Download ÍNDICE Grupo de Aborto de Repetición

ÍNDICE
Grupo de Aborto de Repetición
1. Introducción.
2. Consideraciones generales.
3. Factores etiológicos.
4. Pauta de estudio de la pareja con abortos de repetición.
5. Consideraciones terapéuticas generales. Normas posconcepción.
6. Bibliografía general.
GRUPO
ABORTO DE
REPETICIÓN
Coordinador
Juan Balasch Cortina
Jefe de Sección de Fertilidad y Profesor Titular de Obstetricia
y Ginecología. Facultad de Medicina. Hospital Clinic.
Barcelona
Miembros
Pedro Acién Alvarez
Jefe de Servicio y Catedrático
de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario
Sant Joan d’Alacant. Alicante
José Egozcue
Catedrático de Biología Celular. Universidad Autónoma
de Barcelona. Bellaterra. Barcelona
Pedro Viscasillas Molins
Jefe de Sección y Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Rafael Comino Delgado
Jefe de Servicio y Catedrático de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz
Juan José Parrilla Paricio
Jefe de Servicio y Catedrático de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Aborto de repetición
1.- Introducción
Posiblemente pocos problemas ginecológicos resulten tan frustrantes tanto para la pareja como
para el médico como el aborto de repetición, equivalente del término castellano infertilidad. Para la
pareja, por lo traumático que resulta la pérdida repetida de gestaciones que, en general se suelen
conseguir con facilidad, se malogran sin justificación clara y carecen de espectativas satisfactorias
de tratamiento en algunas ocasiones. Para el médico, por el confusionismo y la incertidumbre que
existe en la literatura acerca de:
1º.- La problemática conceptual de qué es lo que se entiende por aborto de repetición y la
diversidad de denominaciones que ha recibido, que lógicamente implican cuándo se debe iniciar la
investigación del problema.
2º.- El valor real de los posibles y diferentes supuestos factores etiológicos del cuadro, que dificulta
el establecimiento de lo que debe ser la sistemática diagnóstica en este tipo de parejas y la elección
de las pruebas más adecuadas a realizar.
3º.- Las diferentes orientaciones terapéuticas existentes que oscilan desde el nihilismo terapéutico
hasta la aplicación de medidas, en ocasiones costosas y molestas, sin fundamento científico bien
establecido, sin resultados existosos demostrados y con posibles efectos secundarios.
En este Documento se intentan establecer unas bases racionales para el diagnóstico y el
tratamiento del aborto de repetición. En un primer apartado se hacen unas consideraciones
generales acerca de la terminología, de la problemática conceptual, y los datos epidemiológicos que
justificarán cuándo comenzar el estudio en estas parejas. En un segundo apartado se analizan los
posibles factores etiológicos, su frecuencia, sus bases fisiopatológicas, su diagnóstico y su
tratamiento. En un tercer apartado y como resultado de lo anterior, se proponen las pruebas a
realizar en el estudio básico del aborto de repetición así como las posibles exploraciones
adicionales a llevar a cabo en ciertos casos. Por último, en el cuarto apartado, se exponen las
consideraciones terapéuticas generales.
2.- Consideraciones generales
Esta situacion clínica ha recibido distintas denominaciones, como son "aborto de repetición", "aborto
iterativo", "aborto habitual", "aborto recurrente", etc. Hemos considerado que la denominación mas
adecuada es la de "aborto de repetición", si bien dejando constancia de que en la actualidad, va
ganando adeptos y popularidad el término mas amplio de "pérdida gestacional repetida", que
englobaria también pérdidas reproductivas distintas del aborto, como los embarazos ectópicos, las
molas, los partos inmaduros, etc., pero que evita lo que de estigma puedan tener las palabras
"aborto" o "habitual".
Son importantes las precisiones conceptuales para evitar la gran variabilidad en los criterios de
inclusión que existen y poder sacar conclusiones de los trabajos realizados o analizados.
Por aborto se entiende según la OMS la interrupción espontánea del embarazo antes de que el feto
sea viable, esto es, antes de que el feto pese 500 gramos, lo que corresponde a la semana 20-22
de gestación.
El término de aborto de repetición se aplica en la actualidad para aquella situación en que se han
producido al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos. Es un término menos
restrictivo que el clásico de aborto habitual, que implica la existencia en una misma mujer de tres o
más abortos consecutivos o más de tres no consecutivos. Esta diferenciación es importante pues
implica que en la mayoria de los casos, como veremos mas adelante, deben iniciarse las
exploraciones cuando la pareja ha tenido dos o más abortos consecutivos y únicamente en algunos
casos estaría indicado comenzar el estudio a partir de los tres abortos. Esto es aplicable tanto a los
abortos de repetición primarios o secundarios (según que exista o no el antecedente de embarazo a
término en la mujer infértil).
Lógicamente sólo se deben contabilizar como abortos previos los producidos de forma espontánea y
no los inducidos o provocados. De la misma forma sólo se deben contabilizar como abortos previos
los abortos clínicos y no los embarazos bioquímicos. Se deben incluir únicamente los abortos
producidos antes de la semana 20-22, y no incluir los partos inmaduros o prematuros, aunque en
ocasiones las causas puedan ser semejantes. Tampoco deben incluirse los antecedentes de
embarazo ectópico o mola hidatídica. Estos últimos junto con los partos inmaduros o prematuros se
incluyen en cambio dentro del término mas amplio de "pérdidas gestacionales de repetición".
Respecto a la epidemiología hay que señalar que la incidencia del aborto clínico en la población
general es del 10-15%. La incidencia real del aborto de repetición no está determinada con exactitud
por las diferencias conceptuales (dos o tres abortos previos) y los diferentes criterios de inclusión o
exclusión empleados, pero se acepta en general que afecta entre el 1 y el 5% de mujeres.
Es importante y útil conocer el riesgo de recurrencia de un aborto cuando se tiene que asesorar a
parejas con pérdidas gestacionales. En una población no seleccionada, el riesgo de producirse un
aborto cuando ya se ha tenido uno previamente es del 16%; del 25 % cuando se han tenido dos
abortos previos; del 30 al 45% cuando se han tenido tres abortos previos; y =50 % cuando se han
tenido cuatro abortos previos.
Considerando como 15% la incidencia de abortos en la población obstétrica general, la posibilidad
de que se produzcan dos abortos consecutivos si cada uno fuese un evento independiente (por
azar), sería de (15%)2, o sea, del 2.3%, y la posibilidad de que se produzcan tres abortos
consecutivos sería de (15%)3, es decir del 0.34%. Dado que las estadísticas indican que entre el
2% y el 5% de parejas en edad reproductiva presentan dos abortos repetidos y alrededor del 1%
tienen tres o más abortos, ello indica que estas incidencias son superiores a las que cabría esperar
por azar y por tanto debe existir alguna(s) causa(s) implicada(s).
