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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EPIDEMIOLOGÍA Incidencia La incidencia se incrementa marcadamente con la edad Existe La anual de 102 internaciones por 100000 habitantes una mayor frecuencia en hombres que en mujeres(2:1) causa mas común fue la úlcera péptica Se observó una tasa de mortalidad mayor en aquellos con enfermedades concomitantes La mortalidad global fue del 5 % LONGSTRETH – AJG 1995 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA INCIDENCIA LONGSTRETH – AJG 1995 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MORTALIDAD ROCKALL – BMJ 1995 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EXTRAHOSPITALARIA INTRAHOSPITALARIA PRESENTACIÓN CLÍNICA HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA HEMATOQUEZIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Un 10% de los pacientes que se presentan con hematoquezia tienen una causa alta de hemorragia digestiva y ello habla de severidad. 727 pacientes con HDA Hematoquezia 104 pacientes 14% La causa más frecuente de presentación fue la úlcera duodenal. Los pacientes requirieron un mayor número de transfusiones, presentaron una tasa de cirugía mas alta y una mortalidad significativamente mayor , comparado con los pacientes que tuvieron melena. WILCOX – AJG 1999 Quién debe intervenir en el manejo de los pacientes con HDA? Médico internista Gastroenterólogo Cirujano HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ACTITUD FRENTE AL PACIENTE Anamnesis y examen físico Valoración hemodinámica Establecer Colocación vía periférica o central de SNG Laboratorio Grupo de rutina y coagulación y factor VALOR DE LA SNG Permite evaluar presencia de sangrado activo. La existencia de un contenido claro no descarta una lesión post-pilórica. La observación de un contenido bilioso sugiere la ausencia de sangrado activo. Además nos permite el lavado de la cavidad gástrica previo a la endoscopía. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MEDIDAS DE REANIMACIÓN Inestabilidad hemodinámica Evidencias de sangrado activo Unidad de cuidados intensivos Monitoreo de PVC Monitoreo ECG Oximetría de pulso Expansión de volumen HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CUANDO TRANSFUNDIR Sangrado activo Presencia de shock Hematocrito Síntomas < 25 % de déficit de oxigenación INDICADORES DE ALTO RIESGO Clínicos y de laboratorio Edad avanzada Coagulopatía Melena reiterada Inestabilidad Sangrado hemodinámica intrahospitalario Hipertensión portal Hematemesis repetida Enfermedad Anemia concomitante severa severa LONGSTRETH – CPG 1999 ENDOSCOPÍA TEMPRANA Bleeding/surgery Length of day High-risk Early endoscopy No early endoscop p Value 37.5 % 60.0 % 0.06 5.0 7.0 0.03 Intermediate-risk Early endoscopy No early endoscop p Value 15.8 % 17.7 % 0.80 4.0 6.0 0.04 COOPER – G.ENDOSCOPY 1999 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CONTRAINDICACIONES DE ENDOSCOPÍA Sospecha Falta de perforación de consentimiento escrito Paciente no cooperativo Hemostasia en severa coagulopatía HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CAUSAS (Longstreth 1995) ÚLCERA PÉPTICA Úlcera duodenal Úlcera gástrica Úlcera gástrica y duodenal Úlcera anastomosis LESIONES EROSIVAS DE LA MUCOSA % 35.7 24.0 1.2 0.8 14.4 VÁRICES ESOFÁGICAS 6.2 MISCELANEAS Mallory-Weiss Úlcera esofágica Tumores Dieulafoy Otras 3.5 1.6 1.6 1.2 1.9 DESCONOCIDA 8.1 SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA FACTORES PREDISPONENTES H. pylori AINES Ruptura de la Integridad mucosa Enfermedad crítica Ácido Ulceración Sangrado HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera péptica AINES Los AINES se encuentran asociados a un mayor riesgo de úlcera gástrica y sangrado. La ulceración ocurre mas frecuentemente en el primer mes de tratamiento y es dosis dependiente. Los pacientes que presentan hemorragia GI deben discontinuar el tratamiento con AINES si es posible, o iniciar profilaxis. BARKUN – APT 1999 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera péptica Rofecoxib vs AINES Rofecoxib (12,5 – 25 - 50 mg) 5435 pacientes con osteoartritis Edad media 63 años Ibuprofeno Diclofenac Nabumetona El tratamiento con rofecoxib fue asociado con una incidencia significativamente mas baja de hemorragia digestiva alta comparado con los AINES. LANGMAN – JAMA 1999 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera péptica Corticoides Corticoides Corticoides + AINES Corticoides + AAS Sin corticoides Se observó un aumento en el riesgo de sangrado entre los pacientes que utilizaban corticoides. Aunque el riesgo fue significativamente mayor en aquellos que se encontraban en tratamiento con corticoides combinado con aspirina o AINES. NIELSEN – AJM 2001 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera péptica Helicobacter pylori La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución en la incidencia de resangrado. La interacción de AINES y H. pylori en la patogénesis de el sangrado ulceroso no es clara. BARKUN – AFT 1999 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ESTIGMAS SANGRADO ULCUS PÉPTICO ESTIGMAS DEDE SANGRADO ENEN ÚLCUS PÉPTICO 10% 10% 32% 12% Clean Base VVNB 14% 22% O .NS Active Bleed Clot F lat spot JENSEN – CPG 1999 Ulcer base Arterial bleeding Artery Large red clot contiguous with Sentinel clot/visible vessel (VV) Small red sentinel clot/VV Dark sentinel clot/VV White sentinel clot/VV Clot disappears HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SELECCIÓN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO ABSOLUTOS RELATIVOS Estigmas endoscópicos de bajo riesgo Ausencia de várices Ausencia de gastropatía hipertensiva No debilidad Ausencia de hipotensión ortostática Ausencia de enfermedad hepática severa Ausencia de enfermedad concomitante seria No terapia anticoagulante o coagulopatía No hematemesis voluminosa o melena múltiple No anemia severa ( Hb < 80 gr/l ) Adecuado soporte domiciliario LONGSTRETH – LANCET 1995 UTILIZACIÓN DE GUÍA PRÁCTICA PARA LA EXTERNACIÓN PRECOZ 176 pacientes seleccionados Internación 1% Externación precoz Criterios endoscópicos Criterios clínicos relativos Resangrado 1 % Mortalidad 0 % Los hallazgos endoscópicos combinados con ciertas características clínicas pueden permitir la externación precoz de pacientes con he- morragia digestiva alta, lo cual se encuentra asociado a una reducción de costos. LONGSTRETH – G.ENDOSCOPY 1998 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Gastropatía aguda hemorrágica-erosiva Causas Acción directa AINES Alcohol Ácidos biliares Hipoxia mucosa Trauma Grandes quemados Shock Sepsis HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Gastropatía aguda hemorrágica-erosiva Se caracterizan por la presencia de múltiples hemorragias petequiales y pequeñas erosiones rojas o negras. Las lesiones relacionadas con el stress se localizan en fundus. Aquellas La asociadas a los AINE son mas evidentes en antro. gastropatía por injuria directa suele desaparecer rápida- mente. La histología suele mostrar cambios sutiles. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Mallory - Weiss Úlcera longitudinal en la unión E-G, en el interior de una hernia o en la mucosa gástrica adyacente a la unión esófago-gástrica. Se presenta en pacientes menores de 60 años con una historia de vómitos previos. La presencia de hipertensión portal se asocia a sangrado severo. Frecuentemente el sangrado cede en forma espontánea. La mayoría de los desgarros cura en forma precoz (24-48 hs). HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TUMORES La mayoría de los tumores eran malignos El tumor mas frecuente fue el adenocarcinoma El 52 % presentó sangrado como primera manifestación Todos los tumores presentaban un estadio avanzado La hemostasia endoscópica es segura y efectiva Pobre pronóstico ( mortalidad 89 % al año) SAVIDES – ENDOSCOPY 1996 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMOBILIA Las causas