir con el tiempo en función de las alteraciones óseas. Debería actualizarse anualmente.
Talla en pacientes que no pueden ponerse de pie (amputados):
dos métodos pueden utilizarse en estas situaciones:
1) Altura de la rodilla: se mide desde la planta del pie (debajo del talón), hasta la superficie anterior del fémur de la rodilla en ángulo de 90 grados. Con este valor y de acuerdo a
la edad y sexo del paciente se aplican diferentes fórmulas
(Guastavino P, Guida R 2000).
2) Transversal de brazos. Ver anexo.
Marcadores bioquímicos:
• Albúmina
• Prealbúmina
• Transferrina
• Colesterol
• PCR < 6 (Panichi, 2001)
Se debe considerar además
• nPNA Equivalente proteico
nitrógeno.
de
la
aparición
de
La tasa de catabolismo proteico ofrece información sobre la ingesta de proteínas de la dieta. Cuando el balance de nitrógeno es
igual a cero en el estado estacionario, la diferencia entre la ingesta de nitrógeno y las pérdidas de nitrógeno total es cero o ligeramente positiva. Por lo tanto, en los pacientes clínicamente
estables, nPNA proporciona una estimación válida de la ingesta de proteínas (K/DOQI, 2000).Para lograr un nPNA normalizado debe tenerse en cuenta el peso corporal del paciente y lograr
que este estable sin procesos anabólicos ni catabólicos (Guideline
on Nutrition EBPG)
Métodos integrados de valoración nutricional
• VGS
Se basa en una combinación de lo subjetivo y características
objetivas de la historia clínica y examen físico (Guideline on
Nutrition EBPG, 2007).
Beneficios: Es un metodo económico, rápido, requiere de escasa capacitación y arroja un diagnostico nutricional de
acuerdo a la sumatoria de puntos (K/DOQI, 2000).
Desventajas: No incluye parámetros objetivos como proteínas
viscerales. Es subjetiva y su sensibilidad, precisión y reproductibilidad en el tiempo no han sido ampliamente estudiados en
pacientes en hemodiálisis. (K/DOQI, 2000) Diferentes trabajos
han mostrado que la VGS es capaz de detectar los pacientes
severamente desnutridos de los de estado nutricional normal
pero no parece ser un predictor fiable del grado de desnutrición (Cano, 2004)
• Score de Bilbrey y Cohen:
Evaluaron el estado nutricional de una población de 204 pacientes adultos de ambos sexos, sometidos a hemodiálisis trisemanal. Utilizando la relación peso/talla, pliegue tricipital,
circunferencia medio braquial, área muscular braquial, albúmina, transferrina, recuento total de linfocitos y examen clínico, elaboraron un score que les permitió clasificar los distintos grados de desnutrición en leve, moderado y severo. A
cada parámetro se le otorgó un puntaje de 3 si era normal, y
4, 5 o 6 si estaba disminuido en forma leve, moderada o severa respectivamente. Al examen físico se le otorgó también
un puntaje siguiendo el mismo principio. Así, el índice de nutrición tenía un valor mínimo de 24 puntos y un máximo de
48. Las categorías fueron arbitrariamente definidas de la si132
guiente manera: normal, 25; desnutrición leve, 26 a 28; desnutrición moderada, 29 a 31; y desnutrición severa, 32 o más
(Bilbrey, 1989)
• Score de Milano-Cusumano:
En nuestro país el grupo de Milano-Cusumano modificaron el
score de Bilbrey y Cohen, y lo validaron incorporando al mismo la
determinación del colesterol plasmático por la importante correlación, entre éste, la albúmina y el estado nutricional. Asimismo,
consideraron, en lugar de la relación peso/talla, el índice de masa
corporal por ser éste más exacto, desestimaron el recuento leucocitario, dado que su utilidad no es sostenida por todos, e incorporaron capacidad total de unión al hierro (TIBC). Modificaron también la albúmina, considerando como valores normales de nutrición mayor a 4 g/dl (Milano,1998) (Cusumano, 1996; Cusumano y
Milano, 1999) Ver anexo.
• Score de malnutrición-inflamación (MIS):
El MIS es un sistema de puntaje que combina marcadores de nutrición e inflamación. Así, toma 7 componentes del SGA (una escala semicuantitativa en tres niveles de severidad) y los combina con tres nuevos elementos: índice de masa corporal, albúmina y TIBC. Cada componente del MIS tiene cuatro niveles de severidad, de 0 (normal) a 3 (muy severo). En un estudio, realizado sobre 378 pacientes en hemodiálisis crónica, los autores de este sistema de puntaje observaron que correlaciona bien con los niveles
de PCR y el Score de comorbilidad de Charlson, y los tres fueron
predictores de mortalidad y hospitalización, siendo su poder para
predecir la evolución futura del paciente superior al de la albúmina sérica. Serán necesarios nuevos trabajos que confirmen la utilidad de esta nueva herramienta (Kalantar-Zadeh, 2001).
Métodos directos de evaluación nutricional
Los métodos directos de medición de la composición corporal son los
más precisos. Estos son: tomografia computarizada, resonancia magnética, absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), bioimpedancia multifrecuencia (BCM) y el agua corporal total. DEXA y BCM
son técnicas validadas y clínicamente útil para evaluar el estado nutricional de los pacientes renales crónicos (Riella y Martins, 2004)
(Chammey P, Moissi U, Wabel P. FMC, edit May 31, 2007).
Monitoreo y seguimiento del estado nutricional
Los pacientes deben evaluarse al ingreso a tratamiento sustitutivo de la función renal, el seguimiento debe implementarse:
• En pacientes < 50 años y ausencia de desnutrición: cada 6 meses.
• En pacientes > 50 años de edad, y en aquellos sometidos a
diálisis de mantenimiento por más de 5 años, el estado nutricional deben ser controlados cada 3 meses (Guideline on
Nutrition EBPG 2007).
PRESCRIPCIÓN DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN DEL
PACIENTE DIABÉTICO CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA.
ESTADIOS 3 y 4
Objetivos de la intervención nutricional (Riella y Martins, 2006;
Miller y Klahr, 2005)
• Enlentecer la disminución de la TFG
• Disminuir o enlentecer la progresión de la albuminuria ( micro
o macro)
• Mantener un estado nutricional adecuado
• Mejorar el control glucémico
• Mantener la presión arterial y la dislipemia en rangos
aceptables
• Reducir la toxicidad urémica en etapas avanzadas
Recomendaciones nutricionales en el tratamiento conservador (etapas 3 y 4)
VCT
Las necesidades energéticas del paciente diabético con enfermedad renal leve no difieren del paciente sin nefropatía. El paciente
con normo peso o desnutrición (Hassan, et al) se beneficiará con
incremento energético acompañado de un mejor control metabólico y recuperación nutricional. Si presenta sobrepeso u obesidad
se aconseja restricción calórica y descenso de peso.
Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica
Recomendaciones calóricas diarias en el tratamiento
conservador (Riella y Martins, 2006)
Desnutrido
Normo peso (< 60 años)
Adultos (> 60 años)
sedentarios (< 60 años )
Sobrepeso u obesidad
> 35-45 kcal/kg peso
35 kcal/kg peso
30-35 kcal/kg peso
25-30 kcal/kg peso
Proteínas
Se ha propuesto una alimentación que cumpla las recomendaciones
proteicas para retrasar la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 (DM1, DM2).
Esta estrategia de tratamiento se indica junto con la mejoría del control glucémico, el uso de terapéutica farmacológica que bloquee el
eje renina angiotensina aldosterona y el control estricto de la tensión arterial.
El requerimiento proteico basal para mantener el balance nitrogenado es cercano a 0,6 g/kg/día, mínimo por debajo del cual se corre
riesgo de catabolismo (Fraga, 2003).
En esta etapa de la ERC se sugiere un plan de alimentación que aporte las Recomendaciones proteicas de 0,8 g - 1 g de prot/kg peso,
50-70% de alto valor biológico (véase Selección de alimentos).
Las desventajas más importantes de este tipo de régimen es el pobre
cumplimiento por parte del paciente y el riesgo de malnutrición si no
se tiene en cuenta un adecuado cumplimiento del VCT y los otros nutrientes energéticos (hidratos y grasas).
Varios estudios epidemiológicos y algunos metaanálisis concluyeron
que la dieta normoproteica según las recomendaciones: (0,8 g. prot/
kg peso/día); (hipoproteica para los estándares de consumo habitual
de proteínas), retrasaba la progresión de la IRC en no diabéticos.
Se realizaron varios estudios en pacientes diabéticos con macroalbuminuria o microalbuminuria, la mayoría con diabetes tipo 1. En
general el número de pacientes incluidos en estos estudios fue muy
pequeño y la dieta hipoproteica era habitualmente de 0,6 g prot/kg
peso/día, vs. dieta control de hasta 2 g prot/kg peso/día. Estos estudios demostraron en su mayoría un descenso de la macroalbuminuria con estabilización de la TFG. (Ciavarella, 1987; Yue, 1988;
Barsotti, 1988; Walker, 1989; Zeller, 1991; Raal, 1994; Dullaart, 1993;
Pomerleau, 1993).
