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GUÍAS DE MANEJO
HOSPITAL
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HOSPITAL EL TUNAL
III NIVEL DE
ATENCIÓN E.S.E.
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CÓDIGO
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ESPECIALIDAD
GASTROENTEROLOGÍA
AS
Estado actual
DIAGNOSTICO
HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS
ALTAS NO VARICEAL
AS08
Tipo de Copia
MANEJO DE HVDA NO VARICEAL
AS0801 G
GUÍA
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1. VALIDACION DE LA GUIA:
NOMBRE
FECHA
ELABORO
DR. VICTOR ARBELAEZ
VALIDO
CONSENSO PERSONAL MÉDICO
APROBO
SUBDIRECCIÓN CIENTÍFICA
FIRMA
2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES:
La hemorragia digestiva alta es un problema frecuente en los servicios de
urgencias. En USA ocurren aproximadamente 300.000 hospitalizaciones anuales
por esta causa(1) y en estudios realizados en el Reino Unido se encontró una
mortalidad global de 14.7% entre pacientes con HVDA de cualquier etiología y
de 11% entre pacientes con ulcera péptica sangrante (2)
HOSPITAL
En el Hospital El Tunal la HVDA (sin especificar si es o no variceal) es la 5 a
causa de morbilidad en el servicio de urgencias y ocupa la 12a causa de
DEL
ESTADO
mortalidad antes de EMPRESA
las 48 horas enSOCIAL
el estudio de
mortalidad
del año 2000.
Esta guía se realizó por el grupo de gastroenterología, fue revisada por el
coordinador médico del servicio de urgencias y el coordinador de la Unidad de
Cuidados Intensivos se valido en consenso y fue compilada y editada por la
profesional medica del área de Garantía de Calidad, se revisara cada dos años
para modificación.
3. OBJETIVOS
 Mejorar la atención de los pacientes con sangrado de vías digestivas de origen
no variceal estableciendo un manejo multidisciplinario coordinado entre las
personas encargadas de atender a estos pacientes.en el Hospital El Tunal
E.S.E de tercer nivel de atención.
 Determinar en urgencias cuando un paciente puede ser dado de alta antes de
ser admitido a observación.
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 Definir adecuadamente el momento de la realización de la endoscopia.
 Optimizar la utilización de los recursos con que dispone el hospital para la
atención de los pacientes que presentan esta patología mediante la unificación
de su manejo.
4. ORIENTACIÓN
4.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Sangrado digestivo que se origina proximal al ligamento de Treitz, no asociado a
hipertensión portal.
CAUSAS
Ulcera péptica
Varices esofágicas
Laceración de Mallory Weiss
Erosiones gástricas
Angioectasias
EMPRESA SOCIAL
Cáncer GI
Otras
No causas encontradas
2 causas simultaneas
%
48%
24%
10%
1%
1%
DEL
1% ESTADO
5%
5%
3%
HOSPITAL
Hospital de California (USA) estudio de 592 pacientes atendidos en urgencias con
HVDA (3)
4.1.2 PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:
 Hematemesis ( vomito de sangre fresca o cuncho café)
 Melenas (evacuación de sangre negra como betún o brea)
 Hematoquezia (sangre roja por recto)
 Sincope
4.1.3 ABORDAJE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Inmediatamente después del triage proceder de la siguiente manera:
 Evaluar rápidamente.
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 Medir presión arterial y frecuencia cardiaca en el paciente acostado, si son
normales hacer pruebas de ortostatismo. (descenso de TASis igual o mayor
a 10 mm Hg y/o un aumento en frecuencia cardiaca igual o mayor a 10
latidos por minuto)
 Establecer acceso vascular y tomar muestras de sangre para laboratorio.
Paciente se encuentra hemodinámicamente estable(TASis>100 FC<100/min)
Obtener historia clínica completa haciéndose énfasis en:
 Uso actual o reciente de AINES incluyendo aspirina a dosis cardiologicas,
 Historia de ulcera,
 hemorragia digestiva previa,
 cirugía gastrointestinal previa,
 dispepsia,
 alcoholismo,
 hepatopatia y
 Enfermedades concomitantes o Coo-morbilidad ICC, EPOC, IRC, DIABETES,
CANCER, Enf. CEREBROVASCULAR, Enf. CORONARIA(o factores de
riesgo para esta) DISCRASIAS SANGUÍNEAS.
