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07/10/2016 Curso de codificación clínica con CIE-10-ES Capítulo VIII: Oído y Apófisis Mastoidea Dra. Marisol Quevedo Castellano Unidad Codificación CHUIMI. Las Palmas G.C. Madrid. INAP. 20 y 21 de Octubre 2016 El Oído Es el órgano encargado de dotar de equilibrio y audición a los humanos y animales. El Capítulo 8 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del oído en las categorías: H60-H95 Marisol Quevedo Castellano 1 07/10/2016 Anatomía del Oído Órgano encargado de la recepción del sonido. Está conformado de tres partes: externo, medio e interno. El oído externo y el medio son los encargados de recoger las ondas sonoras para conducirlas al oído interno y excitar una vez aquí a los receptores de origen del nervio auditivo. Marisol Quevedo Castellano Oído Externo Está compuesto por el pabellón auricular, formado por cartílago elástico y recubierto por piel blanda, la cual posee abundantes glándulas sebáceas y por el Conducto Auditivo Externo (CAE) que termina en la cara externa del tímpano. Posee glándulas sudoríparas apocrinas, responsables de las secreción del cerumen, encargado de proteger a la cavidad ótica de agentes extraños, parásitos y gérmenes. Marisol Quevedo Castellano 2 07/10/2016 Oído Externo . Pabellón auricular - Eminencias : helix, antehelix, trago, antitrago. - Depresiones : canal del helix, fosita del antehelix, concha. . Conducto Auditivo Externo (CAE): comunica el pabellón auricular con el tímpano. Marisol Quevedo Castellano Oído Medio Es una cavidad llena de aire que se aloja en el hueso temporal (peñasco) y consta de la cavidad timpánica, la membrana timpánica (que lo separa del oído externo), los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo). Se comunica con la faringe mediante la trompa de Eustaquio (sirve para equilibrar las presiones a ambos lados del tímpano). Hacia atrás se une con las cavidades de la apófisis mastoides del hueso temporal del cráneo. El tímpano y los tres huesecillos son los encargados de conducir el sonido desde el tímpano a la cóclea Marisol Quevedo Castellano 3 07/10/2016 Oído Medio . Cadena osicular: martillo, yunque y estribo . Caja timpánica: conformada por 6 paredes: - Anterior: Trompa de Eustaquio - Posterior: Mastoides - Superior: cráneo - Inferior: fosa y golfo yugular - Interna: ventana redonda - Externa: membrana timpánica Marisol Quevedo Castellano Oído Interno El oído interno o Laberinto se encuentra dentro del hueso temporal y es donde tiene lugar la transducción de la energía a sonido. Se divide en: -Laberinto óseo -Laberinto membranoso (endolinfa) Entre ambos : perilinfa Marisol Quevedo Castellano 4 07/10/2016 Oído Interno 1. Vestíbulo: dividido en dos, utrículo y sáculo 2. Canales semicirculares: órgano del sentido del equilibrio; llenos de endolinfa 3. Cóclea o caracol: donde se encuentran las células ciliadas receptoras del sonido. Las fibras nerviosas que salen del caracol y de los c. semicirculares se reúnen para formar el nervio acústico Marisol Quevedo Castellano Oído Interno . Laberinto Anterior , Cóclea o Caracol Audición . Laberinto posterior o Aparato vestibular (sáculo, utrículo y conductos semicirculares). Equilibrio Estas estructuras están llenas de líquido (endolinfa) y rodeados de líquido perilinfa). Marisol Quevedo Castellano 5 07/10/2016 Transmisión Sonido Las ondas sonoras se transmiten a través del CAE, haciendo vibrar el tímpano, movilizando los huesecillos desde el martillo hasta el estribo. Este último encaja en una abertura que comunica con el oído interno (ventana oval). Esto hace que se movilicen los líquidos (endo y perilinfa), quienes a su vez estimulan las células auditivas, enviando la información al cerebro. Marisol Quevedo Castellano Patologías frecuentes del Oído Externo Infecciones: micosis, bacterianas, víricas Malformaciones. Traumatismos. Cuerpos extraños. Tapones de cerumen. Tumores. Marisol Quevedo Castellano 6 07/10/2016 Malformaciones Congénitas Q18- Otras malformaciones congénitas de cara y cuello Fístula preauricular (Q18.1): malformación congénita benigna de los tejidos blandos preauriculares. Pueden manifestarse aisladas o asociarse con otras anomalías. Suele ser asintomática, aunque puede complicarse con infecciones o abscesos Marisol Quevedo Castellano Ejemplo 1. Resección Fístula Preauricular Marisol Quevedo Castellano 7 07/10/2016 Malformaciones Congénitas Fístula de la hendidura branquial (Q18.0): aparición de un nódulo o masa en la cara lateral del cuello, justo debajo de la piel entre el músculo ECM y la faringe. Frecuente aparición en edad preescolar. Marisol Quevedo Castellano Ejemplo 2. Resección Hendidura Branquial Marisol Quevedo Castellano 8 07/10/2016 Malformaciones Congénitas Q17.