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Revista de la
Asociación
Madrileña de
Veterinarios de
Animales de
Compañía
nº 59.
Septiembre - Octubre
2013
Revista de la
Asociación
Madrileña de
Veterinarios de
Animales de
Compañía
• Artículo de Revisión:
Guía para el uso de
antibióticos sistémicos
en el tratamiento de
infecciones cutáneas
L. Beco, E. Guaguère, C.
Lorente Méndez, C. Noli, T.
Nuttall, M. Vroom
• Caso clínico:
Manejo anestésico
de un paciente
politraumatizado con
lesiones torácicas y
abdominales
E. Ranninger, L. Garzón Val,
S. Díez Bernal, V. Salazar
Nussio
• Caso misterioso: Cojera
de larga evolución en
un Cocker spaniel
A.loquell, R. Orlandi, I.
Mateo
• Últimas publicaciones
en .... Neurología
S
CA
EVID
CI
EN
S
ENCIA
TÍFI
1. Induce una pérdida de peso
efectiva1,2
2. Promueve la saciedad2,3
3. Mantiene la masa muscular 1
4. Mantiene el peso corporal estable
tras la pérdida de peso4,5
5. Mejora la calidad de vida6
ROYAL CANIN CON
LA PROFESIÓN
VETERINARIA
1. German AJ et al. A high protein, high fibre diet improves weight loss in obese dogs. The Veterinary Journal 183 (2010) 294–297. 2. Bissot T et al. Novel
dietary strategies can improve the outcome of weight loss programmes in obese client-owned cats. Journal of Feline Medicine and Surgery (2010) 12,
104-112. 3. Weber M, Bissot T, Servet E, Sergheraert R, Biourge V, and German AJ. A high protein, high fiber diet designed for weight loss improves satiety
in dogs. J Vet Intern Med 2007;21:1203–1208. 4. German AJ et al. Low-maintenance energy requirements of obese dogs after weight loss. British Journal
of Nutrition (2011), 106, S93–S96. 5. German AJ et al. Long term follow-up after weight management in obese dogs: The role of diet in preventing regain.
The Veterinary Journal, May 2011. 6. German AJ, Holden SL, Wiseman-Orr ML, Reid J, Nolan AM, Biourge V, Morris PJ, Scott EM. Quality of life is reduced
in obese dogs but improves after successful weight loss. The Veterinary Journal.2012 Jun;192 (3):428-34.
©ROYAL CANIN SAS 2013. All Rights Reserved. Credit: F.Duhayer, JM.Labat.
Estudios han demostrado que la dieta
Satiety de Royal Canin:
COMITÉ EDITORIAL
• Dirección:
Carmen Lorente
Isidro Mateo
• Medicina interna:
Mª Dolores Tabar
Guadalupe Miro
Ángel Sainz
Alberto Barneto
Antonio Peña
• Patología clínica:
Josep Pastor
Maria Luisa Fermín
• Cirugía:
Tomás Guerrero
Andrés Sánchez
José Luis Puchol
Víctor Fernández
• Oftalmología:
Teresa Peña
Manuel Villagrasa
Javier Esteban
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Pedro Esteve
Susana García Pérez de Ayala
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Carmen Lorente
Cristeta Fraile
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• Neurología:
Isidro Mateo
Alejandro Lujan
• Exóticos:
Jaume Martorell
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• Diagnóstico por imagen:
Vicente Cervera
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• Oncología:
Juan Borrego
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• Etología:
Jaume Fatjo
Pablo Hernández
• Anestesia:
Ignacio Alvarez
Verónica Salazar
• Reproducción:
Antonio Arciniega
Manuel Lázaro
Josep Arus
Editorial .................................................................................. 3
Artículo de Revisión
Guía para el uso de antibióticos
sistémicos en el tratamiento de
infecciones cutáneas.
Parte I: diagnóstico en base a la
presentación clínica, citología y
cultivo
L. Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez,
C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom.................................................. 4
Caso Clínico
JUNTA DIRECTIVA DE AMVAC
PRESIDENTE:
Andrés Sánchez Carmona
VICEPRESIDENTE:
César A. Rodríguez López
SECRETARIO:
Carlos Nuñez-Castelo Baeza
VOCALES:
Nieves Rojo González
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EDITAN: AMVAC
Y
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Depósito legal: M-15338-2004
ISSN: 1697-6959
Manejo anestésico de un paciente
politraumatizado con lesiones
torácicas y abdominales
E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal,
V. Salazar Nussio..................................................................... 14
Caso Misterioso
Cojera de larga evolución en
un Cocker spaniel
A. Cloquell, R. Orlandi, I. Mateo ....................................... 21
Últimas publicaciones en ....
Neurología .........................................................................24
Autoevaluación ............................................................28
Normas de Publicación
........................................... 30
Enrofloxacina
para perros y gatos
en envase clínico
Nueva Enrofloxacina de
• Fluoroquinolona con actividad
bactericida de amplio espectro
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de los tractos digestivo, respiratorio y urogenital, infecciones de piel, en heridas y otitis externa. Contraindicaciones: no usar en perros jóvenes o en crecimiento, menores de 1 año ó 18 meses en
razas grandes ya que el producto puede causar alteraciones en el cartílago. Gatos menores de 8 semanas o con peso inferior a 1Kg. Hipersensibilidad al principio activo o excipientes. Epilépticos.
Durante la gestación y lactancia. Advertencias y precauciones: Reservar el uso de fluoroquinolonas para casos clínicos que respondan pobremente a otros antimicrobianos. Siempre que sea posible
se debe realizar un test de susceptibilidad. Seguir las recomendaciones locales y oficiales sobre el uso de antimicrobianos. No debe utilizarse como profilaxis. Si se supera la dosis recomendada, se
pueden producir en el gato efectos retinotóxicos e incluso la ceguera. Utilizar con precaución en perros con deficiencia hepática o renal severa. Lavarse las manos después del uso. En caso de
contacto con los ojos, lavar con agua. En caso de ingestión accidental, consulte con un médico. Las personas con hipersensibilidad a las fluoroquinolonas deben evitar el contacto. No requiere condiciones especiales de conservación. El medicamento no utilizado y sus residuos deberán eliminarse según normativas locales. Reacciones adversas: Durante el periodo de crecimiento rápido, el enrofloxacino puede afectar al desarrollo del cartílago articular. Los efectos secundarios típicos de los antimicrobianos incluyen trastornos gastrointestinales como diarrea leve o moderada. En casos
graves, el tratamiento debe ser interrumpido. Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones en el sistema nervioso central. Posibles alteraciones cartílago articular en los cachorros en crecimiento.
En raros ocasiones se puede observar vómitos y anorexia. No asociar con teofilina, tetraciclinas, fenicoles ni macrólidos debido a los potenciales efectos antagónicos. Puede aumentar la acción de
anticoagulantes orales. Las sustancias con magnesio o aluminio pueden reducir su absorción. No administrar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, pueden producirse comvulsiones.
Posología: 5 mg/kg/día por vía oral en una ó 2 tomas durante 5-10 días. El tratamiento puede ampliarse según la respuesta clínica. Sobredosificación: puede causar vómitos, diarrea y cambios de
comportamiento/SNC. En ausencia de antídoto aplicar métodos de eliminación del fármaco y tratamiento sintomático. Puede administrarse antiácidos de aluminio, magnesio o carbón activado para
reducir la absorción de enrofloxacina. En gatos, dosis superiores a 15 mg/kg/día durante 21 días seguidos pueden causar daños oculares; 30 mg/kg/día 21 días, daños oculares irreversibles y 50
mg/kg/día 21 días, ceguera. En perros aparecen síntomas tales como inapetencia y alteraciones gastrointestinales si la dosis es 10 veces la dosis recomendada en dos semanas. Presentaciones:
Cajas de 100 comprimidos. Titular de la autorización de comercialización: Novartis Sanidad Animal S.L. C/ de la marina 206 08013 Barcelona. Nº de registro: 2390 ESP (1) y 2392 ESP (2)
Distribuido en exclusiva por
Madrid: 900Teléfonos:
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Editorial
H
ace más de diez años que la asociación edita la revista CENTRO VETERINARIO,
revista dirigida a veterinarios de España y Portugal que a día de hoy cuenta con
una gran difusión y en la que se tratan temas tanto de carácter científico, divulgativo como temas generales en relación con nuestra profesión. Después de esta larga
andadura, desde la Junta Directiva de AMVAC, se ha propuesto una reestructuración general
de la revista para que se convierta en una revista de carácter puramente científico, lo que no
significa que dejemos de atender otros aspectos importantes para la profesión. Estos otros
contenidos seguirán estando presentes en una segunda publicación: “Información Centro
Veterinario”. Ambas publicaciones seguirán llegando en un mismo envío aunque claramente
diferenciadas tanto en continente como en contenido.
Para conseguir nuestro objetivo y que CENTRO VETERINARIO llegué a ser la revista científica que nos hemos propuesto, contamos con la colaboración de compañeros veterinarios de
reconocido prestigio nacional e internacional en cada una de las ramas de la medicina veterinaria. Gracias a su buena predisposición y la buena acogida de este proyecto, se ha constituido
un Comité Editorial en el que cada especialidad (medicina interna, patología clínica, cirugía,
oftalmología, cardiología, dermatología, neurología, exóticos, diagnóstico por imagen, oncología, etología, anestesia y reproducción) cuenta al menos con un diplomado europeo o americano y un compañero con especial relevancia en dicha especialidad. Este Comité Editorial
actuará como revisor de los artículos presentados y velará por el mantenimiento de la calidad
científica de la revista. Su coordinación correrá a cargo de dos editores (Carmen Lorente e
Isidro Mateo) que forman parte del Comité Científico y de la Junta Directiva de AMVAC.
Para adecuarse a las exigencias habituales de las revistas científicas CENTRO VETERINARIO
se estructurará en diferentes secciones donde se incluyen artículos de revisión, artículos originales
y descripción de casos clínicos. Junto a estos artículos hemos decidido incluir varias secciones como
la autoevaluación, el caso misterioso y resúmenes de las últimas publicaciones en un determinado
ámbito de la medicina veterinaria que pretendemos que sean de utilidad para el lector que tenga
interés en poner a prueba sus conocimientos.
Desde estas líneas queremos enviar nuestro agradecimiento a todos los que han hecho
posible este proyecto: las anteriores Juntas Directivas de AMVAC, la Secretaría de la Asociación
que ha sido uno de los grandes pilares de la difusión de la revista, los integrantes del Comité
Editorial y por supuesto a todos vosotros, los socios de AMVAC.
Os dejamos con este número 0 de esta nueva etapa de CENTRO VETERINARIO que esperamos sea el comienzo de una gran amistad entre la ciencia y vosotros ávidos lectores. Deseamos
que os genere tanta ilusión como la que hay puesta en el proyecto y sobretodo esperamos que
cumpla las expectativas de ser una fuente de ayuda y formación en nuestro trabajo diario. Asimismo esperamos que este nuevo formato os anime a enviar vuestros casos clínicos o artículos.
Junta Directiva de AMVAC
Artículo de Revisión
Guía para el uso de antibióticos sistémicos
en el tratamiento de infecciones cutáneas.
Parte I: diagnóstico en base a la
presentación clínica, citología y cultivo
Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in
bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical
presentation, cytology and culture
L. Beco1, E. Guaguère2, C. Lorente Méndez3, C. Noli4, T. Nuttall5, M. Vroom6
Traducción al español del artículo publicado en “Veterinary Record 2013;172:72-78. doi: 10.1136/vr.101069”.
Contacto: [email protected]
Resumen
Abstrac
Los antibióticos sistémicos son tremendamente importantes
en el cuidado de la salud animal y el desarrollo de resistencias es un
tema altamente preocupante. Un uso racional de los antibióticos es
importante para mantener su eficacia clínica y disminuir el desarrollo y propagación de resistencias microbianas. Las infecciones
bacterianas cutáneas son una de las causas más frecuentes del
empleo de antibióticos sistémicos en perros y gatos, por lo que el
manejo apropiado de estas infecciones es crucial en cualquier protocolo de uso responsable de los antibióticos. El éxito de la terapia
depende de la confirmación de que la infección está presente, de la
identificación de la bacteria causal, de la selección del antibiótico
más apropiado, de asegurar el correcto tratamiento y de identificar y tratar las condiciones subyacentes. Este es el primero de dos
artículos que quieren servir de guía práctica al veterinario en el
abordaje de estos problemas. Siendo este artículo una guía de diagnóstico, incluyendo descripción de las diferentes presentaciones
clínicas del pioderma de superficie, superficial y profundo, como
realizar e interpretar la citología y como utilizar con el mayor éxito
los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antibiótica.
El segundo de los artículos que será publicado próximamente se
centra en el tratamiento del pioderma incluyendo la selección del
antibiótico y pautas de tratamiento.
Systemic antimicrobials are critically important in veterinary healthcare and resistance is a major concern. Antimicrobial stewardship will be important in maintaining clinical
efficacy by reducing the development and spread of antimicrobial resistance. Bacterial skin infections are one of the most
common reasons for using systemic antimicrobials in dogs and
cats. Appropriate management of these infections is therefore
crucial in any policy for responsible antimicrobial use. The
goals of therapy are to confirm that an infection is present,
identify the causative bacteria, select the most appropriate
antimicrobial, ensure that the infection is treated correctly,
and to identify and manage any underlying conditions. This
is the first of two articles that will provide evidence-led guidelines to help practitioners address these issues. This article
covers diagnosis, including descriptions of the different clinical presentations of surface, superficial and deep bacterial
skin infections, how to perform and interpret cytology, and
how to best use bacterial culture and sensitivity testing. The
second article, to be published in a subsequent issue of Centro
Veterinario , will discuss therapy, including choice of drug and
treatment regimens.
1
Cabinet Vétérinaire, Spa, Bélgica.
2
Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, Lomme, Francia.
3
ADERVET Centro de Dermatología Veterinaria, Madrid, España.
4
Servizi Dermatologici Veterinari, Peveragno, (ICN), Italia.
5
6
The Royal (Dick) School of Veterinary Studies, The University of Edinburgh, Reino Unido.
M. Vroom, DVM, DipECVD. Veterinaire Spesialisten, Oisterwjk, Holanda.
4
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
(a)
Palabras clave
Pioderma, terapia antibiótica, cultivo bacteriano, citología
inflamatoria
Key words
Pyoderma, antibiotic therapy, bacterial culture, inflammatory
cytology.
El empleo de antibióticos en la clínica de pequeños
animales se ha convertido en un tema importante y controvertido. La sociedad es más consciente de que la resistencia a los antibióticos genera preocupación tanto en medicina humana como veterinaria y que los antibióticos sólo
deben ser empleados cuando es absolutamente necesario.
Nuestro objetivo como veterinarios es prevenir el abuso y
promover el uso responsable de los antibióticos para preservar su eficacia y minimizar el desarrollo y propagación
de resistencias. Sin embargo, hay pocas guías detalladas y
prácticas sobre el uso responsable de antibióticos en pequeños animales. Las enfermedades de la piel representan
del 20 al 25 por ciento de las consultas veterinarias y comprenden el mayor porcentaje de empleo de antibióticos en
la clínica de pequeños animales. El propósito de estos artículos es definir unos principios para el empleo responsable
de antibióticos en el tratamiento de las infecciones de la
piel y tejidos blandos.
