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ISSN 0009-7411
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
Contenido
Órgano de Difusión
Científica de la
Academia Mexicana
de Cirugía
CIRUGÍA Y CIRUJANOS
FUNDADA EN 1933
Editorial
177 Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal
Federico Nalesso, Anna Giuliani, Flavio Basso, Alessandra Brendolan, Claudio Ronco
Artículos originales
181 Programa preventivo para el delirio posoperatorio en ancianos
Jesús Ocádiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutiérrez-Padilla, Frida Páramo-Rivas, Alejandro TovarSerrano, José Luis Hernández-Ortega
187 Terapia infusional: una alternativa en dolor de hombro post-laparoscopia
Cielo Alborada Ureña-Frausto, Ricardo Plancarte-Sánchez, Juan Ignacio Reyes-Torres, José
Manuel Ramírez-Aranda
196 Suprarrenalectomia laparoscópica: la mejor opción de tratamiento quirúrgico
Maria Maestre-Maderuelo, Marife Candel-Arenas, Emilio Terol-Garaulet, Francisco Miguel
Gonzalez-Valverde, Antonio Albarracin Marín-Blazquez
202 Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. Estudio de 10 años e
identificación de acciones de mejora
Marcelo Fidias Noguera-Sánchez, Susana Arenas-Gómez, Cesar Esli Rabadán-Martínez, Pedro
Antonio-Sánchez
207 Prótesis total de rodilla y cadera: variables asociadas al costo
Carmen Herrera-Espiñeira, Antonio Escobar, José Luis Navarro-Espigares, Juan de Dios Luna-del
Castillo, Lidia García-Pérez, Claudio Gómez-Zubeldia
214 Consumo alimentario, estado nutricio y nivel de actividad física entre adultos mayores
con y sin estreñimiento crónico. Estudio comparativo
Elisa Joan Vargas-García, Enrique Vargas-Salado
Vol. 81, No. 3, MAYO-JUNIO 2013
Casos clínicos
221 Reimplante facial utilizando la arteria labial para revascularización. Reporte de un caso
Miguel de la Parra-Márquez, Sergio Mondragón-González, Jaime López-Palazuelos, Norberto
Naal-Mendoza, Jesús María Rangel-Flores
225 Carcinoma mamario bilateral sincrónico en un varón
José Antonio García-Mejido, Carmen Delgado-Jiménez, Laura Gutiérrez-Palomino, Miguel
Sánchez-Sevilla, Eva Iglesias-Bravo, Virginia Caballero-Fernández
228 Fibromatosis mamaria en el varón. A propósito de un caso
Virginia Muñoz-Atienza, María del Carmen Manzanares-Campillo, Susana Sánchez-García,
Ricardo Pardo-García, Jesús Martín-Fernández
232 Síndrome de Mirizzi. Experiencia del Hospital Español de Veracruz
Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Pérez-Morales, Silvia Martínez-Fernández, José María
Remes-Troche, Victoria Alejandra Jiménez-García, Graciela Romero-Sierra
237 Abdomen agudo causado por enteritis eosinofílica: a propósito de 6 observaciones
Fernando Martínez-Ubieto, Alvaro Bueno-Delgado, Teresa Jiménez-Bernadó, María Pilar SanteroRamírez, Dolores Arribas-del Amo, Javier Martínez-Ubieto
242 Síndrome de Trousseau y cáncer de recto. Informe de un caso
Ernesto Sierra-Montenegro, Gastón Sierra-Luzuriaga, Daniel Calle-Loffredo, Miguel RodríguezQuinde
Información General
246 Atención en emergencias y desastres en las Unidades de Terapia Intensiva del Instituto
Mexicano del Seguro Social. Triage y Evacuación
Santiago Echevarría-Zuno, Felipe Cruz-Vega, Sandra Elizondo-Argueta, Everardo Martínez-Valdés,
Rubén Franco-Bey, Luis Miguel Méndez-Sánchez
256 Diagnósticos de museo
Jaime Lozano-Alcázar
262 Carta al editor
Volumen 81, No. 3, mayo-junio 2013
Versiones en inglés y español: www.amc.org.mx
Index Medicus: www.ncbi.nlm.mih.gov
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
ISSN 0009-7411
Contenido
Editorial
177 Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal
Federico Nalesso, Anna Giuliani, Flavio Basso, Alessandra Brendolan, Claudio Ronco
Artículos originales
Órgano de Difusión
Científica de la
Academia Mexicana
de Cirugía
FUNDADA EN 1933
CUERPO EDITORIAL
EDITOR
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
EDITORES ASOCIADOS
Acad. Dr. Emilio García Procel
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Acad. Dr. Alejandro Treviño Becerra
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CONSEJO EDITORIAL
Coordinador
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa
Carrillo
Acad. Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún
COMITÉ EDITORIAL
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Acad. Dr. Carlos Baeza Herrera
Dr. Jacques Baulieux (Francia)
Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés
Acad. Dr. Antonio De la Torre Bravo
Dr. Tom DeMeester (EUA)
Dr. Brent Eastaman (EUA)
Acad. Dr. Francisco Hernández Orozco
Acad. Dr. Jorge Islas Marroquín
Acad. Dr. Luis Ize Lamache
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Dr. Sami René Achem (EUA)
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(Colombia)
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(Guatemala)
Dr. Raúl Romero Torres (Perú)
Acad. Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra (EUA)
CORRECTORA DE ESTILO EN INGLÉS
Dra. Gloria Loera Romo
ASISTENTE EDITORIAL
M. en C. Gloria Esther Mercado Sánchez
181 Programa preventivo del delirio posoperatorio en ancianos
Jesús Ocádiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutiérrez-Padilla, Frida Páramo-Rivas, Alejandro TovarSerrano, José Luis Hernández-Ortega
187 Terapia infusional: una alternativa en dolor de hombro post-laparoscopia
Cielo Alborada Ureña-Frausto, Ricardo Plancarte-Sánchez, Juan Ignacio Reyes-Torres, José
Manuel Ramírez-Aranda
196 Suprarrenalectomia laparoscópica: la mejor opción de tratamiento quirúrgico
Maria Maestre-Maderuelo, Marife Candel-Arenas, Emilio Terol-Garaulet, Francisco Miguel
Gonzalez-Valverde, Antonio Albarracín Marín-Blazquez
202 Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. Estudio de 10 años e
identificación de acciones de mejora
Marcelo Fidias Noguera-Sánchez, Susana Arenas-Gómez, Cesar Esli Rabadán-Martínez, Pedro
Antonio-Sánchez
207 Prótesis total de rodilla y cadera: variables asociadas al costo
Carmen Herrera-Espiñeira, Antonio Escobar, José Luis Navarro-Espigares, Juan de Dios Lunadel Castillo, Lidia García-Pérez, Amparo Godoy-Montijano
214 Consumo alimentario, estado nutricio y nivel de actividad física entre adultos mayores
con y sin estreñimiento crónico. Estudio comparativo
Elisa Joan Vargas-García, Enrique Vargas-Salado
Casos clínicos
221 Reimplante facial con arteria labial para revascularización. Reporte de un caso
Miguel de la Parra-Márquez, Sergio Mondragón-González, Jaime López-Palazuelos, Norberto
Naal-Mendoza, Jesús María Rangel-Flores
225 Carcinoma mamario bilateral sincrónico en un varón
José Antonio García-Mejido, Carmen Delgado-Jiménez, Laura Gutiérrez-Palomino, Miguel
Sánchez-Sevilla, Eva Iglesias-Bravo, Virginia Caballero-Fernández
228 Fibromatosis mamaria en el varón. A propósito de un caso
Virginia Muñoz-Atienza, María del Carmen Manzanares-Campillo, Susana Sánchez-García,
Ricardo Pardo-García, Jesús Martín-Fernández
232 Síndrome de Mirizzi. Experiencia del Hospital Español de Veracruz
Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Pérez-Morales, Silvia Martínez-Fernández, José María
Remes-Troche, Victoria Alejandra Jiménez-García, Graciela Romero-Sierra
237 Abdomen agudo causado por enteritis eosinofílica: a propósito de seis observaciones
Fernando Martínez-Ubieto, Alvaro Bueno-Delgado, Teresa Jiménez-Bernadó, María Pilar SanteroRamírez, Dolores Arribas-del Amo, Javier Martínez-Ubieto
242 Síndrome de Trousseau y cáncer de recto. Informe de un caso
Ernesto Sierra-Montenegro, Gastón Sierra-Luzuriaga, Daniel Calle-Loffredo, Miguel RodríguezQuinde
Información general
246 Atención en emergencias y desastres en las unidades de terapia intensiva del Instituto
Mexicano del Seguro Social: triage y evacuación
Santiago Echevarría-Zuno, Felipe Cruz-Vega, Sandra Elizondo-Argueta, Everardo MartínezValdés, Rubén Franco-Bey, Luis Miguel Méndez-Sánchez
256 Diagnósticos de museo
Jaime Lozano-Alcázar
262 Carta al editor
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de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (CICH-CODE-UNAM), CENIDS-SSA; CD-ROM: Artemisa 11, Biblat.
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Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor, Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes, Academia Mexicana de Cirugía,
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CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
Contents
Editorial
177 Timing and dose in renal replacement therapy
Federico Nalesso, Anna Giuliani, Flavio Basso, Alessandra Brendolan, Claudio Ronco
Órgano de Difusión
Científica de la
Academia Mexicana
de Cirugía
FUNDADA EN 1933
CUERPO DIRECTIVO 2013-2014
Presidente
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Vicepresidente
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Secretario
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega
Tesorero
Acad. Dr. Alejandro Treviño Becerra
Primer vocal
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Segundo vocal
Acad. Dr. Rubén Argüero Sánchez
Tercer vocal
Acad. Dr. David González Barcena
Cuarto vocal
Acad. Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas
Quinto vocal
Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche
Comisión científica
Coordinador
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Vocales
Acad. Dr. Jesús Carlos Briones Garduño
Acad. Dr. S. Francisco Campos Campos
Acad. Dr. Guillermo Careaga Reyna
Acad. Dr. Gerardo Guinto Balanzar
Acad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas
Coordinador del Programa de
Actualización Médica Continua
Acad. Dr. Eduardo Pérez Torres
Editor de la Revista
Cirugía y Cirujanos
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Editor de Clínicas Quirúrgicas
Acad. Dr. César Athie Gutiérrez
Editor Página Web
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores
Presidentes de Capítulos
Occidente
Acad. Dr. Alejandro Bravo Cuellar
Oriente
Acad. Dr. Arturo Molina Sosa
Centro
Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Sur
Acad. Dr. David Martínez Villaseñor
Original articles
181 Preventive program for postoperative delirium in the elderly
Jesús Ocádiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutiérrez-Padilla, Frida Páramo-Rivas, Alejandro TovarSerrano, José Luis Hernández-Ortega
187 Infusional therapy: an alternative for shouder pain post-laparoscopy
Cielo Alborada Ureña-Frausto, Ricardo Plancarte-Sánchez, Juan Ignacio Reyes-Torres, José
Manuel Ramírez-Aranda
196 Laparoscopic adrenalectomy: the best surgical option
Maria Maestre-Maderuelo, Marife Candel-Arenas, Emilio Terol-Garaulet, Francisco Miguel
Gonzalez-Valverde, Antonio Albarracin Marín-Blazquez
202 Maternal mortality rate in the Aurelio Valdivieso General Hospital. A ten years follow up
Marcelo Fidias Noguera-Sánchez, Susana Arenas-Gómez, Cesar Esli Rabadán-Martínez, Pedro
Antonio-Sánchez
207 Total knee and hip prosthesis: variables associated with costs
Carmen Herrera-Espiñeira, Antonio Escobar, José Luis Navarro-Espigares, Juan de Dios Lunadel Castillo, Lidia García-Pérez, Amparo Godoy-Montijano
214 Food intake, nutritional status and physical activity between elderly with and without
chronic constipation. A comparative study
Elisa Joan Vargas-García, Enrique Vargas-Salado
Clinical cases
221 Face replantation using labial artery for revascularization. Case report
Miguel de la Parra-Márquez, Sergio Mondragón-González, Jaime López-Palazuelos, Norberto
Naal-Mendoza, Jesús María Rangel-Flores
225Synchronous bilateral breast cancer in a male
José Antonio García-Mejido, Carmen Delgado-Jiménez, Laura Gutiérrez-Palomino, Miguel
Sánchez-Sevilla, Eva Iglesias-Bravo, Virginia Caballero-Fernández
228 Fibromatosis breast in the male. About a case
Virginia Muñoz-Atienza, María del Carmen Manzanares-Campillo, Susana Sánchez-García,
Ricardo Pardo-García, Jesús Martín-Fernández
232 Mirizzi syndrome. Experience at Spanish Hospital of Veracruz
Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Pérez-Morales, Silvia Martínez-Fernández, José María
Remes-Troche, Victoria Alejandra Jiménez-García, Graciela Romero-Sierra
237 Acute abdomen caused by eosinophilic enteritis: on purpose of six observations
Fernando Martínez-Ubieto, Alvaro Bueno-Delgado, Teresa Jiménez-Bernadó, María Pilar SanteroRamírez, Dolores Arribas-del Amo, Javier Martínez-Ubieto
242 Rectal cancer and Trousseau syndrome. Case Report
Ernesto Sierra-Montenegro, Gastón Sierra-Luzuriaga, Daniel Calle-Loffredo, Miguel RodríguezQuinde
General information
246 Emergency and disaster response in Critical Care Unit in the Mexican Social Security
Institute: Triage and Evacuation
Santiago Echevarría-Zuno, Felipe Cruz-Vega, Sandra Elizondo-Argueta, Everardo MartínezValdés, Rubén Franco-Bey, Luis Miguel Méndez-Sánchez
256 Museum´s diagnosis
Jaime Lozano-Alcázar
262 Carta al editor
Av. Cuauhtémoc No.330, Piso 3, Bloque B Unidad de Congresos del
Centro Médico Nacional Siglo XXI Col. Doctores, C.P. 06720 México, D. F.
Tel.: (55) 5588-0458, (55) 5761-2581, (55) 5761-0574
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Cir Cir 2013;81:177-180.
Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal
Federico Nalesso, Anna Giuliani, Flavio Basso, Alessandra Brendolan, Claudio Ronco
Introducción
Definición de lesión renal aguda
Los síndromes clínicos conocidos como sepsis y choque
séptico son causas frecuentes de morbilidad y mortalidad
en unidades de terapia intensiva. La lesión renal aguda, de
acuerdo con el criterio de RIFLE (Riesgo, Injuria (daño en
español), Falla, Lesión, Etapa Final) y al de AKIN (Acute
Kidney Injury Network), complica la sepsis y con ello aumenta la mortalidad, por lo que frecuentemente se requiere
la implementación de métodos de purificación extracorporal y apoyo al paciente. Durante la sepsis, la lesión renal
aguda es un factor de riesgo independiente para mortalidad
al incrementar la complejidad de la enfermedad y el costo
por el cuidado del paciente. La terapia de reemplazo renal,
en su interpretación más amplia, se refiere a las técnicas
capaces de recuperar y mantener la homeostasis de los órganos durante la lesión renal aguda en pacientes críticos.
De acuerdo con este concepto, el reemplazo renal puede
aplicarse a pacientes críticos; sin embargo, no hay un consenso general acerca del tiempo, dosis e indicaciones. Por
lo tanto, el uso de estas técnicas se basa, principalmente, en
la experiencia que tengan los médicos y en los recursos con
los que se cuente.
Durante los últimos años, el espectro clínico de la insuficiencia renal aguda ha sufrido cambios notables debido,
principalmente, al concepto emergente de que la insuficiencia renal aguda es más que la enfermedad de un solo órgano, porque comúnmente es parte de la disfunción de varios.
El daño renal agudo es la nomenclatura preferida utilizada
para el espectro de la enfermedad renal, desde la elevación
mínima de la creatinina sérica (sCr), hasta la insuficiencia
renal que requiere terapia de reemplazo renal. Existen más
de 200 definiciones de daño renal agudo, por ello se requiere
una definición unificada, no sólo para estandarizar el diagnóstico y monitorear la evolución de la insuficiencia renal,
sino también para uniformar la bibliografía científica. En el
año 2004 un grupo de expertos intensivistas y nefrólogos
propuso el consenso de la definición de insuficiencia renal
aguda en etapa final (RIFLE) (Cuadro I)1 para daño renal
agudo. RIFLE se diseñó para establecer la existencia de la
enfermedad y diagnosticar su severidad. Posteriormente, la
Acute Kidney Injury Network (AKIN) modificó esta definición (Cuadro II). En esta nueva clasificación, las categorías
de riesgo, lesión e insuficiencia se reemplazaron por etapas
1, 2 y 3, y se eliminaron las clases de enfermedad renal
en etapa final. Además, a la etapa 1 se adicionó un aumento absoluto en la creatinina de 0.3 mg/dL. A los pacientes
que inician la terapia de reemplazo renal se les consideró
directamente en etapa 3 (Cuadro II). Sin embargo, esta clasificación sólo disminuyó parcialmente las limitaciones de
la anterior.1
Departamento de Nefrología, Diálisis y Transplante, Instituto Internacional
de Investigación Renal, Hospital San Bortolo, Vicenza, Italia.
Correspondencia:
Dr. Claudio Ronco
Il Dipartimento di Nefrologia
Ospedale San Bartolo di Vicenza
Viale Rodolfi, 37 Vicenza, Italy.
Teléfono: 39 (04444) 753869.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 24 de octubre 2012.
Aceptado:16 de abril 2013.
Indicaciones de la terapia de reemplazo renal durante
el daño renal agudo
La terapia de reemplazo está indicada cuando una condición clínica o bioquímica requiere que se corrija la lesión
renal aguda. No existe una definición estándar para la lesión
renal aguda que requiera terapia de reemplazo renal y la
decisión de iniciarla debe basarse en el criterio del médico,
su organización y en los recursos disponibles; así, la terapia
de reemplazo renal no es única ni homogénea, y sus indica-
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
177
Nalesso F y colaboradores
ciones, tiempo y dosis de diálisis afectarán ampliamente su
eficacia y seguridad.
Tradicionalmente, la terapia de reemplazo renal se ha indicado para purificar sangre a partir de urea y otras toxinas
urémicas junto con la regulación del volumen extracelular
y de electrólitos.2 Esta simple indicación se ha aplicado a
situaciones clínicas en las que el riñón es sólo un órgano
relacionado y la terapia de reemplazo renal juega un papel importante en la restauración de la homeostasis. Las
indicaciones tradicionales, como la anormalidad metabólica, acidosis, oligo-anuria y sobrecarga de volumen no son
suficientes para proponer la terapia de reemplazo renal, se
requiere una evaluación clínica integral del paciente. Una
indicación es absoluta cuando la terapia de reemplazo renal es forzosa para tratar la situación, y relativa cuando la
indicación depende de las condiciones concomitantes sin
las cuales la terapia de reemplazo renal sólo se sugiere
(Cuadro I). En la actualidad, sólo un pequeño número de
indicaciones son absolutas, la mayor parte son relativas y
deben considerarse en el contexto de la condición clínica
integral del paciente. Las indicaciones absolutas de la terapia de reemplazo renal son: intoxicación sintomática por
urea, disminución del pH < 7.15, anormalidad electrolítica con modificación del electrocardiograma y sobrecarga
de volumen y resistencia a diuréticos. Específicamente, la
sobrecarga de volumen como resultado de la lesión renal
aguda contribuye de manera muy significativa a la morbilidad y mortalidad. Así, el control del volumen a través de
la terapia de reemplazo renal puede mejorar la evolución
clínica del paciente, sobre todo en niños y después de cirugía cardiaca. Sin embargo, cuando la lesión renal aguda
es parte de la insuficiencia multiorgánica (como es el caso
de los pacientes graves), la indicación tradicional no puede
aplicarse para decidir el inicio de la terapia de reemplazo
renal. En esta población no hay acuerdo relacionado con el
tiempo de la terapia de reemplazo renal.
Cuándo está indicada la terapia de reemplazo hormonal
Cuando los nefrólogos deciden iniciarla para tratar a un paciente con daño renal agudo. La decisión afecta el control
de: la uremia, acidemia, desequilibrio electrolítico, volumen
extracelular, expansión y atenuación de la inflamación; de tal
Cuadro I. Criterios RIFLE (Riesgo, Injuria (daño), Falla, Lesión, Etapa Final) para lesión renal aguda
Criterio creatinina-filtración glomerular renal
Criterio de eliminación urinaria
Riesgo
Disminución de la filtración glomerular renal mayor de 25%, o aumento de
la creatinina sérica × 1.5
UO < 0.5 mg/kg/h × 6 h
Lesión
Pérdida
Filtración glomerular renal mayor de 50% o aumento en la creatinina sérica UO < 0.5 mg/kg/h × 12 h
×2
Disminución de la filtración glomerular mayor de 75% o aumento en la creatinina UO < 0.5 mg/kg/h x 24 h o anuria
sérica x 3 o mayor de 4 mg% (con aumento agudo de creatinina mayor de 0.5 mg/dL) × 12 h
Daño renal agudo irreversible o persistente mayor de cuatro semanas
ESRD
ESRD mayor de tres meses
Falla
ESRD= Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative, UO= criterio de eliminación urinaria.
Cuadro II. Daño renal agudo. Criterios para lesión aguda renal
Criterio de creatinina
Criterio de eliminación urinaria
Etapa 1
Aumento creatinina × 1.5 o ≥ 0.3 mg/dL
UO < 0.5 mL/kg/h × 6 h
Etapa 2
Aumento creatinina × 2
UO < 0.5 mL/kg/h × 12 h
Etapa 3
Aumento creatinina × 3 o creatinina ≥ 4 mg/dL UO <0.3 mL/kg/h × 24 h o anuria x 12 h
(con elevación aguda de ≥ 0.5 mg/dL)
Los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal se consideran en etapa 3,
independientemente de la etapa en la que se encuentren al inicio de la terapia de reemplazo renal
UO= criterio de eliminación urinaria.
178 Cirugía y Cirujanos
Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal
forma que ejerce una influencia importante en la supervivencia del paciente. Sin embargo, esto depende en gran medida
de la definición del tiempo de evolución. Los investigadores
en nefrología3,4 analizaron la repercusión del tiempo en la
evolución de la terapia de reemplazo renal utilizando tres definiciones diferentes. La terapia de reemplazo renal temprana
y tardía se definió de acuerdo con valores arbitrarios basados
en el promedio de urea y creatinina al ingreso a la unidad de
cuidados intensivos para el inicio de la terapia de reemplazo
renal, y la clasificaron en: temprana, retrasada y tardía. Encontraron respuestas variables respecto a la mejoría con la terapia de reemplazo renal cuando el tiempo se definió por valores arbitrarios de biomarcadores séricos comparado con la
definición temporal. La mortalidad hospitalaria resultó sensible a la definición de tiempo porque aumentó en la terapia
de reemplazo renal al usar la definición temporal y fue baja
o nula cuando se utilizó el valor de creatinina y urea, respectivamente. Sin embargo, cuando se evaluaron otras mejoras
relevantes, como duración de la terapia de reemplazo renal,
estancia hospitalaria y dependencia de la terapia de reemplazo renal a la descarga, la terapia de reemplazo renal se
asoció con mayores ventajas para todos, excepto la definición
de tiempo. Se requiere una aproximación más cuantitativa,
considerando lo inadecuado de la aproximación tradicional,
basada en umbrales arbitrarios de parámetros comunes. Con
ese propósito la terapia de reemplazo renal debe describirse
refiriéndose a la etapa RIFLE/AKIN (Cuadros I y II) y numerar la severidad de la comorbilidad y aún más, los parámetros
comunes no deben considerarse valores absolutos sino en
función de la evolución de la enfermedad.
Dosis de la terapia de reemplazo renal
Además del concepto de tiempo, debe definirse el de dosis correcta que debe prescribirse a los pacientes. El conocimiento exacto de esta dosis es fundamental para proporcionar una terapia efectiva y segura. El concepto de la
dosis de diálisis está bien definido en la última etapa de
la enfermedad renal por Kidney Dialysis Outcome Quality
Instiative (KDOQI 2006) y, por acuerdo general, lo recomendado para aumentar la mejoría es un: Kt/V ≥ de 1.2 tres
veces por semana. Sin embargo, el concepto de daño renal
agudo no está aún bien definido. Brevemente se describe
la dosis de entrega de la terapia de reemplazo renal por:
intensidad, frecuencia y eficacia clínica.5 La eficiencia depende de la eliminación de potasio (K) instantánea de un
soluto, y es el volumen de sangre eliminado de un soluto
dado, en un tiempo determinado. El potasio no debe usarse
para comparar la eficiencia de tratamientos, ya que siendo
una medida de la eliminación instantánea no refleja la dosis total liberada; en consecuencia, el potasio es más alto
en la hemodiálisis intermitente (IHD), que en la terapia de
reemplazo renal continua, pero la masa removida tendrá la
tendencia opuesta debido a que el tiempo de aplicación de
potasio es más largo.
La intensidad es el producto de la eliminación por el
tiempo (Kt= mL/min × 24h o L/h × 4h). Es muy útil comparar tratamientos, pero aún es inadecuado debido a que
no se toma en cuenta el volumen de distribución de soluto
y el tiempo necesario para lograr un equilibrio intercompartimental. La frecuencia es la eliminación semanal y está
definida por el resultado de la eliminación por el tiempo por
día-semana, lo que hace el tratamiento comparable. La eficacia describe la eliminación fraccional de un soluto dado
(Kt/V [donde V es el volumen de distribución]). La urea
se utiliza comúnmente en pacientes en la última etapa de
la enfermedad, pero no ha sido válida para pacientes con
lesión renal aguda debido a la poca certeza de la medición
del volumen de distribución. La limitación de esta aproximación es que considera la dosis de diálisis sólo referida al
papel de la depuración sanguínea.
Los pacientes en estado crítico requieren una evaluación
más holística, incluido el control ácido-base, volumen intra-extravascular, electrólitos, temperatura; no sólo para definir cuándo se inicia la diálisis, sino también para valorar si
es adecuada o no. En la última etapa de la enfermedad hay
evidencia de que una dosis mínima de Kt/V de 1.2, 3 veces
por semana es lo adecuado, ya que el aumento posterior no
determina ninguna mejoría en la evolución; sin embargo, en
la lesión renal aguda el efecto de la dosis en la mejoría es
aún controvertido. Investigadores de la clínica Cleveland6,7
muestran que la dosis afecta la mejoría de pacientes con
lesión renal aguda cuando tienen una evaluación de severidad intermedia, y que es irrelevante con los grados más
bajos o más altos de severidad. Muchos estudios demuestran mejor evolución cuando se utiliza la dosis más alta.
Shiffl y su grupo8 encontraron que la diálisis diaria se asocia
con mejor evolución al compararla con hemodiálisis intermitente, pero los pacientes con hemodiálisis intermitente
tienen hipotensión con más frecuencia, lo que sugirie que
quizá otras causas, además de la dosis, influyen en la mejoría. Ronco y sus colaboradores9 demostraron incremento
en la supervivencia con hemofiltración continua vena-vena
postdilución y una dosis efluente de 35 a 45 mL/kg/h comparados con la dosis de 20 mL/kg/h. Esta tendencia al incremento de la supervivencia también fue así en pacientes
sépticos. La controversia resultó en estudios de necrosis
tubular aguda (ATN) y renales publicados en 2008 y 2009,
respectivamente.10,11 ATN es un estudio multicéntrico en el
que a pacientes hemodinámicamente estables se les asignaron al azar dosis bajas o altas de hemodiálisis intermitente
(3 veces a la semana vs 6 veces a la semana); a los pacientes
hemodinámicamente inestables se les asignaron, aleatoria-
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
179
Nalesso F y colaboradores
mente, dosis bajas o altas de terapia continua de reemplazo
renal (20 mL/kg/min vs 35 mL/kg/min). De manera similar,
el estudio RENAL comparaba la dosis alta (20 mL/kg/min
vs 35 mL/kg/min) contra la dosis baja (25 mL/kg/min) en
pacientes en estado crítico. Ambos fallaron en demostrar la
disminución en la mortalidad o en los síntomas de la insuficiencia renal cuando se alcanzó la dosis más alta. Además
de los diferentes hallazgos de este estudio debe tomarse en
cuenta la cantidad de tiempo de detención del tratamiento
durante una terapia continua de reemplazo renal, pues ello
disminuye significativamente la dosis prescrita. El estudio
DO-RE-MI fue multicéntrico, prospectivo, diseñado para
evaluar la asociación entre la dosis de liberación y la mejoría.12 Los investigadores encontraron que aun si la dosis
promedio prescrita era de 35 mL/kg/min, la dosis promedio
de liberación era de 27 mL/kg/min. La principal causa del
tiempo de detención del tratamiento fue el cierre del circuito por problemas de acceso vascular, por razones clínicas.
El tema de la dosis adecuada en terapia continua de reemplazo renal es aún materia de debate; sin embargo, podemos
asumir que la dosis óptima es entre 25 y 35 mL/kg/min, ya que
con dosis más altas no se obtiene ningún beneficio adicional.
Se puede concluir que hay una fase inicial en la que la dosis y
mejoría están directamente relacionadas y cualquier aumento
en la dosis se refleja en mejora de la evolución. Después de
esta fase se llega a un punto crítico y cualquier otro aumento
en la dosis no lleva a mejoría, la que depende, principalmente,
de la gravedad de la enfermedad. Este punto crítico para la terapia de reemplazo renal ahora es de 35 mL/kg/h, pero podría
elevarse hasta 45 mL/kg/h o aún más en pacientes sépticos.5
Conclusiones
Lo relacionado con el tiempo y la dosis en pacientes críticos
tratados con terapia de reemplazo renal aún no se resuelve y
hay una gran variación en la práctica clínica debido a la falta
de consenso. Sin embargo, pueden definirse algunos puntos
clave. Ante la necesidad de indicación absoluta de la terapia continua de reemplazo renal debe iniciarse a la brevedad
posible, pero si existe lesión renal aguda sin indicación absoluta de terapia continua de reemplazo renal, se sugiere la
optimización de la restitución del fluido y del seguimiento
de la enfermedad. Es importante considerar el inicio de la
terapia continua de reemplazo renal en los siguientes casos:
cuando se diagnostica daño renal agudo III, o ante daño renal
agudo I o II con deterioro rápido de la función renal, o con
aumento de la severidad de la función renal, o ante indicación no renal. La indicación no renal de la terapia continua
de reemplazo renal es un área que crece rápidamente porque
la purificación sanguínea parece ser más apropiada para recuperar y mantener la homeostasis. El choque séptico, la sobre-
carga de fluidos, el desequilibrio electrolítico, la alteración
en la termorregulación, la intoxicación exógena y endógena
son las indicaciones no renales más comunes de la terapia de
reemplazo renal y deben tomarse en cuenta para valorar su
aplicación. Debe usarse una dosis estándar de 25 a 35 mL/
kg/h, y considerando el riesgo de tiempo de detención del
tratamiento en la que la dosis prescrita debe ser 25% mayor
que la deseada para evitar subdializar al paciente.13
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180 Cirugía y Cirujanos
Cir Cir 2013;81:181-186.
Programa preventivo del delirio postoperatorio
en ancianos
Jesús Ocádiz-Carrasco,1 Ruth Alicia Gutiérrez-Padilla,2 Frida Páramo-Rivas,2
Alejandro Tovar-Serrano,2 José Luis Hernández-Ortega1
1
2
Resumen
Abstract
Antecedentes: el delirium es un padecimiento poco reconocido
en los pacientes quirúrgicos que frecuentemente se confunde con
deterioro cognitivo o demencia. Es de vital importancia conocer
las medidas que pueden disminuir su incidencia y reconocerlo de
manera temprana para iniciar el tratamiento específico.
Objetivo: implementar un programa educativo en delirium para el
equipo de salud, con el propósito de disminuir su incidencia.
Material y métodos: estudio observacional, longitudinal y analítico
basado en medidas no farmacológicas y con apoyo de los
familiares con quienes se tuvieron sesiones educativas, material
didáctico, cuestionarios y estrategias específicas para todos los
pacientes mayores de 65 años. Se realizaron dos evaluaciones al
personal médico y de enfermería antes y después de implementar
el programa.
Resultados: se observó mejoría en la capacidad para identificar
el delirium (22% inicial vs 93%; p= 0.000). Se incluyeron
200 pacientes en el grupo de ensayo a un año y se encontró un
solo caso de delirium que mostró reducción importante respecto a
la incidencia previa en el hospital (10 vs 0.5% p= 0.000), mientras
que en el subgrupo de 98 pacientes quirúrgicos no hubo ningún
caso de delirium (4.8% inicial vs 0% p= 0.01, NNT= 21).
Conclusiones: la implementación de un programa preventivo
para el delirium es factible. Los resultados fueron satisfactorios,
por lo que puede considerarse una estrategia efectiva para reducir
la incidencia de esta afección que puede causar gran morbilidad y
mortalidad postoperatoria.
Background: Delirium is a poor recognized entity in surgical
patients that may commonly be mistaken as dementia or cognitive
dysfunction. It is of great importance to know the measures that
can lower its incidence and early recognition in order to begin
specific treatment. The main objective of this study was to
prove implementation of an educational program to health care
professionals as an effective strategy to reduce delirium incidence
and to help in early detection.
Methods: A preventive program was developed based on
non-pharmacological measures and with support from patient
relatives consisting in educational sessions, didactic material and
questionnaires as well as specific strategies for all patients above
65 years old admitted to the hospital and within inclusion criteria.
Two evaluations were made to physician and nursing personal
before and after implementation of the program.
Results: Where an improvement in ability to identify disease was
seen (initial 22% vs 93%; p= 0.000). 200 patients were included
in the study group in one year where only one case of delirium
developed showing and important reduction compared to previous
incidence in our hospital (10% vs 0.5% p= 0.000) whereas in the
surgical patients group none patient developed delirium (4.8% vs
0% p= 0.01, NNT= 21).
Conclusions: Implementation of a delirium preventive program
was feasible. Due to the satisfactory results in our study it should
be considered as an effective strategy for reducing incidence of this
condition that may cause greater postoperative morbidity and mortality.
Palabras clave: delirium postoperatorio, prevención, medidas no
farmacológicas.
Key words: Delirium, postoperative,
pharmacological measures.
Cirugía General.
Medicina Interna.
Nuevo Sanatorio Durango.
Correspondencia:
Dr. Jesús Ocádiz Carrasco
Juan Villerías 130,
León 37220 Guanajuato
Teléfono: (477) 7178132
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 15 de agosto 2012.
Aceptado: 15 de marzo 2013.
prevention,
non-
Introducción
El delirium es un síndrome confusional agudo con cambios
en la atención y la cognición. Su presentación clínica varía
en el paciente de edad de avanzada y puede manifestarse
desde importante agitación psicomotriz hasta la situación
letárgica o hipoactiva del paciente.1 La prevalencia de delirium postoperatorio en ancianos hospitalizados va de 37
a 48%, y aumenta a 80% en pacientes en unidades de cuidados intensivos. El delirium incrementa la morbilidad y
mortalidad con el riesgo potencial de sepsis, que puede de-
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
181
Ocádiz-Carrasco J y colaboradores
teriorar la calidad de vida del paciente y prolongar los días
de estancia hospitalaria y aumentar los gastos de atención.2,3
La incidencia general del delirium para cualquier tipo de
cirugía se estima entre 10 y 15% y su prevalencia se correlaciona con el tipo de procedimiento quirúrgico; así, para la
cirugía cardiotorácica se ha reportado de 30 a 73% y para
cirugía de cadera de 43 a 61%. La mortalidad se reporta de
22 a 76%.2,4-6 Un estudio estableció que por cada 48 horas
de delirium, la mortalidad se eleva 11%, y se demostró que
en los pacientes que tuvieron delirium durante su internamiento la mortalidad fue de 25.9%.7 El delirium puede no
reconocerse en 67% de los casos; a pesar de que existen escalas clínicas validadas, no se realiza su valoración preoperatoria ni postquirúrgica.
Se desconoce la fisiopatología del delirium posterior
al evento anestésico o quirúrgico, sólo se ha identificado
el desequilibrio de neurotrasmisores, el estímulo proinflamatorio generado por citocinas y el estrés emocional.2,8-15
Existen factores de riesgo relacionados con el delirium
post­quirúrgico y estos se agrupan en: dependientes del paciente y no relacionados con el paciente (Cuadro I). Bilotta
y sus coautores encontraron que el delirium postquirúrgico
fue mayor en los pacientes a quienes se administró propofol, fentanyl, desflorano y sevoflorano como anestésico.16
También se observó que la administración de rivastigmina,
melatonina, haloperidol, gabapentina e inhibidores colinesterásicos puede reducir la duración y gravedad del padecimiento sin disminuir la incidencia global de delirium; por
ello no existe recomendación para la prescripción rutinaria
de fármacos para prevenir el delirium postoperatorio.6,17
En el año 2011, en nuestra institución, la incidencia general reportada de delirium fue de 10% y de 4.8% en pacientes quirúrgicos; sin embargo, al revisar el expediente
clínico para analizar los criterios que se utilizaron para su
diagnóstico, destacó el pobre reconocimiento de esta enfermedad al no documentarse adecuadamente y, por tanto, no
se tiene registro de la incidencia real.18
En la bibliografía médica mexicana no se encuentra evidencia de algún protocolo preventivo no farmacológico
para este padecimiento en los pacientes quirúrgicos. Debido
a esto, se decidió implementar un protocolo de prevención
del delirium basado en el programa Hospital Elder Life Program (HELP) en nuestra institución y validar su aplicación
sistemática en pacientes mayores de 65 años. El objetivo de
este trabajo es presentar los resultados de este programa en
los pacientes de especialidades quirúrgicas y la repercusión
en el personal médico y de enfermería que participó en él.