- Otras malformaciones congénitas del oído . Oreja supernumeraria. . Macrotia y microtia. . Deformidad (orejas puntiagudas). . Anomalía posición (implantación baja). . Prominentes. . Agenesia. Marisol Quevedo Castellano Deformidad de las Orejas Las orejas de soplillo son el problema estético más frecuente en la infancia. Se debe a que falta uno de los pliegues de la oreja llamado antehelix produciendo una excesiva profundidad de la concha de la oreja. En la mayoría de los casos se da en ambas orejas. Marisol Quevedo Castellano 9 07/10/2016 Reparación Estética Orejas Anómalas Marisol Quevedo Castellano Traumatismos del Oído Externo Pueden adoptar distintas formas en relación con agente causal y varían desde heridas con bordes bien definidos (arma blanca) hasta lesiones anfractuosas (mordidas de animales o humanos). En caso de arrancamiento, podrá mantenerse en frío hasta su reimplantación posterior. De todo ello dependerá el tipo de Procedimiento. Marisol Quevedo Castellano 10 07/10/2016 Sutura de laceración Oreja Derecha Marisol Quevedo Castellano Ejemplo 3. Sutura laceración oreja derecha Marisol Quevedo Castellano 11 07/10/2016 Herida Oreja Izquierda. Reconstrucción con Injerto de Piel 09U1(0-X)7Z + escisión de piel (para injerto) Marisol Quevedo Castellano Ejemplo 4. Reconstrucción de herida de piel de oreja izquierda con injerto Marisol Quevedo Castellano 12 07/10/2016 Arrancamiento Oreja D. Reimplante 09M0XZZ Marisol Quevedo Castellano Ejemplo 5. Arrancamiento oreja D. Reimplante Marisol Quevedo Castellano 13 07/10/2016 Tapón de Cerumen H61.2El CAE está revestido por folículos pilosos y glándulas que producen el cerumen, el cual siempre se abre paso al exterior, cayéndose o eliminándose mediante lavado. En ocasiones puede acumularse , endurecerse y bloquear el CAE. Es una de las causas más frecuentes de perdida de la audición Marisol Quevedo Castellano Tratamiento La extracción mediante pinzas u otros objetos: Extirpación Marisol Quevedo Castellano 14 07/10/2016 Ejemplo 6. Extracción cuerpo extraño oído derecho Marisol Quevedo Castellano Tumores Los podemos clasificar en Benignos y Malignos Benignos: a) Pabellón auricular: son tumores cutáneos b) CAE: exostosis osteomas Tanto la exostosis como osteomas, son T. benignos óseos Marisol Quevedo Castellano 15 07/10/2016 Tumores de la Piel Oreja Para el tratamiento de los tumores de la piel del oído se puede usar dos tipos principales de procedimientos: ESCISION DESTRUCCIÓN De la piel de la oreja Marisol Quevedo Castellano Patologías más frecuentes del Oído Medio Infecciones: es la patología más frecuente del oído medio y pueden ser agudas, subagudas y crónicas. El tratamiento de las OMA consiste en el uso de antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos. Frecuente la formación de derrame, que hay que evacuar (miringocentesis o timpanocentesis). Si el derrame es persistente hay que recurrir a la inserción de un drenaje transtimpánico. Marisol Quevedo Castellano 16 07/10/2016 Fisiología Para una adecuada audición (vibración del tímpano) es preciso que las presiones entre el oído medio y el exterior del mismo, sean iguales. El aire ingresa en el oído medio a través de la Trompa de Eustaquio. Cuando se bosteza y se escucha una pequeña explosión es que se ha transportado una burbuja de aire al oído medio para igualar presiones. Marisol Quevedo Castellano Miringotomia Cuando se bloquea la T. Eustaquio provoca acumulación de líquido en el oído medio, lo que impide la vibración del tímpano (transmisión sonido). Este líquido puede infectarse, por lo que será preciso drenarlo: Miringotomía, Miringostomía o Miringocentesis. Esta puede ser diagnóstica o terapéutica y puede llevar o no un dispositivo de drenaje o ventilación. Técnica se lleva a cabo con otoendoscopio. Marisol Quevedo Castellano 17 07/10/2016 Drenaje Transtimpánico El drenaje transtimpánico (miringocentesis) sirve para ventilar el oído medio y permitir el secado de las secreciones patológicas y la curación de la mucosa. En ocasiones es preciso dejar un tubo de timpanostomía: pequeño dispositivo en forma de diábolo, que se inserta en la membrana timpánica para ventilar el oído medio y poder drenar las secreciones acumuladas. Se usa en las otitis media aguda de repetición. Marisol Quevedo Castellano Drenaje Transtimpánico En ambos el objetivo es DRENAR, con/sin dispositivo. Marisol Quevedo Castellano 18 07/10/2016 Miringotomía DRENAJE. Definición Marisol Quevedo Castellano Acceso Miringotomía Técnica algo dolorosa (sedación). A través de un otoscopio se punciona (o se hace una pequeña incisión) la membrana timpánica en el cuadrante postero-inferior, ya que por detrás no se sitúan estructuras susceptibles de ser dañadas. Marisol Quevedo Castellano 19 07/10/2016 Ejemplo 7. Miringocentesis oído derecho Marisol Quevedo Castellano Ejemplo 8. Miringotomia con inserción de tubo de drenaje en oído derecho Marisol Quevedo Castellano 20 07/10/2016 Otitis Media Crónica Enfermedad del oído medio de curso prolongado en donde lo más característico es la perforación de la membrana timpánica y frecuentes periodos de otorrea purulenta. Las bacterias más frecuentes de la OMC son gram negativas Marisol Quevedo Castellano OMC Generalmente se presentan de 2 maneras: OMC simple con perforación timpánica y caja con pocas alteraciones. OMC colesteatomatosa (más grave). Existen lesiones osteolíticas que van destruyendo el tejido óseo formando pólipos y la invasión de piel en el OM (colesteatoma), con capacidad de producir enzimas osteolíticos, encargadas de destruir el tejido óseo circundante, cadena de huesecillos, e incluso exteriorizar el proceso fuera del OM. Marisol Quevedo Castellano 21 07/10/2016 Colesteatoma No se trata de un tumor, sino de una alteración destructiva de una parte de la membrana mucosa del OM que se convierte en tejido epitelial. En su crecimiento, destruye la membrana timpánica Marisol Quevedo Castellano OMC La OMC puede producir complicaciones por la extensión de la enfermedad fuera del OM: – Complicaciones intratemporales (dentro del oído): mastoiditis, petrositis, laberintitis y parálisis facial. – Complicaciones intracraneales (fuera del