El metaanálisis de Pedrini et al. en 1996, con datos de estudios realizados entre 1966 y 1994, evaluó 5 estudios con 1413 pacientes
no diabéticos con 18 a 36 meses de seguimiento, y 5 estudios con
108 diabéticos tipo 1 con 9 a 35 meses de seguimiento (4 con macroalbuminuria y 1 con microalbuminuria). En no diabéticos la dieta
baja en proteínas redujo el riesgo de falla renal o muerte (RR=0,67;
IC95%: 0,50-0,89). En diabéticos tipo 1 con proteinuria, la dieta
baja en proteínas redujo la tasa de excreción de albumina (TEA), la
declinación de la TFG y el clearance (RR=0,56; IC95%: 0,40-0,77).
Los resultados obtenidos en diabéticos tipo 1 se extrapolaron a diabéticos tipo 2. Se debe considerar que la mayoría de los estudios tenían pocos pacientes, la preparación de la comida había sido en sus
casas sin supervisación profesional, no había similitud y a veces ni
descripción del tipo de proteínas que se utilizaban para las dietas
hipoproteicas. Posteriormente, otros estudios clínicos han mostrado resultados diferentes, generando la duda de si la dieta controlada en proteínas genera alguna mejoría en la TFG, en la TEA o en ambas (Pilj, 2002; Meloni, 2004; Dussol, 2005).
Pan Y. et al., en el 2008, publicaron un metaanálisis que tuvo
como objetivo poder determinar el efecto de la dieta baja en proteínas sobre la función renal en pacientes diabéticos. Evaluó 8 trabajos con más de 6 meses de duración, grupos randomizados, con
disponibilidad de resultados de datos de clearance y TFG, proteinuria y albuminuria en 519 diabéticos tipo 1 y 2 con síndrome nefrótico, proteinuria y microalbuminuria. No se incluyeron estudios
cruzados por el riesgo de que el tratamiento en el primer período
tuviera un efecto prolongado sobre el segundo período. Este meta
análisis demostró que, en el subgrupo de dieta baja en proteínas
se observaron menores niveles de TEA y de proteinuria (p=0,003)
aunque no se encontró asociación con menor progresión de TFG o
clearance en diabéticos tipo 1 y 2 considerados juntos (p=0,61) o
separados. Se evaluó el riesgo de desnutrición con la dieta hipoproteica dado que la malnutrición empeora la función renal. La albúmina sérica, marcador del estado nutricional fue estudiada en 4
de los 8 trabajos evaluados. En general el descenso de la proteinuria genera una mejoría de los niveles de albúmina plasmática, hecho no encontrado en el presente meta análisis. Los autores concluyen que la dieta baja en proteínas no genera una mejoría significativa de los marcadores de función renal, en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 a pesar de la mejoría de la HbA1c. También recomiendan no ignorar el riesgo de desnutrición que este plan podría ocasionar. Estos hallazgos difieren de lo observado en meta
análisis de pacientes no diabéticos con ERC: en patología renal
no diabética la dieta restringida en proteínas prolonga el tiempo de ERC sin terapia sustitutiva, a pesar de que el enlentecimiento de la pérdida de TFG es pequeño: 0,53 ml/min/año. Los pacientes con ERC que consumen un plan bajo en proteínas disminuyen
la tasa de producción de metabolitos de desecho de las proteínas y
de toxinas urémicas, y a cualquier valor de descenso de la TFG están menos sintomáticos y pueden permanecer más tiempo sin ingreso a diálisis (Kopple, 2008).
Una situación especial es el paciente con proteinuria en rango nefrótico severo (10 a 20 g/día) se debe aportar, para mantener el balance nitrogenado una cantidad de proteínas que resultara similar a las
Recomendaciones proteicas (0,8 g/kg peso/día). Este valor resulta de
reponer la proteinuria sumando los gramos de proteínas al valor de
0,6 g/kg peso/día.
Ejemplo: Paciente sexo femenino, de 55 kg con proteinuria de 15 g
Requerimiento proteico basal: 0,6 g/kg/ día: 33 g proteínas
Proteinuria: 1 g/día por g de proteinuria: 15 g proteínas
Requerimiento proteico total: 33+ 15: 48 g: 0,87 g/kg peso/día
Además se recomienda dieta hiposódica entre 600 y 2000 mg Na/
día. Si hay edemas importantes se debe realizar restricción de líquidos
para lograr balance negativo (Zunino, 2008; Salas-Salvadó, 2000).
Hidratos de carbono
Se debe considerar la cantidad total de hidratos de carbono (HC)
y el tipo de hidratos para el control de la glucemia postprandial
(ADA, 2008). El porcentaje de HC sugerido oscila entre el 45% al
65%. (Institute de Medicine, 2002) La distribución de los HC se
ajustará a los hábitos alimentarios del paciente, al tipo de medicación que recibe y la actividad física que realice. Si bien no
existe consenso en lo que respecta al número de comidas que se
deben consumir diariamente, la distribución que se usa habitualmente es: Pacientes que utilizan hipoglucemiantes orales se aconseja fraccionar los HC en partes proporcionales (D y M 20% y A y
C 30% o D y M 15% y A y C 35%). Los pacientes en tratamiento con insulina: se utiliza un fraccionamiento similar, reservando al menos de 20 g de HC para el pico máximo de acción de la
insulina NPH. En pacientes que utilizan insulinoterapia optimizada o bombas de infusión y más aún si se encuentran desnutridos,
el método de conteo de HC puede resultar en mejores niveles glucémicos, con menos riesgo de hipoglucemias (Achranowitz, 2003;
Aparicio, 2008).
El uso de fructosa como agente edulcorante puede afectar los lípidos plasmáticos por lo cual no se aconseja en forma habitual (Franz,
2002).
Fibra
Se recomienda una ingesta diaria de fibra de 14 g/1000 kcal, similar a
la población general (ADA, 2008).
Grasas
Grasa total
Saturadas
Monoinsaturadas
Polinsaturadas
Relación omega 6-3
Ac. grasos trans
Colesterol
Estanoles/esteroles vegetales
cubrir el 25-30% del VCT
< 7% de las calorías totales
hasta el 20% de las calorías totales
hasta el 10% de las calorías totales
ideal 5 a 1 o posible de 10 a 1 (*)
< 1% de las calorías totales
< 200 mg/día
2 g/día (**)
(*)
Se recomienda el consumo de dos o más porciones de pescados ricos en omega-3 semanal como aporte de ácidos grasos poliinsaturados
(omega-3) (ADA, 2009).
(**)
El consumo de 2 g/día de esteroles y estanoles provenientes de plantas disminuye la absorción intestinal de colesterol y ha mostrado disminuir los niveles de LDL en DM2 y población general (ADA, 2009).
133
Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica
Minerales
Sodio
La ingesta de sodio recomendada para población general es de
no más de 2.300 mg/día, pero los grupos específicos (hipertensos,
adultos mayores) deberían consumir 1.500 mg/día.
Potasio
Mientras el paciente presente una diuresis de 1000 ml/día y no se
produzca una pérdida significativa de la función renal (< 5 ml/
min) el potasio no se restringe (Riella, Martins, 2004)
Fósforo
En etapas tempranas de la ERC no existe hiperfosfatemia. A medida que la insuficiencia renal avanza, a partir de FG <40 ml/m, la
masa renal funcionante no alcanza para eliminar la cantidad de
fósforo ingerida produciéndose retención del mismo. La ingesta
de fosforo deberá ser entre 800 y 1000 mg/día ajustada a las necesidades de proteínas cuando los niveles de fósforo sean elevados (>4,6 mg/dl).
Calcio
La ingesta de calcio recomendada es 2.000 mg/día, 1.500 mg a
través de suplementos que aporten calcio (carbonato, acetato) y
500 mg a través de la alimentación (Riella, Martins, 2004; Fraga
A; KOQI, 2003).
Vitaminas (véase Anexo)
Oligoelementos
Los pacientes con restricción de proteínas pueden presentar déficit de zinc y selenio. Las recomendaciones diarias de zinc en el
tratamiento conservador son de 12-15 mg para el resto de los oligoelementos (cobre, selenio, manganeso, molibdeno) no han sido
determinadas aún recomendaciones. (Riella, Martins, 2004).
Líquidos
No requieren restricción hasta que exista una pérdida significativa de la función renal (<5 ml/min), el volumen de excreción urinaria será otro indicador del manejo hídrico.
Alcohol
La ingesta diaria recomendada (Fraga, 2004; ADA, 2008) es igual
que en la población general es decir 15-30 g de alcohol. Una porción de bebida alcohólica se define como: 350 ml de cerveza, 150
ml de vino, 40-45 ml de whisky o bebidas destiladas, cada una de
las cuales contienen 15 g de alcohol.
ESTADIO 5
Objetivo de la intervención nutricional:
• Reponer las pérdidas de nutrientes intradialíticas y minimizar
el catabolismo proteico.
• Evitar excesiva acumulación de productos de desecho en
los períodos interdialítico, para atenuar las complicaciones
urémicas.
• Corregir, atenuar o evitar patologías asociadas con la
nutrición.
• Mantener o alcanzar un estado nutricional acorde al momento biológico, avalado por parámetros bioquímicos y
antropométricos.
• Mantener un control glucémico aceptable.
• Efectuar la adecuación correspondiente a las comorbilidades.
VCT
Si bien el gasto energético en reposo del paciente en hemodiálisis (medido por calorimetría indirecta) no difiere del individuo
sano (Ikizler, 1996), algunos estudios muestran que es más alto
(8-16%) (Cuppari y Avesani, 2004) en pacientes con hiperparatiroidismo secundario (Cuppari, 2004 ), diabéticos (12,5%) y con
inflamación crónica con porcentajes variable según el grado de
inflamación. Hallazgos que difieren de otros autores (Kamimura,
2007). En la población anciana se observa una disminución del
gasto energético del 3%.
