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La nutrición en
hemodiálisis
tema
D. Lerma García, Francisco Cordón Llera y
Francisco Checa Marín
1. DIÁLISIS
La diálisis es por definición “el movimiento de líquidos y partículas a través de una
membrana semipermeable”.
Por hemodiálisis se eliminan del organismo sustancias que constituyen los restos
del metabolismo proteico (urea, creatinina, ácido úrico y demás catabolítos nitrogenados)
y se regula el equilibrio hidro-electrolítico.
La membrana semipermeable que se puede utilizar para ello, puede ser celular
(podíamos decir que “natural”) y artificial (o de “laboratorio”). Mientras que las membranas
celulares son activas las del laboratorio son pasivas, y el paso de las partículas para
atravesarlas está en función de su peso molecular.
Los principios físicos y químicos en los que se basan las técnicas de depuración
extrarrenal son:
-Difusión.
-Ósmosis.
-Ultrafiltración.
-Absorción.
Estas técnicas utilizan uno o varios de los fenómenos que se van a exponer y la
terminología con la que los denominamos suele estar basada en los principios en los que
se fundamenta.
Aun no se ha conseguido encontrar la combinación ideal entre todos, aunque se
sigue investigando para aprovechar las mejores ventajas de cada uno y por ello aparecen
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nuevas variantes de diálisis que intentan minimizar inconvenientes por un lado y optimizar
resultados por otro.
La difusión es el proceso por el cual dos soluciones de distinta concentración llegan
a mezclarse uniformemente, debido a la tendencia de las partículas a desplazarse en el
solvente, desde el lugar donde existe mayor concentración al de menor concentración.
Este proceso se ve favorecido por el calor.
La difusión es la etapa más lenta, la que más tiempo requiere y por tanto es la
que determina la velocidad del proceso global. Y está en función de factores como la
temperatura, la presión, la composición de las soluciones que la componen y las fuerzas
externas que actúan sobre el propio sistema.
Otro principio es la convección o el paso de solutos a través de una membrana
permeable a los mismos, pero arrastrados por un flujo de agua. Para que este fenómeno sea
posible no se precisa la presencia de agua u otro líquido al otro lado de la membrana.
Otro proceso es la ósmosis que es la difusión de moléculas de agua a través de una
membrana semipermeable desde el lugar de menos al de más alta concentración de un
soluto (que por su tamaño, no puede atravesar la membrana). Es decir, en dos soluciones
de distinta concentración separadas por una membrana semipermeable se desarrolla un
gradiente diferencial de concentraciones que tiene como resultado la difusión de partículas
(diálisis) hacia la menos concentrada y una absorción de solvente (agua) hacia la más
concentrada. A la diferencia de presión que se establece entre estas dos soluciones de
distinta concentración que se ponen en contacto a través de una membrana semipermeable
se la conoce con el nombre de presión osmótica.
Por último, el concepto de ultrafiltración o el paso de líquidos a través de una
membrana semipermeable como resultado de un gradiente de presión que se crea de
forma artificial (esta presión puede ser positiva en un lado del sistema o negativa en el
otro, o aplicarlas ambas a la vez aumentando así su eficacia).
2. HEMODIÁLISIS
Una vez recordados estos conceptos previos vamos a ver la aplicación terapéutica
que tienen. La hemodiálisis (HD) es una de las técnicas de depuración extrarrenal más
conocidas y más estandarizadas.
Consiste en poner la sangre del paciente en contacto con una solución
electrolíticamente conocida a través de una membrana semipermeable, de forma que se
produzcan los procesos físico-químicos anteriormente descritos.
Así pues, para poder realizar una HD, se necesita la sangre del paciente, una
membrana semipermeable y una solución con una composición de electrolitos conocida
(solución que se conoce con el nombre de baño de diálisis).
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Al pasar la sangre por un lado de la membrana semipermeable y por los principios
físicos antes mencionados, todos los productos que esta contiene y que no están presentes
en el baño de diálisis tienden a pasar por diferencia de gradientes de concentración. Así,
la urea, creatinina, etc., tienden a “salir” del compartimento hemático.
El baño es una solución que se va renovando continuamente, con lo que la sangre
está siempre dializando e intentando que las soluciones se equilibren. Así es como se
consigue que los productos de desecho salgan del organismo.
Se produce un movimiento de moléculas desde la zona de más alta concentración
(sangre) a la de menor concentración (líquido de diálisis).
Por supuesto que la eficacia de la diálisis va a depender de factores tales como:
-El gradiente de concentración que exista a ambos lados de la membrana.
-De la superficie eficaz de la membrana y su coeficiente de permeabilidad.
