Download Política: Programa de Asistencia financiera

Departamento: Oficina
Vigencia: 1/1/2016
comercial
Política: Programa de Asistencia financiera
Director de integridad de ingresos:
Número de póliza: BO-02
Vicepresidente de servicios financieros:
Director principal de cumplimiento:
Presidente, Junta de directores:
I.
Propósito:
A.
Owensboro Health, Inc. (“OH”) está comprometido a proporcionar a los pacientes atención de
emergencia y médicamente necesaria sin discriminación y sin importar su capacidad de pago, capacidad
para calificar para recibir Asistencia financiera, o la disponibilidad de la cobertura de terceros. Bajo esta
Póliza de asistencia financiera (la “Póliza”), OH tiene la intención de abordar los intereses dobles de
proporcionar acceso a atención sin costo para las personas sin capacidad para pagar, y ofrecer descuento
de cargos facturados para las personas que son capaces de pagar una parte de los costos de su atención.
Esta Póliza proporciona el marco básico para el Programa de Asistencia financiera que se aplicará a cada
Hospital que se propiedad, alquilado u operado por OH, proveedor de servicios One Health y servicios
de Home Health (Salud en el hogar).
B.
Esta Póliza tiene por objetivo cumplir con la Sección 501(r) del Código de Impuestos Internos y
las regulaciones relacionadas. Esta Póliza describe: (i) los criterios de elegibilidad para recibir
asistencia financiera, y si dicha ayuda incluye atención gratuita o con descuento; (ii) la base para
calcular la cantidad cobrada a los pacientes; (iii) el método para solicitar Asistencia financiera; y (iv) el
enfoque del Hospital para las determinaciones de elegibilidad presunta y los tipos de información que el
Hospital utilizará para evaluar la elegibilidad presunta. Una póliza independiente, disponible en línea en
www.owensborohealth.org y al preguntarle a cualquier personal de Servicios financieros para pacientes,
aborda qué acciones de cobro el Hospital puede tomar en el caso de falta de pago, incluidas las acciones
de cobros civiles e informar a la agencia de informes crediticios del consumidor para los pacientes que
califican para recibir asistencia financiera.
C.
Esta Póliza será efectiva al momento de la aprobación por la Junta Directiva (la “Junta”), que
actúa en su capacidad como órgano rector para cada Hospital, clínica y/o casa de salud de OH y
constituirá la Póliza de asistencia financiera oficial (en el sentido de la sección 501(r) del Código de
Impuestos Internos) para cada hospital. La Junta revisará esta Póliza anualmente en nombre de cada una
de las entidades de OH.
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II.
Definiciones:
A.
Cantidades generalmente facturadas (Amounts Generally Billed, AGB) significa los Gastos
usuales y acostumbrados por los servicios cubiertos proporcionados a las personas elegibles bajo el
programa de Asistencia financiera, multiplicado por el porcentaje de AGB específico del Hospital
aplicable a dichos servicios.
B.
Activos significa efectivo o equivalentes de efectivo (por ejemplo, certificados de depósito) y las
inversiones que no sean de jubilación.
C.
Política de facturación y cobros significa la política de OH titulada “Servicios financieros de los
pacientes: política de facturación y cobros para las cuentas de pago automático”, según la misma pueda
modificarse de vez en cuando.
D.
Servicios cubiertos son aquellos servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios
proporcionados por un Hospital de OH, que son médicamente necesarios de acuerdo con los estándares
de intermediario fiscal de Medicare de OH.
E.
Condición de emergencia es una condición médica de un paciente sin seguro médico que resulta
de la aparición repentina de una afección de salud con síntomas agudos que, en la ausencia de atención
médica inmediata, razonablemente podría poner en grave peligro la salud del paciente sin seguro
médico (o en el caso de una mujer embarazada, un bebé no nacido), que resulte en una discapacidad
grave a las funciones del organismo del paciente sin seguro médico o resulte en una disfunción grave de
cualquier parte u órgano del cuerpo. Una mujer embarazada con contracciones se considera que tiene
una afección o condición de emergencia.