Los pasos claves para el correcto tratamiento de las infecciones cutáneas son:
• Diagnóstico correcto del pioderma
• Selección del antibiótico adecuado
• Asegurar la administración del antibiótico en dosis y frecuencia correcta hasta la curación clínica
• Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente.
Estos artículos revisarán la evidencia científica que
apoya estos principios. La parte 1 se ocupa de discutir el
diagnóstico del pioderma a través de los signos clínicos
y citología, además de abarcar el empleo de los cultivos
bacterianos y las pruebas de sensibilidad microbiana. La
parte 2 revisará la selección de antibióticos, enfatizando
la importancia del empleo de la clasificación de los fárma-
(a)
(b)
Fig 1.- (a) Zona ventral del cuerpo de un
West Highland White
Terrier con síndrome
de sobrecrecimiento
bacteriano. Se puede apreciar la extensa alopecia, liquenificación, eritema e
hiperpigmentación.
La piel afectada
también presenta
seborrea y mal olor.
La causa primaria en
este caso era una
dermatitis atópica.
(b) Intertrigo en un
Bulldog inglés de
cola retorcida. Los
pliegues de la piel
alrededor de la cola
y su base están erosionados, seborreicos
y eritematosos El
tratamiento tópico
antimicrobiano fue
sólo parcialmente
efectivo y este perro
necesitó cirugía para
eliminar los pliegues
cutáneos.
cos en primera, segunda y tercera línea de elección, y los
regímenes de tratamiento, incluyendo dosis, frecuencia,
duración, cumplimiento y efectos adversos. Los piodermas
recurrentes y la higiene clínica también serán brevemente
discutidas.
(b)
(C)
Fig 2.- (a) Impétigo bulloso con pústulas grandes, flácidas y no foliculares en un Yorkshire terrier con hiperadrenocorticismo. (b) Foliculitis superficial de la zona ventral de cuerpo de un Staffordshire bull terrier con dermatitis atópica. Se puede
apreciar el extenso eritema macular, pápulas, pústulas y collaretes epidérmicos. (c) Pioderma de extensión superficial en
un Cocker spaniel con un defecto de queratinización primario. Presenta eritema extenso con grandes collaretes epidérmicos en extensión y exfoliación.
5
Artículo de Revisión
(a)
afectadas muestra la presencia de un
gran número de bacterias en ausencia o escaso número de neutrófilos.
(b)
Intertrigo (Fig 1b)
Fig 3: (a) Dermatitis piotraumática en un perro con infestación por garrapatas. El pelo
está rasurado para mostrar la extensión de las lesiones. Hay un área bien delimitada
de eritema húmedo y erosión. Se puede apreciar la garrapata a la izquierda de la
imagen. (b) Pioderma mucocutáneo con eritema, erosión y ulceración de los labios
y hocico en un Pastor alemán. Estas lesiones son muy similares a las que se pueden
observar en el lupus eritematoso discoide y en el linfoma epiteliotropo.
Diagnóstico correcto del pioderma
El intertrigo es la infección de
pliegues cutáneos producido por irritación y falta de ventilación. El intertrigo
es frecuente en los pliegues faciales,
especialmente en razas braquicefálicas
de perros y gatos, pliegues de la cola en
bulldogs, pliegues vulvares en perritas
obesas y en los pliegues del cuerpo de
los shar peis. Sin embargo, cualquier
pliegue cutáneo puede afectarse. La piel
afectada está húmeda, grasienta y eritematosa y puede contener un exudado
blanquecino maloliente.
Presentación Clínica
Pápulas, pústulas, descamación, alopecia focal
Clásicamente los piodermas se clasifican en función de la
profundidad de la infección bacteriana1 (de superficie, superficiales y profundos). Los piodermas de superficie y superficiales
afectan exclusivamente a la epidermis y no profundizan por
debajo de la membrana basal. Estos piodermas son típicamente
exudativos y las lesiones incluyen pápulas, pústulas, collaretes
epidérmicos, descamación y costras. En estos casos es muy frecuente la presencia de prurito. Los piodermas profundos penetran por debajo de la membrana basal hasta la dermis y tejidos
más profundos. Las lesiones comprenden bullas hemorrágicas,
nódulos, úlceras y trayectos drenantes con descarga hemorrágica o purulenta y costras. Las lesiones suelen ser dolorosas,
pero la presencia de prurito es menos frecuente. Sin embargo,
aunque esta clasificación es útil para determinar el pronóstico
y la duración del tratamiento, no es práctica para el diagnóstico.
Impétigo (Fig 2a)
El impétigo se caracteriza por pústulas epidérmicas no
centradas en el folículo piloso. Afecta principalmente a cachorros, especialmente si no están bien cuidados (ej: malnutrición, parasitaciones internas o afectados por enfermedades
víricas). Lesiones similares se pueden observar en perros
mayores inmunosuprimidos, estos suelen presentar grandes
pústulas flácidas o tensas (impétigo bulloso).
Foliculitis bacteriana (Fig, 2b)
La foliculitis bacteriana es la forma más habitual de
pioderma canino. Cursa con pequeñas máculas eritematosas
asociadas a los folículos pilosos, pápulas, pústulas, collaretes
epidérmicos y apelmazamiento focal del pelo que termina con
Para ayudar al clínico a diagnosticar y tratar los pioder- el desarrollo de alopecia focal o multifocal (especialmente vimas, se ha propuesto una clasificación basada en la presenta- sible en perros de pelo corto). La foliculitis bacteriana es una
causa poco frecuente de dermatitis miliar en gatos.
ción clínica de las lesiones2
• Pioderma seborreico: eritema, erosiones, exudación sin
pústulas ni collaretes;
Pioderma de extensión superficial (Fig 2c)
• Pápulas, pústulas, descamación, alopecia focal;
El pioderma de extensión superficial se caracteriza por la
presencia de grandes collaretes epidérmicos que se extienden
y fusionan, acompañados de eritema y exfoliación. En el límite
de los collaretes se puede apreciar la existencia de un exudado
moderado. Esta presentación clínica poco frecuente se observa principalmente en la zona ventral del cuerpo.
• Erosiones y/o úlceras;
• Úlceras y tractos drenantes; y
• Nódulos y /o inflamación regional
Piodermas seborreicos: eritema, erosiones,
exudación sin pústulas ni collaretes
Erosiones y/o úlceras
Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (Fig 1a) Dermatitis piotraumática (Fig 3a)
Recientemente se ha reconocido en perros una entidad
denominada “Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano”3, que
se caracteriza por la presencia de eritema difuso, descamación
y exudado grasiento queratoseborreico. Los animales afectados
suelen presentar prurito y mal olor. El abdomen, los espacios
interdigitales y los pabellones auriculares son las zonas más
comúnmente afectadas. Las enfermedades primarias asociadas suelen ser alérgicas o endocrinas. La citología de las zonas
6
La dermatitis piotraumática es una infección bacteriana superficial, exudativa, altamente pruriginosa y potencialmente dolorosa
producida por autotraumatismo repetitivo. La presentación clínica
más leve consiste en un área circunscrita de piel y pelo húmedo con
erosión superficial moderada. Esta presentación puede evolucionar a una foliculitis superficial o a una furunculosis profunda con
alopecia, eritema, pápulas, erosión, exudación y ulceración. La piel
afectada está engrosada y es dolorosa. Puede ser difícil diferenciar
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
entre las formas superficiales y profundas, porque algunos casos
pueden parecer clínicamente superficiales y sin embargo mostrar
lesiones profundas en histopatología4. Adicionalmente, erosiones
clínicamente leves pueden estar asociadas a foliculitis o furunculosis periféricas ocultas bajo el pelo (lesiones satélites).
pecíficos: pioderma del callo (Fig 4a), fístulas por cuerpo extraño
(Fig 4b), furunculosis del mentón o acné canino y furunculosis
interdigital (Fig 4c). Otros piodermas profundos pueden ser extensos y causar malestar y enfermedad sistémica, El pioderma del
pastor alemán es una presentación única prácticamente exclusiva
de los pastores alemanes y sus cruces (Fig 4d). Las lesiones incluyen ulceración, tractos drenantes y costras en los laterales de los
muslos, en el tronco y el abdomen con necrosis característica de la
piel. Los perros afectados suelen ser de edad media. Este pioderma probablemente es una enfermedad multifactorial asociada a
predisposición genética, alergias, endocrinopatías, enfermedades
parasitarias y anomalías en la respuesta inmune de tipo celular1.
La furunculosis por Pseudomonas (Fig 4e) es una condición rara,
recientemente descrita con pápulas eritematosas y dolorosas, pústulas, bullas hemorrágicas, úlceras y costras en el dorso y en los
flancos dorsales. Se ha asociado con baños o cepillado5.
Intertrigo
En casos severos de pioderma de los pliegues, la piel
puede encontrarse erosionada o ulcerada y ser muy dolorosa.
Pioderma mucocutáneo
El pioderma mucocutáneo se caracteriza por costras y
erosiones localizadas en una o más uniones mucocutáneas,
incluyendo los labios, párpados, vulva, prepucio y ano. Los
pastores alemanes parecen tener predisposición a este proceso. Esta forma de pioderma puede ser confundida clínica
e histológicamente con enfermedades inmunomediadas o
neoplásicas, pero puede diferenciarse por su completa resolución tras un tratamiento adecuado con antibióticos.
Nódulos y/o inflamación regional
Abcesos
Los abscesos son colecciones encapsuladas de pus y
tejido necrótico. Se presentan como abultamientos que freÚlceras y tractos drenantes
cuentemente están calientes y drenan fluido purulento que se
acumula en los pelos circundantes formando costras. Pueden
Furunculosis (pioderma profundo)
ser dolorosos. Los gatos están más predispuestos a la formaLa furunculosis se asocia con la ruptura de folículos pilosos y ción de abscesos debido a su comportamiento de pelea, pero
la liberación de su contenido en la dermis, produciendo una reac- pueden aparecer con cualquier herida penetrante.
ción de cuerpo extraño y una infección de la dermis o del subcutis.
Las lesiones clínicas incluyen eritema, bullas hemorrágicas, tractos
drenantes, úlceras y costras. El exudado puede ser de purulento a Celulitis
sanguinolento, la piel puede estar inflamada y dolorosa y las lesioCelulitis se refiere a la infección e inflamación difusa a
nes crónicas se fibrosan y son firmes. Algunas formas de pioderma través de planos tisulares. Suele ser regional, aunque puede
profundo se mantienen localizadas y representan síndromes es- presentarse de forma circunscrita. La piel suele estar intacta,
Fig 4: (a) Pioderma/furunculosis del callo con alopecia, liquenificación, inflamación, tractos drenantes y descarga hemopurulenta. (b) Furunculosis interdigital con nódulo alopécico, doloroso y eritematoso. Estos nódulos se abren frecuentemente y drenan un exudado hemopurulento. Las lesiones únicas suelen producirse por penetración de cuerpo extraño, pero las
lesiones recurrentes suelen estar asociadas a dermatitis atópica y problemas de conformación. (c) Acné felino con múltiples comedones, furúnculos, alopecia,
exudación y costras. (d) Pioderma del
(a)
(b)
Pastor alemán. Presenta ulceración
severa del abdomen ventral con
eritema, pápulas y nódulos, necrosis
y exudado purulento. (e) Pioderma
profundo por Pseudomonas spp. en el
dorso de un perro. Presenta pápulas
eritematosas dolorosas, pústulas y
costras en el dorso y los flancos. El pelo
se ha rasurado para una mejor visualización de las lesiones.
(c)
(e)
(d)
7
Artículo de Revisión
impresiones directas se realizan apoyando el porta directamente
en la lesión, como en una erosión, bajo una costra o en una pústula rota. Puede ser necesario desbridar suavemente la lesión para
obtener células representativas. Las impresiones indirectas son
útiles cuando el porta no puede apoyarse directamente en la piel
y la cinta de celo no es útil. El material se recoge y transfiere al
porta por medio de bastoncillos, espátulas, hojas de bisturí, etc.
Fig 5: Celulitis
severa de la
axila y brazo
de un perro
con inflamación, eritema,
púrpura y
necrosis.
Aspiración con aguja fina
El empleo de agujas (ej: inserción de la aguja y rotación
o resituación) es útil para masas cutáneas y nódulos linfáticos
aumentados, Puede ser complicado obtener material exclusivamente con una aguja en lesiones muy duras o con fluido.
En ese caso se necesita aspirar usando una jeringa, que puede
obtener más material y células, pero también produce mayor
trauma, daño a las células y hemorragia, lo que puede dificultar la interpretación de las muestras.
pero se suelen encontrar heridas penetrantes que pueden
drenar un fluido de seroso sanguinolento a purulento El área
afectada suele manifestar dolor (Fig 5). La fascitis necrotizante es una rara, pero grave forma de celulitis asociada a
la diseminación de toxinas bacterianas6. Hay una progresión
rápida con celulitis severa, inflamación, necrosis, infección de
tejidos profundos y septicemia, que suele ser fatal. Los perros
afectados suelen estar decaídos o deprimidos y piréxicos.
Tinción de las citologías
Las tinciones modificadas de Wright-Giemsa como RapiDiff o Diff-Quick son adecuadas para el uso diario en la clínica.
Estas tinciones son rápidas y fáciles de usar y son útiles para
identificar células inflamatorias y microorganismos. No es necesaria la fijación al calor antes de la tinción13. La cinta de celofán
puede disolverse o transfomarse en opaca si la introducimos
en el fijador, por lo que sólo deben introducirse en el colorante
eosinófilo y basófilo. Hay que seleccionar bien la cinta de celofán empleada, ya que algunas marcas pueden estropearse con
los colorantes. Un método alternativo es depositar una gota de
colorante basófilo en el porta y situar sobre la misma la cinta de
celofán con un cubre. Esta técnica tiñe intensamente los microorganismos, pero da una tinción monocromática, por lo que es más
difícil identificar las células inflamatorias13. Otras tinciones como
Gram y Ziehl-Neelsen pueden emplearse para identificar más
precisamente las bacterias, pero son más laboriosas y requieren
más tiempo, no siendo habitual su empleo en la clínica.
Técnicas de diagnóstico auxiliares:
Citología
Aunque los signos clínicos suelen ser muy sugestivos de
pioderma, el diagnóstico debe confirmarse por citología y cuando sea necesario con cultivo bacteriano y pruebas de sensibilidad bacteriana. Los antibióticos nunca deben emplearse basándose exclusivamente en los signos clínicos7,8,9,10. La citología es
una técnica sencilla, rápida y mínimamente invasiva que puede
realizarse en una animal consciente sin riesgo y sin dolor.