temporal): absceso cerebral, absceso cerebeloso, tromboflebitis del seno y meningitis Marisol Quevedo Castellano 22 07/10/2016 OMC. Tratamiento Dependiendo de la magnitud de las lesiones, el tratamiento quirúrgico podrá ser más conservador (timpanoplastia) o más agresivo (operación radical o radical modificada). OBJETIVO: evitar complicaciones, impedir reinfecciones, corregir la anatomía lesionada y mejorar la audición Marisol Quevedo Castellano Cirugía de Oído Medio Para el tratamiento de las OMC, colesteatoma y secuelas de otorrea es, salvo contraindicación, siempre quirúrgico y recibe el nombre de TIMPANOPLASTIA Definición: Operación dirigida a la reconstrucción de un oído medio alterado por una lesión crónica de origen inflamatorio Objetivos: - Resección de tejidos patológicos - Obtención de una cavidad en el OM aireada, con un tímpano estable, móvil y en buena posición. - Reconstruir la membrana timpánica y el mecanismo de transmisión del oído (osiculoplastia) Marisol Quevedo Castellano 23 07/10/2016 Cirugía de Oído Medio 1. Miringoplastia 2. Timpanoplastia sin mastoidectomía 3. Timpanoplastia con mastoidectomía: a) cerrada * b) abierta * 4. Vaciamiento radical 5. Vaciamiento radical modificado Marisol Quevedo Castellano Cirugía de Oído Medio* • Esta subdivisión se realiza en base a la conservación o no de 2 espacios neumáticos cerrados (caja timpánica y apófisis mastoides) independientes pero comunicadas entre si por el aditus ad aditum. • En las técnicas cerradas se conserva la pared postero superior del CAE, no así en las abiertas Marisol Quevedo Castellano 24 07/10/2016 Marisol Quevedo Castellano 1.Miringoplastia Simple reconstrucción de la membrana timpánica, mediante injertos, sin reconstrucción osicular. Indicaciones: secuelas otorrea y perforaciones traumáticas tímpano. Tipos injerto: piel, vena, fascia m. temporal, pericondrio tragal, cartílago tragal, etc. Marisol Quevedo Castellano 25 07/10/2016 2.Timpanoplastia sin Mastoidectomia Término acuñado por Wullstein (1953): intervención quirúrgica destinada a la reconstrucción de la membrana timpánica y la cadena osicular. Pretende conseguir una continuidad entre la membrana timpánica y la ventana oval; es decir una reconstrucción del complejo timpanoosicular, con la finalidad de permitir la transmisión de la onda sonora Marisol Quevedo Castellano Timpanoplastia sin Mastoidectomia Esta continuidad se consigue mediante traslaciones, interposiciones, columelizaciones, con osículos, cartílagos o prótesis y así Wullstein hace una clasificación denominada: I-V) Wullstein Modificada (Tipo Marisol Quevedo Castellano 26 07/10/2016 Timpanoplastias Tipo I: cadena íntegra móvil. Miringoplastia Tipo II: Martillo y estribo presentes y móviles. Interposición de restos de yunque, cartílago o PORP entre martillo y estribo y Tipo III: estribo presente y móvil. Columelización entre neotímpano y cabezuela del estribo Tipo IV: ausencia de toda la cadena. Platina móvil. Columelización entre neotímpano y platina Tipo V: Ausencia de toda la cadena y platina fija. Estapedectomia y Columelización Marisol Quevedo Castellano Timpanoplatias II-III Al estar el estribo presente, lo utilizamos, tallándolo para interponerlo, columelizarlo, o bien interponiendo cartílago o prótesis parciales PORP para de esta forma mejorar el adecuado mecanismo de trasmisión de la onda sonora Importante: no apoyar la membrana timpánica sobre la prótesis sino interponer un fragmento de cartílago para evitar extrusión Marisol Quevedo Castellano 27 07/10/2016 Timpanoplastias IV-V Ausencia de estribo - Platina anquilosada: - Platina móvil: el objetivo es conseguir la transmisión entre la membrana timpánica y la platina. Lo podemos realizar con el yunque tallado (si existe) o prótesis sintéticas de reemplazo osicular total (TORPs) podemos o bien fresar 1 orificio en la platina por el que pasar el pistón de una prótesis total o extraer la platina por completo y sellar la v. oval con injerto sobre el que colocamos la prótesis, comunicando así membrana timpánica con v. oval Marisol Quevedo Castellano 3.Timpanoplastias con Mastoidectomia Intervención para la resección de patología de la caja timpánica y de la apófisis mastoides, con plastia de la membrana timpánica y cadena osicular. Mastoidectomías: pueden ser parciales (dejan algunas celdas o la punta) o totales (resección de todas la celdas llegando hasta la punta) Marisol Quevedo Castellano 28 07/10/2016 3.a.Timpanoplastia cerrada Se conserva la neumatización de la mastoides. Al finalizar la intervención el oído se compone de 2 cavidades independientes, pero comunicadas entre si por el aditus ad antrum. Se conserva o se reconstruye el CAE. Queda practicamente igual que antes Se reconstruye la membrana timpánica (con fascia de musculo temporal)y la cadena osicular. La mastoidectomía es parcial. Da mejores resultados funcionales, pero dificulta un buen control de la enfermedad y mayor probabilidad de recurrencias Marisol Quevedo Castellano 3.a.Timpanoplastia cerrada Después de eliminar el colesteatoma de caja, ático, antro y mastoides, procedemos a la reconstrucción de la m. timpánica, colocando el injerto por debajo de la capa fibrosa del resto timpánico. Reconstruimos el ático con concha y la cadena osicular. De no poderlo hacer en un primer tiempo, prepararemos el oído, manteniéndolo bien neumatizado, hasta un segundo tiempo Marisol Quevedo Castellano 29 07/10/2016 3.b.Timpanoplastia abierta Supone la