mas frecuentes son trauma, parásitos, litiasis tumores, coagulopatía. Se presenta con dolor en abdomen superior, ictericia, melena o hematemesis. El diagnóstico se realiza con ERCP y angiografía. El tratamiento definitivo es quirúrgico. BLOECHLE – AJG 1994 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA LESIONES VASCULARES Desordenes de Ectasia vascular Angiodisplasias Ectasia vascular del antro gástrico Telangiectasia asociada con enfermedad sistémica Tumores vasculares Hemangiomas Sindrome de múltiples hemangiomas Tumores vasculares malignos (Angiosarcoma – S. Kaposi) Otras lesiones Lesión de Dieulafoy Misceláneas SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA FACTORES PREDISPONENTES H. pylori AINES Ruptura de la Integridad mucosa Enfermedad crítica Ácido Ulceración Sangrado HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones agudas de la mucosa Son erosiones mucosas que comprometen cuerpo y fundus Menos frecuente antro, duodeno y esófago distal Tienden a ser superficiales Son la causa mas común de sangrado en UTI Dependen del tipo y severidad de enfermedad subyacente Se encuentra asociados a una mayor mortalidad HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones agudas de la mucosa Aparecen Lesiones tempranas en las primeras 72 hs 50 % evidencias de sangrado reciente Un pequeño porcentaje presenta compromiso hemodinámico El Lesiones tardías sangrado ocurre en una X 14 días Las La lesiones son mas distales y profundas U. duodenal es la causa mas común HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones agudas de la mucosa Factores de riesgo Shock Sepsis Falla hepática Falla renal Trauma múltiple Grandes quemados (> 35%) Post transplante Traumatismo de cráneo Historia previa de úlcera péptica HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Factores de riesgo Estudio multicéntrico 2252 pacientes internados en UCI Sangrado clínicamente importante Factores de riesgo 1.5 % Insuficiencia respiratoria Coagulopatía Mortalidad 48.5 % vs 9.1 % COOK – NEJM 1994 HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Profilaxis – Meta-análisis Existe una fuerte evidencia en la reducción del sangrado digestivo, con la utilización de antagonistas H2. Se observó un incremento del riesgo de neumonía cuando se los comparó con no profilaxis. El sucralfato puede ser efectivo en reducir el sangrado y se encuentra asociado con baja tasa de neumonía y mortalidad. Sin embargo los datos son insuficientes para determinar el efecto neto del sucralfato comparado con no profilaxis. COOK – JAMA 1996 HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Profilaxis Sugerencias Realizar profilaxis en pacientes con factores de riesgo Utilizar ranitidina ev en bolo como primera elección Indicar sucralfato como droga de segunda elección Aporte de nutrición enteral precoz HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPÍA SECOND LOOK HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Cuando reanudar la ingesta? Grupo de alto riesgo Grupo de bajo riesgo HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ANGIOGRAFÍA Indicación Fracaso endoscópico Sangrado persistente Hemorragia masiva con inestabilidad hemodinámica Contraindicaciones SEPSIS - PLAQUETAS < 50000 - TASA P <50% Diagnóstico 33 % Hemostasia 80% Complicaciones espasmo arterial – dolor – migración de coils reacción alérgica – disección de tronco celíaco CARREIRA – REED 1999 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MÉTODOS DE HEMOSTASIA INYECCIÓN TÉRMICOS MECÁNICOS ADRENALINA POLIDOCANOL ALCOHOL O. DE ETANOLAMINA TETRADECIL SULFATO FIBRINA COAGULACIÓN BIPOLAR HEATER PROBE LASER Nd: YAG – ARGÓN ARGÓN PLASMA COAGUL- HEMOCLIPS BANDAS TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES SITIOS Y VOLÚMEN DE INYECCIÓN SE DEBE REALIZAR INYECCIÓN EN 4 CUADRANTES, A 1-3 MM DEL SITIO DE SANGRADO Y EN EL VASO VISIBLE. ADRENALINA 1/10000 DOSIS MÁXIMA 20 Ml ALÍCUOTAS DE 1-2 Ml POLIDOCANOL 1% DOSIS MÁXIMA 5.6 Ml ALÍCUOTAS 