Es lógico pensar que las moléculas más pequeñas (de bajo peso molecular) se
eliminan más fácilmente que las moléculas medianas. Se consideran moléculas pequeñas,
las que tienen un peso molecular inferior a 500 daltons y las principales y más conocidas
de este grupo son:
-Urea: que depende de la ingesta de proteínas. Solo es tóxica a partir de muy
altas concentraciones (300-400 mgrs).
-Creatinina: que es una tóxina suave como sabemos producto de la
musculatura esquelética.
- Ácido úrico: es el producto final del metabolismo de las purinas.
-Compuestos guanidínicos: que tienen efectos tóxicos a nivel neurológico y
hematológico.
-Aminas alifáticas, aminas aromáticas, compuestos fenólicos.
Las llamadas medianas moléculas, son sustancias de peso molecular entre 500 y
2.000 daltons y de naturaleza química desconocida. Se ha demostrado que son responsables
de algunas complicaciones (como la polineuritis urémica) porque su paso a través de la
membrana (es decir, “dializan”) es peor. La posible solución a ese problema puede ser o bien
aumentar la superficie de la membrana de HD, o bien aumentar las horas de tratamiento
o, sobre todo, utilizar membranas de alta permeabilidad.
3. LA NUTRICIÓN EN HEMODIÁLISIS
Cuando se administra una dosis de diálisis estándar y una dieta relativamente libre,
el estado nutricional del enfermo en diálisis estará determinado, fundamentalmente por el
estado nutricional previo a la entrada en diálisis, las enfermedades asociadas y los procesos
catabólicos interrecurrentes.
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La desnutrición severa es infrecuente en enfermos estables y ocurre cuando alguna
complicación o proceso catabólico se interpone. Esta situación debe tratarse con una
intervención nutricional rápida y agresiva.
El concepto de desnutrición hace referencia, no solamente a unas deficiencias
en los marcadores bioquímicos y/o antropométricos de las reservas de nutrientes, o de
composición corporal, sino que, además, engloba complicaciones a las que es susceptible
un sujeto que padece un déficit de reservas calórico-proteicas (tabla 1).
Por lo tanto, el concepto de desnutrición debemos usarlo con cautela, y solamente
debería emplearse cuando el estado funcional del organismo aparece comprometido. Es
por ello que nosotros hablaremos más de deficiencias en las reservas calórico-proteicas
que de desnutrición propiamente dichas.
Directas.
- Mala curación de las heridas.
- Descenso de resistencia a los procesos interrecurrentes.
- Retraso en la rehabilitación.
- Susceptibilidad a contraer infecciones.
- Aumento de intolerancia hemodinámica a hemodiálisis.
- Depresión, astenia.
Indirectas.
- Aumento de la morbimortalidad.
- Incremento de las estancias hospitalarias.
- Aumento del coste.
Tabla 1. Consecuencias de la desnutrición.
4. FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO NUTRICIONAL
El balance calórico-proteico puede hacerse negativo por disminución de la ingesta
de nutrientes, o bien por incremento del catabolismo proteico. La anorexia es el síntoma
determinante de la reducción de la ingesta, y habitualmente de origen multifactorial.
El estado nutricional del enfermo en diálisis viene determinado por factores previos
al estado urémico, factores relacionados con la enfermedad de base y sus complicaciones,
factores genéticos, ambientales y aspectos relacionados con el tratamiento sustitutivo de
la función renal.
En general, varias circunstancias deben coincidir para comprometer el estado
nutricional que, a su vez, agrave aún más el precario estado previo del sujeto (tabla 2).
4.1. Estado urémico.
Estudios en animales han demostrado que la uremia “per se” produce disminución
de la síntesis proteica y aumento de la degradación muscular de proteínas.
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4.2. Estado nutricional previo.
Es frecuente presentar a la uremia como un estado de desnutrición, inclusive en etapas
prediálisis. Esto se debe a dos razones: la primera, el principio de restricción proteica que ha
regido el manejo nutricional de la uremia prediálisis que conlleva un riesgo de desnutrición
si no se supervisa adecuadamente; y la segunda, la aparición de anorexia, náuseas, vómitos,
sensación de plenitud, rechazo a los alimentos (especialmente cárnicos) etc, son indicadores
de un estado urémico que requiere de forma inminente terapia sustitutiva. Si se retrasa
innecesariamente la entrada en técnica, el paciente puede llegar desnutrido a diálisis. Por lo
tanto, un manejo nutricional inadecuado o el descubrimiento tardío de las manifestaciones
urémicas son determinantes de la desnutrición en estos casos.
Estado urémico.
Estado nutricional prediálisis.
Procesos interrecurrentes (infecciosos, inflamatorios, neoplásicos).
Trastornos metabólicos: acidosis.
Factores hormonales:
- Resistencia a la insulina.
- PTH.
- Hormonana del crecimiento.
- Somatomedina.
- Cortisol, catecolaminas.
Aspectos relacionados con la técnica:
- Dosis de diálisis.