En base a estas consideraciones epidemiológicas y a las precisiones conceptuales previas, se
puede establecer el momento indicado para el comienzo del estudio en la pareja infértil. Aunque
hemos de huir de abordajes dogmáticos procurando individualizar cada caso en función de la edad
materna, estado de ansiedad de la pareja, historia obstétrica, etc., y teniendo en cuenta además los
costes económicos y emocionales de las exploraciones, la práctica aconsejable en la actualidad
parece ser la siguiente:
– Las parejas con un solo aborto no requieren valoración específica alguna. Pueden requerir un
apoyo emocional, un trato amable y una información adecuada acerca del pronóstico en un futuro
embarazo, que en general suele ser favorable (un 80-90% tendrán una gestación ulterior normal).
– Clásicamente se ha considerado iniciar el estudio cuando la pareja hubiera tenido al menos tres
abortos, pero en la actualidad la mayoria de autores comienzan el estudio tras dos abortos, sobre
todo en casos de edad materna avanzada, estado de ansiedad de la pareja, etc, y sólo
excepcionalmente se espera a iniciar el estudio tras tres abortos consecutivos.
El comienzo del estudio tras dos abortos consecutivos se apoya en los siguientes razonamientos:
– Las posibilidades de que se produzca un nuevo aborto en las parejas que ya han tenido dos
abortos previos son de un 25%, mucho mayores que las esperadas por la simple casualidad (0.3%).
– El valor predictivo más importante de aborto es el haber tenido abortos previos, aumentando
progresivamente el riesgo con el número de gestaciones malogradas.
– El esperar a iniciar las exploraciones hasta el tercer aborto consecutivo no aumenta las
posibilidades de detectar una causa determinada.
Con todo hemos de dejar constancia de la necesidad de la individualización, tanto en cuanto a
cuando comenzar el estudio, como de las pruebas a realizar en función de la evolución de los
conocimientos médicos y de las particularidades de cada pareja.
3.- Factores etiológicos
El objetivo fundamental de nuestra intervención diagnóstica es conocer e identificar aquellas
mujeres con una causa determinada que aumente el riesgo de tener abortos de repetición. Sin
embargo, las supuestas causas de aborto de repetición y la participación de las mismas en el
fracaso reproductivo han ido modificándose en los últimos años, debido por un lado a la
demostración de que muchos de los hallazgos eran circunstanciales y por otro, por que los estudios
epidemiológicos y la experiencia clínica han hecho cambiar nuestras ideas de lo que representan
verdaderas causas de aborto de repetición. Sólo las verdaderas causas de aborto de repetición
deberán constituir los motivos a investigar en la sistemática exploratoria de estas parejas.
A continuación se analizan las causas clásicamente más aceptadas con sus aspectos
fisipatológicos, diagnóstico y posibilidades terapéuticas, comentándose brevemente las causas más
discutibles y considerándose para el futuro la demostración del posible papel etiológico de otras
causas todavía no bien contrastadas.
3.1.- Aborto de repetición de causa genética
Bases razonadas, Importancia clínica.- En conjunto, se encuentran anomalías cromosómicas en
alrededor de un 50% de los abortos espontáneos. Sin embargo en el período peri-implantatorio la
incidencia de anomalías cromosómicas en los abortos es superior al 80%. Estas anomalías son
básicamente trisomías, siendo las más frecuentes la trisomía 16 (31%), las trisomías 22 y 21 (10%),
la trisomía 15 (7%) y las trisomías 14, 8, 18, 13, 7 y 2 (4%), seguidas de las triploidías.
A pesar de lo anterior, tan sólo se reconoce una causa genética en un 2.6-7.7% de las parejas con
abortos de repetición. Como causa cromosómica de aborto de repetición hay que considerar, en
primer lugar, la presencia en uno de los progenitores de una reorganización cromosómica
equilibrada. Estas reorganizaciones son, sobre todo, translocaciones Robertsonianas (entre
cromosomas acrocéntricos, como las translocaciones 14/21, 15/21 o 21/22), translocaciones
recíprocas e inversiones.
El riesgo de transmisión de una anomalía cromosómica es, en estos casos, muy variable, oscilando
entre un 0% y un 87% de todas las concepciones (es decir, no se considera aquí la incidencia al
nacimiento, que es mucho menor). Otras causas cuya influencia es variable o desconocida son:
edad materna (que se correlaciona con un aumento en la incidencia de trisomías autosómicas),
presencia de mosaicismo en los progenitores (alrededor de un 7% en la trisomía 21; desconocida en
las demás), presencia de polimorfismos centroméricos en los progenitores (desconocido; aumenta
la tendencia a la no-disyunción), y presencia de anomalías meióticas limitadas a la línea germinal en
el varón (4-7% en casos de aborto de repetición de origen desconocido; la meiosis materna no
puede estudiarse por razones técnicas).
Estudio básico.- El estudio básico e indispensable a realizar en las parejas con aborto de repetición
es el análisis del cariotipo en ambos progenitores, utilizando una técnica de bandas (bandas G o
bandas R) que permita la identificación de las anomalías más habituales.
Estudios eventuales.- En caso de que se detecte una anomalía no identificable, o se sospeche una
anomalía no detectada con las técnicas de bandas, debe recurrirse a técnicas de hibridación in situ
fluorescente (FISH) empleando las sondas adecuadas para caracterizar la anomalía en caso de que
exista.
Es también importante, siempre que sea posible, el estudio cromosómico del material abortivo.
Si se detecta la presencia de una reorganización cromosómica equilibrada en el varón, puede
realizarse un estudio de la meiosis, sea en el eyaculado (30% de fidelidad diagnóstica) o en biopsia
testicular (aproximadamente 100% de fidelidad diagnóstica), para determinar el comportamiento
meiótico de la anomalía y establecer con mayor exactitud el riesgo para la descendencia.
En los casos de aborto de repetición de origen desconocido también puede realizarse un estudio
meiótico en el varón para la detección de posibles anomalías sinápticas (4-7% de casos).
Aspectos terapéuticos.- No existe tratamiento para las anomalías cromosómicas. Debe realizarse un
asesoramiento genético correcto, a ser posible multidisciplinar, informando a la pareja acerca del
riesgo para la descendencia, así como de otras posibilidades como la adopción y la reproducción
asistida con donación de gametos o de embriones.