4.1.4 SOLICITAR AYUDAS DIAGNOSTICAS
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Laboratorio Clínico
 Hematología
 Cuadro Hematico,
 Pruebas de coagulación,
 Hemoclasificación y reserva pruebas cruzadas,
 Química Sanguínea
 Función renal BUN Creatinina
 EKG
 Otras ayudas depende si el paciente presenta comorbilidad.
 Proceder con endoscopia electiva.
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4.1.5 MANEJO INICIAL
4.1.5.1 Paciente se encuentra hemodinamicamente inestable: “shock” ò
hipotensión postural (descenso en TA sistólica igual o mayor a 10 mm Hg
y/o un aumento en frecuencia cardiaca igual o mayor a 10 latidos por
minuto)
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Debe manejar shock e interconsultar a los servicios de gastroenterología
y cirugía.
 Los siguientes pacientes deben tener una monitoria intensiva en la
unidad de cuidado intermedio o en la UCI (esto influye adversamente
el pronostico incrementando los riesgos de mortalidad y morbilidad)
 Edad mayor de 60 años.
 Hipotensión al ingreso.
 Inicio del sangrado intrahospitalario.
 Enfermedades comórbidas descompensadas.
 Coagulopatia severa.
 Indicios de sangrado activo o continuo durante la resucitación
(hematemesis de sangre fresca sola o simultáneamente con
hematoquezia)
 En el paciente que persiste hemodinámicamente inestable a pesar de
un manejo adecuado del shock, se debe proceder a localizar el sitio de
sangrado simultáneamente continuando con la resucitación, para lo cual
se debe avisar a Gastroenterología, Cirujano de turno(4) y a la Unidad
de cuidados intensivos.
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 El lavado gástrico en esta fase no está indicado.
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4.2 CUANDO REALIZAR LA ENDOSCOPIA (13)
 ENDOSCOPIA ELECTIVA: es aquella que se hace a conveniencia del
endoscopista, del paciente y de la institución, se reserva para aquellos
pacientes que ingresan hemodinámicamente estables.
 ENDOSCOPIA EMERGENTE: es la que se realiza dentro de las primeras
24 horas de admisión cuando se han conseguido criterios adecuados de
resucitación es decir normalización de parámetros hemodinámicos, buena
perfusión, reposición de los niveles de Hb a un nivel adecuado para una
buena perfusión tisular, estabilidad en la función cardiorespiratoria.
 ENDOSCOPIA URGENTE: es la que se realiza en los pacientes con
sangrado masivo previo a la estabilización hemodinámica, durante las
maniobras de resucitación, en los cuales los riesgos de exanguinación
sobrepasan los de la endoscopia (6).
El lavado gástrico se reserva para los casos en los cuales el examen
endoscopico inicial es inadecuado debido a gran cantidad de sangre, se
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recomienda hacer un lavado con una sonda 36F pasada por vía orogástrica,
esto no tiene ningún papel terapéutico.
4.3
CONDICIONES REQUERIDAS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA
ENDOSCOPIA DE EMERGENCIA
 Acceso venoso adecuado
 El medico general de urgencias realizará protección de la vía aérea.
 Indicaciones de intubación oro-traqueal
 los pacientes con hematemesis activa de sangre fresca,
 alteración del estado de conciencia o en esfera mental, aquellos incapaces
de cooperar y
 en los que se anticipe una cirugía de emergencia. (5)
 Monitoria.
 Auxiliar de enfermería.
 Equipos para hemostasia endoscopica listos.
 Interconsulta abierta con cirugía general y a la Unidad de Cuidados
Intensivos.