- Pérdida de nutrientes.
- Biocompatibilidad.
- Diálisis como situación catabólica.
Trastornos gastrointestinales asociados:
- Gastroparesia.
- Sensación de plenitud.
Factores psíquicos, sociales, culturales, económico.
Tabla 2. Factores determinantes del estado nutricional.
4.3. Procesos intercurrentes.
El paciente urémico está expuesto a complicaciones infecciosas o inflamatorias que
aumentan el catabolismo proteico. De hecho, durante la sepsis, se induce la proteolisis por
la acción de los monocitos y los macrófagos. Estas situaciones hipercatabólicas facilitan
la desnutrición si no se aporta un soporte nutricional precoz y adecuado.
4.4. Acidosis metabólica.
La acumulación de hidrogeniones en el periodo interdialítico da lugar a una
depleción progresiva de las reservas de los tampones del bicarbonato, los cuales son
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parcialmente replecionados durante la sesión de hemodiálisis o con suplementos orales de
bicarbonato entre diálisis. La acidosis aumenta el catabolismo de aminoácidos de cadena
ramificada (valina, leucina e isoleucina) de metabolismo principalmente muscular y además
disminuye la síntesis de albúmina.
4.5. Factores hormonales.
El estado urémico constituye “per se” una poliendocrinopatía responsable de
algunas de sus manifestaciones clínicas y metabólicas. La resistencia a la insulina y el
hiperparatiroidismo son los factores mejor conocidos.
-Insulina: inhibe la proteolisis. La uremia produce déficit de secreción y
resistencia periférica a la insulina.
- PTH: estimula el catabolismo proteico muscular, produce insulinopenia y
reduce su utilización periférica. Se considera una toxina urémica.
- Hormona del crecimiento: cuyo mediador es la somatomedina C, está reducida
en urémicos.
-Glucagón y glucocorticoides: están elevados en la uremia. Favorecen la
desnutrición y la proteolisis, y antagonizan el efecto de la insulina.
4.6. Aspectos relacionados con la técnica.
4.6.1. Dosis de diálisis.
Diversos estudios han establecido una relación entre la ingesta de nutrientes y la
eficacia de la diálisis. Se han demostrado evidencias de la relación entre PCR, dosis de diálisis
(Kt/V), mortalidad y malnutrición. Se puede concluir que una dosis de diálisis adecuada
(Kt/V: 1,2-1,4) es, al menos, un prerrequisito para asegurar un buen estado nutricional.
4.6.2. Pérdida de nutrientes por el dializador.
Durante una sesión de hemodiálisis estándar se pierden 10-13 gr de aminoácidos
libres. Estas pérdidas no son relevantes en pacientes estables y bien nutridos, que solamente
representa un 5% e la ingesta diaria de proteínas.
Cuando se emplea glucosa en el líquido de diálisis, se ganan 23 gr por sesión. Por
el contrario, cuado se utiliza dializado sin glucosa se pierden 20-30 gr por sesión. Por lo
tanto, desde un punto de vista nutricional tiene ventajas, ya que el aporte energético
adicional asegura un mejor aprovechamiento nutricional de las proteínas.
4.6.3. Biocompatibilidad.
El contacto de la sangre con material bioincompatible acelera la oxidación y
liberación de aminoácidos de cadena ramificada del músculo. También las endotoxinas del
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líquido de diálisis pueden inducir el catabolismo proteico por la acción de los monocitos.
Además, se ha demostrado que para una misma dosis de diálisis (Kt/V), empleando
membranas más compatibles, se obtiene un PCR más elevado. En resumen, existen
evidencias de que el empleo de membranas que activen poco el complemento produce una
menor respuesta inflamatoria, pudiendo mejorar algunos parámetros relacionados con el
estado nutricional. Por lo tanto, los pacientes con deficiente estado nutricional deberían
beneficiarse del empleo de membranas más biocompatibles.
4.6.4. Diálisis como situación catabólica.
La diálisis es considerada un estado catabólico que estimula la degradación de las
proteínas. El empleo de glucosa y especialmente de bicarbonato en el dializado, contribuye
a reducir el efecto catabólico de la técnica. De aquí se deriva la fundamentación de los
mayores requerimientos proteicos que se cree que necesitan los enfermos en diálisis.
4.6.5. Trastornos gastrointestinales asociados.
Las náuseas y vómitos no son infrecuentes en enfermos urémicos y pueden estar
relacionados con varios factores, tales como dosis insuficiente de diálisis, trastornos
hemodinámicos y alteraciones digestivas relacionadas con el estado urémico. En los
diabéticos es frecuente la gastroparesia que dificulta la digestión de los alimentos y agrava
la anorexia.
5. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
No debe ser un procedimiento estático; la precisión mejora efectuando estudios
periódicos y amplios que incluyan varios parámetros (tabla 3).
