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Manual sobre Incontinencia Urinaria
Manual sobre
Incontinencia Urinaria
Leonor Redondo Limiñana
Consuelo Gallardo Bayón
Carlos Lorenzo Urbina
Material exclusivo para uso de profesionales
Cod. Inst. 006
Manual sobre
Incontinencia Urinaria
Leonor Redondo Limiñana
Consuelo Gallardo Bayón
Carlos Lorenzo Urbina
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SCA desarrolla y fabrica productos sostenibles para el cuidado
personal, tisú y productos forestales.
Presentes en alrededor de 100 países bajo una gran variedad de
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SCA es una compañía líder mundial en productos de Higiene y
Forestales, siendo TENA su marca de referencia en productos para
la Incontinencia.
•Departamento de Publicaciones SCA HYGIENE PRODUCTS, S.L.
•Manual propiedad de SCA HYGIENE PRODUCTS, S.L.
•Queda prohibida su reproducción total o parcial.
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Manual sobre
Incontinencia Urinaria
Leonor Redondo Limiñana, Consuelo Gallardo Bayón y
Carlos Lorenzo Urbina son diplomados en Enfermería con
una amplia experiencia en el campo de la incontinencia
adquirida en su larga y continua dedicación, tanto
técnica como práctica, al cuidado y tratamiento de los
pacientes incontinentes.
6
7
Índice
1
Introducción
11
2
Definición de incontinencia urinaria
13
3
Incidencia social de la incontinencia
15
4
Anatomía del aparato urinario
17
5
Fisiología de la micción
25
6
Causas de la incontinencia urinaria
27
7
Grados de incontinencia urinaria
31
8
Tipos de incontinencia urinaria
33
• Incontinencia urinaria de esfuerzo
• Vejiga neurógena
- Incontinencia urinaria de urgencia
- Incontinencia urinaria refleja
- Incontinencia urinaria por rebosamiento
debido a vejiga hipotónica o atónica
• Incontinencia urinaria funcional
• Incontinencia urinaria por rebosamiento
debido a obstrucción
• Incontinencia urinaria postmiccional
• Incontinencia urinaria por goteo continuo
8
9
Índice
9
Valoración de la incontinencia urinaria
41
10
Tratamiento de la incontinencia urinaria
49
• Tratamiento curativo
- Tratamiento funcional
- Cinesiterapia
- Técnicas de modificación de conducta
- Electroestimulación
- Biofeedback
• Autocateterismo limpio e intermitente
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento quirúrgico
• Tratamiento paliativo
- Dispositivos oclusivos
- Dispositivos conductivos
- Dispositivos absorbentes
11
Prevención de la incontinencia urinaria
75
12
Aspecto psicológico de la persona incontinente
77
13
Atención al paciente incontinente
79
14
Bibliografía
83
10
11
Introducción
1
La incontinencia constituye un problema médico, social
y económico de gran dimensión. El número de pacientes
incontinentes ha aumentado notablemente durante los
últimos años como consecuencia del aumento de la
expectativa de vida. En España, más de dos millones
de personas padecen este problema. Esta situación
ha supuesto una toma de conciencia por parte de los
profesionales sanitarios, de los familiares y de los propios
afectados.
A pesar de tratarse de un problema de salud, con
frecuencia se ha infravalorado y no se le ha concedido
la suficiente atención. Entre otros motivos, ha influido
la tendencia de los propios afectados a ocultarlo, lo que
unido a una falta de información, les lleva a su aislamiento
y desconexión social.
Nuestro objetivo es suplir esta falta de información
basándonos en la experiencia y conocimientos de SCA
HYGIENE PRODUCTS, líder mundial en el estudio y cuidado
de la incontinencia para que, tanto el incontinente, como
el equipo de salud, puedan actuar adecuadamente en cada
situación.
12
13
Definición de
Incontinencia Urinaria
2
La incontinencia urinaria es definida, según la
International Continence Society (2002), como una
condición mediante la cual se origina la pérdida
involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente
demostrable, ocasionando problemas sociales e higiénicos
para el individuo.
La incontinencia urinaria es uno de los problemas, de
incidencia y prevalencia creciente, que más afecta a la
calidad de vida de las personas que lo padecen. Quienes la
sufren con frecuencia se sienten molestos, avergonzados
y solos. Es uno de los síntomas más desagradables y
angustiosos que puede padecer una persona.
La mayoría de los incontinentes tienden a ocultar su
problema a la sociedad, a su familia e, incluso, a ellos
mismos. Sin embargo, la incontinencia urinaria tiene una
amplia repercusión en el individuo y en quienes le rodean.
Por ello es importante reconsiderar la forma de tratar la
incontinencia y dar respuestas positivas y terapéuticas.
14
15
Incidencia social
de la Incontinencia
3
En España se estima que padecen incontinencia urinaria en
algún grado más de 2 millones de personas. Pero es difícil
calcular la prevalencia real debido a que, por vergüenza
o temor al rechazo social, se convierte en un problema
frecuentemente oculto.
Sabemos que la incontinencia urinaria aumenta con la
edad y es más frecuente en las mujeres. Aunque, a partir
de los 75 años, no hay tanta diferencia entre hombres y
mujeres, podríamos decir, en términos globales, que tres de
cada cuatro incontinentes son mujeres.
En general, podemos afirmar que la incontinencia urinaria
afecta según este esquema:
• Población infantil (más de 5 años):
10 al 15%
• Adulto (casi exclusivamente mujeres):
• Personas mayores de 65 años:
• Ancianos institucionalizados:
10%
20 al 30%
Puede llegar al 80%
A pesar de esta alta prevalencia, y de que la incontinencia
urinaria es una de las causas prinipales de ingreso en una
institución, son muy pocos los incontinentes que buscan
ayuda entre los profesionales sanitarios para tratar de
solucionar su problema.
16
17
Anatomía del
Aparato Urinario
Para entender la incontinencia urinaria, conviene hacer
un pequeño repaso de la anatomía y fisiología del aparato
urinario.
4
El aparato urinario es un conjunto de órganos que se
encarga de la formación y excreción de la orina a partir de
la filtración de la sangre. Está compuesto por los riñones,
uréteres, vejiga urinaria y uretra.
Composición y características de la orina
La orina se compone en un 95% de agua, en la que se
encuentran disueltos distintos tipos de sustancias como:
• Desechos nitrogenados: provienen del catabolismo
proteico como urea, ácido úrico, amoniaco y creatinina.
• Electrolitos: sodio, potasio, amoniaco, cloro, bicarbonato,
fosfato y sulfato.
• Toxinas: durante una enfermedad, las toxinas bacterianas,
se eliminan en la orina.
• Pigmentos: sobre todo urocromos, pigmentos amarillentos
derivados de los productos de la rotura de viejos hematíes
en el hígado y en otros lugares.
• Hormonas: cuando hay elevación de algunas hormonas,
aparecen en orina.
• Constituyentes anormales: azúcar, sangre, proteínas o
cálculos.
18
Esquema aparato urinario masculino
19
Esquema aparato urinario masculino
20
Composición y características de la orina
Color:
Amarillo transparente
Composición:
Iones: Sodio, Cloro, Potasio.
Desechos Nitrogenados: Amoniaco, Creatinina, Urea, Ácido
Úrico
Olor:
Ligero olor a Amoniaco
pH:
4.6 a 8
Densidad:
1001-1035
Riñones
Los riñones tienen un tamaño
medio de 11x7x3 cm y un peso
aproximado de 150 g. Se localizan
en posición retroperitoneal
a ambos lados de la columna
vertebral, entre las vértebras
duodécima dorsal y tercera lumbar.
Los riñones están rodeados
por varias capas de tejidos que
los protegen y los fijan en su
posición. Su capa externa se
denomina cápsula renal, que está
formada de tejido fibroso.
Estructura
Macroscópica. Está compuesta por dos zonas: la zona cortical o exterior y la
zona medular o interna.
Microscópica. Encontramos la unidad funcional, la nefrona, compuesta de
glomérulo y túbulo. Cada riñón tiene aproximadamente un millón de nefronas que
funcionan de forma independiente.
El riñón recibe sangre a través de la arteria renal que es una rama principal de
la arteria abdominal. Esta arteria se ramifica en arterias segmentarias que irrigan
todo el riñón, y derivan en otras arterias menores que aportan sangre a todo
el parénquima renal. Los riñones reciben aproximadamente el 20% del gasto
cardiaco total.
21
Funciones de los riñones
Eliminación de desechos.
Actividades reguladoras:
• Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.
• Regulación de la presión arterial.
• Regulación del equilibrio ácido básico.
Vías de eliminación: hay que diferenciar entre vías altas y vías bajas.
• Vías altas: cálices, pelvis renal y uréteres.
• Vías bajas: vejiga urinaria y uretra.
Cálices y Pelvis Renal
Conjunto de estructuras que se disponen en forma de embudo, saliendo del
seno renal al uréter.
Uréter
Cada riñón tiene un uréter que une la pelvis renal con la vejiga urinaria; es
un conducto de unos 25-30 cm de longitud y de 2 a 6 mm de diámetro. Tiene
capacidad para realizar movimientos peristálticos gracias a su capa muscular
inervada y regulada por ramas de los nervios sacroilíacos. Su función principal
es transportar la orina desde la pelvis renal a la vejiga.
Vías Urinarias Bajas
Las vías urinarias bajas las componen la vejiga urinaria y la uretra (el
deterioro de estos órganos nos llevará a la incontinencia urinaria):
Vejiga urinaria. Depósito músculo-membranoso cuya función es almacenar la
orina y expulsarla al exterior en el momento de la micción. Se encuentra en la
cavidad peritoneal posterior cerca del suelo pélvico. En el hombre se encuentra
por delante del recto y en la mujer detrás de la sínfisis del pubis, por delante
de la vagina. Su capacidad media oscila entre 300 y 500 ml, pero según la
circunstancia puede llegar a contener más de 1 litro. Cuando está llena, tienen
forma de globo y cuando está vacía tiene forma más o menos piramidal.
La vejiga tiene una cubierta interna formada por células epiteliales que reciben el
nombre de urotelio.
22
La pared vesical está compuesta por un conjunto de fibras musculares lisas que
forman el músculo detrusor. Estas fibras musculares están dispuestas en tres
capas: longitudinal interna, circular media y longitudinal externa. Esta disposición
es únicamente cierta a nivel del cuello vesical. Fuera de esta localización, el
detrusor muestra una estructura claramente vertical, cuyos haces entrelazados
imposibilitan la sistematización en capas.
Los haces musculares lisos están unidos entre sí por abundantes fibras de
colágeno. Los haces de fibras musculares más próximos al cuello vesical se
superponen por la parte posterior y proximal de la uretra formando el esfínter
interno. El triángulo formado entre la inserción de los uréteres y el cuello vesical se
denomina trígono vesical.
Uretra. Es un conducto tubular estrecho y elástico cuya función es transportar
la orina desde el cuello vesical al meato urinario, atravesando la musculatura del
suelo pélvico en la mujer y la glándula prostática en el hombre. En el hombre, la
longitud de la uretra mide entre 15 y 20 cm y, en la mujer, unos 4 cm. En el tercio
medio, rodeando la uretra, se encuentra el esfínter externo de la uretra (esfínter
estriado). En el hombre, se encuentra en la base de la próstata, mientras que en
la mujer está en la base de la vejiga.
