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Historia Dental (Adulto) Nombre: __________________________________________Fecha de nacimiento:_____________________ Alguna vez se le ha aconsejado premedicación antes de la cita con el dentista? Si o No Alguna vez has tomado Fosamax o otro bisfosfonato? Si o No Si es si, cuanto tiempo hace:___________________________________________________________________ Cuantos anos/meses tomo el medicamento?_______________________________________________________ Alguna vez has tenido la quimioterapia o tratamiento radial? Si o No Especifique si es si __________________________________________________________________________ Usted toma esteroides al día o recibe inyecciones de corticosteriodes? Si o No Si es así, que dosis mg/o la frecuencia de la inyección ______________________________________________ Alguna vez ha tenido fiebre reumática? Si o No Endocarditis bacteriana? Si o No Tiene válvula cardiaca artificial, reemplazo de válvula, o reparación? Si o No Alguna vez ha tenido una cirugía del Corazón, o reemplazo de stents al Corazón o marcapasos? Si o No Especifique si es si __________________________________________________________________________ Alguna vez ha tenido reemplazo conjunto? Si o No Si es si, en que fecha y que conjuntos? __________________________________________________________ Complicaciones?____________________________________________________________________________ Estas teniendo dolor o problemas con algún diente? Si o No Especifique si es si __________________________________________________________________________ Has tenido visita con el dentista en los últimos 2 anos? Si o No Ha tenido algún diente extraído en los últimos 2 anos? Si o No Esta usted en dieta especial? Si o No Si es si, que tipo? ___________________________________________________________________________ Toma bebidas con azúcar (soda, bebidas energéticas, jugo) frecuentemente o diariamente? Si o No Si es si, con que frecuencia/cuantos al día? _______________________________________________________ Come dulces (galletas, dulce, pastel) frecuentemente o diariamente? Si o No Liste por favor _____________________________________________________________________________ Cuantas veces al día se cepilla los dientes?_______________________________________________________ Por cuanto tiempo cepilla? 30 segundos 1 minuto 2 minutos Que frecuencia usa el hilo dental? Raro/ nunca 1x/mes 1x/semana diario Hay algo de sus dientes que le gustaría cambiar o restaurar? Si o No Especifica si es si ___________________________________________________________________________ Firma:___________________________________________________ Fecha:__________________________