Encuesta dietética
Estimación de la ingesta
Bioquímica
- Albúmina.
- Prealbúmina.
- Transferrina.
- Fósforo y potasio.
- Concentración de aminoácidos.
- Contaje de linfocitos.
- Test de hipersensibilidad retardada.
- Complemento.
- Proteína ligada al retinol.
- Somatomedina C.
Cinética de la urea
- Tasa de catabolismo proteico.
(Continúa en la página siguiente)
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Encuesta dietética
Estimación de la ingesta
Antropometría
- Valoración nutricional subjetiva.
- Peso y talla.
- Medición de pliegues cutáneos.
- Circunferencia muscular del brazo.
Composición corporal
- DEXA. Bioimpedancia eléctrica.
Tabla 3. Parámetros de evaluación nutricional.
5.1. Encuesta dietética.
Aporta información sobre el tipo de alimentación y adherencia a la dieta y permite
identificar desequilibrios entre los principios inmediatos. Los datos recogidos suelen
contrastar de forma llamativa con la impresión intuitiva previa que normalmente tenemos
sobre sus hábitos alimentarios. Existe una buena correlación entre la ingesta proteica
y la PCR estimada por la generación de urea en el periodo interdialítico. También es
sorprendente la similitud en la declaración de la ingesta de nutrientes en series publicadas
en diferentes países, siendo el denominador común el predominio del déficit calórico
respecto a la ingesta proteica.
Se realiza un registro dietético directo y se calcula la composición de los alimentos
usando un sistema de análisis de dieta con tablas estándar de composición de los
alimentos.
5.2. Parámetros bioquímicos.
Están influenciados tanto por el estado nutricional como inflamatorio del sujeto,
por lo que no se consideran indicadores ni sensibles específicos del estado nutricional.
5.2.1. Albúmina.
Se considera un indicador tardío e inespecífico de desnutrición. Sin embargo, está
considerado importante factor de riesgo de mortalidad cuando sus niveles séricos son
menores de 3,5 gr/l.
5.2.2. Prealbúmina.
Su aclaración renal está reducido en la uremia, por lo que niveles séricos <0,30 gr/l
son sugerentes de déficit nutricional. Dada su corta vida media, puede ser de utilidad la
determinación seriada para detectar cambios rápidos en el estado nutricional.
5.2.3. Transferrina.
Suele estar normal o descendida en la uremia, está sometida a fluctuaciones de
las reservas férricas del paciente, lo cual delimita su valor predictivo. Se recomienda su
medición directa y no calculada.
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5.2.4. Fósforo y potasio.
El descenso de niveles séricos de fósforo y potasio junto con el BUN, aunque
inespecífico es también un indicador práctico de déficit de proteínas.
Parámetros como la concentración de aminoácidos, contaje de linfocitos, test de
hipersensibilidad retardada, complemento, proteína ligada al retinol o la somatomedina C,
todos se han relacionado con el estado nutricional, pero bien sea por la escasa sensibilidad
o por las dificultades metodológicas, ninguno se emplea actualmente en la práctica clínica
como marcador nutricional.
5.2.5. Cinética de la urea (PCR).
La PCR proporciona la medida de proteínas catabolizadas por día. Se obtiene a partir
de la generación de urea (GEN) en el periodo interdialítico, y este valor es equivalente a
la ingesta de proteínas siempre que el paciente se encuentre en situación de estabilidad
metabólica. De no ser así, un incremento de la PCR puede deberse a un incremento de la
ingesta o del catabolismo proteico. Por el contrario, un descenso de la PCR puede ocurrir
por déficit de la ingesta proteica o por anabolismo.
5.3. Parámetros antropométricos.
Aportan información sobre las reservas energéticas y proteicas, pero no sobre
cambios agudos del estado nutricional. La información obtenida se interpreta en base a
patrones establecidos en la población general o en subgrupos específicos. Los resultados
deben analizarse con cautela, dado que no es infrecuente que sujetos longilíneos y delgados
tengan una antropometría por debajo de los percentiles considerados normales para la
población general, sin que ello signifique desnutrición.
En muchas ocasiones las reservas de nutrientes están más en relación con
determinadas condiciones metabólicas que con el estado nutricional. Los pacientes añosos,
y dentro de estos especialmente las mujeres, y los diabéticos tipo 2 acumulan más grasa y
tienen tendencia al sobrepeso, independientemente de la dieta. En general, existe escasa
asociación entre ingesta de nutrientes y la antropometría debido a que el déficit de ingesta
debe ser prolongado para que afecte a los parámetros.