Material y métodos
Estudio observacional, longitudinal y analítico autorizado
por el Comité de Investigación y Bioética y la Dirección
Médica del Nuevo Sanatorio Durango, en el que se evaluó
a los médicos residentes y enfermeras que asistieron a los
pacientes hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente entre el primero de abril de 2011 y el primero de abril 2012.
Se evaluó la efectividad del equipo de salud para aplicar
las medidas preventivas para el diagnóstico y tratamiento
de los pacientes con delirium. Se realizaron dos evaluaciones: una al principio del estudio y la segunda, posterior a la
intervención realizada.
El grupo de estudio se comparó con un grupo retrospectivo con el que se parearon por edad, sexo e intervención
quirúrgica; no se conformó un grupo control paralelo debido a que no es ético dejar sin atención apropiada, que ha
demostrado ser efectiva y segura.
Criterios de inclusión: pacientes hospitalizados durante
48 horas o más a quienes se realizó algún procedimiento
quirúrgico, mayores de 65 años y sin distinción de género.
Criterios de exclusión: delirium al momento del internamiento, diagnóstico de algún tipo de demencia previo a
su ingreso según la definición de los criterios diagnósticos
del DSM IV,1 pacientes con incapacidad para comunicarse
Cuadro I. Principales factores de riesgo para delirium postoperatorio
Factores dependientes del paciente
Factores independientes al paciente
Dolor
Alteraciones metabólicas (hiponatremia, hipercalcemia,
hipoglucemia)
Enfermedad previa (depresión, demencia)
Deshidratación
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipotensión
Sepsis
Supresión farmacológica
Restricción física
Cirugía cardiaca u ortopédica
Fármacos con acción en el sistema nervioso central
(anestésicos, sedantes, benzodiacepinas, anticolinérgicos)
Alteraciones en el sueño
Apoyo familiar pobre
Sonda Foley y procedimientos invasivos
182 Cirugía y Cirujanos
Programa preventivo del delirio postoperatorio
o cooperar, que solicitaran su alta hospitalaria voluntaria,
encefalopatía o evento vascular cerebral y pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva, estos últimos no se
incluyeron por ser una población heterogénea que requiere evaluación cognitiva distinta (CAM extendido), y para
evitar el sesgo de selección y medición para el diseño de
nuestro estudio.
Se aplicó una evaluación escrita a todos los pacientes
quirúrgicos con criterios de inclusión que documentó:
edad, sexo, peso y talla, comorbilidades, medicación actual
y previa. A todos los pacientes se les aplicó el Método de
Evaluación del Estado Confusional (Confusion Assessment
Method, CAM) debido a su sensibilidad de 94 a 100% y
especificidad de 90 a 95% para diagnosticar delirium, ésta
es una evaluación con validez internacional.13,19-24 Su interpretación consta de cuatro criterios: 1. Comienzo agudo y
curso fluctuante, 2. Alteración de la atención, 3. Pensamiento desorganizado, 4. Alteración del nivel de conciencia.
Se consideró sin delirium cuando la puntuación del CAM
fue de 0; para determinar delirium se requieren las dos primeras manifestaciones y una de las dos últimas.20,23,25 El funcionamiento cognitivo se evaluó mediante la aplicación del
miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination), desarrollado por Folstein y su grupo26 cuya sensibilidad
es de 87% y especificidad de 82%. La puntuación total se
obtiene sumando los puntos alcanzados en cada tarea y puede
ir de 0 a 30; se considera deterioro cognitivo leve de 19 a 23,
moderado de 14 a 18 y grave menor a 14 puntos.27
Se repartieron trípticos informativos con las medidas necesarias para la prevención del delirium en un lenguaje de
fácil comprensión para los pacientes y sus familiares. Se
estipuló, por medio de la dirección hospitalaria, la creación
de un protocolo de atención para el paciente propenso al
delirium, que consistió en la identificación con brazaletes
específicos de color gris, así como la colocación de relojes
en las habitaciones, la documentación en el expediente clínico de la inclusión en el estudio y tarjetones afuera de las
habitaciones para alertar el riesgo de caídas.
El servicio de Geriatría del hospital realizó una evaluación diaria a los pacientes hospitalizados que cumplían con
los criterios de inclusión, para diagnosticar oportunamente
el delirium y, en caso necesario, iniciar el tratamiento apropiado y especializado.
Al inicio del programa se realizó una encuesta de los aspectos más importantes del delirium al personal médico y
de enfermería para evaluar su conocimiento sobre el tema.
Posteriormente se impartieron pláticas de una hora al mismo personal con información relativa al delirium, su diagnóstico oportuno y tratamiento para prevenirlo, reconocerlo
y tratarlo en personas mayores de 65 años. Se les explicó el
plan a seguir y los marcadores específicos de atención para
los pacientes, asimismo, se documentó la disponibilidad del
personal a participar en el estudio (Cuadro II). La segunda
evaluación se efectuó al término del estudio y se comparó
con la evaluación inicial.
Se utilizó la prueba de la c2 con la finalidad de evaluar
la respuesta del personal antes y después de la estrategia
implantada para identificar diferencias significativas entre
las variables descritas antes y después del programa. Se
consideró un valor significativo de p igual o menor a 0.05.
Cuadro II. Estrategias específicas para la prevención del delirium
Tratamiento de la deshidratación
Visión y oído
Movilización / caminar
Alimentación
Sueño
Actividades y estimulación mental
Fomentar el consumo de agua y mantener la boca del paciente limpia y fresca, usando
enjuague bucal y cepillado de dientes
Durante la hospitalización es necesario que el paciente tenga puestos sus anteojos y
aparatos auditivos
Debe caminar por lo menos tres veces al día. Tratar de que el paciente sea movilizado
al reposet la mayor parte del día. Si necesita ayuda, avise a la enfermera. Si no es
posible su movilización, pedir ayuda a fisioterapia
Trate de organizar visitas durante las comidas, limpiar la dentadura y animar al
paciente a comer en el reposet, si al paciente no le gusta la comida, preguntar acerca
de la elección del alimento.
Limitar el sueño durante el día a siestas cortas, animarlo a caminar durante el día,
evitar el café después de las 15:00 horas, mantener caliente al paciente, evitar
medicamentos para dormir.
Traer al paciente su música favorita, revistas, periódicos, crucigramas, fotografías que
puedan proporcionar un tema de conversación.
Colocar relojes y un calendario en las habitaciones, recordar al paciente las estaciones
del año, mes y fecha, lugar donde se encuentra, nombre completo y edad.
Abrir las cortinas durante el día y cerrarlas durante la noche, apagar la luz por la
noche.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
183
Ocádiz-Carrasco J y colaboradores
Se calculó el riesgo relativo de los pacientes objeto de esta
intervención preventiva en comparación con los pacientes
sin intervención, así como reducción del riesgo relativo, reducción del riesgo absoluto y número necesario a tratar. Se
utilizaron porcentajes para graficar los principales resultados del estudio. En este trabajo se analiza la repercusión del
programa al analizar las evaluaciones del equipo de salud
que participó en el estudio, así como las características de
los pacientes quirúrgicos incluidos en este periodo del programa.
Resultados
Se realizaron 131 evaluaciones al personal de salud participante de distintas áreas en los tres turnos, así como a 12
residentes de cirugía general, donde sólo 22% del personal
de enfermería y 16.6% de los residentes pudieron definir el
delirium y sus criterios clínicos en la evaluación previa a la
implantación del programa. Al año de iniciado el programa se repitió la misma evaluación a los participantes y se
observó mejoría en las habilidades requeridas para el diagnóstico y tratamiento del delirium por parte del personal
médico y de enfermería (92 y 93%, respectivamente, con
evaluación satisfactoria; p= 0.000) (Figura 1). Sin embargo,
se observó que mientras en la evaluación inicial el personal capacitado mencionó estar dispuesto a participar en el
programa reconociendo la importancia del problema, en la
segunda evaluación sólo 58.3% de los residentes y 81.6%
del personal de enfermería participaron activamente en la
implantación del programa (Figura 2).
Doscientos pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión del programa durante el periodo de abril 2011 a
abril 2012, de los que se estudió al subgrupo de 98 pacientes quirúrgicos pertenecientes a las especialidades de Ortopedia (n= 43), Cirugía General (n= 43) y Urología (n= 12).
Respecto a la comorbilidad de los pacientes incluidos en
el estudio se observó que 50% tenía dos o más enfermedades, 36.7% una sola enfermedad y 14.6% sin comorbilidad; las de mayor frecuencia fueron: diabetes mellitus e
hipertensión arterial. Las intervenciones quirúrgicas más
frecuentes en este grupo de pacientes fueron: reemplazo articular de cadera 22.4% (n= 22), tratamiento quirúrgico de
obstrucción intestinal 18.3% (n= 18), colecistectomía laparoscópica 15.3% (n= 15), artroplastia de rodilla 6.1% (n= 6)
y prostatectomía abierta 5.1% (n= 5).
Se realizó una revisión de los pacientes por servicio quirúrgico respecto a los medicamentos de prescripción inadecuada, es decir, medicamentos de alto riesgo para delirium;
así como el antecedente de polifarmacia, donde los medicamentos más frecuentemente identificados fueron: quinolonas, opioides, esteroides y metoclopramida (Cuadro III).
100.00%
90.00%
92%
93%
84.00%
78%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
16%
22%
10.00%
6%
6%
0.00%
Residentes Enfermería
Evaluación satisfactoria
Residentes Enfermería
Evaluación deficiente
Figura 1. Resultados de la evaluación al personal médico y de enfermería. Izquierda: evaluación inicial. Derecha: a un año de la implementación del programa.
90.00%
81.60%
80.00%
70.00%
60.00%
58.30%
50.00%
41.60%
40.00%
30.00%
18.40%
20.00%
10.00%
0.00%
Residentes
Participación
Enfermería
Poca/Nula participación
Figura 2. Participación a un año del personal médico y de enfermería.
Izquierda: primera evaluación. Derecha: segunda evaluación.
En los casos que ameritaron cambio en el tratamiento se
sugirió la modificación del esquema farmacológico al médico tratante y al Comité de Farmacovigilancia del hospital.
Al término del periodo evaluado no hubo ningún caso de
delirium dentro del grupo de pacientes quirúrgicos. Hubo
dos defunciones en el grupo de estudio que estuvieron relacionadas con la enfermedad de base y no se asociaron con
delirium. La incidencia final de delirium del grupo original
de 200 pacientes fue de 0.55% (1 caso) y en el grupo de
pacientes quirúrgicos de 0% (la incidencia inicial del gru-
184 Cirugía y Cirujanos
Programa preventivo del delirio postoperatorio
Cuadro III. Relación de pacientes con polifarmacia por servicio tratante
Servicio quirúrgico
Número de pacientes Medicamentos inapropiados Polifarmacia
Ortopedia
43
25 (58.1%)
32 (74.4%)
Cirugía General
43
15 (34.8%)
24 (55.8%)
Urología
12
5 (41.6%)
5 (41.6%)
po control fue de 4.8%). El riesgo relativo en los pacientes
en quienes se aplicaron las medidas preventivas respecto
al grupo control retrospectivo fue de 0, con reducción del
riesgo relativo de 100% y reducción del riesgo absoluto de
4.8%, el número necesario a tratar para la prevención de un
caso de delirium fue de 20.8.
Discusión
El primer programa preventivo de delirium no farmacológico lo diseñaron en 1999 Inouye y su grupo4, quienes
redujeron la incidencia del delirium en 34% al atender el
deterioro cognitivo, la privación del sueño, la inmovilidad,
la deshidratación y la discapacidad visual y auditiva. Marcantonio y sus coautores evaluaron el delirium en pacientes
hospitalizados con fractura de cadera. Para su estudio dividieron a los pacientes en dos grupos asignados de manera
aleatoria; los del grupo control recibieron atención convencional, mientras que en el grupo de estudio se solicitó la interconsulta geriátrica preoperatoria o en las primeras 24 horas posteriores a la intervención quirúrgica. La incidencia
total de delirium durante la hospitalización fue de 32% en el
grupo de estudio versus 50% en el grupo control con riesgo
relativo igual a 0.64.28
En la actualidad se acepta que la prevención no farmacológica en un abordaje multidisciplinario es una estrategia factible, económica y más efectiva que las maniobras
farmacológicas. Existen estudios clínicos de pacientes
quirúrgicos programados a quienes se dividió en distintos
grupos de ensayo según el número de intervenciones y evaluaciones geriátricas recibidas, dependiendo del servicio
quirúrgico de guardia en el que ingresaron, y se comparó su
evolución respecto al grupo control.29,30 En nuestro estudio
no se creó un grupo control paralelo debido al compromiso
ético que existe al saber que estas medidas preventivas pueden ser efectivas, por lo que el grupo de ensayo se comparó
con un grupo retrospectivo.
El resultado de nuestro estudio fue satisfactorio al encontrar una reducción significativa en la incidencia del delirium
en los pacientes postoperados (0%) respecto a la incidencia
previa reportada en nuestro hospital (4.8%) y respecto a la
incidencia reportada en la bibliografía mundial (10%), lo
que representa una reducción del riesgo relativo de 100%
(p= 0.000).
Aunque se encontró que la participación del personal, a un
año del protocolo, fue de 81.6%, el incremento en el reconocimiento del delirium fue de 94% para el personal médico y
de enfermería, el que fue incluso mayor que en el estudio de
Tabet y su grupo, quienes reportaron un incremento de 26%
inicial a 67% al final de su estudio.29 Nuestro estudio coincide con lo reportado por Jasso y sus colaboradores respecto a
la prescripción de fármacos en el postoperatorio, que son un
factor de riesgo de delirium en pacientes geriátricos.31
Conclusión
El programa preventivo del delirium implantado en los
pacientes quirúrgicos fue factible en nuestra institución
y mostró una reducción significativa en la incidencia. La
participación del personal médico y de enfermería fue satisfactoria y se mejoró la capacidad de reconocimiento y
tratamiento de esta afección. Estamos conscientes de que
los resultados de nuestro estudio, si bien alcanza apenas el
centenar de pacientes, son promisorios, por lo que se dará
continuidad y seguimiento en nuestra institución y se creará
un protocolo específico para los pacientes quirúrgicos en
terapia intensiva.
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186 Cirugía y Cirujanos
Cir Cir 2013;81:187-195.
Terapia infusional: una alternativa en dolor
de hombro post laparoscopia
Cielo Alborada Ureña-Frausto,1 Ricardo Plancarte-Sánchez,2 José Manuel Ramírez-Aranda,3
Juan Ignacio Reyes-Torres,4
1
2
3
4
Resumen
Abstract
Antecedentes: en cirugía laparoscópica del hemiabdomen
superior la anestesia neuroaxial disminuye la morbilidad y
mortalidad perioperatorias; sin embargo, el dolor de hombro es
una afección frecuente de difícil control. Puesto que los fármacos
opioides mayores (fentanilo) para el control del dolor deprimen la
función respiratoria, consideramos que la terapia infusional es un
tratamiento seguro y eficaz.
Objetivo: comparar diversos esquemas analgésicos para el
control del dolor de hombro secundario al neumoperitoneo.
Material y método: ensayo clínico no aleatorizado, efectuado
en 56 pacientes ASA I-II en cuatro grupos con colecistectomía
laparoscópica. El grupo I (n= 15) se trató con ketorolaco 1 mg/
kg, el grupo II (n= 12) con ketoprofeno 100 mg, el grupo III (n= 14)
con ketoprofeno 50 mg más tramadol 50 mg, y el grupo IV (n= 15)
con ketoprofeno 100 mg más tramadol 100 mg. Las variables
analizadas fueron: dolor y su intensidad, analgesia de rescate y
tiempo quirúrgico.
Resultados: en el grupo I hubo más episodios de dolor de hombro
que en el resto de los grupos (p= 0.002); el grupo IV requirió
menos analgesia de rescate (p= 0.034).
Conclusión: la analgesia preventiva con terapia infusional
con ketoprofeno-tramadol, a dosis de 100 mg, es segura para
pacientes intervenidos mediante cirugía laparoscópica.
Introduction: Neuraxial anesthesia in upper abdominal
laparoscopic surgery decreases perioperative morbidity and
mortality however, the shoulder pain is a common and difficult
to control; major opioid (eg fentanyl) for the control of this event
may depress respiratory function, why we believe that a safe and
effective therapeutic control of this disease pain is a multimodal
analgesic scheme which we have called infusional therapy.
Objective: To compare various schemes for controlling pain
shoulder pain secondary to pneumoperitoneum.
Methods: Nonrandomized clinical trial with 56 patients ASA I-II
divided into four groups undergoing laparoscopic cholecystectomy.
Group I (n= 15) managed with ketorolac 1 mg kg, group II (n = 12)
ketoprofen 100 mg, group III (n = 14) ketoprofen 50 mg + 50 mg
tramadol, and group IV (n = 15) ketoprofen 100 mg + 100 mg
tramadol. Variables were analyzed: presence and intensity of pain,
analgesia rescue and operative time.
Results: Group I had more shoulder pain events compared to
other groups (p= 0.002) in the same way the group IV required less
rescue analgesia (p= 0.034).
Conclusion: preemptive analgesia to infusional therapy with
ketoprofen-tramadol at doses of 100 mg each is safe for
laparoscopic surgery.
Palabras clave: cirugía laparoscópica, anestesia neuroaxial,
terapia infusional.
Key words: laparoscopic surgery, neuraxial anesthesia, infusional
therapy.
Quirófano. Departamento de Anestesiología. Hospital General de
Cerralvo, Cerralvo, Nuevo León.
Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Departamento de
Anestesiología, Terapia Intensiva y Clínica del Dolor. Instituto
Nacional de Cancerología, México DF.
Investigación. Departamento de Medicina Familiar. Hospital
Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nuevo León.
Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Departamento de
Anestesiología, Terapia Intensiva y Clínica del Dolor. Instituto
Nacional de Cancerología, México DF.
Correspondencia:
Dra. Cielo Alborada Ureña Frausto
Juárez Sur 619
Cerralvo 65900 Nuevo León.
Teléfono: (01892) 9750464, (0181) 1873 2135
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 5 de noviembre 2012.
Aceptado: 15 de marzo 2013.
Introducción
La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) define a éste
como: una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con una lesión presente o potencial o descrita en
términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible
para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por
sí misma.1 Esto nos hace reflexionar que el dolor es una
experiencia, es decir, haber sentido, vivido o presenciado
algo relacionado con los órganos de los sentidos y con las
emociones. El dolor, además de los procesos biológicos que
lo trasmiten, también repercute en nuestros sentimientos y
cosmovisión.
La anestesia general facilita el control completo de la vía
aérea, la respiración y la circulación pero su costo es mayor
y requiere cuidados complejos.2 La anestesia neuroaxial es
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
187
Ureña-Frausto CA y colaboradores
de fácil administración, bajo costo, menores riesgos en la
vía aérea,3 disminuye el dolor postoperatorio, las náuseas,
el vómito y los días de estancia hospitalaria.4,5 En cirugía
laparoscópica, la anestesia neuroaxial se aplica sólo a pacientes no aptos para la anestesia general.6,7 En 80% de los
pacientes el dolor referido al hombro puede ser un problema transoperatorio8,9 o ser secundario a irritación diafragmática del nervio frénico,10 que se origina por la insuflación
de dióxido de carbono.11 En nuestro estudio se utilizó anestesia epidural torácica porque es menos invasiva que la espinal.12-14
Algunos reportes señalan que para disminuir el dolor es
recomendable utilizar bajas presiones de dióxido de carbono en el neumoperitoneo,15 y para el tratamiento analgésico
del dolor de hombro debe utilizarse anestesia regional específica y multimodal;16 es decir, debe basarse en la administración de más de un fármaco analgésico con diferente
mecanismo de acción.17-19
El primer paso en la escalera analgésica propuesta por
la Organización Mundial de la Salud es la aplicación de
un AINE y, si no es suficiente, se indican combinados con
opioides.20 Los analgésicos no opioides son los fármacos de
elección para pacientes con dolor postoperatorio en cirugía
ambulatoria.21 El ketoprofeno es el enantiómero más potente con inicio de acción a los cinco minutos y vida media de
eliminación de dos horas, estimula la síntesis y actividad
de sustancias neuroactivas y es capaz de bloquear específicamente los receptores del ácido N-metil-D-aspartato;22 la
infusión de 12.5 mg/hora, previa dosis de carga de 100 mg,
disminuye el dolor a categoría leve.23 En varios estudios se
ha administrado por vía intravenosa, con ventajas que implican la reducción de opioides.24
El control de la analgesia con bomba de infusión con
tramadol es una opción a la que se recurre desde 1970, de
acuerdo con Lehmann.25 El tramadol es un agonista débil de
la morfina en el que el enantiómero (+) inhibe la captación
de serotonina, y el enantiómero (-) inhibe la captación de
noradrenalina y estimula los receptores alfa-2 adrenérgicos.26 Se reportan buenos resultados con la infusión de tramadol a dosis de 12 mg/24 horas, previa carga de 100 mg.27
Para obtener analgesia efectiva y segura, con náuseas leves, se recomienda administrar el tramadol en infusión a
dosis de 7 mg/kg/24 horas, dosis de carga 2 mg/kg.28 De
acuerdo con Tuncer y su grupo29 en el dolor postoperatorio
de cirugía ginecológica se obtiene efecto aditivo cuando se
administra ketoprofeno 100 mg en bolo y tramadol 20 mg.
Cirile,30 a inicios del siglo XX, propuso el término analgesia preventiva, con bloqueos regionales combinados con
anestesia general para disminuir el dolor postoperatorio. La
terapia analgésica farmacológica, por cualquier vía, es preventiva, genera neuroplasticidad con modificación estable
de los neurotransmisores y de la sensación de dolor.31,32
En este trabajo se utilizó analgesia multimodal con anestesia epidural torácica. El esquema de analgesia preventiva se inició 60 minutos antes de la cirugía, con terapia
infusional ketoprofeno-tramadol a las dosis de: 100 mg de
ketoprofeno, 100 mg de tramadol en 100 mL de solución
fisiológica, seguido de una infusión con 0.2 mg/kg/hora de
tramadol y 2 mg/kg/24 horas de ketoprofeno en 1000 mL de
solución fisiológica. La terapia con bomba de infusión logra
la analgesia con ausencia de picos de dolor, con precisión
en el aporte de productos y reflejada en el sistema nociceptivo con mejor control del dolor.17
Objetivo
General: comparar la eficacia analgésica de ketoprofenotramadol en terapia infusional vs terapia analgésica convencional en diferentes modalidades de cirugía laparoscópica,
específicamente para el control del dolor de hombro en pacientes a quienes se aplicó anestesia regional.
Específicos
1. Analizar la eficacia analgésica del ketorolaco para el
control del dolor de hombro en pacientes postoperados
mediante cirugía laparoscópica con anestesia regional.
2. Analizar la eficacia analgésica del ketoprofeno para el
control del dolor de hombro en pacientes postoperados
mediante cirugía laparoscópica con anestesia regional.
3. Analizar la eficacia analgésica del tramadol más ketoprofeno para el control del dolor de hombro en pacientes postoperados mediante cirugía laparoscópica con
anestesia regional.
4. Identificar los efectos adversos de los fármacos en estudio.
Hipótesis
La administración, 60 minutos antes del procedimiento, de
100 mg de tramadol e igual dosis de ketoprofeno por vía
intravenosa, continuando con terapia infusional de tramadol 0.2 mg/kg/hora-ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas, alcanza
la eficacia analgésica en pacientes con síndrome de hombro
doloroso durante el transoperatorio en cirugía laparoscópica con anestesia regional.
Hipótesis nula
La administración de tramadol 100 mg-ketoprofeno 100 mg
vía intravenosa 60 minutos antes del procedimiento y conti-
188 Cirugía y Cirujanos
Terapia infusional en hombro doloroso
nuando con terapia infusional de tramadol 0.2 mg/kg/hora/
ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas no alcanza la eficacia analgésica esperada en el síndrome de hombro doloroso durante
el trans/operatorio en cirugía laparoscópica bajo anestesia
regional.
Material y métodos
Ensayo clínico, no aleatorizado, al que se incluyeron pacientes de uno y otro sexo, mayores de 18 y menores de
70 años, con clasificación de riesgo anestésico ASA I-II,
intervenidos quirúrgicamente en el Hospital General de
Cerralvo, Nuevo León, mediante colecistectomía laparoscópica con anestesia neuroaxial epidural torácica. Se excluyeron los pacientes con contraindicación para anestesia
neuroaxial, con antecedente de reacción alérgica a cualquiera de los fármacos utilizados en este estudio, en tratamiento con fármacos anticoagulantes orales o parenterales,
antidepresivos, pacientes psiquiátricos, sépticos o con alguna enfermedad hematológica.
El cálculo del tamaño de muestra se realizó con base en
proporciones y arrojó una muestra de 60 pacientes que fueron divididos en cuatro grupos.
Tokyo Japan, Europe N.V. 3001 Leven Belgium) 60 minutos previos a la cirugía (de forma preventiva). La dosis se
individualizó según el peso del paciente, con la siguiente
distribución: grupo I (convencional) 15 pacientes tratados
con: ketorolaco 1 mg/kg en 100 mL en solución fisiológica
al 0.9%, dosis máxima al peso ideal del paciente. Grupo II
a 12 pacientes se les suministró: ketoprofeno 100 mg en
100 mL de solución fisiológica 60 minutos antes del inicio de la cirugía; además, infusión con ketoprofeno 2 mg/
kg/24 horas en 1000 mL de solución fisiológica al 0.9%.
En el grupo III 14 pacientes recibieron el esquema de
tramadol 50 mg-ketoprofeno 50 mg en 100 mL de solución
fisiológica; además de infusión con tramadol 0.1 mg/kg/hora-ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas en 1000 mL de solución
fisiológica al 0.9%.
El grupo IV, con 15 pacientes, recibió el esquema sugerido como ideal: ketoprofeno 100 mg-tramadol 100 mg
en 100 mL de solución fisiológica, infusión con tramadol
0.2 mg/kg/hora-ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas en 1000 mL
de solución fisiológica al 0.9%.
Todos los pacientes permanecieron con monitorización
no invasiva, con electrocardiografía, determinación de frecuencia cardiaca, tensión arterial media, saturación de hemoglobina (SpO2), temperatura, frecuencia respiratoria y
capnografía (dióxido de carbono expirado, captado en la
mascarilla de oxígeno de 3 a 6 litros por minuto), cada cinco minutos hasta terminar el procedimiento.
Medición de las variables principales
Las variables medidas fueron: edad, sexo, dolor, analgesia
de rescate, tiempo quirúrgico, dióxido de carbono espirado
(EtCO2), náusea, vómito, sudoración, diaforesis, mareos o
somnolencia.
Procedimiento: los pacientes se asignaron por conveniencia a uno de los cuatro grupos de tratamiento. A todos
se les administró una precarga con solución Hartmann de
500 mL, con balance de líquidos de acuerdo con los requerimientos de cada paciente. Previo al procedimiento de
anestesia neuroaxial epidural los pacientes se trataron con:
ranitidina 50 mg y ondansetron 4 mg. La sedación se realizó
con propofol dosis de carga 0.25 a 0.50 mg/kg con mantenimiento de 0.025 mg/kg/minuto (1.50 mg/kg/hora), buscando escala de Ramsay 2. En todos los pacientes se utilizó
la anestesia neuroaxial epidural torácica continua a nivel
de T10-11, lidocaína al 2% 1: 400,000, 300 mg, 15 mL; la
segunda dosis con bupivacaína 0.5% 37.5 mg, 7.5 mL. En
estos pacientes, al introducir el dióxido de carbono se utilizó una aguja de 11 mm con un puerto de 3 mm, la presión
de dióxido de carbono intrabdominal fue de 14-15 mmHg.
El grupo I recibió analgesia al inicio de la anestesia, los
grupos II, III y IV recibieron terapia con bomba de infusión Terumo Corporation (Terfusion infusion pump TE 171,
Aspectos éticos
Este proyecto recibió la aprobación del Comité de Investigación y Enseñanza de la Secretaría de Salud en el Estado
de Nuevo León, previo consentimiento informado.
Análisis estadístico
Se diseñaron hojas de registro específicamente para el estudio. Las características generales de la población se presentan en medidas de tendencia central y dispersión, con
frecuencias y rangos en las cualitativas y media y desviación estándar en las cuantitativas. Para determinar si existía
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos se
utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para más de dos grupos
no pareados, se consideró valor estadísticamente significativo al de p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron al estudio 56 pacientes, con predominio del
sexo femenino con 87.5% (49 pacientes) y 12.5% (7 pa-
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
189
Ureña-Frausto CA y colaboradores
cientes). No hubo diferencias en edad entre los grupos. La
población se distribuyó en uno de los cuatro grupos de la
manera siguiente: grupo I: 15 pacientes (27%), grupo II:
12 pacientes (21%), grupo III: 14 pacientes (25%), y grupo IV: 15 pacientes (27%).
El estado físico de los pacientes, según la clasificación de
la American Society of Anesthesiology, fue: ASA I: 42 pacientes (75%), y ASA II: 14 pacientes (25%).
La incidencia de dolor de hombro fue de 84%. El grupo I
tuvo 42 episodios de dolor, con predominio de la categoría de dolor severo en 37 eventos (88%), moderado en 4
(9.5%), leve en 1 (2.3%). El grupo II sufrió dolor severo
en 13 eventos (68.4%) y dolor moderado en 6 (31.5%). El
grupo III experimentó dolor severo en 16 eventos (61.5%),
dolor moderado en 10 (38.4%). El grupo IV padeció dolor
severo en 2 eventos (13%), y dolor moderado en 14 (88%)
(Cuadro I).
El grupo I tuvo más eventos de dolor severo (88%). En
un paciente el dolor leve se debió a la persistencia, incluso
con fentanilo, a diferencia del grupo IV, que registró menos
eventos de dolor y de menor intensidad, desplazó una categoría moderada en 88% de los eventos de dolor (Cuadro II)
(Figura 1).
Al evaluar el segundo criterio de eficacia analgésica se
consideró que la administración de rescate con fentanilo reduce la pendiente de la curva de respuesta al dióxido de carbono con disminución de la ventilación minuto (Cuadro III)
(Figuras 2 y 3).
El requerimiento de rescate de fentanilo en el grupo I fue
en 100% de los pacientes; en el grupo II 92% requirió rescate y sólo un paciente no lo requirió. El 93% del grupo III
ameritó la administración de analgesia de rescate (algunos
pacientes requirieron más de un rescate para el control del
dolor). Mientras que en el grupo IV sólo 67% ameritó analgesia de rescate, una diferencia estadísticamente significativa (Cuadros IV y V).
Al efectuar las maniobras de aplicación de presión intrabdominal de dióxido de carbono de 14-15 mmHg durante
el neumoperitoneo no se realizaron procedimientos que alteraran las características del dolor para controlar posibles
sesgos que alteraron los resultados. Sin embargo, en el grupo IV el 100% de los pacientes conservó el automatismo
ventilatorio durante el procedimiento y se observó aumento
compensatorio de la frecuencia respiratoria de 18 a 24 por
minuto. También el dióxido de carbono expirado se mantuvo más estable, con una media de 31.8 ± 1.3 mmHg, a
Cuadro I. Tiempo quirúrgico, dolor e intensidad en grupos de estudio
Grupo
T. Qx.
Índice de
media
Eventos de Nada de
dolor
dolor
Confianza 95%
Leve
Moderado
Severo
I
87.3
79.2 - 95.4
42
0
1
4
37
II
80.4
73.0 - 87.8
19
1
0
6
13
III
81.4
72.2 - 90.6
26
1
0
10
16
IV
82.6
72.2 - 90.6
16
5
0
14
2
total
82.9
75.0 - 90.8
103
7
1
34
68
T. Qx.= Tiempo quirúrgico
Cuadro II. Eventos de dolor y escala visual análoga en grupos de estudio
Grupo Eventos de
dolor
Nada de
dolor
EVA 0 - 3
n
EVA 4 - 6
%
n
%
EVA 7 - 10
n
%
I
42
0
1
2.3
4
9.5
37
88
II
19
1
0
0
6
31.5
13
68.4
III
26
1
0
0
10
38.4
16
61.5
IV
16
5
0
0
14
88
2
13
total
103
7
1
0
34
33
68
66
EVA=escala visual análoga
190 Cirugía y Cirujanos
Terapia infusional en hombro doloroso
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Ketorolaco 1mg/kg
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
65
70
75
Figura 1. Dolor transoperatorio promedio en grupos de estudio.
Escala categoría de dolor (0-3) en minutos (tiempo).
Cuadro III. Terapia de rescate en grupos de estudio
Grupo
No rescate
Si rescate
pacientes
frecuencia
%
frecuencia
%
total
I
0
0
15
100
15
II
1
8.3
11
91.6
12
III
1
7.1
13
92.8
14
IV
5
33.3
10
66.6
15
total
7
12.5
49
87.5
56
p= .038
60
56.79
50
60
50
40
31.88
40
30
22.05
30
20
20
12.3
10
10
0
0
I
II
III
IV
Fentanilo mcg/ kg
Figura 2. Requerimientos de fentanilo mcg/kg utilizado en grupos
de estudio.
I
II
III
IV
Rescate con fentanilo mcg/kg
Figura 3. Rescate total con fentanilo en mcg/kg en grupos de estudio.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
191
Ureña-Frausto CA y colaboradores
Cuadro IV. Analgesia de rescate con fentanilo; dosis
total en el transoperatorio
Grupo
I
II
III
IV
Pacientes
Sin rescate
0
1
1
5
7
0.05 mg dosis total
0
2
1
5
8
0.1 mg dosis total
2
3
3
3
11
0.15 mg dosis total
1
2
3
1
7
0.2 mg dosis total
3
3
3
1
10
0.3 mg dosis total
6
1
3
0
10
0.4 mg dosis total
3
0
0
0
3
total
15
12
14
15
56
diferencia del grupo I que tuvo tendencia a la depresión
ventilatoría con una media de 26.6 ± 4.1 mmHg; cuatro pacientes requirieron apoyo ventilatorio con oxígeno al 100%
con mascarilla a presión positiva. Los grupos II y III no
mostraron diferencias estadísticamente significativas (Figura 4). La presión arterial permaneció estable en los cuatro
grupos (Figura 5).
Durante el transoperatorio 48.21% (27) de los pacientes
tuvo bradicardia, dos con frecuencia cardiaca menor de 50
latidos por minuto; todos reaccionaron favorablemente a la
aplicación de 0.5 mg de atropina por vía intravenosa. La
temperatura que inició baja en los grupos, fue en aumento. En el grupo I (convencional) un paciente tuvo náusea
y vómito al final de la cirugía, y dos pacientes sufrieron
ansiedad al aparecer el dolor de hombro al iniciar el neumoperitoneo (Cuadro VI).
Discusión
En México, la cirugía laparoscópica se limita a anestesia general,33 con una anestesia espinal nivel T2-T4;8,34,35 o, como
en nuestro estudio, con anestesia epidural nivel T4, T6, con
presiones de dióxido de carbono durante el neumoperitoneo 14-15 mmHg o con bajas presiones de 8-10 mmHg.15,35
La muerte celular peritoneal causada por la combinación
de bajas temperaturas de gas a 21ºC y el efecto secante del
gas 0.0002% del CO210 va a generar dolor transoperatorio
en el hombro. Para el adecuado tratatamiento anestésico se
requiere monitorización estricta, temprana y adecuada del
dióxido de carbono expirado (EtCO2) para detectar oportunamente el embolismo gaseoso11 y poder aplicar la analgesia
multimodal que realmente controle el dolor originado por el
síndrome de hombro doloroso durante el transoperatorio de
la cirugía laparoscópica. Esto permite reducir la aplicación
de complementos analgésicos narcóticos y conservar el automatismo ventilatorio, minimizar las características del
dolor de hombro y evitar complicaciones.14,36
Para el tratamiento analgésico del dolor de hombro con
anestesia regional se han utilizado diferentes fármacos,
entre ellos un anestésico local con un narcótico (fentanilo 0.02 mg) en combinación con analgésicos opioides endovenosos durante la anestesia espinal. Sinha y su equipo
de trabajo14 aplicaron analgesia preventiva para el dolor de
hombro a 2,996 pacientes; de éstos, 571 (12.29%) manifestaron molestia y ansiedad y 10 requirieron conversión de
anestesia regional a anestesia general. Bessa y su grupo37
estudiaron un grupo de 30 pacientes a quienes se administró anestesia espinal lumbar (diclofenaco 75 mg más fentanilo 20 mcg subaracnoideo) como tratamiento preventivo;
nueve pacientes (30%) tuvieron dolor de hombro durante
la colecistectomía laparoscópica: dos de ellos (6.7%) dolor
leve, 23% moderado, dos (6.7%) cefalea y tres retención
urinaria.