Normas post-concepción.- En caso de detectarse riesgo de transmisión de una anomalía
cromosómica en una pareja, es necesario llevar a cabo un diagnóstico prenatal, ya sea en
vellosidades coriónicas o por amniocentesis en una gestación ulterior.
3.2.- Factores anatómicos en el aborto de repetición
Introducción.- Clásicamente se ha considerado que las anomalías congénitas o adquiridas del útero
que afectan a la cavidad endometrial y/o estructuras de cierre cervical, son causa frecuente de
aborto y por tanto, de aborto de repetición. No obstante, persisten las controversias en cuanto a su
verdadera repercusión clínica, debido tanto a la posible asociación de otros factores causales de
aborto en las mismas pacientes como a las diferencias en la catalogación y métodos diagnósticos y
terapéuticos aplicados en pacientes con una misma anomalía uterina.
Como posibles factores anatómicos causales de aborto de repetición deben considerarse:
anomalías relacionadas con el síndrome dietilestilbestrol (DES), malformaciones uterinas congénitas
no yatrogénicas, insuficiencia cervical, sinequias y miomas.
Bases anatomo-fisiopatológicas.- La implantación del huevo tiene lugar a los 6-7 días de la
fecundación en la capa funcional del endometrio transformado en secretor por la acción de la
progesterona, tras la adecuada preparación estrogénica. Otras muy diversas sustancias
procedentes del huevo y del endometrio (decidua) y de la interacción entre ambos, permiten una
implantación exitosa y la progresión del embarazo. Pero es evidente que tal endometrio deberá
tener una estructura y una vascularización apropiadas, porque algunas sustancias presentes en el
endometrio han de llegar por vía sanguínea o se producen allí bajo el efecto de las diferentes
acciones hormonales. Por tanto, cualquier alteración anatómica que distorsione la estructura y
transformación funcional de todo o parte del endometrio, podrá dar lugar a alteraciones de la fase
peri-implantativa que conduzcan al aborto.
Las anomalías congénitas uterinas, con mala vascularización septal, o en cualquier caso, con
vascularización terminal inadecuada de la zona intermedia procedente del defecto de fusión o
reabsorción de los conductos mullerianos, parece claro que por esta vía podrían ser causa de
abortos. Igual ocurre con el endometrio que recubre a miomas submucosos, aparte del efecto
distorsionador e irritativo sobre el resto de la cavidad endometrial, o con el endometrio ausente en
mayor o menor grado en caso de sinequias. Pero además, según lo antes expuesto, se explica que
en muchas de las anomalías uterinas exista un defecto progestacional de endometrio total o parcial
y según el lugar de la toma biópsica.
Por otro lado, y especialmente pasado el primer trimestre de la gestación, entran en juego: 1) La
capacidad de crecimiento, distensión y conformación del útero, así como la posterior conversión de
la forma, y 2) La adecuación de las estructuras de cierre cervical. Ambos factores resultan alterados
en muchas anomalías uterinas y de ahí la mayor frecuencia de abortos tardíos y partos inmaduros
en las mismas.
Mecanismos patogénicos.- Aunque los abortos precoces repetidos son frecuentes en anomalías
uterinas y pueden ser debidos a la anomalía en sí, probablemente lo sean más por la insuficiente
preparación endometrial, según el lugar de la implantación. Sin embargo, los abortos tardíos son
más bien debidos a la frecuente insuficiencia cervical asociada, aparte de que la distensión y
conformación del útero puedan jugar un cierto papel determinante.
Incidencia e importancia clínica.- Las anomalías congénitas uterinas se asocian a pérdidas
reproductoras en más del 50% de las mujeres que las padecen, aunque depende del tipo de
anomalía, y en el 20% de casos hay aborto de repetición. Igualmente, entre las mujeres con aborto
de repetición se encuentran anomalías uterinas en el 15% de los casos, pero aumentando su
frecuencia cuando hay =3 abortos, y especialmente si son, o hay entre ellos, abortos tardíos. No
obstante, la mayoría de los casos de malformación uterina suele presentar asociado algún otro
factor etiológico de aborto de repetición.
Las malformaciones uterinas más relacionadas con el aborto de repetición son las menores (útero
arcuato, bicorne y subsepto, especialmente éste último según la bibliografía) y menos el útero septo
completo, bicorne-bicollis, didelfo y unicorne. La insuficiencia cervical como único factor causal se
observa en aproximadamente 5% de los casos de aborto de repetición, e inferior porcentaje es el
relacionado con miomas o sinequias uterinas.
Estudio Básico.- Aparte de la sospecha por los antecedentes y los datos que aporte la exploración
ginecológica (septo vaginal) y la ecografía transvaginal (cortes transversales), la exploración básica
de rutina indispensable es la histerosalpingografía. Con ella puede valorarse la posible presencia de
cualquiera de los factores anatómicos mencionados como relacionados con el aborto de repetición.
Estudios eventuales.- Para completar la investigación puede requerirse:
1. Histeroscopia, que también puede ser terapéutica.
2. Laparoscopia, fundamental en la distinción del útero bicorne del septo/subsepto.
3. Prueba de Hegar, considerando insuficiencia ítsmico-cervical si el canal es permeable al dilatador
del nº 7-8 en la segunda mitad del ciclo.
Conducta terapéutica.- En algunas publicaciones se recomienda en principio una conducta
conservadora en las anomalías uterinas, descartando y eventualmente tratando otros posibles
factores etiológicos asociados y realizando tan sólo un cerclaje sobre la semana 12 de embarazo si
hay insuficiencia cervical o incluso de manera profiláctica. Sin embargo, la mayoría de los autores
se inclinan por la resección histeroscópica del septo en cuanto es diagnosticado. Pero veamos
brevemente cada tipo de anomalía uterina:
Utero hipoplásico-síndrome DES. Podría realizarse metroplastia histeroscópica, pero de momento
parece preferible el cerclaje cervical incluso profiláctico, ya que la utilidad de la metroplastia
histeroscópica está por demostrar.
Utero bicorne. Puede realizarse metroplastia tipo Strassman, pero como la insuficiencia cervical es
frecuente en estas pacientes, muchos autores recomiendan el cerclaje cervical como tratamiento
primario, incluso profiláctico. Si falla, o se repite el aborto precoz, debe realizarse operación de
Strassman.
Utero Didelfo. Tampoco requiere tratamiento específico, aunque en algún caso puede ser necesario
cerclaje.
Utero Septo. La mayoría de los autores se inclinan por la resección histeroscópica del septo en
cuanto es diagnosticado.