5.3.1. Valoración nutricional subjetiva global.
Incluyen seis observaciones subjetivas. Tres están basadas en la historia (valoración
de la pérdida de peso reciente, anorexia y vómitos) y otras tres en la observación por parte
de la enfermera de la atrofia muscular, presencia de edemas y grasa subcutánea. De estas
observaciones se obtienen unos datos que reflejan el estado nutricional del paciente.
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5.3.2. Parámetros medidos.
- Peso y talla: los pacientes deben pesarse después de las sesiones de
hemodiálisis.
- Pliegues cutáneos: tríceps, bíceps, subescapular y abdominal. Los pliegues
se miden con un caliper tipo Harpenden: se coge firmemente entre el dedo
pulgar y el índice el pliegue compuesto por piel-grasa subcutánea-piel.
Para asegurarse de que no se coge fascia ni músculo, debemos provocar
la contractura del músculo subyacente. El caliper se aplica por debajo de
la pinza hecha con los dedos. Los pliegues deben medirse por triplicado y
postdiálisis, tomando como valor final la media de las tres mediciones.
• Pliegue del tríceps: con el individuo en bipedestación se mide el punto
medio entre el acromion y el olécranon, en el brazo opuesto al acceso
vascular.
• Pliegue bicipital: se mide por la cara anterior del brazo tomando el pliegue
en vertical por encima de la fosa cubital al mismo nivel que el pliegue
tricipital.
• Pliegue subescapular: se mide justo por debajo y lateralmente al ángulo
de la escápula con el contorno relajado.
• Pliegue abdominal: se mide a la altura de la línea medio-axilar justo por
encima de la cresta ilíaca, en dirección oblicua.
- Perímetros: la medida de la circunferencia del brazo (CB en cm) se realiza
con una cinta métrica inextensible en el punto medio entre el acromion y el
olécranon, sin comprimir ni distorsionar el contorno del brazo y utilizando
el mismo brazo para la determinación del pliegue tricipital.
5.3.3. Parámetros calculados.
- Peso corporal relativo: es el porcentaje del peso posdiálisis respecto al peso
ideal del sujeto, que se obtiene a partir de las tablas de referencia para los
sujetos sanos de su población o mediante la fórmula de Broca.
Hombres: (Edad – 100) – (Edad – 152) x 0,2
Mujeres: (Edad – 100) – (Edad – 152) x 0,4
Aunque es un indicador poco sensible, sus cambios en el tiempo proporcionan
información de la evolución de las reservas somáticas.
- Índice de masa corporal (IMC): se obtiene a partir del peso y la talla. Es un
buen indicador del compartimento graso, ya que se correlaciona muy bien
con el porcentaje de grasa del organismo. Se emplea preferentemente para
el diagnóstico de sobrepeso, pero los criterios deben ser adecuados a cada
población (tabla 4).
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IMC
Clasificación
Bajo peso
< 18,5 kg/m
2
18,5 - 24,9 kg/m
Normal
25 - 29,9 kg/m
Sobrepeso grado 1: sobrepeso
30 - 39,9 kg/m
Sobrepeso grado 2: obesidad
? 40 kg/m
Sobrepeso grado 3. obesidad mórbida
2
2
2
2
Tabla 4. Clasificación del sobrepeso.
5.3.4. Gasto energético basal (GEB).
El ser humano precisa oxidar los nutrientes para la obtención de energía. Las
necesidades energéticas totales de un individuo están determinadas por el gasto energético
basal o metabolismo basal, el efecto termogénico de los alimentos ingeridos y el grado
de actividad física.
El GEB se calcula para optimizar los requerimientos calóricos en base a parámetros
antropométricos sencillos. La fórmula de Harris Benedict se emplea clásicamente para
estimar de forma práctica y razonablemente precisa el GEB:
Hombres: 66 + (13,7 x peso Kg) + (5 x talla cm) – (6,8 x edad años)
Mujeres: 65 + (9,6 x peso kg) + (1,7 x talla cm) – (4,7 x edad años)
Para obtener el gasto energético total (GET), este resultado debe multiplicarse por
un factor de corrección correspondiente al grado de actividad del sujeto. Aunque existen
tablas más completas, un esquema práctico es el siguiente (tabla 5).
Sedentario.
GEB x 1,3
Actividad ligera.
GEB x 1,5
Actividad moderada.
GEB x 1,75
Actividad intensa
GEB x 1,75 - 2
Tabla 5. Gasto energético total.
El cociente entre kcal ingeridas y el GET nos da información de la ingesta energética
en relación a las necesidades del sujeto, que idealmente debe ser mayor de uno.
5.3.5. Determinación de la composición corporal.
Se han descrito varias técnicas de complejidad variable para la estimación de la
composición corporal total que se consideran más precisas, pero más sofisticadas y costosas
que la antropometría clásica. En pacientes urémicos la experiencia con esta técnicas es
escasa y los cambios continuos del volumen extracelular que tienen los pacientes en diálisis
limitan su validación para determinar con precisión la masa magra. La bioimpedancia
eléctrica y la absorciometría de rayos X de doble energía corporal total (DEXA) son los más
precisos y prácticos, pero actualmente su empleo se limita a la investigación clínica, sin
que se haya perfilado aún su indicación y utilidad en la práctica asistencial.