Para prevenir el dolor de hombro durante una colecistectomía laparoscópica, Tzovaras y sus colaboradores38
aplicaron a un grupo de pacientes con índice de masa
corporal de 30, anestesia espinal lumbar más 0.25 mg de
morfina y 0.02 mg de fentanilo. El resultado fue que 43%
de 50 pacientes con dolor severo requirieron se agregara
fentanilo; 6% tuvo, además, retención urinaria. Van Zun-
Cuadro V. Frecuencia y dosis de rescate de fentanilo en cada grupo de estudio
Grupo
Fentanilo
0.05 mg dosis
Fentanilo
0.1 mg dosis
Fentanilo mcg/kg
utilizada en cada grupo
Fentanilo mcg/kg dosis
más alta
Pacientes
Pacientes
con apoyo
ventilatorio
5
37
56.79
7.27
0
4
II
6
13
22.05
4.61
1
1
III
10
16
31.88
4.61
1
1
IV
14
2
12.3
2.7
5
0
total
33
69
123.02
19.19
7
6
I
192 Cirugía y Cirujanos
Terapia infusional en hombro doloroso
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
Ketorolaco 1 mg/kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
85
90
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
tramadol 0.2 mg/kg/hora - ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
mmHg en minutos (tiempo)
Figura 4. Dióxido de carbono espirado (etCO2) promedio en grupos de estudio.
110
100
90
80
70
60
0
5
10
15
Ketorolaco 1mg/kg
20
Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
mmHg en minutos (tiempo).
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
tramadol 0.2 mg/kg/hora - ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
75
80
Figura 5. Tensión arterial media promedio en el grupo de estudio.
dert y sus coautores34 estudiaron 20 pacientes con índice
de masa corporal, de un grupo de 32, a quienes aplicaron
anestesia espinal torácica y fentanilo (50-100 mg); 5 pacientes sufrieron dolor de hombro y 6 malestar. Está demostrado que con la anestesia espinal no se consigue en
todos los pacientes la eficacia analgésica adecuada; además de que hay efectos secundarios como, punción del
cordón espinal, cefalea postpunción, retención urinaria e
hipotensión arterial.34,37,38
Lee y sus colaboradores8 aplicaron, en forma epidural, 50 mcg de fentanilo y 2 mcg/kg por vía intravenosa a
12 pacientes tratados con anestesia epidural torácica. Del
total del grupo, 11 tuvieron dolor de hombro, 6 severo que
requirieron 50 mcg de fentanilo; 5 necesitaron dosis adicionales de fentanilo (el dolor de hombro fue el mayor problema, no fue fácil de tratar y ameritaron varias inyecciones de
fentanilo, sin referir cuántas); debido al dolor un paciente
requirió conversión a anestesia general y otro apoyo venti-
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
193
Ureña-Frausto CA y colaboradores
Cuadro VI. Eventos adversos trans-operatorio
Bradicardia
grupo
Náusea y vomito
frecuencia
%
frecuencia
%
I
4
II
9
26.6
1
75
0
Ansiedad
frecuencia
%
6.6
2
13.3
0
0
0
III
6
42.85
0
0
0
0
IV
8
53.3
0
0
0
0
total
27
48.21
1
1.78
2
3.57
latorio con mascarilla; 8 pacientes con hipotensión arterial
y uno con retención urinaria. En cirugía laparoscópica la
anestesia epidural torácica ofrece grandes ventajas; sin embargo, los pocos avances en eliminar el dolor excluyen su
elección.12 Yi y su grupo35 reportaron que una insuflación de
inicio lenta con aguja de Veress (2 mm) evita la estimulación del nervio vago. Lee y sus colaboradores8 reportaron
bradicardia inferior a 50 en 2 pacientes, de inicio utilizaron
un trocar de 10 mm; en nuestro trabajo, con trocar de 11 mm
hubo disminución de la frecuencia cardiaca con resultados
similares.
Oberhofer y sus coautores,39 al evaluar la eficacia y seguridad con 100 mg de ketoprofeno en 30 minutos-ketoprofeno 100 mg/9 horas en infusión y tramadol 200 mg
más metamizol 5 g/24 horas en infusión con rescate de
tramadol 25 mg, en cirugía abdominal mayor, reportaron
que el ketoprofeno disminuye en 30% la escala de dolor
con reducción del rescate con tramadol. Tuncer y su grupo29
reportaron un efecto adicional del ketoprofeno con el tramadol, 25 pacientes recibieron 100 mg de ketoprofeno en
bolo al final de la cirugía y analgesia con bomba de infusión
con 20 mg de tramadol en 10 minutos durante 24 horas en
cirugía ginecológica de cáncer, reportaron un consumo de
tramadol menor, pero sin diferencias significativas con el
grupo placebo.
Conclusión
Nuestro estudio demostró que durante la cirugía laparoscópica, la incidencia de dolor de hombro es alta en pacientes
tratados con anestesia regional. El tratamiento analgésico
eficaz, seguro y con pocos efectos secundarios es la combinación de tramadol más ketoprofeno. Este esquema de
terapia infusional disminuye la probabilidad de depresión
respiratoria, y los riesgos de broncoaspiración y problemas
relacionados con la manipulación de la vía aérea. Se recomienda este esquema analgésico en poblaciones similares
a la nuestra.
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
195
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Suprarrenalectomía laparoscópica: la mejor opción de
tratamiento quirúrgico
María Maestre-Maderuelo, Marife Candel-Arenas, Emilio Terol-Garaulet, Francisco Miguel
González-Valverde, Antonio Albarracín Marín-Blázquez
Resumen
Abstract
Antecedentes: la vía de acceso laparoscópico es la técnica de
elección en el tratamiento quirúrgico de la glándula suprarrenal,
excepto del carcinoma suprarrenal.
Objetivo: revisar nuestra experiencia en suprarrenalectomías
laparoscópicas por vía lateral transperitoneal efectuadas entre los
años 2005 y 2012.
Material y método: estudio descriptivo y retrospectivo efectuado
mediante la revisión de historias clínicas de 37 pacientes
con diagnóstico, al alta, de tumor adrenal y a quienes se
hizo adrenalectomía laparoscópica entre abril de 2005 y abril
de 2012. Se consideraron los siguientes datos: edad, sexo,
lateralidad, indicación quirúrgica, resultados anatomopatológicos,
tamaño de la lesión, estancia hospitalaria, tasa de conversión y
complicaciones perioperatorias.
Resultados: durante el periodo de estudio se intervinieron
37 pacientes (19 varones y 18 mujeres) con edad media de 51.72 ±
14.42 años. Se realizaron 22 adrenalectomías izquierdas (59.45%)
y 15 derechas (40.54%). Las indicaciones de suprarrenalectomía
fueron: incidentaloma mayor de 4 cm o con crecimiento rápido y
tumores productores de hormonas. El diagnóstico se confirmó con
tomografía computada, resonancia magnética, o ambas, y con
gammagrafía metaiodobencilguanidina en el caso de sospecha
de feocromocitoma y estudio hormonal completo en todos los
pacientes.
Conclusiones: la suprarrenalectomía laparoscópica sigue siendo la
técnica de elección en el tratamiento de pacientes con afectación
de la glándula suprarrenal porque ha demostrado ser segura
y eficaz, como quedó confirmado en nuestra serie, que tuvo
resultados similares a los de la bibliografía.
Background: Laparoscopic approach has become the gold
standard for the surgical treatment of suprarenal gland.
Nevertheless there is still controversy for the laparoscopic
treatment of adrenal carcinoma.
Material and Methods: From April 2005 to April 2012, 37
laparoscopic adrenalectomies were performed. We describe and
analyze retrospectively: age, sex, side, indication for surgery,
tumor size, length of hospital stay, complications and conversion
rate.
Results: 37 Patients, 19 male and 18 female, aged 51.72 ± 14.42
years, were operated between 2005 and 2012. Twenty-two leftsided lesions (59.45%) and 15 right-sided lesions (40.54%) were
performed.
The indications for surgery were non-functioning adenoma larger
than 4 cm or rapid growth and hormone-secreting tumours.
The diagnosis was confirmed in all the cases with computed
tomography and or magnetic resonance imaging and also
metaiodobenzylguanidine scintigraphy if pheochromocytoma was
suspected. In all the cases we realized a complete pre-operative
hormonal study.
Conclusions: Laparoscopic adrenalectomy is a safe procedure
and gold standard technique for suprarenal surgery. Our
experience is very satisfactory, with comparable results with the
reference standard open approach.
Palabras clave: laparoscopia, adrenalectomía, tumor suprarrenal.
Key words: Laparoscopy, adrenalectomy, suprarenal tumor.
Servicio de Cirugía General. Hospital General Universitario Reina Sofía,
Murcia, España.
Correspondencia:
Dra. María Maestre Maderuelo
Hospital General Universitario Reina Sofía
Av. Intendente Jorge Palacios 1, 6º piso.
Murcia 30003 España.
Tel.: +34968359000 / Fax: +34968359655
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 17 de julio 2012.
Aceptado: 29 de enero 2013.
Introducción
Desde que en 1992 Gagner y su grupo describieron su experiencia en suprarrenalectomía laparoscópica transperitoneal efectuada en tres pacientes con tumores suprarrenales
benignos, múltiples publicaciones han demostrado la factibilidad y seguridad de esta opción de tratamiento. A finales
de la década de 1990, la suprarrenalectomía laparoscópica se convirtió en el patrón de referencia quirúrgico en el
tratamiento de la mayor parte de las masas suprarrenales
196 Cirugía y Cirujanos
Suprarrenalectomía laparoscópica
benignas debido, principalmente, a su eficacia y a las ventajas generales de la cirugía mínimamente invasiva. Varios
autores han descrito la superioridad de la vía laparoscópica
frente a la cirugía abierta en casos de lesiones benignas funcionantes o incidentalomas;1-4 en la actualidad es una técnica habitual en numerosos centros hospitalarios.
El abordaje laparoscópico de la glándula suprarrenal se
considera hoy día la técnica de elección en el tratamiento
de adenomas productores, incidentalomas mayores de 4 cm
y metástasis a este nivel, con excepción del aún controvertido carcinoma suprarrenal en el que parece más indicado
el abordaje abierto.1,2 Las ventajas de este abordaje son conocidas: mínima incisión, disminución del dolor postoperatorio y reducción de la estancia hospitalaria, además de
permitir buen control y acceso a los pedículos vasculares.3
Presentamos una revisión de nuestra experiencia en suprarrenalectomías laparoscópicas por vía lateral transperitoneal realizadas de 2005 a 2012.
Material y métodos
Estudio descriptivo y retrospectivo efectuado mediante la
revisión de las historias clínicas de 37 pacientes con diagnóstico, al alta hospitalaria, de tumoración adrenal, con intervención laparoscópica y confirmación histológica, atendidos en el Hospital General Universitario Reina Sofía de
Murcia entre el 2 de abril de 2005 y el 23 de abril de 2012.
La selección se hizo de la base de datos del servicio de Documentación, tomando los pacientes que recibían el código
de adrenalectomía (07.22) de acuerdo con la Clasificación
Internacional de Procedimientos (Volumen 3 de la CIE-9MC). El protocolo del estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Centro.
Se analizaron retrospectivamente los siguientes datos:
edad, sexo, lado a intervenir, indicación quirúrgica, resultados anatomopatológicos, tamaño de la lesión, estancia
hospitalaria, tasa de conversión y complicaciones perioperatorias.
En cuanto a la técnica quirúrgica, el abordaje fue lateral
transperitoneal con el paciente en decúbito lateral derecho o
izquierdo en función del lado a intervenir, junto con un balón neumático bajo la cintura para maximizar el área entre la
cresta ilíaca y la pared costal.3 El neumoperitoneo se realizó
con aguja de Veress a 15 mmHg insertada en la línea media
clavicular bajo el reborde costal, aunque con frecuencia recurrimos al acceso a la cavidad peritoneal mediante trocar
de visión directa de 11 mm que utilizamos para la introducción de la óptica. Enseguida se colocaron dos trocares más,
uno de 11 mm y otro de 5 mm, y en caso necesario se colocó
un cuarto trocar de 5 mm (especialmente en las adrenalectomías derechas para la introducción del separador hepático
a nivel epigástrico). La óptica utilizada es de 0º y en todos
los casos se empleó una bolsa para la extracción de la pieza
quirúrgica ampliando el trocar de 11 mm lo necesario para
obtener la pieza sin fragmentarla. Generalmente se dejó un
drenaje ambiental en el lecho quirúrgico, que fue retirado
con débitos menores de 50 cm3.
Adrenalectomía derecha
Generalmente colocamos un cuarto trocar de 5 mm luego
del inicio del neumoperitoneo en el epigastrio, para elevar
el lóbulo hepático derecho, lo que permite la exposición de
la cara anterior del riñón derecho y el borde lateral de la
vena cava inferior. Comenzamos la disección realizando
una apertura del peritoneo a lo largo del borde medial de la
vena cava inferior, movilizando el hígado hacia atrás. Una
vez expuesto el borde medial de la vena cava, se identificó
la vena adrenal principal que se seccionó entre clips y se
continuó hasta la disección completa de la glándula en donde se identificaron y cliparon las venas accesorias.
Adrenalectomía izquierda
La disección comenzó estableciendo un plano entre la cara
anterior del riñón izquierdo, lateral y dorsal al bazo y a la
cola del páncreas, se liberó el ligamento esplenocólico y
movilizó el bazo lateralmente, también se liberó el ángulo
esplénico de manera que quedaran expuestos el polo superior del riñón y la glándula suprarrenal. Este plano es prácticamente avascular, por lo que permite una disección segura.
Posteriormente localizamos y clipamos la vena suprarrenal
izquierda disecando el borde inferior y medial de la glándula adrenal para continuar la disección de medial hasta el
borde superior y lateral.
Resultados
Entre los años 2005 y 2012 se intervinieron 37 pacientes
(19 varones y 18 mujeres) con edad media de 51.72 ± 14.42
años. Se realizaron 22 adrenalectomías izquierdas (59.45%)
y 15 derechas (40.54%)
El feocromocitoma fue la indicación predominante en
nuestra serie con 35.13% de los casos (13 pacientes). La
lesión de mayor tamaño fue de 5.5 cm. En todos los pacientes se administró medicación alfa-bloqueante de manera
preoperatoria controlada por el servicio de Endocrinología,
con aceptable control hemodinámico en el postoperatorio
inmediato.
Del total de pacientes intervenidos en nuestra serie,
32.43% de los casos (12 pacientes) fueron incidentalomas.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
197
Maestre Maderuelo M y colaboradores
La tumoración de mayor tamaño intervenida con este diagnóstico fue de 7.5 cm.
En nuestra serie de casos, el síndrome de Cushing supone 10.81% (4 pacientes); la lesión de mayor tamaño fue
de 6.5 cm. El síndrome de Cushing subclínico representa
8.10% (3 pacientes). Para evitar la insuficiencia suprarrenal aguda se administraron, durante la intervención y en el
postoperatorio inmediato, 100 mg de hidrocortisona cada
12 horas por vía intravenosa disminuyendo progresivamente hasta alcanzar la dosis oral de mantenimiento.
En 8.10% de los casos (3 pacientes) la indicación de la
cirugía fue hiperaldosteronismo primario. Previo a la cirugía se controlaron las cifras de tensión arterial e hipopotasemia con espironolactona a dosis bajas, junto con nifedipino.
La tumoración de mayor tamaño extirpada fue de 1.5 cm.
Resultados anatomopatológicos
El análisis anatomopatológico demostró 59.45% de adenomas con tamaño medio de 3.45 ± 1.64 cm, seguidos de
hiperplasia medular (13.51%), feocromocitoma (8.10%),
mielolipoma (8.10%), hiperplasia cortical y mixta, hamartoma.
Estancia media, porcentaje de conversión y complicaciones
La estancia media hospitalaria fue de 5.45 ± 3.3 días con
conversión a cirugía abierta de 8.10% (3 casos). Las causas de la conversión fueron: adherencias por cirugía previa
abdominal, imposibilidad para realizar el neumoperitoneo
y quiste renal izquierdo gigante que dificultaba la manipulación laparoscópica de la glándula suprarrenal.
No hubo mortalidad en el postoperatorio inmediato.
Tres pacientes del total (8.10%) tuvieron complicaciones
postoperatorias que prolongaron la estancia hospitalaria por
mal control de la presión arterial, evisceración que precisó
reintervención y en otro de los casos salida de material hemático a través del drenaje ambiental que se trató conservadoramente con transfusión de hemoderivados con buena
evolución.
Discusión
Las indicaciones de la suprarrenalectomía fueron: incidentaloma mayor de 4 cm o con crecimiento rápido y tumores
productores de hormonas (feocromocitoma, aldosteronoma,
síndrome de Cushing). El diagnóstico se confirmó en todos
los casos con tomografía computada, resonancia magnética,
o ambas, y con gammagrafia metaiodobencilguanidina en
el caso de sospecha de feocromocitoma y estudio hormonal
completo en todos los pacientes.4
Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores que derivan de las células cromafines de la médula suprarrenal. Se denominan
paragangliomas los tumores que se localizan fuera de la
glándula suprarrenal (10%). Son esporádicos y la afectación es adrenal y unilateral. Los casos familiares suponen
25% del total y pueden formar parte del síndrome MEN 2a
(carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo) o MEN 2b (carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma y neuromas).2 En nuestra serie de casos no
se describen casos familiares; todos los casos fueron unilaterales.
Los síntomas derivados de la producción excesiva de catecolaminas son la hipertensión arterial, que se encuentra
en 90% de los casos, que puede originar crisis paroxísticas
hasta en 20 a 50% de los pacientes, cefalea, sudoración,
arritmias y miocardiopatía, etc.
El diagnóstico de feocromocitoma maligno se establece
por la invasión de estructuras vecinas, la recidiva local y
metástasis; en la actualidad no existen criterios citológicos
definitivos de malignidad.5 Los feocromocitomas de gran
tamaño suelen ser parcialmente quísticos y por ello frágiles, por lo que consideramos que en los casos en los que la
disección es difícil, la experiencia del cirujano debe determinar la conversión a cirugía abierta con el fin de asegurar
la extirpación segura.
Incidentaloma
Los incidentalomas son tumores adrenales silentes que se
descubren casualmente en estudios de imagen. La mayoría
de los incidentalomas son tumores benignos no secretores,
aunque 3-5% corresponden a carcinomas suprarrenales y
la prevalencia de malignidad aumenta con el diámetro del
tumor.5
Tras evidenciar en pruebas de imagen la existencia de un
tumor adrenal deben realizarse estudios de laboratorio que
incluyan metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas, ionograma plasmático (incluido en el estudio aldosterona y renina en pacientes con hipertensión arterial asociada
con hipocalcemia) y cortisol libre urinario.
Es importante la correcta valoración de la historia clínica del paciente, con especial atención a la hipertensión
arterial, obesidad, virilización; o antecedentes de cáncer en
otra localización, para descartar la posibilidad de metástasis
a este sitio.
198 Cirugía y Cirujanos
Suprarrenalectomía laparoscópica
La cirugía está indicada en incidentalomas de cuatro
centímetros o mayores, con crecimiento a lo largo del
seguimiento realizado, productores de hormonas o en los
que se sospeche malignidad, independientemente del tamaño.6
Síndrome de Cushing
La hipersecreción de cortisol de la glándula suprarrenal
origina el síndrome de Cushing que se manifiesta, clínicamente, como: obesidad troncular, hipertensión arterial y
diabetes. También son habituales la astenia importante, la
debilidad y la atrofia muscular.
El exceso de glucocorticoides puede deberse a hiperproducción de adrenocorticotropina hipofisaria por adenoma o
microadenoma a este nivel, representa 70% de los casos, o
bien por producción ectópica de corticotropina en 10% de
los pacientes (carcinoide pulmonar, tumores pancreáticos,
carcinoma pulmonar de células pequeñas, carcinoma medular de tiroides).
El síndrome de Cushing de origen suprarrenal o adrenocorticotropina independiente que representa 10% de los
casos por adenomas a este nivel, 10% corresponden a carcinomas y excepcionalmente a hiperplasia adrenal bilateral
primaria.
Ante la sospecha de hipercortisolismo debe realizarse una determinación plasmática de cortisol libre urinario
o bien el test de frenado con 1 mg de dexametasona a las
23 horas y determinar el cortisol plasmático por la mañana.
Si el cortisol urinario es normal y el test de frenado también,
se puede excluir el síndrome de Cushing. Para determinar
la dependencia o independencia de adrenocorticotropina
deben realizarse determinaciones plasmáticas de adrenocorticotropina basales y tras la administración de 8 mg de
dexametasona al día durante dos días.
En los casos en los que la adrenocorticotropina sea baja
o indetectable, junto con ausencia de supresión de cortisol,
el origen será adrenal. Las cifras elevadas de adrenocorticotropina, junto con cortisol no suprimido, son indicativas
de secreción ectópica de adrenocorticotropina y las cifras
normales o altas de adrenocorticotropina con cortisol suprimido apuntan a origen hipofisario. Figura 1
Un escenario clínico particular es el denominado síndrome de Cushing subclínico o pre-Cushing que se aplica a los
adenomas adrenales clínicamente no funcionantes, pero con
secreción de cortisol autónoma, aunque insuficiente para
producir síntomas. La prevalencia va de 5 a 20% de los incidentalomas suprarrenales y, en general, cuanto mayor es
el número de alteraciones bioquímicas al diagnóstico, mayor es la probabilidad de aumento del tamaño del adenoma
o desarrollo de adenoma bilateral.7,8
Figura 1. Pieza quirúrgica de resección por síndrome de Cushing
con adenoma de 3 cm.
Las alteraciones hormonales más frecuentes descritas
(hasta en 28%) son: disminución de las concentraciones de
dehidroepiandrosterona y adrenocorticotropina. La pérdida
de ritmo circadiano, con elevación de cortisol nocturno es
también un hallazgo frecuente que se considera el primer
marcador del cuadro con valores de cortisol basal dentro de
la normalidad. La adrenocorticotropina también suele ser
baja o indetectable (Figura 2).
Respecto a las pruebas de imagen, la gammagrafía con
yodo-colesterol muestra captación unilateral y algunos
autores defienden que esta captación representa un signo
temprano de autonomía funcional; sin embargo, no debe
utilizarse de manera sistemática. En la tomografía por emisión de positrones se demuestra aumento de la captación de
fluorodesoxiglucosa, a diferencia de los no funcionantes,
lo que indicaría incremento en la actividad metabólica y
hormonal. A pesar de que no existe consenso en cuanto al
algoritmo diagnóstico de esta enfermedad, la mayoría de
los autores coincide en que deben demostrarse alteraciones
en dos de las pruebas para establecer el diagnóstico.
Aunque el leve hipercortisolismo no es suficiente para
causar la alteración fenotípica del síndrome de Cushing, sí
Figura 2. Sección de glándula suprarrenal derecha con adenoma de
3 cm causante de síndrome de Cushing.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
199
Maestre Maderuelo M y colaboradores
hay evidencia de que es suficiente para inducir la resistencia insulínica con mayor incidencia de factores de riesgo
cardiovascular y síndrome metabólico. Por esta razón la
primera opción terapéutica es la adrenalectomía, que parece mejorar los parámetros clínicos y bioquímicos de riesgo
cardiovascular, aunque por el momento se desconocen las
complicaciones a largo plazo y no existen en la actualidad
guías para el seguimiento de los pacientes no intervenidos.7
En nuestra experiencia consideramos que estos pacientes
son aptos para el tratamiento quirúrgico porque luego de la
adrenalectomía se ha evidenciado mejoría en los parámetros de laboratorio y clínicos que no supone añadir comorbilidad al paciente.
Hiperaldosteronismo primario
Se caracteriza por hiperproducción de aldosterona suprarrenal y supresión de la renina plasmática. Como parte del
concepto de hiperaldosteronismo primario se consideran diferentes padecimientos: adenoma suprarrenal (25%) de entre 1.5-2 cm y la hiperplasia (75%) que puede ser idiopática
(en la que se contraindica la cirugía) o adrenal primaria y la
hiperplasia adrenal unilateral.6 Figura 3
Desde el punto de vista clínico es típico encontrar cifras
elevadas de tensión arterial junto con hipopotasemia, lo que
incrementa el riesgo cardiovascular, independientemente de
las cifras de presión arterial.
Para su diagnóstico es necesario determinar las cifras
de potasio plasmático y urinario, las concentraciones de
aldosterona y renina, retirando los fármacos hipotensores
que puedan modificar la secreción de las mismas. Debe determinarse, también, el índice aldosterona-renina; el hiper­
aldosteronismo es sugerente cuando es superior a 30. El
test postural y el test de captopril permiten diferenciar el
Figura 3. Pieza quirúrgica de glándula suprarrenal izquierda correspondiente a hiperplasia.
adenoma de la hiperplasia porque el primero muestra autonomía funcional y la hiperplasia es dependiente del sistema
renina-angiotensina. Respecto a las pruebas de imagen a
realizar la resonancia magnética aporta resultados similares
a la tomografía computada.6
Carcinoma adrenal
El carcinoma suprarrenal afecta a uno o dos pacientes por
millón, anualmente. Dos tercios de los pacientes experimentan síntomas en el momento del diagnóstico debido a secreción hormonal (cortisol 30%, andrógenos 20%, estrógenos
10% y menos frecuente aldosterona 2%), tumor abdominal
o dolor provocado por un tumor voluminoso o invasión local.5 Aunque en nuestra serie de casos no disponemos de
datos de pacientes intervenidos mediante abordaje laparoscópico, por esta razón consideramos oportuno destacar la
importancia de realizar una resección segura cuidando de
no romper la cápsula que suponga diseminación tumoral.
Hasta este momento, el consenso general respecto a esta enfermedad defiende la intervención mediante cirugía abierta,
aunque recientes publicaciones abogan por la opción laparoscópica porque los resultados son similares en cuanto a
recurrencia local y metástasis a distancia.9,10
En la serie multiinstitucional publicada por Bergamini y
sus coautores11 se describen 833 pacientes a quienes se les
hicieron adrenalectomías laparoscópicas estudiados en un
periodo de 10 años, con tasas de complicaciones postoperatorias (quirúrgicas y médicas) de entre 8.5% y 6 ± 4 días
de estancia hospitalaria, lo que confirma la idoneidad de la
técnica siempre y cuando se realice en centros especializados y en manos de cirujanos con experiencia en cirugía
laparoscópica.
La suprarrenalectomía laparoscópica sigue siendo la técnica de elección en el abordaje de la glándula suprarrenal y
sus indicaciones son: tumoraciones benignas y las metástasis a este nivel sin consenso en cuanto al tamaño máximo
aceptable para el tratamiento laparoscópico. Los tumores
de gran tamaño originan dificultades para el acceso laparoscópico por el riesgo de rotura capsular que incrementaría
el riesgo de recidiva local. En la actualidad se considera el
tamaño “límite” para la resección laparoscópica a los tumores mayores de 6 cm, aunque diversas publicaciones han demostrado que se puede realizar la resección segura por vía
laparoscópica en manos de un equipo quirúrgico experto.2,5
Consideramos, al igual que otros autores, que el tamaño no
debe suponer una limitación, aunque indudablemente la resección laparoscópica no debe realizarse con evidencia de
invasión local. La indicación de la exéresis laparoscópica
de los carcinomas suprarrenales que requieren ser tratados
en centros especializados y por equipos quirúrgicos con
200 Cirugía y Cirujanos
Suprarrenalectomía laparoscópica
amplia experiencia en cirugía suprarrenal es motivo de controversia.12,13 En nuestra serie de casos no disponemos de
experiencia en el abordaje laparoscópico de esta afección,
por lo que consideramos que aunque es factible debe realizarse por equipos quirúrgicos adecuadamente adiestrados.
Conclusiones
La suprarrenalectomía laparoscópica sigue siendo la técnica de elección en el abordaje de la glándula suprarrenal por
ser segura y eficaz, como se confirma en nuestra serie que
presenta resultados similares al resto de los de la bibliografía.11
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
201
Cir Cir 2013;81:202-206.
Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio
Valdivieso. Estudio de 10 años e identificación
de acciones de mejora
Marcelo Fidias Noguera-Sánchez,1 Susana Arenas-Gómez,2 César Esli Rabadán-Martínez,1
Pedro Antonio-Sánchez1
1
2
Resumen
Abstract
Antecedentes: en México, la mortalidad materna ha disminuido
en las últimas décadas. En Oaxaca esto no se ha manifestado
porque se incrementó la tasa de mortalidad materna. Este estado
se ubica entre las entidades con más muertes maternas.
Objetivo: analizar 10 años de mortalidad materna en el Hospital
General Dr. Aurelio Valdivieso de los Servicios de Salud de Oaxaca,
para conocer el comportamiento epidemiológico y caracterización
de los decesos.
Material y métodos: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo
efectuado mediante la revisión de expedientes clínicos de
mortalidad materna en la División de Gineco-Obstetricia. Se
consideraron variables sociales, obstétricas y circunstanciales
y las comprobaciones se efectuaron con estadística general y
descriptiva.
Resultados: entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre
de 2009 se registraron 109 muertes maternas, excluidas dos que
no fueron obstétricas; es decir, que hubo 107 muertes maternas:
75 directas y 32 indirectas. La tasa de mortalidad materna fue
de 172.14 × 100,000 nacidos vivos. De las muertes maternas
revisadas 89 pudieron evitarse (83%) y 18 no (17%), esto con base
en el dictamen del Comité ad hoc del Hospital General Dr. Aurelio
Valdivieso. La enfermedad hipertensiva aguda del embarazo fue
la de mayor mortalidad; la escolaridad y el puerperio fueron el
mayor riesgo.
Conclusiones: las variables atribuibles a bajo índice de desarrollo
humano, como: baja escolaridad y paridad elevada incrementaron
el riesgo de mortalidad materna, que fue intrahospitalaria y
durante el puerperio. La tasa de mortalidad materna fue la
mayor encontrada en publicaciones nacionales con respecto a este
referente.
Background: In México, the maternal mortality has a diminishing
rate in the country the last decades, except in the estate of Oaxaca.
Oaxaca is located amongst the entities with the highest ratios of
maternal mortality.
Objective: To analyzed the behavior and epidemiology tendencies
of 10 years period of maternal mortality at the Dr. Aurelio Valdivieso
General Hospital.
Methods: In a retrospective, descriptive, and transversal
analysis, there were reviewed the maternal mortality files from the
gynecology and obstetrics division. Three sets of variables were
designed, socials, obstetrical and circumstantial. We used general
and descriptive statistical tools.
Results: From January first to December 31th of 2009 it was
registered 109 maternal deaths, excluding 2 non-obstetrical.
Resulting in a 107 maternal deaths; divided in 75 direct maternal
deaths and 32 indirect maternal deaths, the maternal mortality rate
was 172.14 × 100,000 livebirths. Eighty nine maternal deaths were
foreseeable (83%) and 18 were not foreseeable (17%) as was
stated by the ad hoc Committee within the Dr. Aurelio Valdivieso’s
General Hospital. The pregnancy-related hypertension takes
account for the highest pathology in relationship with maternal
deaths, the low literacy and puerperium correlated for the higher
risk.
Conclusions: Low human development index, low literacy, were
the accountable variables that confined higher mortality risk. Also
was found that the higher occurrence of maternal deaths appeared
during the puerperium and within hospital wards. The maternal
mortality rate founded was the higher amongst the country.
Palabras clave: mortalidad materna, Hospital General
Dr. Aurelio Valdivieso.
Key words: Maternal mortality, Dr. Aurelio Valdivieso
General Hospital.
Subdirección General de Innovación y Calidad.
Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. Oaxaca, Oax. México
Correspondencia:
Dr. Marcelo Fidias Noguera Sánchez
Humboldt 405 esquina Quintana Roo,
Oaxaca 68000 Oaxaca, México.
Teléfono y fax: (951) 5142885
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 29 de agosto 2012.
Aceptado: 21 de enero 2013.
Introducción
El fallecimiento de una mujer joven y generalmente sana,
durante el estado gravídico-puerperal, implica connotaciones singulares con graves repercusiones sociales, emocionales y económicas para las familias afectadas y para
la comunidad.1 La muerte materna predomina en los países
subdesarrollados y en los de la región sur-sureste de nuestro
país; con diferencia entre los estados del norte, con mayor
desarrollo, mejores indicadores de salud, contra el sur con
202 Cirugía y Cirujanos
Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso
menor desarrollo, y peores indicadores. Hacia el año 2005,
la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 estimó que se
registraron, aproximadamente, 585,000 muertes maternas
en el ámbito internacional, 99% en países subdesarrollados.
Las diferencias geopolíticas entre el Norte y el Sur son por
demás contrastantes; Canadá con 3.7 por 100,000 muertes
maternas y Bolivia con 650 × 100,000 como tasa. No obstante el número absoluto, relativamente pequeño de muertes maternas en comparación con otras causas fatales en
la comunidad, éste origina profundas repercusiones desfavorables en la sociedad, conjuntamente con los índices de
mortalidad infantil, sus niveles y tendencias se consideran
un reflejo inequívoco del grado de desarrollo social y económico alcanzado por los estados.3,4
El riesgo de morir por una complicación del embarazo
descendió en la segunda mitad del siglo XX, hasta llegar al
75%. En el decenio de 1950 se registraron 250 × 100,000 nacimientos, a principios de la década de 1990 este indicador
se ubicaba en 60 × 100,000. Desagregando las muertes maternas por edades se observa que 3 de 4 defunciones ocurren
entre los 20 y 39 años. Llama la atención que en el decenio
de 1950 una mujer mayor de 40 años tenía un riesgo mayor
de morir por una causa materna que una joven menor de
20 años. En la actualidad el riesgo se ha invertido. También
en la década de 1950 las muertes maternas ocupaban 8%
del total de las defunciones de mujeres de 10 a 55 años y
representaban la cuarta parte de las muertes en mujeres; en
la actualidad representan sólo 3.5% y es la octava causa de
muerte para este grupo etario. A pesar de estas tendencias
en el país, en los estados de Oaxaca o Chiapas el riesgo de
morir es 5.5 veces mayor que en Colima o Aguascalientes.5
Este estudio analiza minuciosamente los datos estadísticos
del hospital más grande del estado de Oaxaca para que, por
primera vez, se cuente, a nivel nacional, con información
clínica adecuada que realmente refleje la muerte materna en
un hospital, de manera proporcional, y se sepa qué sucede
realmente en este estado.
La muerte materna no es sólo una condicionante médica,
sino un grupo de factores sociales, económicos y culturales
que retrasan la identificación de los síntomas, dificultan el
oportuno otorgamiento de servicios de salud en el segundo
nivel de atención médica que afectan el abastecimiento de
insumos a los servicios médicos de tercer nivel, como: contar con hemoderivados en cantidad y disponibilidad oportuna, medicamentos tecnológicamente eficientes cuyos costos
son realmente elevados y acceso a acciones quirúrgicas de
tercer nivel para ayudar a disminuir las principales enfermedades que llevan a la muerte materna.
El objetivo planteado por los autores es: identificar, específicamente en el estado de Oaxaca, la realidad que guarda
este problema de salud pública, con la primera revisión de
una década de registros de muerte materna en el hospital de
referencia porque la mayor parte de las muertes maternas y
discapacidades ocurridas al nacimiento son evitables, por
que las soluciones médicas son bien conocidas. Por lo tanto,
el reto es organizacional y estratégico, no tecnológico.
Material y métodos
Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo efectuado con base en la revisión de los registros de los
expedientes y autopsias verbales de la jefatura del servicio
de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Aurelio
Valdivieso. Se identificaron las muertes maternas ocurridas
del primero de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2009.
Se revisaron 109 expedientes de los casos de muertes maternas; sin embargo, sólo se seleccionaron los de las pacientes que fallecieron por causa de muerte obstétrica directa e
indirecta, de acuerdo con la definición de la OMS.
La muerte materna es es el fallecimiento de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio, como consecuencia de
condiciones originadas o agravadas por el embarazo, pero
no por causas accidentales; así como por las intervenciones
u omisiones que hayan tenido lugar en el transcurso de la
atención gravídico-puerperal. También se tomaron en cuenta las no obstétricas. En una base de datos se capturaron las
variables: a) Sociales: escolaridad, estado civil, ocupación,
derechohabiencia, b) Obstétricas: paridad, control prenatal,
edad gestacional, vía de terminación, y c) Circunstanciales:
tiempo de estancia intrahospitalaria, momento de la defunción, institución que originó la referencia y previsibilidad
de la muerte materna, definida como los casos en que ésta
se consideró que no pudo haberse establecido ningún tipo
de tratamiento o acción por lo avanzado de la enfermedad
y la no previsible para el Hospital General Aurelio Valdivieso, como la condición en función del tiempo trascurrido
entre el ingreso a la unidad y el fallecimiento.6 Las causas
de la mortalidad materna se clasificaron y codificaron con
base en los criterios de las revisiones IX y X de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Las tasas de
mortalidad materna se calcularon según el número de muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos en el periodo
mencionado y también el número y diagnóstico final de las
autopsias.Se utilizó el sistema Epidata; con análisis de datos cuantitativos con la utilización de tasas.