creación de una cavidad que englobe el CAE, el ático, el antro y las celdas mastoideas. La mastoides se recubre de piel. Si la cavidad es muy grande se pueden realizar injertos para obliterar parcial o totalmente la cavidad eliminando el riesgo de acumulo de descamación epitelial y facilitado su control y limpieza Marisol Quevedo Castellano 4. Vaciamiento Radical El oído medio, antro y mastoides son exteriorizados, formando una cavidad única con el CAE. Se retira la membrana timpánica, yunque, martillo, sin reconstrucción de los mismos. La mastoidectomía es total. Se puede colocar fascia sobre la caja y mastoides para ayudar a la epitelización de la misma Marisol Quevedo Castellano 30 07/10/2016 5. Vaciamiento Radical Modificado Objetivo: erradicar colesteatoma del epitímpano y mastoides Se elimina la pared posterior del CAE. La membrana timpánica y los restos osiculares funcionantes se respetan. Conserva prácticamente intactos los mecanismos de transmisión del sonido. Similar a la timpanoplastia abierta pero sin plastia de membrana timpánica ni de cadena osicular Marisol Quevedo Castellano Apófisis Mastoideas Prominencia redondeada del hueso temporal, localizada detrás del CAE. Tiene cavidades o celdas que contienen aire (celdas mastoideas) Marisol Quevedo Castellano 31 07/10/2016 Mastoiditis Inflamación de las celdas mastoideas, con de origen infeccioso. Es el estadío más de las OMC. frecuencia, avanzado Se encuentra en pacientes con: - OMC. - Placas de timpanosclerosis. - Perforaciones de membrana timpánica. - Colesteatoma. Pueden ser agudas o crónicas H70.0_- H70.1_ Marisol Quevedo Castellano Mastoidectomía Técnica quirúrgica para extirpar las celdillas mastoideas, que se encuentran en el cráneo, por detrás del oído. Se utiliza en enfermedades del oído medio y las mastoides irreversibles. La técnica puede ser cerrada o abierta. Marisol Quevedo Castellano 32 07/10/2016 Tipos de Mastoidectomias Cavidad cerrada (CAE conservado) - Mastoidectomía simple: eliminación incompleta de las c. mastoideas. - Mastoidectomía con pared del canal intacta: eliminación completa de las c. mastoideas. Cavidad abierta (Pared del CAE demolida) - Mastoidectomía radical modificada: cadena osicular conservada. - Mastoidectomía radical: eliminación cadena osicular, conservando placa del estribo. Marisol Quevedo Castellano Mastoidectomía Simple Es una técnica quirúrgica cerrada (CAE conservado), en la que se realiza una eliminación parcial (ESCISIÓN) o total (RESECCIÓN) de las celdillas mastoideas 09B(B-C)0ZZ Escisión 09T(B-C)0ZZ Resección Marisol Quevedo Castellano 33 07/10/2016 Mastoidectomía Radical Modificada Técnica quirúrgica abierta (CAE demolido) en la que se realiza la RESECCIÓN de las celdas mastoideas, preservando la cadena de huesecillos 09T (B-C) 0ZZ Marisol Quevedo Castellano Mastoidectomía Radical Técnica quirúrgica abierta en la que se lleva a cabo la RESECCIÓN de las celdillas mastoideas y la RESECCIÓN de la cadena de huesecillos y membrana timpánica. Marisol Quevedo Castellano 34 07/10/2016 Otosclerosis H80.Condiciona un anormal crecimiento en los huesecillos del oído medio, que llevan a la fijación del estribo, el cual debe moverse libremente para poner en movimiento los líquidos del oído interno (endo y perilinfa) y así permitir la estimulación del nervio auditivo. Puede darse en ambos sexos y el 60% tienen origen genético. Síntoma principal: perdida gradual audición Marisol Quevedo Castellano Otosclerosis Rigidez de la cadena de huesecillos del OM que lleva a la fijación e inmovilidad de uno de ellos, el estribo, el cual debería moverse sin restricciones para realizar la transmisión adecuada de los sonidos al oído interno. Ocurre una alteración del metabolismo normal del hueso, con depósito anormal y poco a poco se va reemplazando el hueso normal por el patológico. Marisol Quevedo Castellano 35 07/10/2016 Otosclerosis Habitualmente el sitio de asentamiento del foco primario es por delante de la ventana oval, progresando hasta la total anquilosis (rigidez) de esta articulación: Anquilosis estribo-ventana oval En los hallazgos de la hoja quirúrgica los cirujanos hablan de “estribo fijo” Marisol Quevedo Castellano Estapedectomía Tratamiento de elección Otosclerosis. para la Procedimiento quirúrgico que se realiza habitualmente por vía retroauricular (ya que se tiene una visión más amplia del campo operatorio) y consiste en la remoción del estribo inmóvil y su reemplazo por una prótesis. Cuando se rechaza la cirugía se puede optar por el uso de audífonos. Marisol Quevedo Castellano 36 07/10/2016 Estapedectomía La intervención puede realizarse a través del CAE por dentro del oído, poco frecuente o por vía retroauricular. En esta intervención se extrae total o parcialmente el estribo y se sustituye por una prótesis, consiguiendo así la movilidad necesaria para la transmisión del sonido. Se utiliza un microscopio. Se levanta la membrana timpánica para poder acceder al estribo. El tímpano no suele sufrir daño y regenera solo. Marisol Quevedo Castellano Causas para Revisión Estapedectomía 1. Desplazamiento prótesis Marisol Quevedo Castellano 37 07/10/2016 Revisión 2. Eversión recubrimiento de ventana oval Marisol Quevedo Castellano Revision 3. Rama larga yunque erosionada Marisol Quevedo Castellano 38 07/10/2016 4. Reobliteración ventana oval Marisol Quevedo Castellano 5. Fistula perilinfática Marisol Quevedo Castellano 39 07/10/2016 Oído Interno Marisol Quevedo Castellano