Download Resultados

Uso de progesterona en gemelares
para prevención de parto prematuro
Dra. Magdalena Honorato S
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción


Embarazos múltiples han aumentado en países desarrollados.
 En EEUU 2014 --> 33.9 por 1000 RN.
 La tasa más alta.
Embarazos múltiples tienen alta morbi mortalidad materna, perinatal e
infantil.
 Alto costo para la salud
 La alta moribimortalidad perinatal esta dada por el alto riesgo de
parto prematuro.
 Embarazos < 32 semanas , < 37 semanas  Son 8 a 9 veces
mayores que en embarazos únicos.
Introducción


Muchas intervenciones han sido propuestas para evitar PP
gemelar
 Reposo en cama, tocolíticos profilácticos, progesterona
vaginal, caproato progesterona, cerclaje y pesarios.
 No han logrado reducir incidencia PP.
Cuello corto es uno de los principales factores riesgo para PP
 < 25 mm
 Predictor más potente en embarazos únicos/ múltiples.
 Uso de progesterona vaginal en embarazos múltiples ha sido
menos estudiado.
Método



Base de datos y búsqueda:
MEDLINE, EMBASE, POPLINE, CINAHL and
LILACS, the Cochrane Central Register of
Controlled Trials y Research Registers de estudios
emergentes.
Palabras claves: progesterona, parto prematuro,
estudio controlado randomizado y embarazo
gemelar.
Método


Selección estudio:
Estudios randomizados controlados en los que se
randomizara mujeres con embarazo múltiple con
Cx <25 mm durante segundo trimestre, a recibir
progesterona vaginal o placebo/ sin tratamiento
para la prevención del PP y /o resultados adversos
perinatales.

Seleccionó aquellos cuyo objetivo principal fuera
disminuir la tasa de PP por cervix corto.
Método


Criterios exclusión:
 Estudios cuasirandomizados, a los trabajo de parto
prematuro y aquellos frenados con tocólisis, RPO,
hemorragia durante segundo trimestre, uso de
progesterona en 1er trimestre para prevenir pérdidas.
 Aquellos que no contaran con descripción metodología
y resultados.
Los estudios seleccionados eran revisados por 2 autores
para confirmar inclusión.
Método

Recolección datos:
Autores de estudios seleccionados aportaron
información sin identificación pacientes,
características y resultados.
 Base de datos exclusiva para el estudio.
 Consentimientos obtenido en el estudio original.

Método

Outcome primario: Parto prematuro < 33 semanas

Outcome secundario:
PP < 37, < 36, < 35, < 34, < 32, < 30 y < 28
semanas, SDR, enterocolitis necrotizante, hemorragia
interventricular, sepsis neonatal, retinopatía, muerte
fetal, neonatal, perinatal.
 Mortalidad y morbilidad: peso nacer < 2500 grs y <
1500grs, ingreso a UCI, ventilación mecánica, outcomes
neurológicos a largo plazo

Método

Análisis
Mujeres y fetos gemelares randomizados, y realizaron
análisis con intención de tratar.
 Para resultados adversos se estimó RR.
 Para evitar conclusión incorrecta, sin relación
dependiente se utilizó modelo lineal
 El NNT para beneficio se calculó con CI 95%, para
resultados con significancia estadística.
 El estudio de subgrupos (Cx, dosis, historia obstétrica)
se realizo con P > o = 0.05, para indicar que efecto
tratamiento no difería significativamente en subgrupos

Resultados

5 estudios eran doble ciego,
con placebo.



El estudio restante
progesterona vs no
tratamiento.
2 estudios dirigidos al efecto
de progesterona en cx corto.
Estudio de gemelar con Cx 20
– 25 en tto con progesterona
aporto 224 madres y 448
fetos.

Otros estudios aportaron 79
madres y 158 fetos.
Resultados
Resultados

Progesterona vaginal y parto pretérmino:

PP < 33 semanas
 31.4% vs 43.1%, RR 0,69 (95% CI, 0.51 – 0.93, P 0.01)

Outcome secundario:
 < 35 semanas (RR, 0.83 (95% CI, 0.69 – 0.99)
 <34 semanas (RR, 0.71 (95% CI, 0.56–0.91)
 <32 semanas (RR, 0.51 (95% CI, 0.34–0.77)
 < 30 semanas (RR, 0.47 (95% CI, 0.25–0.86)
 Sin diferencias significativas en PP < 37 semanas, < 36 semanas y < 28
semanas.