F.
Servicios de emergencia son los servicios necesarios y apropiados tratar una afección o
condición de emergencia.
G.
Persona elegible a FAP es una persona elegible para recibir asistencia financiera bajo esta Póliza
de acuerdo con la Sección III.C de esta Póliza.
H.
“Asistencia financiera” son los servicios cubiertos gratuitamente o con descuento brindados a
las personas elegibles para FAP.
I.
Hospital se refiere a cada centro hospitalario autorizado por el estado, de propiedad o alquilado
por OH, incluidos Owensboro Health Regional Hospital y Owensboro Health Muhlenberg Community
Hospital, y cada hospital que sea operado por OH en los que la Junta de directores de OH tiene
autoridad gobernante sobre las operaciones de dicho hospital.
J.
Porcentaje AGB específico del hospital es un porcentaje para cada hospital derivado al dividir
(1) la suma de todos los pagos recibidos por los servicios médicamente necesarios proporcionados en
dicho Hospital durante el Período relevante por Medicare de cuota por servicio, (2) los gastos usuales y
acostumbrados brutos para dichos servicios médicamente necesarios. Los porcentajes AGB específicos
del Hospital se calcularán para el período relevante inicial no más tarde del 30 de septiembre de 2016.
Después de eso, el porcentaje AGB específico del Hospital se calculará no más tarde del 30 de
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septiembre de cada año. Cada porcentaje de AGB específico del Hospital estará vigente hasta el
siguiente cálculo anual del porcentaje AGB específico del Hospital basado en el período relevante más
reciente. El cálculo del porcentaje AGB de cada Hospital cumplirá con el “método retroactivo”
(“look-back method”), descrito en el Reglamento de la Tesorería de EE. UU., § 1-501(r)(1)(B). El
porcentaje AGB específico del hospital para el año actual puede obtenerse llamando al 270-685-7500.
K.
Tamaño de la familia se refiere al esposo y la esposa (si aplica) y cualquier niño o miembros de
la familia que pueden contarse como dependientes para propósitos de impuestos.
L.
Medicaid se refiere a todos los programas estatales y federales, que incluyen (entre otros)
Medicaid y Organizaciones de atención administrada de Medicaid.
M. Médico indigente es una persona que no califica para el Programa de Asistencia financiera
debido a que el ingreso es mayor a los lineamientos FAP de acuerdo a la Sección III. C. La persona
debe tener facturas médicas de OH que sean iguales o mayores al 50 % de su ingreso anual (incluye
activos). Si se cumplen los criterios, la persona podría ser responsable del 25 % de su ingreso anual
(incluidos los activos) y el resto podría ser cancelado.
N.
Médicamente necesario o atención médicamente necesaria significa aquellos servicios necesarios
para identificar o tratar una enfermedad o lesión que se diagnostica o razonablemente sospecha que es
médicamente necesaria
teniendo en cuenta el nivel más apropiado de atención. Dependiendo de la condición médica del
paciente, el lugar más adecuado para la prestación de la atención puede ser una casa, el consultorio del
médico, un centro para pacientes ambulatorios o de atención a largo plazo, rehabilitación o cama de
hospital. Para ser médicamente necesario, un servicio debe:
1.
Ser requerido para el tratamiento de una enfermedad o lesión;
2.
Ser consistente con el diagnóstico y tratamiento de las afecciones del paciente;
3.
Estar de acuerdo con las normas de una buena práctica médica;
4.
No ser para la comodidad del paciente o el médico del paciente; y
5.
Ser el nivel de atención más apropiado para el paciente según sea determinado por la
condición médica del paciente y no la situación financiera o familiar del paciente.
Médicamente necesario NO incluye lo siguiente:
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1.
Cirugía estética electiva (pero no cirugía plástica diseñada para corregir desfiguración
causada por una lesión, enfermedad o defecto congénito o deformidad);
2.
Procedimientos quirúrgicos para pérdida de peso;
3.