Cuanto más avanzada sea la IRC (FG <25 ml/m) (Ikizler, 1996),
es más frecuente hallar anorexia y desnutrición calórico-proteica, por ende el VCT a cubrir dependerá de la situación nutricio134
nal del paciente adecuándose a la actividad que realice. Las recomendaciones calóricas son similares a las del período conservador. (ADA) (K DOQI)
Proteínas
La mayoría de los trabajos coinciden (EBPG Guidelines on
Nutrition; Koople, 2007; Riella, Martins, 2004) que las necesidades son mayores que la población general debido a las pérdidas de nutrientes inducidas por el tratamiento, y al incremento del catabolismo el día de diálisis (con disminución de AA plasmáticos y proteólisis muscular para mantener un nivel adecuado de los mismos). Estudios de balance de nitrógeno (Rao, 2000)
hallaron que una ingesta promedio de 1,1 g prot/kg peso/día o
mayor resulta en un balance neutro o positivo, otros en cambio
(Slomowitz, 1989) hallaron que dicha ingesta proteica aun con
ingesta calórica de 35 kcal/kg peso /día puede no ser suficiente
para mantener balance de nitrógeno positivo.
Considerando los estudios anteriormente mencionados, y otros
como que la ingesta proteica elevada influye en los niveles séricos de fósforo y está asociada a riesgo vascular (EBPG Guidelines
on Nutrition) y la hipótesis de algunos autores, que en los períodos interdialíticos el stress catabólico puede no estar presente o aún puede ser reemplazado por una respuesta anabólica (Lim,
1998), surgen las siguientes recomendaciones diarias para pacientes en hemodiálisis
Pacientes clínicamente estables: > 1,1g prot/kg PI/día
nPNA estable (no catabólico) en pacientes clínicamente estables: > 1,0 g/PI/día
Hidratos de carbono
El manejo de los HC del paciente diabético en tratamiento sustitutivo es igual que en el período conservador con algunas
particularidades:
• el aporte de sacarosa se suprime en presencia de hipertrigliceridemia, en ausencia de la misma es un buen recurso para
cubrir las necesidades energéticas, sobre todo en pacientes
que requieren recuperación nutricional.
• el aporte de glucosa que se da través del baño de diálisis,
ayuda a reponer las pérdidas que se producen por sesión de
diálisis (26 g de glucosa promedio), y a evitar hipoglucemias
intradiálisis pero no se contabiliza como aporte dado que solo
contribuye a evitar un disbalance en las tres sesiones de diálisis que recibe
• la cantidad total diaria de HC se adecuará al tipo de actividad que realice, los horarios que implica el tratamiento dialítico y a los controles glucémicos, 130 g/día es el requerimiento promedio mínimo de carbohidratos a aportar ( Institute of
Medicine, 2005)
Fibra
En diálisis, contribuye a mejorar el estreñimiento crónico que
presentan los pacientes por el consumo de quelantes y por las
restricciones que se han implementado para el control del potasio sérico.
Un estudio piloto efectuado en pacientes en hemodiálisis
(Burgess, 1987) aportando 3 cucharadas soperas de salvado por
día mostró mejoría en el estreñimiento de todos los pacientes sin
variaciones en los niveles de K y P, la única desventaja hallada
fue la mayor cantidad de agua que se ingiere.
Grasas
El manejo de las grasas en el paciente diabético en estadio 5 es
igual que en el período conservador. (NCEP, ATP III, 2001)
Sodio
La ingesta diaria recomendada de sodio es de 5 a 6 g ClNa (2 a
2.4g Na) (EBPG Guidelines on Nutrition) la conversión se calcula considerando que un gramo de ClNa representa 400mg de Na
La ingesta de sodio puede ser más liberal en pacientes hemodinamicamente compensados o con función renal residual. La restricción dependerá del grado de hidratación, tensión arterial, insuficiencia cardíaca, ganancia de peso interdialítica y el grado de adherencia al plan de alimentación indicado.
Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica
Líquidos
El incumplimiento de la restricción hídrica constituye un problema para los pacientes en hemodiálisis. (Ifudu, 2002) El deseo compulsivo de líquidos puede deberse a la elevación de urea en el período interdialítico, a la presencia de hiperglucemia en el diabético (Junne-Ming Sunget, 2006), al consumo excesivo de sodio y a
la sequedad de la boca que presentan estos pacientes. (Ifudu, Chan,
1994) La ingesta de líquidos recomendada habitualmente es 500 ml
+ diuresis de 24 hs, extendiendo dicha recomendación a 750 ml +
diuresis en período estival o presencia de diarreas El agua de los
alimentos contribuye con alrededor de 500-800 ml de líquido por
día y no está incluida en la recomendación hídrica (Riella, Martins,
2006). Se sugiere que la misma se adecúe a una ganancia de peso
interdialítica aceptable entre 4-4.5% y se relacione con la función
renal residual (Rao, 2000).
Potasio
La ingesta diaria recomendada en pacientes con niveles de potasio
sérico prediálisis >6 mmol/l es 1 mEq/kg peso ideal (American Dietetic
Association, 1993) aproximadamente 50-70 mEq/l (1950-2730 mg)
(EBPG Guidelines on Nutrition), la ingesta se adecuará a la función
renal residual, presencia de anabolismo, catabolismo o infección.
Fósforo
La ingesta diaria recomendada es de 800-1000 mg de P ajustada a las
necesidades proteicas cuando los niveles de fósforo sérico son > 5,5
mg/dl y los niveles plasmáticos de PTH sean superiores al rango objetivo para esta etapa. (EBPG Guidelines on Nutrition)). En períodos de recuperación nutricional, donde las necesidades proteicas son mayores,
puede resultar difícil lograr el nivel de fósforo recomendado, en dicho
caso el requerimiento proteico del paciente debe considerarse el objetivo prioritario. Pacientes con un peso > 80 kg resulta imposible cubrir
las necesidades proteicas con una ingesta de fosforo < 1000 mg de P.
Debido a esta limitación, el aporte de fósforo de la dieta debe ser tan
bajo como sea posible seleccionando fuentes proteicas con menor contenido en fósforo con una relación de 10-12 mg de P/g de proteína. El
fósforo es un elemento poco dializable y para mantener el balance no
es suficiente la restricción dietética, salvo en aquellos pocos pacientes,
que presenten déficit de absorción, por lo que debe ser quelado en el
tubo digestivo para lograr el objetivo mencionado.
Calcio
La ingesta total de calcio elemental no debe exceder los 2000 mg/
día (EBPG Guidelines on Nutrition) (500 mg por vía oral y 1500 mg
a través de quelantes que contienen calcio).
Vitaminas
Las deficiencias más comúnmente halladas conciernen a las vitaminas hidrosolubles (EBPG Guidelines on Nutrition) de allí que se ha
recomendado suplementarlas 3 veces por semana los días de diálisis. Su suplementación mostró una reducción del 16% en el riesgo relativo de muerte en pacientes en hemodiálisis (Fissell, 2004;
Mitch, 2006).
Oligoelementos
Al igual que en los pacientes no diabéticos, el rol de los elementos
traza en hemodiálisis no ha sido plenamente definido. Zinc: hay diferentes posturas en cuanto a la suplementación de zinc, dado que
la deficiencia es rara por el gran aporte proveniente de las proteínas
de la alimentación; sin embargo hay acuerdo que, si existe disminución del gusto, impotencia, fragilidad capilar, neuropatía periférica, etc., la suplementación con 50 mg de Zn por día por un período de 90 días debe ser considerada (EBPG Guidelines on Nutrition).
Selenio: se sospecha deficiencia en estos pacientes por lo cual se recomienda su suplementación (EBPG Guidelines on Nutrition; Zima T.
et al). Cromo: la suplementación de cromo no ha mostrado beneficios en pacientes diabéticos.
Carnitina
Muchos pacientes en hemodiálisis pueden presentar déficit de carnitina por alteración en el metabolismo renal y por pérdida a través
del tratamiento dialítico. (Allen, 2002; Riella y Martins, 2004). Se ha
sugerido suplementarla en pacientes con hipertrigliceridemia, fati-
ga, calambres, debilidad muscular, anemia, alteración de la función
cardíaca, hipotensión intradiálisis, etc. con resultados diversos, por
lo que su suplementación solo se reserva para aquellos pacientes
que no haya mejorado con el tratamiento convencional. En dicho
caso la suplementación recomendada es intravenosa: 10-20 mg/kg/
día al final de cada sesión de diálisis, u oral 5-10 mg/kg/día.
Alcohol: el manejo es el mismo que en etapa conservadora
SELECCIÓN DE ALIMENTOS
Se debe tener especial cuidado en:
• mantener un adecuado VCT.
• disminuir la cantidad de proteínas en los estadios 3 y 4.
• disminuir los alimentos ricos en sodio, especialmente en los pacientes hipertensos.
• elegir alimentos que no aporten una exagerada cantidad de fósforo por gramo de proteínas.
• si en estadios avanzados, el paciente presenta hiperpotasemia,
educar sobre las técnicas para disminuir la cantidad del mineral
en los alimentos.
• se recomienda que el paciente con ERC sea derivado a una nutricionista especializada que pueda guiar al paciente para lograr
adherencia al tratamiento nutricional.