Técnicas citológicas
Existen diferentes métodos para la toma de muestras,
según la condición y situación son más recomendables unos Interpretación de las citologías
que otros11,12. Las técnicas incluyen:
Células inflamatorias
• Cinta de celo
Los neutrófilos predominan en la mayoría de los casos de
• Extensiones de improntas directas
pioderma. La presencia de neutrófilos tóxicos o degenerados es un
• Extensiones de improntas indirectas
buen indicador de la existencia de infección (Fig 6a). Estos neutrófilos aparecen dilatados y tienen un núcleo característico con
• Aspirados con agujas y aguja fina.
un patrón de cromatina abierto e interrumpido (cariorrexis) y la
aparición de filamentos nucleares es habitual, ya que las células
Citología superficial con celo
son frágiles y vulnerables al trauma. Los neutrófilos no degeneraSe puede emplear cinta de celofán para eliminar las capas dos se observan más pequeños, con un núcleo oscuro y compacto
más externas del estrato córneo y los microorganismos adheridos. (picnosis) y los filamentos nucleares son menos frecuentes. Suelen
Es un método ideal para muestrear lesiones secas, grasientas, estar más asociados con inflamación estéril. Pero no hay una clara
descamativas o erosionadas. Es especialmente útil en superficies diferenciación entre neutrófilos degenerados y no degenerados,
irregulares y lugares escondidos como la piel interdigital. Es me- ya que ambos se pueden encontrar en la misma extensión y su
nos útil con lesiones húmedas como pústulas, exudados, erosiones presencia o ausencia no aseguran la exclusión de una posible
infección. Los macrófagos, conteniendo microorganismos fagoo úlceras, ya que este material no suele adherirse al celo.
citados, células degeneradas y otros desechos, son habituales en
los piodermas crónicos o profundos (Fig 6b). Las células gigantes
Extensiones de impresiones directas e indirectas multinucleadas son mucho más grandes que cualquier otra célula
Las impresiones son especialmente útiles en lesiones hú- observada en citología y tienen múltiples núcleos, de 2 a 3 hasta
medas o seborreicas que no se adhieren a la cinta de celofán. Las 10 o más en las células más grandes. Números elevados de ma8
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
crófagos o células gigantes (ie: inflamación granulomatosa o pio- Errores frecuentes en la interpretación de citologías
granulomatosa) puede ser consistente con infecciones fúngicas
Es importante que las muestras se obtengan de lesiones reo por micobacterias. Un número moderado de linfocitos, células presentativas y es interesante muestrear varias lesiones en busca
plasmáticas y eosinófilos suelen verse en la mayoría de reacciones de hallazgos consistentes. Es más, el diagnóstico no debe basarse
inflamatorias y son de escaso significado diagnóstico.
en un único hallazgo, es importante buscar características y patrones diagnósticos que aparezcan en toda la preparación. Si las
muestras citológicas tienen pocas células, un hallazgo positivo
Bacterias
es útil, pero los resultados negativos deben interpretarse con
Todas las bacterias que se tiñen con tinciones modificadas
cuidado. Los clínicos deben estar familiarizados con las células,
de Wright-Giemsa son basófilas, es decir se tiñen de azul, pero
los microrganismos y los patrones inflamatorios normalmente
no indica si son Gram positivas o negativas. Su identificación
observados en muestras de la piel y estructuras asociadas. El
sólo puede determinarse en función de su morfología y el conoclínico debe conocer también las limitaciones de estas técnicas y
cimiento de los organismos más comunes que pueden aparecer
emplear la citología como apoyo y ayuda y no como un sustituto
en citología. Una identificación completa requiere la realización
de los cultivos microbianos y de la histopatología.
de pruebas complementarias y cultivo. El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano se caracteriza por un gran número de
Cultivos bacterianos y pruebas de
bacterias, a menudo de diferentes formas, en ausencia o presencia de un número escaso de células inflamatorias (Fig 6c). Las sensibilidad antibiótica
bacterias también suelen verse en otras infecciones de superficie o superficiales (Fig 6a). Sin embargo, pueden ser difíciles de Cuando realizar un cultivo
detectar en piodermas profundos, en especial si existe fibrosis
Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antiy tejido cicatricial. La presencia de bacterias intracitoplásmicas
biótica
no son necesarios en todas las situaciones. La citología es
14
es un indicador claro de infección (Fig 6a). Por el contrario, las
un
medio,
rápido, fácil y económico para detectar la presencia de
bacterias extracelulares, particularmente si se presentan en esinfección
e
identificar la existencia de microorganismos. Algunos
caso número, pueden ser simples contaminantes procedentes de
microbios,
como los estafilococos, tienen un patrón predecible
la superficie de la piel. Los estafilococos son cocos relativamente
de
sensibilidad
antibiótica y la selección empírica del tratamiengrandes que a menudo forman uniones diploides o cadenetas
7,8,9,10.
to
suele
ser
eficaz
El tratamiento antibiótico empírico es
1,11,14
irregulares de 2 a 8 organismos
. Los estreptococos son más
apropiado
cuando
todas
las condiciones siguientes se cumplen:
pequeños y a menudo parece que forman cadenas. Los micrococos y enterococos son también pequeños, pero forman grupos • Infecciones que no condicionan la vida
irregulares. Las bacterias bacilares se diferencian fácilmente de • Primer episodio de infección cutánea
los cocos; las especies que más frecuentemente se observan en la • Las lesiones clínicas son consistentes con pioderma de
piel son Pseudomonas, Proteus y coliformes. Las micobacterias
superficie o superficial
y otras formas similares no captan las tinciones Wright-Giemsa,
pero una inflamación piogranulomatosa y la presencia de vacuo- • La citología es consistente con una infección por estafilococos
las pequeñas, claras y alargadas en los macrófagos es altamente • Cuando no haya razón para sospechar de la existencia de
resistencia bacteriana.
sugestiva, donde sombras claras de morfología bacilar pueden
resaltar ante un fondo de detritus teñido.
(a)
(b)
(c)
Fig 6: (a) Objetivo de inmersión, x1000. Citología superficial con celo, teñida por tinción modificada de Wright-Giemsa,
de pioderma en un perro. Se observan neutrófilos degenerados con núcleo dilatado, pálido y fragmentado y presencia
de estrellas nucleares procedentes de células rotas. Existen numerosas bacterias cocoides coloreadas de azul, suelen ser
estafilococos, ya que son la causa más frecuente de infecciones cutáneas y aparecen en citología formando parejas o
pequeños grupos. Las bacterias extracelulares pueden ser simplemente contaminantes, pero la presencia de bacterias
intracelulares fagocitadas confirma el diagnóstico de infección en este caso. (b) Extensión indirecta de material procedente de un furúnculo teñido con tinción modificada de Wright-Giemsa con el objetivo de inmersión, x1000. La citología se
caracteriza por la presencia de macrófagos activados grandes con citoplasma pálido y vacuolado. Algunas células han
fagocitado detritus incluyendo neutrófilos muertos o en degeneración. Otras células presentes neutrófilos degenerados, linfocitos, células plasmáticas y eritrocitos. En contraste con la imagen 6a, las bacterias son escasas y difíciles de apreciar. (c)
Citología cutánea superficial con celo de un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano teñido con Hemacolor. Objetivo de
inmersión, x1000). Existen numerosas bacterias (la mayoría cocos grandes en pares y grupos) y una Malassezia redondeada
en gemación (margen inferior izquierdo). Fotografía de Stefano Toma.
9
Artículo de Revisión
(a)
(b)
Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad
bacteriana son necesarios siempre que alguno de los siguientes supuestos existan7,8,9,10,15.
• Infecciones que comprometen la vida, ya que el antibiótico
empleado en primera instancia debe ser eficaz.
• Lesiones consistentes con pioderma profundo
• Los signos clínicos y la citología no se correlacionan
• Se observan bacterias bacilares en la citología. La sensibilidad antibiótica de estas bacterias no es predecible y puede
ser limitada
• La elección empírica del antibiótico no resuelve la infección según lo esperado o
• Cuando la resistencia antibiótica es probable:
• Tras el empleo de antibióticos de amplio espectro
• Heridas que no cicatrizan
• Infecciones post-cirugia o nosocomiales o
• El propietario del animal o el animal ha tenido contactos con personas enfermas con infecciones.
¿Citología ó cultivo?
Lo ideal es realizar citología y tomar una muestra para
cultivo. La mayoría de los cultivos son cualitativos y no cuantitativos. El organismo que crece en el cultivo puede o no estar
implicado en la infección, especialmente si se trata de organismos comensales habituales. La citología, por el contrario,
proporciona datos cuantitativos, incluyendo el número de
organismos implicados, si estos han sido fagocitados, y sus
relaciones con células y estructuras cutáneas. La abundancia
e importancia relativa de los diferentes microorganismos observados en citología puede ser útil cuando los cultivos detectan múltiples especies con diferentes patrones de sensibilidad
antibiótica.
Tratamiento previo con antibiótico
Fig 7: (a) Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer. Un
aislado de Escherichia coli se ha incubado en presencia
de varios discos impregnados de antibiótico. Las zonas de
inhibición alrededor de cada disco se miden y comparan
con standards aprobados para determinar si el aislado es
sensible o resistente a cada antibiótico. (b) Determinación
de la concentración inhibitoria mínima (CIM) por E-strip. Un
aislado de E.coli se ha incubado con dos e-strips, uno impregnado de enrofloxacino (EF) y otro con ceftazidime sóla
(TZ) y ceftazidime en combinación con ácido clavulánico
(TZL). La CIM para enrofloxacino es 8-12ug/ml. En contraste,
el aislado es sensible incluso a concentraciones bajas de
ceftazidime con y sin ácido clavulánico. Fotografías de Dorina Timofte y Andrew Wattret, Universidad de Liverpool.
Los tratamientos antibióticos pueden producir falsos
cultivos negativos1. Si es posible, las muestras deben tomarse
48h tras la última dosis de antibióticos orales o tras el intervalo de dosis apropiado para los antibióticos parenterales. Si los
tiempos de eliminación no son posibles, pero la citología indica la presencia de bacterias, cultivos con medios enriquecidos
o más prolongados pueden ser necesarios para disminuir la
posibilidad falsos negativos en los cultivos. Es muy importante indicar al laboratorio el tratamiento antibiótico reciente o
en curso en la hoja de envío.
Obtención de material para el cultivo
El material para el cultivo puede obtenerse de diferentes formas en función de las lesiones presentes. Es importante obtener muestras representativas y evitar contaminación
de superficie que puede no ser relevante. Las lesiones primarias, como pústulas intactas, furúnculos y nódulos, y los
márgenes de las úlceras deben ser muestreados siempre que
sea posible1. Puede ser necesario eliminar cuidadosamente
10
Guía para el uso de antibióticos sistémicos - L.Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
las costras para exponer las lesiones profundas. Puede ser
útil tomar varias muestras si hay numerosas lesiones, especialmente si los hallazgos citológicos son diferentes en las
diferentes lesiones.
Hisopos bacteriológicos
Existen diferentes hisopos disponibles en el mercado,
pero los hisopos de algodón convencionales con medio de
transporte para cultivo aeróbico y anaeróbico, son los ideales para el uso en la práctica diaria. Los hisopos sin medio de
transporte sólo son útiles si el laboratorio está en la propia
clínica, cuando la muestra va a ser rápidamente procesada o
depositada en el medio de cultivo. Hisopos especiales para
anaerobios y otros organismos fastidiosos pueden emplearse
si se sospecha infección por esas especies. Las muestras pueden obtenerse directamente de la superficie cutánea, aunque
existe el riesgo de que ello tan sólo revele la existencia de
bacterias comensales o invasores oportunistas secundarios.
Ello se puede evitar limpiando la piel con alcohol antes de
muestrear pústulas o furúnculos, aunque el alcohol puede
penetrar la piel a través del fino estrato córneo de las pústulas superficiales1. Debe permitirse la evaporación del alcohol
antes de tomar la muestra para evitar la inhibición del cultivo
bacteriano. Las pústulas intactas pueden romperse con una
aguja estéril para recoger el pus de su interior con el hisopo.
Puede ser complicado encontrar pústulas intactas en perros y
gatos, y en esos casos puede ser necesario toma las muestras
de los márgenes de un collarete epidérmico o bajo la costra de
una pústula rota recientemente. En caso de dermatitis papulopustular eritematosa, se puede obtener una buena muestra
frotando el material resultante de desbridar delicadamente la
pápula con una aguja estéril. Se puede obtener material fresco
presionando los tractos dranante y forúculos intactos con los
dedos. Humedecer los hisopos con suero salino fisiológico
puede mejorar el muestreo de microorganismos. La obtención
de muestras de ollares y perineo cuando se muestrean animales sospechosos de ser portadores de estafilococos reduce la
posibilidad de obtener cultivos falsos negativos16.
Biopsia
La toma de muestras para cultivo mediante biopsia son
preferibles para lesiones profundas, ya que las bacterias de la
superficie no son representativas de los organismos existentes
en las lesiones profundas. La superficie de la piel debe tratarse
con alcohol antes de la biopsia para disminuir la contaminación
y se deben emplear guantes y material estéril. Los anestésicos
locales pueden ser bactericidas17, aunque los anestésicos locales no inhiben el crecimiento de estafilococos en un modelo de
heridas quirúrgicas18. Sin embargo, es mejor utilizar un anillo
de bloqueo, bloqueo local del nervio o una anestesia general
mejor que infiltrar la zona a biopsiar. Los punch de biopsia de 4
o 6mm son suficientes para lesiones que afectan la epidermis y
dermis, pero para lesiones profundas que afectan el subcutis o
los tejidos subyacentes es necesario biopsia con bisturí.
Técnicas de cultivo
Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer
La Prueba de difusión en disco de Kirby-Bauer emplea
discos de papel impregnados en antibiótico19,20. Una cantidad conocida de bacterias se subcultivam en placas de agar
apropiadas en presencia de dichos discos. Si la bacteria es
susceptible al antibiótico un halo claro se desarrolla alrededor del disco (zona de inhibición) donde la bacteria no
puede crecer ni multiplicarse (Fig 7a). La zona de inhibición
se compara con patrones ya determinados (Clinical Laboratory and Standards Institute: www.clsi.org, British Society
for Antimicrobial Chemotherapy: bsac.org.uk, European
Committee on Antimicrobial Susceptibility: www.eucast.
org) para determinar si la bacteria es sensible o resistente
a un antibiótico en particular. Las muestras pueden también
informarse con sensibilidad intermedia, pero en la práctica
serían resistentes. El tamaño de la zona de inhibición no es
significativa por si sola y no puede ser empleada para determinar cuan sensible o resistente es la colonia bacteriana a
un antibiótico. Las pruebas de difusión en disco pueden dar
resultados paradójicos; por ejemplo, la sensibilidad o resistencia de la cefoxitina y de la amoxicilina-clavulánico es poco
indicativa de la presencia de estafilococos coagulasa positivo
mecA-positivos (meticilin resistentes)7,9,21.