Resultados
Durante el decenio del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2009, en el Hospital General Aurelio Valdivieso de los Servicios de Salud de Oaxaca, en la ciudad de
Oaxaca, se registraron 109 muertes maternas, de las que se
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
203
Noguera-Sánchez MF y colaboradores
Cuadro I. Número y tasa de mortalidad materna
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009
Año
Recién nacidos
Vivos
Muerte
Maternas
Tasa de
mortalidad
materna
2000
4306
17
395
2001
4769
7
147
2002
5463
15
275
2003
5487
6
109
2004
5765
10
143
2005
6070
14
230
2006
6345
9
142
2007
7715
9
117
2008
8391
9
2009
TOTALES
7847
T1= 62,158
11
T2=107
107
140
TBMM
172.142
Fuente: expedientes del Hospital Dr. Aurelio Valdivieso
Formula utilizada m= f/p × 100,000
M= mortalidad, F= cantidad de fallecimientos, P= población total
Tasa bruta de mortalidad materna= T2/T1×100,000=172.142
Edad de mortalidad materna
Número de muertes maternas
30
27
25
23
19
20
16
15
15
10
7
5
0
menos 15 15-19 20-24
25-29
30-34 35-39 40 y mas
Figura 1. Edad de mortalidad materna, Hospital General Dr. Aurelio
Valdivieso.
Escolaridad en la mortalidad materna hospital general
Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009
Número de muertes maternas
excluyeron dos por documentarse como muerte no obstétrica (ingestión de corrosivos por vía oral y politraumatismo). Para el análisis se incluyeron 107 muertes maternas
que contabilizaron para una tasa de muerte materna de
172.142 × 100,000 nacidos vivos. El promedio de defunciones por año fue de 10.7 muertes maternas.
En el Cuadro I se muestran el número de casos y la tasa
por cada 100,000 nacidos vivos por año durante los 10 años
que comprendió el estudio. Se observó mayor mortalidad
en el año 2000, con 17 casos que correspondieron a una
tasa de 395 × 100,000 nacidos vivos y menor mortalidad
en 2003, con seis casos que correspondieron a una tasa de
109 × 100,000 nacidos vivos. La edad de las mujeres se
expresa en la Figura 1, esquematizada por barras que corresponden a grupos etarios. Sólo 9 muertes maternas estuvieron en los extremos de la curva de distribución estándar,
2 con menos de 15 años y 7 con más de 40 años. La distribución fue normal en la campana de Gauss, con los mayores
percentiles entre los 20 a 34 años, que corresponden a 85%
de esta población. Por grupo de variables: la escolaridad se
refleja en el Figura 2, en la que el analfabetismo predominió en 61. Estado civil: 55.5% en unión libre o soltería y
45.5% casadas. En cuanto a la ocupación reflejó que 95.5%
se dedicaban al hogar y 4.5% tenían empleo. La derechohabiencia demostró 13.12% afiliadas al Seguro Popular y
perteneciente a la población abierta 94.8%. La paridad se
70
61
60
50
40
30
25
21
20
10
0
bachillerato
primaria
analfabeta
Figura 2. Escolaridad en la mortalidad materna, Hospital General Dr.
Aurelio Valdivieso 2000-2009
expone en la Figura 3 con mayor mortalidad en las embarazadas con 2 a 4 embarazos previos. Respecto a la edad gestacional mostraron mayor mortalidad en las 33-40 semanas
de gestación. (Figura 4) La tercera parte de las pacientes no
tuvo control prenatal, otra se ignoró y otra tercera parte disfrutó de adecuado control prenatal con 4 o más consultas.
La estancia intrahospitalaria varió con mínimo de 6 horas
en 18 pacientes y en 35 (37.5%) mujeres no se vio reflejado
en el expediente. Estas pacientes fueron enviadas al Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso del Instituto Mexicano
del Seguro Social 29, 35% por Servicios de Salud de Oaxaca 34 para 41%, y clínicas particulares y sin referencia el
resto. En 73% de los casos los embarazos fueron de término
y en 58% se realizó cesárea.
204 Cirugía y Cirujanos
Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso
42
25
Primigesta
33
35
2a4
16
5a7
2
8 a 10
5
29
se ignora
0
13
12
5
10
15
20
25
30
35
2
40
embarazo
post
aborto
puerperio puerperio
inmediato mediato
puerperio transcetardio
saria
Muertes según el número
Figura 3. Muerte según la cantidad de embarazos,Hospital General
Dr. Aurelio Valdivieso.
68
16
Menos de SDG
18
5
21 a 32 SDG
33 a 40
se ignoran
Núm. Muerte según edad gestacional
Figura 4. Edad gestacional, y mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009
SDG= semanas de gestación
El momento de la defunción relacionado con el estado gravídico-puerperal fue mayoritariamente durante el
puerperio en 75% de las veces. (Figura 5) De las muertes
maternas revisadas 89 fueron previsibles (83%) y 18 no
previsibles (17%), de acuerdo con el comité ad hoc dentro
del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. La enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, como causa básica de
muerte, ocurrió en 39 casos; la hemorragia obstétrica en 18,
y la sepsis en 18; a tres pacientes se les realizó autopsia y
los diagnósticos fueron: dos de hemorragia cerebral y uno
de hemorragia hepática.
Discusión
La mortalidad materna en México representa un problema
de salud pública multifactorial, relacionado con la cobertura y calidad de los servicios de salud, factores socioeco-
Figura 5. Estadio, mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009.
nómicos y culturales. Estos problemas se manifiestan en
Oaxaca como consecuencia de la desigualdad económica,
multietnicidad, arraigadas costumbres machistas que impiden en algunas ocasiones que la mujer reciba los beneficios
de la medicina preventiva, aunado a la dificultad de acceso
a los servicios de salud por la complicación de las vías de
comunicación en las diferentes regiones del estado. La tasa
de mortalidad materna es similar a la reportada en países
subdesarrollados.2-5 Sin embargo, algunos países como Sri
Lanka, Tailandia, Malasia y Honduras disminuyeron sus tasas de mortalidad materna lo que influyó en procesos de
mejora, con la implantación de programas integrales de
asistencia obstétrica por parteras.7-9
Los organismos internacionales estiman que la mortalidad materna es un indicador muy sensible de desigualdad
socioeconómica y que las complicaciones en el periodo
gravídico o puerperal pueden resolverse con atención oportuna y apropiada.2 Atención calificada por profesionales en
el parto y sobre todo en el puerperio, aseguraron el acceso a
los servicios con acciones económicas y geográficas.10
En nuestro estudio identificamos la baja escolaridad y
la ocupación doméstica como factores de riesgo asociados
con la mortalidad materna; obtuvieron resultados similares
Lozano y Hernández Peñafiel.12,13 Las variables obstétricas
reflejaron que las muertes maternas ocurrieron en mujeres
en edad productiva, a diferencia de lo reportado en la bibliografía médica que destaca que las muertes maternas son
más frecuentes en los extremos etarios de la vida reproductiva.14,15
En 73% de los casos fueron embarazos de término y
58% terminaron por cesárea, tendencia reportada también
por Hernández Peñafiel y su grupo13 en una revisión ad hoc.
Las variables circunstanciales arrojaron que la mayor parte
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
205
Noguera-Sánchez MF y colaboradores
de las defunciones acaecieron en el puerperio. En más de
dos terceras partes de las muertes maternas, la variable de
previsibilidad superó a las consideradas no previsibles; este
hallazgo fue contrario a lo encontrado por Velasco-Murillo
y sus colaboradores.16
El comportamiento de las causas de muerte materna fue
similar al obtenido en otras publicaciones nacionales donde la enfermedad hipertensiva del embarazo es la principal
causa de muerte materna, seguida de la hemorragia obstétrica y de la sepsis.11-13
Aunque los factores relacionados con las muertes maternas van mas allá de los procesos médicos per se, como quedó
demostrado con los resultados de nuestro estudio, creemos
firmemente que un factor toral para disminuir, a corto plazo,
la muerte materna será contar con un grupo médico multidisciplinario en la unidad hospitalaria que pueda brindar atenciones con calidad; al mismo tiempo, generar mecanismos
tendientes a desarrollar competencias quirúrgicas y capacidades clínicas en los profesionales que laboren en el hospital o
del personal de salud que tiene relación con las embarazadas.
Es de gran importancia la estandarización de normas y procedimientos; esto se logrará sólo con la creación de manuales
de atención específicos basados en las normas técnicas aplicables, así como en la estrategia para disminuir la mortalidad
materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso deberá
enfocarse al liderazgo directivo y operativo en el proceso de
la atención materna ambulatoria e intrahospitalaria.3
La mortalidad materna ha descendido de forma importante
en el mundo occidental y desarrollado; sin embargo, en nuestro país la mortalidad materna es un drama para la familia y
el entorno social; sigue siendo un problema de salud pública.
Con cifras alarmantes y vergonzosas para la humanidad porque la mayor parte de las muertes maternas son prevenibles a
un bajo costo y ocurren en países como el nuestro.
Conclusión
La enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y la hemorragia obstétrica coexisten en 77% de las muertes maternas.
El alto índice de cesáreas (58%) condicionó el aumento en
la mortalidad materna. Las embarazadas con analfabetismo
y nivel socioeconómico bajo tienen mayor riesgo de muerte
materna.
En este estudio se encontró una tasa bruta de mortalidad
materna superior a 3.2 veces la media nacional.
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disminuirla. En: Delgado UJ, Fernández del Castillo C, editores.
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206 Cirugía y Cirujanos
Cir Cir 2013;81:207-213.
Prótesis total de rodilla y cadera: variables
asociadas al costo
Carmen Herrera-Espiñeira,1 Antonio Escobar,2 José Luis Navarro-Espigares,3 Juan de Dios Luna-del
Castillo,4 Lidia García-Pérez,5 Amparo Godoy-Montijano6
Resumen
Abstract
Antecedentes: la alta prevalencia de artrosis en los países
occidentales, el elevado costo de las intervenciones de artroplastia
de cadera y rodilla y las amplias variaciones en la práctica médica
generan gran interés por comparar los costos asociados antes y
después de la cirugía.
Objetivo: conocer el costo de las intervenciones de reemplazo
total de cadera y rodilla durante la estancia hospitalaria y al año
de seguimiento posterior al alta.
Material y métodos: estudio multicéntrico y prospectivo efectuado
en 15 hospitales de tres comunidades autónomas. La relación entre las variables independientes con el costo de la estancia y costo post-alta, se analizó con modelos multinivel y para agrupar los
casos se utilizó la variable “hospital”. Las variables independientes
fueron: edad, sexo, índice de masa corporal, calidad de vida prequirúrgica (cuestionarios ED-5D, SF-12 y Womac), intervención (cadera-rodilla), índice Charlson, complicaciones, número de camas y
dependencia económico-institucional del hospital, comunidad autónoma y presencia de cuidador.
Resultados: el costo promedio por paciente, sin incluir el costo de
la prótesis, fue de 4,734€ ± 2,136 y el costo del seguimiento post
alta de 554€ ± 509. Si se incluye el costo de la prótesis, al final del
año el costo total asciende a 7,645€ ± 2,248.
Conclusiones: existe un margen considerable en la reducción de
los costos de estancia; más de 44% de la variabilidad observada
no está determinada por las condiciones clínicas de los pacientes
sino por el comportamiento de los centros hospitalarios.
Background: The elevated prevalence of arthrosis in Western
countries, the high costs of hip and knee arthroplasty, and the wide
variations in the clinical practice have generated considerable
interest in comparing the associated costs before and after the
surgery. Objective: To determine the influence of a number of
variables on the costs of total knee and hip arthroplasty surgery
during the hospital stay and during the one-year post-discharge.
Methods: A prospective multi-center study was performed in
15 hospitals from three Spanish regions. Relationships between
the independent variables and the costs of hospital stay and postdischarge follow-up were analyzed by using multilevel models in
which the “hospital” variable was used to group cases. Independent
variables were: age, sex, body mass index, preoperative quality of
life (SF-12, EQ-5 and Womac questionnaires), surgery (hip/knee),
Charlson Index, general and local complications, nº beds and
economic-institutional dependency of the hospital, the autonomous
region to which it belongs, and the presence of a caregiver.
Results: The cost of hospital stay, excluding the cost of the
prosthesis, was 4,734€, and the post-discharge cost was 554€.
With regard to hospital stay costs, the variance among hospitals
explained 44-46% of the total variance among the patients. With
regard to the post-discharge costs, the variability among hospitals
explained 7-9% of the variance among the patients.
Conclusions: There is considerable potential for reducing the
hospital stay costs of these patients, given that more than 44%
of the observed variability was not determined by the clinical
conditions of the patients but rather by the behavior of the hospitals.
Palabras clave: prótesis de cadera, prótesis de rodilla, costos,
análisis multinivel, alta del paciente, economía de la salud,
artroplastia de reemplazo, cirugía.
1
2
3
4
5
6
Servicio Reanimación de Traumatología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves de Granada, España.
Unidad de Investigación, Hospital de Basurto, Bilbao, España.
Departamento de Economía Internacional y de España, Universidad
de Granada, España.
Departamento de Bioestadística, Universidad de Granada, España.
Servicio de Evaluación del servicio Canario de Salud, Fundación
Canaria de Investigación y Salud, España.
Servicio de Traumatología, Hospital Universitario Virgen de las
Nieves de Granada, España.
Key words: Hip prosthesis, knee prosthesis, costs and cost
analysis, multilevel analysis, patient discharge, health economics,
arthroplasty, replacement, surgery.
Correspondencia:
Dra. Carmen Herrera Espiñeira
Servicio de Reanimación de Traumatología
Hospital Virgen de las Nieves
Ctra. Jaén, s/n. Granada 18013, España
Teléfono: 00 34 958021523
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 10 de enero 2013.
Aceptado: abril 2013.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
207
Herrera-Espiñeira C y colaboradores
En Estados Unidos, durante el año 2009, la artrosis fue la
cuarta causa de hospitalización y la principal indicación de
reemplazo de las articulaciones con un costo de 42,300 millones de dólares.1 A partir del decenio de 1990, el remplazo
de cadera es una intervención segura de indicación creciente.2 En Europa este tipo de cirugía también ha experimentado gran incremento en las últimas décadas.3
Algunos estudios4 apuntan que el costo promedio de estas intervenciones, al alta hospitalaria, es ligeramente superior para las intervenciones de rodilla (11,500 dólares) que
para las de cadera (10,500 dólares). En Francia, el Estudio
Nacional de Costos estimó en el año 2006 que el costo de
la artroplastia total de cadera fue de 7,677€ y 6,358€ para
las intervenciones con y sin comorbilidades asociadas, sin
incluir el costo de la prótesis.5
La elevada prevalencia de la artrosis en los países occidentales y el elevado costo de las intervenciones de artroplastia de cadera y rodilla ha suscitado el interés por
comparar los costos asociados antes y después de la cirugía.6,7 En estas intervenciones quirúrgicas, al igual que en
otras áreas clínicas,8,9 existen amplias variaciones en la
práctica médica, con gran incertidumbre respecto a la duración del seguimiento posterior al implante.10,11
La necesidad de atención apropiada y ética encuentra su
única salida en la medicina costo-efectividad.12 No obstante, es complicado conciliar el compromiso de la atención
costo-efectividad con el principio fundamental de la primacía en el bienestar del paciente. El debate sigue abierto
y las soluciones en la organización son complicadas (copago, asignación de presupuestos cerrados a poblaciones,
etc…).
El objetivo de este trabajo es determinar los factores explicativos del costo en intervenciones de reemplazo total de
cadera y rodilla, durante la estancia hospitalaria y al año de
seguimiento posterior al alta.
Material y métodos
Estudio prospectivo y multicéntrico efectuado del 2004 al
2008 en 15 hospitales de tres comunidades autónomas (tres
de Andalucía, cuatro de las Islas Canarias, y diez del País
Vasco).
A partir de los registros oficiales de lista de espera de los
hospitales se seleccionaron pacientes de 18 años o más, con
diagnóstico de artrosis primaria de cadera o rodilla en espera de reemplazo total de la articulación, a quienes se hizo
un seguimiento de 12 meses tras el alta de la intervención
quirúrgica.
En correspondencia con la cronología del proceso, el
costo de la artroplastia de rodilla y cadera se desglosa en
las siguientes fases:
Costo de la estancia: costos totales generados por el paciente durante su estancia (intervención quirúrgica incluida) hasta el alta, calculando el promedio para el servicio
de traumatología en el año 2008, que incluyó costos directos (personal, material sanitario, productos farmacéuticos,
etc.), y de estructura del hospital (básicos e intermedios).
Al costo al alta hospitalaria se añadió el costo de la prótesis
(promedio de los tipos utilizados) al costo anterior.
Costo post-alta al año de seguimiento: visitas al especialista, urgencias y médico de familia por motivos relacionados con la intervención, sesiones de rehabilitación y
pruebas diagnósticas. Las consultas al especialista y a Urgencias se valoraron en costos totales (incluyendo costos
de estructura), el resto de las pruebas diagnósticas y sesiones de rehabilitación se valoraron con costos directos (sin
incluir costos de estructura), y las consultas al médico de
familia según la orden del 14 de octubre de 2005, por la que
se fijan los precios de los servicios sanitarios del Sistema
Sanitario Público de Andalucía.
El costo total es la suma del costo al alta y el costo postalta al año.
Se consideraron dos variables dependientes: costo de la
estancia y costo post-alta al año de seguimiento. Para ambas
variables dependientes se elaboraron tres grupos de modelos diferenciados en la forma de medir la calidad de vida que
incluían: la tarifa social del cuestionario general European
Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D),13 el cuestionario general Short Form-12 (SF-12)14 y el cuestionario específico
para artrosis Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC).15
Todos los costos se obtuvieron de la contabilidad del
Hospital Universitario Virgen de las Nieves y se aplicaron
al resto de los hospitales participantes en el estudio. De este
modo, las variaciones en los costos finales de las intervenciones sólo se debieron a las variaciones en la cantidad de
recursos utilizados y no se afectaron por los costos unitarios
diferentes. La perspectiva de costos adoptada es la del centro
hospitalario, no se consideraron los costos a cargo de los pacientes ni los costos indirectos.
Análisis descriptivo de las variables independientes
En la fase de pre-intervención se aplicaron a los pacientes los cuestionarios para obtener la información de calidad
de vida basal: el cuestionario EQ-5D, del que se obtuvo la
valoración de la calidad de vida con la escala EVA que va
desde el valor 1 al -1, de mejor a peor estado; el 0 implica
estado de muerte; el SF-12 con límites de 0 a 100, de peor
a mejor estado de salud en sus dos componentes: físico y
mental, y el cuestionario WOMAC, con sus tres dimensiones: dolor, rigidez y funcionalidad, cada una con una escala
de 0 a 100 de mejor a peor estado de salud.
208 Cirugía y Cirujanos
Costos de prótesis total de cadera y rodilla
En la fase de hospitalización se reunió la información
de: días de estancia, índice de masa corporal, índice de comorbilidad de Charlson16 y complicaciones (generales y
locales).
En la fase de seguimiento durante 12 meses post-alta,
se reunió la información relativa a la utilización de recursos sanitarios. Por la posible influencia del uso de servicios
sanitarios se incluyó la existencia o no de cuidador en el
periodo del año de seguimiento. También se consideraron
las variables relacionadas con el hospital: número de camas (menos de 200, entre 200 y 499, mayor o igual a 500),
Comunidad Autónoma (Andalucía, Canarias, País Vasco);
dependencia económico-institucional (3 de la Seguridad
Social, 12 de la comunidad autónoma, 1 Entidad Pública,
1 Privado no benéfico). Todo según el Catálogo Nacional
de Hospitales 2009 del Ministerio de Sanidad de España.
Se estudiaron los datos basales de 20% de los pacientes
que, por diferentes circunstancias, no entraron en la muestra, con objeto de comprobar si había diferencia entre las
variables basales de uno y otro grupo.
Se utilizó el análisis multinivel porque es el enfoque
adecuado para tener en cuenta los elementos contextuales
y las características individuales de los sujetos estudiados,
se ajustó a un modelo de efectos aleatorios con el programa
STATA 11.1. La variable de efectos aleatorios que agrupaba
a cada uno de los casos fue el hospital. El coeficiente de
correlación intraclase indica el porcentaje de la variabilidad del costo entre pacientes (primer nivel) explicada por la
variabilidad entre las unidades en el segundo nivel (el hospital). Va desde el valor uno (toda la variabilidad observada
en los costos se debe al hospital), hasta el cero. Se consideró
el logaritmo de las variables dependientes: costo de la estancia y costo post-alta para conseguir la homogeneidad de
varianzas, y un nivel de significación de p ≤ 0.05.
El proyecto se realizó con los fundamentos de la
Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal,
y fue aprobado por la Comisión de Investigación del Centro
Coordinador.
Resultados
El costo promedio por paciente, sin incluir el costo de la
prótesis, fue de 4,734€ ± 2,136 y el costo del seguimiento
post alta de 554€ ± 509. Si se incluye el costo de la prótesis,
al final del año el costo total asciende a 7,645€ ± 2,248.
En las mujeres se realizaron 71% de las intervenciones
de rodilla y 46% de cadera. El promedio de edad en los pacientes de rodilla fue de 70.8 ± 7 años y de 65.6 ± 12 en la
cadera y el promedio de días de estancia fue de 9.88 ± 4.46,
con gran diferencia entre hospitales y entre comunidades.
En el Cuadro I se describen las variables basales.
En los tres modelos multinivel para el costo de la estancia, diferenciados en la forma de medir la calidad de vida
(tarifa EVA del EQ-5D, SF-12 y Womac), la varianza entre hospitales (nivel 2 del modelo) explica entre 44 y 46%
(CCI) de la varianza total entre los pacientes (nivel 1). En
el modelo que incluyó las dimensiones del Womac, éstas no
resultaron significativas. En el modelo con la tarifa social
EVA, ésta resultó significativa: por cada punto de mejora en
la valoración del estado de salud del paciente disminuye el
costo en 12.5% (b’0.872). En el resto de las variables independientes los tres modelos arrojaron resultados similares
respecto de los coeficientes de las variables y el valor estadísticamente significativo. Como ejemplo representativo,
de los modelos el Cuadro II muestra el modelo que incluye
las dimensiones del cuestionario SF-12: a igualdad del resto
de las variables la comunidad andaluza tiene un costo de
estancia de 54% (b’0.458) menos que el País Vasco, la prótesis de rodilla 6.4% (b’1.064) más que la de cadera, cada
año de edad aumenta el costo 0.6% (b’1.064). Cada punto
de mejora en el componente mental (SF-12) disminuye el
costo 0.3% (b’0.997); cada incremento en el índice de comorbilidad de Charlson el costo aumenta 2.5% (b’1.025),
las complicaciones locales incrementan el costo en 17%
(b’1.17) y 11% (b’1.11) las complicaciones generales.
Respecto al costo post-alta en los modelos multinivel,
la capacidad de los hospitales para reducir la variabilidad
entre los pacientes se situó entre 7 y 9% (CCI). También
aquí los tres modelos arrojaron resultados similares respecto a los coeficientes de las variables y el valor estadísticamente significativo pero éstas se reducen a dos: el tipo
de intervención y la edad. Ninguna de las dimensiones de
los cuestionarios de calidad de vida resultó significativa.
Como muestra representativa de los modelos, el Cuadro III
muestra el modelo que incluye las dimensiones del cuestionario SF-12: el costo del seguimiento de los pacientes intervenidos de rodilla es algo más del doble que el de cadera
(b’2.22) y por cada incremento de un año de edad, se reduce
el costo 2% (b’0.98), justo a la inversa que en la estancia
hospitalaria en la que el costo aumenta con cada incremento
de un año. Las complicaciones locales y los reingresos en el
año de seguimiento no se asociaron con la edad.
Entre los pacientes de la muestra y los que no se incluyeron
no hubo diferencias significativas en las variables basales.
Discusión
Existen pocos estudios similares. El costo total obtenido, incluido el costo de la prótesis (7,645€), es similar al reflejado
en estudios previos realizados en España17 y Francia.5 Un trabajo realizado en Ontario18 estima el costo anual en 12,200
dólares canadienses, 80% de éste se genera por el pago a los
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
209
Herrera-Espiñeira C y colaboradores
Cuadro I. Descripción de las variables basales de la muestra
Características basales de los pacientes
n
Promedio
DE
Edad
1137
68.75
9.8
IMC
977
29.58
4.6
Índice de Charlson
1048
1.42
1.3
Tarifa social EVA (EQ-5D)
1119
0.44
0.2
Componente físico (SF-12)
907
29.70
7.3
Componente mental (SF-12)
907
43.34
14.3
Dolor (Womac)
1111
55.91
18.2
Rigidez (Womac)
1108
57.59
24.3
Función física (Womac)
1112
63.42
17.1
n
Porcentaje
434
38.2%
n
Porcentaje
Intervención de cadera
462
40.6%
Intervención de rodilla
675
59.4%
Sexo (hombre)
Características del proceso quirúrgico
Entorno institucional del centro asistencial
N
Número de camas < 200
5
Número de camas 200-499
4
Número de camas >=500
Hospitales participantes
Seguridad Social
CCAA
6
15
3
10
Entidad pública
1
Privado
1
n: número de casos de los que se ha obtenido información para cada variable;
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal, CCAA: comunidad autónoma, EVA:
escala visual analógica.
cuidadores y tiempo de trabajo y ocio perdido. Del estudio
se deriva que el costo generado por la artrosis durante un
solo año en Ontario es superior al costo del proceso de la
artroplastia total de cadera o rodilla, que pone de manifiesto
la rentabilidad económica de estas intervenciones.
Una contribución destacada de este trabajo ha sido poner
de manifiesto la fuerte influencia del hospital en los costos de la estancia, mediante el análisis multinivel realizado.
Se consideró también a la comunidad como segundo nivel,
pero la similitud entre las lejanías del modelo con uno y
dos niveles indicó que no era necesario; la repercusión que
puedan ejercer las políticas de la comunidad es similar en
los hospitales de la misma.
El costo de la estancia hospitalaria es el principal determinante del costo de estas intervenciones. Este costo está
influido por los días de estancia de los pacientes, estancia
que no está determinada solamente por el estado de salud
sino también por funcionamientos explícitos o implícitos de
los servicios de traumatología del hospital y criterios de los
traumatólogos responsables de los pacientes. La comunidad
210 Cirugía y Cirujanos
Costos de prótesis total de cadera y rodilla
Cuadro II. Logaritmo del costo de la estancia. Modelo de efectos aleatorios con SF12
Cantidad de camas
Categoría
referencia
Categorías
b
p
b'
Mínimo
95%
Máximo
95%
< 200
200 - 499
-0.151
0.418
0.860
0.597
1.239
>= 500
-0.102
0.612
0.903
0.610
1.338
País Vasco
CCAA
Intervención
Cadera
Canarias
-0.342
0.201
0.710
0.420
1.200
Andalucía
-0.780
0.000
0.458
0.305
0.690
Rodilla
0.062
0.017
1.064
1.011
1.120
0.006
0.000
1.006
1.004
1.009
Edad
0.004
0.870
1.004
0.955
1.056
IMC
Sexo
Mujer
Hombre
-0.001
0.805
0.999
0.994
1.004
Componente físico (SF-12)
-0.003
0.110
0.997
0.993
1.001
Componente mental (SF-12)
-0.003
0.002
0.997
0.996
0.999
Índice Charlson
0.025
0.009
1.025
1.006
1.044
Complicaciones locales
0.161
0.000
1.175
1.078
1.281
Complicaciones generales
0.106
0.006
1.112
1.031
1.199
CCAA
0.096
0.601
0.909
0.635
1.301
Entidad pública
0.506
0.056
1.659
0.987
2.789
Privado
-0.129
0.734
0.879
0.418
1.849
Sí
-0.015
0.580
0.985
0.933
1.040
Dependencia
económica del hospital
Seguridad social
Cuidador
No
Varianza nivel 1 (paciente): 0.065
Varianza nivel 2 (hospital): 0.081
Coeficiente de correlación intraclase (CCI): 0.445
b: coeficiente de la variable
b´: transformación de b para obtener el porcentaje del costo respecto a la categoría de referencia
CCAA: comunidad autónoma; IMC: índice de masa corporal.
autónoma también influye en los tiempos de hospitalización, quizá por las normas generales de las Consejerías de
Salud u objetivos de los contratos-programa. La bibliografía describe importantes diferencias en la estancia media en
función del tipo de centro en el que se realice la intervención.19 En Finlandia Rissanen y su grupo20 estudiaron los
determinantes de la estancia media de las artroplastias de
cadera y rodilla y encontraron que las complicaciones son
el elemento más influyente en la duración de la estancia, y
los factores relacionados con el hospital los más relevantes
en la variación del promedio de la estancia. En nuestro estudio, también el hospital explica más de 44% de la variabilidad en el costo de la estancia, y las complicaciones locales
son la variable de los pacientes más influyente en los costos.
Respecto al costo post-alta, los modelos ajustados por
hospital explicaron el menor porcentaje de la variabilidad
en el costo, de 7 a 9%. En estos modelos resulta sorprendente la reducción de variables explicativas significativas. Ni la
presencia de cuidador ni el índice de masa corporal resultaron significativos en los costos post-alta, los investigadores
esperábamos que influyera en la recuperación.
Destacamos la contrapuesta influencia de la edad en
el costo de la estancia respecto al costo al año de seguimiento. Las personas más jóvenes tienen menor costo
de la estancia, seguramente por menos comorbilidades
y menos complicaciones generales, pero mayores costos de seguimiento en los 12 meses post-alta. Las causas
de este mayor consumo de recursos sanitarios durante
el año que sigue al alta pueden deberse a mayor oferta
por parte del facultativo o mayor demanda por parte del
paciente; la edad no se asoció con las complicaciones
locales ni con los reingresos en el año de seguimiento.
En estudios posteriores sería interesante explorar las
causas.
Las dimensiones del cuestionario Womac no resultaron
significativas ni en el costo de la estancia ni en el de se-
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
211
Herrera-Espiñeira C y colaboradores
Cuadro III. Logaritmo del costo post-alta. Modelo de efectos aleatorios con SF12
Categoría
Referencia
Categoría
b
P
b'
Mínimo
95%
Máximo
95%
< 200
200-499
0.148
0.429
0.862
0.597
1.245
>= 500
0.215
0.273
0.807
0.550
1.184
Canarias
0.079
0.765
0.924
0.552
1.549
Andalucía
-0.196
0.343
0.822
0.549
1.232
Rodilla
0.799
0.000
2.223
1.940
2.548
-0.014
0.000
0.986
0.980
0.992
-0.077
0.259
0.926
0.809
1.058
IMC
-0.009
0.192
0.991
0.978
1.005
Componente físico
(SF-12)
Componente mental
(SF-12)
-0.010
0.056
0.990
0.981
1.000
0.000
0.846
1.000
0.995
1.004
0.007
0.797
1.007
0.958
1.058
Cantidad de camas
CCAA
País Vasco
Intervención
Cadera
Edad
Sexo
Mujer
Hombre
Índice. Charlson
Complicaciones locales
0.141
0.233
1.151
0.914
1.451
Complicaciones generales
0.031
0.764
1.032
0.842
1.264
CCAA
0.007
0.968
1.007
0.719
1.410
Entidad pública
0.032
0.903
0.968
0.576
1.627
Dependencia
económica
del hospital
Cuidador
Seguridad social
Privado
0.461
0.210
0.631
0.307
1.297
Sí
0.066
0.375
1.068
0.924
1.234
No
Varianza nivel 1 (paciente) : 0.045
Varianza nivel 2 (hospital): 0.570
Coeficiente de correlación intraclase (CCI): 0.074
b: coeficiente de la variable
b´: transformación de b para obtener el porcentaje del costo respecto a la categoría de referencia
CCAA: comunidad autónoma; IMC: índice de masa corporal.
guimiento. Pensamos que la razón es porque el Womac es
un cuestionario específico de calidad de vida para artrosis, utilizado para determinar la pertinencia de implante
de prótesis. Sin embargo, fue significativo el componente mental del SF-12 y la valoración del estado de salud
con la tarifa social Escala Visual Analógica (EVA), en los
modelos respectivos del costo de la estancia; fue menor
cuando mejor fue el componente mental o la valoración de
su estado de salud.
En cuanto a las limitaciones existe la posibilidad de una infravaloración de los costos post-alta como consecuencia de la
falta de respuesta de los pacientes al envío de cuestionarios
o en el cumplimiento de los ítems. Otra limitación deriva del
periodo de seguimiento que se reduce a un año;21 no obstante,
el seguimiento durante periodos más prolongados está en fase
de inicio por el mismo equipo, desglosado en cadera y rodilla.
Puesto que el costo de hospitalización es uno de los
componentes principales del costo en los procesos de artroplastia de cadera y rodilla, la reducción del mismo ha
sido objeto de estudio en el ensayo de distintas estrategias.22,23 A partir del año 2007 la reducción de la estancia media en los hospitales para los dos procedimientos
estudiados es una muestra del avance en pro de la disminución de costos; en concreto, entre 2007 y 2010 la
estancia promedio de los procedimientos de sustitución
de cadera en Andalucía se ha reducido 15%.24,25 Los autores consideran que existe similar influencia del “hospital”
en los costos de otras intervenciones quirúrgicas o procesos asistenciales, detectables en futuros estudios, lo que
supondría una importante información para los gestores
sanitarios en pro de la disminución del gasto y gestión de
recursos.
212 Cirugía y Cirujanos
Costos de prótesis total de cadera y rodilla
Conclusiones
Hay un gran margen de mejora en la reducción de los costos
de la artroplastia total de cadera y rodilla. Más de 44% de la
variabilidad observada en los costos de estos procedimientos no está determinada por las condiciones clínicas de los
pacientes, sino que se explica por el comportamiento de los
centros hospitalarios.
Agradecimientos
A Alejandro Cardona, Amparo Godoy, Nicolás Godoy, José
Ignacio Eugenio Díaz y resto del personal de los servicios
de Traumatología, Unidades de Investigación y Calidad, así
como a las Unidades de Documentación Clínica de los hospitales participantes; a Marta González Sáenz de Tejada por
su apoyo en la base de datos, y finalmente a los pacientes
que colaboraron para el estudio.
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24 Goicoechea J, Díaz A, Robledo Jiménez M, Rodríguez J. Conjunto
Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria. Grupos Relacionados
por el Diagnóstico. CMBD 2007. Ed. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2008;139.
25. Goicoechea J, Rodríguez J, Robledo Jiménez M, Díaz A. Conjunto
Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria. Grupos Relacionados
por el Diagnóstico. CMBD 2010. Ed. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2011;141.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
213
Cir Cir 2013;81:214-220.
Consumo alimentario, estado nutricio y nivel de
actividad física entre adultos mayores con y sin
estreñimiento crónico. Estudio comparativo
Elisa Joan Vargas-García,1 Enrique Vargas-Salado2
1
2
Resumen
Abstract
Antecedentes: el estreñimiento es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes en la población de edad avanzada porque con el paso de los años los factores implicados en su causa
se modifican y repercuten en la ingestión de alimentos, el estado
de nutrición y la actividad física.
Objetivo: evaluar en el adulto mayor el efecto en el estreñimiento
crónico del consumo de alimentos con alto contenido de fibra, el
estado nutricio, y la actividad física.
Material y métodos: estudio comparativo, prospectivo y transversal
efectuado en 140 adultos mayores de la consulta externa de la Unidad
de Medicina Familiar 51 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la
ciudad de León, Guanajuato, durante el periodo del 4 mayo al 30 de
octubre de 2009. Se valoró si padecían o no estreñimiento de acuerdo
con los criterios de Roma III. Se valoró: peso, talla, circunferencia del
brazo, pliegue cutáneo tricipital; se aplicó un cuestionario de actividad
física validado, y se obtuvo el registro dietético de tres días (dos de
entre semana y uno de sábado o domingo).
Resultados: la ingestión promedio de fibra y agua no resultó
estadísticamente diferente entre los grupos estudiados. Los
pacientes con estreñimiento tuvieron dietas menos completas y
variadas (p < 0.02; p < 0.03). El estado nutricio predominante en los
adultos mayores de ambos grupos fue de sobrepeso (p= 0.49) pero
el grupo sin estreñimiento tuvo niveles más altos de actividad física
en comparación con los estreñidos (1664 vs 1049 METs, p= 0.004).
Conclusiones: el menor nivel de actividad física, la monotonía en
la dieta, y no incluir todos los grupos de alimentos son factores que
se asocian con el estreñimiento en el adulto mayor. De acuerdo
con los resultados de este estudio la menor ingestión de fibra no
se relacionó con el estreñimiento.
Background: Constipation is one of the most frequently found
gastrointestinal problems in the elderly as aging modifies their food
intake, nutritional status and physical activity, which are associated
factors in the development of constipation.