Patologías más frecuentes del Oído Interno 1. Vértigo 2. Síndrome de Meniere 3. Hipoacusias Marisol Quevedo Castellano 40 07/10/2016 Vértigo Del latín vertiginis , movimiento circular. Sensación anómala de movimiento rotatorio asociado con la dificultad para mantener el equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio. Sensación ilusoria de movimiento Marisol Quevedo Castellano Vértigo Periférico Causas Clínica - Sd. Meniere - Vértigo Posicional Paroxístico Benigno - Neuronitis Vestibular - Laberintitis - Traumatismo acústico - Neurinoma del acústico -Giro de objetos bien definidos -Aparición súbita y corta duración -Influenciado por movimientos -Síntomas vegetativos importantes - No focalidad neurológica Marisol Quevedo Castellano 41 07/10/2016 Vértigo Central Causas -ACV vertebrobasilar -Esclerosis Múltiple -Migraña basilar -Tumores cerebelosos -Malformación Arnold Chiari -Epilepsia Clínica -Giro objetos mal definido -Aparición lenta y larga duración -No influenciado por movimientos -Síntomas vegetativos mínimos -Signos de focalidad neurológica Marisol Quevedo Castellano Enfermedad Meniere “Hidropesía endolinfática” del laberinto (canales semicirculares) o por inflamación del mismo. Se caracteriza por vértigos, acúfenos e hipoacusia paroxística. Tratamiento médico, cirugía de canales semicirculares, del nervio vestibular (neurectomía vestibular), y en casos graves (cuando la audición no es útil) laberintectomia Marisol Quevedo Castellano 42 07/10/2016 Vértigo relacionado con el Oído Interno - Enfermedad de Meniere Vértigo Postural Paroxístico Benigno Medicamento (aminoglucosidos) Traumatismos (craneales) Laberintitis Marisol Quevedo Castellano Neuronitis Vestibular Inflamación viral a nivel del ganglio de Scarpa de un nervio Vestibular, provocando vértigo con intervalos libre de síntomas, sin hipoacusia ni tinnitus. No síntomas neurológicos. El tratamiento es sintomático Marisol Quevedo Castellano 43 07/10/2016 Neurinoma del Acústico Tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso de la cavidad craneal. Benigno y procede del OI, afectando al VIII par craneal (n. vestibulococlear), formado por el nervio auditivo (audición) y el nervio vestibular (equilibrio). Puede, en su crecimiento, ser peligroso al comprimir estructuras vitales (tronco encefálico, grandes vasos, etc.). Su tratamiento es Quirúrgico o Radioterapia Marisol Quevedo Castellano Neurinoma del Acústico Marisol Quevedo Castellano 44 07/10/2016 Laberintitis Inflamación de los c. semicirculares (laberinto). H83.0 Tratamiento normalmente médico Marisol Quevedo Castellano Hipoacusias de Disminución del nivel de audición por debajo de lo normal. Puede aparecer en cualquier época la vida. Puede ser leve, moderada, severa y profunda. Cofosis o anacusia significa perdida total de la audición. Puede ser uni o bilateral, congénitas o adquiridas Marisol Quevedo Castellano 45 07/10/2016 Hipoacusias Trastorno conductual, neurosensorial o mixto, que consiste en la incapacidad para escuchar sonidos, y que dificulta el desarrollo del habla Marisol Quevedo Castellano Hipoacusias: Clasificación - Hipoacusias de Transmisión o Conductivas. - Hipoacusias Neurosensoriales. - Hipoacusias Mixtas. Marisol Quevedo Castellano 46 07/10/2016 Tratamiento de las Hipoacusias 1.Hipoacusias Conductivas: desobstrucción del CAE (cuerpos extraños, tumores...etc.). Audífonos externos programables y amplificadores del sonido. 2. Hipoacusias Neurosensoriales: el oído interno o el nervio auditivo están dañados. Es irreversible. Requiere audífono o implante coclear Marisol Quevedo Castellano Hipoacusia Neurosensorial Es toda alteración del órgano sensorial terminal (células cocleares) o de las conexiones de estas con el sistema auditivo. Se presenta cuando el sonido es conducido adecuadamente hasta los líquidos del oído interno, pero no puede ser analizado o percibido normalmente Marisol Quevedo Castellano 47 07/10/2016 Audífono Osteointegrado Dispositivo de ayuda a la audición (BAHA) que va anclado al hueso y consta de 2 partes: 1. Integrada en el hueso temporal. 2. Procesador externo, que conduce el sonido hasta el hueso de la cabeza que transmite directamente al oído interno. USO: pacientes con afectación del OE u OM, pero con OI conservado; Otosclerosis. Marisol Quevedo Castellano Audífono Osteointegrado Dispositivo de ayuda a la audición (BAHA) que va anclado al hueso y consta de 2 partes : 1. Integrada en el hueso temporal (por encima y detrás de la oreja) 2. Procesador externo, que conduce el sonido hasta el hueso de la cabeza que transmite directamente al oído interno. USO : pacientes con afectación del OE u OM, pero con OI conservado; Otosclerosis, OMC, congénitos Marisol Quevedo Castellano 48 07/10/2016 Audífono Osteointegrado . A través de un abordaje abierto retroauricular , se obtiene un colgajo (fascia musculo temporal). . Se realiza un pequeño trépano para insertar y atornillar el implante. Posteriormente se coloca y ajusta el magneto (placa imantada). . Se rebaja el grosor del colgajo y cierre por planos. Marisol Quevedo Castellano Audífono Osteointegrado • Audífono de conducción ósea • 2. Posteriormente se coloca un elemento externo “audioprocesador” que recoge los sonidos del exterior y los modifica de acuerdo a cada pérdida de audición. Transmite la información que es recogida por una antena y de aquí a una bobina electromagnética que vibra, transmitiéndose ésta directamente al hueso que lo rodea, para así