Procedimientos experimentales, que incluyen procedimientos y dispositivos o implantes
no aprobados por la FDA;
4.
Servicios para los cuales se niega una autorización previa por la compañía de seguros del
paciente;
5.
Costo de lentes de reemplazo de especialidad;
6.
Audífonos y reparación de audífonos;
7.
Tratamiento de fertilidad; y
8.
Servicios o procedimientos para los que haya un sustituto razonable o si la compañía de
seguros del paciente le proporcionará un servicio o procedimiento que es un servicio o
procedimiento cubierto.
O.
Paciente es una persona que recibe o está inscrita para recibir tratamiento médico o la persona
que es financieramente responsable de aquella que recibe los servicios, como por ejemplo en el caso de
garantes, los menores de edad o las personas con problemas mentales.
P.
PFS significa servicios financieros para pacientes (por sus siglas en inglés), la unidad operativa
de OH responsable de la facturación y cobro de las cuentas de pago automático por los servicios del
hospital/clínica.
Q.
Resumen en lenguaje sencillo es un resumen en lenguaje sencillo específico del Hospital que
notifica a una persona que OH ofrece ayuda económica bajo el Programa de Asistencia financiera. El
Resumen en lenguaje sencillo se adjunta en el Anexo C de esta póliza.
R.
Período relevante es el período de 12 meses desde el 1 de junio al 31 de mayo.
S.
Paciente sin seguro médico es un paciente sin el beneficio de seguro de salud o programas del
gobierno que puedan ser facturados por Servicios cubiertos proporcionados para los servicios médicos,
servicios hospitalarios o servicios de salid en el hogar, y que no están excluidos de esta Póliza en la
Sección III.B a continuación.
T.
Gastos usuales y acostumbrados son las tarifas por los servicios cubiertos según lo establecido
por el director de cargos para ese Hospital en el momento que se prestan los servicios cubiertos. El
director de cargos está disponible por cita llamando al 270-685-7184.
III.
Póliza:
Resumen. OH está dedicado a proporcionar atención médica de calidad a todos los pacientes sin
importar la edad, sexo, orientación sexual, raza, color, religión, discapacidad, condición de veterano,
nacionalidad y/o capacidad de pago. Esta póliza establece el Programa de Asistencia financiera que está
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disponible para los pacientes sin seguro médico y los pacientes con un saldo a pagar después del seguro
y los copagos, si aplican, si dicho paciente cumple con los criterios de elegibilidad establecidos en la
Sección III.C a continuación. Todos los pacientes identificados como pacientes sin seguro médico serán
referidos a un representante de OH que analizará la elegibilidad del paciente sin seguro médico para el
Programa de Asistencia financiera. Si el paciente sin seguro es elegible para Medicaid u otro programa
del estado o federal, se pedirá al paciente que aplique a estos programas. Si el paciente no es candidato
para cualquier programa federal o estatal, la solicitud del Programa de Asistencia financiera de OH se le
dará al paciente.
A.
Exclusiones. Esta póliza y el Programa de Asistencia financiera a continuación no aplican a la
farmacia para pacientes ambulatorios o pruebas de bienestar especiales. Además, esta póliza no aplica a
los cargos por servicios de otros proveedores cuyos servicios son coincidentes a los que proporciona
OH. Por ejemplo, servicios prestados por Owensboro Medical Center, servicios de laboratorio,
patología y contratados de radiología no están cubiertos por esta Póliza. Para obtener una lista de
proveedores que cumplan con esta Póliza de Asistencia financiera, consulte el Anexo A. Los
proveedores no incluidos en el Anexo A no cumplen con esta Póliza. OH actualizará la lista de
proveedores del Anexo A al agregar información nueva o pendiente, corregir la información errónea y
eliminar la información obsoleta por lo menos de manera trimestral.
B.
Métodos para solicitar asistencia financiera. Los pacientes pueden solicitar el Programa de
de Asistencia financiera por alguno de los siguientes medios:
1.