Concentración mínima inhibitoria
La concentración mínima inhibitoria (CMI O MIC en
inglés) es la concentración más baja del antibiótico que es
capaz de inhibir completamente el crecimiento de un microorganismo. Hay varios métodos de determinarla, pero
los métodos de dilución en caldo, que cultivan una cantidad
conocida de bacterias con diluciones dobladas de cada antibiótico, son las más habituales20. E-strips (E-test; bioMérieux UK) son tiras de papel impregnadas en antibióticos a
diferentes concentraciones a lo largo de la tira. Se emplean
de forma similar a los discos de Kirby-Bauer, pero producen
una zona de inhibición elíptica donde la CMI se lee como
la concentración donde el borde de la zona de inhibición
toca la tira19 (Fig 7b). Las CMIs suelen testarse y leerse en
ug/ml, ya que la prueba asume que los antimicrobianos van
a administrarse sistémicamente. El organismo aislado se
informa como sensible, intermedio o resistente al antibiótico testado basándose en puntos de corte aceptados. Estos
puntos de corte se han establecido para antimicrobianos,
organismos y enfermedades específicas. Los clínicos no deberían emplear CMIs procedentes de estudios epidemiológicos para determinar cuando un aislamiento es sensible o
resistente20. Si el aislado se informa como sensible, se espera que el tratamiento sistémico excederá la CMI en el tejido
diana. La eficacia de los antibióticos concentración dependientes con efectos post-antibióticos (PAE) (antibióticos
tipo 1, ej: fluoroquinolonas y aminoglucósidos) depende
del pico de concentración en el tejido problema que excede la CMI22. Cuanto mayor es el índice concentración/CMI,
mayor es la eficacia. Este índice es un importante predictor
de la eficacia antibiótica (normalmente 8 a 10:1 se estima
que es óptimo). La eficacia de los antibióticos dependientes
del tiempo sin PAE (tipo 2, ej: penicilinas, cefalosporinas
y macrólidos) depende de maximizar la duración de la
exposición, es decir, la concentración debe exceder el CIM
al menos el 70% del intervalo de tiempo de la dosis22. Aumentando la dosis y la concentración pico puede aumentar
el tiempo que los niveles de antibiótico se encuentran por
encima del CMI, pero no aumenta la eficacia por si solo.
11
Artículo de Revisión
Los antibióticos de tipo 3 (ej: tetraciclinas y algunas lincosamidas) tienen propiedades mixtas mostrando un efecto
tiempo dependiente con moderado PAE22. El régimen de
dosis ideal para estos antibióticos es aquel que maximiza
la cantidad de fármaco recibido. Dependiendo del organismo, tejido y dosis, la administración una o dos veces al día
puede ser apropiada. Hay que tener especial cuidado cib
kis antibióticos cuya sensibilidad esté próxima a los puntos
de corte, ya que puede que no alcancen concentraciones
terapéuticas en el tejido objeto del tratamiento19,20,22,23. Los
aislados con sensibilidad intermedia deben considerarse
resistentes, ya que es improbable que la CMI se consiga
en el tejido afectado23. Sin embargo, si la distribución a los
tejidos es conocida, puede ser posible calcular si una dosis
más elevada podría ser efectiva. El empleo de tratamiento
tópico, que proporciona concentraciones de antibiótico en
el rango de mg/ml, puede superar una aparente resistencia
in vitro23.
Otras pruebas
Pruebas posteriores pueden ser necesarias para
confirmar la identidad, características y sensibilidad antibiótica de aislados bacterianos cuando el cultivo simple
y los métodos bioquímicos no son adecuados o son engañosos24. Estos pueden incluir pruebas de aglutinación en
perlas de latex PBP2a, mecA PCR y tipificación de SCCmec
para estafilococos meticilin resistentes (MRS), y PCR para
el espectro ampliado de beta-lactamasa de Escherichia
coli (ESBL). Los resultados de estas pruebas deben ser
tomados en cuenta a la hora de considerar el tratamiento.
Por ejemplo, MRS ESBL E. coli podrán ser resistentes a las
penicilinas y a la cefalosporinas incluso su las pruebas in
vitro sugieren que son sensibles7,9. Incluso, muchos MRS
muestran resistencia inducida a la clindamicina in vivo a
pesar de una aparente sensibilidad in vitro. La resistencia
inducible a la clindamicina, debe comprobarse con pruebas de D-zona o PCR25. Ante la duda, los clínicos deberían
comentar las implicaciones de los hallazgos laboratoriales
con un microbiólogo.
Agradecimientos: Los autores agradecen a Ralf S. Mue-
ller su contribución en este trabajo y a Pfizer Salud Animal por
el apoyo económico de este proyecto, en forma de esponsorización de los viajes y acomodación de los autores.
Conflictos de interés: Todos los autores son reconocidos especialistas en dermatología veterinaria que han proporcionado
unas instrucciones independientes para desarrollar una guía
comprensiva del empleo de los antibióticos sistémicos en infecciones bacterianas cutáneas. Las reuniones de los autores para
producir esta guía han sido esponsorizadas por Pfizer Salud Animal, sin embargo, las guías son opinión exclusiva de los autores.
Las opciones de tratamiento pueden incluir regímenes off-label
o sugerencias off-cascade. Los autores creen que cualquier decisión de tratamiento para un caso concreto es responsabilidad
completa del veterinario prescriptor. En particular, los veterinarios deben ser conscientes de la legislación relevante en materia
de medicamentos y conocer si es legal administrar ciertos medicamentos en su país de trabajo.
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12
Pharmadiet da un giro de 360º
a la condroprotección
Pes
de 1o molec
.2 x
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10 6 D
m
a. edio
Regeneración del cartílago hialino
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Health Company
Caso Clínico
Manejo anestésico de un paciente
politraumatizado con lesiones torácicas y
abdominales
Anesthetic management of a polytraumatized patient
with abdominal and thoracic lesions
Elisabeth Ranninger1, Laura Garzón Val1, Sabina Díez Bernal2, Verónica Salazar Nussio2
Contacto: [email protected]
Resumen
a ruptured urinary bladder. The patient’s initial stability
allowed immediate general anesthesia for surgical repair of
the lesions. The anesthetic management of the complications
encountered in the perioperative period due to the existence of
missed thoracic and abdominal injuries is described and discussed. These complications consisted of a severe abdominal
hemorrhage and a tension pneumothorax which required the
administration of a massive transfusion and the performance
of an exploratory thoracotomy.
A pesar de que la mayoría de los atropellos de animales
no se recogen en las cifras oficiales, cada año se registran en
España aproximadamente 6.200 atropellos de animales, de
los cuales el 21% pertenece a la especie canina.1 La dificultad de evaluar correctamente el alcance de las lesiones de un
paciente politraumatizado junto con la existencia de alteraciones multiorgánicas, hace que el manejo de los mismos sea uno
de los mayores desafíos a los que se enfrenta cualquier clínico.
En este artículo se presenta un paciente canino politraumatiPalabras clave
zado por atropello. La evaluación primaria reveló la presencia de líquido libre en abdomen mientras que la realización
Politraumatismo, neumotórax a tensión, hemorragia cade una cistouretrografía retrógrada demostró una rotura de tastrófica, transfusión masiva, resucitación hipotensiva
vejiga. La estabilidad inicial del paciente permitió una intervención quirúrgica inmediata, haciéndose imprescindible la
Key words
instauración de anestesia general. Se describe y discute el maPolytrauma, tension pneumothorax, catastrophic hemorrhage,
nejo anestésico de las complicaciones surgidas en el periodo
perioperatorio como consecuencia de la existencia de lesiones massive transfusion, hypotensive resuscitation.
inadvertidas en cavidad torácica y abdominal. Estas complicaciones consistieron en una hemorragia abdominal severa y un
Introducción
neumotórax a tensión, haciéndose necesaria una transfusión
En medicina humana, los accidentes de tráfico son la
masiva y una toracotomía exploratoria.
principal causa de muerte por lesiones traumáticas a nivel
mundial, resultando cada año en 1.27 millones de muertes.2
Abstract
En la población canina de Estados Unidos, la mortalidad
Although most motor vehicle accidents are not included asociada a traumatismos (entre los que se incluyen los atroin official statistics, 6,200 animal injuries are reported each pellos) se encuentra entre el 10 y el 20%3, llegando a ser la
year in Spain, and the canine species accounts for 21% of segunda causa de muerte en animales menores de un año. La
them. Adequate assessment of the extent of the injuries of a gravedad de las lesiones que presentan los animales tras un
polytraumatized patient in addition to the existence of mul- atropello puede variar considerablemente dependiendo del
tiple organ lesions makes the clinical management of these órgano dañado. El sistema músculo-esquelético suele ser el
patients one of the biggest clinical challenges. In this report más afectado, aunque las lesiones a nivel abdominal y torácico
the case of a hit by car polytraumatized patient is presen- pueden llegar a comprometer la vida del animal.4 Las lesioted. The primary survey revealed the presence of free fluid nes torácicas se caracterizan por la existencia de fracturas de
in the abdomen and a retrograde cystourethrogram showed costillas, hernia diafragmática o neumotórax.4 Aunque menos
1
Hospital Clínico Veterinario – Universidad Alfonso X El Sabio. Villanueva de la Cañada, Madrid.
Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Veterinario – Universidad Alfonso X El Sabio. Villanueva de la
Cañada, Madrid.
2
14
Manejo anestésico de un paciente politraumatizado -E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio
Figura 1: Radiografía simple de abdomen (A) y tórax (B) enproyección lateral. Nótese una imagen de densidad líquido
homogénea distribuida de forma uniforme en la cavidad abdominal (compatible con presencia de líquido en abdomen)
(A). En la imagen B se observa un desplazamiento dorsal del corazón y un ligero aumento de la radiopacidad en el parénquima pulmonar (compatible con la existencia de neumotórax).
frecuente, también debe incluirse la miocarditis traumática,
lesión derivada de las contusiones sufridas en el miocardio y
que se caracteriza por la aparición de arritmias ventriculares
en las 24-48 horas posteriores al traumatismo.4,5 Es importante destacar que la existencia de otras alteraciones típicas del
paciente politraumatizado como el dolor, la hipovolemia o la
hipoxia tisular pueden hacer que estas arritmias ventriculares
deriven en fibrilación ventricular.5 Las lesiones abdominales
más frecuentes son la rotura de vejiga y de uréteres así como
las laceraciones viscerales con hemorragias asociadas6 que
pueden llegar a ser tan severas como para desencadenar
situaciones de shock hemorrágico que requieren una inmediata resucitación del volumen vascular. Además, el paciente
politraumatizado puede ocultar una amplia variedad de lesiones, incluso en varios sistemas y de forma simultánea. Por
ello, es importante tener en cuenta que, estas denominadas
lesiones inadvertidas incrementan la morbilidad y mortalidad de forma significativa.7 Para mejorar el pronóstico del
paciente politraumatizado es imprescindible una valoración
clínica exhaustiva junto con una serie de pruebas diagnósticas
y una monitorización continua. Si se conoce la existencia de
hemorragias activas, la resucitación hipotensiva del volumen
intravascular mediante una fluidoterapia conservadora y el
tratamiento guiado por objetivos son las técnicas de elección
para la estabilización de estos pacientes.8–10
Caso clínico
Un perro de raza Teckel de 9 años, macho entero de
7.3 kg de peso, fue remitido al Hospital Clínico Veterinario
de la Universidad Alfonso X El Sabio (HCV-UAX) tras sufrir un atropello. Inicialmente acudió a su clínica habitual
donde recibió buprenorfina 10 µg/kg intravenosa (IV) (Buprex®, Schering Plough Inc.) y dexametasona 0.2 mg/kg IV
(Cortexona®, Syva). Una vez admitido en el HCV-UAX, la
exploración física reveló taquicardia, taquipnea e hipoter-
Figura 2: Cistouretrografía retrógrada de contraste positivo.
Se observa la salida de contraste desde la vejiga urinaria
hacia la cavidad peritoneal.
mia (frecuencia cardiaca (FC)) de 200 latidos por minuto
(lpm); frecuencia respiratoria (FR) de 48 respiraciones por
minuto (rpm) y temperatura (Tª) de 35.0oC). La estabilización médica inicial consistió en oxigenoterapia mediante
mascarilla a 5 L/min e instauración de fluidoterapia conservadora a 2 ml/kg/h (Ringer Lactato, BBraun). El estudio
radiológico torácico y abdominal reveló un ligero neumotórax y líquido libre abdominal (Fig. 1). Para la obtención
de una muestra de este líquido que permitiera su posterior
análisis, se realizó una abdominocentesis ecoguiada. Dado
que el hematocrito (hcto) de la muestra obtenida (15%)
era inferior al hcto plasmático (61,6%) se descartó la
presencia de una hemorragia activa. No obstante los altos
niveles de creatinina (23,8 mg/dl) sugirieron una rotura
de vejiga, la cual fue confirmada mediante una cistouretrografía retrógrada (Fig. 2). Todos los parámetros del
15
Caso Clínico
Tabla 1 - Protocolo anestésico y analgésico utilizado en este caso.
Fármaco
Premedicación
Dexmedetomidina 0,5 µg/kg IV
Coinducción
Midazolam 0,2 mg/kg IV
Inducción
Propofol a efecto, 30 mg IV totales
Mantenimiento
Isoflurano en O2 100% entre 0,8 - 1.0%
Analgesia intraoperatoria
Fentanilo 5 µg/kg IV (bolos)
Analgesia postoperatoria
Lidocaína 30µg/kg/min IV
Metadona 0.3 mg/kg IV q4
Meloxicam 0.1 mg/kg IV q24
Bupivacaina interpleural 1 mg/kg q6
hemograma y la bioquímica se encontraron dentro de los límites normales para la especie y raza, excepto: hcto 61,6%
(nivel de referencia (NR): 37-55%), urea 128,5 mg/dl (NR:
10-58mg/dl); creatinina 3,51 mg/dl (NR: 0.2-1.4 mg/dl);
aspartato aminotransferasa (AST) 1.076,81 U/L (NR: 1065 U/L); alanina aminotransferasa (ALT) 712,27 U/L (NR:
10-60 U/L); gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) 26,7
U/L (NR: 3-9 U/L); lactato deshidrogenasa (LDH) en 732
U/L (NR: 25-220 U/L); y creatinin fosfoquinasa (CPK) 783
U/L (NR: 30-360 U/L). Una vez descartada una hemorragia
activa se inició una resucitación del volumen intravascular más agresivo con NaCl 0.9% a 10 ml/kg/h (Fisiovet®,
BBraun) y un bolo de hidroxietilstarch (HES) a 15 ml/kg
(Isohes®, BBraun [6%]), resultando en una estabilización
hemodinámica inicial evidenciada por una disminución de
la FC a 130 lpm y aumentando la Tª a 36,0oC. Esto permitió
considerar someter al paciente a una anestesia general que
permitiera la reparación quirúrgica de la vejiga. El protocolo anestésico (Tabla 1) consistió en una premedicación
con dexmedetomidina 0,5 µg/kg IV (Dexdomitor, Esteve®)
tras lo que se realizó la inducción a la anestesia general con
midazolam 0,2 mg/kg IV (Midazolam®, Normon) y propofol a efecto, 30 mg IV (Propofol Lipuro® 1%, BBraun).