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4.4 ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE SANGRADO EN ULCERAS PEPTICAS (5)
Descripción del estigma
Clasificación de
Forrest
Riesgo de
resangrado
Sangrado activo pulsátil
Sangrado activo escurrimiento
Vaso visible
Coagulo adherido
Mancha pigmentada
Base limpia
IA
IB
IIA
IIB
IIC
III
90%
10 a 27%
43%
14 a 16%
0 a 13%
0 a 10%
4.5 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE
ACUERDO A ESTIGMAS
El tratamiento endoscopico en ulceras pépticas sangrantes ha demostrado ser
exitoso en detener el sangrado agudo y ha contribuido significativamente a:
 disminuir el riesgo de resangrado,
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 disminuir las necesidades de transfusión y
 cirugía de emergencia,
 disminuir la estancia hospitalaria, disminuir costos y
 disminuir la mortalidad por esta causa ( 13).
Los estigmas que se recomienda tratar son el sangrado activo pulsátil, el vaso
visible no sangrante y el sangrado activo tipo escurrimiento. Es importante
tener en cuenta que el sangrado tipo escurrimiento corresponde a un grupo
heterogéneo en el cual el sangrado del borde de la úlcera tiene un curso
benigno y el escurrimiento de un vaso parcialmente trombosado representa
una situación mas peligrosa (15)
El tratamiento del coagulo adherido queda a discreción del endoscopista al
momento de la endoscopia.
El tratamiento endoscopico que es la técnica de inyección que consiste en el
uso de un catéter de escleroterapia # 23 o 25, con vaina de teflón o
metálica, antes de introducirla debe probarse su adecuado funcionamiento
(permeabilidad del lumen, capacidad de protruir y retraer y purgarse con la
solución a utilizar)
Las sustancias que se utilizan son
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 Adrenalina diluida(desde 1 en 10000 hasta 1 en 20000),
 Alcohol absoluto( inyectar con jeringa de insulina, volumen máximo 2 cc),
 Etanolamina al 5% ( volumen máximo 10 cc ) solas o en combinación (7,8)
Se deben obtener biopsias de mucosa antral y o corporal fuera del sitio de
sangrado para estudio de Helicobacter pylori con histología y prueba de
ureasa en pacientes con ulcera (7,8)
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4.6 INDICACIONES PARA CIRUGIA (9)
 Cuando con tratamiento endoscopico no es posible controlar el sangrado
activo.
 Inaccesibilidad del sitio de sangrado a la endoscopia.
 Resangrado después de 2 terapias endoscopicas.
 Ulcera perforada.
 Ulcera maligna.
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4.7 TRATAMIENTO
4.7.1 INTRA-HOSPITALARIO (posterior a la endoscopia)
 Ulceras con sangrado activo pulsátil
 Observar por 72 horas (95% de los episodios de resangrado se
producen en este lapso de tiempo) (5)
 Después de la endoscopia dieta liquida clara por 24 horas, luego normal.
 Omeprazole 40 mg VO cada 12 horas (14)
 Ulceras con vaso visible no sangrante
 Observar por 72 horas
 Dieta liquida clara primeras 24 horas luego normal.
 Omeprazole 40 mg VO cada 12 horas. (14).
 Ulceras con coagulo adherido
 Observar por 48 horas
 Dieta liquida clara primeras 24 horas luego normal.
 Omeprazole 40 mg VO cada 12 horas.
 Ulceras con sangrado activo tipo escurrimiento del borde de la úlcera
 Observar por 24 horas
 Dieta liquida primeras 12 horas luego normal.
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 Omeprazole 40 mg VO cada 12 horas (14)
 Ulceras con sangrado tipo escurrimiento de un vaso parcialmente
trombosado
 Observar por 72 horas
 Dieta líquida clara las primeras 24 horas luego normal.
 Omeprazol 40 mg VO cada 12 horas (14)
 Ulceras con base limpia o mancha pigmentada.
 Salida después de la endoscopia siempre y cuando cumpla los siguientes
requisitos:
 menor de 60 años,
 ingreso al servicio de urgencias estable hemodinámicamente,
 no enfermedades concomitantes,
 ausencia de anemia severa (Hb menor a 8gm/dl)
 ausencia de coagulopatía,
 soporte adecuado en casa.
El Omeprazole IV solo se prescribirá por el medico especialista en casos
especiales.
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4.7.2 TRATAMIENTO AMBULATORIO
 A todos los pacientes con hemorragia por ulcera péptica al momento de la
salida se les debe advertir sobre suspender el uso de AINES incluyendo
la aspirina a dosis cardiologicas, a menos que estos sean absolutamente
indispensables, en cuyo caso se recomienda tratamiento concomitante con
omeprazole 20mg día.
 Formular terapia de erradicación contra el Helicobacter pylori a los
pacientes con resultado positivo y se deben remitir a la consulta externa
de gastroenterología
 Omeprazole 20 mg AM y PM por 10 días
 Claritromicina 500 mg AM y PM por 10 días y
 Amoxacilina 1 gm AM y PM por 10 días.
 Omeprazole 20mg am y pm por 4 a 8 semanas dependiendo del hallazgo de
ulcera duodenal o gástrica.
4.8 LACERACIÓN DE MALLORY WEISS
Constituye la tercera causa en frecuencia de sangrado digestivo alto severo o
masivo después de las ùlceras y las várices esofagogàstricas.
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 Endoscopicamente la lesión se observa como una fisura o ulcera longitudinal
al nivel o distal a la unión esofagogástrica, usualmente en la curvatura menor
(83%) y es única en 82% (10).
 Los pacientes sin sangrado activo al momento de la endoscopia tienen un buen
pronostico sin ninguna intervención especifica aun cuando hayan tenido
compromiso del estado hemodinámico, el riesgo de resangrado es de 0 a 2 %
(11), la mayoría de la literatura sobre hemostasis endoscopica esta
constituida por serie de casos, trabajos no controlados y dirigida a controlar
del sangrado activo, se puede utilizar la terapia endoscopica que esté
disponible(inyección en nuestro caso)algunos pacientes con sangrado no
controlado requieren cirugía. (12)
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5. MATERIALES Y EQUIPOS
 Camilla de reanimación y traslado.
 Soluciones desinfectantes y elementos para realizar asepsia y antisepsia de
piel y faneras.
 Guantes.
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 Equipo de venopunción tipo Yelco, calibres adecuados para la edad.
 Equipo de infusión de líquidos, equipo de Venoclisis y equipos para bomba de
infusión.
 Buretrol.
 Bombas de Infusión de líquidos.
 Jeringas
 Equipos de Endoscopia
 Catéteres para Esclerosis
 Elementos para realizar test de Ureasa.
 Equipos de Reanimación
 Equipos de Monitoria
 Elementos para Hemotransfusión
 Sondas Naso-Gástrica
 Sonda de Levin 36 F Para Lavado Oro-Gástrico
MEDICAMENTOS
 Adrenalina
 Sustancias Esclerosantes
 Alcohol Absoluto,
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 Etanolamina 5%,
 Soluciones Hipertónicas
 Omeprazole 20 mg cápsulas.
 Claritromicina 500mg
 Amoxacilina 500mg y 1 gm.
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6. ANOTACIONES Y REGISTROS
 Historia de triage UR02F06
 Historia Clínica. UR01F05.
 Reporte individual de atención en salud RIPS sistematizado o manual.
UR02F03
 Hoja de gastos de urgencias. UR01F01
 Pruebas de laboratorio clínico. LC01F01.
 Orden de remisión de pacientes UR04F01.
 Orden de servicios del banco de sangre BS01F12.
 Solicitud de Interconsulta a especialistas AS01F03.
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 Hojas de evolución AS01F02.
 Ordenes Medicas FX01F01.
 Formato de justificación de medicamentos no-POS con copia FX02F19
7. BIBLIOGRAFIA
1) Laine L, Bleeding peptic ulcer. N Eng J Med 331:717, 1994
2) Rockall TA. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal
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3) Laine L. Multipolar electrocoagulation versus injection therapy in the treatment
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Gastroint endosc. Clin. of North America 7:551, 1997
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15) Chung S. Bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol January 2001.
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