Asesoramiento de personal de PFS en o antes de la hora de registro que es un paciente sin
seguro médico.
a)
El personal de PFS le ofrecerá al paciente la solicitud para recibir Asistencia
financiera.
b)
El personal PFS le ofrecerá ayuda al paciente para solicitar cobertura de Medicaid
o para hacer una cita con un asesor financiero para ayudar a los pacientes sin seguro
médico a completar la solicitud de Medicaid.
2.
Descargar e imprimir el formulario de solicitud en el sitio web de Owensboro Health
(www.owensborohealth.org) y enviarlos por correo a los asesores financieros a la dirección en el
formulario de solicitud.
3.
Solicitar un formulario de solicitud por teléfono: 270-685-7500. Se enviará a solicitud
del Programa de Asistencia financiera y el Resumen en lenguaje sencillo por correo al
solicitante, sin costo alguno.
C.
Criterios de elegibilidad y determinación. Excepto cuando se diga lo contrario en el presente
documento, un paciente sin seguro médico o un paciente con un saldo a pagar después del seguro
generalmente calificará para el Programa de Asistencia financiera si él o ella cumple con cada uno de los
siguientes requisitos:
1.
Completó la solicitud del Programa de Asistencia financiera adjunta según el Anexo B
de esta Póliza (que debe completarse cada 6 meses y se aplicará a saldos retroactivamente
por un período de dos (2) años desde la fecha de la solicitud de asistencia financiera si no
hay solicitud previa en los archivos).
2.
Tiene un ingreso familiar anual (que incluye activos) igual o menor de 375 % del nivel de
pobreza federal;
3.
Si lo solicita OH para solicitar su inscripción por Medicaid u otro programa estatal o
federal, coopera completamente en la solicitud y el proceso de determinación de elegibilidad;
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4.
5.
Se niega la cobertura de Medicaid; y
Cumple con las responsabilidades del paciente que aparecen en la Sección III.D.
Bajo el Programa de Asistencia financiera, los pacientes sin seguro médico y los pacientes con un saldo
a pagar después del seguro que tienen un ingreso familiar (incluidos activos, como las cuentas de
cheques o ahorros) en o por debajo del 225 % de los lineamientos de pobreza federales son elegibles
para asistencia de 100 %.
Una escala gradual de los cargos con descuento está disponible para los pacientes sin seguro médico y
los pacientes con un saldo a pagar después de seguro médico que tengan un ingreso familiar de hasta
375 % de los lineamientos de pobreza federales según el siguiente cuadro. Los descuentos que aparecen
en la escala gradual a continuación se calculan al multiplicar el porcentaje de descuento de la escala
gradual por los cargos brutos relacionados con la atención de emergencia y médicamente necesaria
proporcionada.
No se le cobrará a la Persona elegible a FAP por servicios de emergencia o de otra atención
médicamente necesaria en una cantidad mayor que la cantidad facturada a las personas que tienen
cobertura de seguro médico por dicha atención. Para cualquier otra atención médica proporcionada a las
Personas elegibles a FAP, OH limitará sus cargos a menos que el cargo bruto.
D.
Prueba de activos. Si la combinación de activos de la persona responsable (como lo definió) es
menor de $10,000 no se aplicará la prueba de los activos. Si la combinación de activos excede los
$10,000, entonces se aplicará a los ingresos de la persona responsable.
E.
Responsabilidades del paciente. Para ser elegible para recibir asistencia financiera, los pacientes
deben completar el formulario de solicitud requerido con sinceridad y enviar toda la documentación
aplicable. Los pacientes deberán responder a las solicitudes de un Hospital de OH para obtener
información o documentación de manera oportuna. Un paciente al que se pidió que solicite su
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inscripción para Medicaid u otro programa estatal o federal, pero no coopera completamente con el
proceso de solicitud y determinación de elegibilidad, no puede ser elegible para participar en el
Programa de Asistencia financiera. Los pacientes deben notificar al Hospital inmediatamente sobre
cualquier cambio en la situación financiera para que el Hospital pueda evaluar el impacto del cambio en
la elegibilidad de la persona para recibir Asistencia financiera o un plan de pago. Si un paciente a
sabiendas proporciona información falsa, él o ella no será elegible para recibir asistencia financiera,
cualquier asistencia financiera que se haya otorgado se puede cancelar, y la persona puede ser
responsable de pagar la totalidad de su cuenta.