Una vez intubada la tráquea, el paciente fue conectado a
la máquina anestésica mediante un circuito semicerrado
circular y la anestesia general se mantuvo con isoflurano
(Isobavet®, Schering-Plough Inc) en oxígeno (O2) al 100%
en concentraciones entre 0,8-1.0%. Se instauró ventilación
por presión positiva intermitente, con presión inspiratoria
pico (PIP) 8 cmH2O; volumen tidal (Vt) 67 ml; ratio inspiración: espiración (TI:TE) 1:3 y FR 10 rpm. Se instrumentó
y monitorizó al paciente de forma estándar (electrocardiograma continuo; pulsioxímetro, SpO2; sonda esofágica de
Tª, presión arterial no invasiva por oscilometría y capnógrafo, EtCO2). Una vez anestesiado, los primeros valores
obtenidos estuvieron dentro de los límites fisiológicos,
a excepción de la FC (FC 153 lpm; SpO2 96%; EtCO2 38
mmHg; presión sistólica 140 mmHg, media 105 mmHg y
diastólica 95 mmHg). Tras posicionar el paciente en decúbito dorsal, la FC aumentó bruscamente a 210 lpm. Por ello,
se repitió un bolo de HES a 5 ml/kg IV y se administró uno
de fentanilo a 5 µg/kg IV (Fentanest®, Kern Pharma), aun
así, la FC se mantuvo en los mismos valores (200-210 lpm).
Simultáneamente, el EtCO2 disminuyó por debajo de su límite fisiológico (a 33 mmHg) mientras que la FC se mantuvo entre 200-210 lpm. Ante la sospecha de un neumotórax
a tensión, se intentó drenar la cavidad torácica sin éxito. Se
realizó una gasometría arterial evidenciándose hipoxemia
y acidemia de origen principalmente respiratorio (Tabla 2).
A la vez, se inició una infusión continua de lidocaína a 30
µg/kg/min IV (BBraun [dil.2%]) y se procedió a la apertura de la cavidad abdominal donde se hallaron 500 mL de
Tabla 2 - Resultados de las gasometrías arteriales.
Variable
pH
Muestra 1
Muestra 2
7.18
7.05
BE (mmol/L)
-6
-9
HCO3 (mmol/L)
22
21
PaO2 (mmHg)
35
63
PaCO2 (mmHg)
58
75
K (mEq/L)
5.4
5.8
Na (mEq/L)
151
161
iCa (mmol/L)
1.43
1.2
Lactato (mmol/L)
N/D
4.78
Glucosa (mg/dL)
90
111
N/D: sin medición.
La muestra 1 fue tomada a los 20 minutos de la inducción a la anestesia general. La muestra 2 fue tomada tres horas después,
durante la transfusión de sangre. Se evidencia una hipoxemia y acidemia por un componente principalmente respiratorio
(muestra 1) agravadas durante la anestesia (muestra 2).
16
Manejo anestésico de un paciente politraumatizado -E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio
Tabla 3 - Evolución de la frecuencia cardiaca.
Suceso
Frecuencia cardiaca
Atropello
Reposicionamiento a decúbito
dorsal
Transfusión masiva de SEF
Periodo postoperatorio
Solución
200 lpm
Frecuencia cardiaca
Resucitación hipotensiva
Bolo HES
Bolo Fentanilo
Analgesia postoperatoria
210 lmp
163 lpm
Extrasístoles ventriculares
Bloqueos auriculoventriculares
130 lpm
210 lpm
86 lpm
HES - hidroxietilstarch
SEF - sangre entera fresca
Tabla 4 - Evolución del CO2 espirado durante la anestesia.
Suceso
EtCO2
Inducción a la anestesia
general
Reposicionamiento a decúbito
dorsal
Durante la anestesia general
< 30 mmHg
Protrusión diafragma
< 35 mmHg
Solución
EtCO2
38 mmHg
-
-
33 mmHg
Drenaje sin éxito
33 mmHg
Drenaje Pleurocan®
Toracotomía - resección lóbulo
medial derecho
líquido serosanguinolento y se visualizó un gran coágulo
por una laceración hepática. Dada esta intensa hemorragia
se administró un bolo de solución salina hipertónica de 4
ml/kg IV (NaCl 7,5%, BBraun) mientras se preparaba la
transfusión de sangre entera. Dado que el EtCO2 continuaba siendo bajo (< 30 mmHg), de forma simultánea al abordaje abdominal se colocó un drenaje torácico (Pleurocan®,
BBraun) en el hemitórax izquierdo, obteniéndose 1,25L de
aire y 20 mL de líquido serosanguinolento. Se comenzó la
transfusión de sangre entera a 0.25 ml/kg/h durante los
primeros 10 minutos. La FC disminuyó y se mantuvo entre
170-190 lpm. La velocidad de la transfusión se incrementó
progresivamente hasta los 45 minutos, en que se fijó una
velocidad máxima de 20 ml/kg/h que se mantuvo hasta el
final de la transfusión 3h después. Durante este periodo el
EtCO2 continuó siendo inferior a 35 mmHg. Ante la sospecha de un neumotórax a tensión y dado que el diafragma
protruía desde la cavidad abdominal, se realizó una toracotomía exploratoria del hemitórax derecho. Se comprobó la
existencia de una laceración en el lóbulo pulmonar medial
derecho provocada por una fractura de la séptima costilla
derecha y se procedió a la resección del mismo. Una vez
finalizado el procedimiento, el EtCO2 se estabilizó en 3540 mmHg y la FC descendió a 160-180 lpm. Al final de la
cirugía, se realizó una segunda gasometría arterial en la
que se evidenció un agravamiento de la acidemia tanto por
causas respiratorias como metabólicas (Tabla 2). La extubación y recuperación no presentaron complicaciones. El
manejo analgésico postoperatorio consistió en metadona
0.3 mg/kg/4h IV (Metasedin®, Novest Esteve), meloxicam
0.2 mg/kg/24h IV (Metacam®, Boegringer Ingelheim) y
bupivacaína interpleural 1mg/kg/6h (BBraun [0,25%]) a
través de los drenajes torácicos. Durante las primeras 48
horas postoperatorias se produjeron bloqueos auriculoventriculares de segundo grado y arritmias ventriculares
sin consecuencias hemodinámicas y de resolución espon-
< 35 mmHg
35 - 40 mmHg
tánea (Tablas 3 y 4).
Discusión
Las lesiones inadvertidas pueden surgir cuando el cuadro clínico de una patología evoluciona de forma gradual o
cuando las pruebas diagnósticas son realizadas poco después
del trauma, momento en el que su diagnóstico es difícil o su alcance es subestimado.7 La taquicardia es un signo clínico inespecífico que puede originarse en respuesta a una multitud de
alteraciones, tales como el dolor, la hipoxemia, la hipovolemia
o la vasodilatación.11 En este caso, la taquicardia fue el signo
clínico predominante de un compendio de lesiones inadvertidas que se discutirán a continuación.
Laceración hepática shock hemorrágico
A pesar de que el diagnóstico inicial de este paciente
fue de rotura de vejiga, la laparotomía exploratoria reveló
una hemorragia secundaria a una laceración hepática. En el
caso de nuestro paciente, la pérdida de 500 ml de líquido
serosanguinolento fue considerada una hemorragia catastrófica al suponer aproximadamente el 50% de su volumen
sanguíneo total (90 ml/kg en el caso de los perros; por lo
tanto, en el caso de este paciente el volumen sanguíneo
total estimado sería de 657 ml). Según estudios recientes
en medicina humana, el manejo de estos pacientes debe ir
enfocado simultáneamente tanto a la detención de la hemorragia como hacia la restauración del volumen intravascular y la prevención y resolución de la hipotermia y acidosis.12 Ante la existencia de hemorragias activas, existe una
mayor supervivencia cuando los pacientes son mantenidos
en un nivel moderado de hipotensión realizando una resucitación del volumen vascular conservadora, estrategia conocida como resucitación hipotensiva.8–10 Una fluidoterapia
17
Caso Clínico
Tabla 5 - Aspectos relevantes de la estabilización pre-anestésica y manejo anestésico
de un paciente politraumatizado.
Ejemplos
•
•
Manejo analgésico
Analgesia multimodal y preventiva
Opioides puros ante la posibilidad de realizar una cirugía ese mismo día
Lesiones inadvertidas
Monitorización continua, pruebas diagnósticas y terapia guiada por objetivos
• Parámetros en la terapia guiada por objetivos
FC/ PA/ color mucosas/ TRC/ PVC/ calidad del pulso/ niveles de lactato plasmático
• Hemorragias activas
Resucitación hipotensiva: PAM 40-60 mmHg - objetivos inferiores a los fisiológicos
• Complicaciones de una transfusión masiva
Hipotermia/ hipocalcemia/ hiperpotasemia/ acidemia/ daño pulmonar/ anafilaxis
PA - presiones arteriales; TRC - tiempo de relleno capilar; PVC - presión venosa central
agresiva guiada a normalizar la presión arterial sistólica
conlleva un mayor sangrado por el aumento de la presión
hidrostática, la dilución de los factores de coagulación, el
desplazamiento de los coágulos inestables y la disminución
de la viscosidad de la sangre.8–10 Por ello, en presentación
del paciente y ante la posible existencia de hemorragias
activas, se decidió instaurar una resucitación hipotensiva
mediante una fluidoterapia conservadora, capaz de aumentar el volumen circulante pero no de desplazar coágulos
resultantes de la hemostasia primaria que aún habrían
sido inestables. Más adelante en el manejo del paciente,
la obtención de líquido abdominal con hcto menor al plasmático en el periodo pre-anestésico, permitió descartar la
existencia de un sangrado activo y se optó por una resucitación normotensiva. Para ello se administraron coloides
sintéticos (debido a su capacidad expansiva del plasma) y
cristaloides isotónicos según criterios de tratamiento guiado por objetivos, por los que la resucitación se ajusta hasta
alcanzar la normalización de determinados parámetros
sistémicos, tales como la FC, las presiones arteriales, los
niveles plasmáticos de lactato o la Tª.13 Aunque la fluidoterapia pre-anestésica consiguió disminuir la FC a 100 lpm
y aumentar la Tª a 36°C, es posible que la instauración de
esta resucitación más agresiva provocara también la dilución de los factores de coagulación y el desplazamiento de
un coágulo hepático aun inestable, dando lugar al sangrado
catastrófico apreciado al abrir el abdomen. Por último, el
desencadenamiento de este sangrado masivo por nuestras
maniobras pre-anestésicas, podría explicar el aumento tan
severo de la FC que se observó tras la inducción de la anestesia general, dado que fueron hechos cronológicamente
cercanos y sucesivos.
Transfusión masiva
Habiendo perdido el paciente un volumen sanguíneo
aproximado de más del 50% del total, estuvo indicada una
transfusión masiva de sangre entera. En este caso, se trató
de sangre entera fresca. La transfusión rápida de 450 mL
de sangre a este paciente, supuso la administración de un
volumen equivalente a más de la mitad de su volumen total
de sangre en menos de 3h, lo que se denomina transfusión
masiva. El objetivo fue reemplazar no sólo el volumen intravascular perdido, sino también el resto de componentes de
la sangre, como proteínas plasmáticas o eritrocitos. Entre
las principales complicaciones de la transfusión masiva se
incluyen, las derivadas del aporte rápido de un volumen
proporcionalmente grande con respecto al volumen total
del receptor de sangre que ha sido conservada en presencia
de anticoagulantes y en refrigeración durante un periodo de
tiempo. Estas complicaciones incluyen la hipocalcemia, acidemia, hiperpotasemia, daño pulmonar agudo, hipotermia
además de las potenciales reacciones inmunológicas. 12,14
La hipocalcemia se debe a que el calcio ionizado es quelado en el organismo por el citrato contenido en las bolsas de
transfusión como anticoagulante. Además, cuando la sangre
se almacena, el metabolismo de la glucosa conlleva un aumento del ácido láctico y pirúvico acidificando el pH de la
sangre almacenada, por lo que pueden aparecer alteraciones
del equilibrio ácido-base tras la transfusión sanguínea. La
hiperpotasemia durante la transfusión masiva suele tener
una etiología multifactorial dado que los eritrocitos de la
mayoría de las razas caninas carecen de concentraciones
altas de potasio. En el caso de los pacientes humanos, esta
se produce por la inactivación de la bomba Na-K ATPasa
por las bajas temperaturas de almacenaje de la sangre. La
hipotermia se debe a la administración intravascular de un
volumen significativo de sangre a temperatura de refrigeración. El daño pulmonar agudo es debido principalmente a la
formación de microagregados de plaquetas, glóbulos blancos o fibrina durante el periodo de almacenaje de la sangre.
La administración sin filtraje de sangre puede dar lugar a la
embolización de estos microagregados en los lechos capilares a nivel alveolar, originando daño pulmonar agudo. Por
último, las reacciones inmunológicas se pueden manifestar
como reacciones hemolíticas agudas o retrasadas a la transfusión, así como mediante signos de diferente intensidad
que oscilan desde la presencia de urticaria al desencadenamiento de una reacción anafiláctica. El incremento lento y
paulatino de la transfusión, así como una monitorización exhaustiva en intervalos de dos minutos, demostró la ausencia
de reacción anafiláctica o daño pulmonar agudo. Asimismo,
dado que la sangre administrada era fresca y no había estado
almacenada, no se produjo ninguno de los cambios propios
del almacenamiento junto a anticoagulantes a bajas temperaturas. Por la misma razón, la acidemia no fue debida a la
transfusión masiva, sino que fue debida en gran parte a la
hipercapnia severa originada por le neumotórax y, en menor
18
Manejo anestésico de un paciente politraumatizado -E. Ranninger, L. Garzón Val, S. Díez Bernal, V. Salazar Nussio
grado al estado hipermetabólico causado por el shock hemorrágico. Por este mismo motivo, se decidió no administrar
bicarbonato para la corrección de la acidemia. De hecho, la
hipoventilación causada por el neumotórax habría impedido
una correcta eliminación del CO2 aportado por la administración de bicarbonato, agravando aún más el cuadro.
Neumotórax a tensión
A los 10 minutos de iniciar la ventilación mecánica en
nuestro paciente, se observó una taquicardia brusca y severa.
Se sabe que el incremento de la presión intrapleural por encima de la presión venosa central y la presión arterial pulmonar
causado por la ventilación mecánica, provoca un descenso del
retorno venoso, causando una disminución de la precarga y
por tanto, del gasto cardiaco.4 Por lo tanto, es posible que la
taquicardia del paciente se debiera, en parte, a un agudo desequilibrio hemodinámico de este tipo. Durante la existencia de
un neumotórax, se produce una disrupción de las propiedades
de relajación y expansión del tórax que dan lugar a atelectasia
y alteraciones en la ventilación-perfusión. La atelectasia en
un neumotórax a tensión es severa, dando lugar a hipoxemia
e hipercapnia de forma inmediata, siendo la taquicardia un
mecanismo compensador en casos de hipoxemias muy severas.4 Precisamente, el paciente presentó una hipoxemia muy
severa (PaO2 35mmHg) así como una hipercapnia significativa (PaCO2 58mmHg) en la primera gasometría (Tabla 2) y
un gradiente A-a del CO2 muy elevado, posiblemente como
reflejo del colapso pulmonar provocado por el neumotórax.