Suelo Pélvico
El suelo pélvico está formado por una red de músculos y ligamentos que
cierran la pelvis por debajo, manteniendo la posición correcta de la vejiga, el
útero, la próstata y el recto y contribuyendo a la continencia urinaria. Está
formado por fibras tónicas tipo I (70%) y por fibras fásicas tipo II (30%).
La pelvis humana es muy particular, ya que al adoptar la posición erecta
ha hecho que la relación de fuerzas que se produce en su interior como
consecuencia de los esfuerzos facilite el prolapso de las vísceras.
La mujer ha tenido que adaptarse no sólo a la postura eréctil, sino a ser capaz
de dar a luz, lo que motiva un hecho traumático para las estructuras blandas
de la pelvis femenina. Existen cuatro grupos musculares que desempeñan un
papel importante en el mantenimiento de la estructura y función del soporte
pélvico: los músculos de la pared pélvica, los accesorios, los del suelo pélvico
y los del perineo.
23
Esquema aparato
urinario masculino
(suelo pélvico)
Esquema aparato
urinario femenino
(suelo pélvico)
Inervación
Todo el aparato urinario está regulado por centros nerviosos en los que
intervienen los sistemas simpático, parasimpático y espinal. Las neuronas que
inervan el aparato urinario inferior sirven para trasmitir los mensajes y que
éstos sean realizados.
La inervación se lleva a cabo tanto por el sistema nervioso central o
voluntario (SNC) como por el sistema nervioso vegetativo o involuntario
(SNV). El SNC actúa sobre el esfínter estriado de la uretra (esfínter externo)
y esfínter anal a través del nervio pudendo. El SNV actúa sobre el esfínter
interno y el trígono en la fase de llenado a través del nervio hipogástrico, y
sobre el detrusor en la fase de vaciado a través del nervio pélvico.
24
Control Neuronal de la Micción
Existen cuatro grandes niveles que toman parte en el control de la vejiga:
• Centro cortical: situado en la parte anterior del lóbulo frontal. A este
nivel llega toda la información, tanto del llenado de la vejiga como de su
evacuación. Gracias a él somos consciente de nuestros deseos miccionales
y podemos adaptar la micción a nuestra vida social.
• Hipotálamo: es el centro autónomo principal donde se organiza la micción
una vez que el centro cortical ha mandado la señal.
• Núcleo pontino o mesencefálico: coordina los núcleos medulares.
• Núcleos medulares: centro sacro S2-S4 y C. Dorso-Lumbar D10-L1.
A través de estos cuatro núcleos se efectúan integraciones reflejas fundamentales
en la micción:
• Contracción del detrusor vesical.
• Relajación del esfínter estriado de la uretra.
25
Fisiología
de la Micción
5
La micción es el acto fisiológico que tiene la finalidad
de evacuar la orina. La micción y la continencia son
el resultado de la perfecta función y coordinación del
detrusor y el esfínter. En una persona sana la micción
se produce cuando la vejiga urinaria ha alcanzado su
capacidad fisiológica y el sujeto ordena voluntariamente su
vaciado. Existen dos fases en la dinámica miccional: fase
de llenado y fase de vaciado.
• Fase de llenado: durante esta fase la orina se acumula
en la vejiga (la vejiga se adapta a su contenido con
una mínima elevación de la presión intravesical) hasta
alcanzar su capacidad máxima (ésta se verá disminuida
en los ancianos). Durante esta fase se verán activados
los mecanismos de cierre para impedir el escape de
orina al exterior. Por tanto, el esfínter interno y el externo
permanecerán cerrados.
• Fase de vaciado: cuando la vejiga ha alcanzado su límite
fisiológico y el sujeto voluntariamente considera que es
el momento y lugar adecuado, se pone en marcha el
vaciado. En el vaciado, la primera acción que se produce
voluntariamente es la relajación del esfínter externo,
seguidamente la presión intravesical, la contracción del
detrusor y la relajación del esfínter interno hacen que la
orina sea expulsada al exterior a través de la uretra. Todo
ello debe ocurrir sin que se produzca reflujo de orina a
través de los uréteres.
26
Mecanismo normal de la Micción
La micción es un arco reflejo. Aunque en condiciones normales la vejiga no se
considera llena hasta alcanzar 350 ml, al llegar a 200-250 ml los receptores
sensoriales van emitiendo señales intermitentes a nivel sacro, desde aquí se
trasmiten al cerebro (centro pontino) donde se hace consciente la necesidad
de orinar. Si se decide orinar, el centro pontino no inhibe la contracción del
detrusor y la relajación del esfínter uretral por lo que se evacúa la orina. Si
no se decide orinar, el centro pontino inhibe la contracción del detrusor y la
relajación del esfínter uretral, por lo que no se produce la micción.
27
Causas de la
Incontinencia Urinaria
6
Existen muchas razones por las cuales algunas personas no
tienen “control” sobre su vejiga en algún momento de su
vida. Las causas que nos llevan a la incontinencia urinaria
son variadas:
Causas Congénitas
Son aquellas que existen desde el momento del nacimiento
o antes de nacer.
Mielomeningocele
Espina bífida con hernia espinal de la médula y meninges.
Agenesia del sacro:
Desarrollo defectuoso.
28
Causas Adquiridas
Aquellas que aparecen a lo largo de la vida. Dentro de éstas haremos tres
grandes apartados:
Disfunción fisiológica de la vejiga
La vejiga tiene básicamente dos funciones: retener la orina hasta el momento
de la micción y expulsar la orina cuando llega el momento adecuado. Puede
haber dos causas por las que no se realiza la retención: inestabilidad del detrusor
y aumento de la presión abdominal, y otras dos por las que no se realiza la
expulsión: obstrucción a la evacuación y vejiga atónica.
Factores que influyen directamente sobre el
funcionamiento de la vejiga
Pueden combinarse con algunas de las disfunciones vesicales y son:
• Infección del tracto urinario (ITU). La infección agrava especialmente
una vejiga inestable y puede aumentar el número y la frecuencia de las
contracciones desinhibidas. Provoca poliuria y apremio, así como molestias
y dolor (el 5% de las personas mayores de 70 años contrae ITU).
• Impactación fecal. Las heces en el recto actúan como una obstrucción
física a la evacuación presionando vejiga, uretra y nervios locales. Elongan
el suelo pelviano provocando incontinencia de esfuerzo.
• Fármacos. Muchos fármacos pueden alterar la función vesical, como los
diuréticos, que provocan poliuria y apremio, y los sedantes, que alteran las
respuestas a las señales vesicales, disminuyendo la resistencia uretral.
• Patología vesical. Tumores, cálculos, fístulas, etc.
• Trastornos endocrinos. Como la diabetes, que puede causar lesión en
los glomérulos y polidipsia; el 30% de las mujeres y el 20% de los hombres
mayores de 70 años tienen alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
La diabetes provoca lesión de los nervios periféricos aumentando el
volumen de orina a retener.
• Los trastornos hipofisarios con déficit en la producción de hormona
antidiurética, que aumenta el volumen de orina.
• Déficit estrogénico en la menopausia, que empeora la incontinencia de
esfuerzo.
29
Factores que afectan a la capacidad de controlar la vejiga
Con frecuencia, se necesita algo más que el problema vesical para romper el
equilibrio y producir incontinencia. Estos factores son:
• Inmovilidad, total o parcial, provocada por:
- Artritis, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, etc.
- Falta de destreza manual.
- Problemas de visión.
- Mal estado de los pies.
- Incapacidad para vestirse.
- Vestuario y calzado inadecuado.
• Medio ambiente:
- Situación de los servicios.
- Facilidad de acceso.
- Número de personas que comparten los servicios.
- Entorno social.
• Estado Mental:
- Disminución psíquica profunda.
- Demencia avanzada.
- Desorientación.
• Cuidadores
• Fármacos:
- Diuréticos: poliuria, polaquiuria, urgencia miccional, estreñimiento,
hipotensión postural.
- Hipnóticos: sedación, inmovilidad y delirio.
- Antipsicóticos: sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirio, hipotensión
postural.
- Antidepresivos: sedación, acción anticolinérgica.
- Calcioantagonistas: estreñimiento, retención de orina.
- Anticolinérgicos: alteración de la contractilidad vesical, retención urinaria,
impactación fecal, delirio.
- Analgésicos narcóticos: retención urinaria, estreñimiento, impactación,
delirio y sedación.
30
31
Grados de
Incontinencia Urinaria
Son varios los criterios que se pueden considerar a la hora
de clasificar el grado de incontinencia urinaria. Los más
habituales son:
7
1. Según la cantidad de orina:
• Ligera: <60 cc en cada derrame
• Moderada: 60-150 cc en cada derrame
• Grave: >150 cc en cada derrame
Puede haber varios derrames a lo largo del día.
2. Según el momento de presentarse:
• Diurna
• Nocturna
• Mixta
3. Según periodicidad:
• Permanente
• Ocasional
32
33
Tipos de
Incontinencia Urinaria
Es fundamental identificar los diferentes tipos de
incontinencia urinaria para aplicar el plan de cuidados más
adecuado y el tratamiento correcto.
8
Incontinencia Urinaria de
Esfuerzo
La incontinencia urinaria de esfuerzo se puede definir
como la súbita e involuntaria pérdida de una cantidad
variable de orina consiguiente a un incremento de la
presión intra-abdominal provocada por los esfuerzos, en
ausencia de cualquier contracción del detrusor. Para que
con un esfuerzo brusco no salga la orina por la uretra, se
requiere que la presión uretral permanezca más elevada que
la presión vesical. En la incontinencia urinaria de esfuerzo
todo se reduce a que la uretra es incapaz de mantener el
gradiente positivo de presión durante los esfuerzos.
Incontinencia urinaria de esfuerzo por
hipermovilidad uretral
La debilitación y laxitud de los músculos que forman el
suelo pélvico provoca una movilidad de la uretra superior.
El suelo pélvico lo forman un conjunto de músculos cuya
función principal es el soporte de los órganos de la pelvis
contribuyendo a la continencia urinaria.
34
Incontinencia urinaria de esfuerzo por incompetencia
esfinteriana
Debido a la deficiencia de la musculatura lisa de la uretra o estriada del esfínter,
unida a un cuello abierto. Estas dos formas de incontinencia de esfuerzo, en
ocasiones, pueden coexistir. En la gran mayoría de los casos, es importante
valorar la intensidad de la pérdida de orina.
Grado 0
El paciente refiere pérdidas de orina con grandes esfuerzos, no demostrable en la
exploración.
Grado I
Pérdidas con grandes esfuerzos. Pequeño descenso de cuello vesico-uretral.
Grado II
Pérdidas con esfuerzos medianos. Descenso del cuello vesico-uretral de más de
2 cm.
Grado III
Las pérdidas de orina son constantes ante cualquier modificación de la presión
abdominal. Uretra abierta y cuello vesical sin contracción.