Objective: To compare food intake, nutritional status and
physical activity between elderly subjects with or without chronic
constipation.
Methods: The study included a total of 140 subjects who were
divided in two groups according to the presence or absence of
constipation using the Rome III criteria. Diet intake was obtained
through a 3-day dietary record (2 days during the week and one
of Saturday or Sunday). Height, weight, arm circumference, and
triceps skinfold thickness were measured and the International
Physical Activity Questionnaire (IPAQ) was applied to all
participants.
Results: Fiber and water intake were not statistically different
between both groups. Constipated participants showed
significantly less variety and less inclusion of all food groups
in their diets compared to their non-constipated counterparts
(p < 0.02; p < 0.03). Mean nutritional status was overweight and
it didn’t differ from each studied group (p= 0.49). Higher levels of
physical activity were found in non-constipated subjects (1664 vs
1049 MET, p= 0.004).
Conclusion: This study indicates that lower physical activity levels
as well as an incomplete and less varied diet are associated to
constipation in the elderly. Water and fibre intake do not seem to
be contributing to constipation.
Palabras clave: estreñimiento, adulto mayor, dieta, estado
nutricio, actividad física.
Key words: Constipation, elderly, diet, nutritional status, and
physical activity.
Departamento de Investigación, Instituto de Salud Pública del Estado
de Guanajuato, México.
División de Ciencias de la Salud. Departamento de Medicina y
Nutrición, Universidad de Guanajuato, México.
Correspondencia:
Dr. Enrique Vargas Salado
Torre Médica Campestre
Manantial 114- 301
Colonia Futurama, Monterrey, NL.
Teléfono: (477) 7173939
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 10 de noviembre 2012.
Aceptado: 28 de enero 2013.
El estreñimiento es uno de los problemas más comunes del
aparato digestivo, con prevalencia incluso de 27% en la población mundial.1 Se estima que en México 14.4% de la población
lo padece.2 Las diferencias en ambas cifras pueden relacionarse con la definición de “estreñimiento crónico”. Los criterios
diagnósticos de Roma III incluyen la coexistencia de dos o
más de los siguientes síntomas durante más de tres meses: esfuerzo defecatorio en más de un cuarto de las deposiciones,
heces duras o escíbalos, sensación de evacuación incompleta
por lo menos en un cuarto de las evacuaciones, manipulación
manual para facilitar la evacuación en más de un cuarto de las
defecaciones, y tres o menos deposiciones semanales.3
214 Cirugía y Cirujanos
Factores relacionados con el estreñimiento crónico en adultos mayores
Aun cuando el estreñimiento es frecuente en el adulto
mayor, se insiste que no hay nada en el proceso de envejecimiento per se que lo cause.4 Pese a ello, se han encontrado
cambios locales y generales en el adulto mayor que contribuyen a su aparición, por ejemplo: disminución de bifidobacterias en la flora intestinal y fecal con la edad, lo que
conduce a alteraciones en la motilidad intestinal.5
Como causas del estreñimiento en el anciano se señalan: poca ingestión de fibra1,5-7 (atribuida a la intolerancia
gastrointestinal a los alimentos que contienen fibra, y a la
dificultad bucal para masticar y producir saliva), actividad
física reducida (especialmente en los ancianos que tienen
reposo prolongado en cama o dificultad para la movilidad de
las extremidades inferiores),1,7-9 menor ingestión de líquidos
(conforme se envejece disminuye el umbral de sensibilidad
de los receptores en el centro que controla la sed en el sistema nervioso central).1,10,11 La desnutrición se asocia con
el estreñimiento más que el sobrepeso y la obesidad12 (la
pérdida de peso puede alterar el ecosistema intestinal que
ocasiona una disbiosis).13,14
El estreñimiento afecta la calidad de vida de quien lo
padece y aumenta los costos de los sistemas de salud.1,2,15,16
El objetivo de este estudio es: evaluar en el adulto mayor el efecto en el estreñimiento crónico del consumo de
alimentos con alto contenido de fibra, el estado nutricio, y
la actividad física.
Como hipótesis de trabajo se planteó que el adulto mayor
con estreñimiento crónico consume poca fibra, toma pocos
líquidos, es sedentario, y tiene trastornos relacionados con
la desnutrición.
Material y métodos
Estudio comparativo, prospectivo y transversal efectuado
en un grupo de pacientes de la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar 51 del Instituto Mexicano del
Seguro Social en la ciudad de León, Guanajuato, durante
el periodo del 4 mayo al 30 de octubre de 2009. El tamaño
de la muestra se determinó con base en los resultados de un
estudio previo de pacientes adultos con estreñimiento de los
que 23.2% (140 sujetos) no realizaban actividad física; el
nivel de significación (α) fue de 0.5.7
Los pacientes se asignaron a dos grupos, según si padecían o no estreñimiento de acuerdo con los criterios diagnósticos de Roma III.3 Se excluyeron los adultos mayores
con: diabetes mellitus, hipotiroidismo, afecciones del tubo
digestivo, como: pancreatitis crónica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, fisura anal, proctitis ulcerosa, síndrome
de intestino irritable, cirrosis, y quienes no pudieran proporcionar información por deterioro cognitivo (enfermedad
de Alzheimer), o no estuvieran acompañados de familiares
capaces de aportarla. Tampoco se incluyeron los pacientes
en quienes no fue posible realizar alguna de las mediciones
de la investigación por problemas de movilidad (en silla de
ruedas).
Para obtener el consentimiento informado a cada participante se le informó la naturaleza y procedimientos a seguir.
Se registraron los datos de: edad, sexo, padecimiento
actual, tipo y dosis de medicamentos (incluidos los laxantes). El consumo de alimentos se obtuvo de un diario en
donde se registró la dieta de tres días, de los que dos fueron entre semana y uno de sábado o domingo. A todos se
les explicó la manera de asentar los datos correctamente.
Con la información del diario se evaluaron las variables
cuantitativas de kilocalorías ingeridas, gramos y porcentaje de macronutrimentos, gramos consumidos de fibra y
mililitros de agua ingerida. El diario también se usó para
evaluar las cualidades de la dieta y se establecieron los
siguientes criterios: completa, suficiente, equilibrada y
variada.
Los datos del consumo alimentario se analizaron con la
ayuda del programa NutriKcal®VO, Sistema para Consultorios (Marván, Pérez-Lizaur, 2005). La característica de
equilibrio en la dieta se interpretó según las referencias de
ingestión dietética para adultos mayores del National Resource Center on Nutrition, Physical Activity and Aging,
de la Universidad Internacional de Florida.17 Las características cualitativas restantes se evaluaron de acuerdo con la
NOM-043-SSA2-2005 para la promoción y educación para
la salud en materia alimentaria.18
El peso y la talla se obtuvieron con una báscula clínica
con estadímetro para calcular el índice de masa corporal;
el resultado se interpretó con los parámetros establecidos
por la OMS.19 Otros datos antropométricos registrados
fueron: circunferencia de brazo, evaluada según las tablas
de Alastrué;20 el pliegue cutáneo tricipital se midió con un
plicómetro y los resultados se interpretaron con las tablas
de Esquius.21 Todas las determinaciones se realizaron siguiendo las técnicas descritas por Lohman y su grupo.22 A
partir de los resultados del índice de masa corporal, circunferencia de brazo y pliegue cutáneo tricipital se estableció
el diagnóstico integral nutricional.
El nivel de actividad física se calculó con el cuestionario
internacional de actividad física IPAQ,23 mediante el registro del equivalente metabólico (MET).
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS
versión 16.0. Las variables continuas se describen con
media y desviación estándar. La comparación entre los
grupos con y sin estreñimiento se efectuó con la prueba
T de Student para muestras independientes. Las variables
categóricas se expresan en porcentajes y se analizaron
con la prueba de χ2. Se consideró significativo un valor
de p < 0.05.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
215
Vargas-García EJ y Vargas-Salado E.
Resultados
Consumo alimentario
Se estudiaron 140 adultos mayores, de los que 71 padecían
estreñimiento crónico. La edad promedio fue de 71.6 ±
8.4 años; 24.3% del sexo masculino y 75.7% del femenino. En el Cuadro I se muestran sus características y los
medicamentos con propiedades astringentes. El análisis
del consumo de fármacos no mostró diferencias entre los
grupos de estudio; las dosis tuvieron la tendencia a ser mayores para los pacientes con estreñimiento. Sin embargo,
por su número y variabilidad no fueron estadísticamente
significativas.
Los resultados para la ingestión calórica, de macronutrimentos, del consumo de fibra e ingestión de agua en los
grupos con y sin estreñimiento se muestran en el Cuadro II.
El análisis comparativo no demostró diferencias significativas entre los grupos.
La Figura 1 contiene los resultados de las características
cualitativas de la dieta (suficiente, equilibrada, completa,
variada) en ambos grupos. El grupo de adultos mayores
sin estreñimiento consumió una dieta más completa que el
grupo de pacientes con estreñimiento; esta diferencia fue
Cuadro I. Características de los sujetos estudiados (n=140)
Variables
Pacientes
con estreñimiento
Pacientes
sin estreñimiento
n= 71
n= 69
X ± DE
X ± DE
71.9 ± 8.2
71.2 ± 8.7
47 / 22
59 / 12
0.04
57
49
0.20
Analgésicos
Beta bloqueadores, Analgésicos
296 ± 812
135 ± 180
0.66
36 (%)
0
0.00
Edad (años)
Sexo femenino / masculino
Uso de medicamento astringente
Tipo de medicamento astringente predominante
Dosis de medicamento astringente mg
Uso de laxante
Valor de p
0.36
n= número de adultos mayores, mg= miligramos, X ± DE= media ± desviación estándar.
Cuadro II. Diferencias en indicadores dietéticos entre grupos
Variable
Consumo alimentario
Energía (kcal/día)
Proteína (g/día)
Proteína (%)
Lípidos (g/día)
Lípidos (%)
H. de carbono (g/día)
H. de carbono (%)
Fibra (g/día)
Ingesta de agua (ml/día)
Pacientes con estreñimiento
Pacientes sin estreñimiento Valor de p
n= 71
X ± DE
n= 69
X ± DE
1504 ± 479
55.6 ± 18.4
15.0 ± 3.2
46.8 ± 23.0
27.0 ± 6.6
220.6 ± 63.1
59.4 ± 7.1
15.1 ± 6.9
1196 ± 608
1527 ± 381
56.3 ± 17.4
14.9 ± 3.9
47.4 ± 19.8
27.5 ± 7.2
224 ± 57
59.3 ± 7.8
17.5 ± 8.7
1334.42 ± 493
0.75
0.84
0.80
0.85
0.71
0.68
0.96
0.08
0.14
n= número de individuos, kcal= kilocalorías, g= gramos, ml= mililitros, X ± DE= media ± desviación estándar, H= Hidratos.
216 Cirugía y Cirujanos
Factores relacionados con el estreñimiento crónico en adultos mayores
48 46
29
34
22
Completa*
Sin estreñimiento
Variada**
*p=0.03 **p=0.02
6
3
Figura 1. Diferencias en las características cualitativas de la dieta.
Con estreñimiento
significativa (p < 0.03). De igual forma, al comparar la variedad de la dieta, el grupo sin estreñimiento reveló mayor
diversidad en los alimentos consumidos que su contraparte,
esta diferencia alcanzó significación estadística (p < 0.02).
Estado nutricio
Los resultados de los parámetros antropométricos de peso,
índice de masa corporal, pliegue cutáneo tricipital y circunferencia del brazo se exponen en el Cuadro III. En ninguno
de estos parámetros se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
El diagnóstico del estado nutricio se muestra en la Figura 2. Al comparar el estado de nutrición en los grupos con
estreñimiento versus sin estreñimiento, no se encontraron
diferencias significativas (p= 0.49) y en ambos grupos predominó el sobrepeso.
Actividad física
Los niveles de actividad física se expresaron como equivalentes metabólicos, los resultados para el grupo con
Sobrepeso
Con estreñimiento
16 15
Normonutrición
Equilibrada
Desnutrición
moderada
0 2
Suficiente
17
21
Desnutrición
leve
19
20
Obesidad
34
26
32
Sin estreñimiento
Figura 2. Diferencias en el estado nutricio.
estreñimiento fueron de 1043 ± 1008, y para el grupo sin
estreñimiento de 1664 ± 1491. La diferencia entre los grupos fue significativa (p= 0.004). En la Figura 3 se muestran
los resultados para los niveles de actividad física, de leve a
intensa; se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.001) entre los grupos con estreñimiento y sin
estreñimiento.
Discusión
Este estudio identificó los factores de la alimentación y del
estilo de vida que pueden proporcionar mejor respuesta en
el tratamiento del estreñimiento en el adulto mayor. La comparación de las características del consumo alimentario, del
estado nutricio y el nivel de actividad física de adultos mayores con y sin estreñimiento crónico demuestra una relación inversa con el estreñimiento entre el nivel de actividad
física y una dieta completa y variada. Aunque los hallazgos
encontrados en este estudio son consistentes con lo publicado en la bibliografía,24-28 las recomendaciones propuestas se
orientan a incrementar la ingestión de fibra y de agua. Estas
Cuadro III. Diferencias en indicadores antropométricos entre grupos
Variables
Pacientes con estreñimiento
Pacientes sin estreñimiento
n= 71
X ± DE
n= 69
X ± DE
67.68 ± 14.05
69.91 ± 15.72
0.38
IMC (kg/m )
28.79 ± 5.89
28.53 ± 5.27
0.79
PCT (mm)
20.58 ± 8.83
19.18 ± 9.03
0.35
CMB (cm)
23.11 ± 3.02
23.59 ± 3.52
0.39
Peso (kg)
2
Valor de p
IMC= índice de masa corporal, PCT= pliegue cutáneo tricipital, CMB= circunferencia de brazo,
n= número de individuos, kg= kilogramos, m2= metro al cuadrado, mm= milímetros, cm= centímetros,
X ± DE= media ± desviación estándar.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
217
Vargas-García EJ y Vargas-Salado E.
38
*p=0.001
30
23
16
Leve
16
Moderada
Con estreñimiento
17
Intensa
Sin estreñimiento
Figura 3. Niveles de actividad física.*
medidas dietéticas se han ido progresivamente adoptando
por los adultos mayores gracias a la amplia disponibilidad
de agua potable y de alimentos con alto contenido de fibra.
Ello explicaría las similitudes en los resultados entre los
grupos del estudio.
Las características de la dieta en relación con ser completa y variada, se revelaron como los factores distintivos
para el grupo no estreñido versus el estreñido. Por ello, para
el adulto mayor es importante consumir en cada una de sus
comidas todos los grupos de alimentos (frutas y verduras,
cereales, leguminosas y alimentos de origen animal). Así, el
aporte de fibra y demás nutrimentos puede alcanzarse más
fácilmente; de acuerdo con Kant y su grupo29 podría influir
en el riesgo de mortalidad observado con el consumo de
menos de dos grupos de alimentos al día, comparado con
los pacientes que consumen todos los grupos de alimentos.
Pese a que la bibliografía ha señalado que la desnutrición
tiene graves efectos gastrointestinales, en nuestro estudio
no se demostraron. Esto puede deberse al número reducido
de participantes con desnutrición y a que nuestros pacientes
no estaban encamados en un hospital, lo que parece tener
mayor repercusión en la motilidad del colon.14
Si bien existen fármacos con efecto en la peristalsis intestinal este estudio, al igual que otros, no encontró asociación
significativa entre su consumo y el estreñimiento.15,30 La
muestra de adultos mayores incluida en este estudio tenía,
además, una cuantiosa indicación de fármacos de diversa
naturaleza, lo que podría explicar por qué los astringentes
no alcanzaron el valor estadísticamente significativo cuando se compararon los grupos.
El efecto de la actividad física en la motilidad intestinal puede tener diversos mecanismos31-37 y, de acuerdo con
Rao y su grupo32 el ejercicio disminuye el flujo sanguíneo
al intestino, con menor actividad motora física y aumento en la fuerza de propagación del colon, lo que resulta
en menor resistencia al avance y mayor propulsión de las
heces. Otros estudios demostraron cambios en la concentración plasmática de varias hormonas que estimulan
la motilidad gastrointestinal;31-35 se reporta que durante
el ejercicio se estimula el movimiento y compresión del
colon por la musculatura abdominal;36,37 sin embargo, la
mayor parte de esos estudios se realizaron por periodos
cortos de actividad física, con intensidades variables y sin
variables de control, por eso se desconocen sus efectos a
largo plazo. Por lo tanto, se requieren más investigaciones
en este campo para explicar la variabilidad en las respuestas en el adulto mayor.38
Respecto a la frecuencia de realización de actividad física se ha identificado que el riesgo de estreñimiento disminuye 35% cuando se practica ejercicio de 2 a 6 veces por
semana.39 Esta observación es el fundamento de los lineamientos del Colegio Americano de Medicina del Deporte y
la Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte en México. Ambas instituciones establecen para los adultos mayores una frecuencia mínima de cinco días a la semana de
actividad aeróbica, de moderada intensidad, durante 30 minutos.40,41 Se ha ampliado la recomendación de la actividad
física para los adultos mayores para que incluyan ejercicios
de resistencia muscular al menos dos días a la semana. Esto
se sustenta con el estudio efectuado por Sullivan y sus colaboradores42 en el que observaron que los ejercicios de resistencia, como por ejemplo levantar pesas, aceleran el tiempo
de tránsito intestinal en adultos de edad media y adultos
mayores con estreñimiento. En ese mismo estudio no se encontraron diferencias entre el promedio de líquidos y fibra
ingerida al día entre los grupos con y sin estreñimiento. En
nuestro estudio ninguno de los grupos alcanzó el mínimo
recomendado de fibra, que para varones es de 30 g al día y
para mujeres de 21 g al día de acuerdo con los lineamientos
del National Resource Center for Nutrition, Physical Activity and Aging.17 Otros autores han reportado resultados
similares a los de este trabajo30,43 y, sin embargo, para confirmarlos hace falta realizar ensayos clínicos que evalúen
estas intervenciones.
Las limitaciones de este trabajo se relacionan con la información de las características de la dieta, que al ser autoreportada pudiera ser diferente a la ingestión real, aunque
la información proporcionada por los participantes, escrita
y verbal, intentó disminuir estos sesgos. Al mismo tiempo,
por tratarse de un estudio transversal sólo es posible señalar
las asociaciones sin determinar relaciones de causa a efecto, lo que requiere diseñar un ensayo clínico controlado y
cegado. Incorporar otras técnicas de medición del tránsito
intestinal también agregaría valor al estudio.
Conclusiones
De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio,
la ingestión de fibra no se relaciona con el estreñimiento en
218 Cirugía y Cirujanos
Factores relacionados con el estreñimiento crónico en adultos mayores
el adulto mayor; resulta más importante incluir todos los
grupos de alimentos y aumentar la variedad en la dieta de
los ancianos estreñidos para garantizar que la ingestión de
nutrimentos y fibra sea suficiente. La frecuencia de desnutrición en la muestra fue baja y no se relacionó con el estreñimiento. En el adulto mayor, el estreñimiento se asocia con
el sedentarismo, por lo que en esta población un programa
de ejercicio que incluya actividades aeróbicas moderadas y
de resistencia muscular podría ser benéfico.
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220 Cirugía y Cirujanos
Cir Cir 2013;81:221-224.
Reimplante facial con arteria labial para
revascularización. Reporte de un caso
Miguel de la Parra-Márquez, Sergio Mondragón-González, Jaime López-Palazuelos,
Norberto Naal-Mendoza, Jesús María Rangel-Flores
Resumen
Abstract
Antecedentes: la restauración cosmética y funcional de la cara
luego de un traumatismo complejo es todo un reto para el cirujano
plástico. En el ámbito internacional se han reportado pocos casos
de reimplante facial.
Objetivo: reportar el caso del primer reimplante parcial de cara
con la utilización de la arteria labial como aporte vascular.
Caso clínico: paciente masculino de siete años de edad. Ingresó
al servicio de Cirugía Plástica en el mes de junio de 2011 por
lesiones secundarias en la cara ocasionadas por la mordedura de
un perro. A la exploración física se encontró avulsión de 75% del
labio superior, 33% del labio inferior, incluida la comisura oral, y
75% de la mejilla izquierda. Los músculos avulsionados incluían:
el orbicular de los labios, depresor del ángulo oral y depresor del
labio inferior. El tiempo total de isquemia fue de ocho horas.
La anastomosis término-terminal de la arteria coronaria labial se
efectuó con nylon 11-0, posteriormente se escogió la vena con
mejor retorno y la anastomosis se realizó con nylon 11-0. Se hizo
miorrafía de los músculos mencionados con vicril 4-0, la sutura de
la mucosa oral se realizó con vicril 5-0, y de la piel con nylon 5-0.
Seis meses después de la cirugía, el resultado cosmético y
funcional se consideró excelente, con restablecimiento total de la
continencia labial y articulación completa de las palabras.
Conclusiones: las amputaciones de cualquier componente
facial deben ser inicialmente tratadas con reimplante. La arteria
coronaria labial es una buena opción para revascularización,
incluso en 25% del total de la cara (labios y mejilla).
Background: Restoration of the face function and cosmesis
after a traumatic complex wound is a challenge for the plastic
surgeon. Worldwide, few cases have been reported about face
replantation.
Objective: To present the case of the first partial face replantation
reported in the national bibliography, using the labial artery for
revascularization.
Clinical case: On June 19th 2011, a 7 years old male presented
to the emergency room of the Mexican Institute of Social Security
at Monterrey, Mexico, 4 hours after a partial face amputation
secondary to a dog bite.
The amputated segment was composed by the 75% of the upper
lip, 33% of the lower lip, oral commissure and 75% of the left cheek.
The labial coronary artery and vein were anastomosed with 11-0
nylon sutures. The miorraphy of the orbicularis oris, the depressor
anguli oris and the depressor labii inferioris with 4-0 vycril sutures.
Six months after the surgery, the functional and aesthetic outcomes
were excellent with reestablishment of total labial continence and
total recovery of articulation of words.
Conclusions: amputations of any facial component should be
initially managed with replantation. The function and cosmetics
are better than any other technique of reconstruction. The labial
coronary artery is an excellent choice for revascularization up to
25% of the face (lips and cheek).
Palabras clave: reimplante facial, supramicrocirugía.
Key words: face replantation, supramicrosurgery.
Departamento de Cirugía Plástica y Microcirugía
Unidad Médica de Alta Especialidad 21, Instituto Mexicano del Seguro
Social. Monterrey, Nuevo León, México.
Correspondencia:
Dr. Miguel de la Parra Márquez
Departamento de Cirugía Plástica, Centro Médico Monterrey
Hidalgo 2480
Monterrey 64060, Nuevo León
Tel.: (0181) 81518452
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 11 de mayo 2012.
Aceptado: 7 de julio 2012.
El restablecimiento de la función y la cosmética facial luego de un traumatismo complejo es todo un reto para el cirujano plástico. En el ámbito mundial se han reportado pocos
casos de reimplante total o parcial de cara. La mayoría son
secundarios a mordidas de perro.1-3 Se reporta el caso de un
paciente con amputación parcial de rostro tratada con reimplante y técnicas de supramicrocirugía.
Caso clínico
En el mes de junio de 2011 ingresó al servicio de Cirugía
Plástica un paciente masculino de siete años de edad luego
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
221
De la Parra-Márquez M y colaboradores
de transcurridas cuatro horas de haber sufrido una amputación parcial en la cara por la mordida de un perro de la
raza pitbull. El fragmento amputado correspondió a 75%
del labio superior, 33% del inferior y de la comisura oral y
75% de la mejilla izquierda (Figuras 1 y 2). Los músculos
afectados fueron: el orbicular de los labios, el depresor del
ángulo oral y el depresor del labio inferior. El tiempo total
de isquemia fue de ocho horas.
El fragmento avulsionado se exploró y no se encontró la
arteria facial. La arteria labial se encontró en el borde libre
del labio superior, con señales de arrancamiento, por eso se
disecó y desbridó en forma proximal hasta encontrarla en
buen estado; se dejó un cabo de un milímetro de largo.
La cirugía se inició con una traqueostomía para manejo
de la vía aérea y protección del fragmento reimplantado en
el postoperatorio. El plano de disección en la cara del paciente fue superficial a la arteria facial, por eso no se realizó
la anastomosis. La arteria coronaria labial se anastomosó
con nylon 11-0, puntos simples; se utilizó un microscopio
Opmi-Neuro NC4 de Carl Zeiss de 10X. Posteriormente
se identificó la vena con mejor flujo y se anastomosó con
nylon 11-0. No se reparó ninguna rama terminal del nervio
facial porque a este nivel es posible esperar la recuperación
por neuroestimulación.
La miorrafia de los músculos afectados (orbicular de los
labios, depresor del ángulo oral y del labio inferior) y la
mucosa se realizó con vicril 4-0 puntos simples. La piel se
suturó con nylon 5-0 puntos separados (Figura 3). Durante
el transoperatorio sólo se aplicó una dosis de heparina de
40 U/kg de peso, luego de la anastomosis arterial.
En el tratamiento postoperatorio se aplicó heparina de
bajo peso molecular a la dosis de 1 mg por kg de peso,
ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas, terapia intravenosa de líquidos, antibióticos (cefalotina a 50 mg/kg de
peso, clindamicina a 20 mg/kg) y analgésicos (ketorolaco,
metamizol).
En nuestra experiencia, el dextran no ofrece ninguna
ventaja en el éxito de las anastomosis microvasculares,
tampoco la heparina en infusión intravenosa porque incrementa el riesgo de sangrado y hematomas, a diferencia de
la heparina de bajo peso molecular, que no aumenta estas
complicaciones.
Figura 1. Paciente en el preoperatorio.
Figura 2. Vista externa del fragmento avulsionado. Se observan el
labio inferior, superior, la comisura y la mejilla.
Figura 3. Postoperatorio inmediato.
222 Cirugía y Cirujanos
Reimplante facial. Reporte de caso
El paciente permaneció en cuidados intensivos durante
tres días. La cánula de traqueostomía se retiró al quinto día.
La sonda nasogástrica se retiró a las dos semanas y se inició
la alimentación por vía oral. El paciente se dio de alta a su
domicilio 15 días después de la cirugía en donde inició los
ejercicios de terapia física y rehabilitación con calor local,
rayos infrarrojos, electroestimulación, láser, reeducación
muscular y técnicas de sensibilización.
Seis meses después del reimplante, el paciente mostró
adecuada función del músculo orbicular, suficiente para
tomar líquidos sin derramarlos; la dicción y el habla son
completamente normales (Figuras 4 y 5).
Discusión
Aunque en la bibliografía médica mundial hay reportes de
reimplantes faciales, el nuestro es el primero que quedará
asentado en la bibliografía nacional. En la mayoría de los
casos reportados se utiliza la arteria facial como aporte vascular. En nuestro caso, esta arteria no se encontraba en el
fragmento avulsionado, por eso se utilizó la arteria labial.
En varias publicaciones acerca de reimplante de labio se
ha utilizado la arteria labial para revascularización. En algunos casos no existe una vena lo suficientemente grande
para anastomosar y se utilizaron sanguijuelas para drenaje.4-8 No encontramos casos previos reportados de reimplantes de este tipo en niños.
En nuestro caso, los vasos labiales estaban en buen estado para ser anastomosados. La mayoría de los casos reportados de reimplante de componentes faciales son de labio,1-3
nariz,4-6 oído,7 párpado,8 mejilla,9 y lengua.10 Sólo encontramos pocos artículos de reimplante de fragmentos faciales
mayores.11-13
Figura 5. Postoperatorio a los seis meses. (Dinámico)
En nuestro caso, el fragmento avulsionado incluía una
gran proporción del labio superior, inferior y mejilla izquierdos. Con esto se demostró que el flujo de la arteria
labial, que en los niños es muy pequeña (menos de 0.5 mm
de diámetro), es suficiente para revascularizar grandes fragmentos faciales, a pesar del daño causado por la avulsión
secundaria a la mordida del perro.
Seis meses después de la cirugía el resultado funcional
y estético fue excelente, con restablecimiento de la función
del orbicular suficiente para lograr la completa continencia
de líquidos y articulación de palabras.
Es indudable la importancia de reimplantar cualquier
fragmento facial. El resultado funcional y cosmético es
mucho mejor que cualquier colgajo para reconstrucción. Si
el paciente no hubiera recuperado el fragmento amputado,
el tratamiento más adecuado sería un colgajo basado en la
arteria radial, con preservación del tendón palmar menor
como una rienda estática para lograr la continencia oral, tal
como lo describieron Sakai y su grupo;14 sin embargo, ésta
es una medida poco estética y funcional. Otros colgajos utilizados comúnmente en cirugía reconstructiva facial son los
que se obtienen del músculo pectoral y del dorsal ancho,
con resultados estéticos no satisfactorios.
Conclusiones
Figura 4. Postoperatorio a los seis meses. (Dinámico)
La microcirugía ha evolucionado enormemente en los últimos 10 años. En la actualidad, con técnicas de supramicrocirugía es posible realizar anastomosis muy pequeñas, en
vasos menores de 0.5 mm. Por lo tanto, en cualquier amputación de fragmentos faciales es imperativo intentar, como
primera opción, el reimplante porque el resultado cosmético y funcional supera cualquier colgajo faciocutáneo.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
223
De la Parra-Márquez M y colaboradores
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224 Cirugía y Cirujanos
Cir Cir 2013;81:225-227.
Carcinoma mamario bilateral sincrónico en un varón
José Antonio García-Mejido,1 Carmen Delgado-Jiménez,2 Laura Gutiérrez-Palomino,1
Miguel Sánchez-Sevilla,1 Eva Iglesias-Bravo,1 Virginia Caballero-Fernández1
Resumen
Abstract
Antecedentes: el cáncer de mama en el hombre es una
enfermedad con baja incidencia, que se reduce aún más cuando
es bilateral sincrónica. Existen pocas publicaciones en los últimos
años.
Objetivo: establecer pautas para el tratamiento de este cáncer,
aunque sea infrecuente.
Caso clínico: paciente masculino de 75 años de edad, con
tumores en ambas mamas, que se le resecaron completamente
con exéresis de ganglios palpables. El estudio histopatológico
informó que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante no
especificado. Se indicó tratamiento adyuvante con tamoxifeno y
radioterapia; en la actualidad está libre de enfermedad.
Conclusiones: el carcinoma mamario bilateral sincrónico en el
varón es una enfermedad poco frecuente. Su tratamiento principal
es la cirugía, de ahí la importancia del diagnóstico temprano. En
la mayoría de los casos se requiere quimioterapia y radioterapia
adyuvante porque suelen diagnosticarse en un estadio avanzado.
Background: male breast cancer is a disease with low incidence,
which is further reduced when it comes to bilateral synchronous
presentation. There are few published in recent years. The aim
is to establish guidelines for the management of this disorder so
rare.
Clinical case: a 75-year-old with tumors in both breasts, which
were completely resected with removal of palpable nodes.
The histopathological study reported ductal carcinoma. Make
adjuvant tamoxifen and radiotherapy, was found in disease-free
period.
Conclusions: this is a rare disease, whose main treatment is
surgery, hence the importance of early diagnosis. In most cases
require adjuvant chemotherapy and radiotherapy because they are
usually diagnosed at an advanced stage.
Palabras clave: cáncer mamario, varón, mama.
Key words: breast cancer, male, breast.
Introducción
Caso clínico
El cáncer de mama en el hombre es una enfermedad relativamente rara, representa 1% o menos de todos los cánceres
que lo afectan. Sin embargo, cuando se trata de neoplasia
bilateral de mama en el hombre, debe tenerse en cuenta que
corresponde a 1.5% de todas las neoplasias mamarias masculinas.1,2
El objetivo es presentar una revisión de la neoplasia maligna mamaria bilateral en el varón con base en la evidencia
disponible en la bibliografía médica, a fin de promover su
conocimiento y establecer pautas para su tratamiento.
Estudio retrospectivo efectuado en pacientes atendidos en
la consulta de Patología Mamaria del Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla, España) de enero de 1999 al
30 de noviembre de 2011. Se trataron 1,403 casos de cáncer
de mama de los que 17 correspondieron a carcinomas mamarios en varones, que representan 1.2% de los cánceres
diagnosticados. De los 17 casos en varones, sólo se obtuvo
un caso de carcinoma bilateral sincrónico, que correspondió
a 5.8% de los cánceres mamarios en hombres.
A partir de su ingreso el paciente fue valorado estrechamente por los médicos de la Unidad de Patología Mamaria y es
el caso que se describe a continuación.
1
2
Ginecología y Obstetricia.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla, España.
Correspondencia:
Dr. José Antonio García Mejido
Santa Cecilia 32
Alcalá de Guadaira 41500 Sevilla, España
Teléfono: 955614797
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de marzo 2012.
Aceptado: 23 de agosto 2012.
Caso clínico
Paciente masculino de 75 años de edad, con antecedentes de
demencia senil leve, autónomo en sus actividades básicas,
con funciones superiores conservadas y disfunción urinaria.
Fumador de diez cigarrillos al día y etilismo crónico. Refiere que una hermana padeció cáncer de mama, otra falleció
de un hepatocarcinoma y su hija ha sido intervenida de carcinoma de células renales.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
225
García-Mejido JA y colaboradores
El paciente tiene un nódulo en cada región mamaria de
tres meses de evolución, no doloroso, sobreelevado, irregular y con costras, con dimensiones de 30 mm en el lado
derecho y 25 mm en el izquierdo, con una lesión satélite de
5 mm.
A la palpación se detectan ambas lesiones retroareolares
de consistencia dura, adherida a planos musculares que ocupan todo el espesor del complejo areola-pezón que abarcan
todo el espesor mamario. La axila derecha es clínicamente
negativa y la izquierda tiene una pequeña adenopatía bien
delimitada y móvil.
En la ecografía mamaria se identificó un tumor irregular, situado en la región retroareolar de la mama derecha
de 33.5 × 28.7 mm, heterogéneo, con marcada atenuación
sónica posterior (Figura 1). En la mama izquierda tenía
una lesión similar, localizada en la región retroareolar de
31.7 × 24.3 mm; en ambas axilas se visualizaban adenopatías bilaterales. Se clasificó como BIRADS de categoría 5,
altamente sospechoso de malignidad.
En la tomografía computada de tórax y abdomen se identificaron tumores mamarios, bilaterales, que infiltraban los
músculos pectorales mayores de densidad heterogénea, ulcerados a la piel (Figura 2). Existen adenopatías axilares
bilaterales de límites superiores a la normalidad en cuanto a
tamaño, y una pequeña adenopatía mamaria interna izquierda. No tenía lesiones ocupantes de espacio intratorácicas ni
intraabdominales sugerentes de metástasis.
La biopsia con aguja gruesa de ambas tumoraciones mamarias reportó: carcinoma ductal infiltrante no especificado
bilateral, con adenopatías axilares bilaterales.
Se realizó mastectomía bilateral tipo Madden, con exéresis de ganglios, nueve en la axila derecha y diez en la
izquierda. La variedad histológica fue de carcinoma ductal
Figura 1. Ecografía mamaria derecha, con tumor irregular heterogéneo de 33.5 × 28.7 mm en la región retroareolar.
Figura 2. Tomografía computada de tórax, con tumores retroareolares. Las flechas blancas indican que infiltran la piel y el plano muscular pectoral.
infiltrante no especificado, con micrometástasis en uno de
los nueve ganglios extirpados de la axila derecha y en uno
de los diez ganglios extirpados de la axila izquierda. El p53
y el HER-2 negativos y el CK19 positivo. La fracción proliferativa Ki67 de las células neoplásicas en la mama derecha
fue de 40-45% y de 20-25% en la mama izquierda.
El tratamiento adyuvante fue con tamoxifeno y radioterapia, y se hicieron revisiones en la Unidad de Patología
Mamaria y Unidad de Oncología en el Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla, España); el paciente está
en periodo libre de enfermedad luego de 12 meses de evolución.
Discusión
La neoplasia bilateral de mama en el hombre corresponde a
1.5% de todas las neoplasias mamarias masculinas.1,2
Existen multitud de factores que pueden predisponer a
esta neoplasia en el varón, de todos, los más vinculados con
cáncer mamario masculino son el síndrome de Klinefelter,
la cirrosis hepática, la administración de estrógenos exógenos (como ocurre en casos de transexuales), el cáncer de
próstata, obesidad, exposición a radiación y las personas
con genes asociados con neoplasia mamaria hereditaria,
como es el caso del gen BCRA2.3,4 El factor de riesgo más
importante es el síndrome de Klinefelter, que implica riesgo de padecer cáncer de mama en estas personas de 20 a
50 veces mayor en comparación con los hombres 46XY.5
En nuestro caso, se descartó este síndrome porque no había
padecido ningún problema de carácter reproductivo. Tampoco se pudo relacionar con alguno de los factores de riesgo
señalados. A diferencia de lo que pueda parecer, la ginecomastia no está considerada como un estado precanceroso.6
226 Cirugía y Cirujanos
Carcinoma mamario bilateral sincrónico en un varón
El diagnóstico diferencial de la neoplasia mamaria en el
hombre debe hacerse con el cáncer metastásico de origen
prostático, porque es probable la implantación de metástasis
mamarias en este tipo de cáncer. El diagnóstico anatomopatológico se realiza junto con un estudio inmunohistoquímico, que es prácticamente indistinguible detectar el origen
prostático del mamario debido a la similitud histológica
entre ambos.7
La edad a la aparición del carcinoma mamario masculino
es superior a la edad de presentación en las mujeres.1 Se ha
estimado que el momento de aparición en el hombre es entre
los 60 y 70 años8 (en nuestros casos, la edad estuvo en esta
franja de edad). Otra diferencia entre hombres y mujeres es
la forma de presentación. En las mujeres normalmente se
inicia como un nódulo palpable; sin embargo, en el varón
suele observarse un nódulo retroareolar con aplanamiento
del complejo areola-pezón. Esto se debe al poco volumen
de la mama masculina e invasión rápida de la piel. Ésta es
la razón por la que el diagnóstico en el hombre se realiza en
un estadio más tardío que en la mujer.9 El caso del paciente
aquí reportado tenía lesiones mamarias excrecentes, irregulares y costrosas que infiltraban el complejo areola-pezón
en ambas mamas.