Por lo tanto, la existencia de una hipoxemia tan severa podría
haber sido otro de los factores desencadenantes de la taquicardia tan marcada que se originó a los pocos minutos de la
inducción anestésica. En el estudio radiográfico inicial sólo
pudo observarse un leve neumotórax, incapaz de originar la
sintomatología apreciada. Por lo tanto, se sospecha que la instauración de la ventilación por presión positiva intermitente,
pudo dar lugar al neumotórax a tensión. La colocación del
drenaje en el hemitórax izquierdo permitió una leve mejoría
de la sintomatología aunque no permitió su resolución total,
posiblemente debido a que el alto grado de inflamación pleural interrumpió la comunicación entre los dos hemitórax y la
lesión se encontraba en un lóbulo pulmonar del hemitórax
contrario. De hecho, la sintomatología remitió únicamente
tras la resección del lóbulo pulmonar afectado.
Manejo analgésico
El manejo analgésico de este paciente supuso un desafío,
dado que antes de ser admitido en el HCV-UAX había recibido
una dosis de buprenorfina y una de dexametasona en su veterinario habitual. La buprenorfina es un opioide agonista parcial de los receptores μ y presenta alta afinidad por éstos (50
veces mayor que los opioides puros) pero moderada actividad
intrínseca.15 De esta forma, su disociación de los receptores
μ es lenta y difícil de antagonizar, mientras sus propiedades
analgésicas son moderadas.15 Tras la inducción y una vez que
el paciente fue reposicionado, se pudo generar un pico de dolor que diera lugar a una activación del sistema simpático originando la taquicardia. Para intentar mitigar el dolor, se admi-
nistró un bolo de opioide puro (fentanilo), pero la taquicardia
no remitió. Muy posiblemente la falta de efecto del fentanilo
fuera debida a la ocupación de los receptores μ por parte de la
buprenorfina. La taquicardia se mantuvo durante todo el periodo intraoperatorio, sugiriendo posiblemente unos niveles
de analgesia subóptimos. La analgesia intraoperatoria debe
alcanzar siempre niveles máximos por motivos no sólo éticos
sino también fisiológicos y para ello se suele recurrir a estrategias multimodales y preventivas, basadas en la administración
de opioides puros, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
bloqueos loco-regionales y analgésicos adyuvantes tales como
la dexmedetomidina, la lidocaína o la ketamina. En el caso de
este paciente las opciones fueron muy limitadas, dado que había recibido una dosis previa de corticosteroides que impidió
administrar AINEs en el periodo intraoperatorio, la buprenorfina impidió la acción de los opioides puros en los receptores
μ, y únicamente se pudo hacer uso de la infusión continua IV
de un analgésico adyuvante como la lidocaína. Por lo tanto, la
analgesia intraoperatoria fue posiblemente subóptima, manifestándose clínicamente con la existencia de taquicardia. Sin
embargo, en el periodo perioperatoiro la taquicardia remitió.
Muy posiblemente parte de la remisión de la taquicardia pudo
deberse a la consecución de una analgesia óptima gracias a la
acción de los opioides puros en los receptores μ (una vez que
la buprenorfina fue eliminada), así como a la administración
de bupivacaína interpleural (Tabla 5).
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Shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–77.
19
OT
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Servicio de Neurología, Hospital Clínico Veterinario - Universidad Alfonso X el Sabio. Avda de la Universidad nº1.
Villanueva de la Cañada 28691, Madrid, España.
Contacto: [email protected]
1.¿Cuál es la localización
neuroanatómica de la
Historia clínica
Fue remitido al Servicio de Neurología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio un perro
Cocker spaniel, macho entero de 8 años de edad, con historia
de debilidad de las extremidades posteriores y cojera de la
extremidad anterior izquierda de un mes de evolución y respuesta parcial al tratamiento con corticoides. El examen físico
mostró una condición corporal de 7/9 y una úlcera por abrasión en la región dorsal de los dedos de la extremidad anterior
izquierda (EAI). El examen neurológico reveló tetraparesia
ambulatoria, disminución de las reacciones posturales en las
cuatro extremidades peor en bípedo izquierdo y disminución
de reflejo flexor en la EAI. Asimismo se evidenció dolor a la
manipulación de la columna lumbar. La analítica sanguínea
mostró aumento de las enzimas hepáticas que se atribuyó al
tratamiento reciente con corticoides. Se procedió a la realización de una tomografía computerizada (TC) tras la inyección
intratecal (mielo-TC) de 0.3ml/kg contraste iodado 300mgI/
ml (OmnipaqueTM, GE Health care Inc, Madrid). (Fig. 1).
lesión?
2.Describa las alteraciones
radiológicas observadas.
3.¿Cuáles son los diagnósticos
diferenciales compatibles
con los signos radiológicos?
4.¿Qué otras técnicas de
imagen se podrían realizar
para obtener mayor
capacidad diagnóstica?
21
Resolución del caso:
1. ¿Cuál es la localización
neuroanatómica de la lesión?
En este paciente, en el momento del examen neurológico se evidenció paresia de todas las extremidades
mientras que el examen de pares craneales fue normal.
Esto indica inicialmente una lesión localizada en segmento medular C1-T2. Para definir si se trata de una lesión de
neurona motora superior o inferior se deben examinar los
reflejos espinales. La neurona motora inferior es la neurona encargada del arco reflejo, y por tanto su afección da
lugar a alteraciones neurológicas muy características tales
como atrofia severa de la musculatura y la pérdida de tono
muscular y de reflejos espinales en esa extremidad. La
cojera de la EAI y la disminución de reflejo flexor en esa
misma extremidad hacen que en este caso se deba considerar que la lesión afecte de manera focal o difusa a los
segmentos medulares C6-T2 con lateralización izquierda,
de localización probablemente meníngea o extradural.1 El
dolor localizado a la manipulación de la columna lumbar
se atribuyó a la presencia de una protrusión discal L2-L3.
2. Describe las alteraciones
radiológicas observadas.
En las figuras 1A y 1C se evidencia una región de gran
hiperatenuación localizada en el aspecto ventrolateral al
cordón medular que se corresponde con la presencia de contraste en el espacio subaracnoideo dilatado en los márgenes
inmediatamente craneal (Fig. 1A) y caudal (Fig. 1C) a una
lesión adyacente al foramen intervertebral C7-T1 izquierdo.
A este nivel el cordón medular aparece desplazado mientras
que el anillo de contraste queda adelgazado y desaparece en
su aspecto ventrolateral izquierdo (Fig. 1B). Nótese que el foramen intervertebral izquierdo es del mismo tamaño que el
del lado contrario.
3. ¿Cuáles son los diagnósticos
diferenciales compatibles con los
signos radiológicos?
La presencia una dilatación del espacio subaracnoideo
en los márgenes craneal y caudal a la lesión evidenciada
por el acumulo de contraste indica la presencia de una masa
cuya localización axial ha de ser intradural-extramedular.2,3
El diagnóstico diferencial de estas lesiones incluye una
gran variedad de patologías entre las que se incluyen procesos de tipo vascular (hemorragias o hematomas subaracnoideo por traumatismos o coagulopatías, malformaciones
arterio-venosas o aneurismas), inflamatorio (granulomas
subdurales), anomalías congénitas (quistes aracnoideos)
y mas probablemente neoplasias (meningioma, tumor de
vaina nerviosa periférica y, si la localización es compatible,
nefroblastomas).2 En este caso el hecho de que la lesión se
localizase adyacente al foramen intervertebral hizo que el
diagnóstico considerado como mas probable fuese el de
tumor de vaina nerviosa.
22
Figura 1 – Solución. Imágenes transversales obtenidas
mediante TC a nivel del cuerpo de C7 (A), disco
intervertebral C7-T1 (B) y aspecto craneal del cuerpo
de T1 (C). Nótese el acúmulo de contraste (flechas
en A y C) en el margen craneal y caudal de la lesión
(punta de flecha en B) así como la pérdida de medio
de contraste en el aspecto ventro-lateral del cordón
medular (en B).
Caso Misterioso
Figura 2. Reconstrucción tomográfica sagital de la
columna cervical en la que se observa la dilatación
del espacio subaracnoideo en el borde craneal y
caudal a la lesión (flechas, imagen en “tee” de golf).
Figura 3. Imagen transversal obtenida mediante TC tras
la administración de contraste endovenoso y evaluada
en ventana de tejido blando en la que se aprecia captación de contraste en el aspecto lateral izquierdo del
cordón medular. Nótese también el defecto procesos
articulares izquierdos de la articulación C7-T1.
4. ¿Qué otras técnicas se podrían
realizar para obtener mayor
capacidad diagnóstica?
En este caso la administración de contrate endovenoso
iodado y la repetición del TC permite observar si existe realce de la masa. Esto es especialmente útil para delimitar la
extensión de la lesión fuera del canal vertebral. Asimismo,
tras la realización del TC, se pueden aplicar técnicas de postprocesado de imagen que permiten una mejor visualización
de las lesiones. La reconstrucción sagital permitió identificar
un patrón mielográfico característico de las lesiones intradurales-extramedulares, el conocido como efecto en tee de golf,
que se produce por el acumulo de contraste en los márgenes
craneal y caudal de una lesión localizada en las meninges o
espacio subdural o subaracnoideo (Fig. 2).
Discusión
La debilidad de las 4 extremidades indica una lesión cervical,
mientras que el déficit en el reflejo flexor de la extremidad torácica
izquierda permitió delimitar más precisamente la lesión en la intumescencia cervical. La cojera de esa extremidad es un hallazgo
habitual en lesiones que afectan a la salida de las raíces nerviosas
y es conocido como “signo de raíz”. Típicamente el signo de raíz
aparece en lesiones localizadas fuera del parénquima medular,
lo que a priori permite excluir las patologías intramedulares del
diagnóstico diferencial. Una vez se haya identificado la existencia
de una lesión intradural-extramedular, es necesario realizar un
estudio histológico de la lesión para confirmar el diagnóstico definitivo. Para la extirpación quirúrgica de la masa se realizó una
hemilaminectomía C7-T1 izquierda y una durotomía que permitió exponer el tejido afectado. Contrariamente a lo esperado tras
la realización de las pruebas de diagnóstico por imagen (tumor
de vaina de raíz nerviosa) el análisis histopatológico confirmó la
presencia de un meningioma anaplásico caracterizado por una
proliferación celular anaplásica con anisocitosis, anisocariosis y
nucleolos prominentes. Además se observaron células multinucleadas y mitosis aberrantes inmersas en un estroma conectivo
moderadamente vascularizado donde existían áreas de necrosis.
Los meningiomas son tumores derivados de células meningoteliales, que suelen aparecer en la aracnoides aunque puede originarse
en cualquier meninge. En el perro la localización mas frecuente
de los meningiomas en la columna se dan en la región cervical.4
Tras recibir el resultado del estudio histológico se instauró un
tratamiento médico consistente en prednisolona (Dacortin 5mg,
Merck SL, Barcelona) (0.5mg/kg/12horas), hidroxiurea (Hydrea
500mg, Bristol-Myers Squibb S.A., Madrid) (50mg/kg/3 veces a la
semana) y omeprazol (Omeprazol CINFA EFC 20mg, Laboratorios
Cinfa S.A., Pamplona) 1mg/kg/24 horas. La dosis de corticoide
se fue reduciendo de manera progresiva hasta alcanzar 0.25mg/
kg/24 horas. La evolución del paciente fue favorable, no obstante
cuatro meses después de la cirugía el paciente siguió mostrando
leve hemiparesia izquierda. Se decidió realizar un nuevo TC de
control que evidenció una región isoatenuante pero con realce
leve y homogéneo en la región ventrolateral izquierda del cordón
medular a nivel de C7-T1 así como el defecto en la lámina vertebral
creada durante el abordaje para la resección de la masa (figura 3).
Esta captación de contraste fue interpretada como una recidiva focal de la lesión. Actualmente, 6 meses después de la cirugía el animal permanece libre de signos clínicos, aunque es de esperar una
recaída temprana ya que el pronóstico de vida de los animales con
meningiomas cervicales a los que se ha realizado una resección
quirúrgica es de unos 15 meses, sin que se haya demostrado una
relación clara entre el grado histológico del tumor y el pronóstico
a largo plazo.4
Bibliografía
1. Parent J. Clinical approach and lesion localization in patients with spinal
diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:733-754.
2. da Costa RC, Samii VF. Advanced imaging of the spine in small animals.
Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:765-790.
3. Rudich SR, Feeney DA, Anderson KL, Walter PA. Computed tomography
of masses of the brachial plexus and contributing nerve roots in dogs. Vet
Radiol Ultrasound 2004;45:46-50.
4. Petersen SA, Sturges BK, Dickinson PJ, et al Canine intraspinal meningiomas: imaging features, histopathologic classification, and long-term outcome in 34 dogs. J Vet Intern Med 2008;22:946-953.
23
Últimas publicaciones en .... Neurología
Tiempo de supervivencia tras el alta hospitalaria en
perros con tumores cerebrales tratados de manera
paliativa
Survival time following hospital discharge in dogs with palliatively
treated primary brain tumors
Rossmeisl JH Jr, Jones JC, Zimmerman KL, Robertson JL.
J Am Vet Med Assoc 2013;242:193-198.
Objetivos
Analizar el tiempo de supervivencia (tiempo desde el diagnóstico hasta
la muerte) y factores pronósticos en
51 perros con tumores cerebrales primarios que fueron tratados de manera
paliativa.
Material y métodos
Para la inclusión de casos en el estudio se requirió un diagnóstico presuntivo basado en los hallazgos obtenidos
mediante tomografía computarizada
o resonancia magnética y su posterior
confirmación y clasificación histopatológica tras la muerte del paciente. Los
factores pronósticos evaluados fueron:
raza, edad, signos clínicos, duración de
la sintomatología previa al diagnóstico,
tipo histológico del tumor (49% fueron
meningiomas, 27% gliomas, 16% tumores de plexos coroideos y 8% tumores
neuroectodérmicos primarios), localización axial del tumor (intra o extra-
axial), localización neuroanatómica del
tumor (supra o infratentoral), grado
de edema peritumoral, porcentaje de
ocupación del tumor con respecto al
volumen total encefálico y tratamiento
paliativo prescrito (corticoides, fenobarbital o ambos).
Resultados
La supervivencia media de todos
los pacientes fue de 69 días. El único
factor pronóstico que presentó una
relación estadísticamente significativa
con el tiempo de supervivencia media
fue el de la localización neuroanatómica
de la lesión. Los pacientes con tumores
infratentoriales tratados de manera
médica tuvieron una supervivencia
media de 28 días tras el diagnóstico,
mientras que aquellos pacientes con
tumores supratentoriales presentaron
una supervivencia media de 178 días. El
signo clínico mas frecuente en pacientes
con lesiones supratentoriales fueron
las convulsiones (73%), aunque también se encontraron en pacientes con
24
lesiones infratentoriales (33%), presumiblemente por aumento de presión
intracraneal (hidrocefalia obstructiva
evidenciada en 33% de estos pacientes). En pacientes con lesiones infratentoriales el signo clínico mas habitual fue
el síndrome vestibular central (66%),
aunque también se encontró esta sintomatología en pacientes con lesiones supratentoriales (6%, presumiblemente
por complicaciones secundarias como
herniación rostrotentorial o a través de
foramen magno).