0.5-1 Ml ETANOL 98% DOSIS MÁXIMA 2 Ml ALÍCUOTAS 0.1 - 0.2 Ml HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TERAPIA TÉRMICA ALTA CAPACIDAD HEMOSTÁTICA BAJA INCIDENCIA DE SIMPLES DE USAR FÁCIL TRASLADO BAJO COSTO COMPLICACIONES TRATAMIENTO DEL ULCUS PÉPTICO INDICACIONES DE ACUERDO AL ESTIGMA ÚLCERAS DE BASE LIMPIA FLAT SPOTS NO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO SANGRADO SIN ESTIGMA INYECCIÓN DE ESCLEROSANTES COÁGULO ADHERIDO VASO VISIBLE SANGRADO ACTIVO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO COMBINADO SHOCK ÚLCERA INACCESIBLE CIRUGÍA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL Tratamiento médico Antisecretores Ranitidina IBP Somatostatina Octreotide HEMORRAGIA VARICEAL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESOFÁGICAS EL 50% DE LOS PACIENTES CIRRÓTICOS CON V. ESOFÁGICAS SANGRAN EN ALGÚN MOMENTO DE SU EVOLUCIÓN. EL SANGRADO VARICEAL PRESENTA UNA MORTALIDAD HOSPITALARIA DEL 30-50%. PRESENTAN UNA ALTA TASA DE RESANGRADO PRECOZ. HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL HISTORIA NATURAL 2/3 DE LOS EPISODIOS CEDE ESPONTÁNEAMENTE UN 30-40% RESANGRA EN LOS 2-3 PRIMEROS DÍAS UN 60% PRESENTA UN SANGRADO RECURRENTE EN LA PRIMERA SEMANA LA MORTALIDAD ES DEL 25% HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL FACTORES DE RIESGO PRESENCIA DE SIGNOS ROJOS CHERRY-RED SPOT RED WALE MARK BOTÓN HEMATOQUÍSTICO TAMAÑO DE LAS VÁRICES GRADO DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA (C. CHILD) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESOFÁGICAS 1/3 DE LOS PACIENTES PRESENTA VÁRICES CON SANGRADO ACTIVO 1/3 DE LOS PACIENTES PRESENTA VÁRICES CUYO SANGRADO SE DETUVO 1/3 DE LOS PACIENTES SANGRA POR OTRA LESIÓN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESOFÁGICAS SANGRADO DE ORIGEN VARICEAL ENDOSCOPÍA EN LAS PRIMERAS 24 Hs SANGRADO ACTIVO PRESENCIA DE EN BABEO O CHORRO ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE • WHITE NIPPLE • COÁGULO ADHERIDO VÁRICES SIN SANGRADO CON SANGRE FRESCA EN CAVIDAD HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TASA DE MORTALIDAD EN CHILD C EL RESANGRADO TEMPRANO SE ASOCIA A MAYOR RIESGO DE MUERTE EN LOS PRIMEROS 30 DÍAS . PRIMER MES 45% PRIMER AÑO SEGUNDO AÑO 65% 77% HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL TIPOS DE ESCLEROSANTES MORRUATO DE SODIO 5% IRRITANTES FÍSICOS OLEATO DE ETANOLAMINA ÁCIDOS GRASOS POLIDOCANOL 1-2 % TETRADECIL SULFATO Na 1.5% COMPUESTOS DESHIDRATANTES ETANOL 30-50% GLUCOSA HIPERTÓNICA TES -TETRADECIL 1% + ETANOL32% HEMORAGIA DIGESTIVA VARICEAL ESCLEROSANTES SITIOS Y VOLUMEN DE INYECCIÓN MORRUATO DE Na TETRADECIL SULFATO Na ETANOLAMINA ALCOHOL ALÍCUOTAS 0.5-2 ml VOL.TOTAL 10-20 ml INTRAVARICEAL CIANOACRILATO PARAVARICEAL Y INTRAVARICEAL ALÍCUOTAS 0.5 ml ALÍCUOTAS 0.5-1.5 ml POLIDOCANOL VOL.TOTAL 40 ml HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL LIGADURA CON BANDAS MECANISMO DE ACCIÓN 1. ESTRANGULACIÓN DEL PAQUETE VARICEAL 2. NECROSIS ISQUÉMICA DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA (24 hs) 3. FIBROSIS Y OBLITERACIÓN DE LA VARIZ HEMORRAGIA VARICEAL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE EMERGENCIA LA ESCLEROTERAPIA LOGRA HASTA EN UN 90% LA HEMOSTASIA INICIAL LA ESCLEROTERAPIA DISMINUYE EL RESANGRADO PRECOZ LA ESCLEROTERAPIA NO PRESENTA IMPACTO EN LA SOBREVIDA A LARGO PLAZO. LA LIGADURA CON BANDAS ES TAN EFECTIVA COMO LA ESCLEROTERAPIA EN EL CONTROL DEL SANGRADO ACTIVO. VÁRICES GÁSTRICAS CLASIFICACIÓN DE SARIN GV I GOV I GOV II GV II VÁRICES GÁSTRICAS TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CONSENSO DE BABENO III SE DEBE UTILIZAR LA CLASIFICACIÓN DE SARIN LOS FACTORES DE RIESGO SON LOS MISMOS DE LAS VARICES ESOFÁGICAS LAS VÁRICES DEL FUNDUS GÁSTRICO SON LAS DE MAYOR RIESGO LA INYECCIÓN DE CIANOACRILATO ES EFECTIVA EN EL SANGRADO AGUDO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL Tratamiento médico VASOPRESINA + NITROGLICERINA SOMATOSTATINA OCTREOTIDE TERLIPRESINA