Respecto al tratamiento debe considerarse que la mama
masculina es de menor tamaño que la femenina, por ello
no suele estar indicada la cirugía conservadora porque
existe escasa posibilidad de conservación del tejido mamario. Si estamos ante un caso de extensión del carcinoma
a la piel, como es el caso presentado, la técnica convencional coadyuvante es la radioterapia. Para los casos sin
ganglios axilares palpables puede realizarse la técnica del
ganglio centinela, al igual que se hace en la mujer.10 En la
bibliografía médica se describe que estos tumores son hormonodependientes, por ello se aconseja la terapia adyuvante con tamoxifeno.10,11 En nuestro paciente también
se observó esta característica en la anatomía patológica.
Hacen falta estudios de investigación, prospectivos, para
justificar la prescripción de inhibidores de la aromatasa a
pacientes masculinos con cáncer de mama. Autores como
Horimoto y su grupo11 consideran que las altas concentraciones de andrógenos en hombres pueden ser la razón de
que los inhibidores de la aromatasa no sean tan efectivos
como cabría esperar.
Cuando nos referimos al pronóstico, se piensa que el
cáncer de mama en el hombre es peor que en la mujer. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que el diagnóstico en los
hombres suele ser tardío. Si se compara con la supervivencia en las mujeres con enfermedad avanzada no existen diferencias entre grupos.10
Conclusiones
El pronóstico del cáncer de mama en los hombres es similar
al de la mujer a igualdad de estadio tumoral, pero generalmente se diagnostican en estadio avanzado. Por ello, debemos realizar un diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
lo más temprano posible.
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
227
Cir Cir 2013;81:228-231.
Fibromatosis mamaria en el varón.
A propósito de un caso
Virginia Muñoz-Atienza, María del Carmen Manzanares-Campillo, Susana Sánchez-García,
Ricardo Pardo-García, Jesús Martín-Fernández
Resumen
Abstract
Antecedentes: la fibromatosis mamaria es una enfermedad rara;
sus casos son 0.2% de las neoplasias de mama, y en los varones
es aún más rara. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
Caso clínico: se comunica el caso de un varón de 52 años, con
diagnóstico anatomopatológico de fibromatosis mamaria posterior
al estudio de un tumor en la mama derecha. Se le practicó exéresis con amplios márgenes, luego mastectomía subcutánea, con
estudio histológico de fibromatosis con márgenes libres. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y no requirió tratamiento
coadyuvante. En el seguimiento a seis meses continuaba libre de
enfermedad. El tratamiento de elección es la escisión con amplios
márgenes y el oncológico coadyuvante es motivo de controversia.
Conclusiones: la fibromatosis en la mama es poco frecuente y
su aparición en el varón excepcional. El tratamiento quirúrgico es
el definitivo, no así la terapia oncológica neoadyuvante que sigue
suscitando controversia.
Background: mammary fibromatosis is a rare pathology. It
constitutes 0.2% of breast cancers, where men are exceptional.
The definitive diagnosis is histological.
Clinical case: we report the case of a male of 52 years, diagnosed
with breast fibromatosis after pathologic study of tumor in right
breast. Is programmed surgery for excision with wide margins.
We performed mastectomy subcutaneous fibromatosis with
pathologic study with clear margins. The postoperative course was
uncomplicated. Adjuvant therapy did not say. At 6 months follow-up
remains free of disease.
The treatment of choice is surgical excision with wide margins.
Adjuvant treatment is controversial.
Conclusions: the fibromatosis in the breast is very rare and
exceptional occurrence in men. Surgery is the definitive; few
results exist with adjuvant therapy.
Palabras clave: fibromatosis mamaria, tumor desmoide.
Key words: mammary fibromatosis, desmoids tumor.
Introducción
La fibromatosis mamaria, también denominada tumor desmoide mamario, es un padecimiento infrecuente que Nichols1 describió por primera vez en 1923. El término fibromatosis, establecido en 1954 por Stout, engloba un grupo de
lesiones caracterizadas por la proliferación de fibroblastos
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General
Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real, España.
Correspondencia:
Dra. Virginia Muñoz Atienza
Ronda Ciruela 5, portal 6, 3ºB.
Ciudad Real 13004, España
Teléfonos: 687630306 y 34 926278000
Correo electrónico: [email protected].
Recibido: 25 de enero 2012.
Aceptado: 14 de junio 2012.
bien diferenciados, con patrón de crecimiento infiltrativo,
sin elementos celulares de malignidad, pero con evolución
localmente invasiva y recidivante al tratamiento quirúrgico.
Constituye 0.2% de las neoplasias mamarias, habitualmente
en mujeres entre 14 y 80 años, es excepcional en el varón;
en la bibliografía médica existen menos de diez casos descritos.2,3 Clínica y radiológicamente puede simular una neoplasia maligna; el diagnóstico definitivo se establece con
los resultados del estudio anatomopatológico de la lesión.4-6
Se comunica el caso de un varón de 52 años, con fibromatosis en la mama derecha y se revisa la bibliografía al
respecto.
Caso clínico
Paciente masculino de 52 años de edad, estudiado en la consulta de Patología Mamaria; durante la auto-palpación mamaria identificó un tumor en la mama derecha que enseguida se determinó tenía dos meses de evolución. El paciente
carecía de antecedentes personales de interés.
228 Cirugía y Cirujanos
Fibromatosis mamaria en el varón
Durante la exploración física se palpó un nódulo de
aproximadamente 2 cm en los intercuadrantes internos de la
mama derecha, de consistencia dura, no adherido a planos
profundos y sin afectación cutánea. No se palparon adenopatías axilares ipsilaterales. La mama y axila contralaterales
no mostraron ningún hallazgo significativo.
La mamografía y ecografía mamaria bilateral evidenciaron un nódulo sólido en la mama derecha, categoría BIRADS IV (Figuras 1, 2). La biopsia guiada por ecografía
con aguja gruesa y el resultado anatomopatológico preliminar fueron compatibles con tumor phyllodes benigno
con sobrecrecimiento estromal o tumor mesenquimal, con
mitosis por 10 campos de gran aumento, con ligera atipia
citológica. El perfil inmunohistoquímico fue negativo para
citoqueratina AE-1/A-E3, CD34, focalmente positiva para
actina (HHF-35) y S-100 y con un marcador de proliferación Ki-67 en 5-10% de las células.
Ante estos hallazgos se decidió la exéresis quirúrgica de
la lesión con márgenes amplios, y la mastectomía subcutánea derecha.
El reporte del estudio anatomopatológico definitivo
describió, macroscópicamente, un tejido fibroadiposo de
2 × 1.5 cm, con un área blanquecina de bordes irregulares,
de consistencia elástica y aspecto fibroso. En el estudio microscópico se observó proliferación mesenquimal mal definida, compuesta por células fusocelulares con escasa atipia
junto con acumulaciones de colágeno, que infiltraba superficialmente el músculo estriado perilesional. La inmunohis-
Figura 2. Mamografía de la mama derecha, con nódulo de 28 mm
de diámetro mayor, de densidad heterogénea, con márgenes irregulares que se delimitan con dificultad, sospechoso de malignidad
(BIRADS IV).
Figura 1. Ecografía de la mama derecha (en sentido horario) correspondiente a H-3, nódulo de 25.9 mm de diámetro mayor, de márgenes lobulados y algo irregulares, hipoecogénico, con buena trasmisión sónica, sospechoso de malignidad (BIRADS IV).
toquímica resultó positiva para vimentina, células S-100
aisladas y actina focal, con índice proliferativo Ki-67 bajo.
El diagnóstico definitivo fue de fibromatosis mamaria
con márgenes quirúrgicos libres.
El paciente no requirió tratamiento coadyuvante y permanece asintomático y sin evidencia de recidiva luego de
seis meses de seguimiento evolutivo.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
229
Muñoz-Atienza V y colaboradores
Discusión
La fibromatosis es un padecimiento muy poco frecuente
(0.013-0.13%), casi siempre se localiza en la pared abdominal (49%), en el mesenterio (8%) y a nivel extra-abdominal
(43%), incluida la mama, en 4%.4,5
Constituye alrededor de 0.2% de los tumores primarios
de mama.1,4,5 Muestra claro predominio por el sexo femenino, sobre todo en la tercera o cuarta décadas de la vida,
y de forma extraordinaria se han descrito casos aislados en
el varón.2,3
En la etiología de la fibromatosis mamaria se han descrito casos asociados con antecedentes de traumatismos,
radioterapia, intervenciones quirúrgicas previas, como cirugía reconstructora7 o implantes mamarios.8,9 Existen casos asociados con malformaciones óseas hasta en 80% de
los pacientes, que sugieren anomalías en el desarrollo del
tejido conectivo. En formas bilaterales se han relacionado
con el síndrome de Gardner y la fibromatosis multicéntrica
familiar.10,11 El estímulo hormonal, como factor etiológico,
también se ha sugerido, al ser más frecuente en las mujeres
jóvenes, durante el embarazo. Hay veces que estos tumores,
durante el estudio inmunohistoquímico, muestran receptores estrogénicos o de progesterona.12
Desde el punto de vista clínico, la fibromatosis mamaria suele aparecer como un nódulo palpable único, de consistencia dura y tamaño variable, no doloroso. Durante su
evolución puede ocasionar retracción de la piel o del pezón
por la contracción del tejido fibroso, así como invasión o
fijación al músculo pectoral mayor, simulando clínicamente
un carcinoma.
Desde la perspectiva histológica, la lesión acapsular tiene
un núcleo hipocelular, rico en colágeno, y una región periférica hipercelular con abundancia de fibroblastos y miofibroblastos que expresan vimentina, actina y rara vez desmina
en el estudio inmunohistoquímico. Muestran un patrón de
crecimiento infiltrativo, con prolongaciones emergentes del
centro lesional que les confieren un aspecto estrellado, sin
describirse en la actualidad metástasis a distancia.
Los estudios de imagen complementarios, como la
ecografía y la mamografía, objetivan lesiones sólidas espiculadas de contornos irregulares, en ocasiones con calcificaciones, sugerentes de neoplasias malignas, de ahí que el
diagnóstico definitivo esté determinado por el estudio anatomopatológico de la lesión.13,14
El tratamiento de la fibromatosis mamaria es similar al
de esta afección en su localización extramamaria. La escisión con márgenes amplios constituye el tratamiento de
elección.15,16 A pesar de ello, en los tres primeros años puede
haber recurrencias de entre 21 y 27% de los casos. La radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia coadyuvantes
presentan resultados controvertidos por la rareza de la enfermedad.17,18
Conclusiones
La fibromatosis en la mama es muy poco frecuente y su aparición en el varón excepcional. El tratamiento quirúrgico
es el definitivo, con pocos resultados favorables cuando se
asocia terapia oncológica adyuvante.
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
231
Síndrome de Mirizzi
clínico 50% de los casos cursan con ictericia obstructiva y
el resto suele ser un hallazgo al momento de la colecistectomía.9-13
El tratamiento es quirúrgico y en la mayoría de los casos
la colecistectomía resuelve el problema;14-18 sin embargo, de
13 a 25% de los pacientes pueden requerir la reparación de
la vía biliar por la fistulización a la vía biliar principal, lo
que ocurre entre 8 y 15% de los casos.19-28
El objetivo es comunicar la experiencia en el tratamiento
del síndrome de Mirizzi en el Hospital Español de Veracruz
y comparar los resultados con lo publicado en la bibliografía mundial.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, observacional, transversal y comparativo efectuado en pacientes con diagnóstico de síndrome
de Mirizzi atendidos en el Hospital Español de la ciudad de
Veracruz, en un lapso de 21 años. Los datos se analizaron
con herramientas estadísticas descriptivas.
Resultados
Entre el 1 de septiembre de 1990 y el 31 de agosto de 2011
se efectuaron 1,034 colecistectomías laparoscópicas a igual
número de pacientes con diagnóstico de enfermedad litiásica vesicular, por el mismo grupo de cirujanos. La mayoría
de los pacientes, 685 (66.25%), padecía colecistitis crónica
litiásica no complicada y 261 (25.24%) colecistitis agudizada. En cuatro casos (0.38%) se diagnosticó síndrome de
Mirizzi (Cuadro I).
Cuadro I. Hallazgos en 1,034 colecistectomías
realizadas en 21 años
Diagnóstico
n= 1,304 casos
%
Colelitiasis no complicada
678
65.69
Colecistitis aguda
261
25.24
Hidrocolecisto
37
3.68
Vesícula escleroatrófica
26
2.51
Piocolecisto
23
2.22
Síndrome de Mirizzi
4
0.38
Cáncer vesicular
2
0.19
Fístula colecistocolónica
1
0.09
alfafetoproteína 3.8 mg, CA19.9, < 2 U/L. La tomografía
computada contrastada mostró a la vesícula aumentada de
tamaño, con numerosos cálculos en su interior, grosor de
la pared de 12 mm, vías biliares intrahepáticas moderadamente dilatadas por compresión extrínseca a nivel del hilio
hepático (Figura 1). Se decidió realizarle colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que no fue posible efectuar
por la dificultad en la canulación del ámpula de Vater, por lo
que se efectuó colangiografía percutánea que reveló dilatación de las vías biliares intrahepáticas con imagen de compresión extrínseca en hilio hepático sugerente de síndrome
de Mirizzi; fue necesario descartar que no se trataba de un
colangiocarcinoma (Figura 2). Se le realizó colecistectomía
subtotal laparoscópica, por edema y engrosamiento de los
tejidos que dificultaron la disección del triángulo de Calot.
Casos clínicos
Caso 1
Paciente femenina de 68 años de edad, gran multípara, con
antecedentes de: hipertensión arterial de 15 años de evolución y litiasis vesicular diagnosticada cuatro años antes.
Diez días antes de su ingreso a nuestro servicio tuvo un
cuadro de dolor acompañado de: ictericia, coluria y fiebre;
se agregó: anorexia, astenia y pérdida de 4 kg. Las pruebas
funcionales hepáticas revelaron: bilirrubina directa 2.7 mg/
dL, indirecta 1.2 mg/dL, discreta elevación de las aminotransferasas ALT 85 y AST 80 us, fosfatasa alcalina de
272 us; proteínas séricas 5.7 mg/L, albúmina de 2.3 mg/L;
anemia (hemoglobina 10.2 g, hematócrito 41) leucocitos
6,300, 66 neutrófilos, 27 linfocitos y 325,000 plaquetas,
Figura 1. Tomografía computada con medio de contraste que muestra gran dilatación de la vesícula biliar con edema de paredes. Caso
1. Clasificación tipo I-B de Beltrán y Csendes.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
233
Roesch-Dietlen F y colaboradores
Figura 3. Ultrasonido convencional del Caso 2, que muestra gran
cálculo vesicular con edema de las paredes y cístico libre, no se logra visualizar el colédoco. Tipo I-A de la clasificación de Beltrán y
Csendes.
Figura 2. Colangiografía percutánea que muestra obstrucción a nivel
del cuello del cístico con dilatación de las vías biliares intrahepáticas,
Caso 1.
La colangiografía transoperatoria corroboró el síndrome de
Mirizzi, sin coledocolitiasis; la evolución postoperatoria
fue satisfactoria, sin complicaciones.
bos sin ictericia, coluria, acolia o hipertermia, con pruebas
funcionales hepáticas normales. El ultrasonido reveló litiasis vesicular de grandes elementos, sin alteración aparente de la vía biliar. A los dos pacientes se les efectuó
colecistectomía por laparoscopia; en el transoperatorio se
corroboró una vesícula dilatada con cálculos grandes, engrosamiento de la pared y compresión de la vía biliar, con
cístico infundibuliforme de 5 mm de diámetro y colédoco
de calibre y apariencia normal; la evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Caso 2
Paciente masculino de 58 años de edad, con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen de 3.5 años de evolución, sin ictericia, acolia, coluria, hipertermia o prurito; las
pruebas funcionales hepáticas fueron normales, el ultrasonido de abdomen superior mostró un gran cálculo vesicular en el cuello vesicular, con engrosamiento de la pared y
discreta dilatación de las vías biliares intrahepáticas, no se
identificó dilatación de la vía biliar principal (Figura 3). La
colecistectomía laparoscópica confirmó la litiasis vesicular
con un gran cálculo en la bolsa de Hartmann que comprimía la pared del colédoco, con edema y engrosamiento de
la pared vesicular. La colangiografía transoperatoria mostró
discreta dilatación de las vías biliares intrahepáticas con colédoco normal, sin evidencia de coledocolitiasis. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Casos 3 y 4
El caso clínico 3 corresponde a un paciente masculino de
50 años de edad y el Caso 4 a una mujer de 64 años, am-
Discusión
El síndrome de Mirizzi es una complicación poco frecuente de la enfermedad litiásica vesicular, clasificada en 1982
por McSherry y su grupo,6 posteriormente por Csendes y sus
coautores en 1989,7 y finalmente por Beltrán y sus colaboradores8 en 2008, con base en la existencia o no de trayecto
fistuloso entre la vesícula y la vía biliar principal (Cuadro II).
Desde el punto de vista clínico es difícil establecer el
diagnóstico porque no existe un cuadro clínico definido; en
la mayoría de los casos son pacientes jóvenes, con dolor
en el cuadrante superior derecho. En la mitad de los casos
(35-54%) puede haber ictericia con patrón obstructivo de
24 a 36%, acompañado de fenómenos de colangitis en 6
a 13% y es muy raro encontrar hepatomegalia. El 35% de
los casos son sujetos asintomáticos en quienes se descubre
el síndrome durante estudios ultrasonográficos y no es raro
que el diagnóstico se establezca cuando se está efectuando
la colecistectomía.14-19.
La edad promedio en nuestra serie fue de 58.4 ± 32.1
años, con límites de 50 y 68 años; no hubo diferencia en gé-
234 Cirugía y Cirujanos
Síndrome de Mirizzi
Cuadro II. Clasificación de Beltrán y Csendes del síndrome de Mirizzi
Tipo I sin fístula
Tipo IA: con conducto cístico permeable
Tipo IB: con obstrucción del cístico
Tipos II-IV con fístula
Tipo II: defecto < 33% del diámetro del conducto biliar
Tipo III: defecto entre 33 y 66% del diámetro del conducto biliar
Tipo IV: defecto > 66% del diámetro del conducto biliar.
nero. El tiempo promedio de evolución de los síntomas fue
de 3.8 ± 4.3 años; todos los pacientes tuvieron dolor y sólo
uno de ellos (25%) ictericia, coluria y fiebre en el preoperatorio, con pruebas funcionales hepáticas con patrón colestásico, alcanzó la cifra de bilirrubina directa de 2.7 mg/dL,
con fosfatasa alcalina de 272 U/L.
El ultrasonido tiene una sensibilidad baja, de 57%, y
debe sospecharse síndrome de Mirizzi cuando se identifica
dilatación de las vías biliares, por arriba del sitio donde se
identifican los cálculos en la bolsa de Hartmann o conducto
cístico. La tomografía computada es útil en el diagnóstico
de colecistitis aguda y sus complicaciones, pero tiene poca
sensibilidad para detectar cálculos biliares y su mayor utilidad es descartar un proceso neoplásico en obstrucción biliar. La colangio-pancreatografía por resonancia magnética
ha ganado aceptación como alternativa en el diagnóstico de
cálculos biliares, con la ventaja de no ser un proceso invasivo, con sensibilidad de 96%, especificidad de 93.5%, valor
predictivo positivo de 83.5% y valor predictivo negativo de
98.5%, por lo que se ha posicionado como el procedimiento
previo a la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica, que puede confirmar el diagnóstico, con sensibilidad de
65%, con complicaciones en 23% y la ventaja de permitir
realizar maniobras terapéuticas.20,21 En nuestros casos sólo
en uno se sospechó en el preoperatorio, a quien se realizó
tomografía computada y colangiografía percutánea transhepática. En otro caso se sospechó por los hallazgos ultrasonográficos y los dos restantes fueron hallazgos en el
momento del acto quirúrgico.
El objetivo del tratamiento es la colecistectomía y cuando existe daño en el conducto biliar debe repararse. La estrategia depende del tipo y grado de lesión de la vía biliar
y la existencia de fístula tipo I, colecistectomía fundocística con colangiografía, sin necesidad de explorar las vías
biliares; tipo II colecistectomía, sutura del colédoco y colocación de sonda en T; tipo III, colecistectomía, colédoco-duodeno anastomosis con o sin colocación de sonda en
T; tipo IV, colecistectomía, exploración de vías biliares y
hepático-yeyuno anastomosis en Y de Roux.15
Los resultados suelen ser satisfactorios, con baja morbilidad y mortalidad en las lesiones tipo I y II; sin embargo,
de 5 a 8% de los casos tipo III y IV tienen estenosis de la vía
biliar con colangitis secundaria y alteraciones del funcionamiento hepático, y 6% de los casos requiere reintervención.
No existen reportes de lesión accidental de la vía biliar y la
mortalidad en hospitales con experiencia en el tratamiento
de esta afección es de 0.2 a 0.9%.15-19
La vía de abordaje depende de la precisión del diagnóstico
preoperatorio. Cuando se sospecha alteración importante de
la anatomía de las estructuras del íleo hepático o se corrobora
la dilatación de la vía biliar y probable fístula, se recomienda
realizar el procedimiento con técnica convencional abierta;
sin embargo, en la actualidad existen diversos reportes de tratamiento del síndrome de Mirizzi por vía laparoscópica con
resolución de casos no complicados. No hay que olvidar que
en muchas ocasiones el diagnóstico es un hallazgo inesperado durante el acto quirúrgico.22-27 En una revisión de 20 años,
en 10 publicaciones, Antoniou y su grupo encontraron que el
índice de conversión es de 41%, los incidentes transoperatorios reportados alcanzaron 20%.28
Nuestros cuatro casos se catalogaron como Tipo I, uno
de ellos correspondió al subtipo I-A y los otros 3 al subtipo I-B, se les efectuó colecistectomía laparoscópica, [3 en
forma total (75%) y 1 subtotal (25%)], con tiempo quirúrgico promedio de 139 ± 3.9 minutos. En dos casos hubo
sangrado moderado en la disección de la pared vesicular
que se cohibió satisfactoriamente con electrocauterio; en
todos los casos se identificó adecuadamente la vía biliar sin
lesionarla; sólo en dos pacientes se realizó colangiografía
transcística que reveló caracteres normales del árbol biliar.
Conclusiones
El síndrome de Mirizzi es una complicación poco frecuente de la enfermedad litiásica biliar y debe sospecharse en
pacientes con antecedentes de esta afección previamente
diagnosticada y en quienes se inicia un síndrome colestático, aunque en más de 50% suelen ser hallazgo inesperado
durante la colecistectomía.
La tomografía computada, la colangio-pancreatografía
retrógrada endoscópica y la colangio-pancreatografía por
resonancia magnética son de gran utilidad en el diagnóstico,
cuando el ultrasonido es sugerente de síndrome de Mirizzi.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
235
Roesch-Dietlen F y colaboradores
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236 Cirugía y Cirujanos
Martínez-Ubieto F y colaboradores
no delgado con un aspecto simplemente inflamatorio y, en
apariencia, reversible, o incluso con afectación completa,
con signos de necrosis e inviabilidad del asa, cuyo único
tratamiento posible era la resección intestinal del segmento
afectado.
No hubo sospecha diagnóstica preoperatoria, y el diagnóstico definitivo lo dio el estudio patológico de la biopsia
o pieza operatoria.
Casos clínicos
Caso 1
Paciente masculino de 47 años de edad, sin antecedentes
clínicos de interés, que ingresó al servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias debido
a un cuadro obstructivo intestinal de 48 horas de evolución.
Durante la exploración se le encontró: consciente, orientado, afebril y hemodinámicamente estable. El abdomen
estaba distendido, doloroso a la palpación en el epigastrio.
No se palparon tumores ni crecimientos viscerales; tampoco había peristaltismo. En las pruebas complementarias se
encontró leucocitosis con desviación izquierda. En el seguimiento en consulta y en la radiografía simple de abdomen
en el epigastrio y mesogastrio se apreció dilatación de las
asas intestinales. El tamiz tóraco-abdominal no evidenció
afección alguna. Ante el cuadro de íleo mecánico que no
cedió con tratamiento conservador se decidió la intervención quirúrgica; en el transcurso de ésta se encontraron bridas entre el apéndice e íleon terminal que condicionaban
una obstrucción ileal por síndrome adherencial; esta es la
razón por la que se practicaron enterolisis más apendicectomía. En el acto operatorio quedó de manifiesto una zona
engrosada en el íleon medio, de ahí se tomó una biopsia. El
estudio anatomopatológico reportó: enteritis eosinofílica.
Durante el postoperatorio el paciente tuvo íleo paralítico
que se atendió con tratamiento conservador.
En el periodo de seguimiento ambulatorio las biometrías
hemáticas no mostraron eosinofilia. La endoscopia alta y el
tránsito intestinal con bario no mostraron datos patológicos.
Quince años después de esta intervención el paciente no ha
tenido ninguna recidiva y se encuentra asintomático.
y vómitos. Durante la exploración física se encontró al paciente: consciente, orientado, afebril y hemodinámicamente
estable. Con dolor abdominal y contractura muscular en el
hemiabdomen inferior, sin tumores o crecimientos viscerales palpables. En las pruebas complementarias destacó
la leucocitosis con desviación izquierda y en la radiología
simple de abdomen se observó que las asas del intestino
delgado estaban distendidas y con edema de pared. El tamizaje puso de manifiesto que había un asa intestinal con edema importante. Con el diagnóstico de cuadro peritonítico se
operó de urgencia; durante el procedimiento se encontró un
segmento de íleon de aproximadamente 20 cm, isquémico y
con fibrina (Figura 1). Se practicó resección intestinal segmentaria, anastomosis término-terminal y apendicectomía.
El estudio anatomopatológico reportó que se trataba de un
segmento de íleon con enteritis, peritonitis eosinofílica y
apéndice con signos de apendicitis eosinofílica.
La biometría hemática de seguimiento en la consulta no
reportó eosinofilia y los estudios baritados gastroduodenales con tránsito intestinal reportaron normalidad. Doce años
después de la cirugía el paciente permanece asintomático y
sin recidiva.
Caso 3
Paciente masculino de 25 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que ingresó al servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias debido
a un cuadro de abdomen agudo, de 12 horas de evolución,
con dolor abdominal localizado en el epigastrio e irradiado,
posteriormente, a la fosa ilíaca derecha, acompañado de náuseas. En la exploración física el paciente se encontraba: cons-
Caso 2
Paciente masculino de 40 años de edad, sin antecedentes
patológicos de interés, que ingresó al servicio de Cirugía
General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias por
un cuadro de abdomen agudo de 36 horas de evolución, que
se inició con dolor en el epigastrio acompañado de náuseas
Figura 1. Segmento de asa intestinal con afectación irreversible por
la enteritis.
238 Cirugía y Cirujanos
Abdomen agudo causado por enteritis eosinofílica
ciente, orientado, afebril y hemodinámicamente estable, con
dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha y contractura
voluntaria. Sin tumores, ni crecimientos viscerales. La citología hemática reportó: leucocitosis con desviación izquierda (neutrófilos 80%). La radiografía simple de abdomen fue
normal. Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo se
operó de urgencia, en el peritoneo se encontró exudado purulento y apéndice normal. Un segmento de íleon, a unos 50 cm
de la válvula iliocecal, tenía un aspecto inflamatorio crónico
que afectaba al meso. Se practicó apendicectomía y biopsia
de la pared intestinal. El informe anatomopatológico reportó:
pared intestinal con marcada hemorragia y reacción inflamatoria con abundantes eosinófilos. Signos de peritonitis aguda
fibrinopurulenta con eosinófilos. La imagen es compatible
con peritonitis eosinofílica. El postoperatorio evolucionó satisfactoriamente.
En el seguimiento en consulta se comprobó la eosinofilia en la citología hemática que se mantuvo los tres primeros meses luego de la intervención, con controles mensuales.
Posteriormente este dato se normalizó. El estudio baritado
alto, con tránsito intestinal, se informó normal. Ocho años
después de la cirugía el paciente permanece asintomático y
sin recidiva.
Caso 4
Paciente masculino de 57 años de edad, sin antecedentes
patológicos de interés, que ingresó al servicio de Cirugía
General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias debido a un cuadro de abdomen agudo que se inició 24 horas
antes con: dolor abdominal inespecífico, distensión abdominal, cierre intestinal desde el inicio del cuadro, náuseas
y vómitos. En la exploración física el paciente se encontró:
consciente, orientado, afebril y hemodinámicamente estable; el abdomen distendido y timpanizado, no doloroso y
sin peristaltismo. Las pruebas complementarias destacaron
la leucocitosis con desviación izquierda (neutrófilos 82%)
y en la radiografía simple de abdomen dilatación y edema
de asas de intestino delgado, además de niveles en bipedestación. En la tomografía computada se encontró que
las asas de intestino estaban dilatadas y edematizadas, sin
identificar la causa. Con el diagnóstico de íleo mecánico de
intestino delgado se realizó la intervención quirúrgica, donde se comprobó que la causa del cuadro obstructivo era la
estrechez inflamatoria, de aproximadamente 3 cm, situada
en el íleon proximal, con discreto engrosamiento del meso.
Se practicó estricturoplastia con biopsia y cierre transversal. El estudio anatomopatológico reportó: un fragmento de
pared intestinal con enteritis y peritonitis eosinofílica. En
el postoperatorio se le administraron corticoesteroides y la
evolución fue satisfactoria.
Las biometrías posteriores al alta hospitalaria no mostraron eosinofilia y el estudio esófago-gastroduodenal baritado con tránsito intestinal no informó datos patológicos.
Seis años después de la cirugía el paciente pemanece asintomático, sin recidiva.
Caso 5
Paciente femenina de 43 años de edad, sin antecedentes de
interés, que acudió a Urgencias debido a un cuadro de dolor abdominal de 14 horas de evolución, localizado en el
mesogastrio y la fosa iliaca derecha. En la exploración se
identificó dolor y contractura a la palpación de la fosa iliaca
derecha, con disminución del peristaltismo abdominal. En
la biometría hemática de urgencia se reportó: neutrofilia sin
leucocitosis y en la radiología de abdomen se observaban
las asas del intestino delgado dilatadas y nivel hidro-aéreo.
Con el diagnóstico de peritonitis por posible apendicitis
aguda, se operó de urgencia. En ese procedimiento se observó que había líquido seroso peritoneal libre y un segmento
de unos 15 cm en el íleon terminal, de aspecto inflamatorio
y con signos de necrosis. Ante ello se practicó la resección
intestinal segmentaria y anastomosis término-terminal por
vía laparoscópica.
El informe anatomopatológico informó que se trataba
de un segmento de íleon con marcado edema submucoso
y subseroso e infiltrado inflamatorio transmural con microabscesos eosinofílicos en la submucosa con diseminación a
la muscular. Marcada respuesta mesoileal y serosa. Uno de
los cortes mostró, en la submucosa, una larva de nemátodo
correspondiente a Anisakis simple (Figura 2).
La evolución postoperatoria fue satisfactoria y un estudio baritado intestinal de seguimiento no mostró ningún
dato patológico en algún tramo de yeyuno o íleon. Tampoco
se observó eosinofilia en los hemogramas. A los cuatro años
de la cirugía la paciente permanece asintomática, sin signos
de recidiva.
Caso 6
Paciente masculino de 37 años de edad, sin antecedentes
de interés, que acudió a Urgencias debido a un cuadro de
dolor abdominal de 18 horas de evolución que no cedió
con analgésicos comunes y que empeoró, acompañado de
náuseas y vómitos. En el servicio de Urgencias se aprecia
a un paciente con signos de grave estado general y dolor
intenso centro-abdominal, muy acentuado a la palpación,
con defensa y contractura abdominal, sin peristaltismo; el
tacto rectal fue normal. La citología hemática puso de manifiesto una leucocitosis con neutrofilia, sin otros datos. En
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
239
Martínez-Ubieto F y colaboradores
Figura 2. Larva de Anisakis simple en un corte microscópico.
la radiología simple de abdomen se observó un asa de intestino delgado dilatada y en la tomografía computada tóracoabdominal urgente, sin contraste, se apreció un asa de íleon
dilatada, edematizada y con signos isquémicos.
Con la sospecha diagnóstica de peritonitis aguda se operó
de ugencia, con un segmento de íleon de aproximadamente
15 cm, con signos isquémicos cercanos a la perforación y
completamente irreversible; por eso se practicó resección y
anastomosis latero-lateral, por vía laparoscópica.
El informe anatomopatológico describió un segmento de
intestino delgado con infiltración y abscesos eosinofílicos
que afectan a todas las capas, compatible con enteritis eosinofílica.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, sin complicaciones. A los tres meses de la cirugía el paciente estaba
asintomático, con biometrías hemáticas normales, sin eosinofilia.
Discusión
La enteritis eosinofílica se define como la coexistencia de
infiltrados eosinofílicos al tubo digestivo, a veces asociados con eosinofilia periférica y síntomas digestivos quizá
relacionados con una afección dermatológica, como enrojecimiento de la piel o reacción urticariana.6 La gastroenteritis eosinofílica se ha dividido en tres patrones anatomopatológicos: 1) forma predominantemente mucosa, 2)
predominantemente muscular y 3) predominantemente serosa, aunque también existe la afectación de todas las capas, denominada transmural y que quizá se relacione con
la aparición de los cuadros de abdomen agudo, y en último
extremo con la necrosis irreversible del segmento afectado;
tal y como sucedió en los tres casos aquí reportados.7 Por el
contrario, las formas con menor afectación anatomopatológica se manifiestan con clínica más larvada, como: diarreas,
esteatorrea o enteropatía perdedora de proteínas.8,9
La etiología no es clara, se asocia con diversos padecimientos. Sólo en uno de nuestros casos se pudo comprobar
claramente su asociación con la infestación por Anisakis
simple. No se encontró vínculo con otras afecciones, como
enfermedades del colágeno e intolerancias alimentarias
descritas en la bibliografía.4
La localización preferente de este cuadro corresponde al
estómago, duodeno y segmentos proximales del intestino
delgado.9,10 La afectación del íleon terminal, que se registró
en tres de nuestros casos, como la del esófago, es relativamente infrecuente.11
Siempre que la situación clínica del paciente lo permita
puede recurrirse a una serie de pruebas complementarias
que pueden ayudar a establecer el diagnóstico y al seguimiento de los pacientes con enteritis eosinofílica. En esas
pruebas se han observado datos de interés con: ecografía
abdominal, tomografía computada, especialmente útil en
las formas pseudotumorales y en las que cursan con ascitis
y adenopatías, la laparoscopia que permite la biopsias para
el diagnostico, sin ser necesaria la laparotomía.12-15
En ocasiones el abdomen agudo, sin descartar la peritonitis difusa, tal como sucedió en nuestras descripciones clínicas,
no permite retrasar por mucho tiempo la cirugía y es en estos
casos donde se descubre la afectación de un segmento de intestino delgado, casi siempre muy corto y con signos que pueden
verse desde simplemente inflamatorios con intestino viable, en
los que sólo una biopsia estaría indicada, y otros en los que las
graves lesiones obligan a la resección intestinal.
El diagnóstico definitivo de enteritis eosinofílica es la
demostración histológica de la existencia de infiltrados eosinofílicos en el segmento intestinal estudiado. Es excepcional descubrir al parásito causante del cuadro, en los que
se relacionan con alguna parasitosis, que fue el caso de uno
de nuestros pacientes y que resultó excepcional en la bibliografía consultada. Cuando se dispone de la confirmación histológica, los corticoesteroides han demostrado su
eficacia para revertir la clínica e, incluso, las lesiones histológicas.7 El pronóstico suele ser favorable y, en la evolución
se suceden fases asintomáticas y puede haber reagudizaciones, sin periodicidad definida. En la revisión de nuestros
pacientes, incluso muchos años después de la cirugía, no
hubo recidivas del proceso.