Prevalencia de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
>45 años
40%
De embarazo y puerperio
30%
3 meses después del parto
10%
De 15 - 24 años
15%
Prevalencia
50
40
30
20
10
% 0
>45 años
De embarazo 3 meses después
y puerperio
del parto
De 15 - 24
años
35
Factores de riesgo
Obstétricos
• Embarazo y parto
- Parto vaginal
- Primiparidad
- Peso bebé >3.700 <2.500 g
- Perímetro craneal >35 cm
- Maniobras instrumentales
- Distancia ano vulvar <2 cm
• Puerperio
- Gimnasia abdominal precoz
- Cargar peso
- Bipedestación prolongada
Factores de riesgo generales
- Actividad profesional
- Edad
- Menopausia
- Estreñimiento
- Obesidad
- Cirugía abdominal
- Afecciones respiratorias (tos crónica)
- Tocar instrumentos de viento
- Alteraciones morfológicas. Hiperlordosis lumbar
- Deporte
La solución de la incontinencia femenina está condicionada por las características
personales del incontinente, así como por la edad, la salud mental, limitaciones
físicas, etc. No obstante, deberíamos prevenir la I.U. de esfuerzo mediante
ejercicios, que están encaminados a prevenir la laxitud del suelo pelviano. Los
hombres pueden experimentar incontinencia de esfuerzo después de una lesión
traumática o quirúrgica en el esfínter.
Vejiga Neurógena
Recibe el nombre de vejiga neurógena aquel estado patológico de la vejiga
en el que existen trastornos de la micción cuyo origen está en el sistema
nervioso, excluyendo los psicógenos. La alteración de la micción, consecuente
con un daño neurológico, dependerá del tipo de éste, de su localización y
extensión, así como de su momento evolutivo. El detrusor responde según
el nivel neurológico de la lesión y la extensión de ésta, con hipereflexia,
arreflexia o con hipoactividad.
36
A
Lesión encima del
centro pontino
Incontinencia de
Urgencia
B
Lesión entre centro
pontino y centro sacro
Incontinencia
Refleja
C
Lesión centro sacro
Incontinencia por
Vejiga Hipotónica
A
B
C
Incontinencia Urinaria de Urgencia
Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo súbito de orinar
(urgencia) sin que sea posible alcanzar el cuarto de baño a tiempo. Lo que
caracteriza a este tipo de incontinencia es el deseo miccional consciente.
La incontinencia de urgencia es la más frecuente en las personas mayores,
manifestándose tanto en el hombre como en la mujer.
La urgencia esta asociada a dos tipos de disfunciones:
• La hiperactividad del detrusor (urgencia motora). Se caracteriza por la
aparición, durante su repleción, de contracciones involuntarias. Cuando
las causas son de origen neurógeno estas contracciones las llamamos
hiperreflexia del detrusor.
Cuando la causa es Idiopática estas contracciones las llamamos
inestabilidad del detrusor.
En este tipo de lesión, la hiperreflexia se produce con sinergia del esfínter.
Las causas de la insuficiencia urinaria de urgencia motora están en lesiones
en el SNC: ACVA, demencias, enfermedad de Parkinson, alteraciones
medulares…
37
• La hipersensibilidad del detrusor (urgencia sensorial). En ella no existen
contracciones del detrusor sino una hipersensibilidad de los receptores
sensoriales vesicales y uretrales que impiden el llenado normal de la vejiga.
Las causas que la producen son procesos inflamatorios, infecciones
urinarias, litiasis, tumores…
Incontinencia Urinaria Refleja
En aquellas lesiones medulares en las que el núcleo pontino de la micción
pierde la tutela sobre los núcleos medulares de la micción, se produce una
hiperreflexia con disinergia del detrusor. La persona afectada por este tipo de
lesión (se da tanto en el hombre como en la mujer) no siente ningún impulso
de orinar ya que se bloquean las señales nerviosas a lo largo de la médula
espinal.
Incontinencia Urinaria por
Rebosamiento debido a vejiga
hipotónica o atónica
Si la lesión afecta al nervio pélvico, existiendo lesiones medulares al nivel
de las metámeras sacras S2-S3-S4, ocasiona una arreflexia del detrusor, es
decir, la ausencia de actividad contráctil del mismo. Las causas pueden ser
traumáticas, tumores, hernia de disco, neuropatía diabética, neuropatía
secundaria, hipertensión o infección.
El detrusor, en ocasiones, es hipoactivo, es decir, que siendo capaz de
contraerse la duración o magnitud de su contracción, es insuficiente para
conseguir un vaciado vesical efectivo. El detrusor hipoactivo se da con
frecuencia en los pacientes afectos de mielomeningocele, esclerosis múltiple
y lesiones medulares incompletas. Si el detrusor es atónico, no existen
contracciones.
Detrusor acontráctil
Cuando existe una lesión neurológica que afecta a la inervación o a cualquiera
de los centros que controlan el arco reflejo, el normal funcionamiento de la vejiga
se ve alterado, desencadenando una ausencia de contracción del detrusor, no
pudiendo ser efectiva la fase normal de vaciado.
La causa más frecuente de las neuropatías está producida por diabetes mellitus
causando lesión de los nervios pudendo, pélvico e hipogástrico. Esta alteración
puede manifestarse con pérdida o disminución del deseo miccional, chorro
miccional débil, sensación de micción incompleta, retención urinaria o pequeños
escapes de orina al aumentar la presión abdominal.
38
Incontinencia Urinaria Funcional
Denominamos insuficiencia urinaria funcional a los escapes de orina
asociados a la incapacidad para llegar al servicio, o utilizar un sustitutivo.
Habitualmente aparece en las situaciones de incapacidad tanto física como
mental, así como en casos de escasa motivación (depresión) o falta de
colaboración (ansiedad). En ocasiones este tipo de incontinencia puede
precipitarse por la existencia de barreras arquitectónicas (difícil acceso
al servicio o mala situación de los mismos) o por número insuficiente de
cuidadores.
Incontinencia Urinaria por
Rebosamiento
La incontinencia por rebosamiento es la pérdida involuntaria de orina
asociada a una sobre distensión de la vejiga. Este tipo de incontinencia
siempre es secundaria a una retención urinaria. Puede producirse por
obstrucción o por lesión neurológica (detrusor acontráctil):
Obstrucción
El término “obstrucción del tracto urinario inferior” incluye todos aquellos
procesos que, de una forma u otra, comprometen el normal vaciado de la
orina durante la micción (hipertrofia prostática, tumores, litiasis, etc.).
Para conseguir el vaciado, el detrusor aumenta la presión mediante mayor
actividad, ayudándose de la prensa abdominal, ya que la obstrucción del
tracto urinario inferior (TUI) supone un incremento de la presión uretral. De
continuar el aumento de la actividad vesical, el detrusor se hipertrofia, las fibras
musculares se elongan y pierden su capacidad contráctil pudiendo dar lugar
a hernias que, cuando aumentan de tamaño, se convierten en divertículos.
Si esto se prolonga en el tiempo la situación puede hacerse irreversible,
produciendo daño miógeno, en ese caso la vejiga no es capaz de conseguir el
vaciado, produciéndose retención completa y añadiendo mayor riesgo para los
riñones.
Si la obstrucción se instaura de forma aguda, la sintomatología es aparatosa:
intenso deseo miccional, dolor suprapúbico, malestar general, se aprecia
globo vesical, lo que incrementa el dolor y el deseo miccional. Si la obstrucción
es lenta o crónica los síntomas se instauran paulatinamente: esfuerzo para
evacuar, chorro urinario poco potente, polaquiuria, goteo postmiccional e
incluso incontinencia de urgencia.
39
Incontinencia Urinaria Postmiccional
Consiste en la pérdida de una pequeña cantidad de orina después de haber
completado la micción, produciendo problemas higiénicos y estéticos. Este
tipo de incontinencia es propia del hombre a cualquier edad. Está producida
por la acumulación de orina en la uretra bulbar. Su causa es idiopática.
Puede paliarse con una simple maniobra, mediante una firme presión detrás
del escroto, hacia arriba y adelante, ejercida con los dedos o con el puño
al finalizar la micción. Con esto se consigue que esta cantidad de orina
acumulada en la uretra salga al exterior en ese mismo momento.
Incontinencia Urinaria por Goteo
Continuo
Como su propio nombre indica, se manifiesta por una fuga continua de orina
según se produce su filtrado. Las causas más frecuentes son:
• Causas congénitas: malformaciones uretero-ectópicas
• Causas orgánicas: lesiones postquirúrgicas
• Causas neurológicas: pérdida del potencial contráctil del esfínter
40
41
Valoración de
la Incontinencia
La mayoría de las incontinencias son curables, pero se
necesita hacer, en las fases iniciales del problema, una
valoración precisa individual de la persona para:
9
• Confirmar la presencia de la insuficiencia urinaria.
• Identificar factores que contribuyan a la insuficiencia
urinaria.
• Diagnóstico diferencial.
• Identificar pacientes que necesiten exploraciones
complementarias.
• Determinar grado, tipo, causas de la incontinencia y alcance
de la patología subyacente.
• Aplicar el tratamiento más adecuado.
• Concienciación profesional del problema.
Para una correcta valoración, es fundamental determinar el
alcance de la patología subyacente, determinando las causas
que nos llevan a la incontinencia así como el tipo y el grado de
la misma. Una vez realizada la valoración, podremos elegir el
tratamiento y plan de cuidados adecuado.
42
El primer paso para determinar el estado de salud de un individuo, familia o
comunidad es la recogida de datos, bien directamente a partir del usuario o
indirectamente de otras fuentes. Esta recogida se realiza en tres fases:
• Antes de ver al usuario.
• En presencia del usuario.
• Después de la cita.
Proceso de valoración
Anamnesis
La valoración de la incontinencia debe iniciarse con una completa anamnesis
dirigida al incontinente salvo que éste tenga problemas de comunicación o
deterioro mental, en cuyo caso es necesario hablar con familiares o cuidadores
(anamnesis dirigida). Una vez recogidos los datos personales (nombre, dirección,
el motivo de la consulta, queja principal) se investigará acerca de:
• Antecedentes personales: enfermedades pasadas y actuales, prestando
especial atención a la patología neurológica, diabetes mellitus, infecciones
urinarias.
• Antecedentes familiares: diabetes, demencias, enfermedades
neurológicas.
• Antecedentes obstétricos: actividad sexual, intervenciones previas del
tracto urinario, cirugía abdomino-pélvica, cirugía sobre la columna vertebral.
• Características de la micción: duración, cantidad, forma de pérdida
(gota a gota, intermitente), síntomas acompañantes... Es muy importante
determinar si el incontinente es consciente o no de la pérdida de orina.
• Eliminación: hábitos previos, estreñimiento, incontinencia fecal, laxantes...
• Ingesta hídrica: cantidad, distribución horaria, relación ingesta/
incontinencia.
• Medicación: medicación actual, prestando especial atención a fármacos
con efectos secundarios en el tracto urinario inferior, como diuréticos,
sedantes, hipnóticos, antidepresivos y anticolinérgicos.
• Estado mental: alteraciones agudas, crónicas, influencia en la relacióncooperación; otros problemas potenciales.
• Grado de movilidad: total, parcial encamado, ensillado, movilidad de las
manos…
• Entorno personal: soporte familiar, actitud y disponibilidad del personal que
les cuida.
• Arquitectura, mobiliario, equipamiento del domicilio
43
Diario miccional
Registro de volumen y frecuencia que recoge la cantidad de líquido ingerido y la
orina producida durante 24 horas, así como episodios de incontinencia, urgencia
y número de absorbentes utilizados.
Gráfica continencia: volumen y frecuencia análisis semanal
Nombre..................................................................................................
Horarios:
Semana............................................