estimular el oído interno. Marisol Quevedo Castellano 49 07/10/2016 Implante Coclear Dispositivo electrónico que realiza el trabajo de las partes dañadas del OI (cóclea) para proporcionar señales sonoras al cerebro. Transforman las señales acústicas en señales eléctricas, que estimulan el nervio auditivo. USO: hipoacusias profundas moderadas y Marisol Quevedo Castellano Patologías del Oído Interno Marisol Quevedo Castellano 50 07/10/2016 Implante coclear Consta de dos partes: a) Externa : micrófono (1), recoge los sonidos y los pasa al procesador (3), quien selecciona y codifica los sonidos más útiles para la comprensión del lenguaje; y un transmisor (4) que envía los sonidos codificados al receptor (5) Marisol Quevedo Castellano Implante coclear b) Interna : el receptor estimulador (5) se implanta en el hueso mastoideo. Envía señal eléctrica a los electrodos (6) que están introducidos en la cóclea (8), que estimulan las células nerviosas funcionantes, que pasan a través del nervio auditivo (7) al cerebro. Ambas partes (externa e interna) se ponen en contacto con un cable (2) y un imán (4). Hoy en día son multicanales Marisol Quevedo Castellano 51 07/10/2016 NARIZ Marisol Quevedo Castellano NARIZ Un poco de Anatomía .En las paredes laterales de cada fosa podrán verse los cornetes, superior, medio e inferior. Se trata de estructuras óseas alargadas, en forma de concha que recorren las paredes laterales de delante hacia atrás. Recubiertos de mucosa. Mantienen la «calidad del aire» que respiramos. Su crecimiento puede generar obstrucción Marisol Quevedo Castellano 52 07/10/2016 Fosas Nasales El piso se relaciona con la cavidad oral de la que está separada por los paladares duro y blando. La pared superior se relaciona con la fosa anterior de la cavidad craneal donde se encuentra la lámina cribiforme, por donde pasan las fibras nerviosas del nervio olfatorio Marisol Quevedo Castellano Fosas Nasales Hacia ventral se comunican con el exterior con las narinas u orificio externo de la nariz. Hacia dorsal la comunicación es con rinofaringe por medio de las coanas. Las paredes laterales son las más complejas. Destacan unas eminencias de tejido blando con un núcleo óseo, alargadas en sentido anteroposterior, que son los cornetes nasales Marisol Quevedo Castellano 53 07/10/2016 Cornetes Nasales Los cornetes nasales son tres: Inferiores, Medios y Superiores. Están recubiertos de mucosa y mantienen la «calidad del aire» que respiramos. El volumen de los cornetes es variable ya que su estroma es rico en vasos sanguineos, por lo que se dilatan o retraen según la regulación de los sistemas simpático/parasimpático y según los requerimientos que demanda el medio ambiente Marisol Quevedo Castellano Cornetes/Meatos La eminencia de los cornetes limitan espacios que se denominan meatos. Entre en cornete inferior y el piso de la fosa nasal está el meato inferior. Drena el conducto lacrimal. Entre el cornete medio y el inferior se encuentra el meato medio, en donde drena el s. frontal, el ostium del s. maxilar y las celdillas etmoidales anteriores Marisol Quevedo Castellano 54 07/10/2016 Cornetes/Meatos Entre en cornete superior y el medio se encuentra el meato superior, donde desembocan las celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal Marisol Quevedo Castellano SENOS PARANASLES • Los senos paranasales son cavidades neumáticas que se comunican con las fosas nasales por medio de los meatos. Los senos anteriores (frontales, maxilares y celdas etmoidales anteriores) renan por el meato medio. Los senos posteriores (etmoidales posteriores y senos esfenoidales) drenan por el meato superior. En el meato inferior drena el conducto lácrimonasal Marisol Quevedo Castellano 55 07/10/2016 Senos Paranasales Son cavidades que sirven como caja de resonancia para la voz. Producen aproximadamente 250-500cc de moco, resultado de limpieza de impurezas del aire respirado. Los irritantes pueden bloquear la entrada de aire al inflamar los senos maxilares, acumulándose moco en ellos, e infectándose : SINUSITIS Marisol Quevedo Castellano Nariz. Funciones 1. 2. 3. 4. 5. Respiratoria Olfatoria Fonatoria Auditiva Forma parte de la vía Lagrimal Marisol Quevedo Castellano 56 07/10/2016 Exploración Nasal .Rinoscopia anterior : Fuente luminosa y espéculo Killian: se observa piso fosas nasales, cornetes, meatos, tabique nasal y techo anterior de la fosa .Rinoscopia posterior : Espejo que se introduce por boca: se observa amígdalas, fosita de Rosenmuller, orificio tubárico, cornetes, tabique, coanas, paladar blando Marisol Quevedo Castellano Exploración Nasal Actualmente el principal método diagnóstico en patología rinosinusal es el nasofibroscopio donde se visualizan todas las cavidades por fibra óptica flexible Marisol Quevedo Castellano 57 07/10/2016 Patología Rinosinusal Insuficiencia Ventilatoria Nasal Pólipos de nariz y senos paranasales Granulomas Apneas Obstructivas del sueño Rinosinusitis Quistes Mucocele Tumores Marisol Quevedo Castellano Insuficiencia Ventilatoria Nasal Causas orgánicas (patologías que ocupan espacio): - Pólipos fosas nasales - Desviación del tabique nasal - Cuerpos extraños - Hipertrofia cornetes - Sinequias - Atresia coanas - Hipertrofia adenoides - Tumores Marisol Quevedo Castellano 58 07/10/2016 Insuficiencia Ventilatoria Nasal Causas funcionales: responden a aumento y disminución (cambio) del volumen de las estructuras de la nariz - Rinitis alérgica - Rinitis vasomotora - Rinitis