Algunos recomiendan sólo cerclaje si hay insuficiencia cervical o de manera profiláctica, realizando
metroplastia si se repiten las pérdidas gestacionales. Puede realizarse también metroplastia
laparotómica (operación de Bret-Tompkins o similar) pero tiene el inconveniente de poder causar
adherencias génito-pelvianas y hoy ha caído en desuso con el auge de la histeroscopia operatoria.
La resección del septo intercervical (y vaginal en su caso) puede conducir a insuficiencia cervical
que debe ser corregida con cerclaje.
Sinequias uterinas. Su tratamiento es la liberación histeroscópica, o con legrado romo y colocación
temporal de dispositivo intrauterino inerte.
Miomas uterinos. La miomectomía histeroscópica, laparoscópica o laparotómica (aparte de ser
requerida por los síntomas, tamaño y eventual crecimiento y complicaciones en el embarazo)
soluciona algunos casos con aborto de repetición asociado.
3.3.- Factores endocrinos en el aborto de repetición
Introducción.- De acuerdo con los datos de la literatura se han considerado clásicamente tres
grupos fundamentales de factores endocrinos con un posible papel etiológico en el aborto de
repetición: los defectos luteínicos, la diabetes mellitus y la patología funcional tiroidea (Hipo o
hipertiroidismo).
En la década pasada algunos estudios epidemiológicos sugirieron la posibilidad de que la
endometriosis, a través del incremento de la producción de prostaglandinas por los focos de
endometrio ectópico, pudiera ser causa de aborto de repetición. De ser cierto este postulado, ello
comportaría una importante connotación práctica: la necesidad de realizar una laparoscopia
sistemática a toda paciente que consulte por infertilidad. Sin embargo, un estudio prospectivo
practicando laparoscopia a una serie consecutiva de pacientes infértiles no pudo demostrar un papel
de la endometriosis en este tipo de patología. Por tanto esto sólo se comenta aquí para subrayar la
no necesidad de investigar esta patología en la paciente con aborto de repetición.
Finalmente, estamos asistiendo actualmente a la controversia en la literatura acerca del posible
papel etiológico de los niveles de LH elevados en fase folicular (durante el crecimiento del folículo)
en el aborto de repetición.
3.3.1.- Defectos luteínicos
Bases fisiológicas.- La implantación es el resultado de la actuación de dos constantes: la calidad del
embrión y la existencia de un lecho que ofrezca a áquel el entorno o microambiente adecuado. A su
vez, la adecuada preparación endometrial para la anidación del huevo depende de la acción de la
progesterona sobre un endometrio adecuadamente preparado por los estrógenos.
La evidencia de que el cuerpo lúteo es necesario para el mantenimiento del embarazo surge de las
observaciones clásicas de que la ooforectomía en fases iniciales de la gestación se sigue del
aborto. Estas observaciones históricas fueron corroboradas en la década de los 70 por los estudios
de Csapo en mujeres voluntarias que iban a someterse a interrupción del embarazo y en los que se
delimita el papel clave del cuerpo lúteo, la fase de la gestación inicial en la que su acción es
indispensable (7 semanas desde la última regla o 5 semanas post-fecundación), y el papel esencial
de la progesterona como mediador de la función protectora de la estructura luteínica sobre el
embarazo. Estudios ulteriores han corroborado este hecho atribuyéndose de promedio al cuerpo
lúteo el 75% de la producción de progesterona en la semana 6, el 50% en la 10, y el 25% en la 15.
El mecanismo de acción de la progesterona parece radicar en el incremento de sensibilidad
miometrial al estímulo contráctil (oxitócicos y prostaglandinas) que se produce en la deprivación de
aquel esteroide. En favor de ello están los estudios que demuestran la eficacia del RU486 asociado
a las prostaglandinas como elementos abortivos.
Cuando se establece el embarazo tiene que producirse el rescate del cuerpo lúteo. La continuidad
del papel secretor de progesterona por la estructura luteínica depende de la adecuada producción
de HCG por el concepto y la capacidad de respuesta de la célula luteínica a esta gonadotrofina. El
mecanismo íntimo de la luteolisis es en gran parte desconocido y por ello también lo es el rescate
del cuerpo lúteo por la HCG, pero estudios en primates indican a las prostaglandinas producidas a
nivel local como elementos responsables del proceso y a nivel de las cuales actuaría la HCG. Sin
embargo, en base a estudios que demuestran que no sólo a lo largo de la fase lútea, sino también
en las fases iniciales del embarazo, disminuye la capacidad de respuesta del cuerpo lúteo a la HCG
y en base también al hecho de que no es posible prolongar de forma indefinida la capacidad
funcional del cuerpo lúteo con la administración de HCG, se ha postulado la existencia de una
segunda señal útero-embrionaria en el mantenimiento de la producción de progesterona por el
cuerpo lúteo en los comienzos de la gestación. La existencia de este segundo factor luteotrófico que
nos es desconocido, va a limitar por tanto nuestros conocimientos y posibilidades de actuación.
Mecanismos patogénicos. Implicaciones clinico-diagnósticas.- Con estas bases fisiológicas se
plantean tres formas por las que un déficit de progesterona puede conducir al aborto:
1) Déficit de progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual. El déficit secretor de hormona en
las fases implantatoria e inmediatas (previa y ulterior) a la misma, puede lógicamente llevar al
aborto. Aunque el aborto se produzca ulteriormente, ello se explicaría como consecuencia de
problemas acaecidos durante la fase implantativa o postimplantativa precoz. Esta forma de defectos
luteínicos se detecta entre el 10% y el 20% de pacientes con abortos de repetición.
Bajo estas consideraciones parece pues lógico investigar el funcionalismo del cuerpo lúteo en la
fase postovulatoria del ciclo y la forma más adecuada de hacerlo en la práctica clínica diaria es hoy
por hoy la biopsia de endometrio en fase premenstrual dado que en más del 85% de los casos el
defecto progestacional de endometrio se asocia a niveles normales de progesterona en plasma.
Para que tenga valor diagnóstico el defecto progestacional de endometrio debe constatarse en al
menos dos ciclos menstruales diferentes.
En algunos casos en los que se requiera para dilucidar el lugar de asiento del trastorno luteínico
(ovario o endometrio) o cuando la situación clínica de la paciente lo haga aconsejable, puede
resultar útil la determinación de los niveles séricos de progesterona y/o prolactina en fase lútea
media.