Almidones
Se indican almidones en todas las comidas, esto permite aumentar
la densidad calórica sin incorporar alimentos fuente de sodio, proteínas, fósforo y potasio. Además son relativamente accesibles desde el punto de vista económico, de consumo habitual y alta aceptación sensorial.
Se seleccionan según el control proteico indicado:
• Féculas: de trigo y de maíz, harinas de maíz, arroz y tapioca: en
amasados de pastas, galletitas, panes, masa de pizza con control
de sodio.
• Granos decorticados: arroz blanco.
• Vegetales con almidón: papa, batata, mandioca, choclo.
Se debe manejar con moderación preparaciones con harina de trigo
(por ser el cereal de mayor tenor proteico)
No se recomiendan los productos alimenticios con alto contenido
de gluten, debido a su mayor contenido proteico. Es fundamental
recalcar esto con el paciente y su familia, ya que muchos de estos productos son rotulados como “dietéticos” y “para diabéticos”,
lo cual confunde y lleva a seleccionar productos no recomendados
desde su composición además de su mayor costo (Grieco, 2003)
En la enfermedad renal avanzada, pueden elevarse fósforo y/o potasio en estos casos se recomienda:
• Evitar por el alto contenido de fósforo: cereales integrales, salvados, avena, copos de cereales, germen de trigo y legumbres.
• En los alimentos integrales y los copos de cereales el fósforo existe como ácido fítico que se combina con hierro, calcio y
magnesio en forma de fitatos, éstos al ser insolubles no pueden
ser absorbidos. (Grieco, 2003)
Legumbres
Con respecto a las legumbres, estas aportan la misma cantidad de
proteínas que la carne pero como difieren en su valor biológico la
capacidad de aprovechamiento es menor y la capacidad de formar
urea es mayor. (Grieco, 2003)
Verduras y frutas
Los vegetales y frutas se deben incluir ya que son fuente de hidratos de carbono, fibra, tienen la ventaja de ser bajos en proteínas y
fósforo, los vegetales especialmente completan los platos principales con diferentes colores y formas de preparación.
La selección de estos en los primeros estadios de la ERC es libre.
Cuando el paciente presenta hiperpotasemia la selección se hará
teniendo en cuenta el contenido de potasio, según la porción
consumida y procedimientos de remojo previo, corte y cocción.
(Aparicio, 2005)
Se debe asesorar al paciente sobre las diferentes técnicas, que permiten reducir el contenido original de potasio entre un 20 a un
70% según el alimento y el procesamiento utilizado. De esa manera
se pueden indicar papa y batata.
135
Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica
Los vegetales con menos de 300 mg de potasio son: acelga cocida,
ají, berenjena, berro, coliflor, cardo, esparrago, pepino, repollo cocido, tomate, zapallito, cebolla, chauchas, puerro, remolacha cocida, zapallo y choclo. La lechuga tiene más pero se usa en cantidades
pequeñas. Se indican todos los días, los que presentan más de 300
mg se sugiere el proceso de remojo que permite la pérdida del 40%
del potasio. (Torresani M. et al, 2000)
Las frutas con menos de 200 mg% de potasio son: ananá, cereza,
ciruela, frutilla, mandarina, manzana, melón, naranja, pera, pomelo
y sandía. Las que poseen mayor contenido de potasio son: banana,
durazno, damasco, kiwi. (Grieco, 2003)
Se sugiere evitar los jugos exprimidos, porque concentran potasio.
Todas las frutas deshidratadas y secas tienen potasio, fósforo y
proteínas con excepción de la castaña. (Mazzei, 1995)
Se puede incluir el consumo de frutas enlatadas porque en el proceso tecnológico pierden potasio (estas a diferencia de otros enlatados contienen conservantes bajos en sodio). (Grieco, 2003)
co. Por ejemplo: 15 g de manteca o de margarina untable o 25 g de
crema de leche.
Lo interesante es que manipulando el resto de alimentos fuentes de
grasas, como: tipo de carnes, variedad de aceites; se pueden incluir
sin dejar de cumplir con el perfil de grasas que recomienda la ADA.
(Piñeiro, 2005)
La mayonesa, salsa golf, aceitunas contienen sodio por lo que se sugiere realizar una cautelosa selección (Grieco, 2003).
El consumo de ácidos grasos trans ha aumentado en los últimos años,
particularmente se debe a la ingesta de productos de panificación,
amasados y galletas elaborados con aceites vegetales hidrogenados.
Debido a que los efectos de éste tipo de ácidos grasos sobre el colesterol LDL, son similares al de los ácidos grasos saturados (AGS), además de generar la disminución en el HDL, su consumo debe ser limitado (Piñeiro, 2005). La evidencia disponible sugiere que una mayor
ingesta de ácidos grasos omega-3 y ácidos grasos monoinsaturados
pueden ser considerados causa de los efectos potencialmente favorables sobre la progresión de la ERC (KDOQI, 2007).
Leche, yogur y quesos:
Este grupo de alimentos aporta fundamentalmente proteínas de
alto valor biológico pero al mismo tiempo son de alto contenido en
sodio y fósforo, además de grasa saturada, por lo que su consumo
debe ser controlado y en forma de reemplazos.
Se aconsejan la leche y yogur descremados, y evitar los quesos de
consistencia dura y de mayor grado de maduración por su mayor
contenido en sodio, fósforo y grasas saturadas.
Carnes y huevos:
Su consumo es muy importante por ser fuentes de proteínas de alto
valor biológico. Se indicarán cantidades adecuadas según el control
proteico, además de no superar el aporte de fósforo. (Riella, 2004)
Se recomienda carne de vaca, ave o cerdo. También pescado teniendo en cuenta hacer una selección por tener mayor tenor de fosforo.
Sus ventajas son muchas: perfil de grasa aconsejado, mayor aceptabilidad y mejor digestibilidad. Además, la merluza por ejemplo, que
es uno de los pescados mas consumidos aporta 216 mg% de fósforo, valor equivalente al contenido en otro tipo de carne. Ver anexo
(contenido de fósforo/ g proteína) (Cupisti, 2003)
Es importante remarcarle al paciente la necesidad de consumir carnes en este período de la enfermedad. Es muy común que debido a
un mal asesoramiento médico – nutricional y sobre todo por propia
iniciativa, el paciente consuma solo verduras, frutas y harinas, contribuyendo de esta forma a un estado de malnutrición. (Aparicio,
2005)
No se recomiendan fiambres y embutidos por su alto contenido de
fósforo, sodio y grasas saturadas. Se desaconsejan los pescados enlatados por su alto contenido de sodio a excepción de marcas específicas que no tienen sodio agregado ni como conservante.
Las vísceras son todas ricas en fósforo y grasas saturadas, con excepción del mondongo (Mazzei, 1995).
Con respecto al huevo, el fósforo se encuentra en la yema; entonces se selecciona la clara, en reemplazo de la carne, que también posee proteínas de alto valor biológico. Es un buen reemplazo cuando los síntomas urémicos provocan intolerancia a la carne.
Además, es conveniente evitar la yema porque es un alimento rico
en grasas saturadas.
La monitorización estricta de los pacientes que siguen una dieta
con restricción de proteínas es importante para asegurar una adecuada, pero no excesiva, ingesta de este nutriente (K/DOQI, 2007).
Aceites y grasas
Este grupo de alimentos constituye un recurso fundamental a la
hora de vehiculizar calorías, de todas maneras es de suma importancia una adecuada selección de grasas según la prescripción dietética efectuada.
Se recomiendan procedimientos de cocción que eviten salteados y
frituras.
Elegir aceite vegetal en crudo (oliva, soja, canola) y en bajas proporciones crema de leche y manteca (Aparicio, 2005)
Se debe tener en cuenta que al disminuir en forma muy importante
el consumo de carnes, quesos, fiambres y embutidos, esto genera un
gigante descenso del consumo de grasas saturadas. De esta manera
se puede agregar alimentos fuentes de estas grasas, que en otra situación no se indicarían en la alimentación de un paciente diabéti136
Azúcar y dulces
Dentro de los azúcares el más utilizado es la sacarosa. La fructosa se suele incluirse a través de alimentos que la contengan (frutas,
mermelada y miel), según hábitos del paciente. En diabéticos tipo
2, dietas altas en fructosa mejoran los niveles de glucemia, pero
los pacientes aumentan de peso y elevan triglicéridos. (Cusumano,
2009)
No es necesario restricción absoluta de la sacarosa, se pueden consumir alimentos que la contengan, teniendo en cuenta la presencia
de grasas en esos alimentos. Los alcoholes de azúcar (sorbitol, manitol, xilitol) y los edulcorantes no nutritivos (sacarina, aspartame,
acesulfame K, sucralosa, steviosida) son seguros cuando se consumen en los niveles de ingesta diaria admitida (IDA) por FDA. (ADA,
2009) La IDA es la centésima parte de una cantidad que consumida
diariamente no produce daño. Se mide en mg/kg de peso corporal.
Los edulcorantes no nutritivos se emplean combinados para potenciar su acción. Se debe tener en cuenta que el dulce de leche y chocolate tienen alto contenido de fósforo y potasio.
Condimentos
Se pueden indicar todos. No se aconsejan las sales sustitutas porque
contienen potasio y amonio.
