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Anexo C, Formulario de notificación
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN
T.J. REGIONAL HEALTH
DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA ASISTENCIA FINANCIERA
T.J. Regional Health realizó una determinación de elegibilidad para recibir la asistencia financiera para:
______________________
NOMBRE DEL PACIENTE
__________________________
NÚMERO DE CUENTA
____________________
FECHAS DE SERVICIO
La solicitud para la asistencia financiera fue realizada por el paciente o en nombre del paciente el
__________. Esta determinación se completó el __________________.
Con base en la información proporcionada por el paciente o en nombre del paciente, se realizó la
siguiente determinación: (seleccione una a continuación)
Su solicitud de asistencia financiera fue aprobada para los servicios prestados el ___________.
Después de aplicar la reducción por asistencia financiera, la cantidad adeudada es
$_____________.
Su solicitud de asistencia financiera está pendiente de aprobación. Sin embargo, se necesita la
siguiente información antes de que se pueda aplicar cualquier ajuste a su cuenta:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Su solicitud de asistencia financiera fue denegada debido a:
MOTIVO:
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El otorgamiento de la asistencia financiera está condicionado a que la información proporcionada al
hospital sea completa y exacta. En el caso de que el hospital descubra que fue lesionado por otra
persona, que tiene ingresos adicionales, que tiene seguro adicional o que proporcionó información
incompleta o inexacta relacionada con su capacidad de pago para los servicios proporcionados, el
hospital puede revocar su determinación para otorgar la asistencia financiera y considerar que usted y/o
terceros sean responsables de pagar los cargos del hospital.
Si envió una solicitud para otro programa de cobertura de salud al mismo tiempo que envió una solicitud
de asistencia financiera, ninguna de las solicitudes impedirá la elegibilidad para el otro programa.
Si tiene alguna pregunta sobre esta determinación, comuníquese con el Asesor financiero:
_________________________________________
Servicios financieros para pacientes 270-659-5875
Anexo D, Proveedores cubiertos y no cubiertos por esta Política
Todos los servicios prestados y facturados por TJRH estarán cubiertos por esta
política.
Los proveedores indicados están cubiertos por esta Política:
A) Todos los proveedores empleados por TJ Regional Health que ejercen en TJ
Samson Community Hospital, TJ Health Columbia, TJ Health Pavilion y las
clínicas periféricas de TJ Regional Health (que incluyen, pero no se limitan a The
Clinic en Walmart, TJ Health Columbia Clinic, TJ Health Edmonton, TJ Health
Russell Springs, The Cave City Clinic, Residency Clinic, TJ Residency Clinic, TJ
Health Tompkinsville, Edmonton Clinic y Munfordville Clinic).
B) Los proveedores de Team Health (TJ Samson Community Hospital Emergency
Department y los proveedores de atención urgente de TJ Health Pavilion)
C) Los proveedores del Departamento de Emergencias de TJ Health Columbia =
Inspire Emergency Physicians
D) TJ Home Health, TJ Hospice y TJ DME
Los proveedores indicados no están cubiertos por esta Política:
A) TJ Retail Pharmacy en Pavilion
B) Cualquier proveedor que no esté indicado anteriormente