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Promedio diario
Líquido ingerido
Lunes
Martes
Fecha de la Próxima cita
Miércoles
Jueves
Viernes
Instrucciones
especiales y
comentarios
Sábado
Domingo
Por favor, anotar en la zona sombreada cada vez
que NO haya tenido problemas de humedad
Por favor, anotar en la zona sombreada cada vez
que esté húmedo
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Examen físico
El examen físico debe ser completo. Debe prestarse especial atención a las masas
abdominales, ya que pueden ser las responsables de la compresión sobre la vejiga
y las fibras nerviosas disminuyendo así la capacidad vesical.
• Examen rectal: se valorará el tamaño de la próstata, el tono del esfínter
externo, el tamaño de la ampolla rectal.
• Examen vaginal: se realizará para valorar el estado del suelo pélvico
determinando el tono muscular del mismo y verificar la existencia de
posibles prolapsos.
• Examen neurológico: evaluar el sistema nervioso lumbo-sacro, sensibilidad
perineal y reflejos de los niveles sacros S2-S4, así como tono y control del
esfínter anal.
Dependiendo de la historia clínica y de la exploración física, se llevarán a cabo las
exploraciones complementarias necesarias para llegar a una valoración rápida.
44
Pruebas analíticas
• Analítica de sangre: fórmula leucocitaria, calcio, creatinina, glucosa... La
hiperglucemia y la hipercalcemia son causa de poliuria.
• Analítica de orina: hay que comprobar la existencia de piuria, urea,
concentración de orina, presencia de residuos urinarios...
Pruebas radiológicas
• Radiografía simple de abdomen: útil para el diagnóstico de litiasis vesicales
que causan la incontinencia urinaria de urgencia.
• Cistografía: placas de contraste para visualizar la vejiga. Pueden ser incluidas
en la investigación para excluir posibles alteraciones orgánicas como tumor
vesical.
• Urografías: para valorar la morfología y funcionamiento de las vías urinarias
altas. En algunos pacientes con patología del tracto urinario puede estar
indicado, sobre todo si presentan hematuria.
Ecografías
• Ecografía vesico-prostática: permite diagnosticar litiasis y tumores
vesicales, medir la próstata y valorar el grado de obstrucción mediante el
cálculo del volumen de orina residual post miccional...
• Abdómino-pélvica: aporta información sobre: dilatación de vías urinarias
altas, lesiones parenquimatosas renales, masas pélvicas…
Resonancia magnética
Es una de las técnicas más modernas que nos permite visualizar la imagen a través
de un monitor de televisión o de placas.
Pruebas de visualización
Mediante la citoscopia y la uretroscopia visualizaremos tanto el interior de la uretra
como la vejiga.
Pruebas urodinámicas
La urodinamia estudia la actividad funcional del tracto urinario en sus dos fases:
llenado y vaciado vesical. Debe realizarse estudio urodinámico en las siguientes
circunstancias:
• Cuando el residuo vesical postmiccional sea claramente patológico (>100 ml).
• Cuando padece infección recidivante.
45
• Cuando padece episodios de hematuria frecuentemente.
• Cuando padece episodios de I.U. después de cirugía pélvica o problemas
neurológicos.
• Cuando a través de la historia, la exploración física y el estudio analítico no se
encuentra la causa de la incontinencia.
Flujometría
Consiste en medir el volumen de orina expulsado en unidad de tiempo (ml/s)
reproduciendo una micción habitual del paciente. El volumen miccional debe
estar entre 150 y 500 ml.
La flujometría dependerá de tres variables: la capacidad contráctil vesical,
la resistencia de salida y el volumen urinario. Estas variables registradas
gráficamente nos dan la curva de flujo, que nos expresa la relación existente entre
la contracción del detrusor y la resistencia uretral.
Cistometría
Mide las presiones en el interior de la vejiga durante el llenado y vaciado.
Perfil uretral
Estudia la presión intrauretral de cierre, así como la longitud de la uretra.
Urodinamia simple ambulatoria
Estudia la presión intrauretral de cierre, así como la longitud de la uretra.
• Maniobra de esfuerzo: mide los escapes.
• Micción normal: sirve para valorar la fuerza del chorro miccional.
• Sondaje post-miccional: valorar el paso de la sonda y el volumen residual.
• Llenado vesical: presencia o ausencia de contracciones, cantidad perdida
en la contracción y capacidad vesical.
• Repetir maniobra de esfuerzo: escapes.
• Vaciamiento vesical: dificultad para evacuar, volumen de orina y volumen
residual.
46
Pruebas específicas
Dependiendo de la historia clínica y la exploración física se llevan a cabo las
exploraciones complementarias necesarias para llegar a una valoración rápida con
las mínimas molestias para el paciente.
Control voluntario
Para comprobar si el paciente es capaz de iniciar e interrumpir voluntariamente el
chorro miccional. Se realiza un tacto rectal y se pide al incontinente que contraiga
y relaje voluntariamente.
47
Test del agua helada
Consiste en rellenar la vejiga con agua helada desencadenando el deseo
miccional; si el paciente no puede inhibir el deseo se desencadenará la micción,
indicándonos una incontinencia de origen neurológico.
Prueba de Bonney
Con la vejiga llena y la paciente en posición ginecológica se la invita a toser y se
comprueba si existe escape de orina. Se repite la maniobra con el dedo índice
y medio introducidos en vagina levantando el cuello uretral, se le invita a toser
nuevamente observando si se corrige el escape. Si es así, nos indicará una
incontinencia de esfuerzo.
Residuo postmiccional
Consiste en realizar un sondaje vesical después de terminar la micción (unos 8 ó
10 minutos) o el derrame midiendo la orina residual. Así determinaremos si existe
retención urinaria. Si el residuo es de más de 100 ml nos indicará que esa vejiga
no se vacía en su totalidad.
Prueba del absorbente
Consiste en pesar los pañales del incontinente durante un periodo de tiempo
específico; el peso del absorbente nos indicará el grado de incontinencia.
Electromiografía
Registra gráficamente el comportamiento bioeléctrico del esfínter estriado de la
uretra mediante punción del esfínter uretral con electrodos de aguja colocados por
vía transuretral. Esta técnica detecta los cambios que se producen en el músculo
durante la activación de las unidades motoras. Su aplicación clínica es escasa.
48
49
Tratamiento de la
Incontinencia Urinaria
10
Aunque la finalidad del tratamiento es corregir aquellos
factores que han demostrado ser los causantes o
predisponentes de la incontinencia, dada la naturaleza
de este problema podríamos distinguir desde un punto de
vista didáctico dos tipos de tratamiento:
• Curativo: dirigido a corregir la causa de la incontinencia
urinaria
• Paliativo: dirigido al síntoma y a aumentar en lo posible
la calidad de vida del paciente
En la práctica, estos dos tipos de tratamiento se llevan a cabo
conjuntamente, ya que la combinación de ambos consigue
mejor resultado.
Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia urinaria son:
• Curar o paliar la incontinencia urinaria de manera costeefectiva.
• Evitar daños renales.
• Prevenir infecciones urinarias.
• Adecuar la capacidad de almacenamiento vesical.
• Evitar la sobredistensión vesical.
• Eliminar la orina residual.
50
• Evitar catéteres permanentes.
• Mejorar la higiene general del individuo.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.
Antes de realizar cualquier tratamiento se debe valorar:
• Etiología y pronóstico de la enfermedad.
• Tipo y grado de incontinencia.
• Motivación del paciente, limitaciones físicas o psíquicas, grado de
colaboración de la familia, ambiente social.
• Recursos económicos y dotación del centro en el caso de estar ingresado.
Tratamiento Curativo
Tratamiento funcional
En este apartado se incluyen los tratamientos no quirúrgicos y no farmacológicos.
En muchos casos el tratamiento mejorará significativamente los síntomas, pero
no curará la enfermedad subyacente, por lo que es importante cuantificar los
síntomas antes y después del tratamiento.
El tratamiento funcional o reeducador de la incontinencia urinaria lo constituyen
una serie de técnicas encaminadas, por un lado, a desarrollar la musculatura
perineal y, por otro, a modificar los hábitos miccionales de la persona, favoreciendo
así su autocontrol sobre el ciclo continencia-micción.
Estas técnicas son:
• Cinesiterapia
• Técnicas de modificación de conducta
• Electroestimulación
• Biofeed-back
Cinesiterapia
Los ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura pélvica tienen como
objetivos generales integrar la musculatura perineal dentro del esquema corporal,
recuperar el tono muscular y evitar intervenciones quirúrgicas.
Como objetivos específicos, reforzar el soporte visceral (evitar prolapsos),
aumentar la motricidad voluntaria esfinteriana, desencadenar el cierre perineal al
esfuerzo, mejorar las relaciones sexuales.
51
Se trata de una serie de ejercicios que se realizan para el fortalecimiento de la
musculatura del suelo pelviano, especialmente los pubo-coxígeos. Estos ejercicios
son aplicables tanto en el hombre como en la mujer, aunque es ésta la que mayor
deterioro de la musculatura del suelo pélvico sufre.
Fue A. Kegel, un ginecólogo norteamericano, el primero en introducir un programa
de ejercicios, aunque no especificaba la intensidad y duración de los mismos.
Su mayor dificultad está en el reconocimiento y toma de conciencia de dichos
músculos, asegurando así el ejercicio de la musculatura correcta. Para ello nos
ayudaremos de los dispositivos y métodos diagnósticos necesarios.
Toma de conciencia del suelo pélvico:
Intentando no contraer ningún otro músculo (del glúteo, de los muslos,
abdominales o del vientre) y respirando normalmente:
• Imagínate que se van a escapar gases, aprieta el músculo alrededor del ano
(esfínter anal) con todas tus fuerzas subiéndolo hacia adentro. Relaja.
• Imagínate que vas a tener una pérdida menstrual y no llevas compresa.
Aprieta la vagina para retener el flujo. Relaja.
• Imagínate que estás haciendo pipí. Aprieta fuerte como si quisieras parar el
flujo de orina (esfínter uretral). Relaja.
• Ahora cierra, aprieta y sube con fuerza los tres a la vez. Estarás contrayendo
los músculos del suelo pélvico.
Las contracciones pueden ser rápidas (1 segundo) o lentas (5-8 segundos),
ejercitando así las fibras musculares de contracción rápida (fásica) y lenta (tónica).
Ejercicios de Kegel
Tiempo de concentración
Tiempo de relajación
Fibras tónicas
8 - 10´´
16 - 20´´
Fibras fásicas
1´´
2´´
60 veces día (10X6)
En embarazo y post-parto
10x10 veces (100 repeticiones día)
En I.U.E
El tiempo de
relajación es el doble
que el tiempo de
contracción
52
Ejercicios curativos y preventivos para fortalecer el suelo
pélvico
1
Es importante localizar los músculos
Tensa los músculos alrededor del ano. Sigue hacia delante y
hacia arriba. Prolonga este movimiento de contracción como
si estuvieras levantando un objeto localizado dentro de tu
pelvis. Mantén la contracción durante 2 segundos y sigue
durante el máximo tiempo posible.
2 Mantén la contracción
Una vez localizados los músculos correctos, continúa con
fuertes contracciones ejercitándolos durante 5 segundos.
Relájate y repite el ejercicio 20 veces. También puedes hacerlo
de pie, sentada y caminando.
3
Utiliza más músculos
En esta posición con los costados ligeramente levantados,
tensa las nalgas y aprieta los músculos de la pelvis como
si quisieras retener la orina. Mantente así durante 5 ó 10
segundos. Relájate.