Líquidos
Se sugieren sin proteínas, hiposódicos e hipokalémicos. Se indican
agua potable (evaluar la zona por el contenido de sodio), aguas minerales bajas en sodio, compotas de frutas, caldos caseros sin papa
ni batata, infusiones. Las bebidas con soja y los jugos de frutas son
ricos en potasio. (Grieco, 2003).
Un vaso de vino o de cerveza contiene 50 a 60 mg de fósforo
(sin aporte de proteínas) comparado con un vaso de gaseosa tipo
“cola”o jugos de frutas que aportan 30 mg% o té y gaseosas tipo
“cola” light (15 mg%). El cacao, y las bebidas chocolatadas con leche también aportan fósforo. (Cupisti, 2003)
Gastroparesia
El paciente nefrópata diabético y con gastroparesia representa un
gran desafío que puede exigir intervenciones nutricionales agresivas y rápidas. Además, la gastroparesia hace muy difícil el control
de la diabetes, lo cual, a su vez, empeora el vaciamiento gástrico, es
decir, se genera un círculo vicioso que empeora significativamente la calidad y el estado nutricional de estos pacientes. Existe una
gran escasez de información científica sobre las intervenciones nutricionales en los trastornos gastrointestinales de estos pacientes.
(Riella, 2004)
En la selección de alimentos es importante prestar especial atención
a las preferencias alimentarias del paciente, a la tolerancia individual y a la prescripción dietética según estadío de la nefropatía. Es
importante cubrir el requerimiento proteico diario, por ello no deben faltar carnes, clara de huevo y leche preferentemente descremada, incluirlos siempre en preparaciones simples para no retardar
el vaciamiento gástrico.
Con respecto almidones (fideos de laminado fino y arroz decorticado bien cocidos), vegetales y frutas cocidos y procesados para una
mejor tolerancia gástrica. Las fibras, sobre todo la pectina, pueden
Mesa de Trabajo 9 - Nutrición en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica
reducir el vaciamiento gástrico y deben ser evitadas por los pacientes con gastroparesia importante. Solo en el caso de estreñimiento
puede ser útil incluir fibras insolubles. (Riella, 2004)
Los lípidos también retardan el vaciamiento gástrico, pero la mayoría de los pacientes puede tolerar bien los alimentos ricos en grasas, sobre todo en forma líquida (p. ej. leche entera, licuados con leche, suplementos nutricionales). Es importante incluir el aceite vegetal como tal para mejorar el aporte calórico y de ácidos grasos
esenciales.
Muchos pacientes con vaciamiento gástrico retardado de sólidos
tienen vaciamiento normal de líquidos. Por lo tanto la mayoría de
los líquidos, aún aquellos muy calóricos, tienen un vaciamiento gástrico cercano a lo normal. (Riella, 2004)
La saciedad precoz es el sello distintivo de la gastroparesia, por tanto comidas frugales y frecuentes (seis o más por día) pueden ayudar al paciente a alcanzar una ingesta adecuada de nutrientes por
vía oral. Otra característica es que los pacientes pueden presentar
un vaciamiento gástrico mas retardado al final del día. En este caso,
puede ser útil una alimentación más líquida en ese horario y dejar
los alimentos sólidos para las primeras comidas del día.
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES
DIABÉTICOS CON ERC
La mayoría de los trabajos se han basado en el requerimiento, y en
la importancia de la restricción de proteínas para retrasar la progresión .Muchos menos con respecto a la importancia de cubrir el requerimiento energético. Esto llevado a la práctica es similar; durante la actividad de consultorio pre diálisis se observa que los pacientes concurren a la entrevista nutricional solo con la prescripción
proteica, rara vez con la calórica. Se considera necesario ante la
presencia de un déficit nutricional realizar una intervención oportuna a través de la revisión del plan alimentario prescripto en el
cual se refuerce el aporte a través de preparaciones alimentarias o
colaciones enriquecidas
Soporte oral: Si el principal problema es una ingesta inadecuada
pero con buena tolerancia digestiva podemos optar por completar
la dieta con suplementos nutricionales integrados por uno o varios nutrientes y que suelen contener vitaminas y minerales aunque en cantidades inferiores a las recomendadas. (EBPG Guidelines
on Nutrition)
Productos actualmente en el mercado
Suplena (*)
Nepro (*)
Glucerna SR
Ensure Plus
Ensure polvo
Fortisip
Diasip
Cal/ml
Proteínas
Na (mg)
K (mg)
P (mg)
Osm
2,0
2,0
1,0
1,5
1,0
1,5
1,0
7,1
16,6
11
13
8,5
12
9,8
185
200
211
240
192
180
110
263
250
370
440
357
402
172
165
167
167
427
446
399
525
395
455
365
216
(*)Renales
En diálisis: la prevención y el tratamiento de la pérdida calórica
proteica deben implicar una combinación de estrategias (Ikizler T,
2009) La evidencia disponible sugiere la suplementacion nutricional (Cano N, 2007) en pacientes que con la alimentación no pueden adecuar el estado nutricional. La intervención ideal es el soporte durante la sesión de diálisis por ser más eficaz (Pupim L, 2006).
Una de las estrategias es aportar durante las 2 primeras horas de la
sesión una colación reforzada o suplemento nutricional. La provisión de calorías y de aminoácidos (los ramificados son los que más
se pierden y además juegan un rol importante en el apetito ( Pasini
E. et al., 2008) durante la hemodiálisis permite revertir el balance
proteico negativo, aportar en un volumen reducido alto valor calórico y mejorar parámetros nutricionales (Caglar K, 2002).Diferentes
trabajos demuestran que los suplementos nutricionales se han utilizado con éxito en pacientes en HD con o sin diabetes con incremento y mantenimiento de la albumina sérica luego de 3 meses de
finalizada la suplementacion a diferencia de pacientes en DP.( Poole
R., 2008) Otros demuestran mejor calidad de vida y estado nutricional (Scott M et al, 2009).Se sugiere también la combinación de aminoácidos ramificados que son los que más se pierden durante la diálisis y que juegan un rol importante en el apetito. Se han realizado
trabajos acerca de las preferencias de los pacientes por los diferentes productos los específicos para diálisis y los estándares (Williams
R. et al 2009).
Alimentación por sonda: Se debe indicar cuando la alimentación
oral o la suplementación son inadecuadas. Lo ideal es utilizar las listas para colgar ya que son más seguras desde el punto de vista microbiológico, ahorran tiempo de preparación y minimizan riesgos de
contaminación. Se ha observado incremento de albúmina y aumento del apetito (Stratton, 2005) (Riella, 2004); podría mejorar resultados clínicos pero no hay estudios específicos .Solo debe ser utilizada por períodos cortos.
Ventajas de la alimentación por sonda (Moore, 2008)
• Puede usarse para administrar nutrientes a pacientes crónicamente hiporexicos e incapaces de ingerir cantidades adecuadas
de alimentos y suplementos alimentarios.
• Puede proporcionar la cantidad y composición adecuada de todos los nutrientes.
• Uso de fórmulas especializadas para las necesidades nutricionales individuales.
• Puede administrarse diariamente durante varias horas del día, lo
que permite aumentar la eficacia de los nutrientes utilizados
• Las fórmulas pueden concentrarse para reducir la carga hídrica
• Menor riesgo de infección y menor costo
Desventajas
• Pacientes que presenten náuseas, vómitos y disfunción intestinal: gastroparesia o enteropatía diabética.
• Se requiere un acceso enteral.
• Dificultad en el manejo de líquidos
• Necesidad de cumplimiento del paciente o de asistencia para la
administración y para los cuidados a domicilio
Alimentación Parenteral Intradialítica (IDPN): Cuando el paciente no logra mantener un estado nutricional adecuado habiéndose intentado diferentes estrategias; se utiliza la IDPN como alternativa
(Lazarus JM., 1999) para mejorar la malnutrición en pacientes en HD
La solución nutritiva parenteral se coloca mediante una aguja dentro
de la cámara de goteo del equipo del flujo venoso al salir del dializador. Como ingresa en el cuerpo del paciente a través de la fistula arteriovenosa, se la considera una nutrición parenteral central. Se administra a un ritmo de 250ml/h durante las 4hs de sesión, proveyendo
dextrosa, lípidos y aminoácidos. Es una terapia alternativa y parcial
.Es importante el monitoreo glucémico para evitar hiperglucemias.
Ventajas
• Acceso conveniente (el utilizado para diálisis).
• Manejo de volumen ajustándose la presión transmembrana para
eliminar por ultrafiltración.
• Supervisión clínica: Adición de insulina durante el proceso si
fuese necesario
• Aporta 1000-1300 calorías y 40-50 gr de AA por sesión
Desventajas
• Alimentación no fisiológica dado que se salta por alto el tracto
intestinal.
• Terapia parcial e intermitente: Insuficiente provisión de
nutrientes
• Costo
Conclusiones: La causa de malnutrición en diálisis es con frecuencia multifactorial. La terapéutica de la desnutrición en pacientes
diabéticos con ERC requiere que el abordaje de la misma se realice en asociación de diversas estrategias en forma individualizada. Priorizando la intervención nutricional oportuna en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. La mayoría de los trabajos de
suplementacion nutricional se han realizado en periodos cortos (3
meses) y algunos estudios han demostrado que el efecto sobre la
mortalidad no es valorable .Otros han observado que los parámetros decaen al finalizar el soporte. Existen pocos estudios controlados que evalúen la tolerancia y la respuesta de la alimentación por
sonda como también son limitados los trabajos en cuanto a las consecuencias metabólicas de la IPDN. Por ello es importante destacar
la necesidad del asesoramiento nutricional continuo.