F.
si:
Descuentos y ajustes. Los servicios cubiertos serán elegibles para descuentos, totales o en parte,
1.
Una persona elegible a FAP califica para Medicaid después de que los servicios se hayan
prestado por OH (100 % de descuento). Esto incluye cualquier factura por los servicios que sea
anterior a la cobertura donde Medicaid no antedate cobertura.
2.
Una persona elegible a FAP califica para Medicaid y Medicaid le niega cobertura para
los servicios cubiertos particulares (100 % de descuento).
3.
Una persona elegible a FAP tiene aprobación para la participación en el Programa de
Asistencia financiera con la finalización exitosa de la solicitud del Programa de Asistencia
financiera y los documentos necesarios de acuerdo con la Sección III.D. de esta póliza.
Al tener la aprobación, los descuentos y ajustes se procesarán sin demora de acuerdo con los
procedimientos de PFS.
G.
Firma de la autoridad para descuentos. Los descuentos del Programa de Asistencia financiera
están sujetos a los siguientes límites de aprobación:
1.
Hasta $2,500: Supervisor de la oficina de negocios
2.
Hasta $25,000: Gerente de la oficina de negocios
3.
Hasta $50,000: Director de integridad de ingresos
4.
Hasta $100,000: Vicepresidente de servicios financieros
5.
Más de $100,000: Director financiero
H.
Planes de pago. OH ofrece planes de pago sin interés para los pacientes para las cantidades que
sean responsables de pagar, después de aplicar cualquier reembolso del seguro o descuentos bajo esta
Póliza. Para participar en los planes de pago de OH, el saldo restante del paciente debe ser de un
mínimo de $25 por mes y/o pagado en 36 meses. Ejemplo: Saldo restante en la cuenta o grupo de
cuentas con total de $1,000. El pago mínimo mensual de $27.78 cumpliría con los criterios de ser más
de $25 de por mes y ser pagado dentro de los 36 meses.
I.
Cobro de saldos adeudados por los pacientes; Política de servicios financieros de facturación y
cobro. Los hospitales de OH pueden tomar algunas acciones, que incluyen cobro de acciones e informar
a las agencias de crédito, contra los pacientes, incluidas las personas elegibles a FAP, si no pagan las
cantidades que ellos son responsables de pagar, según se describe en una separada de Política de
facturación y cobro separada. Bajo la Política de facturación y cobro, OH no participará en algunas
acciones de cobro hasta que haya tomado esfuerzos razonables para determinar si un paciente que tiene
un saldo pendiente es elegible para recibir asistencia financiera bajo esta política. La Política de
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facturaciones y cobros está disponible en el sitio web de OH en www.owensborohealth.org. Además,
se puede obtener una copia gratuita de la Política de facturación y cobro por cualquier miembro del
público si se solicita a la oficina comercial o llamando al 270-685-7500.
J.
Política de descuento de pago de inmediato. OH ofrece un descuento por pago inmediato del
10 % a pacientes en el primer estado de cuenta después del alta si el saldo se paga por completo dentro
de los siguientes 30 días después de la fecha del estado de cuenta.
IV.
Divulgación de la política:
Cada Hospital de OH divulgará ampliamente este programa dentro de la comunidad que en la que sirve.
Para ese fin, OH dará los siguientes pasos para asegurarse de que los miembros de las comunidades a ser
atendidos por sus hospitales sean conscientes de la política y tengan acceso a la política.
1.