4
Haciendo progresos
Una vez logrados con éxito los ejercicios anteriores,
continúa con el fortalecimiento de los abdominales,
contrayendo la musculatura pélvica.
5 No olvides
Cuando levantas algo pesado, tu vejiga está expuesta
a una fuerte presión. Practica la contracción de la pelvis
cada vez que hagas un esfuerzo abdominal. Habitúate a
este ejercicio y llegarás a hacerlo de forma automática.
6 Un paso adelante
La musculatura que cierra la vejiga se somete a mayor tensión durante
el salto que durante ningún otro ejercicio. El siguiente paso del programa
de ejercicios consiste en contraer mientras saltas con los pies juntos.
7 El examen final...
Si eres capaz de saltar con las piernas separadas sin manchar,
estás en buena forma. Esto significa que músculos de tu pelvis
han vuelto a funcionar con normalidad. Quizás te lleve un tiempo
normalidad. Quizás te lleve un tiempo lograr este objetivo, pero
no desesperes. Transcurridas unas semanas de ejercicios
regulares, la mayoría de las mujeres notan beneficios, incluso
aquellas que comienzan a edad más avanzada.
53
Es muy importante el grado de cumplimiento y finalización del programa de
ejercicios. Para recoger todo el proceso documentamos todo el programa desde
el principio.
Conos vaginales
Es un nuevo aspecto de la cinesiterapia, proviene del Reino Unido y consiste en
un juego de cinco conos de igual tamaño, pero cuyo peso va incrementándose
gradualmente (el más pequeño pesa aproximadamente 10 g, y el quinto pesa
unos 85 g).
El principal objetivo de los conos es la toma de conciencia de la musculatura
pélvica y el trabajo contrarresistencia, y se utilizan de la siguiente manera:
1 Se introduce en la vagina con la base hacia arriba, mientras que del otro extremo surge un hilo, lo que permite su extracción.
2 Comenzar con el peso pasivo.
3 Mantener durante quince minutos dos veces al día.
4 Ir aumentando el peso de los conos cuando consiga mantener el peso
anterior.
Presión
abdominal
Músculos del
suelo pélvico
contraído
Los conos se prueban con la mujer de pie, de tal forma que se puede medir:
• Peso pasivo: es el cono de mayor peso que la paciente es capaz de
mantener durante un minuto sin contracción voluntaria del periné.
• Peso activo: es el cono de máximo peso que la paciente es capaz de
mantener durante un minuto mediante la contracción perineal voluntaria.
Presenta ventajas, como la aseguración de la contracción correcta; ofrece buenos
resultados en poco tiempo, no presenta efectos secundarios y su uso es muy
sencillo.
54
Técnicas de modificación de conducta
De gran interés en algunos tipos de pacientes, distinguimos tres técnicas distintas:
Entrenamiento vesical o reeducación de esfínteres
El entrenamiento vesical va dirigido especialmente a las vejigas inestables o a
los casos de inestabilidad del detrusor que se traducen en incontinencia urinaria
de urgencia. La finalidad es llevar al paciente a un patrón miccional más normal
y cómodo y, en última instancia, llegar a la micción sin imperiosidad o a la
incontinencia. El entrenamiento vesical es aún un arma muy eficaz para enfermería,
pero sólo si se utiliza de una forma adecuada. El elemento más importante para
el éxito es una correcta selección del régimen para cada paciente y situación
concreta, es decir el tratamiento individualizado. Es importante que la incontinencia
se haya diagnosticado y que se estén tratando, si es posible, los factores
desencadenantes (infección urinaria, estreñimiento…) ya que estos impedirían
el éxito del programa. Anteriormente a la puesta en marcha del programa de
entrenamiento debemos rellenar durante una semana una gráfica de volumen y
frecuencia, para saber los hábitos y horarios miccionales del paciente.
Las fases del programa siguen este orden:
1º Fase: Selección de los pacientes que pueden beneficiarse de esta técnica. Es
necesario tener en cuenta:
• Tipo de incontinencia: Inestabilidad vesical e Incontinencia urinaria transitoria
aguda
• Estado físico
• Actividad
• Movilidad
• Estado mental
1ª Fase
1. Estado Físico
2. Actividad
3. Actividad
4. Estado mental
Malo
1
Encamado
1
Inmóvil
1
Estupor
1
Pobre
2
Ensillado
2
Muy limitado
2
Confusión
2
Justo
3
Camina con
ayuda
3
Algo limitado
3
Apatía
3
Bueno
4
Ambulante
4
Total
4
Alerta
4
55
Separamos el parámetro nº 4 porque el estado mental del paciente debe ser
alerta en todo los casos. La suma de los otros parámetros debe ser nueve
puntos como mínimo.
2º Fase: Una vez seleccionados los pacientes hay que conocer el esquema
miccional de cada uno de ellos, tanto el voluntario como los escapes de orina.
Para ello, utilizaremos las hojas de registro miccional, en la que se reflejarán
los escapes de orina, el volumen y los periodos máximos y mínimos entre
micciones y escapes. El tiempo de control debe ser de una semana.
3º Fase: Hay que establecer el intervalo de tiempo entre cada micción según
el diario miccional obtenido, comenzando por el menor intervalo de tiempo
entre cada micción del paciente. Normalmente se parte de un intervalo de 60
minutos.
Los pacientes deben ser instruidos para orinar según el esquema establecido,
tanto si tienen ganas como si no. En el caso de que sientan la necesidad de
orinar antes del tiempo establecido, se tratará de inhibir el deseo miccional
con cualquier maniobra de distracción posible (ejercicios de contracción
del suelo pélvico, relajación, respiraciones profundas, etc.) aguantando sin
orinar hasta el tiempo programado para la siguiente micción. Para el periodo
de descanso nocturno se recomienda que se orine justo al acostarse y, si el
paciente está de acuerdo y la enfermera lo cree oportuno, una o dos veces
durante la noche.
4º Fase: Una vez comprobado el éxito de la fase anterior, revisaremos cada
dos semanas el intervalo de tiempo entre micciones, prolongando diez
o quince minutos (según la respuesta y características de la persona). El
objetivo final será conseguir que el paciente tenga una frecuencia miccional
diurna entre tres y cuatro horas. Un equipo multidisciplinario bien integrado
es de vital importancia para el tratamiento y posterior seguimiento de esta
técnica.
La enfermera debe saber la contribución potencial de todos los profesionales
del equipo y saber cuándo es apropiado remitir al incontinente a cada uno de
ellos, ya que es la máxima responsable del incontinente que está a su cargo.
El éxito del tratamiento estará estrechamente ligado a la unión y la buena
gestión del equipo.
En el paciente incontinente influyen muchos factores; debemos valorarlo
como individuo, globalmente y no tratar la incontinencia de forma aislada,
teniendo en cuenta cualquier aspecto que incida directa o indirectamente
sobre la incontinencia.
También es posible ayudarnos al principio con tratamiento farmacológico
(anticolinérgicos), pero una vez iniciado el entrenamiento se irá disminuyendo
la dosis gradualmente hasta suprimir la medicación y seguir únicamente con
el programa de reeducación.
56
Alarmas de cama húmeda
Son unos sensores que se fijan a la ropa interior o a las sábanas de tal modo que
hacen sonar una alarma al detectar la humedad, interrumpiendo así el sueño. De
utilidad básicamente en niños o adolescentes que padecen enuresis nocturna. Su
eficacia en estos casos está alrededor del 50%.
Técnicas de relajación
En ocasiones resulta de gran interés la instrucción en diferentes técnicas de
relajación que ayudan a neutralizar el componente de ansiedad que acompaña a
gran número de trastornos urinarios.
Electroestimuladores
Es la aplicación de una corriente eléctrica a través de electrodos, para conseguir
aumentar la resistencia de la musculatura estriada del suelo pélvico, recuperar la
función de soporte de las estructuras internas, reforzar el esfínter uretral en caso
de insuficiencia esfinteriana y para inhibir contracciones vesicales en caso de
inestabilidad de detrusor.
El único requisito previo para obtener un efecto terapéutico es la existencia de
inervación total o parcial de la musculatura del suelo pélvico a través del nervio
pudendo.
Existen varios modelos de estimuladores y de electrodos que se aplicarán durante
un tiempo y unas dosis específicas en cada caso: implantables, anales y vaginales.
No debe utilizarse esta técnica cuando:
57
• La vejiga tiene baja capacidad de acomodación
• Cuando existe reflujo vesico-uretral
• Cuando el residuo postmiccional es mayor de 100 ml.
• En el embarazo
• Cuando existe obstrucción uretral
• Si la persona lleva marcapasos
Biofeedback
Aparece como medio terapéutico en reeducación funcional en los años
setenta. Es una forma sofisticada de entrenamiento vesical para pacientes con
inestabilidad del detrusor, basado en psicología experimental. El paciente debe
ser razonablemente inteligente y estar motivado. El objetivo del biofeedback
es modificar una respuesta fisiológica inadaptada o ayudar a adquirir una
respuesta fisiológica.
Es una técnica que utiliza un equipamiento habitualmente electrónico para
mostrar procesos fisiológicos normales o alterados bajo la forma de señales
visuales o auditivas. Consiste en aprender a manipular estos procesos
involuntarios o inconscientes dirigiendo las señales representadas.
La aplicación del biofeedback también nos permite conseguir más
rápidamente conciencia del grupo muscular (suelo pélvico), utilizándolo
inicialmente y, cuando ya se ha adquirido la toma de conciencia, su uso se
limita al control ocasional.
La información del proceso fisiológico inconsciente a tratar debe presentarse
mediante señales auditivas visuales o táctiles. La señal se presenta de una
forma cuantitativa motivando al paciente a alterarla y, de esta forma, controlar
el proceso fisiológico (por ejemplo, urgencia motora, se muestra la presión del
detrusor y se controlan las contracciones del mismo).
Con la relajación del suelo pélvico, se ejercita éste y se muestra el EMG.
Dentro de esta técnica se concede gran importancia a los conceptos de
“control”, “autocontrol” y “sistemas de control”, asumiendo que el biofeedback puede enseñar a una persona a controlar un sistema fisiológico más
eficazmente, una vez que éste ha visto alterado su funcionamiento por alguna
anomalía o proceso patológico. Estas anomalías son, en su mayoría, del
funcionamiento de la conducta.
De la misma manera que reconocemos que la conducta del individuo
contribuye al desarrollo de múltiples enfermedades, reconocemos que también
puede facilitar su alivio o recuperación cuando la persona ejerce la capacidad
de control o autocontrol de su conducta.
58
De la misma manera que reconocemos que la conducta del individuo
contribuye al desarrollo de múltiples enfermedades, reconocemos que también
puede facilitar su alivio o recuperación cuando la persona ejerce la capacidad
de control o autocontrol de su conducta.
En definitiva, el componente básico de estos procedimientos es el aprendizaje
del control de diferentes conductas o funciones biológicas utilizando para ello
la información procedente de estas mismas funciones. Esquemáticamente
podría definirse:
• Respuesta emitida por el organismo
• Información (feed-back) obtenida o facilitada al individuo sobre esa
respuesta.
• Análisis y comparación por parte del sujeto de la información recibida
sobre la respuesta, con las instrucciones previamente establecidas o las
condiciones ideales de funcionamiento del sistema.
• Control por parte del sujeto sobre la respuesta en funciones posteriores.