Las limitaciones a esta forma de estudio son fundamentalmente dos: desconocemos uno de los dos
factores claves en el proceso implantativo, la calidad del embrión, y no sabemos si lo observado en
los dos ciclos de estudio es representativo de todos los ciclos de la mujer y específicamente del
ciclo en que vaya a producirse la nueva gestación.
2) Déficit de progesterona en la fase de rescate del cuerpo lúteo. Un déficit en la producción de
progesterona en la fase transicional de secreción de progesterona entre el cuerpo lúteo y el
trofoblasto (7 primeras semanas de embarazo) puede conducir al aborto precoz de acuerdo con los
postulados fisiológicos señalados antes. De acuerdo con los estudios de Csapo el umbral de
progesterona por debajo del cual se produciría el aborto serían los 7 ng/ml. Sin embargo este es un
postulado difícil de probar en la práctica y que ha podido ser constatado sólo en algún caso
esporádico de paciente con abortos de repetición a la que se le han determinado en más de una
gestación los niveles de progesterona plasmática en la semana 5 del embarazo.
La determinación de los niveles circulantes de progesterona serían pues de utilidad para el
diagnóstico de esta situación pero las limitaciones estriban en saber si ello es consecuencia de un
defecto intrínseco del cuerpo lúteo o de una inadecuada producción de HCG que a su vez puede ser
la expresión de un defecto del concepto en sí mismo.
La incidencia de este tipo de defecto luteínico es desconocida.
3) Déficit de progesterona tras el periodo de dependencia del cuerpo lúteo. Esta es una situación
aún más difícilmente demostrable que las anteriores y en las que el aborto se produciría por un
defecto en la síntesis de progesterona tras la semana 8 de gestación. Ello implica la existencia de
un trofoblasto deficiente, lo que hace suponer la no viabilidad del embarazo en sí mismo, o la rara
situación en la que haya un déficit de sustrato para la síntesis esteroidea. Un ejemplo de este último
caso sería el de la paciente con abetalipoproteinemia en la que no hay aporte de colesterol
suficiente para la síntesis de progesterona. Sin embargo no hay datos definitivos que permitan
corroborar este hecho. Tampoco hay datos acerca de la incidencia de este tipo de alteración.
Posibilidades terapéuticas.- Los aspectos terapéuticos pueden establecerse siguiendo el mismo
esquema señalado en la patogenia.
1) Tratamiento de los defectos luteínicos evidenciados durante el ciclo menstrual. Aunque no hay
datos definitivos que demuestren la superioridad de un tipo de tratamiento sobre el otro, pueden
distinguirse dos formas terapéuticas: el tratamiento sustitutivo y el tratamiento estimulante. El
primero de ellos va encaminado a actuar directamente sobre el órgano diana (el endometrio) y se
refiere a la administración de progesterona micronizada natural (preferentemente por vía vaginal a
dosis de 300-600 mg/día) o en su defecto gestagénos no luteolíticos (dehidrogesterona 20-30
mg/día) a partir del 2º-3er día postovulación y hasta la menstruación siguiente. En caso de
producirse el embarazo, se mantendrá el tratamiento con progesterona hasta pasadas dos semanas
de la época de gestación en que se produjo el aborto previo más avanzado de la mujer.
El tratamiento estimulante va dirigido a actuar sobre el ciclo ovárico, ya sea estimulando el
desarrollo folicular y/o la ovulación y/o el cuerpo lúteo. Puede realizarse mediante el citrato de
clomifeno (50mg/día/5 dias comenzando del 3º al 5º día del ciclo) solo o asociado a HCG, con FSH
(150 UI i.m., del 1º ó 2º al 4º ó 5º día del ciclo), con HCG sola o asociada a clomifeno (como dosis
única de 5.000-10.000 UI i.m. desencadenante de la ovulación previa comprobación de la madurez
folicular por ecografía, o mediante dosis fractas de 1.500-3.000 UI i.m. cada 3 días, 3 dosis en total,
administrando la primera dosis el 3º ó 4º día post-ovulación). Una última posibilidad es estimular la
ovulación con los mismos esquemas de pauta lenta de FSH más HCG utilizados actualmente en la
inducción de la ovulación en la paciente anovuladora del grupo II de la OMS.
Parece aconsejable emplear el tratamiento sustitutivo en aquellas pacientes en las que el defecto
luteínico se produce en un ciclo perfectamente regular y conservado, con un bifasismo correcto de
temperatura basal y en la que el trastorno parece radicar en el endometrio diana de la acción
hormonal. Por el contrario, cuando se sospecha (temperatura basal, características del ciclo y si es
preciso, ecografía, progesterona plasmática) que el trastorno asienta en el ciclo ovárico (desarrollo
folicular y/o cuerpo lúteo) el tratamiento más adecuado parece ser el estimulante. Actuando de esta
manera se puede esperar que más del 75% de pacientes tratadas durante el ciclo de la concepción
tengan una gestación viable.
2) Defectos de progesterona en la fase de rescate del cuerpo lúteo. Lógicamente aquí parecería ser
la administración repetida de HCG el tratamiento de elección. Pero ya se dijo que estos casos
pueden ser reflejo de un embarazo inherentemente deficiente. Por otra parte, la administración de
progesterona en forma sustitutiva podría proporcionar el mismo resultado final que la inyección de
HCG ya que, como se comentó antes, incluso en la gestación inicial, el cuerpo lúteo deja de
responder a la HCG. No hay experiencia en ninguno de los dos sentidos para hacer afirmaciones
definitivas.
3) Defectos de progesterona tras el periodo de dependencia del cuerpo lúteo. No hay datos que
permitan pronunciarse sobre el tratamiento en este tipo de situación.
3.3.2.- Diabetes mellitus. Hipo e hipertiroidismo
No existe evidencia suficiente para sostener el concepto clásico de que los trastornos endocrinos
ajenos al aparato reproductor pueden jugar un papel en el aborto de repetición.
Actualmente se acepta que si bien la diabetes mellitus y los trastornos tiroideos graves pueden
asociarse al aborto de repetición, en estas situaciones suele existir ya previamente clínica
manifiesta que conduce al diagnóstico y tratamiento oportunos. Ni la diabetes insulino-dependiente
ni los hipo o hipertiroidismos adecuadamente controlados se asocian a un incremento en el índice
de abortos. Por tanto, no hay razón para pedir rutinariamente un test de tolerancia a la glucosa o un
perfil tiroideo a toda paciente que consulte por aborto de repetición. Sólo en los casos en que
existan estigmas clínicos o historia personal sugestiva deberán investigarse estas endocrinopatías.