OH pondrá a disponibilidad de su comunidad una copia de su política actual al publicar el
Resumen en lenguaje sencillo en su página web junto con copias descargables de esta Póliza, la
Política de facturación y cobros, y el formulario de solicitud de Asistencia financiera y las
instrucciones. No habrá ningún costo para obtener acceso a estos materiales. El sitio web de OH
(www.owensborohealth.org) incluye enlaces visible a estos materiales o tendrá un enlace visible
a otro sitio web con enlaces a estos materiales.
2.
OH proporcionará copias del Resumen en lenguaje sencillo en lugares a lo largo de sus
hospitales donde el Resumen en lenguaje sencillo estará disponible para los pacientes y sus
familias.
3.
OH tendrá disponible, tanto impresos como en línea, esta Póliza, el Resumen en lenguaje
sencillo, el formulario de solicitud y la Política de facturaciones y cobro, en inglés y español.
4.
Cada estado de cuenta para las cuentas de pago automático debe incluir información
relacionada con el Programa de Asistencia financiera.
5.
Cada Hospital incluirá información sobre la disponibilidad de asistencia financiera en las
guías para pacientes proporcionadas a los pacientes al momento de registrarse.
6.
OH tendrá disponible información con respecto a esta política para las agencias
gubernamentales y organizaciones sin fines de lucro apropiadas que traten con la salud pública
en las áreas de servicio de OH.
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ANEXO A
Lista de proveedores que cumplan con la
Política de Asistencia financiera de OH





Todos los proveedores de One Health
Todos los proveedores arrendados a OH por MCH, Inc.
Los proveedores de EMCARE (el grupo del Departamento de emergencias)
Northstar Anesthesia of Kentucky, PLLC
Grupos de pago de transferencia de llamadas no empleados (en relación con la prestación de servicios de
llamada de emergencia):
o Cardiología
Kishor Vora
o Endocrinología
Bernard Buchanan
Zouhair Bibi
o Gastroenterología
Brett Davis
John Hhast
o Nefrología
Dhiren Haria
Mahendra Maru
M. Bashar Mourad
o Neurocirugía
Jose Arias
Harold Cannon
David Eggers
Eric Goebel
Neil Troffkin
David Weaver
o Oftalmología
Thomas Furgason
Troy Haleman
David Jones
Daniel McCormack
Charles Milsap
o Cirugía oral
John Hammen
o Ortopedia
S. Boles
Chris Burket
Geoffrey Hulse
Philip Hurley
William Martin
Charles Milem
Robert Moore
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Joseph Polio
o Oídos, nariz y garganta (Ears Nose & Throat, ENT)
Thomas Logan
John Loucks
Derek Mitchell
Matthew Taylor
o Pediatría
Courtney Crews
John Houston
Andrea Johnston
John Lauzon
Lynette Martin
Jeremiah Mason
Amy Ray
Michael Yeiser
o Urología
Dan Anderson
Mukesh Desia
J. Russell Ross
David Russell
Los proveedores que no se incluyen en este Anexo no están cubiertos por la Política de Asistencia
financiera de OH.
Última actualización: 7 de diciembre de 2015
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ANEXO B
INSTRUCCIONES Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
1.
2.
3.
4.
Llene la solicitud de asistencia financiera.
Incluya todos los ingresos y gastos mensuales en los espacios proporcionados.
Proporcione constancia de ingresos, incluidos:
a)
Dos (2) últimos comprobantes de pago O los formularios W-2 más recientes;
b)
Declaraciones de impuestos más recientes;
c)
Cartas de adjudicación de beneficio o formularios 1099 que muestren los
beneficios del Seguro Social, Discapacidad, Compensación del trabajador o de la
Administración de veteranos,
d)
Copias de las cartas de adjudicación de beneficios o formularios 1099 que
muestren beneficios por Desempleo, Jubilación*, o Pensión;
e)
Prueba de bienes, lo que puede incluir, entre otros, cuentas de cheques, ahorros,
inversiones, participaciones y jubilación de los últimos tres meses;
f)
Verificación de la condición de trabajador autónomo y los ingresos recibidos:
(1)
Recibos de los clientes,
(2)
Declaración de impuestos federales firmada del año más reciente de
presentación, que incluya el calendario apropiado que demuestre los ingresos de
trabajador autónomo, Corporación S u otra entidad.