Conclusiones
Los perros con tumores cerebrales primarios localizados en fosa
posterior (infratentoriales) tienen
una supervivencia menor que aquellos
con lesiones localizadas supratentorialmente. No se ha demostrado una
relación estadísticamente significativa
entre el tipo de tumor, la severidad de
los signos clínicos ni radiológicos con
el pronóstico en animales tratados de
manera paliativa.
Fenómeno de vacío en patologías del disco
intervertebral en perros basado en imágenes de
tomografía computerizada
The vacuum phenomenon in intervertebral disc disease of dogs
based on computed tomography images)
MK, Ludewig E, Oechtering G, Scholz M, Flegel T.
Journal Small Anim Pract 2013;54:253-357.
Objetivos
Determinar la relación entre el hallazgo radiológico conocido como fenómeno de vacío (FV) y la existencia de hernias
discales que causan déficits neurológicos.
Material y métodos
Ciento ochenta y siete animales sometidos a estudio de tomografía computerizada de columna por sospecha de hernia
de disco. Se evaluó la presencia de gas en
el interior o periferia del disco interverte-
bral (FV) y la existencia de material discal
herniado.
Resultados
Se encontró FV en 19.8% de los animales examinados. El disco intervertebral en el
que con mayor frecuencia se encontró gas en
su interior fue el localizado entre T13-L1, sin
embargo, no existió diferencia significativa en
la presencia de FV en las diferentes regiones
de la columna (cervical, torácica y lumbar).
La prevalencia de FV fue significativamente
menor en perros condrodistróficos en com-
paración con perros no condrodistróficos o
de clasificación incierta. La correlación entre
existencia de FV y disco intervertebral herniado fue de un 64,1% (este porcentaje fue de
solo un 40% en el subgrupo de animales no
condrodistróficos). La posibilidad de encontrar FV en un animal incrementa con la edad.
Conclusiones
A pesar de que el FV es útil a la hora
de determinar la degeneración del disco
intervertebral, no es una manera precisa
de localizar hernias discales.
Valoración de la prevalencia y características clínicas de
la epilepsia criptogénica en perros: 45 casos (2003-2011)
Assesement of the prevalence and clinical features of crytogenic
epilepsy in dogs: 45 cases (2003-2011)
Schwartz M, Muñana KR, Nettifee-Osborne J.
J Am Vet Med Assoc 2013;242:651-657
Objetivos
Determinar la prevalencia y características clínicas de la epilepsia criptogénica
en perros.
Material y métodos
Se recogieron los datos clínicos de animales que presentaron su primer episodio
convulsivo siendo mayores de 7 años de edad
y se compararon los grupos de animales en
los que se encontró una causa determinante
de las convulsiones o con déficits neurológicos (epilepsia sintomática) y aquellos en los
que se diagnosticó epilepsia criptogénica
(sin alteraciones en pruebas complementarias y sin déficits neurológicos).
Resultados
En la mayoría de los animales que presentaron su primera convulsión con más de 7
años de edad se pudo establecer la causa de
la misma (79%, epilepsia sintomática). En un
21% de los animales la causa de las convul-
siones permaneció indeterminada (epilepsia
criptogénica). La edad media de presentación
de la epilepsia criptogénica y sintomática fue
de 9 y 10,3 años respectivamente, siendo esta
diferencia estadísticamente significativa. Cabe
destacar que el 18% de los pacientes diagnosticados de epilepsia critogénica presentaron
déficits neurológicos compatibles con lesión
estructural en el examen neurológico inicial,
mientras que este porcentaje fue del 69% en
animales con epilepsia sintomática, siendo
esta diferencia estadísticamente significativa.
Las causas mas frecuentes de epilepsia sintomática en animales mayores de 7 años fueron:
neoplasia intracraneal (71,5%), lesión de tipo
vascular (12,4%), encefalitis (6.5%), enfermedad neurodegenerativa (2,3%) o indeterminada (7,1%). El 22% de los perros diagnosticados
con epilepsia critogénica no volvió a presentar
ningún nuevo episodio convulsivo al finalizar
el estudio, mientras que el 47% y el 13% manifestaron menos y más de un episodio por mes
respectivamente. En un 47% de los animales la
forma de presentación fue en forma de clusters
25
mientras que un 2% manifestaron status epiléptico. Según la opinión de los propietarios la
calidad de vida de sus mascotas diagnosticadas
de epilepsia critogénica es de 8 sobre 10, aunque un 41% consideró que la enfermedad o la
medicación utilizada en el tratamiento de la
misma produjeron una reducción significativa
en la calidad de vida de su mascota. La edad
media de muerte en perros diagnosticados
de epilepsia criptogénica fue de 12,4 años, estando la causa de la muerte relacionada con la
enfermedad o su tratamiento en un 35% de los
casos. No existió una diferencia significativa en
el tiempo de supervivencia entre animales que
murieron a causa de su enfermedad y los que
lo hicieron por otros motivos.
Conclusiones
La epilesia critogénica es diagnosticada
en un alto número de perros que manifiestan
un primer episodio convulsivo siendo mayores de 7 años. El control de las convulsiones se
consideró aceptable en la mayoría de los casos.
Últimas publicaciones en .... Neurología
Utilización de un implante estimulador de
nervios sacros para recuperar el vaciado de
orina en perros con paraplejia crónica
Use of an implanted sacral nerve stimulator to restore urine
voiding in chronically paraplegic dogs
Granger N, Chew D, Fairhurst P, Granger N, Chew D, Fairhurst P, Fawcett JW, Lacour SP, Craggs
M, Mosse CA, Donaldson N, Jeffery ND.
J Vet Intern Med 2013;27:99-105.
Objetivos
Diseñar, implantar y probar un
estimulador de raíces sacras para controlar el vaciado de la orina en animales
parapléjicos.
Material y métodos
Nueve perros parapléjicos sin
sensibilidad profunda con signos de
neurona motora superior. Todos los
pacientes conservaban íntegros los
reflejos bulbocavernoso, perineal y
flexor de miembros pélvicos. Se accedió a los nervios sacros mediante una
laminectomia L5-S2. Previamente a la
implantación del mecanismo se localizó
la raíz mas apropiada para ser estimulada mediante estudios urodinámicos
que permitieron observar la presión
intravesical (mejor estímulo del reflejo
detrusor) y tono del esfínter anal sin
contracción de la musculatura pélvica
(esto último se consideró un efecto indeseable). El electrodo se ajustó en las
raíces nerviosas adecuadas de ambos
lados y se conectó a un cable dirigido
a un receptor implantado en el tejido
subcutáneo que recibía impulsos de un
estimulador externo. Posteriormente
se ajustaron los parámetros del estimulador para producir una presión intravesical adecuada.
los electrodos, el estimulador era capaz
de producir el vaciado de la vejiga (eficiencia > al 90% en 8 de los 9 perros).
En 5 de los 9 perros el vaciado de la vejiga se acompañaba pocos segundos mas
tarde de defecación. La mayoría de los
animales (7 de 9) dejaron de manifestar
pérdida de orina en casa, únicamente
orinaban cuando eran estimulados. En
2 animales aparecieron complicaciones
menores de carácter transitorio (disminución de tono de la cola y ano en un peResultados
rro y priapismo y disminución del tono
La mayor presión intravesical anal en otro perro).
se produjo tras la estimulación de las
raíces S1 y S2. No obstante el estímulo
Conclusiones
de las raíces de S1 también producía
contractura de la musculatura pélvica,
El estimulador de las raíces sacras
por lo que la mayoría de los electrodos descrito por los autores del presente
se colocaron en las raíces S2 (salvo en artículo es un mecanismo simple y efecun caso en el que se encontró la mejor tivo que permite recuperar la capacidad
contracción vesical tras el estímulo de de vaciado de la vejiga en animales paS3). Dos días después de la colocación de rapléjicos.
26
1. Indique cuál de estas afirmaciones es FALSA
a. La presencia de bacterias intracelulares en la citología es diagnóstico de infección bacteriana.
b. La presencia de bacterias cocoides o bacilares es un hallazgo frecuente en cualquier citología cutánea.
c. Citológicamente, es más frecuente observar bacterias en una infección cutánea superficial que
en una profunda.
d. Un cultivo bacteriano positivo de la superficie cutánea no es sinónimo de infección.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
a. El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y la dermatitis piotraumática son piodermas
muy superficiales que pueden ser controlados con tratamiento antiséptico exclusivamente.
b. Furunculosis es el término empleado para indicar la ruptura de la pared del folículo piloso, este
proceso puede producirse en infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias como la demodicosis.
c. El impétigo y el intertrigo son piodermas superficiales que se caracterizan por la presencia
de pústulas que no afectan al folículo piloso.
Autoevaluación
d. Las pústulas son lesiones muy características del pioderma, sin embargo ni su presencia es
patognomónica, ni su ausencia descarta la existencia de un pioderma.
3. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es VERDADERA
a. Para realizar un cultivo bacteriano en el curso de un pioderma profundo la biopsia es el
método de elección para tomar la muestra
b. Antes de tomar una muestra para cultivo se debe aplicar alcohol o clorhexidina sobre la piel
para evitar el muestreo de contaminates.
c. La presencia de neutrófilos degenerados es citología es un dato clave para determinar realizar un cultivo y antibiograma
d. La concentración mínima inhibitoria determina la cantidad mínima de bacterias capaz de
producir resistencia frente a un antibiótico y es recomendable investigarla en todas las infecciones profundas.
4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
a. En la interpretación de un antibiograma, los aislados con sensibilidad intermedia deben
considerarse resistentes.
b. La concentración mínima inhibitoria es la prueba recomendada para determinar la sensibilidad antibiótica en las infecciones cutáneas, ya que permite cuantificar el número de
organismos presentes.
c. La presencia de bacterias bacilares en citología hace imprescindible la realización de pruebas de sensibilidad bacteriana para seleccionar el tratamiento antibiótico.
d. Ante la presencia de bacterias cocoides en la citología la selección del antibiótico puede
realizarse de manera empírica.
5. Señala la respuesta FALSA. Entre las principales
consecuencias de una transfusión masiva de sangre
entera almacenada y refrigerada se encuentran:
a.Hipotermia
b.Hipocalcemia
c.Hiperpotasemia
d.Hipercalcemia
28
6. A propósito de una técnica de resucitación hipotensiva, señala la
respuesta FALSA:
a. Está indicada en situaciones en que se sospecha la presencia de una hemorragia activa
b. Uno de sus objetivos es el de diluir la viscosidad de la sangre
c. Pretende evitar la dilución de los factores de coagulación
d. Se basa en la administración de fluidoterapia conservadora
7. Con respecto a la presencia de lesiones torácicas en pacientes
atropellados, señala la respuesta FALSA:
a. En algunas situaciones se pueden producir hernias diafragmáticas
b. La ventilación mecánica de estos pacientes debe siempre ser muy agresiva para maximizar la oxigenación
c. A todo paciente atropellado debe de realizarse siempre un estudio radiológico del tórax (una vez que haya sido estabilizado y siempre y cuando no ponga en peligro su vida), para intentar identificar posibles lesiones inadvertidas en tórax
d. La ventilación mecánica de estos pacientes debe de ser conservadora y cuidadosa debido a potencial existencia de
lesiones del parénquima pulmonar
8. Con respecto a la analgesia en los pacientes politraumatizados,
señala la respuesta FALSA:
a. Debe de intentar ser siempre multimodal
b. Uno de los signos que indican la presencia de dolor o de analgesia insuficiente es la taquicardia
c. Es aconsejable administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en conjunto con corticosteroides
d. Es preferible la administración de opioides agonistas puros del receptor mu (tales como la metadona, la morfina, la
petidina o el fentanilo), ya que al actuar sobre el receptor mu proporcionan analgesia óptima
9. ¿Cuál es la localización neuroanatómica de una lesión en un animal
cuyos déficits neurológicos consisten únicamente en tetraparesia con
reflejos espinales normales?
a. Segmentos medulares C1-C5
b. Segmentos medulares C6-T2
c. Segmentos medulares T3-S1
d.Encéfalo
10. ¿Qué signo radiológico en mielo-TC es distintivo de lesiones
intradurales-extramedulares?
a. El aumento del diámetro del cordón medular
b. La atenuación del contraste alrededor del cordón medular
c. La captación de contraste endovenoso
d. El acúmulo de contraste subaracnoideo en los márgenes craneal y caudal de la lesión.
Soluciones en la página 31
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Normas de publicación
La revista Centro tiene como objetivo publicar artículos científicos que versen sobre medicina y cirugía de los animales de
compañía y que tengan preferentemente un carácter práctico y
novedoso. El artículo deberá ser enviado a la dirección amvac@
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rés científico serán rechazados y devueltos al autor.
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manuscrito deben de enumerarse de forma continua, así
como las páginas. Los artículos originales no deberán tener
más de 4500 palabras, la descripción del caso clínico no mas
de 2500 palabras y las revisiones bibliográficas unas 5000
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y tablas quedan excluidas del número total de palabras. Para
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Artículos de Revisión. Trabajos de revisión bibliográfica
y actualización sobre un determinado tema. Por norma
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editorial a los autores que se estimen convenientes.
Artículos Originales. Artículos versados sobre un proyecto de investigación. Descripción de casos clínicos. Artículos
que describen una patología que por su rareza o excepcionalidad merezcan ser publicados. Dado el caracter fundamentalmente divulgativo que presentará la revista, no será necesario
que el caso sea el primero descrito de su clase, bastará que sea
una caso de presentación infrecuente siempre y cuando en la
discusión del mismo se aporten datos de utilidad para el clínico. En este formato también se pueden recoger casos en los
que se quiera describir la utilización de una técnica novedosa
en el diagnóstico o tratamiento de una patología concreta.
Estructura general de un artículo original y
descripción de casos clínicos
Caso misterioso. En esta sección se aportarán los datos de
la historia clínica, examen clínico y pruebas complementarias para posteriormente plantear cuestiones que el clínico
deberá resolver.
1. Página del título
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contenido del artículo.
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lo que a los trabajos de revisión se refiere, el comité editorial
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4. Texto principal
30
Introducción. Debe plantear el problema investigado en el
trabajo, aportar al lector la información necesaria para comprender el artículo. Debe de incluir el objetivo del trabajo.
Material y Métodos. Se describen detalladamente el material y las técnicas utilizadas (selección de los animales,
métodos analíticos, etc.) en el estudio. Un buen apartado
de material y métodos debe permitir a un clínico o investigador competente repetir las experiencias del autor.
Resultados. Deben describir únicamente los datos obtenidos Revisiones
en las pruebas realizadas o estudios estadísticos de los mis- La estructura de los artículos de revisión será determinada
mos. No deben incluirse una interpretación de los mismos ya por el propio autor, adaptándose esta a las necesidades reque eso se deberá desarrollar en el apartado de discusión. Los queridas por el artículo.
resultados se deben presentar incluidos en el texto o en forma
de gráficas o tablas que los apoyen de una manera gráfica.