137
Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional
ANEXO DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
Peso Actual (PA): Peso que presenta el paciente libre de edemas
Peso Ideal (PI): Determinado por tablas o fórmulas según talla, edad y
contextura (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición datos II: NHANES
II)
Peso Ideal Ajustado: Considera un 25% de masa grasa metabólicamente activa = Peso Actual – Peso Ideal x 0,25 + Peso Ideal
Peso Usual o Habitual (PU): Peso que el paciente refiere haber mantenido los últimos años
% Peso Ideal (PPI): Compara el peso Actual con un estándar de referencia = PA/PI x100
% Peso Usual (PPU): Compara el peso Actual con el usual del paciente = PA/PUx100
Medición de la circunferencia de la cintura: es la recomendada por
la OMS, en el punto medio entra la duodécima costilla y la cresta ilíaca, a través de una cinta métrica inextensible encontrándose el paciente en espiración.
Riesgo aumentado:
Mujer > 80 cm
Varón > 94 cm
Riesgo muy aumentado: Mujer > 88 cm
Varón > 102 cm
Pérdida de peso
Tiempo
1 semana
1 mes
Pérdida significativa
de peso (%)
Pérdida grave
de peso (%)
1-2
>2
5
>5
3 meses
7,5
> 7,5
6 meses
10
> 10
Clasificación del Índice de masa corporal (kg/m²) OMS:
• 18,5: Delgadez
• 18,5-24,9: Peso Normal o saludable
• 25-29,9: Sobrepeso
• 30-34,9: Obesidad grado I
• 35-39,9: Obesidad grado II
• ≥ 40: Obesidad grado III o mórbida
Cálculo del IMC en amputados: El peso corporal debe ser ajustado
teniendo en cuenta el segmento del cuerpo amputado:
Miembro superior: 5% brazo entero, 2,7% parte superior, 2,6% parte
inferior, mano 0,7%
Extremidad inferior: 16% pierna entera, muslo 10,1%, parte inferior
4,4%, pie 1,5%.
Cálculo del IMC: medición del peso × 100 (100 – % peso amputado)
Altura de la rodilla: se mide desde la planta del pie (debajo del talón),
hasta la superficie anterior del fémur de la rodilla en ángulo de 90 grados. Con este valor y de acuerdo con la edad y sexo del paciente se
aplican diferentes fórmulas:
Fórmulas para la determinación de la talla a través
de la altura de la rodilla
Mujeres de 6 a 18 años:
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 2,15 + 48,21 + 7,79 cm estatura actual en el 95%
Mujeres de 19 a 59 años:
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 1,86 – (edad [años] × 0,05) +
70,25 + 7,20 cm estatura actual en el 95%
Mujeres de 60 a 80 años:
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 1,91 – (edad [años] × 0,17) + 75
+ 7,94 cm estatura actual en el 95%
Varones de 19 a 59 años:
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 1,88 + 71,85 + 7,94 cm estatura actual en el 95%
Varones de 60 a 80 años:
Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) × 2,08 + 59,01 + 7,84 cm estatura actual en el 95%
Transversal de los brazos: Con los brazos extendidos en ángulo
de 90 grados, medir la distancia que hay entre el dedo mayor de
138
un brazo hasta el otro de la otra mano; sirve para cualquier persona adulta que no puede mantenerse de pie, si bien tiene un %
de error de 3-5.
%. Resulta importante comparar el peso actual con el peso habitual
pues realizar evaluaciones en función de un peso teórico puede subestimar o sobreestimar la magnitud de la pérdida:
Peso Usual y % Peso Usual (PPU) = Peso Actual / Peso usual × 100
Pliegues cutáneos
Los cuatro sitios de espesor del pliegue se utilizan para estimar la grasa corporal y pueden detectar riesgos de emaciación
energética.
En el caso del pliegue cutáneo tricipital (PCT), debe efectuarse la
medición después de la diálisis, cuando el paciente se encuentre en
su peso seco, siempre que sea posible en el brazo no dominante
aunque en pacientes con acceso vascular es más importante medir el brazo no involucrado. Medir cada pliegue 3 veces y calcular el
promedio de los valores obtenidos. Comparar el valor obtenido con
los patrones de Frisancho, volcados en las tablas de percentilos de la
NHANES (Heath and Nutrition Examination Survey).
La adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la siguiente fórmula:
Porcentaje de adecuación del PCT (%) = PCT actual (mm) / valor
normal percentilo 50 (mm) × 100
Con el porcentaje de adecuación del PCT puede estimarse la reserva de masa grasa según la siguiente clasificación:
Obesidad: > 120%. Exceso de peso: 120-110%. Adecuado: 10090%. Desnutrición Leve: 90-80%. Desnutrición Moderada: 8070%. Desnutrición Grave: < 70%.
Circunferencia de brazo (CB): Se determina para estimar masa muscular. En pacientes en hemodiálisis deben realizarse después de la diálisis. La adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la siguiente fórmula:
Porcentaje de adecuación de la CB (%) = CB actual (mm) / valor normal
percentilo 50 (mm) × 100
Con el porcentaje de adecuación de la CB puede estimarse la reserva de
masa magra según la siguiente clasificación:
• Obesidad: > 120%
• Exceso de peso: 120-110%
• Adecuado: 100-90%
• Desnutrición Leve: 90-80%
• Desnutrición Moderada: 80-70%
• Desnutrición Grave < 70%
Circunferencia Muscular del Brazo (CMB):
La CMB se determina a partir de la circunferencia del brazo y el pliegue
cutáneo del tríceps, mediante la fórmula:
CMB (cm)= CB (cm) – [3,14 × PCT (mm)] / 10
El resultado se compara con la población de referencia NHANES. La
adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la siguiente
fórmula:
Porcentaje de adecuación de la CMB (%) =
CMB actual (mm) / valor normal percentilo 50 (mm) × 100
Área muscular del brazo corregida (AMBc):
Es un indicador más preciso de la Circunferencia Muscular del Brazo
(CMB). Tiene en cuenta el área ósea del brazo y expresaría la cantidad absoluta de músculo del brazo. Al igual que la CMB toma
en cuenta la Circunferencia del Brazo (CB) y el Pliegue Cutáneo
Tricipital (PCT). Debe discriminarse la diferencia de masa muscular
entre hombres y mujeres:
Hombres: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 × PCT (cm)]2 / (4 × 3,14) – 10
Mujeres: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 × PCT (cm)]2 / (4 × 3,14) – 6,5
El resultado se compara con los patrones de referencia de NHANES. Se
clasifica según percentilos en:
Normal: ≥ percentilo15
Desnutrición leve/moderada: percentilo 15
Desnutrición grave: < 15
Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional
SCORE DE MALNUTRICION E INFLAMACION (S.M.I)
A) Historia clínica
1- Cambio de peso seco (últimos 3 - 6 meses)
0
1
S/cambios o pérdi- Leve pérdida de
da de peso <0,5 kg peso (0,5 - 1 kg)
2
Pérdida de peso
(1 - 5 kg)
3
Pérdida de peso
> 5%
2- Ingesta alimentaria
0
1
Apetito conserva- Dieta sólida
do sin deterioro insuficiente
del patrón de ingesta alimentaria
2
3
Disminución
Dieta líquida
moderada hacia hipocalórica
una ingesta
líquida
3- Síntomas gastrointestinales (GI)
0
Ninguno con
apetito conservado
1
Síntomas leves,
ocasionalmente
apetito, disminuido náuseas
2
3
Ocasionalmente Diarrea frevómitos o sínto- cuente, vómitos
mas moderados o anorexia
severa
4- Capacidad funcional (relacionada con el estado nutricional)
0
Capacidad funcional normal o
mejoría
1
Ocasionalmente
dificultad para la
de ambulación
o cansancio
frecuente
2
Dificultad con
actividades
normales (ej.: ir
al baño)
3
Poca actividad
o en cama/silla
de ruedas
5- Comorbilidad (incluyendo los años de diálisis)
0
1
Tiempo en diáli- Tiempo en diálisis
sis <1 año y sin co- 1-4 años o comormorbilidades
bilidad leve (excluyendo MCC*)
2
Tiempo en diálisis
>4 años o comorbilidad moderada
incluyendo MCC*)
3
Comorbilidades
graves y múltiples ( 2 o más
MCC*)
B) Examen físico
6- Reservas disminuidas de grasa o perdida de grasa subcutánea (debajo
de los ojos, tríceps, bíceps, pecho)
0
Normal (s/cambios) leve
1
2
moderada
3
severa
7- Signos de pérdida muscular (temporal, escápula, costillas, cuádriceps,
hombros, interóseos)
0
Normal (s/cambios) leve
1
2
moderada
3
severa
C) Índice de masa corporal
8- IMC: peso kg/talla2
0
IMC > 20 kg/m2
1
IMC: 18-19,99
kg/m2
2
IMC: 16-17,99
kg/m2
3
IMC <16 kg/m2
2
3,0-3,4 g/dl
3
< 3,0 g/dl
D) Parámetros de laboratorio:
9- Albúmina sérica
0
> 4 g/dl
1
3,5-3,9 g/dl
10- TIBC sérico (capacidad total de saturación de transferrina)
0
> 250 mg/dl
1
200-249 mg/dl
2
150-199 mg/dl
3
<150 mg/dl
RESULTADO TOTAL: sumatoria de los 10 componentes (0-30)
*MCC (condiciones comórbidas principales): incluyen EPOC moderado
–severo, SIDA, secuelas neurológicas importantes, metástasis, quimioterapia reciente.