NNT para prevenir un PP < 30 y < 35 semanas varía entre 6 y 12.
Resultados
Resultados

Efecto de progesterona vaginal y resultados adversos neonatales.
Resultados
Resultados

Progesterona vaginal resultados neurológicos a largo plazo
 2 estudios investigaron efecto exposición prenatal a progesterona
vaginal y efectos neurológicos.
 Estudio excluido  no había diferencia significativa con retraso
desarrollo al estar expuesto a la progesterona, en un
seguimiento a 55 meses.
 Estudio incluido: Estudio desarrollo en expuestos progesterona
225 vs placebo 212 en un seguimiento a 57 meses.
• A través cuestionarios (ASQ)
• Mayor puntaje en grupo tratado con progesterona
• No habían diferencias significativas para estudiar riesgo
bajo puntaje ASQ.
Discusión

Principal hallazgo  Meta análisis demuestra que
la administración de progesterona vaginal a
mujeres asintomáticas con embarazo gemelar
durante segundo trimestre con cervix corto
reduce:
Riesgo parto prematuro < 33 semanas  31%
 Riesgo de muerte neonatal  47%

Discusión


Outcome secundario  Pacientes que recibieron
progesterona tienen disminución significativa en
PP < 35, < 34, < 32, y < 30 semanas, muerte
perinatal, y morbi mortalidad, SDR, peso al nacer
< 1500 grs y uso ventilación mecánica.
Sin diferencias en desarrollo neurológico al
seguimiento a las 4 – 5 años.
Discusión

Análisis de subgrupos


Pacientes con CX entre 10 y 20 mm o aquellos en
tto progesterona 400mg/ día, parecen tener mayor
reducción en el riesgo de tener parto prematuro <
33 semanas y muerte neonatal.
Sin embargo el análisis de categorías como CX <
10mm, progesterona en dosis 100 – 200 mg e
historia de PP espontáneo están realizadas en base
a grupo menor de pacientes.
Discusión

Falta de estudio a largo plazo de efecto de
progesterona en desarrollo neurológico.

761 niños que participaron en estudio placebo con
progesterona para prevenir PP, fueron evaluados a
los 56 meses.
Sin diferencias significativas en el riesgo de retraso
desarrollo
En estos estudios la progesterona no influyó en edad
gestacional al parto.
Efecto neuroprotector de la progesterona.
Discusión

Falta estudio a largo plazo sobre resultados adversos de
salud en gemelos expuestos a progesterona vaginal
durante embarazo


McNamara et al  sin diferencias significativas entre
gemelos expuestos a progesterona vaginal vs placebo, con
respecto a muerte, malformaciones congénitas, crecimiento,
uso servicios salud y status global de salud a 3 – 6 años de
edad.
Vedel etal. Tasas de diagnóstico relacionado a 10 órganos,
sistema de admisión a hospital y estadía hospitalaria  sin
diferencias significativas hasta los 8 años de edad.
Discusión

Falta de efectos adversos maternos

Serra et al:
 Placebo vs progesterona 200 y 400 mg
 Efectos dosis dependientes y no significativos
 CIE
• 0% placebo
• 1% 200 mg progesterona
• 5% 400 mg progesterona.

El-Refaie et al.
 Sin diferencias significativas en la tasa e CIE usando 400 mg (1% vs 0%)
 Tasas prurito y descarga vaginal, cefalea, rash y síntomas
gastrointestinales sin diferencias significativas.
 Régimen 400 mg/ día no esta asociado con efectos maternos adversos vs
200 mg o placebo.
Discusión

Limitaciones


Solo 2 estudios fueron específicos en estudiar progesterona vaginal en
embarazos gemelares con cervix corto.
74% de la muestra de este meta análisis proviene de un solo estudio.
 Incluye Cx 20 – 25 mm y no incluye grupo placebo control
 Obtuvieron resultados similares al excluir este estudio.

Reducción significativa del 39% en el riesgo de mortalidad y morbilidad
neonatal fue obtenida sin incluir el estudio El-Refaie et al.
 No recolectó información sobre morbilidad neonatal: ECN, HIV, sepsis
neonatal, retinopatía.

Análisis de subgrupos incluyen un número pequeño de pacientes, lo que
limita el poder estadístico.
Conclusiones



Progesterona vaginal reduce riesgo parto pre
término, morbilidad y mortalidad en pacientes con
embarazo gemelar y un cervix corto.
Sin provocar efectos deletéreos en desarrollo
neurológico en niñez.
Rol del cerclaje y pesario