El caso misterioso
El objetivo del caso misterioso es el de dar a los lectores
la oportunidad de evaluar sus conocimientos sobre un caso
concreto y la interpretación de las pruebas complementarias utilizadas en el diagnóstico de dicho caso (radiografías,
ecografías, electrocardiogramas, imágenes de tomografia
Cuando el manuscrito trate sobre la presentación de un computerizada o resonancia magnética, pruebas electroficaso clínico, los apartados del mismo serán: introducción, siológicas etc...).
descripción del caso clínico y discusión
Para ello el autor deberá incluir la historia clínica del caso
y las pruebas complementarias (entre 1 y 3 imágenes) que
5. Agradecimientos
permitieron el diagnóstico del mismo.
Discusión. En esta sección el autor presenta una interpretación de los resultados en el mismo orden que los resultados. El autor deberá comparar y confrontar sus resultados
con los de otros autores y extraer de ellos las conclusiones.
6. Bibliografía
Cualquier afirmación que se haga en el artículo y que no se desprenda de los resultados del mismo, debe ir acompañada de su
correspondiente cita bibliográfica. Estas referencias se ordenarán al final del artículo según su aparición en el texto, recibiendo
un número consecutivo en función de su orden de aparición. Estos números se incluirán en el texto en formato de superíndice.
Estilo de la Bibliografía
Revistas:
nombrar a todos los autores siempre que sean menos de
seis. Si son más, nombrar a los tres primeros y luego añadir
et al.:
Lewis DD, Hosgood G. Complications associated with the
use of iohexol for myelography of the cervical column
in dogs: 66 cases (1988-1990). J Am Vet Medic Assoc
1992;200:1381-1384.
El texto deberá ser organizado bajo los epígrafes
siguientes:
•
•
•
•
•
Historia clínica
Pruebas complementarias
Preguntas formuladas al lector
Tratamiento y evolución
Discusión
La discusión deberá estar focalizada en describir como
los hallazgos de las pruebas complementarias realizadas
permitieron el diagnóstico de la patología. En la discusión
se podrán aportar nuevas imágenes que permitan aclarar
o mejorar el entendimiento de la patología en cuestión o
su comparación con otras técnicas diagnósticas.
Las imágenes deberán ser enviadas por duplicado (con y
sin marcas identificativas). Aquellas que tengan marcas
identificativas deberán contener una leyenda explicativa de
Libros:
Antinoff N: Musculoskeletal and neurological diseases, in: las mismas.
Quesenberry KE, Carpenter JW (eds): Ferrets, rabbits and
rodents, clinical medicine and surgery. (ed 2 rev). St. Louis, El formato del texto deberá seguir las mismas reglas que los
artículos originales y descripción de casos clínicos.
MO, Saunders/Elsevier, 2004.
La bibliografía no deberá superar las 5 referencias.
7. Tablas
Las tablas deben incluirse como archivos diferentes al texto. Deben de estar numeradas en el orden que aparecen
en el texto y sus leyendas irán incluidas después del texto.
8. Figuras
Las figuras deben de ir en archivos diferentes al texto. El
formato será en .TIF, JPG. Cuando sean gráficas tendrán una
resolución mínima de 1000 dpi e imágenes 300 dpi. Las leyendas de las figuras deberán ir incluidas en el archivo de
texto tras las leyendas de las tablas. En ellas se debe explicar
lo que se quiere resaltar de la imagen, utilizando si fese necesario signos de marcación como flechas, puntas de flecha,
asteriscos etc...
9. Conflicto de intereses y fuentes de financiación
Los autores deberán declarar la fuente de financiación recibida así como los posibles conflictos de interes”.
31
Soluciones a la Autoevaluación:
1.b
6. b
2.c
7. b
3.a
8. c
4. b
9. a
5. d
10. d
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es el único antiparasitario
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Hasta 8 meses de protección frente a pulgas y garrapatas
Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para gatos. Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para perros ≤ 8 kg. Seresto collar 4,50 g + 2,03 g para perros > 8 kg. Composición: 1 Collar (38 cm) de Seresto para gatos y Seresto para perros ≤ 8 kg contiene: 1,25 g de imidacloprid y 0,56 g de flumetrina.
1 Collar (70 cm) de Seresto para perros > 8 kg contiene: 4,50 g de imidacloprid y 2,02 g de flumetrina. Propiedades farmacológicas: Imidacloprid es un ectoparasiticida activo contra los estadíos larvales de las pulgas, las pulgas adultas y los piojos. Flumetrina es un ectoparasiticida que proporciona la actividad acaricida del medicamento. El medicamento tiene un efecto repelente contra garrapatas. Los collares mejoran la infestación por Sarcoptes scabiei en perros preinfestados y se logra la curación completa después de 3 meses. Las dos sustancias
activas se liberan continua y lentamente a bajas concentraciones, del collar hacia el perro, estando presentes en el pelaje a concentraciones acaricidas/insecticidas durante el periodo de eficacia completo. Indicaciones: Perros y gatos: Prevención y tratamiento de la infestación
por pulgas (Ctenocephalides felis) durante 7-8 meses. La eficacia contra las pulgas comienza inmediatamente después de la aplicación del collar. En perros, protege el entorno inmediato del animal al inhibir el desarrollo de larvas de pulga durante 8 meses y en gatos, durante 10
semanas. Puede utilizarse como parte de una estrategia de tratamiento de la dermatitis alérgica por picadura de pulgas (DAPP). El medicamento es eficaz contra las infestaciones por garrapatas durante 8 meses por su efecto repelente (en perros, Ixodes ricinus y Rhipicephalus
sanguineus y en gatos, Ixodes ricinus) y su efecto acaricida (en perros y gatos, Ixodes ricinus, Rhipicephalus turanicus. Además, en perros Dermacentor reticulatus). Es eficaz contra larvas, ninfas y garrapatas adultas. Las garrapatas presentes en el animal antes del tratamiento
pueden no morir en las primeras 48 horas después de la aplicación del collar, por lo que podrían permanecer adheridas y visibles. Por tanto, se recomienda retirar las garrapatas existentes en el animal previo a la aplicación del collar. La prevención de nuevas infestaciones por
garrapatas se inicia durante los dos primeros días después de la aplicación del collar. En perros, además está indicado para el tratamiento de la infestación por piojos picadores/masticadores (Trichodectes canis). Preferentemente, el collar debe aplicarse antes del inicio de la
temporada de pulgas o garrapatas. Posología y modo de administración: 1 collar por animal. Ajuste el collar sin apretar alrededor del cuello (dejar un espacio de aproximadamente 2 dedos entre el collar y el cuello). El animal debe llevar el collar de forma continua durante los
8 meses de periodo de protección. Compruebe el collar periódicamente y ajústelo si fuera necesario, especialmente en gatitos con crecimiento rápido. El collar está diseñado con un mecanismo de cierre seguro. En el caso improbable de que un gato quedara atrapado por el
collar, la misma fuerza del animal es suficiente para ensancharlo y quitárselo rápidamente. Contraindicaciones: No tratar a cachorros de menos de 7 semanas ni a gatitos de menos de 10 semanas. No usar en caso de hipersensibilidad a las sustancias activas o a algún excipiente.
Precauciones de uso: Para los animales: El medicamento es resistente al agua y continúa siendo eficaz aunque el animal se moje. Sin embargo, debe evitarse una exposición intensa y prolongada al agua o el uso frecuente de champús dado que la duración de la actividad
puede verse disminuida. Para la persona que administra el medicamento: Mantenga la bolsa que contiene el collar en la caja hasta el momento de su uso. No permita que los niños jueguen con el collar ni que se lo introduzcan en la boca. Los animales que lleven collar
no deberían dormir en la cama con sus propietarios, especialmente los niños. Las personas con hipersensibilidad conocida a los componentes del collar deben evitar el contacto con el collar. Lávese las manos con agua fría después de colocar el collar. Reacciones adversas:
Ocasionalmente, puede observarse un ligero prurito y/o eritema en los primeros días tras la colocación del collar en animales que no están acostumbrados a llevar collar. Asegúrese de que no esté demasiado apretado. Puede producirse una ligera pérdida de pelo y reacciones
cutáneas leves en la zona de aplicación, generalmente desaparecen en 1 ó 2 semanas sin necesidad de retirar el collar. En casos aislados, puede recomendarse la retirada temporal del collar hasta que los síntomas hayan desaparecido. Además en gatos, en raros casos, al inicio,
pueden aparecer reacciones leves y pasajeras tales como depresión, cambios en la ingesta, salivación, vómitos y diarrea. Al igual que ocurre con otros medicamentos de uso tópico, pueden presentarse dermatitis alérgicas de contacto en animales con hipersensibilidad. Uso
durante la gestación o lactancia: En ausencia de datos disponibles, el medicamento no se recomienda en perras ni gatas en gestación o lactación. Sobredosificación: Es improbable que ocurra una sobredosis y no se esperan signos de sobredosis. En el caso improbable de que
el animal ingiera un collar, podrían presentarse síntomas gastrointestinales leves. Formatos comercializados: Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para gatos: Caja con 1 collar. Seresto collar 1,25 g + 0,56 g para perros ≤ 8 kg: Caja con 1 collar. Seresto collar 4,50 g + 2,03 g para perros
> 8 kg: Caja con 1 collar. Titular de la Autorización: Bayer Hispania, S.L., Av. Baix Llobregat, 3-5. 08970 Sant Joan Despí (Barcelona). Número de registro: 2348 ESP, 2349 ESP y 2351 ESP. Sin prescripción veterinaria. Para más información consulte el prospecto del medicamento.
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Ahora
Síndromes
Importancia
deParaneoplásicos
la fibra
en
sistente
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Un animal con
cáncer
puede
salud digestiva
del
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nº 44 Mayo-Junio
Gemma Baciero
Comunicación Científica
Royal Canin Ibérica, S.A.
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puede provocar una reducción de la motilidad
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conjunto de trastornos que
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forman un síndrome que se llama
Síndrome paraneoplásico.
Síndromes
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Los diversos beneficios que proporcionan
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para la salud
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Se define como la defecación infrecuente o nula, con emisión de heces muy
particularmente
duras y secas y con un mayor esfuerzo al defecar. La obstipación es la proimportantes para
gresión de este cuadro, cuando las heces permanecen retenidas en el colon
el tránsito y para
y recto durante un largo periodo de tiempo.
el equilibrio de la
flora bacteriana
El megacolon felino se caracteriza por una dilatación extrema del colon debida
y pueden ser
a una disfunción generalizada que provoca la distensión progresiva (localizada
fundamentales para o total) del colon y la pérdida de su motilidad. Como consecuencia se produel tratamiento de
ce un síndrome de retención fecal caracterizado por un estreñimiento crónico
distintos problemas que se agrava con el tiempo.
digestivos.
En ocasiones los términos de estreñimiento y obstipación se utilizan como
sinónimos de megacolon. Sin embargo no significan lo mismo, ya que los animales con megacolon siempre sufren estreñimiento, mientras que no todos
los animales que sufren estreñimiento presentan un megacolon. Por otro lado
para tabletas
Actualidad de los
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comercial de los animales de
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acuáticos ornamentales, anfibios, reptiles, determinadas aves, mamíferos roedores y conejos distintos
de los destinados a la producción alimentaria).
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Síndrome paraneoplásico.
forman un síndrome que se llama
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aparecen como consecuencia
conjunto de trastornos que
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clínico que
aparece debido a la
puede provocar una reducción de la motilidad
irá por algúnLasíntoma
o cuadro
falta de actividad
del gato sedentario
una masa evidente o en ocasiones
llegar a la clínica veterinaria con
Un animal con cáncer puede
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salud digestiva
del
gato
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Importancia de la fibra en
Síndromes Paraneoplásicos
Estos animales de compañía a los que se hace re-
a) el propietario o la persona autorizada facilita una
declaración firmada en la que se expresa que los animales de compañía, desde su nacimiento hasta la
fecha de su desplazamiento sin ánimo comercial, no
han tenido contacto con animales salvajes de especies sensibles a la rabia, o
b) los animales de compañía viajan con su madre, de
la que aún dependen, y del documento de identificación que acompaña a su madre puede establecerse
que, antes de que nacieran, la madre había recibido
una vacunación antirrábica que cumplía los requisitos de validez establecidos.
Requisitos de validez de la vacunación antirrábica
La vacuna antirrábica:
a) no será una vacuna viva modificada y estará incluida en una de las categorías siguientes:
i) vacuna inactivada de por lo menos una unidad antigénica por dosis (recomendación de la OMS, Organización Mundial de la Salud), o
ii) vacuna recombinante que exprese la glicoproteína inmunizante del virus de la rabia en un vector del virus vivo;
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Requisitos de validez de la vacunación antirrábica
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una vacunación antirrábica que cumplía los requisique, antes de que nacieran, la madre había recibido
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la que aún dependen, y del documento de identificab) los animales de compañía viajan con su madre, de
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Royal Canin Ibérica, S.A.
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distintos problemas que se agrava con el tiempo.
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fundamentales para o total) del colon y la pérdida de su motilidad. Como consecuencia se produa una disfunción generalizada que provoca la distensión progresiva (localizada
y pueden ser
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flora bacteriana
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y recto durante un largo periodo de tiempo.
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Se define como la defecación infrecuente o nula, con emisión de heces muy
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Estreñimiento
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diferentes efectos
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que pueden
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Existen distintos
Los diversos beneficios que proporcionan las fibras permiten el manejo nutri-
los requisitos de validez establecidos.
diciembre de
2014.
sido vacunados contra la rabia, pero no cumplan aún
serán aplicables a partir del 29 de
b) tengan entre 12 y 16 semanas de vida y hayan
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576/2013 del
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Reglamento 577/2013 relativo
c) que estén acompañados de un documento de
También se ha publicado el
ciones distintas de la rabia;
el Reglamentovas
(CE)
998/2003.
adoptadas contra enfermedades o infeccompañía yb)por
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medidas sanitarias preventicomercial de animales
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adoptados;
a) que estén
marcados o descritos con arreglo a
desplazamientos
sin ánimo
de junio de 2013 relativo a los
do cumplan
las condiciones
Europeo y del
Consejo
de 12 siguientes:
desde un territorio o un tercer país únicamente cuan(UE) 576/2013 del Parlamento
ferencia podrán desplazarse a otro Estado miembro
Ha salido publicado el Reglamento
Golpe de calor • Gastritis aguda •
Consideraciones legales sobre
tenencia de animales para el
trabajo en la clínica en la
Ciudad Autónoma de Ceuta •
Venopunción en reptiles •
Alimentación adaptada a cada
etapa de la vida del gato •
ANAVET • Actualidad
los animales que sufren estreñimiento presentan un megacolon. Por otro lado
males con megacolon siempre sufren estreñimiento, mientras que no todos
sinónimos de megacolon. Sin embargo no significan lo mismo, ya que los aniEn ocasiones los términos de estreñimiento y obstipación se utilizan como
Esta autorización solo podrá concederse si: