Download Hemorragia Digestiva.

Servicio de Cirugía General
“PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA”
Autor:
Dr. Abel García Valdés
Especialista de I Grado en Cirugía General
Jefe de Servicio de Cirugía General
DISCUTIDO Y APROBADO: 17 Febrero 2010
ÍNDICE
Introducción ------------------------------------------------------------------------------- 3
Criterios de entrada al Protocolo ----------------------------------------------------11
Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva ------------------------------- 13
Anexos
----------------------------------------------------------------------------------- 18
Referencias bibliográficas --------------------------------------------------------------- 25
2
INTRODUCCIÓN
Los registros más tempranos de Hemorragia Digestiva (HD) son tan antiguos
como los primeros textos médicos que se conocen. Las descripciones clínicas
datan de hace más de 5000 años y en el papiro de Ebers ya se menciona la
hemorragia aguda como complicación de una úlcera péptica.
Se entiende por hemorragia digestiva (HD), la pérdida de sangre que se
origina en cualquier segmento del tubo digestivo.
Desde el punto de vista Topográfico (localización anatómica) se puede
clasificar la HD en:
Alta (HDA): consiste en la pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo,
que se produce proximalmente al ángulo de Treitz o flexura duodeno-yeyunal
acompañado o no por signos de alteración hemodinámica.
Baja (HDB): Es el síndrome caracterizado por la aparición en las heces de
sangre en diverso grado de digestión, originada en lesiones que asientan entre
el ángulo de Treitz y el ano, acompañado o no por signos de alteración
hemodinámica.
La HDA es motivo de hospitalización siempre, y a pesar de los avances
terapéuticos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo
considerable (4 – 10 % en la hemorragia no relacionada con hipertensión portal
y del 18 - 30 % en la hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las
primeras horas del episodio agudo. Su prevalencia es de 50-150 por 100.000
habitantes/año. Representa un 4-5% de los ingresos urgentes hospitalarios lo
que constituye la principal urgencia gastroenterológica. Otras casuísticas
reportan cifras superiores a los 180 casos por cada 100 000 habitantes. La
incidencia en el varón es el doble con relación a la mujer y es una enfermedad
que se incrementa marcadamente con la edad. El incremento de la esperanza
de vida en Cuba eleva la frecuencia de aparición de esta entidad. En muchos
de los estudios la primera causa de HDA es la úlcera gastroduodenal, aunque
3
su incidencia depende del área geográfica que se analice debido a las
diferentes prevalencias de cirrosis hepática u otras enfermedades causantes de
la misma. Es una afección más frecuente en el sexo masculino (2:1) y entre los
50 a 60 años.
En cuanto a la HDB y utilizando datos obtenidos en los Estados Unidos de
América y algunos países de América del Sur, sabemos que la incidencia es
de aproximadamente 20.5 a 28.7 casos por cada 100 000 habitantes, que es
más frecuente en los hombres que en las mujeres (con una relación de 5:1), y
que su presentación es más frecuente en la novena década de la vida. El colon
es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta
que el 40% de estos tienen origen orificial, donde predomina la patología
hemorroidal. Menos frecuente (9%) se observan en patologías de intestino
delgado. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de las
HDB dejan de sangrar en forma espontánea. Y que la hemorragia masiva o
copiosa constituye el 1.5% de una emergencia quirúrgica. En general la
etiología es benigna. La mortalidad asociada a la hemorragia per se es muy
baja, promediando en diferentes series alrededor del 5%. Sin embargo, la
mortalidad y el pronóstico se modifican de acuerdo al padecimiento que dio
origen a la hemorragia, siendo las neoplasias las enfermedades asociadas al
más alto índice de mortalidad y mal pronóstico.
Las personas mayores de 60 años en la actualidad, representan entre 35 y
45% de todos los casos de HD. La anamnesis y la exploración física de los
pacientes, constituyen armas esenciales en el conocimiento de las formas de
presentación de la misma y de los antecedentes patológicos del paciente,
además de orientar sobre la magnitud de la pérdida hemática o hemodinamia
del enfermo y por ende brindar orientación en el algoritmo diagnósticoterapéutico a utilizar en cada caso.
En gran parte de los casos la HD se presenta de forma aguda y con
importantes repercusiones sistémicas, por lo que obliga a adoptar medidas
urgentes para estabilizar a los pacientes y efectuar un tratamiento específico
adecuado.
4
A pesar de los numerosos avances científicos y técnicos que se producen en el
campo del diagnóstico y el tratamiento de la HD, la mortalidad continúa entre
un 8-14%, similar a la observada hace 30 años. La explicación a este hecho
se basa en que la mortalidad de esta enfermedad está asociada a la edad, a la
presencia de enfermedades concomitantes y a otros factores.
El diagnóstico exacto y precoz del origen de la hemorragia digestiva tanto alta
como baja, es la condición que nos permitirá considerar con resultados
favorables un tratamiento acorde a la etiología de este episodio en donde
podrán incluirse procedimientos médicos, endoscópicos o quirúrgicos.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA HEMORAGIA DIGESTIVA
Hematemesis: vómito de sangre rutilante (rojo intenso) o con aspecto de borra
de café, cuando ha sufrido digestión parcial por acción del ácido clorhídrico
(melenemesis).
Melena: sangre ya químicamente alterada, de color negro brillante,
alquitranado y maloliente en general ocasionada por sangrados discretos o
moderados de lugares superiores al íleon distal. Existe melena de origen bajo.
Vómitos sanguinolentos: vómito de contenido alimentario con cantidades
variables de sangre.
Rectorragia: Sangre por el recto, puede ser roja o algo más oscura, sugiere
sangramiento digestivo bajo (SDB), aunque también puede presentarse en un
Sangramiento digestivo alto (SDA) cuando tiene un tránsito intestinal
acelerado.
Hematoquecia; Es la expulsión por vía rectal de sangre, heces mezcladas con
sangre o diarreas sanguinolentas, siempre es de origen baja en el colon.
Sangre color rojo ladrillo, como resultado de un sangramiento de intestino
delgado.
Sangre oculta: Se puede presentar en un sangrado de cualquier parte del
tubo digestivo. Es un hallazgo químico o microscópico de sangre en la materia
fecal y cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscópicamente.
5
Hemorragia de origen oscuro: Hemorragia que persiste o recurre, de origen
desconocido, tras la realización de endoscopia alta y baja, puede ser o no
visible.
Deben diferenciarse otros tipos de sangramientos no digestivos o falsos
sangramientos: ingesta de medicamentos como el hierro y el bismuto, carbón,
alimentos como la morcilla, remolacha, tinta de cefalópodos, colorantes
alimenticios, postres de gelatinas. Hemoptisis y epistaxis.
Por su volumen de pérdida puede ser:
•
Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),
•
Hemorragia digestiva moderada,
•
Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen
sanguíneo).
El carácter de la hemorragia depende:
- Del sitio de la hemorragia,
- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gástrico,
Puede ser: Macroscópica y microscópica.
Desde el punto de vista evolutivo la HD se puede clasificar en:
-Aguda (menos de 3-4 días).
-Subaguda (entre 5 y 10 días).
-Crónica (mas de 10 días).
La Clasificación Cuantitativa (intensidad): Se evalúa mediante la observación
del sangrado, cuadro clínico y complementarios:
-(Leve) Hb >10g/l: Pérdida del 15% de la sangre total, sin repercusión
hemodinámica y con pérdidas digestivas de + ó - 400ml.
-(Moderada) -Hb 7-10g/l: Pérdida del 30% de la sangre total, ligera anemia e
hipotensión y con perdidas digestivas de +ó- 600ml-1200ml.
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-(Severa) -Hb < 7g/l.(reanimación):Perdida de + del 30% de la sangre total,
con signos de shock y perdidas digestivas de +ó- 1200ml-2000ml.
-(Masiva) (cirugía inmediata):Paciente en shock que al transfundirle 2000ml de
sangre no se logra estabilizar. La T.A sistólica en 100 y el Hto en 27 en un
período mínimo de 2 h y máximo de 24 h.
Las Causas de la Hemorragia Digestiva son numerosas. Si se analizan los
casos de etiología comprobada en el hospital, se puede observar que
aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una
enfermedad sistémica, ya sea un trastorno hematológico o una septicemia. En
el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo.
Numerosos estudios identifican diversos factores con valor pronóstico de
mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta, entre los que cabe
destacar la recidiva hemorrágica durante el mismo episodio. Las variables con
valor pronóstico para la mortalidad son la edad, el sexo, la ingesta de AINE, la
gravedad de la hemorragia y la recidiva hemorrágica y los factores pronósticos
para la recidiva hemorrágica, son en muchos casos coincidentes. Los mismos
pueden ser clínicos y endoscópicos:
Factores pronósticos de mortalidad en la HDA
Edad: En la mayoría de los estudios los pacientes mayores de 60 años tienen
mayor mortalidad. Mientras que en los pacientes menores de 60
ésta
disminuye de forma considerable. Esta importante diferencia puede deberse a
una mayor prevalencia de enfermedades asociadas y a una mayor incidencia
de recidiva hemorrágica en el grupo de más edad.
Sexo: Los numerosos estudios realizados no hallan diferencias significativas
de prevalencia en relación con el sexo.
Enfermedades asociadas: La presencia de enfermedades asociadas como
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus,
alteraciones neurológicas y neoplasias aumentan la mortalidad de la
hemorragia digestiva. El riesgo se incrementa a medida que aumenta el
número de enfermedades asociadas. En pacientes sin enfermedad asociada la
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mortalidad es muy baja (1-2%), mientras que en aquellos con 4 o más
enfermedades la mortalidad puede llegar al 70%.
Los pacientes que presentan una hemorragia digestiva alta durante un ingreso
hospitalario por otros motivos tienen una mayor mortalidad.
Ingesta de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Los AINE,
incluido el ácido acetilsalicílico, producen sintomatología dispéptica en 8-61%
de pacientes, úlceras o erosiones en 40% y aumentan entre tres y cinco veces
el riesgo de HDA.
Gravedad de la hemorragia: La mortalidad es más elevada en aquellos
pacientes con hemorragia grave, caracterizada por hematemesis como
manifestación inicial, shock hipovolémico, concentración de hemoglobina
inferior a 10 mg/dl y mayor número de transfusiones (más de 4 u).
Recidiva de la hemorragia: Este es un factor pronóstico de importancia en la
hemorragia digestiva alta, incluso por encima de la edad y las enfermedades
asociadas. La terapéutica endoscópica permite influir a este nivel al disminuir
la incidencia de recidiva hemorrágica de las lesiones de alto riesgo, lo que
podría revertirse en una reducción de la mortalidad.
Factores pronósticos de recidiva hemorrágica
Edad y enfermedades asociadas: La incidencia de recidiva hemorrágica es
superior en pacientes con edad superior a 60 años y con enfermedades graves
concomitantes, al igual que ocurre con la mortalidad.