Firme la solicitud de asistencia financiera.
Si no tiene ingresos, deberá proporcionar una explicación de cómo cumple con sus gastos de la
vida diaria.
*Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar esta solicitud, llame al (270) 685-7501
o visite la Oficina de Negocios, ubicada en 2511 Frederica St. Owensboro KY 42301, de lunes a
viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. O puede enviarnos un correo electrónico a
[email protected].
Envíe por correo la solicitud completa y los documentos a:
Owensboro Health
PO Box 20007
Owensboro, KY 42304
Attn: Financial Counselor
Una vez que recibamos toda la información y la documentación solicitada, realizaremos y le
notificaremos por correo su elegibilidad para la participación en el programa de Asistencia
financiera dentro de los siguientes 30 días.
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Nombre de la parte responsable:____________________ Fecha de nacimiento:____________ Número de Seguro Social:_________________
Dirección:_____________________________
Teléfono:_______________________
_____________________________
Estado civil:________________________
Nombre de su cónyuge:___________________ Fecha de nacimiento de su cónyuge:_____________
Número de Seguro Social de
su cónyuge: ___
Seguro primario:
N.º de Id.:
Persona asegurada:
Seguro secundario:
N.º de Id.:
Persona asegurada:
Nombre del miembro del hogar
SSN
Edad
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Use la parte posterior de la hoja para miembros del hogar adicionales) Número de personas en el hogar (incluido el paciente) ___
EMPLEO:
Empleador_________________________________________________
contratación:____________________
Empleador del cónyuge __________________________________________
cónyuge:______________
Duración del empleo o fecha de
Duración del empleo o fecha de contratación del
INGRESO BRUTO:
Mensual ($)
Salario bruto de la parte responsable o del paciente de cheques/W2…………………………
__________
Salario bruto de su cónyuge e hijos de cheques/W2…………………………...
__________
Pensión alimentaria:………………..……………………………………………………….………
__________
Seguro social: ………………………………………………………………………...
__________
Ingreso del Seguro Social (SSI(/Discapacidad/K-Tap:... ___
Desempleo: ………………………………………………………………………..
__________
Pensión: …………………………………………………………………………..…..
__________
Cupones de alimentos: …………………………………………………………………………
__________
Otros ingresos (por ejemplo, inversión, Comp. del trabajador): Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: ____________________
__________
INGRESO MENSUAL TOTAL: ……………………………………..……………….
$
GASTOS:
Renta o hipoteca: …………………………………………………………………………
Alimentos y suministros:……………………………………………………………………..
Servicios públicos:………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………
Cuidado de niños: ……………………………………………………………………………
Primas de seguro (auto, salud, dental, de vida, del hogar, etc.):……………………………
Medicamentos recetados:……………………………………………………………………
¿Otros gastos? Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: ____________________________
GASTOS MENSUALES TOTALES: ……………………………………………………
RECURSOS:
Cuenta corriente y de ahorros:………………………………………………………
Valores de acciones y bonos:…………………………………………………………………
Propiedades que no sean la de residencia principal: Valor______________Saldo pendiente______________
¿Otros recursos? Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: _______________________
__________
RECURSOS TOTALES: ………………………………………………………………
__________
$
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
$
__________
$
__________
$
__________
$
__________
Certifico que la información proporcionada por mí en esta solicitud es correcta y cierta según mi leal saber y entender. Entiendo que, si proporciono
información falsa o retengo información para solicitar cobertura de asistencia, mi solicitud puede ser rechazada y Owensboro Health puede buscar el
cobro de cualquier saldo pendiente. En ese caso, también podría estar sujeto a enjuiciamiento por fraude. Estoy de acuerdo con notificar a Owensboro
Health (OH) de cualquier cambio en la información proporcionada en este formulario, incluidos dirección, número de teléfono e ingreso.