Es en cambio importante recordar en relación a la diabetes, la necesidad de aconsejar a la mujer
que intente buscar la gestación en fases de compensación de su enfermedad de acuerdo con los
marcadores metabólicos oportunos, dado que es el estado de descompensación metabólica en el
periodo peri-implantativo ( y no en el momento del aborto) lo que se asocia a la existencia de
pérdidas embrionarias en el primer trimestre o a malformaciones congénitas al nacimiento.
3.3.3.- LH elevada en fase folicular y aborto
Estudios recientes han sugerido la posibilidad de que unos niveles tónicos elevados de LH durante
el crecimiento y maduración del folículo podrían asociarse al aborto de repetición. La explicación
definitiva se desconoce pero se acepta que la elevación de LH podría ejercer su efecto deletéreo
sobre el proceso reproductivo al activar prematuramente el reinicio de la maduración del ovocito que
normalmente se produce como consecuencia del pico ovulatorio de LH a mitad de ciclo. De esta
manera, al expulsarse el ovocito, en las mujeres con LH elevada durante el desarrollo folicular,
aquél sería hipermaduro y daría origen a un embrión de mala calidad.
Sin embargo, estas observaciones proceden fundamentalmente de pacientes con ovarios
poliquísticos en las que se ha señalado la posibilidad de que otros trastornos de la foliculogénesis
(no bien definidos aún) puedan, independientemente de los efectos de la LH durante la fase
folicular, ser la razón de las pérdidas reproductivas en estas mujeres. Por otra parte, un estudio
reciente ha demostrado que la identificación de pacientes con LH elevada a mitad de la fase folicular
(días 8º-10º del ciclo) y el tratamiento con análogos de la GnRH durante la inducción de la ovulación
con gonadotrofinas, no mejora los resultados reproductivos en aquellas mujeres.
3.4.- Factores infecciosos en el aborto de repetición
En principio cualquier enfermedad infecciosa sistémica aguda o intrauterina puede afectar al
producto de la concepción y dar lugar a aborto, parto prematuro, lesión fetal, etc. Por ello se han
implicado múltiples agentes infecciosos como causa de aborto, pero para prácticamente ninguno de
ellos se ha demostrado un papel etiológico en el aborto de repetición. A pesar de ello muchos
médicos incluyen aún hoy las causas infecciosas dentro del diagnóstico diferencial de la infertilidad
cuando en realidad la infección es tan sólo una causa ocasional de aborto esporádico. Ello es válido
para los agentes infecciosos del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes).
Se acepta que para que un microorganismo pueda considerarse causa de aborto de repetición
debería cumplir las cuatro premisas siguientes:
1) Debería ser un patógeno conocido del tracto reproductivo.
2) Debería estar bien reconocido como causa de aborto esporádico en la especie humana.
3) Debería haberse demostrado que puede infectar la placenta, las membranas y/o al feto.
4) Debería ser capaz de producir una infección genital crónica y relativamente asintomática que no
afecte en grado suficiente a la mujer como para causarle esterilidad.
Estas condiciones sólo se cumplen para el Treponema Pallidum y así la sífilis es la única
enfermedad infecciosa para la que se ha demostrado de forma convincente su papel en el aborto de
repetición.
La lúes es también el único proceso infeccioso para el que se cumplen las tres condiciones
necesarias para considerar a una enfermedad infecciosa como causa de aborto de repetición:
1) Cultivos positivos en sucesivas gestaciones de una misma mujer acabarán en aborto.
2) Aislamiento del mismo germen en los productos de la concepción de repetidos abortos en la
misma mujer.
3) Mejoría de los resultados del embarazo tras un tratamiento específico en estudios prospectivos
bien controlados.
Por tanto resulta indispensable la determinación rutinaria de la serología luética en la paciente
infértil. Es conveniente recordar aquí que una falsa serología luética en las pruebas reagínicas en
una paciente con aborto de repetición debe hacer pensar en un posible problema autoinmunitario
subclínico (síndrome antifosfolípido primario).
El tratamiento del aborto de repetición debido a la infección luética es el específico de esta
enfermedad.
En estos últimos años han surgido datos controvertidos en la literatura acerca del posible papel de
la Clamydia trachomatis y de los Mycoplasmas en el aborto de repetición y con ello la necesidad o
no de practicar cultivos endometriales para ambos gérmenes y determinaciones de anticuerpos
séricos frente a la clamydia en las pacientes infértiles.
Dado lo controvertido del problema y la carencia de evidencia científica, resulta más práctico y
económico tratar empíricamente a todas las pacientes (y especialmente aquellas en que el estudio
básico de infertilidad resultó normal) con doxiciclina (100 mg/12 horas, 2 semanas).
No existen datos objetivos que permitan atribuir a la vaginosis bacteriana un papel en el aborto de
repetición.
3.5.- El factor masculino en el aborto de repetición
Existe consenso general en la literatura de que si no es por la demostración de alteraciones del
cariotipo en sangre periférica o en los estudios meióticos, puede decirse que el papel del factor
masculino en la etiología de la infertilidad es desconocido.
Estudios recientes indican que el seminograma no constituye una prueba diagnóstica esencial en el
estudio del aborto de repetición y que sólo es útil en la valoración de una posible dificultad de
gestación en la pareja tras los abortos previos.
3.6.- Aborto de repetición de causa inmunólógica
Son dos las posibles causas inmunológicas de infertilidad: la autoinmune y la aloinmune.
3.6.1.- Aborto de repetición de causa autoinmune
Las enfermedades autoinmunes pueden producir infertilidad. En este sentido las enfermedades del
tejido conectivo, y muy especialmente el lupus eritematoso, son las más significativas. Sin embargo,
se da la circunstancia de que hay pacientes afectas de lupus eritematoso con actividad clínica que
gestan con normalidad y otras pacientes sin sintomatología de lupus pero con anticuerpos
antifosfolípidos circulantes que tienen pérdidas fetales como única manifestación clínica y esta es la
situación más común (síndrome antifosfolípido primario). Por otro lado una paciente sin
antecedentes obstétricos desfavorables pero con un test positivo para anticuerpos antifosfolípidos
no tiene forzosamente un mal pronóstico reproductivo.
Los principales anticuerpos antifosfolípidos son el anticoagulante lúpico y los anticuerpos
anticardiolipina. Su origen y su papel en estas enfermedades no están totalmente definidos. Es
posible que los anticuerpos antifosfolípidos sean un marcador de una patología desconocida que
también produzca la sintomatología o que sean la causa de la infertilidad. En este caso el
mecanismo patogénico más aceptado es que estos anticuerpos inducirían una vasculopatía
decidual (en forma de necrosis fibrinoide), trombosis vascular en la circulación uteroplacentaria, e
infartos placentarios.
La incidencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes en pacientes con abortos de repetición es
de alrededor de un 10% de casos y estas pacientes tienen más de un 85% de posibilidades de no
conseguir un hijo vivo si quedan de nuevo gestantes y no reciben tratamiento.
El diagnóstico del aborto de causa autoimune, requiere la detección de anticuerpos antifosfolípidos
circulantes (anticoagulante lúpico y/o anticuerpos anticardiolipina) en dos determinaciones
separadas un mínimo de ocho semanas. En caso de sospecha clínica fundada del problema, parece
ser aconsejable repetir la determinación si ésta resultó negativa en primera instancia.
No hay estudios controlados que demuestren la eficacia de los múltiples tratamientos que se han
aplicado a las pacientes infértiles con anticuerpos antifosfolípidos ni la superioridad de alguno de
ellos sobre los otros. Sin embargo la evidencia clínica existente hasta el momento indica que el
síndrome antifosfolípido primario constituye una nueva y tratable causa de aborto de repetición.
La terapéutica que parece más recomendable por su relación riesgo/beneficio es el ácido acetilsalicílico a baja dosis (75-125 mg/día) desde un mes antes de intentar la fecundación hasta el final
del embarazo. Su eficacia puede cifrarse en >80% de hijos vivos sin que se observen
complicaciones maternas o fetales directamente relacionadas con el tratamiento en dichas
gestaciones. Por contra los otros tratamientos posibles (prednisona a dosis altas o heparina), se
asocian a una morbilidad materna no despreciable.
Está indicada la asociación a la aspirina de pequeñas dosis de prednisona (15-30 mg/día) si la
paciente presenta trombocitopenia o títulos crecientes de anticuerpos antifosfolípidos durante la
gestación. La heparina estaría indicada si existieran antecedentes de fenómenos trombóticos
además de los abortos y también cuando ha fallado previamente la asociación aspirina-prednisona.
Es muy importante un estricto control obstétrico, clínico, analítico, ultrasónico y cardiotocográfico
durante la gestación, que debe coordinarse dentro de un equipo multidisciplinar en que además del
obstetra participen internistas y hematólogos.
3.6.2.- Aborto de repetición de causa aloinmune
El término aloinmunidad se usa para describir la disparidad genética entre individuos de la misma
especie. El cigoto, a pesar de que puede ser considerado como un injerto semialogénico respecto a
la madre que actúa de huésped, parece indiferente, en condiciones normales, a la respuesta
inmunitaria materna. En el momento actual se acepta que el sistema inmunitario materno puede
tanto favorecer como interferir el desarrollo de la unidad fetoplacentaria y es en base a esta premisa
que se ha postulado un potencial mecanismo patogénico de aborto aloinmune.
El concepto desencadenaría una respuesta inmunitaria dominada fundamentalmente por el brazo
humoral (productor de anticuerpos y asociado a un perfil de respuesta linfocitaria Th2) frente al
brazo celular (acción de los linfocitos T responsables del rechazo del injerto y dominancia de las
células Th1) y esta "dominancia" humoral resultaría esencial para evitar el rechazo del aloinjerto
fetal.
Carecemos sin embargo de un método diagnóstico adecuado y fiable que permita identificar a las
parejas en las que la alteración aloinmune puede ser la causa del aborto. Ni la determinación de
anticuerpos antilinfocitotóxicos (anti HLA) paternos en el suero de la mujer, ni las pruebas de cultivo
mixto linfocitario y el supuesto efecto bloqueante de las mismas por el suero materno (determinación
de factores séricos bloqueantes), ni el tipaje HLA en las parejas con abortos de repetición (para
buscar una supuesta semejanza entre los progenitores que explicara una respuesta falta de
reconocimiento del concepto por parte del sistema inmunitario materno) poseen significado
diagnóstico o pronóstico cierto.
Se han propuesto diferentes tipos de inmunoterapias tanto activas como pasivas. Las primeras se
han ensayado a base de inyectar a la mujer linfocitos paternos o de donante administrados por vía
intradérmica, subcutánea o endovenosa, o bien con la administración intravenosa de extractos de
membrana trofoblástica de placentas a término o incluso con la administración de óvulos vaginales
de plasma seminal de donante. Para la inmunización pasiva se han utilizado inmunoglobulinas por
vía endovenosa para "modular" la respuesta inmune materna.
Hoy por hoy la inmunoterapia activa aún no ha demostrado que sea claramente beneficiosa, y si
bien en algunos estudios prospectivos randomizados y controlados parece existir una tendencia (no
significativa) a favor de un posible efecto terapéutico, hay que tener en cuenta los posibles efectos
secundarios del tratamiento (transmisión de infecciones, sensibilización a los antígenos eritrocitarios
plaquetarios o del sistema HLA de histocompatibilidad) y que otros estudios no confirman este
supuesto efecto beneficioso del tratamiento. Dicha terapéutica debería ser sólo aplicada de forma
generalizada cuando se haya identificado adecuadamente el grupo de pacientes que pueden
beneficiarse de la misma. Actualmente están en marcha estudios para valorar la eficacia de la
terapia con inmunoglobulinas pero un reciente estudio prospectivo y randomizado ha demostrado la
falta de eficacia del tratamiento.
En resumen, aunque la posibilidad de interrupción espontánea del embarazo por un problema
aloinmune es factible, carecemos de conocimiento cierto de las bases fisiopatológicas del mismo y
por tanto de los métodos diagnósticos y de los tratamientos adecuados a aplicar.
3.7.- Otras causas de aborto de repetición
Aunque no hay duda de que el problema que supone la pérdida de sucesivos embarazos puede
asociarse a trastornos psicológicos, lo difícil es establecer una relación causa-efecto en uno u otro
sentido. Lo que resulta fuera de toda duda es que la paciente con abortos de repetición necesita un
apoyo psicológico adecuado tanto durante las exploraciones como en el transcurso de una
gestación ulterior, lo que puede contribuir a mejorar significativamente los resultados obstétricos.
Las enfermedades sistémicas y agresiones extrínsecas que tengan repercusión suficiente sobre el
organismo materno pueden conducir al aborto de repetición si no se corrigen o actúan de forma
iterativa. Así las enfermedades renales que cursan con hipertensión severa, las cardiopatías
congénitas que comportan un déficit de oxigenación fetal, algunas medicaciones y la inhalación de
gases anestésicos (personal de quirófano) pueden incrementar el riesgo de aborto.