SCORE MILANO-CUSUMANO. PUNTAJE COMBINANDO MEDICIONES
ANTROPOMÉTRICAS, DE LABORATORIO E IMPRESIÓN CLÍNICA
Estado
nutricional
adecuado
Puntos
<25
BMI
>90%
CMB
>90%
PCT
>90%
CMMB
>90%
TIBC (mg/dl)
>200
Albúmina (g/dl)
>4
Colesterol (mg%)
>200
Imp. Clínica
3
Desnutri- Desnutrición Desnutrición leve
moderada ción severa
26-28
80-90%
80-90%
80-90%
80-90%
175-200
3,5-3,9
150-200
4
29-31
70-79%
60-79%
60-79%
60-79%
150-174
3-3,4
100-149
5
>32
< 70%
< 60%
<60%
<60%
<150
<3
<100
6
RECOMENDACIONES DE VITAMINAS EN TRATAMIENTO CONSERVADOR
Vitamina A
Ninguna
Vitamina D
0.2-0.50 μg
Vitamina E
No Determinada
Vitamina K
Vitamina B1
Vitamina B6
Riboflavina
Ac Fólico
Vitamina B12
Biotina
Ac. Ascórbico
Ninguna
1.1-1.2 mg
1.3-1.0 mg
1.1-1.3 mg
400-1.0 mg
2.4 μg
30 μg
60 mg
RECOMENDACIONES DE VITAMINAS Y MINERALES EN ESTADIO 5
Vitaminas hidrosolubles
Recomendación diaria
Tiamina ( B 1)
Riboflavina (B 2)
Niacina (B3)
Acido Pantoténico (B5)
Piridoxina (B6)
Biotina (B8)
Acido Fólico (B9)
Cianocobalamina (B12)
1,1 a 1,2 mg #
1,1 a 1,3 mg #
14 a 16 mg #
5 mg #
10 mg #
30 mcg #
1 mg #
2,4 mcg #
Vitaminas liposolubles
Recomendación diaria
A (Retinol)
E (Tocoferol)
K
700-900 mg ~~
400-800 UI #
90-120 μg ~~
Minerales y elementos trazas
Recomendación diaria
P
800-1000 mg ~~
Ca
2000 mg (ingesta+quelante)
Na
5-6 g NaCl ~~
K
50-70 mEq/ 1950-2730 mg ~~
Fe
8 mg (H), y 15 mg (M) ~~
Zn
10-15 mg (H) y 8-12 (M) ~~
Se
55 μg ~~
# suplemento. ~~ a través de los alimentos
CONTENIDO DE PROTEINAS Y FOSFORO Y SU RELACION (Cupisti, 2003)
Relación
Alimentos
g de proteínas
mg de fósforo
mg P/g proteínas
Salmón
Caballa
Bacalao
Atún
Pavo
Cerdo
Pollo
Cordero
Vaca
Jamón
Huevo entero
Yema
Clara
Queso crema
Parmesano
Queso Emmenthal
Gruyere
Muzzarella
Pan salvado
Maizena
Arroz
Pasta
Poroto soja
Lentejas
19,9%
18.7%
17%
22,8%
20,9%
21,3%
19%
20,8%
19,1%
26,9%
12,4%
15,8%
10,9%
11,2%
35,5%
28,7%
29,8%
19,9%
7,5%
7,8%
7%
10,8%
36,9%
25%
266
244
194
235
257
223
194
190
172
177
210
586
15
650
840
636
605
239
180
164
120
165
591
347
13,4
13
11,4
10,3
12,3
10,5
10,2
9,1
9
6,6
16,9
37,1
1,4
58
23,7
22,2
20,3
12
24
21
17,1
15,3
16
13,9
139
Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional
Fórmulas para calcular VCT:
• Fórmula de Harris-Benedict: Gasto Energético (GE)
Hombres: GE: 66 + (13,7 × peso) + (5 × altura) - (6,8 × edad)
Mujeres: GE: 655,1 + (9,6 × peso) + (1,8 × altura) - (4,7 × edad)
• Fórmula De Luis (14)
Hombres GE: 58,6 + (6,2 × peso) + (1026 × altura) - (9,5 × edad)
Mujeres: GE: 1.272,5 + (9,8 × peso) - (61,6 × altura) - (8,2 × edad)
• Fórmula Schofield
Hombres: 18 a 30 años: 15,3 × peso + 679
30 a 60 años: 11,6 × peso + 879
> a 60 años: 13,5 × peso + 487
Mujeres: 18 a 30 años: 14,7 × peso + 496
30 a 60 años: 8,7 × peso + 829
> a 60 años: 10,5 × peso + 596
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BIBLIOGRAFÍA
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Achranowitz MR, Milano C. Tratamiento nutricional de la Nefropatía DBT.
Actualización de las guías de tratamiento del paciente con diabetes en
etapa de prediálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante. Rev.
Nefrol. Diál. y Transpl.2003; 3: 184-192
American Diabetes Association. (ADA)Nutrition Recommendations and
interventions and diabetes. Diabetes Care 2008; 31:suppl 1,13-54
American Diabetes Association. (ADA) Nutrition Recommendations and
interventions and diabetes. Diabetes Care 2009; 32:suppl 1,12-50
Allen R Nissenson, Richard N. Dialysis therapy 3rd edition 2002;17:281
American Dietetic Association, Suggessted Guidelines for Nutrition Care
of renal patients- 1992: 47
American Dietetic Association. National Renal diet: Professional Guide,
1993; 4:13-19
Aparicio, B. Curso de Enfermedades Renales y nutrición .Cuidado Nutricional en el Tratamiento Conservador .ANBA-Nutrinfo 2005
Aparicio B, Milano C Curso de enfermedades renales y nutrición –ANBANutrinfo 2008
Barsotti G, Ciardella F, Morelli E, Cupisti A, Mantovanelli A, Giovannetti S.
Nutritional treatment of renal failure in type 1 diabetic nephropathy. Clin
Neprol 1988; 29:280-287
Bilbrey, G.; Cohen, T. Identification and Treatment of Protein Calorie Malnutrition in Chronic Hemodialysis Patients. Dialysis & Transplantation
1989; 18: 669-677
Burgess M, Littlefield D.Effect of wheat bran supplementation on colonic
function and serum mineral levels in chronic renal failure hemodialysis
patients. Dial Transpl 1987;16:184-189
Caglar K.Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during
hemodialysis. Kidney International, 2002; 62:1054-1059
Cano N. Intradialytic parenteral nutrition: where do we go from here? J
Renal Nutr 2004; 14: 3–5
Cano N .Nutritional Supplementation in Adult Patients on Hemodialysis.J
R Nutr, 2007;17:103-105
Ciavarella A, Di Mizzio G, Stefoni S, Borgnino L, Vannini P. Reduced albuminuria after dietary protein restriction in insulin dependent diabetic patients with clinical nephopathy. Diabetes Care 1987; 10:407-413
Cupisti A. Morelli E, DÁlesandro C Lupetti S.Barsotti G. Phosphate control
in chronic uremia: don’t forget diet. J Nephrol 2003;16:20-33
Cuppari L, Avesani CM, Energy requirements in patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr 2004; 14:121-126
Cuppari L, de Carvalho AB, Avesani CM, Kamimura MA, Dos Santos Lobão RR, Draibe SA. Increased resting energy expenditure in hemodialysis
patients with severe hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol. 2004 Nov;
15(11):2933-9.
Cusumano A, Lombardo M, MilanoC, Navarro E, Turin. Estado nutricional
en hemodiálisis crónica. Medicina 1996; 56:643-649
Cusumano A, Milano C. Como prevenir, diagnosticar y tratar la desnutrición en el paciente en diálisis crónica. Programa de educación médica a
distancia (PRONEFRO). Sociedad Argentina de Nefrología. 1999; módulo I,
unidad temática III: 68- 91
Cusumano A. – Curso Nutrición en Patologías Renales 2: La fructosa: su
rol potencial en la epidemia de síndrome metabólico - ANBA-Nutrinfo
2009
De Luis, J Bustamante, Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal.
Nefrología 2008; 28: 339-348.
Dullaart R, Beusekamp B, Meijer S, van Doormaal J, Sluiter W. Long term
effectsof protein restricted diet on albuminuria and renal function in
IDDM patients without clinical nephropathy and hypertension. Diabetes
Care 1993; 16: 483-492
Dussol B, Iovanna C, Raccah D, Darmon P, Morange S, Vague P, Vialletes B, Oliver Ch, Loundoun A, Berland Y. A randomized trial of low protein
diet in type 1 and in type 2 diabetes mellitus patients with incipient and
overt nephopathy. J of Renal Nutrition 2005; 15:398-406
EBPG Guidelines on Nutrition, Fouque D et al. Nephrol Dial Tranplant
2007 ; 22 suppl. 2 : ii45-ii87
Fraga Adriana. Enfoque Nutricional de la nefropatía diabética avanzada.
Actualización de las guías de tratamiento del paciente con diabetes en
etapa predialisis, hemodiálisis, dialisis peritoneal y transplante. Rev. Nefrol. Dial. Y Transpl. 2003; 23: 70-75.