infecciosas Marisol Quevedo Castellano Patología Rinosinusal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inflamatoria: infecciosa no infecciosa Traumática Desviación Septal Hipertrofia Cornetes Cuerpos Extraños Atresia Coanas Marisol Quevedo Castellano 59 07/10/2016 PÓLIPOS NASALES Formaciones que crecen a partir de la mucosa por mecanismos inflamatorios o alérgicos. Pueden provocar obstrucción respiratoria. Pueden originarse en la propia fosa nasal o proceder de los senos paranasales Únicos o múltiples y recidivantes. Se diagnostican por nasofibroscopia y/o TAC. Marisol Quevedo Castellano PÓLIPOS NASALES Marisol Quevedo Castellano 60 07/10/2016 Tratamiento Cuando el tratamiento médico fracasa, QUIRÚRGICO - ESCISIÓN/RESECCIÓN: eliminar o cortar sin sustituir parte/todo de una estructura anatómica (tijeras, bisturí, bisturí eléctrico, etc) - DESTRUCCIÓN: erradicar total o parcial una estructura mediante uso directo de energia, fuerza o agente destructivo - Su abordaje casi siempre será EXTERNO Marisol Quevedo Castellano Granulomas Formaciones mamelonadas que se implantan en el tabique. Producen epistaxis y rinorrea. Tratamiento: electrocoagulación del vaso sangrante y resección quirúrgica de la masa (escisión, destrucción) Marisol Quevedo Castellano 61 07/10/2016 Traumatismos Rinosinusales 1. Fracturas Nasales 2. Fracturas del Macizo facial y de las Cavidades Paranasales Marisol Quevedo Castellano Fracturas Nasales La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara, lo que determina que las fracturas nasales sean las fracturas faciales más frecuentes. Principal etiología : agresiones, accidentes deportivos, accidentes tráfico y caídas casuales Marisol Quevedo Castellano 62 07/10/2016 Cuerpos Extraños Nasales Ocurren con más frecuencia en niños, los que se introducen distintos objetos, como un juego o por curiosidad. También ocurre en pacientes con deficiencia mental Marisol Quevedo Castellano Cuerpos Extraños. Clínica 1. 2. 3. Rinorrea fétida unilateral Obstrucción de la fosa nasal comprometida Si el paciente hay sido tratado con antibióticos, el flujo mucopurulento puede ser menor Marisol Quevedo Castellano 63 07/10/2016 RINOLITO Los Rinolitos son cálculos de las fosas nasales, (Del griego ris, y lithos, piedra). Se producen cuando un cuerpo endógeno o exógeno se deposita en las fosas nasales y luego de un tiempo se produce su calcificación. EXTIRPACION : 09CK – ZZ Frecuente que el abordaje sea externo Marisol Quevedo Castellano DESVIACIÓN TABIQUE NASAL J34.2 El síntoma principal es la dificultad para ventilar por la nariz, lo que conlleva a mayor probabilidad de infección de los senos nasales. Boca abierta, sequedad garganta, ventilación ruidosa, anosmia, modificaciones timbre de la voz, etc Marisol Quevedo Castellano 64 07/10/2016 DESVIACIÓN TABIQUE NASAL Puede ser una complicación de una fractura nasal no tratada. Se puede observar una sinusitis asociada como consecuencia de la obstrucción del complejo osteomeatal Marisol Quevedo Castellano Tratamiento: Septoplastia El procedimiento consiste en : -Incisión dentro de la nariz -Extraer la membrana mucosa que recubre el tabique nasal -Extraer o quitar hueso o cartílago causante del bloqueo en el área (ESCISIÓN) -Puede hacerse uso de férulas, tablas, para mantener el tabique reparado (REPOSICIÓN) No se modifica la apariencia externa de la nariz Marisol Quevedo Castellano 65 07/10/2016 Rinoplastia Si la intervención se realiza con la finalidad de conseguir una mejora estética, sin modificar su función, el procedimiento se denomina ALTERACIÓN. Debe estar documentada. En caso contrario se codificará el procedimiento realizado: Reposición, Suplemento, Sustitución, etc Marisol Quevedo Castellano Rinoplastia Si la intervención se realiza con la finalidad de conseguir una mejora estética, sin modificar su función, el procedimiento se denomina ALTERACIÓN. Debe estar documentada. En caso contrario se codificará el procedimiento realizado: Reposición, Suplemento, Sustitución, etc Marisol Quevedo Castellano 66 07/10/2016 HIPERTROFIA CORNETES • Los cornetes son estructuras Ósteo-cartilaginosas que se encuentran en el interior de las fosas nasales. • Funciones : humidificar, filtrar y calentar el aire que llega a los pulmones. Se asocian con frecuencia con la desviación del tabique nasal • IAE: hipertrofia….nasal….cornetes J34.3 Marisol Quevedo Castellano Tratamiento: TURBINOPLASTIA Técnica quirúrgica que tiene como finalidad la disminución de tamaño de los cornetes (mucosa), generalmente el cornete inferior. Para ello se utiliza Laser, radiofrecuencia (destrucción) o CENS (escisión) o escisión por orificio natural. La resección submucosa implica extirpar el hueso de los cornetes inferiores. Es frecuente que se realice en combinación con la septoplastia Marisol Quevedo Castellano 67 07/10/2016 Tratamiento: TURBINOPLASTIA Técnica quirúrgica que tiene como finalidad la disminución de tamaño de los cornetes (mucosa), generalmente el cornete inferior. Para ello se utiliza Laser, radiofrecuencia (destrucción) o CENS (escisión) o escisión por orificio natural. La resección submucosa implica extirpar el hueso de los cornetes inferiores. Es frecuente que se realice en combinación con la septoplastia Marisol Quevedo Castellano ADENOIDES • Las adenoides (vegetaciones) son tejido linfático que se encuentra en las vías respiratorias altas, entre la nariz y parte posterior de la garganta. • Su crecimiento HIPERTROFIA