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6. ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODIÁLISIS
6.1. Ingesta de nutrientes.
Datos recogidos de la literatura demuestran que los pacientes en hemodiálisis ingieren
una dieta insuficiente. Asimismo, las encuestas dietéticas tienen en común el predominio
del déficit de ingesta calórica sobre la proteica. Esto es lógico si consideramos los hábitos
nutricionales de los países occidentales, donde es típico el exceso de ingesta proteica. En
diferentes estudios se muestra como los pacientes en hemodiálisis presentan una ingesta
proteica deficiente, siendo este déficit mayor en enfermos añosos. Sin embargo, cuando
la ingesta calórica la ajustamos para el GEB, se observa que estos pacientes ingieren igual
o mayor cantidad de calorías que los jóvenes. De esta observación se deduce la necesidad
de individualizar la ingesta de nutrientes a las necesidades y al peso de cada sujeto.
6.2. Perfil antropométrico: desnutrición-sobrepeso
La desnutrición es una complicación relativamente frecuente en hemodiálisis (del
24% al 75%, según los estudios) y un cofactor importante de morbimortalidad en esta
población. Asimismo, es llamativo que estos resultados no son muy diferentes en estudios
antiguos, como si hubiéramos avanzado poco en este campo.
Las deficiencias en la composición somática de pacientes en hemodiálisis crónica
descritas en la literatura incluyen reducción en las reservas grasas y proteicas. El peso
corporal relativo aparece descendido en el 20-50% de los enfermos. El pliegue tricipital
y la circunferencia del brazo no alcanzan los valores de referencia en el 40-80% de los
pacientes. Pero las deficiencias graves son infrecuentes en una población estable de diálisis.
En general, el déficit de reservas energéticas ocurre por igual en ambos sexos, en tanto
que las deficiencias de reservas proteicas son más frecuentes en el sexo masculino.
6.2.1. Sobrepeso.
En diálisis, el entusiasmo por destacar la importancia de la desnutrición contrasta
con la falta de información en relación con el sobrepeso. Es más frecuente en pacientes
añosos, en diabéticos tipo 2 y en mujeres.
7. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES
DIETÉTICAS
7.1. Calorías y proteínas.
La ingesta proteica recomendada para un adulto normal es de 0,8 g/Kg/día. En
hemodiálisis los requerimientos proteicos deben ser superiores a los recomendados por la
población general, dada la condición catabólica de la técnica. En principio, se considera
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que la ingesta óptima de proteínas debe ser de 1-1,2 g/Kg/día, de las cuales el 50% debe
ser de alto valor biológico (proteínas animales).
Sin embargo, aunque el balance nitrogenado es el aspecto nutricional que ha
despertado mayor interés entre los pacientes en hemodiálisis, la energía es la primera
demanda corporal para mantener la homeostasis del organismo. Estudios previos señalan
la importancia que tiene una adecuada ingesta calórica sobre el metabolismo proteico. Se
ha comprobado que el gasto energético basal en pacientes urémicos (dializados o no) es
semejante a sujetos normales, y por lo tanto, también lo son sus requerimientos calóricos,
o sea, 35 Kcal/Kg/día aproximadamente (tabla 6).
El reparto calórico de los principios inmediatos debe ser: glúcidos 50-60%, lípidos
30-40% y proteínas 10-20%. Los glúcidos deben ser preferiblemente complejos y de
absorción lenta, para disminuir la síntesis de triglicéridos y mejorar la tolerancia a la
glucosa. En cuanto al tipo de ácidos grasos, debe mantenerse la siguiente proporción:
saturados < 10%, poliinsaturados 5-10% y monoinsaturados 10-12%.
Normales
Hemodiálisis
Proteínas
0,8 g/Kg/día
1-1,2 g/Kg/día
Calorías
30 Kcal/Kg/día
35 Kcal/Kg/día
% proteínas
10-12
12-15
% glúcidos
50-60
50-60
% lípidos
30-40
30-40
Líquidos
1.500-2.500 ml/día
750 + diuresis
2 g/día
1-1,7 g/día
Potasio
2-2,7 g/día
39 mg/día
Calcio
0,8 mg/Kg/día
1,4-1,6 mg/Kg/día
Fósforo
8-17 mg/Kg/día
8-17 mg/Kg/día
Hierro
> 10 mg/día
≥ 10-18 mg/día
Sodio
Tabla 6. Requerimiento de nutrientes en adultos sanos y en pacientes en hemodiálisis.