140
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Franz mj, Bantle j, brunzell j, Chiasson j, Garg A, Holzmeister l, hoogwerf
b, Mayer-Davis E, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. Diabetes Care 23:148-198, 2002
Fissell RB, Braga-Greshamjl, Gillespie B. et al. International variations
in vitamin prescription and association with mortality in the Dialysis
Outcomes and practice patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;
44: 293-299
Grieco, M., Landó M. Actualización de las guías de tratamiento del paciente con diabetes en etapa de prediálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante. Distribución de Nutrientes en Nefropatía Clínica
avanzada Rev. Nefrol. Diál. y Transpl.2003;23:76-77
Guastavino P, Guida R. Manual de Fundamentos y Estrategias en Soporte
Nutricional. FYES 2000; 51-87
Hassan N, Ibrahim K., Nath A, Hostetter T. Nutritional requeriments of
diabetics with nephropathy. Handbook Nutrition and the kidney 2005
Third edition Cap 8:166-200
Heymsfield, S.B., Mcmanus, C., Smith, J. t al. Anthropometric measurement of muscle mass: revised equation for calculating bone-free arm
muscle area Am J. Clin. Nutr. 1982; 36:680-690,
Ifudu O, Chan E, Brezsnak W, et al. Interdialitic weight gain correlates
with glycosilatic hemoglobin in diabetic hemodialysis patients. Am J Kidney Disease 1994;23:686-691
Ifudu O, Uribarri J, Rajwani I, Vlacich V, Reydel K, Delosreyes G, Friedman
E. Relation between interdialytic weight gain, body weight and nutrition
in hemodialysis patients A J Nephrol 2002 ;22 : 363-368
Ikizler T A et al. Increased energy expenditure in hemodialysis patients. J
Am Soc Nephrol, 1996;7:2646-2653
Ikizler.T Nutrition support for the chronically wasted or acutely catabolic
chronic kidney disease patient. Semin.Nephrol.2009 ;29(1): 75-84
Institute de Medicine of the national Academies: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC, National Academies Press, 2002
Institute de Medicine of the national Academies: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids Food and Nutrition Board.2005. www.nap.edu
Junne-Ming Sung, Shih-Chen Kuo, How-Ran Guo, Shu-Fen Chuang, SzuYuan Lee and Jeng-Jong Huang The role of oral dryness in interdialytic
weight gain by diabetic and non-diabetic haemodialysis patients Nephrology Dialysis Transplantation 2006; 21(9):2521-2528
Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Block G, Humphreys M. A malnutrition inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients.Am J Kidney Dis 2001;.38: 1251-1263,
Kamimura MA, Draibe SA, Avesani CM, Canziani ME, Colugnati FA,
Cuppari L. Resting energy expenditure and its determinants in hemodialysis patients. Eur J Clin Nutr. 2007;61(3):362-367
Koople JD; National Kidney Foundation K/Doqui, Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, 2000 , Guideline 17, pag 17
K/DOQI 2000 Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Use
of panels of nutritional measures. Nutrition in Chronic Renal Failure Guideline 1. Am J Kidney Dis 2000; 35 (suppl 2).
KDIGO KOQI-2003 Clinical practice guidelines for bone metabolism and
disease in chronic kidney disease guideline 5. Use of phosphate binders in
CKD
K/DOQI2007. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.Guideline 5: nutritional management in diabetes and chronic kidney disease.Am J Kidney Dis
2007; 49 (suppl 2)
Kopple J. Do low protein diets retard the loss of kidney function in patients with diabetic nephropathy? Am J Clin Nutr 2008; 88:593-594
Lazarus, JM. Recommended critera for initiating and discontinuing intradialytic parenteral nutrition therapy. Am J.Kidney Dis 1999;3:211-216
Lim Vs, Yarasheski k, Flaningan M. The effect o uremia, acidosis, and
dialysis treatment on protein metabolism: Nephrol Dial Transpl 1998; 13:
1723-1730
Longo E. Navarro E. El plan de alimentación en las enfermedades renales
en Técnica Dietoterápica Editorial El Ateneo 1994;11: 223 -256
Meloni C, Tatangelo P, Cipriani S, Rossi V, Suraci C, Tozzo C, Rossini B, Cecilia A, Di Franco D, Straccialano E, Casciani C. Adequate protein dietary
restriction in diabetic and nondiabetic patients with chronic renal failure.
J of Renal Nutrition 2004; 14:208-213
Milano C, Cusumano A, Navarro E, Turin M. Energy suplementation in
Chronic hemodialysis patients with moderate and severe malnutrition.
Journal of renal nutrition 1998; 8: 212-217
Mitch W, Klahr S. Effects of renal insufficiency on endocrine function and
nutrient metabolism Handbook of Nutrition and the Kidney. Fifth Edition.
Ed Lippicot-Reaven 2005; 29-46
Moore E. Challenges of nutrition intervention for malnourished dialysis
patients.J Inf Nurs.2008; 31:361-6
Pan Y, Guo L, Jin H. Low protein diet for diabetic nephropathy; a meta
analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008; 88: 660-665
Panichi V, Migliori M, De Pietro S. C reactive protein in patients with
chronic renal diseases. Ren Fail 2001; 23: 551-562.
Pasini E y col. Hypercatabolic syndrome: molecular basis and effects of
nutritional supplements with amino acids. J Cardiol.2008;101:11 -15
Pedrini M, Levey A, Lau J. The effects of dietary protein restriction on the
progression of diabetic and nondiabetic renal diseases. Ann Intern Med
1996;124:627-632
Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Piñeiro V. – Curso de Enfermedades Renales y nutrición - Cuidado Nutricional en Diabetes - -ANBA-Nutrinfo 2005
Pilj L., Vries H, van Eijk Th, Donker A. Protein restriction, glomerular filtration rate and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus: a
randomized trial. European J of Clin Nutr 2002; 56: 1200-1207
Pomerleau J, Verdy M, Garrel D, Nadeau M. Effect f protein intake on glycaemic control and renal function in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 1993;36:829-834
Poole R; Hamad A.Nutrition supplements in dialysis patients: use in peritoneal dialysis patients and diabetic patients. dv Perit Dial 2008;24: 11824
Pupim L, Cuppari L, Ikisler T Nutrition and Metabolism in Kidney Disease.
Sem Nephrol 2006; 26:134-157.
Raal F, Kalk W, Lawson M, Esser J, Buys R, Fourie L, Panz V. Effect of moderate dietary protein restriction on the progression of overt diabetic nephropathy: a 6 mo-prospective study. Am J Clin Nutr 1994; 60: 579-585
Rao M, Sharma M, Juneja R et al. Calculated nitrogen balance in hemodialysis patients: influence of protein intake. Kidney int 2000; 58: 336345
Riella M., Martins C. Nutrición y Riñón. Editorial Panamericana.1er edición. 2004.
Riella M., Martins C. Nutrición en la progresión de la insuficiencia renal
crónica en Nutrición y Riñón. Editorial Panamericana, 2006. Cap. 10: 97
-109
Salas-Salvadó, Dieta controlada en proteínas en síndrome nefrótico. en
Nutrición y Dietética Clínica J. Ed. Masson, 1era edición. 2000; 245-248;
Scott M y col. Effects of peridialytic oral supplements on nutritional status and quality life in chronic hemodialysis patients. J.Ren Nutr
2009;19:145-52
Sellares L et al. Guia de Nutricion y Enfermedad Renal Crónica Avanzada
(ERCA). Nefrología 2008; supl 3: 79-86
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Slomowitz L., Monteon F., Grosvenor M, et al. Effect of energy intake
on nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int
1989;35:704-711
Stratton R, et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta analysis. J Kidney Dis 2005;46:387-405
Tabla de composición Química de los Alimentos, Cenexa (Centro de endocrinología experimental y aplicada – UNLP, Conicet), 1995
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP).ATPIII.
JAMA 2001; 285:2481-2485
Torresani M. Somoza Cuidado nutricional en la patología renal. En Lineamientos para el cuidado nutricional Editorial Eudeba 1º reimpresión 2000.
Cap. 8 ; 363-408
Torresani M. Somoza Composición en Na y K de vegetales y frutas en Lineamientos para el cuidado nutricional Editorial Eudeba 1º reimpresión.
2000 tabla Nº 6: 527
Yue D, O’Dea J, Stewart P, Conigrave A, Hosking M, Tsang J, Hall B, Dale N,
Turtle J. Proteinuria and renal function in diabetic patients fed a diet moderately restricted in protein. Am J Clin Nutr 1988; 48:230-234
Walker J, Bending J, Dodds R, Mattock M, Murrells R, Keen H, Viberti G.
Restriction of dietary protein and progression of renal failure in diabetic
nephopathy. Lancet 1989; 1411-1415
Williams R y col.Do hemodialysis patiens prefer renal specific or standard
oral nutritional supplements? Ren Nutr 2009;19: 183-188
Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, Raskin P, Jacobson H. Effect of restricting
dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin
dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 324:78-84
Zima T, Testasr V, Mestek O, Neecek K. Elements in End Stage Renal Disease. Clinical implication of trace elements. Institute of clinical. Bloos Ppurif 1999, 17:187-198
Zunino, D. et al. “Nutrición y síndrome Nefrótico” en: Nutrición y Riñón,
Riella, M. y Martins, C. Ed. Panamericana, 1ra Ed., 2004; 176-181
141