ADENOIDES J35.2 • Cuando provocan molestias su tratamiento es quirúrgico ADENOIDECTOMÍA (escisión, resección, destrucción) Marisol Quevedo Castellano 68 07/10/2016 Atresia de Coanas Q30.0 Es muy poco frecuente La coana no se perforó en el curso del desarrollo embrionario, persistiendo una placa ósteofibrosa que ocluye una de las fosas nasales. Padecimiento congénito. Clínica: obstrucción nasal y rinorrea mucosa continua por una narina, debido a que el moco normal, al no encontrar camino por la rinofaringe sale hacia delante Marisol Quevedo Castellano Atresia de Coanas La atresia bilateral es incompatible con la vida. Los recién nacidos no son capaces de respirar por la boca y al tener ambas fosas tapadas, mueren por asfixia. El tratamiento es quirúrgico. La vía endoscópica transnasal es la más usada y más segura. Reparación? Marisol Quevedo Castellano 69 07/10/2016 EPISTAXIS R04.0 Hemorragia de la nariz Palabra de origen griego, que significa “fluir gota a gota” Patología frecuente en las urgencias de ORL Marisol Quevedo Castellano EPISTAXIS Marisol Quevedo Castellano 70 07/10/2016 EPISTAXIS Pueden ser anteriores (plexo Kiesselbach) o posteriores (arterias etmoidales anteriores o posteriores y arterias esfenopalatinas) Marisol Quevedo Castellano Epistaxis Anterior. Tratamiento 1. Cauterización con sustancias químicas (Nitrato Plata) o galvanocauterio. Si no se visualiza el vaso: 2. Taponamiento anterior Marisol Quevedo Castellano 71 07/10/2016 Epistaxis Posterior. Tratamiento 1.Taponamiento anteroposterior 2.Electrocoagulación o ligadura de las arterias esfenopalatinas (cirugía endoscópica), maxilar interna (Caldwell-Look o vía endoscópica), carótida externa y etmoidales o embolización Marisol Quevedo Castellano Tratamiento de la Epistaxis No Quirúrgico • -Taponamiento anterior • -Taponamiento posterior • -Cauterización local • • • • Quirúrgico -Ligadura arteria maxilar interna -Septoplastia -Cauterización endoscópica -Embolización selectiva Marisol Quevedo Castellano 72 07/10/2016 CAUTERIZACIÓN La cauterización de la mucosa con Nitrato de Plata, se lleva a cabo tras localizar con el rinoscopio el vaso sangrante. Debe evitarse la cauterización de ambos lados a la vez para evitar los riesgos de perforación septal Marisol Quevedo Castellano CONTROL HEMORRAGIA POSTPROCEDIMIENTO Solo se encuentra en 3 sistemas orgánicos (regiones anatómicas generales, reg. anatómicas de EESS y de EEII) Marisol Quevedo Castellano 73 07/10/2016 CONTROL HEMORRAGIA NASAL POSPROCEDIMIENTO Sección Médico Quirúrgica, Regiones anatómicas generales, CONTROL, Tracto Respiratorio 0W3Q - ZZ Marisol Quevedo Castellano RINOSINUSITIS Inflamación de la mucosa que tapiza la nariz y senos paranasales. La clave es la obstrucción del ostium. Esto genera hipoxia y aumento del ácido láctico, lo que favorece la colonización bacteriana. Esto genera 3 fenómenos: vasodilatación (edema), disfunción ciliar (retención de secreciones) y alteración glandular (mayor viscosidad de las mismas). Se irá agravando a menos que se resuelva la ventilación y el drenaje de los senos Marisol Quevedo Castellano 74 07/10/2016 Patología Inflamatoria . Tiempo de evolución: agudas crónicas . Grosor del engrosamiento . Pólipo vs quiste de retención . Osteítis Marisol Quevedo Castellano Patología Inflamatoria Crónica . . . . . Engrosamiento mucoso Zonas de Atrofia Comportamiento polipoideo Esclerosis ósea reactiva Micetoma Marisol Quevedo Castellano 75 07/10/2016 En los casos de sinusitis crónicas, complicaciones de sinusitis agudas y poliposis nasal o nasosinusal, hay que recurrir a la cirugía, que en la actualidad se efectúa mediante endoscopios rígidos y se denomina Cirugía Endoscópica Nasosinusal CENS Marisol Quevedo Castellano CENS. CONSIDERACIONES - - En la CENS existen problemas. LA PISTA ESTÁ en la definición de los tipos de abordaje, que no coinciden para nada con la terminología clínica. Es el caso del acceso percutáneo. Según La CIE- 10-PCS, el acceso percutáneo incluye no solo el acceso a través de la piel, sino también de las mucosas : " Introducción de un instrumento a través de una perforación o incisión menor en la piel, mucosas u otras capas corporales necesarias para alcanzar el lugar del procedimiento" Si para realizar esta incisión se utiliza un endoscopio, entonces el abordaje será endoscópico percutáneo A modo didáctico podemos actuar sobre estructuras nasales (intranasal ) o sobre senos paranasales de 2 maneras , que a modo didáctico (J. Trancoso) le vamos a llamar SOLO MIRAR o MIRAR+ ACTUAR, cuando utilicemos el endoscopio sólo para mirar o para mirar y operar a través de el, respectivamente, aunque esto tampoco es del todo cierto, ya que no se opera a través del endoscopio, este solo se utiliza para iluminar Marisol Quevedo Castellano 76 07/10/2016 CENS. CONSIDERACIONES Actuación sobre estructuras intranasal: 1. Endoscopio SÓLO MIRAR: abordaje ORIFICIO NATURAL/ARTIFICIAL en cornetes, EXTERNO en nariz o PERCUTÁNEO en tabique 2. Endoscopio MIRAR+ACTUAR: ORIFICIO NATURAL/ARTIFICIAL ENDOSCÓPICO en cornetes, PERCUTÁNEO ENDOSCÓPICO en nariz y tabique Marisol Quevedo Castellano A nivel intranasal Marisol Quevedo Castellano 77 07/10/2016 CENS. CONSIDERACIONES A modo de resumen y de forma didáctica podemos decir: Actuación sobre los senos: 1. Endoscopio SÓLO MIRAR: abordaje PERCUTÁNEO 2. Endoscopio MIRAR+ACTUAR: abordaje PERCUTÁNEO ENDOSCÓPICO Marisol Quevedo Castellano A nivel de los senos Marisol Quevedo Castellano 78