____________________________________
(FIRMA DE LA PARTE RESPONSABLE)
_________________________
(FECHA)
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OFFICE USE ONLY
Discount % Approved ______________
Date Submitted ____________________
FC Signature ______________________
Approval Signature _________________
Date Approved ____________________
____________________________________
(FIRMA DEL CÓNYUGE)
_________________________
(FECHA)
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ANEXO C
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
Owensboro Health (“OH”) ofrece asistencia financiera a los pacientes que no tienen seguro médico, o a las
personas que tienen responsabilidades de desembolso directo que no pueden pagar incluso después de que
el seguro pagó parte de su atención.
Los pacientes deben presentar una solicitud para recibir asistencia
financiera y toda la documentación de respaldo necesaria, que demuestre la necesidad financiera y, de lo
contrario, deben cumplir con los requisitos de la Política de asistencia financiera del hospital.
La solicitud del Programa de Asistencia financiera se puede encontrar en el sitio web del Hospital. Como
alternativa, puede obtener copias impresas de la Política de Asistencia financiera del Hospital, el Resumen en
lenguaje sencillo o el formulario de solicitud en forma gratuita al visitar o llamar a Servicios financieros para
pacientes del Hospital. Usted puede comunicarse con la Oficina de Servicios Financieros para pacientes para
discutir cualquier pregunta que pueda tener. Este Resumen en lenguaje sencillo estará disponible en inglés y
español. Si se necesitan documentos adicionales, nos comunicaremos con usted por teléfono o por correo para
hacerle saber qué más se necesita.
Si no tiene seguro médico, por lo general calificará en forma gratuita a atención de emergencia y otra atención
médicamente necesaria bajo el programa de Asistencia financiera de OH (1) si usted tiene un ingreso familiar
anual igual o menor a 225 % del nivel de pobreza federal; (2) no tiene cualquier otros activo para pagar sus
gastos; y (3) si OH le solicita que lo haga, usted aplica para programas de Medicaid, de otro estado o federales
y coopera completamente en el proceso de solicitud y determinación.
Si usted no tiene seguro médico o si tiene un saldo restante después del seguro, por lo general calificará para
descuentos en atención de emergencia y otra atención médicamente necesaria bajo el Programa de Asistencia
financiera de OH (1) si usted tiene un ingreso familiar del 375 % del nivel de pobreza federal; (2) no tiene
cualquier otro activo para pagar los montos por los que usted sea personalmente responsable de pagar; y (3) si
OH le solicita aplicar para programas de Medicaid, estatales o federales, y coopera completamente en el proceso
de solicitud y determinación.
Si OH determina que es elegible para recibir asistencia financiera, usted no será personalmente responsable por
el pago mayor a la cantidad que por lo general se les factura a los pacientes que tienen cobertura de seguro
médico por la misma atención. Además, usted nunca deberá hacer pagos anticipados u otros arreglos de pago
para recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, es posible que en la mayoría de las situaciones deba
realizar un depósito anticipado sustancial o aceptar otras formas de pago antes de recibir servicios que no sean
de emergencia.
Hay copias de este resumen, la Política de asistencia financiera, la Política de facturación y cobros y la Solicitud
del Programa de Asistencia financiera, incluidas traducciones al español, disponibles en el sitio web de OH en
http://www.owensborohealth.org/patient-visitor/about-your-billing/financial-assitance/ . Las copias también
están disponibles en las áreas de admisión del hospital situadas cerca de la entrada principal o el área de
asesoría financiera. Esta información también está disponible por correo al comunicarse con servicio al cliente
de OH al 270-685-7500.
El personal de asesoría financiera de OH está disponible para responder preguntas y proporcionar información
acerca del Programa de Asistencia financiera y ayuda con el proceso de solicitud. Nuestro personal de asesoría
financiera está ubicado a lo largo de nuestras clínicas, hospitales y el Centro de Negocios (ubicado en 2511
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Frederica Street, Owensboro, Kentucky 42301). También puede comunicarse por teléfono al 270-685-7500 o a
través del correo electrónico [email protected].
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