Gravedad de la hemorragia: La recidiva es más frecuente en los casos en
que
la
hemorragia
inicial fue
grave,
según
los
criterios expuestos
anteriormente.
Tipo, localización y tamaño de la lesión sangrante: Existen lesiones que
muy raramente ocasionan recidiva, como el síndrome de Mallory-Weiss y las
erosiones gástricas. Por el contrario, la hemorragia por úlcera gastroduodenal
tiende a recidivar con mayor frecuencia. Tienen mayor riesgo de recidiva las
hemorragias ocasionadas por úlceras situadas en la parte alta de la pequeña
curvatura gástrica y en la cara posterior del bulbo duodenal. Ello es debido
probablemente a que en estas localizaciones es más fácil que la úlcera
erosione
una
arteria
importante
(arteria
8
gástrica
izquierda
y
arteria
gastroduodenal, respectivamente), y también
que ofrecen mayor dificultad
técnica para realizar un tratamiento endoscópico adecuado. En las úlceras de
gran tamaño (superior a 2 cm de diámetro) la hemorragia tiene una mayor
tendencia a recidivar.
Signos de hemorragia reciente (FORREST): Numerosos estudios identifican
una serie de signos endoscópicos sobre las úlceras gastroduodenales,
denominados signos de hemorragia reciente, que se asocian a una elevada
incidencia de recidiva durante el mismo episodio hemorrágico. La clasificación
propuesta por Forrest en 1974 de los signos endoscópicos de sangrado y la
clasificación modificada de Wara son de las mas usadas.
Las características de estos signos endoscópicos se describen a continuación:
a) Ausencia de signos de hemorragia reciente (lesión ulcerosa limpia). El
riesgo de recidiva es mínimo, situándose alrededor del 2% (del 0 al
5%)(Forrest III).
b) Restos de hematina. Consiste en la presencia de restos hemáticos oscuros
sobre la lesión ulcerosa. Indica una lesión de bajo riesgo de recidiva (510%)(Forrest IIc)
c) Coágulo adherido sobre la úlcera. Presencia de un coágulo de gran tamaño
que oculta prácticamente la lesión ulcerosa. Estudios recientes muestran una
incidencia de recidiva hemorrágica del 35% en estos casos (Forrest IIb).
d) Vaso visible no sangrante. Consiste en una pequeña lesión protruyente de
color rojizo en la úlcera debido a un vaso arterial que hace prominencia en la
luz gástrica o duodenal. Ello indica que se trata de una lesión de alto riesgo de
recidiva, con una media del 43%, aunque hay estudios que muestran una
recidiva en el 100% de casos (Forrest IIa.).
e) Hemorragia activa (Forrest I). Puede ser en forma de babeo (Ib) o en forma
de chorro de origen arterial (Ia). En los casos que cede espontáneamente la
incidencia de recidiva es muy alta (55%), y en algunos estudios afecta a la
totalidad de estos pacientes.
.
9
ÍNDICES PRONÓSTICOS
En un mismo paciente son varios los factores que condicionan el riesgo de
recidiva y de mortalidad. Existen estudios que muestran una mayor incidencia
de recidiva hemorrágica en pacientes con un vaso visible sobre una úlcera que
se han presentado con shock hipovolémico, que en aquellos pacientes sin
shock. Asimismo, hay factores pronósticos que son comunes para la
mortalidad y para la recidiva. Todo ello ha estimulado la confección de índices
pronósticos, en los que se combinan un número determinado de variables con
un valor predictivo que se demuestra individualmente.
En un estudio británico publicado recientemente se construye un índice
pronóstico a partir de 5 variables al ingreso: edad, presencia de enfermedades
graves asociadas, estado hemodinámico (estabilidad, shock hipovolémico),
tipo de lesión responsable de la hemorragia y presencia de signos de
hemorragia reciente. Para cada paciente se puede obtener una puntuación
total a partir de la suma de los valores obtenidos en cada variable. La
aplicación clínica de este índice muestra que cuanto mayor sea la puntuación,
mayor es el riesgo de recidiva y mayor es la mortalidad. Al mismo tiempo, se
puede identificar un grupo de pacientes con un riesgo muy bajo, constituido por
sujetos jóvenes sin enfermedades asociadas y con una lesión ulcerosa limpia.
En ese estudio, 2 de las 5 variables que se emplearon son endoscópicas, lo
que apoya la indicación de la endoscopia urgente en la hemorragia digestiva
alta. Ondrejka y cols. realizan una modificación al Índice de Baylor, añadiendo
dos factores de gran importancia en la recidiva de la hemorragia: la
hemoglobina y el tamaño de la úlcera, apoyados en una extensa revisión por
múltiples autores y en la observación de su estudio en el que comparan ambos
índices pronósticos, conformándose el Índice Modificado de Baylor (IBM).
Mientras que existe mas uniformidad en la actuación en la HDA por várices
esofágicas y en la HDB, en este medio en la HDA en los que la úlcera péptica
es la primera causa existen divergencia en el manejo inicial, muchas veces
alejados de los criterios y normativas establecidos, ya que en ocasiones existe
demora en la indicación del tratamiento quirúrgico, lo que influye sin dudas en
la evolución del paciente.
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Somos de la opinión de que la utilización de un índice pronóstico en la HDA
por úlcera péptica ayuda a unificar criterios y conductas en el manejo de estos
enfermos, pues no cabe dudas de que el tratamiento de la HD es aún una
tarea desafiante para los cirujanos.
Grupos de Riesgo del Índice Modificado de Baylor:
Índice Modificado de Baylor (I.M.B)
Valores
0
1
2
3
4
5
Edad
Menos
de 30
años
Más
de
120
0
30-49
50-59
60-69
-
100120
80-99
60-79
Menos
De 60
Mayor
de
70 años
-
1
2
3
4
5 ó más
Severidad de
enfermedades
-
-
-
Crónicas
Agudas
-
Localización
De la úlcera
-
-
-
-
-
Forrest.
F/3
F/2C
F/2B
F/2A
Bulbo,
Cara
Poster.
F/1B
Tamaño
cráter
Menor
De 1
cm
-
1-2
cm
-
Hb (g/l)
Puntos preendoscópicos
Número de
Enfermedades
Puntos
endoscópicos
Mayor
de
2 cm
F/1A
-
Al realizar la sumatoria de los puntos por cada uno de los parámetros del IMB,
se agrupan los enfermos en 3 grupos de riesgo de recidiva hemorrágica:
Riesgo bajo ------------------ (0-7 ptos.)
Riesgo Medio --------------- (8-11 ptos.)
Riesgo Alto ------------------ (Igual o mayor de 12 ptos.)
CRITERIO DE ENTRADA AL PROTOCOLO
Todo paciente que presenta un episodio de sangrado intestinal tanto alto como
bajo, con hematemesis, melenas, hematoquecia y/o rectorragia comprobados
en el cuerpo de guardia.
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-Una vez realizados la anamnesis y el examen físico y nos encontremos
ante un paciente con hemorragia digestiva, nos podemos encontrar:
Grupo A: Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinámicamente.
Grupo B: Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinámicamente.
Grupo C: Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrágico.
-¿Dónde ingresar y qué prioridad tiene el estudio endoscópico?

El paciente del Grupo A debe ingresar en sala general de Observación
de Cirugía y se hará endoscopia urgente.

El paciente del Grupo B debe ingresar en UCIE y se debe realizar
endoscopia de emergencia.

El paciente del Grupo C debe intervenirse de inmediato y si es posible
realizarse endoscopia de emergencia preoperatoria o en el quirófano.
CLASIFICACION DE CHILD-PUGH.
CRITERIO
CATEGORIA A
(Buen pronóstico)
CATEGORIA B
(Riesgo moderado)
CATEGORIA C
(Pronóstico
sombrío)
BR sérica
(mg/100ml)
<2.0
2.0 a 3.5
>3.0
Albúmina sérica
(mg/100ml)
>3.5
3.0 a 3.5
<3.0
Ascitis
No
Fácilmente
controlable
De difícil control
Encefalopatía
No
Mínima
Avanzada
Excelente
Buena
Mala
Nutrición
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Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva
SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO
Complementarios
1-Hemograma y hematocrito
2-Grupo sanguíneo y Rh
3-Coagulograma mínimo
4-Endoscopia alta (previo lavado gástrico): Es útil como medio diagnóstico y
como medio terapéutico pues permite el tratamiento esclerosante
(polidocanol o cola de fibrina) o cauterizante.
5-Laparotomía exploradora
Pronóstico. Depende de:
1. Pérdidas y velocidad de éstas
2. Estado anterior del paciente (desnutridos, obesos, discrasias sanguíneas, etc.)
3. Demora del tratamiento.
Tratamiento.
Dirigido a:
1. Restituir la Volemia y Tratamiento del Shock
2. Detención de la Hemorragia: tratar la causa que lo haya provocado
“Úlcera Gastroduodenal Sangrante”
Lo que sucede es que se orada un vaso arterial)
A. Tratamiento Médico
1. Reposo Absoluto
2. Tratamiento del Shock: Reposición de Volumen con sangre fresca, en
cantidades necesarias según:
a) Hemograma (Hb ‹ 80 g/L)
b) Hematocrito (‹27%)
c) Pulso
d) Tensión Arterial
Indican la intensidad del Sangramiento: moderado, severo o masivo. Se
considera Sangramiento masivo incontrolable aquél que después de
transfundidos 2.000mL no logra estabilizarse en un periodo mínimo de 2h. y
máximo de 24h.
3. Sonda Nasogástrica (o Levine grueso): Lavado Gástrico con 2L de agua o
suero fisiológico helados y aspirar (retirar o no según criterio médico)
4 Balance Hidromineral.
7. Tratamiento Medicamentoso
a) Antagonistas H2
1) Cimetidina VO o 200mg c/4-6h IV amp(300mg) ó
2) Ranitidina 300-400mg/día IV amp (50mg)
Inicio: 50mg IV
Primeras 72h: 100mg c/12h IV
Mantenimiento: 150mg c/12h VO
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b) Inhibidores de la Bomba de Protones (elección)
1) Omeprazol : 40mg c/12h IV. Inicio: 80mg IV
Primeras 72h: 40mg c/8h IV
Mantenimiento: 20mg/día VO
c) Citoprotectores
1) Sucralfato VO 4g/día (Tab 1g, 4 v/día 1-2h antes de las comidas)
Aumenta la circulación, estimulando la fibroplasia y cicatrización
2) Sales de Bismuto coloidal (De-Nol®). Puede usarse prolongadamente
e) Antiácidos.
f) Anticolinégicos (si no hay lo anterior).
1) Atropina
8. Endoscopia antes de 24h
9. Tratamiento del Helicobacter pylori
B. Tratamiento Endoscópico (en Forrest Ia, Ib, IIa, IIb)
1) Esclerosis con polidocanol, u otras sustancias.
2) Termocauterio o Láser
3) Clips u otros medios mecánicos.
D. Tratamiento Quirúrgico
Criterios de tratamiento quirúrgico en el Sangramiento Digestivo Alto.
1- Paciente mayor de 60 años con sangramientos recidivantes o Enfs.
crónicas descompensadas.
2- Paciente con pérdidas de 1500-1800ml que al pasarle +- 1000ml en las
primeras 24h no recupera su función cardiorrespiratoria o los niveles
de Hb, Hto< 27 o la T.A sistólica < 100.
3- Grupo sanguíneo difícil.
4- Resangrado tras dos terapias endoscópicas.
5- Resangrado con shock.
6- Paciente con angiodisplasia.
7- Paciente con Estenosis que impida la terapia endoscópica.
8- Perforación.
“Várices Esofágicas”
A. Tratamiento Médico.
a) Tratamiento del Shock.
b)Taponamiento de las Várices
Blakemore o de balón doble:
mediante
Sonda
de
Sengstaken-
1. Probar los balones
2. Pasar a través de una fosa nasal hasta el estómago y evacuar el contenido
gástrico
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3. Insuflar el balón gástrico con 120mL de aire o agua coloreada con azul de
metileno y un ámpula de contraste yodado.
4. Tracción mantenida de la sonda(2Kg), con lo que se comprime el Fundus
gástrico, comprimiendo las varices de esa zona e impidiendo el paso de
sangre venosa de fundus a esófago
5. Si se estima necesario, insuflar el balón esofágico 25-30 mmHg (no suele
insuflarse, pues origina bastantes complicaciones).
6. Desinflar los balones y quitar la tracción a las 48h.
7. Si se controla el sangramiento, retirar 24h después.
8. Si sangra de nuevo: reinsuflar el balón y Tratamiento Quirúrgico.
Además, la sonda ayuda al diagnóstico topográfico de las várices, pues al
colocarla puede suceder:
9. Cesa el sangramiento: varices por encima del fundus.
10. No cesa: varices por debajo del fundus.
c)Vasopresina (Pitresin®)20U en 150mL de Dextrosa 5% a pasar en
30min.
d) Profilaxis del Coma Hepatoamoniacal:
1. Aspiración gástrica c/3h
2. Magma de magnesia 30mL c/6h
3. Neomicina 1,5g c/6h
4. Enemas evacuantes c/8h
e) Balance Hidromineral
f ) Vitaminoterapia
1. Vitamina K: (amp 25mg) 25mg/día a 25mg c/12 IM según T.
Protrombina. Por pérdida por los enemas evacuantes y además no
hay bilis por insuficiencia hepática y la vit k es liposoluble por lo que
no se absorbe.
2. Vitamina C: 1g/día IV
3. Complejo B: 4 ámpulas/día IV
g) Acetato de Octreótido (análogo de la Somatostatina): Disminuye la
hipertensión portal. Dosis 50-100µg e.v en bolo y mas tarde de 30-50µg/h
en infusión.
h) Nitroglicerina: Se puede administrar en infusión concomitante con la
vasopresina: Reduce efectos secundarios cardiovasculares y ayuda al
mejor control del sangramiento. Si T.A>100 se administra 10µg/min e.v
aumentando 10µg/min c/ 10-15mins hasta que la T.A sistólica = ó <100 o
dosis tope de 400µg/min.
i) Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media más prolongada y
menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h después del
control de la hemorragia.
B. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Esclerosis de las várices por endoscopia
C.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Desvascularización gástrica.
2. Ligadura Transesofágica o Transgástrica de las várices.
3. Derivación Portosistémica (derivación de la sangre del territorio portal al de
la vena cava superior).
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SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO
Complementarios.
1-Hemograma y hematocrito
2-Grupo y Rh
3-Coagulograma
4-Coprocultivo
Radiológicos
1-Abdomen simple en 3 posiciones
2 -Colon por enema con doble contraste y vaciamiento: Sirve como método
diagnóstico y terapéutico al taponar el sangramiento. Contraindicado en caso
de dolor por la sospecha de perforación.
3-Estudios seriados por ingestión de Bario.
4-Ecografía abdominal.
5- T.A.C.
Endoscópicos
6-Rectosigmoidoscopía con biopsia.
7-Colonoscopia: No es útil en urgencias porque hay que preparar al paciente.
8-Laparoscopia.
Tratamiento.
1. Tratar el Shock (mantener función cardiorrespiratoria.)
2. Suspender la Vía Oral.
3. Hidratación Parenteral.
4. Tacto rectal.
5. Yugular sangramiento: -Enema con S.fisiolog. 300ml
Levophed 1amp
Bario 2cdas
-Vasopresina o Ugurol (Ac. tranexámico)
en 100ml Dextrosa 5% a pasar en 30mins
6. Conducta Quirúrgica de Urgencia en:
a. Paciente que se mantiene en shock pese a las medidas tomadas
b. Paciente al que se transfunden 1.500-2.000mL de sangre en 24h y
mantiene Hematocrito < 27 y, Hemoglobina : < 7g/dL
c. Paciente con sangramiento continuo que sobrepase las 48-72h, aunque no
cumpla los requisitos anteriores.
7. Conducta Quirúrgica Electiva en la mayoría de los casos.
8. Tratar causa.
16
ANEXOS
17
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE CON SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Variceal ( )
No Variceal ( ) Hemorroidal ( )
No. Paciente_____
Esófago ( )
Estómago( ) Duodeno ( ) Colon( ) Sigmoides( ) Recto( )
Ingresado( ) Cuerpo de Guardia ( ) Cons. Externa ( )
Datos generales a la llegada al C. Guardia
Nombre y Apellidos:______________________________________ Edad___ Sexo___
Civil____ Militar _____ C Id. ___________________________
Dirección ___________________________________ Fecha _________Hora _______
H. Clínica ___________ Teléfono: _________
Impresión Diagnóstica ______________________________________________
Hábitos Tóxicos: Ninguno ( ), Fuma ( ), Alcohol ( ), Café ( ), AINES ( ), ASA, Otros:
___________________________________________________________________
A.P. Personales: Ulcus ( ), CH ( ), Gastritis ( ), ERGE ( ), HTA ( ), Ventilado( ),
Trauma Craneal ( ), Op. Gástrico ( ), D.Mellitus ( ), SDA anterior ( ), Várices
esofágicas ( ), o gást. ( ), Embarazo ( ), Poliposis ( ), Tumor ( ), Colecistect. ( ),
Polipectomía ant. ( ), CUI ( ), E.Crohn ( ), Op.Colon ( ), IRA( ),
IRC ( ), Poliposis fam. ( ), Esfint. Endosc. ( ), H.Pylori ( ), Sin APP ( ),
Otros_________________________________________________________________
Datos Clínicos: Dolor HD ( ), Epigastralgia ( ), Dolor retroest. ( ),Dolor abdominal ( ),
Acidez ( ), Pirosis ( ), Pérdida de Peso ( ), Anorexia ( ), Náuseas ( ), Disfagia ( ),
Dispepsia ( ), Heces acintadas ( ), Hematoquecia ( ), Sangrado rectal ( ), Melena ( ),
Masa Palpable ( ), Sudoración ( ), Shock ( ), Lipotimia ( ), Vómitos ( ), Sang. Post
tto. Endosc. ( )
Pulso: ____ T.A. Sist. Decúbito ______ T.A sist. Sentado ______ Diferencia ____
Tacto rectal: Normal ( ), Melena ( ), Hemorrágico ( ), Tumor tactable ( ).
Datos de Laboratorio: Hb___, Hto.___, Grupo y Factor _____, Glic. _____,
Coag.____, Amilasa _____, Sangre oculta _____, TGP ____, TGO ____, F.Alc. _____,
GGT _____, Prot. Tot. _____, Alb. ____, Otros ____________________
Lavado Gástrico: Hemorrágico ( ),Sangre digerida ( ),Líquido de retención ( ),Claro( )
Enema evacuante: Hemorrágico ( ), Melena ( ), Claro ( ).
Clasificación cuantitativa del Sangramiento Digestivo:
Grado I (500-600ml, No reprerc. sistémica): ____ Grado II (600-1200ml, Disc. Palidez,
hipot. Ortost.): _____ Grado III (1200ml-2000ml signos marcados de hipovolemia
_____ Grado IV ( Signos de shock hipovolémico) _____
Descripción Endoscópica: No. Endoscopía _____Endoscopia ant.____
Sesión _____ Fecha _____ Hora ____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
VÁRICES ESOFÁGICAS: Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( ) Grado IV ( )
FORREST: Forrest. Ia (jet)___ Forrest Ib (babeante)____ Forrest IIa (Vaso exp.)
_____ Forrest IIb (Coag adh) ____ Forrest IIc (Mancha negra) ____ Forrest III (No
Signos de sangrado) ____ Biopsia ( ) Frotis ( ) Test Ureasa ( ) Métodos Tintoriales (
) Citología ( ) Otros _____________________________________
CONCLUSIONES__________________________________________________
Proceder Terapéutico: Tapón Balón ( ) Esclerosis Epin. ( ) Esclerosis Polidoc. ( )
Coag. Monopolar ( ) Sol. Salina ( ) Alcohol absoluto ( ) Banda elástica ( ) Asa
diatérmica ( ) Tto. Médico ( ) Ninguno ( )
Medicamentos utilizados: ___________________________________________
Complicac. Atribuíbles a Endoscopia: Si ( ) No ( ) Cuál ( ) :_________________
18
Índice Modificado de Baylor (I.M.B)
Valores
0
1
2
3
4
5
Edad
Menos
de 30
años
Más
de
120
0
30-49
50-59
60-69
-
100120
80-99
60-79
Menos
De 60
Mayor
de
70 años
-
1
2
3
4
5 ó más
Severidad de
enfermedades
-
-
-
Crónicas
Agudas
-
Localización
De la úlcera
-
-
-
-
-
Forrest.
F/3
F/2C
F/2B
F/2A
Bulbo,
Cara
Poster.
F/1B
Tamaño
cráter
Menor
De 1
cm
-
1-2
cm
-
Hb (g/l)
Puntos preendoscópicos
Número de
Enfermedades
Puntos
endoscópicos
Mayor
de
2 cm
F/1A
-
Puntaje del IMB: _______
Grupos de Riesgo del Índice Modificado de Baylor
Riesgo bajo (0-7 ptos.)____ Riesgo Medio (8-11ptos)____ Riesgo Alto(=ó> del 12 ptos)
CONDUCTA TERAPÉUTICA:
Tto. Médico _____ Tto. Endoscópico_____ Rectosigm ____ Colonosc_____
Tto. Quir. _____ Endoscopía Evolutiva: Si ( ) No ( ) Fecha: ______
Descripci\on Quirúrgica: Fecha ______ Hora ______
Lesión Causal _________________________ Técnicas quirúrgica:
_____________________________________________________________
Evolución Clínico – Endoscópica:
Total de sangre antes del proceder: ________ Después del proceder ________
A las 24 hrs: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
A las 48 hrs: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
A las 72 hrs: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
A los 5 días: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
Al Alta:
Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
Alta Médica: (Fecha) _________
Consulta Externa:
1ra. C.Externa: Fecha: ______ Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( )Fallecido ( )
2da. C. Externa: Fecha: ______ Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( )Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
observaciones: __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
19
ANEXO 2
Servicio de Cirugía General
RECOMENDACIONES AL ÁREA DE SALUD
El Paciente: ___________________________________, que reside en:
________________________________________________ recibió servicios
médicos en nuestra institución por presentar un Sangramiento Digestivo Alto.
Al mismo se le constató cifras de Hb de ____ g/l y en la Panendoscopía, se le
encuentra:______________________________________________________
_______________________________________________________________
En vistas a que el paciente no presenta signos endoscópicos ni clínicos de
sangrado activo, se decide el Alta Médica de nuestro servicio, pero solicitamos
de usted todo el apoyo en su posible ingreso domiciliario y seguimiento diario
en el área de salud de las variables: T.A, Pulso, Persistencia de las
deposiciones oscuras y Signos de anemia aguda. De existir u deterioro de
su estado de salud y se evidencien signos de reinicio de la hemorragia
digestiva, le recomendamos su remisión al centro hospitalario de su área de
salud.
Fraternalmente,
Dr. :_______________________
Médico de Asistencia
(Cuño)
20
ALGORITMOS DE ACTUACIÓN EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA “
(HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL)
G-I
APP y E.Físico
(Ulcera péptica,
AINES, Alcohol,
(e/500-600ml
Observación
C.G.Cirugía
(Grupo A)
sin reperc.hemod)
C.H, Vómitos,
Melena, Hemate
mesis, Shock
No sangre por
Levine
Retirar
Levine
ENDOSCOPÍA
Sangrado por
Levine
(Levine, Fluidoterapia,
Anti H2 )
G-II
(e/ 600 y 1200ml
Palidez discreta e Hi
Potensión Ortostática)
Hemorragia
Digestiva
Alta
Clasificación
Hemodinámica
G-III
U.Cuidados
Especiales
(Grupo B)
(e/ 1200ml-2500ml
Signos marcados de
Hipovolemia)
(Levine, Anti H2,
Resucitación con
Fluidoterapia y Sangre)
-Hto. / Grupo y Factor
- Coagulograma
G-IV
( Shock Hipovolémico
Respuesta al
tratamiento
(
(Normalización de
parámetros vitales)
No respuesta al
Tratamiento
(Sangrado Masivo)
)
2
CIRUGÍA
(Grupo C)
Bajo
Riesgo
(0-7ptos.
Úlcera Péptica
Gastritis
Alto
Riesgo
(≥ 12 ptos)
ENDOSCOPÍA
Úlcera Stress
Control
Endoscópico
Mallory-Weiss
Várices Esofágicas
INGRESO
24 HORAS
Riesgo
Intermedio
(8-11ptos.)
I.M.B.
Útil
FORREST
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
III
Θ
SI
NO
ALTA Y
C.EXT.
Tto. Endoscópico
No
Útil
Útil
Ver Algoritmo
S.D.A. x V.
Esofágicas
R
E
S
A
N
G
R
A
D
O
®
©
No
Útil
Alto
Riesgo
CIRUGIA ©
Riesgo
Intermedio
INGRESO
72 HRS.
NO RESANGRA
Tto.Médico y Observ
3
.Θ
RESANGRADO ®
Gastritis
CAUTERIZACIÓN CON YODO
POVIDONA
+
VAGOTOMÍA TRONCULAR
CON PILOROPLASTIA
Úlcera
Duodenal
NO
ENDOSCOPÍA
PREVIA
GASTROPILORO
DUODENOTOMIA
Úlcera
Gástrica
LIGADURA + VAGOTOMÍA Y
VASO
Prepilórica
y Antro
Biopsia con Resección
Úlcera
(Valorar Resección
Gástrica)
Resección
en cuña y
Biopsia
Cáncer
diagnosticado
Gastritis
ENDOSCOPÍA
PREVIA
IDEM
Úlcera Duodenal
GASTROTOMÍA Y
RESECCIÓN DE
ÚLCERA CON
BIOPSIA
Úlcera Gástrica
4
۞
PILOROPLASTIA
Cuerpo ó
Fundus
CIRUGIA ©
۞
La técnica
Quirúrgica
dependerá
del estado
del paciente
ANAMNESIS
(Descartar HDA)
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
BAJA
TACTO RECTAL (-)
- Sin repercusión hemodin.
Tto. Médico y
Valorar Alta Médica
(Seguimiento por PROCTOLOGÍA
Tto. Médico y
Valorar
Ingreso
VALORACIÓN
(Grupo de edad,
Magnitud de la hemorragia)
Estabilidad
Hemodinámica
ANOSCOPÍA
(Ver si Hemorroides
o fisuras)
R/ al
tto
TACTO RECTAL (+)
Inestabilidad
Hemodinámica
(Reanimar con soluc.
cristaloides y/o sangre.)
Programar
Rectosigmoidoscopía
y/o Colonoscopia
No R/
al tto
Enemas de Bario.
CIRUGÍA
(Valorar
Colonoscopia
Transoperatoria)
5
Tto.
Específico
R/ al
tto
No R/
al tto
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFAGICAS
Sangramiento Digestivo Alto Agudo
Estabilización
Acceso venoso profundo/O2/ PVC
ENDOSCOPIA:
Identificación de la causa
Várices: Esclerosis / Endoligadura
-Resucitación con Volumen:
Albúmina/Transfusión de glóbulos/Plasma
fresco/Plaquetas ( si plaquetopenia)
-Tratamiento farmacológico
Infusión de Octreotide
2da Línea: Vasopresina/Glisepresina
Nitroglicerina
-Taponamiento con sonda de Sengstaken
Cirrosis Moderada
(Child A ó B)
-Programa de Esclerosis de Várices.
-Considerar uso de Propranolol
para prevenir recidiva del sangrado
NO
EXITOSA
EXITOSA
Cirrosis Avanzada
(Child C)
Shunt
Portosistémico
Electivo
Transplante
Hepático
Sonda de Sengstaken-Blakemore.
-Sangramiento recurrente.
-Fallo de 3 sesiones de esclerosis
-Inestabilidad hemodinámica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procederes
Derivativos
6
Procederes
No Derivativos
Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no debida a várices.
Artículo original: International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P. Ann Intern Med 2010; 152(2): 101-113. [PubMed] [Artículos
relacionados] [Texto completo PDF 328 Kb]
La hemorragia digestiva alta afecta aproximadamente a 50-150 individuos por 100.000 habitantes y año, con una mortalidad del 10-14%. Cada
vez es mayor la porporción de hemorragias digestivas debidas al uso de fármacos (antiinflamatorios y antiagregantes). El año 2003 se publicaron
unas recomendaciones de consenso realizadas por un grupo internacional de expertos para el manejo de la hemorragia digestiva alta no debida a
varices [1]. En enero de 2010 se publica una actualización de dichas recomendaciones, realizadas por consenso de un grupo de 35 expertos
internacionales. que se dividen en cinco apartados: 1) resucitación y valoración inicial; 2) tratamiento endoscópico; 3) tratamiento farmacológico;
4) tratamiento no endoscópico y no farmacológico antes del alta hospitalaria; y 5) tratamiento tras el alta. El siguiente es un listado de las 22
recomendaciones nuevas o modificadas con respecto a las previas, cuya discusión detallada se encuentra disponible en el texto publicado
(disponible sin coste en internet):
1. Se recomienda el uso de escalas pronósticas para la estratificación precoz de los pacientes en las categorías de bajo y alto riesgo de
resangrado y muerte.
2. Deben transfundirse hematíes cuando la hemoglobina es inferior a 7 g/dL.
3. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes hay que corregir la coagulopatía, pero eso no debe retrasar la endoscopia.
4. No se deben emplear rutinariamente procinéticos antes de la endoscopia para aumentar el rendimiento diagnóstico.
5. Algunos pacientes seleccionados de bajo riesgo de resangrado en base a los hallazgos clínicos y endoscópicos pueden ser dados de alta
precozmente después de la endoscopia.
6. Puede considerarse el uso previo a la endoscopia de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para mejorar la cicatrización de la lesión y
reducir la necesidad de intervención endoscópica, pero este tratamiento no debe diferir la práctica de la endoscopia.
7. Se recomienda la endoscopia precoz (en las primeras 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda.
8. Si se encuentra un coágulo adherido en el lecho ulceroso debe intentar despegarse mediante irrigación, para el tratamiento adecuado de la
lesión subyacente.
9. Es controvertido el papel del tratamiento endoscópico de las lesiones ulcerosas con coágulo adherido; el tratamiento intensivo con IBP
puede ser suficiente.
10. La inyección de adrenalina no es un tratamiento óptimo, y debe combinarse con otros métodos.
7
11. En pacientes con lesiones de alto riesgo se debe realizar tratamiento con clips hemostáticos, inyecciones esclerosantes o
termocoagulación, solos o asociados a la inyección de adrenalina.
12. No se recomienda la práctica rutinaria de una segunda endoscopia.
13. Los pacientes con lesiones de alto riesgo en que se ha conseguido la hemostasia con tratamiento endoscópico, deben tratarse además con
la administración de un bolo seguido de una infusión continua de un IBP.
14. Los pacientes deben ser tratados al alta con un IBP en dosis única diaria. La duración de este tratamiento dependerá de la causa
subyacente.
15. La mayoría de los pacientes con lesiones de alto riesgo que han sido tratados con éxito mediante tratamiento endoscópico deben
permanecer hospitalizados durante al menos 72 horas más.
16. En los pacientes en que el tratamiento endoscópico ha fallado, se puede considerar el tratamiento percutáneo mediante embolización,
como una alternativa al tratamiento quirúrgico.
17. En los pacientes con úlcera péptica sangrante se debe investigar la existencia de Helicobacter pylori, que en caso de hallarse debe recibir
tratamiento erradicador y comprobarse posteriormente la erradicación.
18. Un test negativo para Helicobacter pylori obtenido durante la fase aguda debe confirmarse, ante la posibilidad de que se trate de un falso
negativo.
19. En pacientes con historia previa de úlcera sangrante, el inicio de tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) asociado a un
IBP o con un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)solo, el riesgo de resangrado clínicamente significativo es importante.
20. En pacientes con historia previa de úlcera sangrante que requieren un AINE, se recomienda la asociación de un inhibidor COX-2 asociado
a un IBP para reducir este riesgo.
21. En pacientes en tratamiento con dosis bajas de aspirina que presentan una úlcera sangrante, el tratamiento con aspirina debería reiniciarse
tan pronto como se considere que el riesgo de eventos cardiovasculares es superior al riesgo de recidiva hemorrágica.
22. En pacientes con historia de úlcera sangrante que requieren profilaxis cardiovascular, es necesario tener en cuenta que el clopidogrel solo
se asocia a un mayor riesgo de recidiva hemorrágica que la combinación de aspirina mas IBP.
8
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