Los electrodos internos y/o externos captan los cambios de presión muscular,
haciendo esas variaciones visibles en el monitor, mediante una señal visual,
auditiva o ambas. La reeducación perineo-esfinteriana mediante biofeedback
permite educar el control de la musculatura del suelo pélvico en cualquier
posición, suprimiendo sinergias musculares.
El trabajo con biofeedback permite conseguir dos objetivos:
• Reforzamiento activo del conjunto de la musculatura pélvica
• Relajamiento de dicha musculatura en caso de hipertonía
59
Autocateterismo Limpio e Intermitente
El sondaje intermitente es la base del tratamiento de la vejiga neurógena y
es una ayuda fundamental en algunos casos de estenosis uretral. Se deben
utilizar siempre sondas de baja presión, recubiertas de polivinilpirrolidina
y exentas de látex. Tras añadirle agua, su coeficiente de rozamiento es muy
inferior a una sonda convencional con lubricante urológico.
El objetivo es vaciar la vejiga para prevenir la sobre distensión vesical, la
incontinencia y evitar las complicaciones derivadas de éstas.
El desarrollo de estas técnicas ha tenido un efecto revolucionario en el
manejo ambulatorio de muchos pacientes con alteraciones en la micción. Es
entre los años 1972 y 1976, a través de trabajos debidamente contrastados,
cuando se incorpora el concepto de cateterismo intermitente limpio y
no estéril, lo que permite la generalización de la técnica. Hoy en día el
autocateterismo intermitente permite a pacientes con fallo en el vaciado
vesical de cualquier etiología vivir una vida prácticamente normal.
60
Indicaciones:
Siempre que se utilice un catéter de calibre adecuado, esta técnica puede estar
indicada en pacientes de cualquier edad. La patología puede ir desde una vejiga
atónica o hipoactiva hasta una vejiga hiperactiva controlada o una disfunción
esfinteriana con síntomas o complicaciones debidas a la orina residual. El
vaciamiento vesical regular permite reducir el riesgo de daño renal, la incidencia
de infecciones urinarias y evita la incontinencia.
En pacientes con vejiga hiperactiva, su uso, a veces debe combinarse con
fármacos anticolinérgicos u otros métodos para controlar la movilidad del
detrusor. Son los pacientes con vejiga neurógena y mielomeningocele los grupos
que más se han beneficiado del cateterismo intermitente.
La puesta en marcha de esta práctica requiere de un adiestramiento del paciente
y de sus familiares (en caso necesario), por parte del equipo de enfermería.
Al principio y hasta que el proceso no sea correcto, se debe acudir al centro, y
únicamente cuando se esté debidamente adiestrado se puede practicar solo en
el domicilio.
Su frecuencia dependerá del volumen diario de orina y de la capacidad de la
vejiga. En general tres o cuatro cateterismos semanales son suficientes
La práctica ha demostrado que el porcentaje de infecciones no supera a los
cateterismos estériles, ya que su uso produce una serie de ventajas:
• La reeducación de la presión intravesical mejora la circulación de la pared
vesical y la eficacia de las defensas naturales
• El flujo urinario lava los microorganismos
• El vaciamiento de la vejiga elimina el posible medio de cultivo
No se recomienda la instilación de antiséptico en la vejiga porque se puede
producir una reacción inflamatoria de la mucosa vesical. Otra posible
complicación es la presencia de sangre en pequeña cantidad en la orina
inicial y terminal debido a traumatismos superficiales de la mucosa uretrovesical. En el hombre, en raras ocasiones, puede aparecer epidimitis y orquitis,
presumiblemente debidas a la introducción de gérmenes en el catéter.
Seguimiento:
El paciente que practica el autocateterismo debe ser controlado regularmente.
Estos controles serán más frecuentes al principio de la práctica y después se
repetirán cada seis meses para:
• Hacer una historia del problema, en particular infecciones urinarias
• Establecer si el paciente orina espontáneamente
• Examinar la zona genital y el orificio uretral
61
• Realizar un cultivo de las muestras de orina
• Realizar una ecografía después del autocateterismo para excluir la
posibilidad de cálculos vesicales y vaciamiento incompleto
Estimulación del reflejo de vaciado
Consiste en la realización de maniobras que desencadenan el reflejo miccional.
Pequeños golpes en la región suprapúbica, la compresión del glande o el
escroto, o la manipulación anal pueden ser efectivos. Su objetivo es conseguir el
vaciado para evitar la incontinencia, pero eso se consigue en pocas ocasiones, ya
que el desencadenamiento de la contracción del detrusor no necesariamente se
asocia a una relajación del esfínter uretral.
Tratamiento Farmacológico
En los últimos años, la industria farmacéutica ha realizado esfuerzos para
conseguir fármacos dirigidos a paliar la incontinencia urinaria. A pesar
de ello, los fármacos para el tratamiento de la incontinencia producen
efectos secundarios y molestias que en ocasiones hacen inaceptable dicho
tratamiento.
Generalmente la administración de un tratamiento farmacológico debería ir
acompañada de un programa de entrenamiento vesical, debido a la tendencia
a la recaída si se retira la medicación. Existen fármacos para estimular o
inhibir la contracción vesical o estimular el cierre uretral.
Están en marcha muchos ensayos clínicos, en diferentes fases, en los que se
contemplan nuevas vías de administración: transdérmica e intravesical.
62
Fármacos para tratar la Hiperactividad Vesical
Terapia oral
• Anticolinérgicos-antimuscarínicos, sus efectos secundarios
son bien conocidos: estreñimiento, taquicardia, sequedad de
boca y parálisis de la acomodación, “visión borrosa”… Están
contraindicados en pacientes con glaucoma o en caso de
obstrucción intestinal o uretral. Son los fármacos más utilizados
para el tratamiento de urgencia miccional y la incontinencia de
urgencia de origen no neurológico. Sus efectos colaterales limitan
su uso considerablemente.
• Agentes adrenérgicos beta, buenos resultados en la urgencia,
pero no en la hiperactividad.
• Antagonistas del calcio, inhiben la contracción vesical de forma
mixta.
• Fármacos de acción mixta, clorhidrato de oxibutinina, eficacia
demostrada como relajante muscular y anestésico local. Gran
incidencia de efectos secundarios como sequedad de boca,
estreñimiento, visión borrosa.
• Flavoxato, es más efectivo en síndromes irritativos que en la
hiperactividad, en ensayos clínicos sus porcentajes de éxito varían
ampliamente, su eficacia no ha sido claramente documentada.
• Bloqueantes alfa, consiguen la disminución de la resistencia
uretral
• Antidepresivos tricíclicos, clorhidrato de imipramida, su
indicación es la depresión, inhibición potente de la contracción
vesical, más por su efecto anestésico que anticolinérgico, efecto
aditivo y efectos secundarios muy importantes.
Terapia intravesical
• Cloruro de oxibutinina, instilado vesicalmente, disminuye la
presión máxima de las contracciones involuntarias del detrusor y
mejora la capacidad de almacenamiento vesical.
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Fármacos para el Detrusor Hipoactivo
Miméticos beta
• Cloruro de betacol, estimula la contracción del detrusor, aunque
no se ha demostrado que consiga un patrón miccional correcto.
Fármacos para disminuir la Resistencia Uretral
• Bloqueantes alfa, fenoxibenzamina, relajación del cuello vesical,
desarrollado para la hiperplasia benigna de próstata.
• Diazepán, relajante del músculo estriado, siempre a costa de
efectos sistemáticos comunes a todas las benzodiacepinas.
Fármacos para aumentar la Resistencia Uretral
Miméticos alfa
• Efedrina y derivados, se comercializan como antigripales, efecto
no documentado.
• Duloxetina, dirigido a la incontinencia urinaria de esfuerzo,
aumento de la resistencia uretral.
Otros fármacos que inciden directamente sobre la incontinencia urinaria
son:
• Antibióticos en caso de infección urinaria.
• Estimuladores del tránsito intestinal, en caso de estreñimiento.
• Estrógenos, para terapia sustitutiva en la menopausia.
• Toxina botulínica, para el tratamiento de la disinergia entre
detrusor y esfínter uretral estriado, disminuye espasmos y
trastornos del movimiento. Inyección directa de toxina botulínica
sobre las fibras del esfínter, transuretral o transperineal, parece ser
eficaz temporalmente de 6 a 12 meses.
64
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía dirigida a la incontinencia de esfuerzo. El objetivo es corregir el
soporte anatómico de la uretra y del cuello vesical, corrigiendo al máximo
el insuficiente mecanismo de cierre de la uretra. Existen numerosas
técnicas y se recurre a unas o a otras dependiendo de las características
de cada paciente y de su alteración.
Los procedimientos se pueden agrupar en:
• Técnicas de abordaje por vía vaginal: cualquier variación de la técnica
de Nelly, fruncimiento uretral.
• Técnicas de abordaje por vía abdominal-retropúbica: como
la técnica de uretrosuspensión de Marshall-Marchetti; la sujeción
parauretral se realiza en la cara posterior del pubis, las suspensiones del
cuello vesical de Burch con puntos de sujeción al ligamento de Cooper
o de Ramírez.
• Técnicas de colposuspensión con aguja: en las que se combina la vía
transvaginal y abdominal como la técnica de Pereyra y las posteriores
modificaciones.
• Técnicas de cabestrillo: vía combinada vagino-abdominal. En todas
ellas se pasa una banda de material autólogo (fascia o epitelio vaginal) o
inerte (fascia lata, goretex o cualquier otro material sintético), por debajo
de la uretra, y se sutura a la fascia de los músculos abdominales.
Ninguna de ellas consigue el 100% de curaciones ni está exenta de
complicaciones y/o efectos secundarios:
• Cirugía para disminuir la resistencia uretral: esfinterectomía, bloqueo
del nervio pudendo, prótesis intrauretrales.
• Cirugía para disminuir las contracciones del detrusor;
cistodistensión, neurectomía sacra selectiva.
• Cirugía para aumentar la resistencia esfinteriana: si existe
incompetencia esfinteriana, en la mujer se puede realizar una cirugía
vaginal reconstructiva. En ambos sexos se pueden colocar prótesis
esfinterianas o realizar resecciones suprapúbicas.
• Cirugía para lograr una compresión uretral pasiva.
• Cirugía para aumentar la capacidad de la vejiga y disminuir la
presión intravesical: si existe obstrucción en la evacuación a causa de
jipertrofia prostática se realizará una prostatectomía; si existe estenosis
uretral, uretromía. Si la uretra está muy dañada se puede reconstruir a
partir de un colgajo vesical, o se puede recurrir a la urostomía.
65
Neuromodulación
Es una técnica reciente de coste elevado, dirigida a la hiperactividad de la vejiga
(incontinencia de urgencia y síntomas de urgencia -frecuencia) y retención
urinaria. Este tratamiento debe considerarse para los pacientes que no han
obtenido buenos resultados o no han podido tolerar los efectos adversos de
los tratamientos más conservadores, como las terapias de modificación de
conducta, la estimulación eléctrica o los enfoques farmacológicos.
Consiste en la estimulación de los nervios sacros que constituyen la inervación
autónoma y somática común más distal del suelo pélvico, músculo detrusor y el
aparato gastrointestinal inferior, utilizando impulsos eléctricos de baja intensidad
de forma continua.
Esta estimulación se consigue implantando quirúrgicamente un generador de
impulsos y un sistema de electrodos. El electrodo se coloca habitualmente en la
tercera cavidad del (S3) izquierda o derecha.