Conclusión
La enteritis eosinofílica es una situación clínica rara que,
en su grado mayor de afectación histológica, puede ocasionar cuadros de abdomen agudo que requieren intervención
quirúrgica urgente. Durante la visualización de la cavidad
abdominal se descubre un segmento intestinal con aspecto inflamatorio, del que debe hacerse biopsia, pero que en
240 Cirugía y Cirujanos
Abdomen agudo causado por enteritis eosinofílica
ocasiones tiene un aspecto claramente muy afectado, irreversible, donde sólo la resección quirúrgica segmentaria es
el único tratamiento correcto. Puesto que se trata de una
resección tan circunscrita, la laparoscopia puede ser una vía
de abordaje y tratamiento seguro y factible.
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
241
Cir Cir 2013;81:242-245.
Síndrome de Trousseau y cáncer de recto.
Informe de un caso
Ernesto Sierra-Montenegro,1 Gastón Sierra-Luzuriaga,1 Daniel Calle-Loffredo,2
Miguel Rodríguez-Quinde3
1
2
3
Resumen
Abstract
Antecedentes: el síndrome de Trousseau se describió por
primera vez en 1865; es la relación entre tromboembolismo
venoso y cáncer.
Objetivo: informar el caso de una paciente con cáncer de recto y
síndrome de Trousseau.
Caso clínico: paciente femenina de 40 años de edad que acudió
al servicio de Coloproctología por rectorragia indolora. La TAC
reportó un tumor de 5 por 6 cm y del margen anal a 5 cm. Se efectuó
resección anterior ultrabaja, con reservorio colónico e ileostomía
de protección. El reporte de patología fue de: adenocarcinoma
semidiferenciado del recto, con clasificación T3N0M0. A las
72 horas del postoperatorio tuvo hipotensión arterial súbita y
distensión abdominal dolorosa. En la reintervención quirúrgica
se encontró: necrosis del colon desde el ángulo esplénico hasta
el reservorio colónico, con trombos en meso, signos de isquemia
en el útero, trompa de Falopio y ovarios, piso pélvico y 40 cm
de intestino delgado, antes de la ileostomía e íleon. Se realizó
hemicolectomía izquierda y colostomía. Se trasladó a la unidad
de terapia intensiva donde continuó con la administración de
heparina; falleció a los cinco días por insuficiencia multiorgánica.
Conclusiones: el mecanismo de este síndrome se desconoce
pero existen varias hipótesis: se ha sugerido que los cánceres
hematológicos son los que tienen mayor riesgo de trombosis
venosa profunda. El cáncer de páncreas se relaciona con este
síndrome en 50% de los casos. Se sugiere continuar con las
normas de prevención del tromboembolismo.
Background: The Trousseau syndrome, first described in 1865,
is the relationship of venous thromboembolism and cancer.
The objective is to inform a case with rectal cancer and this
Trousseau syndrome.
Clinical case: Female 40 years old, went to the Coloproctology
service for painless bleeding, we solicited requested diagnostic
tests, report of computed tomography was tumor of 5 per 6 cm
up to 5 cm from the anal margin, ultra-low anterior resection with
colonic reservoir and loop ileostomy surgery was performed,
report of pathology semidiferenciate adenocarcinoma of rectum
and we established as T3N0M0. Within 72 hours of hers
postoperative sudden hypotension, painful abdominal distention,
we made a surgery again finding necrosis of the colon from the
splenic angle till the colonic reservoir with thrombi in the left
colic artery, ischemic signs of bilateral fallopian tubes, ovaries,
uterus, pelvic floor and the small intestine, 40 cm before
ileostomy and ileon. Left hemicolectomy and colostomy was
made. She was taken to intensive care in where they continue
administration of heparin; it dies within 5 days after because of
multiorganic failure.
Conclusions: The mechanism for this syndrome was unknown
but there are several hypotheses, suggested that hematological
cancers are what they are at increased risk of deep vein
thrombosis. Pancreatic cancer is the most common presentation
with this syndrome in 50% of cases. We suggested continuing with
the standards of prevention of thromboembolism.
Palabras claves: síndrome de Trousseau, tromboembolismo.
Key words: Trousseau syndrome, Thromboembolism.
Servicio de Coloproctología.
Cirugía general.
Servicio de Terapia Intensiva.
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia:
Dr. Ernesto Sierra Montenegro
Cañar 607 y Coronel, segundo piso.
Guayaquil, Ecuador.
Teléfono: 0059342444847
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 24 de julio 2012.
Aceptado: 22 de diciembre 2012.
Introducción
El síndrome de Trousseau se define como una coagulopatía
que ocasiona una tromboflebitis migratoria, a menudo observada en pacientes con cáncer. De acuerdo con Kakkar,1
en 1865, el médico francés Armand Trousseau describió
por primera vez la relación entre tromboembolismo venoso
y cáncer, pero se reconoce que la primera descripción de
trombosis venosa profunda y cáncer la realizó Bouillard en
1823.2 Sin embargo, de acuerdo con Varki,3 fue Trousseau
quien no sólo lo describió sino se lo autodiagnosticó dos
años después, falleció a consecuencia de cáncer gástrico.
242 Cirugía y Cirujanos
Síndrome de Trousseau
El objetivo de este trabajo es informar un caso de síndrome de Trousseau en una paciente operada de cáncer de
recto.
Caso clínico
Paciente femenina de 40 años de edad, que acudió al servicio de Coloproctología del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo, de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, debido a rectorragia indolora de varios meses de evolución. Al tacto rectal
se palpó una tumoración semidura que ocluía un tercio de
la luz intestinal. Se efectuó rectosigmoidoscopia. El tumor
midió 6 cm y se localizaba a 5 cm del margen anal. El reporte histológico fue de adenoma tubular con cambios focales
de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La TAC
reportó tumor de recto de 5 x 6 cm que ocluía la luz intestinal. Se realizó resección anterior ultrabaja con reservorio
colónico, con anastomosis a 3 cm del margen anal e ileostomía protectora. El reporte de patología indicó: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto, T3N0M0. La
evolución de la paciente fue satisfactoria; sin embargo, a
las 72 horas de operada súbitamente tuvo hipotensión arterial, frialdad de tegumentos y taquicardia. Se le administraron soluciones cristaloides y coloides para corregirla. El
hematócrito y hemoglobina se reportaron sin alteraciones
significativas. La presión arterial y la frecuencia cardiaca
disminuyeron. A las seis horas del evento tuvo distensión
abdominal, muy dolorosa, que no cedió con analgésicos;
al reaparecer la hipotensión arterial se decidió re-intervenirla. En la laparotomía exploradora se encontró: líquido
inflamatorio libre en la cavidad, el ángulo esplénico hasta el reservorio colónico, sin vitalidad, con trombos en el
meso (Figura 1). También se apreciaron: el útero, trompas
de Falopio y ovarios (Figura 2), aparte de zonas violáceas
en la pelvis y en el intestino delgado, 40 cm antes de la
ileostomía e íleon (Figura 3). Se desmanteló la anastomosis
colorrectal y se practicó hemicolectomía izquierda y colostomía, el conducto anal permaneció normal. La paciente se
trasladó al servicio de terapia intensiva en donde continuó
con dosis de heparina porque previamente en el quirófano
se había iniciado la administración de la misma, la mejoría
fue relativa y la paciente falleció al quinto día de la segunda
intervención quirúrgica, por insuficiencia multiorgánica.
Figura 1. Necrosis de colon con trombosis en el meso.
Figura 2. Afectación de útero, trompas de Falopio y ovarios.
Discusión
El mecanismo del síndrome de Trousseau se desconoce; sin
embargo, se han formulado varias hipótesis para explicar
cómo se produce el estado trombótico generado por un tumor: por mayor expresión del factor tisular, que es un ac-
Figura 3. Afectación violácea en el intestino delgado.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
243
Sierra-Montenegro E y colaboradores
tivador del mecanismo extrínseco de la coagulación. Los
oncogenes activados (K-ras) o los tumores supresores inactivados (p53) en células con cáncer colorrectal también
inducen actividad en las concentraciones del factor tisular,
que se ha propuesto promueve no sólo la hipercoagubilidad
sino también la agresividad del tumor y de la angiogénesis.4
El factor tisular contiene fragmentos de membrana o microvesículas producidas por células tumorales que podrían
aparecer como la causa más probable de las trombosis distantes.5
La excreción de cisteinproteasa tumoral por parte del
tumor, llamada procoagulante tumoral, activa directamente
el factor X, independientemente del factor VII. Esta actividad fue posteriormente reportada en algunos tumores humanos.6,7 Hace ya más de una década se realizó un estudio
clínico para evaluar los marcadores protrombóticos y su
relación con la concentración de cisteína-proteinasa en sangre de los pacientes con adenocarcinomas gastrointestinales
con o sin metástasis.8 Los datos sugieren que la cisteínaproteinasa es sólo un factor de riesgo menor para trombosis
venosa profunda en estos pacientes.
Los carcinomas productores de mucinas son moléculas
largas pesadamente glicosiladas;9 y generalmente llevan
glicanos de sialatos, fucosilatos y sulfatos que pueden actuar como ligandos de sus selectinas.10
La triada de Virchow incluye: estasis, traumatismo-enfermedad vascular e hipercoagubilidad de la sangre por sí
mismo.11 En la fisiopatología del tromboembolismo venoso
actúa el sistema hemostático y la cascada de la coagulación.12 La mayoría de los pacientes con cáncer tiene concentraciones elevadas de los factores de coagulación V,
VIII, IX y XI, e incremento de marcadores de la activación
de la coagulación (trombina, antitrombina, fragmento de
protrombina).13 Además, los pacientes con metástasis llegan
a tener actividad deficiente del factor proteasa von Willebrand (ADAMTS13), que es una proteína adhesiva involucrada en la hemostasia primaria.14
Los primeros estudios epidemiológicos ya sugerían que
los cánceres hematológicos, de pulmón y gastrointestinales,
tienen un riesgo sustancial de trombosis venosa profunda.
Los cánceres asociados con alto índice de trombosis venosa
profunda-embolia pulmonar incluyen: pulmón, riñón, estómago, páncreas, cerebro, ovario y linfoma. En contraste, los
cánceres de cabeza y cuello, vejiga, mama, esófago, útero
y cuello uterino se asocian con un relativo grado bajo de
trombosis venosa profunda.15 Los cánceres comúnmente
asociados con el síndrome de Trousseau son el de páncreas,
pulmón, próstata, estómago y colon; el cáncer de páncreas
ocupa 50% de estos casos.16
Se sugiere que en el síndrome de Trousseau el efecto de
las mutaciones oncogénicas en las células cancerosas se
produce por la activación de la vía oncogénica, que puede
resultar en una perturbación directa o indirecta del coaguloma y, finalmente, el síndrome de Trousseau.17
En el síndrome de Trousseau, el efecto indirecto (no específico) en los eventos oncogénicos puede ocurrir a través
de consecuencias conocidas de la agresividad incrementada
del tumor como: invasión vascular, metástasis, hemorragia,
permeabilidad vascular y angiogénesis.18
El tratamiento de los pacientes con este síndrome es con
heparina porque los anticoagulantes cumarínicos son resistentes, por lo que constituye el mecanismo de activación
de la antitrombina,19 de la heparina cofactor 7220 y del inhibidor de la proteína C.21 El tratamiento debe continuarse
hasta la eliminación del cáncer subyacente que resuelve el
estado de hipercoagulabilidad. Existen varios informes que
señalan que las heparinas de bajo peso molecular podrían
ser tan eficaces como la heparina y reducir la incidencia de
trombocitopenia.22
Puede haber casos en que el paciente inicia con un cuadro de trombosis inexplicable y tenga un cáncer oculto,
donde es de gran ayuda la tomografía computada con emisión de positrones que permite identificar el sitio del tumor
primario y realizar una biopsia dirigida.23
En este caso, la paciente comienza súbitamente con síntomas inespecíficos de trombosis venosa migratoria, a pesar
de haber recibido en el postoperatorio inmediato heparina de
bajo peso molecular. En el pre, trans y postoperatorio inmediato se utilizó el sistema de presión continua en las extremidades y lo llamativo fue la hipotensión súbita sostenida de
72 horas después de la cirugía, y el dolor abdominal intenso
que experimentó seis horas después de permanecer controlado el síntoma inicial. La evolución posterior a la laparotomía
exploradora fue tórpida y sin respuesta a la infusión de heparina administrada en la unidad de terapia intensiva; la paciente falleció al quinto día por insuficiencia multiorgánica.
Conclusiones
El mecanismo de este síndrome se desconoce pero existen
varias hipótesis: se sugiere que los cánceres hematológicos
son los de mayor riesgo de trombosis venosa profunda. El
cáncer de páncreas se relaciona con este síndrome en 50%
de los casos. Se sugiere continuar con las normas de prevención del tromboembolismo.
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
245
Cir Cir 2013;81:246-255.
Atención en emergencias y desastres en las
unidades de terapia intensiva del Instituto Mexicano
del Seguro Social: triage y evacuación
Santiago Echevarría-Zuno, Felipe Cruz-Vega, Sandra Elizondo-Argueta, Everardo Martínez-Valdés,
Rubén Franco-Bey, Luis Miguel Méndez-Sánchez
Resumen
Abstract
La atención en emergencias y desastres implica mantener
las unidades médicas en funcionamiento, pese al fenómeno
perturbador al que se enfrente la comunidad; sin embargo, el
conflicto ocurre cuando es la unidad médica la que necesita el
apoyo y requiere ser evacuada, más aún cuando es indispensable
la evacuación de los pacientes de las unidades de terapia intensiva.
En la bibliografía mundial poco hay acerca de este tema, por lo
general está enfocado a la reconversión de áreas e incremento de la
capacidad para atención a saldo masivo de víctimas, pero no sobre
cómo evacuar en caso necesario, y donde una decisión errónea
puede traer consecuencias fatales. Por esto el Instituto Mexicano
del Seguro Social encomendó a un grupo de trabajo, conformado
por médicos especialistas del propio Instituto, evaluar y establecer
un método para protocolizar la evacuación de estos pacientes con
la salvaguarda correspondiente del personal y del paciente sin que
los estándares de calidad en la atención se alteren.
Providing medical assistance in emergencies and disaster in
advance makes the need to maintain Medical Units functional
despite the disturbing phenomenon that confronts the community,
but the conflicts occurs when the Medical Unit needs support
and needs to be evacuated, especially when required the
evacuation of patients in Critical care Unit. In world bibliography
there is little on this topic, and usually focuses on the conversion
of areas and increased ability to care mass casualties, but not
about how to evacuate if necessary, and when a wrong decision
can have fatal. That is way the Mexican Social Security Institute
are given the task to a working group composed of specialists of
the Institute to evaluate and establish a method for performing a
protocol in the removal of these patients and considering always
safeguard both staff and patient and maintaining the quality
standards of care.
Palabras clave: desastres, evacuación, terapia intensiva, triage.
Key words: Disaster, Evacuation, Critical Care, Triage.
A lo largo de la historia, el ser humano ha enfrentado los
desafíos de múltiples desastres que lo han hecho sufrir terribles experiencias en pérdidas humanas y materiales. En
la actualidad, los gobiernos se preocupan cada vez más por
lograr una cultura de prevención ante las consecuencias de
eventos; uno de los principales actores en este tema son los
sistemas de salud1,2 debido a que, independientemente del
fenómeno perturbador al que se esté enfrentando la población, deberán mantenerse en pie para dar oportuna atención
Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social.
México
Correspondencia:
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega
Reforma 476, 3er piso
México 06700 DF
Teléfono: 52382700 extensión: 10311
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 18 de julio 2012.
Aceptado: 31de agosto 2012.
a los pacientes. En este aspecto se han establecido diferentes programas3-5 para mitigar el riesgo y vulnerabilidad de
las unidades médicas, y sobre todo mantener la continuidad
de sus operaciones; sin embargo, pese a estos esfuerzos,
en los últimos años hemos observado cómo estos eventos
pueden sobrepasarnos y forzar a los servicios de salud a la
evacuación parcial o total por daños graves en la infraestructura del inmueble, hasta la destrucción total y el cobro
de múltiples vidas.2,3,5 Por todo esto, es prioritario que cada
unidad médica establezca en sus programas de seguridad
cómo debe actuarse ante contingencias y cuándo es necesaria la evacuación.
La evacuación de una unidad hospitalaria no puede equipararse con la de cualquier otra edificación. En cuanto a
cultura general de protección civil6 nuestro país defiende
la postura repliegue-evacuación-evaluación del daño, que
es una conducta que puede salvar gran cantidad de vidas.
Sin embargo, en el sector salud esta cultura pone en una
situación difícil al tomador de decisiones, porque evacuar
un hospital representa suspender sus servicios a la población, en los momentos en que más se necesita y, sobre todo,
246 Cirugía y Cirujanos
Evacuación y triage en unidades de terapia intensiva
la movilización de pacientes que aún requieren continuar
con la atención médica. Cuando sobreviene un fenómeno
que puede desencadenar un desastre crea varias situaciones
conflictivas:7 primero proseguir con las actividades de atención a los enfermos hospitalizados; segundo incrementar la
capacidad para atención de saldo masivo de víctimas, y en
caso de daños a la infraestructura del inmueble determinar
la necesidad de evacuación de la unidad médica. Esto genera mayores conflictos, porque a los previos se agrega responder cómo, dónde, cuándo hacer la movilización de los
pacientes y, sobre todo, considerar la evacuación de los pacientes de las unidades de terapia intensiva, quienes por sus
características tienen una condición médica frágil, requieren de equipo y tecnología médica avanzada para lograr su
supervivencia; sin embargo, pese a todas las medidas de seguridad implantadas para su evacuación pueden fallecer.8-11
Las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), el mayor proveedor de servicios de salud
en México, se han visto afectadas por múltiples fenómenos
adversos que han llevado a la priorización en el desarrollo
de programas de seguridad interna, y planes de respuesta
institucional ante emergencias y desastres;12,13 sin embargo,
un aspecto importante poco abordado por su complejidad es
la necesidad de evacuación de una unidad de terapia intensiva. En este caso, en el IMSS no sólo se cuenta con terapias intensivas generales, sino también especializadas para
pacientes con trasplantes, quemados, cuidados coronarios
y respiratorios; por eso se encomendó la tarea, a un grupo
de trabajo conformado por especialistas del propio Instituto
(Apéndice A), de evaluar y establecer un método para protocolizar la evacuación de los pacientes de las unidades de
terapia intensiva, basados no sólo en la bibliografía médica
existente, sino también en la experiencia y necesidades de
sus unidades.
Plan de evacuación de unidades de terapia intensiva
Existen varias publicaciones10,14-16 que establecen lineamientos de actuación ante desastres en las unidades de terapia intensiva, aunque la mayor parte están principalmente
encausadas a la atención en caso de saldo masivo de víctimas, e incremento en la capacidad de atención de pacientes
que requieren ingreso a unidades de terapia intensiva. Las
publicaciones insisten en la evacuación de los pacientes
que ya estaban en las unidades de terapia intensiva hacia
otra áreas del hospital, para continuar con su tratamiento
de acuerdo con sus necesidades y, así, priorizar la atención.
Aun así, son sólo guías y, en definitiva, el peso principal
en la toma de decisiones al momento de dar la indicación
de evacuación es del médico a cargo en ese momento. Un
punto importante es que en nuestras unidades quien asume
el mando en la unidades de terapia intensiva no siempre
es un intensivista, sino médicos internistas, cardiólogos,
neumólogos, entre otros; por lo tanto, a través del siguiente
plan para evacuación, se presenta como papel fundamental
la toma de decisiones por parte del líder que en ese momento asuma el control de la situación y a quien se le han dado
las bases para activar el plan de evacuación, que tiene como
prioridad su seguridad y la de su personal. Esto permite la
actuación rápida, sin duplicidad, de funciones y sin pérdida
de tiempo para la movilización de los pacientes, y siempre
observando que la atención médica sea con los mismos estándares de seguridad y calidad.
Este plan se elaboró tomando en cuenta las características y necesidades de las unidades de terapia intensiva general; sin embargo, en el IMSS, debido a su infraestructura
y organización, también se cuenta con unidades especializadas que, por su naturaleza, tienen otras necesidades, por
lo que debe establecerse, junto con las demás áreas operativas hospitalarias, la forma en que se realizarán las actividades. En caso de requerir la evacuación de los pacientes
para determinar las áreas de seguridad, apoyo del personal
y movilización de los pacientes, este plan general deberá
adecuarse a su entorno con base en los mismos criterios
propuestos.
El plan de evacuación de pacientes de las unidades de
terapia intensiva debe tener bases sólidas y realistas, estar
actualizado y, sobre todo, tomar en cuenta las experiencias
de eventos pasados, ponerlos a prueba y evaluar sus debilidades y encontrar nichos de oportunidad, ser reforzado, y
todo con el fin de evitar errores en los que va de por medio
la vida de un paciente. La coordinación no sólo deberá ser
entre las diferentes áreas hospitalarias con las unidades de
terapia intensiva, sino también con otros hospitales. Deben
formalizarse los apoyos para evacuación y recepción de pacientes en otras unidades, la forma de traslado, y sobre todo
el envío del paciente según el nivel de complejidad de su
enfermedad.13,17,18
Triage en la unidades de terapia intensiva,
¿quién primero y quién al final?
La decisión de cómo será la evacuación y el orden de la
misma, es un tema de controversia que puede convertirse en un dilema y llevar al caos si no se tiene establecido
un adecuado plan de evacuación. Determinar qué paciente
puede ser atendido en las áreas de seguridad con apoyo de
otras áreas médicas o requiere la atención exclusiva del personal de la unidad de terapia intensiva por la complejidad
de su padecimiento, o por su enfermedad y necesidades de
soporte requiere traslado inmediato a otra unidad médica.
No olvidar las cuestiones éticas que pueden incrementar las
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
247
Echevarría-Zuno S y colaboradores
dudas y vacilaciones desde el momento de la organización
hasta la ejecución.19
La palabra triage se deriva de la palabra francesa trier,
que significa seleccionar20 y hace remembranza a la Revolución Francesa, donde el hospital de triage era el lugar donde
se priorizaba el tratamiento de los soldados heridos para
utilizar en forma efectiva y eficiente los recursos médicos.
Como tal, la palabra se volvió un término coloquial en medicina y una “ley” en cuanto a la atención médica.
Durante una situación de emergencia o desastre en la
que se observa la necesidad de atención a múltiples víctimas21 y siendo específico al tema que abordamos, para poder decidir qué paciente evacuar primero debe implantarse
en forma inmediata un programa de triage que permita,
en forma rápida, evaluar, seleccionar, y estratificar a los
pacientes con base en su estado clínico y pronóstico. En
la bibliografía actual existen reportes de la experiencia en
el triage para el ingreso a unidades de terapia intensiva,
como ejemplo la pandemia de influenza AH1N122,23 y la
experiencia en la atención de pacientes críticos en el ámbito de las zonas de combate;24 sin embargo, al momento no
existe una propuesta para determinar la forma de determinar la evacuación de las unidades de terapia intensiva, por
eso es necesaria la participación multidisciplinaria para
poder establecer estos criterios. En el establecimiento de
estos lineamientos son de suma importancia los aspectos
éticos.25
En la unidad de terapia intensiva el triage deberá permitir identificar los casos en que se necesitará mayor complejidad en el nivel de atención, quiénes se beneficiarán de
la utilización de recursos limitados y en quiénes los cuidados críticos serán fútiles.26-28 Ejemplo en la aplicación de
este concepto es la Sociedad Americana del Tórax.21 El
Grupo de Emergencias en Cuidados Críticos de víctimas
en masa de la Sociedad de Medicina Crítica29 sugiere que
el triage ideal para brindar en forma acorde la atención
médica a las víctimas en masa, deberá ser aquél que permita la clasificación mediante información básica al ingreso hospitalario, mínimos exámenes de laboratorio y, sobre
todo, que permita predecir la supervivencia intrahospitalaria del paciente.
No existe una escala para identificar qué paciente será
primero en la evacuación o traslado; sin embargo, podemos
apoyarnos en las diferentes escalas pronósticas de mortalidad propuestas para pacientes críticos y, según el resultado de la evaluación, dar prioridad al paciente con mayores
posibilidades de supervivencia. Otro criterio que no debe
quedar en el olvido son las necesidades de apoyo artificial
(ventilación mecánica, infusiones de medicamentos), el padecimiento de base y la tolerancia a la movilización fuera
de su cama (fijaciones externas, obesidad mórbida, politraumatizado).
Escalas pronósticas de mortalidad aplicadas al triage
en unidades de terapia intensiva
En las unidades de terapia intensiva se aplican múltiples
escalas pronósticas30,31 que permiten, desde el ingreso del
paciente y durante su estancia, determinar su pronóstico de
gravedad y mortalidad. Una de las ventajas de estas escalas es que en virtud de las características del actuar diario
en unidades de terapia intensiva, siempre se cuenta con los
valores de las variables para poder calcularlas. Para definir cuál de estas escalas es más factible utilizar durante un
evento de emergencia o desastre, debe darse preferencia a
la que sea de mayor practicidad, y que no implique múltiples variables o términos no comunes, porque no sólo los
intensivistas están encargados de las unidades de terapia
intensiva.
Entre las principales escalas30,31 que hoy en día se utilizan
están: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), MPM (Mortality Probability Model), MODS (Multiple
Organ Dysfunction Score), LOD (Logistic Organ Dysfunction), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment),
entre otras. Sin embargo, nuevamente insistimos en que
ninguna se ha validado para el tema que nos compete, y en
la bibliografía sólo SOFA se ha utilizado para determinar
el egreso del paciente de las unidades de terapia intensiva,
y para determinar la atención en saldo masivo de víctimas.
La estimación apropiada de la gravedad de la enfermedad permite definir el camino a seguir en la atención del
paciente crítico, al sobreponer el escenario de necesidad de
evacuación de las unidades de terapia intensiva y definir el
triage para el egreso de los pacientes, permite utilizar eficientemente los recursos con los que cuenta la unidad, considerar las limitaciones que pueden generarse y, sobre todo,
mantener una adecuada calidad en la atención médica de
cada paciente. En este caso, la escala SOFA se ha propuesto
en situaciones similares y puede utilizarse para servir de
apoyo en estas decisiones; ejemplos donde se sugiere su
uso son: el Foro Médico y de Salud Pública de Preparación
para Eventos Catastróficos: bases para la atención durante
una crisis, del Instituto de Medicina de Estados Unidos32 y
la Reunión Cumbre de la Fuerza de Tarea para la atención
de cuidados críticos en masa33 sobre otras escalas. La sola
utilización de esta escala aún queda lejos de ser la panacea
en el triage para evacuación del paciente crítico; consideramos que deben evaluarse otros aspectos que den la pauta
al médico líder, en ese momento para la toma de decisiones
ante sus pacientes y personal. Una propuesta interesante, y
tal vez una de las primeras específicas en evacuación del
paciente de unidades de terapia intensiva, es la propuesta por el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria34
donde clasifica en cuatro grupos a los pacientes, según dos
248 Cirugía y Cirujanos
Evacuación y triage en unidades de terapia intensiva
factores principales: el primero relacionado con el esfuerzo
terapéutico que deben recibir y el segundo que valora la situación clínica del paciente y la necesidad de soporte vital.
Después de la revisión y análisis de la bibliografía se
convocó a un consenso entre varios expertos en la atención
médica en unidades de terapia intensiva del IMSS, quienes
tomando en cuenta las características a las que nos enfrentamos en la labor día a día en nuestras terapias del Instituto,
se llegó a la siguiente definición de cuatro criterios para
la toma de decisión en cuanto al triage para la evacuación
de los pacientes, (Cuadro I) que al realizar las diferentes
combinaciones y análisis de cada uno de estos criterios, se
observó la viabilidad de su aplicación, y que en detalle son
de fácil aplicación y no implican mucho tiempo para poderlas evaluar (Figura 1).
Cuadro I. Criterios para clasificación
•
•
•
•
Necesidad de apoyo mecánico ventilatorio.
Nivel de estado de conciencia evaluado mediante
la escala de coma de Glasgow.
Escala de SOFA.
Necesidades de equipo para soporte.
SOFA= Sequential Organ Failure Assessment.
Figura I.
Para determinar el orden de evacuación de los pacientes
se consideran cuatro puntos:
1. Necesidad de apoyo mecánico ventilatorio
La mayoría de los pacientes internados en unidades de terapia intensiva tiene apoyo mecánico ventilatorio, de ahí el
primer lugar en la clasificación. El simple hecho de requerir un ventilador mecánico implica una limitación para la
evacuación inmediata porque se requiere disponer de este
equipo en la zona de seguridad a donde será trasladado.
2. Estado de conciencia determinado por la escala de coma
de Glasgow (ECG)
Es de fácil aplicación y está ampliamente difundida entre
todo el personal médico y paramédico. Se decidió utilizar la
escala ECG porque, aunque no fue creada para este aspecto,
permite la clasificación rápida del paciente. Evalúa tres parámetros independientes: apertura de ojos en cuatro puntos,
respuesta verbal a cinco puntos y la motora de seis puntos.
La puntuación máxima y normal fue de 15 y la mínima 3.
En el paciente evaluado y con un puntaje puede clasificarse
su estado de conciencia, que se aplica de la siguiente forma: despierto de 15 a 13 puntos; somnoliento o con efectos residuales de sedación 12 a 9 y en coma o sedado un
puntaje menor de 8. Esta clasificación es criticable porque
puede haber pacientes despiertos que obedecen órdenes y la
respuesta verbal no es valorable por contar aún con cánula
orotraqueal, por lo que puede hacerse una estimación de
esta variable. Se decide no aplicar escalas de sedación y con
la ECG se realiza la clasificación. Si se buscan otras escalas
se pierde la capacidad de crear una herramienta práctica y
el logro del objetivo.
Al evaluar el estado de conciencia, el objetivo es observar la capacidad de cooperación del paciente. No es lo
mismo tratar de movilizar a un paciente con una ECG de
15 puntos que otro con una ECG de 12 puntos, que podría
ser el paciente con encefalopatía. En este aspecto sí tenemos
pacientes sin ventilación mecánica y su estado de conciencia permite su cooperación. Se puede determinar su egreso
en forma primaria, porque quizá no requiere gran cantidad
de personal para su evacuación. No así el paciente con poca
cooperación para su movilización que, aunque no requiera
ventilación mecánica, probablemente deberá ser auxiliado
con mayor cantidad de personal.
3. Puntaje según la escala de SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment)
Una vez evaluados los puntos anteriores, la siguiente variable que permitirá definir el orden de evacuación será la
escala de SOFA (Cuadro II); esta variable se aplica, por lo
general, en pacientes con ventilación mecánica, o con alteraciones hemodinámicas, daño multiorgánico en quienes
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
249
Echevarría-Zuno S y colaboradores
Cuadro II. Escala de SOFA
Score SOFA
Respiración PaO2/FIO2 ó SaO2 /FIO2
Coagulación (plaquetas/ mm3)
Hígado (bilirrubinas mg/dL)
Cardiovascular (hipotensión)
SNC (ECG)
Creatinina renal (mg/dL) o flujo
urinarios (ml)
0
1
2
3
4
> 400
< 400
221 - 301
< 300
142 - 220
< 200
67 - 141
< 100
< 67
> 150 000
< 150 000
< 100 000
< 50 000
< 20 000
< 1.2
1.2 – 1.9
2.0 – 5.9
6.0 – 11.9
< 12.0
Normotenso
PAM
< 70 mmHg
Dopamina
</= 5 mcg/mL o
Dobutamina
cualquier dosis
Dopamina
> 5 mcg/mL
o
norepinefrina
</= 0.1 mcg/mL
Dopamina
> 15 mcg/ml o
Norepinefrina
> 0.1 mcg/mL
15
13 - 14
10 - 12
6-9
<5
< 1.2
1.2 -1.9
2.0 – 3.4
3.5 – 4.9
o
< 500
> 5.0
o
< 200
SOFA= Sequential Organ Failure Assessment; PaO2= presión arterial de oxígeno; FiO2= fracción inspirada de oxígeno; SaO2= saturación
arterial de oxígeno; mm3= milímetros cúbicos; PAM= presión arterial media; mmHg= milímetros de mercurio; mcg/mL= microgramos por
mililitro; ECG= escala de coma de Glasgow; mg/dL= miligramos por decilitro; mL= mililitros.
debe determinarse la prioridad de evacuación de acuerdo
con la gravedad y posibilidades de supervivencia. En muchas ocasiones la movilización de un paciente muy grave
puede condicionar su inestabilidad hemodinámica o ventilatoria, llevarlo al colapso y fallecer. Esta variable aporta
los parámetros para identificar el orden de evacuación según el pronóstico del paciente; la importancia de este punto al determinar el triage para la evacuación es la que nos
recuerda que la indicación de evacuar una unidad de terapia
intensiva no debe hacerse a la ligera porque una mala decisión puede llevar a un desenlace catastrófico.
4. Necesidades de equipo de soporte para la evacuación
Al clasificar a los pacientes de acuerdo con los puntos anteriores, aún no permite indicar el orden de la evacuación porque algunas veces observaremos condiciones similares que
nos pueden hacer dudar. Por esta razón, la siguiente variable
es el equipo necesario para el traslado del paciente, y debe
determinarse la cantidad de medicamentos y dispositivos necesarios para la movilización, como para mantenimiento en
el lugar a donde se trasladarán, es decir, la zona de seguridad.
Nunca será lo mismo la movilización de un paciente
despierto, con medicamentos intravenosos y monitoreo,
que podría ser el caso de un paciente cardiópata que está
en espera de pasar a cateterismo, que la de un paciente despierto, sin ventilación mecánica, que requiere movilización
en bloque por lesión de la columna torácica, y con sonda
endopleural por hemoneumotórax.
Para definir el orden de evacuación de los pacientes de
las unidades de terapia intensiva deben considerarse los
medicamentos que se administran mediante bomba de infusión, debido a la precisión requerida en las dosis de cada
fármaco; también debe pensarse en los dispositivos de cada
paciente y valorar el tiempo que requiere el personal médico y paramédico para preparar su movilización.
Luego de aplicar estas variables se forman tres grupos
(Cuadro III) y con base en el análisis realizado del líder actual de la unidad de terapia intensiva y de las características
de los pacientes podrá identificarse y decidir el orden de
evacuación y sus órdenes serán irrefutables, de lo contrario
las discusiones retrasarán el traslado y pondrán en riesgo a
los pacientes y al personal.
Las políticas de salud establecen que existen situaciones
excepcionales a este triage, y es el caso específico de las pacientes ginecoobstétricas, quienes independientemente de su
condición clínica son prioridad en la evacuación.35 Si en la
evaluación de la paciente queda claro que requiere atención
especializada y pronta por su gravedad, inmediatamente deberán realizarse las gestiones necesarias para su traslado a otra
unidad que cuente con la infraestructura para su atención. El
IMSS tiene hospitales exclusivos para atender pacientes ginecoobstétricas, lo que reafirma la circunstancia de que los planes
de emergencia de cada hospital deben considerar la coordinación interhospitalaria para este tipo de traslados. Una de las
herramientas por las cuales se realiza esta gestión son los Centros de Operaciones en Emergencias y Desastres (CVOED).36
250 Cirugía y Cirujanos
Evacuación y triage en unidades de terapia intensiva
Cuadro III. Sistema de triage para definir el orden de evacuación de los pacientes en unidades de terapia intensiva
Prioridad de
evacuación
Mortalidad25
Características clínicas de los pacientes
SOFA
UTI
hospitalaria
Grupo 1
No requieren ventilación mecánica
1a8
puntos
1 a 5%
7 a 16%
9 a 16 puntos
25 a 50
50 a 70%
17 a 24 puntos
> 75%
> 82%
ECG 13 - 15
Necesidades básicas de equipo y soporte para traslado
Grupo 2
Requieren ventilación mecánica (no invasiva, bajos
parámetros)
a) ECG 9 a 12
b) Sedación
Puntaje según la escala SOFA
Necesidades básicas de equipo y soporte para traslado
Grupo 3
Requieren ventilación mecánica:
a. FiO2 > 50%
b. PEEP > 8 cm H2O
c. Modo ventilatorio: controlado por volumen o por
presión
ECG < 8
a. Sedación
b. Estado de coma por daño neurológico importante
Puntaje según la escala SOFA
Necesidades básicas de equipo y soporte para traslado
SOFA= Sequential Organ Failure Assessment; UTI= unidad de terapia intensiva; ECG= escala de coma de Glasgow; FiO2= fracción inspirada
de oxígeno; PEEP= presión positiva al final de la espiración; cm H2O= centímetros de agua.
Zona de seguridad
Cuando se decide evacuar un hospital no necesariamente
significa que los pacientes y personal deben pasarse a la calle o zonas aledañas; previamente las unidades deben considerar las necesidades a las que se enfrentarán en caso de
requerir evacuar la unidad médica37 y en especial a los de
las unidades de terapia intensiva.
El equipo médico debe establecer las posibles zonas de
seguridad que pueden ser externas o internas; las primeras
son abiertas, lejanas de los edificios elevados para evitar la
caída de mteriales que puedan desprenderse, y de las amenazas internas inherentes a un hospital (casa de máquinas,
depósitos de combustible o gases medicinales, entre otros)
y de las amenazas externas (transformadores, cables eléctricos, ductos de gas natural o de Petróleos Mexicanos).