7.2. Recomendaciones dietéticas.
Cuando planificamos dietas hay un concepto que debe prevalecer: lo primero es
garantizar un adecuado soporte calórico, proteico y mineral. Nunca el precio a pagar por
una dieta presuntamente adecuada debe ser la desnutrición. El sentido común marca las
normas de una comida equilibrada. Cuatro comidas al menos, balanceadas en cuanto a
principios inmediatos.
7.2.1. Proteínas.
Hacer hincapié en las de alto valor biológico: carne, pollo, huevos o pescado, al
menos una vez al día. Leche o derivados lácteos, 1-2 veces al día.
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7.2.2. Lípidos.
Mejor monoinsaturados y poliinsaturados. Es mejor guisar (hervir) o asar (plancha,
parrilla) que freír (satura las grasas).
7.2.3. Glúcidos.
Deben constituir el 50-60% de las calorías de la dieta, principalmente en forma de
glúcidos complejos que derivan de los almidones y prevalecen en los vegetales, cereales
y tubérculos, en lugar de azúcares simples como la sacarosa, que no deben sobrepasar el
10% del aporte calórico total de la dieta.
7.2.4. Frutas y vegetales.
Son muy importantes en cuanto al aporte mineral y vitamínico. Conllevan el riesgo
de hiperpotasemia, que se minimiza con una dieta balanceada.
7.2.5. Agua y sodio.
En hemodiálisis habitualmente se pierde casi por completo la función renal residual
y la restricción líquida es obligada. Una ganancia de peso de 750-1000 cc/día previene
razonablemente la sobrecarga volumétrica y facilita la estabilidad clínica durante la diálisis.
La recomendación habitual de sodio es de 1-1,7 g/día.
7.2.6. Potasio.
La mejor forma de prevenir la hiperpotasemia consiste en proporcionar un adecuado
soporte calórico y corregir razonablemente la acidosis. No es conveniente sobrepasar
una ingesta diaria de 2 g/día. Como valor de referencia orientativo, se consideran como
alimentos ricos en potasio aquellos que contienen más de 0,2 g/100 g. Deben tenerse en
cuenta a la hora de restringir el potasio de la dieta, los alimentos ricos en potasio como
los tubérculos (patatas, boniatos, nabos), verduras, hortalizas y legumbres (especialmente
tomates y zanahorias entre las más comunes) y frutas (especialmente plátanos, higos, zumo
de naranja, ciruelas, fresas y aguacates). No es aconsejable el uso sistemático de resinas de
intercambio (inducen el estreñimiento) y las restricciones exageradas de la dieta. Hay que
hacer especial hincapié en el control del potasio en situaciones de acidosis metabólica,
hipercatabolismo, hipoinsulinismo, diálisis adecuada o cuando se emplean inhibidores de
la enzima de coversión de la angiotensina. Deben evitarse los ayunos prolongados que
inducen insulinopenia provocando la salida de potasio de la célula.
7.2.7. Calcio y magnesio.
Debería incrementarse la ingesta a 1,2-1,5 g/día, lo que conlleva un aumento
indeseable de la ingesta de fósforo. Afortunadamente, el balance positivo de calcio durante
la diálisis y el empleo de ligantes cálcicos suele cubrir satisfactoriamente las necesidades
de este elemento. Los requerimientos estándar de magnesio son de 200 mg/día.
452
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Tema 3. La nutrición en hemodiálisis
7.2.8. Fósforo.
La ingesta de fósforo es proporcional a la de proteínas. Para una ingesta proteica
diaria de 50-70 g, la dieta de fósforo será de 800-1.150 mg. Una restricción dietética de
fósforo capaz de igualar la capacidad de depuración de una sesión de diálisis estándar,
lleva a una inaceptable reducción de la ingesta proteica, por lo que el empleo de ligantes
intestinales (acetato o carbonato cálcico) es obligado en una proporción importante de
pacientes.
7.2.9. Acidosis.
Las diálisis con bicarbonato y los ligantes cálcicos contribuyen a la corrección de
la acidosis. Si esto no es suficiente, puede emplearse bicarbonato sódico (1-3 g por día de
promedio) siempre que no exista retención salina o HTA descompensada.
7.2.10. Oligoelementos.
Se desconoce el efecto de las modificaciones de la dieta respecto al exceso o déficit
de oligoelementos en la uremia. En hemodiálisis, el tratamiento del agua empleando
ósmosis inversa impide, de forma satisfactoria, el balance positivo de oligoelementos
desde el líquido de diálisis. Es conveniente destacar que los suplementos de hierro suelen
ser necesarios en estos pacientes (los requerimientos mínimos son de aproximadamente
10 mg/día para sujetos sanos).