El sistema se puede implantar con un procedimiento mínimamente invasivo, con
anestesia local. La terapia es reversible en cualquier momento.
Tratamiento Paliativo
Este tratamiento está basado en una variedad de dispositivos. En ocasiones,
el tratamiento paliativo se lleva a cabo conjuntamente con el inicio del
tratamiento curativo, para dar más seguridad al paciente y conseguir mejores
resultados.
También está indicado cuando no es posible ninguno de los distintos
tratamientos anteriormente expuestos, porque su aplicación choca
directamente con otras minusvalías del paciente o porque la incontinencia es
irreversible.
Por otro lado, el continuo desarrollo de nuevos productos para el cuidado de
la incontinencia así como el perfeccionamiento de otros permite una notable
mejoría de la calidad de vida del incontinente.
Es importante tener un adecuado conocimiento tanto de los distintos productos
existentes, como de su correcta utilización, para conseguir la máxima
optimización de los mismos e incidir directamente en el objetivo final del
tratamiento; el aumento de la calidad de vida del incontinente, la disminución de
las posibles complicaciones derivadas de la incontinencia y la racionalización del
gasto.
Los más utilizados en el pasado han sido sustituidos por los absorbentes,
gracias a su gran variedad, discreción e innovación de sus materiales. Las
características que debe reunir un producto para el cuidado del paciente
incontinente son:
66
• Eficacia: deben servir para recibir, recoger y retener la orina teniendo
en cuenta factores como: tipo, grado y frecuencia de la incontinencia,
complexión física del paciente y nivel de actividad (ambulante,
encamado, ensillado...).
• Confortabilidad tanto en volumen, en forma anatómica como en
sequedad de la piel.
• Tolerancia: no debe contener sustancias químicas suceptibles de
modificar las condiciones fisiológicas de la piel, ni producir irritaciones o
cualquier otro tipo de lesión.
• Discreción: el paciente tiene derecho a proteger su intimidad, por lo que
el producto debe tener las características adecuadas antes, durante y
después de su uso para permitir la máxima discreción.
Dispositivos oclusivos
Son dispositivos mecánicos que actúan comprimiendo la uretra. En el hombre
se colocan directamente sobre el pene; en la mujer a través de la vagina. Estos
dispositivos requieren del paciente dos requisitos indispensables:
• Destreza manual, ya que se tiene que poner y quitar el dispositivo varias
veces al día.
• Facultades psíquicas intactas, ya que tienen que ir al WC cada hora y
media, máximo cada dos horas, para extraer el mecanismo, dejar que se
restablezca la circulación sanguínea y volver a colocárselo.
La utilización de los dispositivos oclusivos siempre ha de ser alternativa con
otro dispositivo conductivo o absorbente, debido a que la presión sostenida
durante todo el día, aunque haya intervalos, puede ocasionar serios problemas
como isquemia, lesiones en la piel, inflamaciones, lesiones uretrales, fístulas e
infecciones en la mujer. En el hombre los más usados son:
• Pinza de Cunningham. Tiene una estructura metálica protegida por
un revestimiento de goma y dos piezas de caucho esponjado. La parte
inferior lleva una prominencia que presiona la uretra, el cierre se realiza
por medio de unos muelles laterales. Es la más usada.
• Pinza de Baumrucker. Tiene dos puntos diferentes de presión que
imprimen a la uretra una curvatura en forma de S.
• Dispositivo de Penoring. Pequeño manguito hinchable provisto de una
tira de velcro que comprime selectivamente la uretra, con posibilidad de
regular dicha compresión.
Existen otros dispositivos de implantación interna. En la mujer, esta
compresión puede realizarse por medio de pesarios que se apoyan en la cara
posterior de la sínfisis del pubis, comprimiendo la pared vesical anterior y la
uretra. En la mujer los más utilizados son:
67
• Dispositivo en anillo.
• Dispositivo de goma espuma Pocket (tampón).
• Dispositivo de Edwards que consiste en una lámina metálica en forma
de U, uno de los extremos va situado en la cara exterior del pubis y el
otro en la vagina; una vez introducido ejerce compresión en la uretra y
base vesical.
• Dispositivo de Habib, similar al anterior.
• Dispositivo de Bonnar, consistente en un globo hinchable de silatric
que se coloca en la vagina. La presión que ejerce el balón hinchado
restablece la continencia. Al hincharse el balón en la vagina presiona la
uretra y cierra el conducto de salida.
Dispositivos conductivos
Tienen la misión de recoger, transportar y almacenar la orina.
• Sonda uretro-vesical. No está indicada en el tratamiento de la
incontinencia. Sus consecuencias y efectos secundarios superan a sus
beneficios. La aparición de nuevos dispositivos la hacen totalmente
prescindible.
Los problemas más importantes son:
• Infección urinaria. Toda sonda uretro-vesical a las 72 horas se
contamina. Si no se retira, la infección es irremediable, teniendo que
tratarla con antibioterapia, por lo que hemos añadido una patología
nueva al incontinente. Esta patología, dependiendo del estado del
paciente y su sistema inmunológico, puede ocasionarle, aparte del
sufrimiento propio del trastorno, secuelas importantes.
• Desaparición del deseo miccional. El deseo miccional, como
anteriormente hemos referido, aparece cuando hay un volumen de orina
en la vejiga. En este caso nunca hay deseo miccional puesto que la orina
no se almacena en la vejiga sino que sale al exterior a medida que se
va filtrando. Además, esa vejiga ya no se distiende para llenarse, ni se
contrae para vaciarse; por tanto, sigue un proceso de atrofia.
• Dilatación progresiva de la uretra, meato y pérdida de tono muscular
del esfínter uretral. El esfínter esta abierto para dar paso a la sonda.
Con el tiempo va perdiendo tono muscular, quedando incompetente
y esto, unido a la progresiva dilatación de la uretra, hace que los
posteriores cambios de sonda requieran números de calibre más
grandes apareciendo pérdidas de orina por rebosamiento alrededor de la
sonda.
68
• Problemas sexuales. Cada día está más claro que el ser humano tiene
actividad sexual hasta el final de sus días, ya sea muy espaciadamente,
en compañía, en solitario, etc. La actividad sexual, sea cual sea, con un
sondaje permanente es difícil y poco satisfactoria.
• Colector peneano. Recogida pasiva de la orina en el exterior. Son
exclusivos para hombres. Aunque sensiblemente mejorados con el paso
del tiempo debido a la fabricación con materiales más adecuados, la
utilización continua de éstos precisa una serie de requisitos y controles.
Cada 24 horas, aprovechando la higiene diaria, es preciso el cambio de
colector y una revisión de la piel del pene, ya que con su uso continuado
puede aparecer maceración o irritación en la zona. En este caso se debe
descansar 24 ó 48 horas, utilizar un absorbente y, cuando la piel se haya
restablecido, volver al uso del colector si se prefiere. Si no se hacen estas
revisiones, las complicaciones pueden ser lesiones cutáneas y úlceras
peneanas.
Orinales ambulatorios
• Sillas de ruedas con orinal, utilizadas en algunas zonas y centros.
• Su mayor ventaja es la comodidad por parte del cuidador.
• Sus principales inconvenientes radican en la estanqueidad, ya que el
contacto de la orina con las heces desprende amoniaco, dando lugar a
infecciones, irritaciones cutáneas y malos olores.
• También fomentan el problema de las hemorroides, debido al número de
horas que están sentados en el vacío, dejando aparte la conveniencia o
no de tener sentada en un orinal todo el día a la persona.
69
Dispositivos absorbentes
El dispositivo o apósito absorbente es hoy por hoy el más utilizado dentro del
tratamiento palativo para las incontinencias irrecuperables. Esta elección es
debida al gran avance tecnológico del producto, a su facilidad de colocación y
a su práctica ausencia de efectos secundarios.
El objetivo y función básica que persiguen los absorbentes es retener y aislar
la orina, manteniendo al paciente seco y confortable. Este objetivo se consigue
por parte de algunos absorbentes debido a su alta tecnología, tanto en los
materiales utilizados: tela sin tejer, celulosa, superabsorbente, etc., como por
diseño y confección.
Los requisitos básicos que debe reunir un absorbente son:
• Debe tener tres capas: una superior permeable, una central absorbente,
y una inferior o externa impermeable para evitar la salida de la orina y
para que exista una absorción rápida y eficaz. Estas tres capas deben
mantenerse íntegras, sin separarse o romperse.
• Que la capa superficial siempre esté seca, evitando la humedad;
previniendo las irritaciones y las maceraciones de la piel.
• Que sea confortable, agradable.
70
• Que sea discreto, pero disponga de la necesaria y suficiente capacidad de
absorción, en función del grado de incontinencia.
• Forma anatómica para que se adapte y tenga un buen ajuste al cuerpo
del incontinente, para facilitar sus movimientos y evitar derrames de orina.
• Que aporten un sistema de fijación adecuado y acorde a la complexión
física de cada paciente. Mallas elásticas en distintas tallas o etiquetas
adhesivas reposicionables.
• Que sea hipoalergénico.
• Que sea económico en función de su eficacia.
La creencia popular de que todos los dispositivos absorbentes de adultos del
mercado son iguales es totalmente errónea, ya que hay grandes diferencias
de unos a otros, tanto en calidad y cantidad de los materiales absorbentes
como en la presencia o no de elementos de protección adicionales: barreras
antifugas, elásticos de sujeción, adhesivos reposicionables y banda de fijación,
indicador de humedad, etc., variando sensiblemente la confortabilidad, eficacia
y consumo.
Las diferencias entre los distintos absorbentes se establecen en función de su
capacidad de absorción, tipo o forma y talla.
Capacidad de absorción
Los absorbentes de incontinencia se dividen en tres tipos, y se catalogan por el
Ministerio de Sanidad y Consumo según su capacidad de absorción:
Capacidad de absorción
Absorbente Día
Absorbente Noche
Absorbente Supernoche
De 600 a 900 ml
De 900 a 1.200 ml
Más de 1.200 ml
71
Tipo o forma del absorbente
Los absorbentes se fabrican en diferentes formas para cada una de las
absorciones antes descritas:
Absorbentes
rectangulares:
• Son los primeros que salieron al mercado. Su absorción es baja y su adaptación
no demasiado buena debido a sus líneas rectas.
• Se sujetan mediante una malla elástica.
• Están recomendados en incontinencias ligeras e inicios de la incontinencia.
• La ventaja de estos absorbentes es su menor precio y que su forma se asemeja
más a una compresa que a un pañal, y en algunos casos son mejor aceptados
psicológicamente.
Absorbentes
anatómicos:
• Sistema de dos piezas. Consta de un apósito de diferente tamaño y absorción
en función del grado de incontinencia (ligera-moderada, moderada-grave, gravemuy grave) y una malla elástica que se presenta en varios tamaños que permite
una mejora adaptación al cuerpo del paciente y permite combinar perfectamente
la necesidad de absorción del paciente con su complexión física.
• El diseño anatómico tiene la ventaja de adaptarse mejor al cuerpo, evitando
desplazamientos innecesarios y su eficacia es mayor respecto al diseño
rectangular.
• La fijación mediante malla consigue una mayor seguridad y protección,
además de un mejor cuidado de la piel.