La zona de seguridad interna es donde están los elementos estructurales que permiten evitar el colapso de las áreas
que los contienen; como por ejemplo: los lugares cercanos
a columnas o muros de contención, la estructura alrededor
de elevadores, o en lugares con contravientos. En esta zona
se realizará el repliegue, preferentemente, de las personas
que habitan el edificio y, de preferencia, deberán contar con
varias rutas de acceso, con líneas vitales suficientes para la
instalación del equipo electromédico que se necesita para
la atención de los pacientes, accesibilidad para la transportación terrestre y aérea, de tal forma que se facilite en caso
necesario su reubicación en otras unidades hospitalarias.
La selección de la zona de seguridad debe considerar
algunos requisitos estructurales y no estructurales; los
estructurales se deben preferir espacios con elementos
de seguridad estructural elevados, lugares con pasillos y
corredores que permitan el traslado de pacientes con altos requerimientos de personal y equipo, establecer rutas
principales y alternas y, preferentemente, estar marcados. Los elementos no estructurales son las líneas vitales
de la unidad (agua, energía eléctrica, gases medicinales,
combustibles y comunicación) (Cuadro IV). En el caso
específico de la energía eléctrica es importante establecer que la zona de seguridad debe ser alimentada por el
generador de energía eléctrica de emergencia, o por plantas de luz portátiles.
El número de cubículos a adecuar en la zona de seguridad estará en relación con la propia capacidad instalada
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
251
Echevarría-Zuno S y colaboradores
Cuadro IV. Adecuaciones no estructurales
en la zona de Seguridad
•
•
•
•
•
•
•
4 tomas de corriente por paciente por cubículo
1 toma de aire (presión positiva-negativa) por cubículo
1 toma de oxígeno por cubículo
Iluminación adecuada por cubículo
Agua
Drenaje
Medidas que permitan el aislamiento de pacientes
de las unidades de terapia intensiva y del hospital en sí;
es decir, que depende del número de camas y ventiladores
disponibles, bombas de infusión, monitores, equipos, tomas
de aspiración, entre otros y, de ser posible, considerar que
en casos de emergencia o desastre, esta capacidad deberá
ampliarse, independientemente de cumplir con los requerimientos generados por la situación de emergencia.
El personal adscrito a la unidad de terapia intensiva será
el principal responsable de continuar la atención de los
pacientes, que se encuentren en la zona de seguridad ante
la necesidad de evacuación. En caso de requerirse la expansión del servicio se solicitará la participación de otros
médicos y del personal paramédico que sean capaces de
continuar la atención y vigilancia de los pacientes. Cada especialidad médica o quirúrgica del hospital deberá designar
a los médicos que “acompañarán” el desalojo de las unidades de terapia intensiva. La cantidad de médicos dependerá,
evidentemente, del número de pacientes a desalojar.
Cuando se establezcan áreas de expansión, los médicos
de otras especialidades participarán activamente en el tratamiento de pacientes, dejando al personal de las Unidades de
terapia intensiva disponible para continuar la atención de los
“casos nuevos”, que requieran ser atendidos en las instalaciones naturales de la terapia. El personal de enfermería, laboratorio, inhaloterapia, camillería, servicios básicos, asistentes
médicas, y trabajadoras sociales participarán en la implementación para el desplazamiento y atención de pacientes.
El encargado de coordinar y validar que la zona de seguridad se encuentra en condiciones para iniciar la movilización de pacientes, será designado por el jefe de servicio o
el responsable del turno. El momento en el que se inicie la
recepción de pacientes en la zona de seguridad, dependerá
de cada tipo de terapia que se considere evacuar. En el caso
de las unidades de terapia intensiva generales, consideramos recomendable iniciar la aceptación de pacientes en el
momento en el que se tenga al menos 50% de las líneas vitales requeridas, para iniciar la ventilación mecánica asistida,
fundamentalmente tomas de corriente eléctrica, oxígeno y
aire. Si hay pacientes que no requieren ventilación mecánica asistida, y el monitoreo, bombas de infusión u otros dis-
positivos pueden sustituirse por procedimientos manuales,
la movilización puede iniciarse cuando el cubículo básico
esté instalado. En todo caso, la velocidad de adecuación de
la zona de seguridad o del área de expansión irá dando la
pauta para la movilización de pacientes desde las unidades
de terapia intensiva al área designada.
Equipo para traslado
En todas las unidades de terapia intensiva es necesario movilizar pacientes para que les realicen estudios o hagan procedimientos. No es raro que en esos movimientos sucedan
accidentes, como la extracción de la cánula orotraqueal o
el inicio de inestabilidad hemodinámica, entre otros eventos que pese a la mejor preparación para la movilización
pueden suceder.38,39 La probabilidad de que estas situaciones se observen durante el movimiento del paciente en
una evacuación es mucho más elevada, por lo que una vez
establecida la necesidad de evacuación de las unidades de
terapia intensiva, es importante que se inicie la revisión y
preparación de los pacientes. Esto para que la movilización
se realice, de preferencia, cuando se tengan las condiciones
adecuadas; sin embargo, la presión por el tiempo disponible
para efectuar la evacuación dependerá del tipo de emergencia, a la que se esté enfrentando y ésta será la clave en la
preparación.
En esta preparación es sumamente recomendable que en
el carro rojo de la unidad de terapia intensiva exista una
caja, o estuche de traslado con los elementos básicos de
atención médica para manipulación de la vía aérea, estado hemodinámico y sedación. Durante el movimiento del
paciente deberá llevarse esta caja para estar en posibilidades de brindar la atención requerida a lo largo del traslado
(Cuadro V).
Para tener una proyección de los elementos requeridos
para el traslado de recursos humanos y de equipo técnico
deben considerarse varios posibles escenarios. En general, pueden considerarse cuatro tipos de pacientes según
su condición clínica: pacientes graves e inestables con posibilidades de recuperación, pacientes graves e inestables
con pocas o nulas posibilidades de recuperación, pacientes
graves estables con posibilidad de recuperación, y pacientes estables que ya salieron de su gravedad, que están de
prealta o incluso ya han sido dados de alta de la unidad de
terapia intensiva y esperan cama en piso. Con esta caracterización de las condiciones clínicas de los pacientes pueden
distinguirse tres grupos de requerimientos de acuerdo con
la complejidad de su traslado, el grupo de pacientes con
requerimientos altos de traslado que está conformado por
los pacientes graves e inestables, y representan el mayor
reto para su movilización debido a sus condiciones clínicas.
252 Cirugía y Cirujanos
Evacuación y triage en unidades de terapia intensiva
Cuadro V. Los elementos a considerar en la
caja de traslado
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 bolsa válvula mascarilla
1 laringoscopio
2 cánulas orotraqueales
2 ámpulas de atropina
2 ámpulas de adrenalina
2 ámpulas de norepinefrina
2 ámpulas de midazolam
2 ámpulas de vecuronio
2 jeringas de 5 mL
2 jeringas de 10 mL
4 agujas
Torundas
Agua inyectable para diluir
Cuando se deja al paciente en la zona de seguridad interna, sólo debe permanecer una enfermera o el médico para
continuar su vigilancia y tratamiento, sobre todo si es el
primer paciente en ser evacuado y aún no hay más personal
médico en la zona de seguridad interna. El resto del personal acompañante (otra enfermera, camillero, técnico de inhaloterapia) debe regresar para continuar con el apoyo en la
movilización de pacientes de la unidad de terapia intensiva.
Si ya existen médicos y enfermeras que puedan continuar
con la vigilancia y el tratamiento en la zona de seguridad, la
enfermera y el médico podrían regresar a la unidad de terapia intensiva para movilizar más pacientes, esto dependerá
de la situación y los roles establecidos.
Conclusiones
El grupo de pacientes con requerimientos medios de traslado, que son los pacientes graves y estables que aún cuando también requieren una cantidad importante de equipo y
personal, su movilización se facilita por su estabilidad, y
el grupo de pacientes con requerimientos bajos de traslado
conformados por quienes ya salieron de su gravedad, y con
factibilidad de continuar su tratamiento en piso. Cada uno
de los grupos mencionados requiere diferentes medidas de
vigilancia durante el traslado. En el Cuadro VI se proponen
algunos recursos que pueden considerarse al movilizar al
paciente durante su traslado.
Los desafortunados eventos sucedidos en nuestro país en
las últimas décadas nos han llevado a la imperiosa necesidad de crear una cultura de protección civil; sin embargo,
un punto decisivo que no se había determinado es la evacuación de las unidades de terapia intensiva, y esto tal vez
fue motivado por la premisa de que un hospital es lo último
a evacuar por su papel fundamental en la atención a víctimas durante una emergencia o desastre, sobre todo gracias
al papel que ha desarrollado el programa de Unidad Médica
Segura y Hospital Seguro.4,5 Sin embargo, la experiencia
sigue señalando que hay situaciones que salen de este contexto y hacen necesario evacuar; como por ejemplo, durante
un incendio. En la bibliografía, como tal, no hay una guía
Cuadro VI. (Continúa en la siguiente página)
Grupo de traslado
Recursos humanos Equipamiento
Fármacos
Altos requerimientos
1 médico
1 camilla de traslado
Aminas vasopresoras (epinefrina,
norepinefrina, vasopresina)
2 enfermeras
1 ventilador de traslado (de
Fármacos cardioactivos (dopamina,
preferencia un equipo fácil de
movilizar, adaptar uno o dos tanques dobutamina, milrinona, amrinona)
de oxígeno y que pueda manipular
Fármacos de sedación (midazolam,
parámetros de ventilación)
fentanyl, flunitracepam)
1 monitor con funciones básicas
Fármacos miorrelajantes (vecuronio,
de monitoreo de presión arterial,
rocuronio)
oximetría y electrocardiografía
1 camillero
1 técnico de
inhaloterapia
3 bombas de infusión. Colocadas
en pedestales que permitan su
movilización
Cristaloides o expansores de plasma
Algún otro fármaco de vital importancia
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
253
Echevarría-Zuno S y colaboradores
Cuadro VI.
Medianos
requerimientos
1 enfermera
1 camilla de traslado
Aminas vasopresoras
1 médico
1 ventilador de traslado, de
preferencia que sea un equipo fácil
de movilizar, y función básica, o
incluso puede realizarse el trabajo
con una bolsa válvula mascarilla
Fármacos cardioactivos
1 camillero
1 técnico de
inhaloterapia
Fármacos de sedación
Fármacos miorrelajantes
1 monitor que tenga las funciones
básicas de presión arterial,
oximetría, y electrocardiografía
1 bomba de infusión empotrada en
pedestal que permita su movilización
Bajos requerimientos
1 enfermera
Recursos de equipamiento
1 camillero
1 camilla de traslado
1 ventilador básico o bolsa válvula
mascarilla de ser necesario
Aminas vasopresoras
Fármacos cardioactivos
Fármacos de sedación
Fármacos miorrelajantes
1 monitor que tenga las
funciones básicas de medición
de presión arterial, oximetría y
electrocardiografía
1 bomba de infusión empotrada en
pedestal que permita su movilización
(de ser necesario)
que indique la forma específica en que debe realizarse la
evacuación de una unidad de terapia intensiva en caso de
emergencia o desastre. Como la mayor parte de los artículos
se refiere a experiencias de hospitales en particular, el IMSS
conformó un plan para esta situación en el que se establecen
lineamientos de actuación y permiten la adecuada toma de
decisiones.
Desde el momento en que se emite la alarma inicial, el
equipo de la unidad de terapia intensiva debe organizarse,
coordinarse, identificar sus roles e iniciar la preparación de
los pacientes para que, en el momento en que se de la orden de evacuación, se tenga la mayor cantidad de variables
controladas y poder hacer una evacuación ordenada, coordinada y segura para el paciente. Por esto es de suma importancia que los planes de emergencia hospitalarios estén
actualizados, se tengan a la vista para el conocimiento de
todo el personal hospitalario y, sobre todo, de la unidad de
terapia intensiva para que en el momento de la emergencia
todos sepan qué actividad deben realizar. Todos los hospi-
tales debe realizar simulacros que les permitan observar sus
fortalezas y debilidades e identificar sitios de oportunidad,
con la finalidad de conseguir los mejores resultados.
Las sugerencias aquí asentadas son recomendaciones
o lineamientos generales; queda a la facultad del líder de
la unidad de terapia intensiva, o incluso del mismo equipo
multidisciplinario, ajustar estas medidas de acuerdo con las
condiciones específicas y necesidades de cada unidad de terapia intensiva, a las condiciones clínicas de los pacientes,
las características de infraestructura y capacidades de cada
hospital; finalmente, del tipo de emergencia a la que se estén enfrentando y que condicione la evacuación.
Referencias
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2005;94:259-266.
2. Niska RW, Burt CW. Emergency response planning in hospitals,
United States: 2003– 2004. Adv Vital Health Stat 2007:391:1-16.
254 Cirugía y Cirujanos
Evacuación y triage en unidades de terapia intensiva
3. On line Archivo de la Reunión Internacional Hospitales en Desastres:
Actuar con precaución ¿Evacuar el Hospital? – Guía de Discusión.
El Salvador, 2003. (Consultado 2011 Junio 12). Disponible en http://
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
255
Cir Cir 2013;81:256-261.
Diagnósticos de museo
Jaime Lozano-Alcázar
Resumen
Abstract
Antecedentes: en el medio médico de México es común utilizar
el término “diagnóstico de camión” para referirse al que puede
hacerse sólo con echar un vistazo a alguna persona, gracias al
conocimiento y experiencia previos, con algo de imaginación.
Eso mismo, como especial privilegio, puede hacer el oftalmólogo
al contemplar algunos cuadros de pintores famosos; es decir
“diagnóstico de museo”.
Material y métodos: la investigación estética e histórica efectuada
durante años proporcionó el material.
Resultados: se expusieron algunos ejemplos en obras de Sharaku,
Georg Groz, Il Bronzino, De la Tour, Vermeer, Rembrandt, Reynolds,
Remedios Varo, Tolouse-Lautrec, Picasso, Ingres y otros.
Conclusiones: los “diagnósticos de museo” hacen más
interesantes los cuadros e incrementan el placer estético. El arte
puede servir como herramienta para la enseñanza clínica de la
oftalmología.
Background: In Mexico among physicians it is common to use
the term “bus’ diagnosis” to mean one that can be done only at
looking someone, thanks to knowledge, experience and a bit of
imagination. As a special privilege, ophthalmologists are able to
do specialty diagnosis in some pictures of famous painters, then
“museum’s diagnosis”.
Methods: An aesthetic and historical research conducted for years
provided the material.
Results: We present herein some examples of portraits made bay
Sharaku, Georg Groz, Il Bronzino, De la Tour, Vermeer, Rembrandt,
Reynolds, Remedios Varo, Toulouse-Lautrec, Picasso, Ingres and
others.
Conclusion: The “museum’s diagnosis” enhance interest and
aesthetic pleasure. Art could be useful as a tool for teaching clinical
Ophthalmology.
Palabras clave: oftalmología, diagnóstico, arte.
Key words: Ophthalmology, diagnosis, art.
Introducción
Material y método
Como médicos en México, todos hemos escuchado, o tal
vez utilizado, la expresión “diagnóstico de camión” para referirnos a los casos en que los conocimientos y experiencia
nos permiten “identificar”, con un solo golpe de vista, el padecimiento que aqueja a alguna persona. Las enfermedades
de los ojos se prestan especialmente para esto, permitiendo,
en particular al oftalmólogo, este tipo de “diagnósticos”, sin
importar el lugar en el que se encuentre. Los museos no son
la excepción, especialmente las pinturas ofrecen la oportunidad de hacer “diagnósticos de museo” por las anomalías
o patologías oculares de los retratados.
Análisis estético e histórico que se extendió varios años y
que me dio la oportunidad de encontrar interesantes cuadros
en que los personajes retratados tenían anormalidades o patologías definidas en obras en las que la maestría del autor
hace poco probable atribuir la anomalía ocular a una simple
falla técnica. El grado de naturalismo es tal, que las pinturas
podrían, eventualmente, usarse como material docente.
Academia Mexicana de Cirugía
Correspondencia:
Dr. Jaime Lozano Alcázar
Fundación Hospital de Nuestra Señora de la Luz
Ezequiel Montes 135
México 06030 DF.
Teléfono: 51-28-11-40, extensión 403
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 6 de diciembre 2012.
Aceptado: 8 de febrero 2013.
Resultados
Empecemos por este óleo sobre tabla (Figura 1), de autor
catalán desconocido, del siglo XV, en el que puede apreciarse que representó a Dios Padre con una doble endotropia,
que corresponde a lo que clásicamente se llama un strabismus fixus1 o síndrome de fibrosis congénita de músculos
extraoculares, en este caso del tipo II en la variedad de endotropia. Este raro síndrome suele presentarse de manera
bilateral, es debido a herencia autosómica recesiva ligada a
cromosoma, loccus 11q13; ambos rectos mediales se hacen
fibrosos, inelásticos y anclan los ojos en extrema aducción,
siendo imposible la abducción, así como la elevación o depresión.2.
256 Cirugía y Cirujanos
Diagnósticos de museo
Figura 1. Strabismus fixus.
Figura 3. Strabismus fixus.
Desde luego, no es que el pintor quisiese representar a
Dios Padre con una imperfección, podría ser una falla técnica, pero los otros personajes que aparecen en el cuadro
no tienen este defecto y, en general, la factura del cuadro
es muy buena dentro del estilo; creemos que más bien es
muestra de la búsqueda del pintor por representar la perfección de Dios, una alegoría que nos da a entender que Él
puede mirarse a sí mismo, a su interior, y por lo tanto, se
conoce de manera absoluta, atributo del Ser Perfecto.
Sharaku, grabador japonés del siglo XVIII (Figura 2) y
Georg Groz, pintor moderno, alemán residente en Estados
Unidos (Figura 3), nos presentan personajes también con
una doble endotropia, en el primer caso podríamos atribuirlo a epicanto, por la raza del personaje; sería un pseudoestrabismo, y en el segundo podríamos pensar en un cuadro
adquirido debido a parálisis del VI par craneal, en sentido
estricto, es decir, bilateral, relacionada con hipertensión endocraneal.
Esteban de Blois, rey de Inglaterra, en este retrato de
autor desconocido (Figura 4), que no es de buena factura,
nos presenta una forma de endotropia común, con el dere-
Figura 4. Endotropia. ¿Plagiocefalia?
Figura 2. Strabismus fixus.
cho como ojo fijador; aunque también podría pensarse en un
pseudoestrabismo relacionado con plagiocefalia.
Continuando con aspectos de estrabismo, tenemos un
ejemplo de exotropia, en este magnífico óleo de Agnolo
Bronzino, pintor manierista florentino, que representa aquí
a un joven y elegante aristócrata (Figura 5), como acostumbraba el pintor, en pose formal, con ropajes oscuros y fondo
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
257
Lozano-Alcázar J.
Figura 5. Exotropia.
luminoso.3 Se puede diagnosticar exotropia de importante
magnitud, siendo el ojo fijador el derecho, y podemos imaginar, el ojo izquierdo ambliope.
En la siguiente imagen (Figura 6), Georges de la Tour,
nacido en Lorena en el siglo XVII,4 en su obra “El tramposo
con el as de trébol”, nos representa una mujer que al ver hacia arriba y a su lado derecho a uno de los personajes, eleva
más el ojo izquierdo que el derecho, nos muestra, entonces,
lo que pudiera ser una hiperfunción de músculo oblicuo
inferior izquierdo o una restricción a la elevación del ojo
derecho, que podría deberse a diversas causas.
El mismo de la Tour nos presenta un ejemplo de presbicia (vista cansada). Vemos cómo San Jerónimo, Padre y
Doctor de la Iglesia, tuvo que echar mano de unos anteojos
para poder leer, queremos suponer que revisando la Vulgata
(Figura 7). Obviamente es un anacronismo, en su tiempo
aún no se inventaban los anteojos, parece que lo fueron
hasta el siglo XIV,5 nueve siglos después de la muerte del
santo.6 Se supone que ya desde antes se conocían los lentes
de aumento, útiles para el caso, pero no montados en un
armazón para colocarse sobre la nariz.
Recordemos que las personas sin ametropías o patología ocular pueden leer de cerca hasta poco más de los
40 años, antes de que se presente la presbicia; como ejemplo seleccionamos el bello óleo de “La muchacha leyendo”
Figura 6. Hiperfunción de oblicuo inferior izquierdo.
Figura 7. Presbicia.
(Figura 8) de JanVermeer considerado el más diestro para
manejar el color entre los holandeses del siglo XVIII.2
La presbicia se manifiesta en el emétrope alrededor de
los 40 años de edad, un poco antes en el hipermétrope; es
la manifestación de un proceso lentamente progresivo de
disminución en la amplitud de acomodación del ojo a lo
largo de la vida. Por eso es que los niños, gracias a su gran
poder de acomodación, se sienten cómodos leyendo muy de
cerca; los adolescentes, en que el poder es menor, ya necesitan hacerlo a una distancia mayor y así progresivamente
hasta que la presbicia hace que estirar el brazo ya no sea suficiente; es cuando hay que echar mano de lentes positivos
para poder leer.
Rembrandt nos presenta a una mujer (se piensa que es
la madre del autor) cuya edad aparente nos remite a más
de 40 años, y que puede leer sin ayudas ópticas (Figura 9).
Leer así a esta edad, solamente se puede deber a cuatro posibilidades: a. Siempre ha sido miope, b. Está miopizada
por catarata(s) nuclear(es) incipiente(s), c. Está miopizada
por hiperglucemia… es diabética. O menos probable, d. Ha
sufrido un desplazamiento anterior del cristalino espontáneo o por un traumatismo.
Así mismo, sir Joshua Reynolds, el insigne pintor nacido en Plympton, Inglaterra, en el siglo XVIII, presi-
258 Cirugía y Cirujanos
Diagnósticos de museo
dente fundador de la Royal Academy,7 en el retrato que
hizo a Giuseppe Baretti nos deja saber que era miope alto
(figura 10). Se dice que este escritor italiano adjudicó
a Galileo la frase “Eppur si muove” (y sin embargo se
mueve).
A la edad en que está representado Baretti en la pintura,
no habría otra posibilidad más que la miopía para que pudiera leer a tan corta distancia, a menos que usara lentes de
contacto que lo miopizarán a propósito, imposible en esa
época. A esa edad, tampoco se puede pensar en cataratas
nucleares seniles. Como murió anciano a los 70 años de
edad, podemos descartar diabetes mellitus.
Remedios Varo, nacida en Anglés, Gerona, España, en
1908 y fallecida en México en 1963,8 pintó en el último año
de su vida “Los Amantes” (Figura 11). De acuerdo con su
escuela artística, el surrealismo, el cuadro se nos presenta
con simbología esotérica, aparentemente relacionada con el
poema “La mort des amants” de Baudeleire.9
Se puede apreciar que ambos personajes presentan un
iris marrón y uno azul. Tenemos aquí dos casos de heterocromiairidum. Esta eventualidad poco común en los humanos se describió desde la Antigüedad, Aristóteles la llamó
heteroglaucos (etimológicamente: distintos verdes). Según
Plutarco, Alejandro Magno tenía heterocromia. El emperador bizantino Anastasius Dicorus recibía este epíteto por
sus iris de diferente color.
Figura 8. Ausencia de presbicia.
Figura 9. Miopización.
Figura 10. Miopía.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
259
Lozano-Alcázar J.
Figura 11. Heterocromiairidum.
La heterocromiairidum puede ser congénita o adquirida,
y presentarse aislada o formando parte de varios cuadros
clínicos: a. Heterocromia simple, sin patología alguna. b.
Heterocromia por disminución simpática hereditaria. c.
Síndrome de Claudio Bernard-Horner congénito. d. Uveítis heterocrómica de Fuchs. e. Heterocromia asociada con
alteraciones sistémicas hereditarias con carácter dominante
(atrofia hemifacial de Romberg, síndrome de HallermannStreif, xantomatosis cutánea). f. Heterocromia asociada
con malformaciones oculares. g. Heterocromia secundaria
a cuerpo extraño metálico intraocular retenido (siderosis,
chalcosis), glaucoma crónico, uveítis diversas, etc.10
El pintor francés del siglo XIX Henri de Tolouse-Lautrec, nos muestra la dermatochalasis palpebral de Oscar
Wilde (figura 12).
Figura 12. Dermatochalasis.
Pablo Picasso, nos presenta un estafiloma anterior en el
ojo izquierdo de “La Celestina”, posiblemente sea secuela
de una úlcera corneal perforada (Figura 13).
La perfección técnica como retratista de Dominique Ingres, pintor francés del XVIII-XIX, nos permite conocer
que el conde Gurier (Figura 14) tenía una orbitopatía izquierda con proptosis e hipoftalmos; uno de los diagnósticos diferenciales sería una neoplasia de glándula lagrimal, o
bien podría estar relacionado con el hecho de que los rasgos
faciales recuerdan a la enfermedad de Crouzon, tal vez un
poco disimulada, pues es costumbre de los pintores favorecer el aspecto del retratado para buscar quede complacido y
les atraiga más clientela.
Esta pintura anónima mexicana del siglo XIX (Figura 15)
nos hace pensar en toda una historia dramática de empobrecimiento relacionado con la ceguera, al observar los ojos del
anciano se aprecian opacificadas sus córneas, tal vez por distrofia combinada de Fuchs, quizá por descompensación corneal secundaria a cirugía de cataratas. Muestra un ejemplar
de El Monitor Republicano, tal vez el principal periódico de
México en la segunda mitad del siglo XIX.
Discusión
Si bien el lenguaje expresivo de la pintura moderna y contemporánea, con su enorme variedad de estilos, se abre a un
Figura 13. Estafiloma anterior.
260 Cirugía y Cirujanos
Diagnósticos de museo
Conclusiones
Los museos con pinturas imitativas que retraten a personajes, ofrecen al oftalmólogo el privilegio de un factor más
para disfrutarlos: puede hacer “diagnósticos de museo” y
además, puede valerse de cuadros famosos como herramienta para enseñanza clínica de la especialidad.
Agradecimiento
Mtra. Ana Lozano Santín, Historiadora del Arte.
Figura 14. Orbitopatía izquierda ¿enfermedad de Crouzon?
Referencias
Figura 15. Opacificación corneal.
enorme abanico de posibilidades en la interpretación subjetiva de cada obra, la pintura figurativa de los grandes maestros,
por su alto grado de fidelidad, es una sólida y rica fuerza expresiva que nos permite identificar no sólo las personalidades
y aún sentimientos del personaje retratado, sino, además, en
ciertos casos, las dolencias que le aquejaban.
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
261
Cir Cir 2013;81:262-263.
Carta al editor
Señor Académico
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Editor
Cirugía y Cirujanos
Señor editor:
Agradezco la carta del doctor Shu Yip de la Universidad
Cayetano Heredia.
Creo que universalmente se entiende por cirugía global “a
systematic approach to considering surgery in the context
of a broader umbrella of public health” como lo plantean
Catherine R. deVries y Raymond R. Price (Universidad de
Utah, USA) en su libro Global Surgery and Public Health:
A New Paradigm, que cita el doctor Shu-Yip en su carta.
Por supuesto que estoy de acuerdo con este planteamiento
y con ofrecer tal tipo de cursos electivos, los cuales son
muy comunes en las facultades de medicina de los EUA.
Pero en nuestros países de América Latina los estudiantes
encuentran en amplias regiones lo que los de EUA no ven
en su país, y creo que la exposición a este tipo de problemas
de salud pública es muy alta.
En cuanto a participación en la elaboración de manuscritos científicos, siempre y cuando cuente con supervisión y asesoría, ello hace parte de cualquier plan
de estudios y debe ser reforzado. Sí, al estudiante, sobre
todo, hay que llevarlo a desarrollar el pensamiento crítico que le permita el juicio racional frente a su paciente,
el ser biológico, cuyo comportamiento es impredecible
por las leyes de la física clásica. El cirujano, fundamentalmente, debe manejar el riesgo, lo cual implica autonomía y juicio racional en la toma de decisiones basadas
en conocimiento y experiencia, con la ayuda de la mejor
evidencia externa, lo que hoy llamamos “medicina basada en la evidencia.”
Atentamente
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
[email protected]
Encaminando a futuros cirujanos
con la Cirugía Global
Sebastián Bernardo Shu-Yip*
Editor de la Revista Cirugía y Cirujanos:
Ante todo, mis más cordiales saludos a usted y al público
lector. El motivo de la presente Carta al Editor es emitir un
comentario sobre el artículo titulado: ¨El papel de la educa-
* Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana
Cayetano Heredia
Correspondencia:
Sebastian Bernardo Shu Yip
Dirección: Felix Olcay 140, Miraflores. Lima, Perú. C.P. LIMA 18
Tel.: (511) 447-5098 (Domicilio)
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 8-03-13
Aceptado: 16-04-2013
ción quirúrgica en pregrado¨. El artículo menciona diversos
aspectos que un futuro cirujano, encarnado todavía como
estudiante de medicina, debe de adquirir a lo largo de su
preparación en pregrado.1
A todo lo mencionado por el autor, se propone sumar
dentro de la educación quirúrgica de pregrado, un innovador concepto, llamado Cirugía Global. Dicho concepto comprende a la cirugía como tema de salud pública.2,3 Permite
expandir el campo de acción del cirujano actual, llevándolo a
trascender las paredes de la sala de operaciones hacia campos
de carácter gerencial e investigador. Es este perfil del cirujano moderno, quien va a servir de puente entre las diversas
especialidades y subespecialidades de la cirugía.
Si bien, el alumno de pregrado carece de experiencia en
la práctica clínica; y mucho menos, en procedimientos quirúrgicos, sería interesante y productivo a la vez, su partici-
262 Cirugía y Cirujanos
Carta al editor
pación en la elaboración de manuscritos científicos, siempre
y cuando cuente con supervisión y asesoría. Mediante esta
propuesta, enmarcada por la cirugía global, se promueve el
pensamiento crítico, experiencia en el campo científico, y
por último, el interés en seguir una carrera quirúrgica.4
El propósito de incluir la Cirugía Global dentro de la malla curricular de pregrado, como un curso electivo, abre las
posibilidades de permitir a futuros cirujanos a interactuar
en el campo quirúrgico desde temprana edad sin representar
un verdadero riesgo.
Para finalizar, me gustaría agradecer y felicitar al Dr.
José Feliz Patiño-Restrepo por su artículo que me permitió
hacer estas reflexiones.
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Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
263
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electrónico.
4.2 Resúmenes estructurados en español e inglés, donde las
entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material y métodos, etc.). Los resúmenes no deben exceder 250 palabras.
4.3 Palabras clave y key words basadas en el MeSH (Medical
Subject Headings); para obtenerlas consultar www.nlm.
nih.gov/mesh/MBrowser.html
4.4 Texto del Artículo original integrado por las siguientes
secciones:
•
•
•
•
•
Antecedentes, objetivos e hipótesis
Material y métodos (que incluya el tipo de estudio, aspectos éticos y pruebas estadísticas) o caso clínico (según
corresponda)
Resultados
Discusión (aspectos más importantes del trabajo)
Conclusiones
•
•
•
5.
Agradecimientos
Referencias
Cuadros y figuras. Se utilizará el término Figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término Cuadro para citar por igual los
cuadros y las tablas.
Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente
texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los
esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel,
barras, dispersión, etcétera, con Excel.
Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo
siguiente:
6.
•
•
•
El formato debe ser TIFF o JPG (JPEG).
Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo
(más de 500 kb por archivo), las imágenes pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben
incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño.
La resolución mínima aceptable es de 300 ppi. Si las fotografías se obtienen directamente con cámara digital la indicación debe ser: “alta resolución”.
7. Debe señalarse el lugar dentro del texto donde se incluirán las
imágenes.
8. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies
de figura al final, después de las referencias; cada ilustración,
esquema y fotografía debe ser un documento individual.
9. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico deberá entregarse carta de autorización de la
institución donde se publicaron.
10. El texto no debe incluir abreviaturas, sólo símbolos con aceptación internacional.
11. Las referencias deben enumerarse progresivamente según aparezcan en el texto (en estricto orden consecutivo ascendente y
registrarse el número correspondiente utilizando superíndices).
Deben omitirse comunicaciones personales y pueden anotarse
“en prensa” cuando un trabajo ha sido aceptado para publicación en alguna revista; en caso contrario, referirlo como “observación no publicada”. No usar la opción automática para la
numeración.
12. Cuando en una referencia los autores sean tres o menos deben
anotarse todos, pero cuando sean cuatro o más se indicarán
solamente los seis primeros seguidos de y col.
Ejemplos
Publicación periódica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic
study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Cirugía y Cirujanos
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical
microbiology. 4th ed. St Louis, MO: Mosby, 2002;210-221.
Capítulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations
in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors.
The genetic basis of human cancer. New York: McGraw Hill,
2002;93-113.
Base de datos o sistemas de recuperación en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007
Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/.
Artículos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006
Jul 4;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf
Para mayor información acerca de cómo citar fuentes no descritas en estas normas favor de consultar los ejemplos proporcionados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Para información complementaria de estas normas para los autores,
se recomienda consultar la última versión de “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing
and Editing for Biomedical Publications” (abril de 2010), del International Committee of Medical Journals Editors, en la dirección
electrónica
www.icmje.org/urm_main.html
13. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal.
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Editor de Cirugía y Cirujanos
Academia Mexicana de Cirugía
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS,
Unidad de Congresos, Bloque B, tercer piso,
Av. Cuauhtémoc 330, 06725 México, D. F.
Teléfonos. (55) 57610574; 55880458; 57612581
Teléfono directo: (55) 57610608
Conmutador: (55) 56276900, exts. 21266, 21269
Correo electrónico: [email protected]
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
Aceptación de cesión de la propiedad
de los derechos de autor
(Este formato debe ser enviado con todos los manuscritos sometidos a consideración y debe ser firmado por todos los autores
del mismo)
“Los autores que firman al calce están de acuerdo con transferir la propiedad de los derechos de autor del manuscrito
titulado:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
a la Academia Mexicana de Cirugía, en el caso de que éste sea aceptado para su publicación. Los autores están de acuerdo
también en que, de ser aceptado, la Academia Mexicana de Cirugía publique el artículo en un número subsiguiente de la revista
Cirugía y Cirujanos, así como en cualquier otro medio de difusión electrónica. Los autores declaran que están enterados y de
acuerdo con el orden de autoría señalado en el manuscrito original, que tuvieron una participación en el estudio como para
responsabilizarse públicamente de él y que aprobaron la versión final del manuscrito enviado a Cirugía y Cirujanos. Los
autores aseguran que el trabajo sometido es original; que la información contenida, incluyendo cuadros, figuras y fotografías,
no ha sido publicada previamente o está en consideración en otra publicación; que de ser publicado no se violarán derechos
de autor o de propiedad de terceras personas y que su contenido no constituye una violación a la privacidad de los individuos
en estudio. Los autores afirman que los protocolos de investigación con seres humanos o con animales recibieron aprobación
de la institución donde se realizó el estudio”.
Autor responsable:
(1)__________________________________________________
(nombre completo)
______________________
(firma)
Otros autores: (2)__________________________________________________
(nombre completo)
_______________________
(firma)
(3)__________________________________________________
(nombre completo)
_______________________
(firma)
(4)__________________________________________________
(nombre completo)
_______________________
(firma)
(5)__________________________________________________
(nombre completo)
_______________________
(firma)
(6)__________________________________________________
(nombre completo)
_______________________
(firma)
Fecha: _________________________________________________
Cirugía y Cirujanos
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
Órgano de Difusión Científica de
la Academia Mexicana de Cirugía
During recent years, we have witnessed many technological advances in electronic
publication. The Editors of Cirugía y Cirujanos, in an attempt to bridge the gap between “print publication” and “on-line publication,” beginning with the No. 1 issue,
2006, will publish all manuscripts on-line, in English, as well as continuing the printed
publication in Spanish.
The accessibility and wide diffusion of on-line English publication will provide the opportunity for our scientific colleagues, not only in Latin America, but throughout the
world, to have the opportunity to share the knowledge and skills of our Mexican surgical
community, as well as to provide authors from other countries with a forum for participating in
our Journal, in order that we may gain knowledge of surgical specialties throughout
the world.
Manuscripts will continue to be accepted in proficient Spanish, to be published in print.
Those written in Spanish will be translated to English for on-line publication.
Guidelines for manuscript submission will be published on-line.
We are confident that this “evolution” in publication will serve the needs of the international community, as well as to provide our Mexican scientists with greater visibility
throughout the global community.
The Mexican Academy of Surgery is pleased to offer the on-line version, without fees or
subscription.
We look forward to the valuable input from our readers in an attempt to maintain the high
standards of Cirugía y Cirujanos.
Sincerely,
Alejandro Reyes-Fuentes, Editor
Cirugía y Cirujanos
Bloque B, Tercer piso, Unidad de Congresos Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores 06725 México, D. F.
Tel. (55) 5761 2581, 5761 0574, 5588 0458
Conmutador IMSS 5627 6900, exts. 21266, 21267, 21268
Teléfono directo (55) 5761 0608
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.amc.org.mx
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013