Para el futuro queda el establecimiento del posible papel que puedan tener en la etiología del aborto
de repetición supuestas causas descritas recientemente como los heteromorfismos cromosómicos
en alguno de los miembros de la pareja, el déficit de factor XII de la coagulación, la exposición a
campos magnéticos de baja frecuencia, y la existencia de un patrón menstrual del tipo de la
oligomenorrea.
4.- Pauta de estudio de la pareja con abortos de repetición
En base a lo expuesto anteriormente se detalla en este apartado lo que debe constituir la pauta de
estudio de la pareja con abortos de repetición. Dicho plan de estudio debe responder a los
siguientes principios generales:
1) El estudio debe ser global o completo, ante la evidencia de la posible etiologia multifactorial, no
debiéndose iniciar las medidas terapéuticas hasta que no se haya concluido el estudio.
2) Deben instaurarse medidas anticonceptivas de tipo químico/mecánico mientras dure el estudio
para evitar la instauración de un nuevo embarazo antes de llegar a un diagnóstico.
3) La anamnesis debe ser exhaustiva incluyendo un interrogatorio dirigido. Se recogerán
antecedentes familiares y sobre todo personales, tanto médicos como quirúrgicos, obstétricos y
ginecológicos. Se insistirá particularmente en el tipo y trimestre en el que ocurrieron los abortos, la
exposición a fármacos, tóxicos ambientales o traumas, las infecciones ginecológicas u obstétricas,
antecedentes de patología autoinmune o relacionada con el síndrome antifosfolípido, relación
genética de los progenitores, estudios o tratamientos previos realizados, etc.
4) La exploración clínica, tanto general como genital, incluirá la exploración bimanual, la citología
vaginal y la ecografía genital (preferentemente transvaginal).
Las exploraciones específicas para la investigación del problema incluyen un estudio básico o
esencial y algunas exploraciones adicionales.
El estudio básico incluye:
– Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
– Histerosalpingografia (HSG) (en la segunda mitad del ciclo si se sospecha una insuficiencia
cervical).
– Biopsia de endometrio premenstrual, repetida en un ciclo ulterior en caso de ser anormal.
– Determinación de anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina).
– Serología luética.
Las exploraciones adicionales estarán indicadas en las parejas en las que el estudio básico hubiera
resultado normal o en función de los resultados obtenidos en este estudio básico o si existen
sospechas clínicas fundadas de alguna patología concreta.
Así por ejemplo puede estar indicada la práctica de un seminograma en casos en que haya
dificultades para conseguir una nueva gestación tras los abortos de la mujer.
Ante la sospecha de una alteración genética no aclarada con el cariotipo normal con técnicas de
bandas, se pueden realizar estudios genéticos con técnicas de hibridación in situ fluorescentes
(FISH). También puede ser de interés la realización del cariotipo en el material abortivo y, en
algunos casos, el estudio de la meiosis en semen.
Para las causas anatómicas pueden estar indicadas la histeroscopia, la ecografía vaginal (si no se
había realizado en la exploración ginecológica general), la laparoscopia (para diferenciar un útero
septo de uno bicorne), el test de Hegar (en los casos de sopecha de una incompetencia cervical), y
una pielografía en los casos de malformaciones uterinas por la posibilidad de asociación con
patología renal.
Para las causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial está alterada, se pueden realizar
determinaciones de progesterona y prolactina en fase lútea media, y de LH en el dia 8º-9º del ciclo.
No están indicadas como screening las pruebas de función tiroidea (T3, T4, TSH) ni la curva de
glucemia, que se podrán realizar en los casos con antecedentes familiares o estigmas personales
de patología tiroidea o diabética.
En los casos de sospecha de causa infecciosa se pueden realizar cultivos cervicales y
endometriales, estudio de Clamydias, mycoplasmas, vaginosis,etc.
5.- Consideraciones terapéuticas generales. Normas posconcepción
Cuando todos los estudios resultan normales, como suele ocurrir en casi el 50% de los casos,
estaremos ante el denominado "aborto de repetición idiopático o de causa desconocida". Tanto en
esta situación como en los casos en que exista una causa potencialmente tratable del problema,
deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones terapéuticas generales y normas en una
gestación ulterior que contribuirán a mejorar los resultados obtenidos.
Las consideraciones terapéuticas deben estar presididas por los siguientes principios generales:
– No comenzar el tratamiento hasta no haber finalizado el estudio diagnóstico.
– No instaurar ninguna medida terapéutica empírica o de eficacia no bien establecida que pueda
acarrear algún riesgo para la madre o el feto.
Una vez se obtiene el nuevo embarazo, las normas postconcepción incluyen evitar a la paciente el
estrés y los esfuerzos físicos importantes y suprimir el coito durante un tiempo prudencial ya que las
prostaglandinas seminales pueden provocar contracciones uterinas. En general se puede aconsejar
la observación de estas normas hasta al menos pasadas dos semanas de la época de embarazo en
que se produjo el aborto más avanzado en aquella mujer.
No hay que olvidar los controles frecuentes (incluyendo ecografías) y el apoyo psicógeno durante la
gestación, pues en las pacientes sin control antenatal específico el índice de embarazos a término
disminuye significativamente.
La eficacia de la administración de progesterona en estas pacientes no ha sido demostrada de
forma definitiva, pero teniendo en cuenta que: 1º) un meta-análisis de los estudios prospectivos con
grupos control sobre profilaxis del aborto de repetición con progesterona o progestágenos concluye
que existe un efecto beneficioso en los grupos de tratamiento, y 2º) estudios con importantes
números de casos han demostrado la ausencia de efectos deletéreos sobre el embrión y el feto de
la progestagenoterapia durante el primer trimestre del embarazo, puede administrarse progesterona
natural o caproato de hidroxiprogesterona en aquellas pacientes que quedan gestantes de nuevo
tras un estudio normal por aborto de repetición y tras comprobación ecográfica de vitalidad ovular.
Ello puede resultar útil tanto por la acción sedante del gestágeno sobre el miometrio, como por el
posible efecto inmunomodulador, o por un simple efecto placebo.
La biopsia corial o la amniocentesis precoz se practicarán de acuerdo con el consejo genético.
Si existe insuficiencia cervical se practicará un cerclaje entre las semanas 12 y 16 de embarazo tras
la comprobación ecográfica de la vitalidad fetal y la edad gestacional.
Actuando de acuerdo con estos principios terapéuticos generales y los expuestos específicamente
para cada causa potencialmente tratable, las expectativas de conseguir un hijo vivo en la mujer con
aborto de repetición superan el 75%.
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