7.2.11. Vitaminas.
Aunque las necesidades vitamínicas en la insuficiencia renal no están totalmente
definidas, es conocido que en diálisis se pierden fundamentalmente vitaminas hidrosolubles
(B y C). Las recomendaciones generales son piridoxina (5-10 mg/día), ácido fólico (1 mg/
día), vitamina B12 (3 µg) y vitamina C (<100 mg/día) (su abuso puede producir oxalosis
secundaria). No son necesarios suplementos de vitaminas liposolubles A, E y K.
7.2.12. Fibra.
Útil para prevenir el frecuente estreñimiento, es rica en proteína y potasio pero
raramente produce complicaciones, dada su baja tasa de absorción intestinal (tabla 7).
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Tema 3. La nutrición en hemodiálisis
453
Técnicas.
Pueden emplearse todas.
La cocción de alimentos ricos en potasio:
- Doble cocción: cambiar el agua en la mitad de la cocción, donde queda retenido el K y
reponer de nuevo el agua para terminarla.
- Remojo de más de 12 horas y cambiar el agua varias veces para reducir al máximo el
contenido en K.
Aconsejar.
Usar moderadamente.
- Doble cocción.
- Fritos, rebozados y
- Cocción al vapor previo
empanados.
remojo.
- Asados.
- Plancha.
- Rehogados.
- Brasa.
- Estofados.
- Parrilla.
- Guisos.
Evitar.
- Salmuera y salazones.
- Ahumados.
- Enlatados.
- Conservas.
Condimentación.
- La sal está contraindicada. Restringir la de mesa y cocción y los productos salados.
- Los edulcorantes se limitarán por la necesidad de mantener un peso adecuado.
- Aceite de oliva para frituras y aliño en crudo.
Tabla 7. Aspectos culinarios en hemodiálisis.
8. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
• Enseñanza: dieta prescrita. 5614.
Actividades:
-- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta
renal prescrita.
-- Conocer los sentimientos/actitud del paciente/ser querido acerca de la dieta
prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
-- Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita.
-- Explicar el propósito de la dieta.
-- Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
-- Informar al paciente de las posibles interacciones de fármacos/comidas, si
procede.
-- Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta
prescrita.
-- Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas
favoritas en la dieta prescrita.
454
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Tema 3. La nutrición en hemodiálisis
-- Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos
adecuados.
-- Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte
del paciente.
-- Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.
-- Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de
cuidados, según corresponda.
• Monitorización nutricional. 1160.
Actividades:
-----------
------------
Pesar al paciente a los intervalos establecidos.
Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en
situaciones que implican comidas y comer.
Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación.
Controlar la turgencia de la piel, si procede.
Observar si el pelo está seco, es fino y resulta fácil de arrancar.
Observar las encías por si hubiera inflamación, estuvieran esponjosas, cedidas
y con hemorragias.
Observar si se producen náuseas y vómitos.
Vigilar las mediciones de los pliegues de la piel: pliegues en tríceps,
circunferencia muscular en medio del brazo y circunferencia de la parte
media del brazo.
Vigilar niveles de albúmina, proteína total, hemoglobina y hematocrito.
Vigilar los niveles de energía Comprobar niveles de linfocitos y electrólitos.
Observar si hay palidez, enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo.
Controlar la ingesta calórica y nutricional.
Observar si las uñas tienen forma de cuchara, están quebradizas, con
aristas.
Observar si la boca/labios están inflamados, enrojecidos y agrietados.
Observar cualquier llaga, edema y papilas hiperémica e hipertrófica de la
lengua y de la cavidad bucal.
Observar si la lengua es de color escarlata, magenta o crudo.
Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento,
si procede.
Realizar consulta dietética, si se requiere.
Determinar si el paciente necesita dieta especial.
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Tema 3. La nutrición en hemodiálisis
455
Resumen
Por hemodiálisis se eliminan del organismo sustancias que constituyen los restos
del metabolismo proteico.
El estado nutricional del enfermo en diálisis estará determinado, cuando se administra
una dosis de diálisis estándar y una dieta relativamente libre.
Los factores determinantes del estado nutricional del enfermo en diálisis viene
determinado por:
-Estado urémico.
-Estado nutricional previo.
- Procesos intercurrentes.
-Acidosis metabólica.
-Factores hormonales.
-Aspectos relacionados con la técnica.
La valoración del estado nutricional, no debe ser un procedimiento estático, la
precisión mejorará efectuando estudios periódicos y amplios que incluyan varios
parámetros.
Dentro de las recomendaciones dietéticas planificaremos dietas que garanticen un
adecuado soporte calórico, proteico y mineral. A la vez que aconsejaremos técnica y
cantidad de los alimentos a tomar:
- Proteínas.
-Lípidos.
-Glúcidos.
-Frutas y vegetales.
-Agua y sodio.
- Potasio.
-Calcio y magnesio.
-Fósforo.
-Acidosis.
-Oligelementos.
- Vitaminas.
-Fibra.
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