• Durante el día se utilizan apósitos más discretos con menor capacidad de
absorción. Durante la noche se dispone de apósitos de mayor tamaño y
absorción para no molestar o interrumpir el sueño del paciente.
72
Absorbentes
anatómicos con
elásticos:
• Sistema de una sola pieza. Su forma de sujeción es a través de etiquetas
adhesivas reposicionables. Tienen gran similitud con los pañales infantiles.
• Es aconsejable utilizar la talla adecuada a la complexión física del incontinente, ya
que de ese modo conseguimos un mejor ajuste, evitando así los derrames y un
mejor cuidado de la piel, ya que al colocar un pañal más grande del que precise,
le rodeamos de plástico innecesario y es más fácil que éste haga pliegues y
entre en contacto con la piel.
• Las distintas tallas van en función del contorno de la cintura o talla de ropa.
Absorbentes
anatómicos con
cinturón:
• Este tipo de absorbentes suponen un gran avance en el diseño de absorbentes
de incontinencia, así como un gran salto cualitativo en términos de mejora de
calidad de vida para el paciente.
• Están disponibles en dos tallas distintas: Mediana y Grande y en dos niveles de
absorción: Noche y Supernoche.
• Su diseño cumple con los requisitos de una incontinencia moderada o grave.
• Estos absorbentes están elaborados con tejido transpirable en la cara externa,
suave como la tela, que permite la circulación del aire por todo el absorbente,
mientras que el líquido queda retenido en su interior. Esto ayuda a mantener
la piel en sus condiciones naturales, favoreciendo un mayor confort para sus
usuarios.
73
• Es el único absorbente cuya fácil colocación viene determinada por la utilización
de un cinturón transpirable que se posiciona en la cadera. Este cinturón está
fabricado con material totalmente transpirable, suave como la tela, agradable
al tacto y confortable para la piel. Facilita la colocación en cualquier posición.
Simplifica las rutinas de cambio gracias a su sencilla colocación incluso cuando
se usan guantes o cremas.
• Su exclusivo sistema de fijación con velcro permite ser pegado y despegado
tantas veces como sea necesario, hasta lograr un ajuste perfecto. Sin riesgo de
desgarros ni fugas.
Absorbentes
similares a la
ropa interior:
• Este tipo de absorbentes pueden ser subidos y bajados de forma fiable como
la ropa interior normal. Esto ayuda al auto-cuidado, proporcionando al paciente
independencia y dignidad.
• Resulta muy práctico de poner y quitar (también se puede quitar desprendiendo
las costuras laterales).
• Es muy confortable: gracias a su cintura totalmente elástica y a su forma
anatómica recortada en la zona del muslo, asegura una buena sujeción y una
gran libertad de movimientos.
• Muy eficaz: gracias a su doble capa de partículas superabsorbentes y sus
pliegues elásticos, evita las pérdidas de orina.
• Muy suave: gracias a su superficie tipo textil muy suave al tacto y exenta de
ruidos, deja respirar a la piel sin irritarla.
La prescripción del absorbente debe hacerse según las necesidades del paciente,
tanto de capacidad de absorción como de la talla. Para ello hay diferentes tallas
de mallas de sujeción en el caso de los rectangulares y anatómicos; para los
anatómicos con elásticos hay 3 tallas:
Tallas
Talla Pequeña
Talla Mediana
Talla Grande
60-80 cm de cintura
60-80 cm de cintura
60-80 cm de cintura
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Elección del absorbente
Para la elección del absorbente hay que tener en cuenta:
• El grado de incontinencia (ligera, moderada, grave).
• El tipo de incontinencia.
• La complexión física.
• El grado de movilidad.
• La preferencia del propio usuario.
En términos generales, recomendaremos los absorbentes anatómicos, ya que
permiten una mayor flexibilidad en la elección de nivel de absorción y talla.
Además, son especialmente recomendables para aquellos incontinentes con
problemas cutáneos, ya que este sistema permite una mayor transpiración de
la piel.
Por el contrario, estarían totalmente indicados los absorbentes elásticos en
aquellos casos en que el paciente tienda a manipularse y tocarse, o en aquellos
casos en que la combinación con incontinencia fecal lo haga recomendable.
Los absorbentes llevan incorporado un indicador de humedad, gracias al cual
sabemos cuándo debemos cambiarlo. Si el cambio se realiza antes de alcanzar
su capacidad máxima de absorción estamos infrautilizando el producto.
Los absorbentes deben revisarse regularmente, si bien no serán cambiados
hasta que no hayan llegado a su completa capacidad de absorción: para ello
nos ayudaremos del indicador de humedad.
Debemos colocar siempre los absorbentes de adelante hacia atrás y retirarlos
siempre hacia atrás, así iremos de la parte más limpia a la parte más sucia,
evitando infecciones.
75
Prevención de la
Incontinencia Urinaria
11
La incontinencia urinaria no aparece sólo en personas
enfermas, es un problema mucho más frecuente de lo que
la gente cree, que provoca problemas higiénicos, sociales
y psicológicos. Deberíamos afrontar la prevención de la
incontinencia urinaria teniendo en cuenta que puede
aparecer en diversas y distintas patologías, por lo que
es difícil proporcionar una prevención directa contra la
misma. Su prevención, al igual que en el resto de los
trastornos sanitarios, es fundamental.
76
Como inicio y de forma general deberíamos:
• Mantener una actitud de continencia.
• Seguir una vida lo más saludable posible.
• Seguir medidas profilácticas frente a las enfermedades y alteraciones
causantes de incontinencia urinaria.
En la mujer el riesgo de incontinencia de esfuerzo es alto. Deberíamos por ello
tomar medidas de prevención generales y aquellas específicas para este tipo de
incontinencia.
• Seguir una dieta equilibrada y evitar la obesidad.
• Regular hábitos intestinales.
• En la menopausia valorar la terapia hormonal sustitutoria.
• Correcta preparación preparto.
• Continuar con actividades y ejercicios específicos postparto.
• Practicar ejercicios para el fortalecimiento de los músculos pélvicos.
• Evitar prácticas deportivas que requieran saltos e impactos.
• Evitar prendas muy ajustadas.
En el hombre la aparición de incontinencia urinaria suele estar ligada
estrictamente a la hipertrofia prostática. Las medidas a tener en cuenta son:
• No retardar ni posponer la micción.
• No abusar del alcohol, especias ni picantes.
• Precaución con ciertas medicaciones.
• Evitar el estreñimiento.
• Evitar la sedestación prolongada.
• No montar en motos y caballos.
• Prevenir infecciones urinarias.
• Evitar las relaciones sexuales forzadas.
En la tercera edad, el colectivo más afectado por esta dolencia, debemos:
• No considerar la incontinencia como un proceso normal del envejecimiento.
• Posibilitar el máximo de autonomía, evitando el deterioro físico y mental:
fomentando la actividad social, sentimiento de utilidad, actividad física, etc.
• Fomentar rutinas para acudir al servicio, facilitando el acceso, usando ropa
fácil de quitar y cuidando el estado de los pies.
• Controlar la hiperglucemia.
• Controlar y tratar las infecciones urinarias.
• Evitar el estreñimiento: comidas no muy copiosas, de fácil masticación y
ricas en fibra. Es necesario asegurar una adecuada ingesta de líquidos.
• Revisar periódicamente el tratamiento farmacológico.
• Mantener una actitud de continencia.
77
12
Aspectos psicológicos
de la Persona
Incontinente
La incontinencia urinaria se convierte en causa directa
de la desvalorización personal, atentando contra la
autoestima y favoreciendo el apartamiento social y las
dificultades de relación.
La incontinencia urinaria supone en todos los casos
la incapacidad de controlar una parte de uno mismo.
Normalmente esto aparece en un estadio de la vida en
que ya había adquirido ese control; por tanto, supone una
regresión. Además de las alteraciones físicas que conlleva,
la incontinencia es causa de dolor psíquico. Quienes la
padecen sienten vergüenza y esto hace que la persona
oculte su problema prescindiendo de buscar ayuda.
78
El grado de sufrimiento psíquico depende:
• De la etiología de la enfermedad.
• De la personalidad del paciente.
• De la estabilidad psíquica.
Es importante prestar ayuda al incontinente con la finalidad de que las
repercusiones tanto sociales como psicológicas, sean mínimas. La incontinencia
supone una modificación de:
• El esquema corporal: Es el soporte de nuestra realidad externa y el
mediador organizado de nuestra relación con los demás (“cómo nos ven
los demás”).
• La imagen corporal: Representa la imagen interna que tenemos acerca de
nosotros mismos (“cómo nos vemos a nosotros mismos”).
• El nivel de autonomía.
• La autoestima personal.
Todo ello acarrea un distanciamiento social que provoca a la persona incontinente
soledad, aislamiento, depresión y ansiedad.
¿Qué siente la persona incontinente? Vergüenza y humillación ante el cambio
que le toca vivir, protegiéndose en la ocultación y negación del problema, ridículo,
culpabilidad, soledad, suciedad, sensación de que se acaba la vida.
Pero si la incontinencia aparece en la última etapa de la vida, como es lo
más frecuente, ésta es además una etapa de deterioro físico y mental, lo que
repercute directamente en el individuo, en su nivel de autonomía física, social y
psíquica:
• Autonomía física. La tercera edad es una etapa de pérdidas físicas
debido al envejecimiento de las células, los órganos y los aparatos, con los
consiguientes cambios funcionales. Si a todos estos cambios le añadimos
la I.U. ésta se convierte en una dificultad más que “incrementa la falta de
autonomía y la dependencia”.
• Autonomía social. La etapa de la jubilación es una etapa en la que la
persona se siente inútil, cualquier dificultad añadida como la falta de salud o
la incontinencia contribuyen a configurar el “rol social pasivo”.
• Autonomía psíquica. Las progresivas pérdidas que la persona va
experimentando provocan un estado de frustración, ya que si a las
carencias que le vienen impuestas, le añadimos la incontinencia, el temor
hace presa del anciano, lo que le provoca inseguridad. El anciano se ve
obligado a replantearse por completo su vida, aprender nuevas formas,
aceptar nuevos esquemas corporales, sociales y psicológicos.
79
Atención al Paciente
Incontinente
13
Como hemos visto a lo largo de este manual, la
incontinencia urinaria deteriora la calidad de vida
aumentando la dependencia de las personas que la sufren.
El proceso de envejecimiento conlleva la presencia de una
serie de cambios morfológicos, funcionales, psicológicos
y sociales que condicionan una menor efectividad de los
mecanismos de continencia, y el consiguiente aumento de
la prevalencia de la incontinencia urinaria con la edad.
80
Sin embargo, las personas mayores han aprendido a aceptar o soportar el
problema, considerándolo incluso normal, por lo que la mayoría no consulta
por este motivo; de ahí la importancia de prestar al incontinente la atención
y asistencia necesarias con la finalidad de que lo repercusiones psicológicas y
sociales sean mínimas.
Para poder realizar una buena atención al incontinente y adecuar el
tratamiento preciso a sus necesidades y posibilidades, debemos conocer muy
bien las características que le rodean. Estas deben haber quedado reflejadas
en la anamnesis:
• Diagnóstico y valoración de la incontinencia.
• Hábitos vesicales y anomalías.
• Ingesta de líquidos diaria.
• Estado mental.
• Estado físico y movilidad.
• Problemas de salud y planes terapéuticos.
• Actitud del paciente.
• Entorno personal y social.
Una vez analizados estos datos, la atención al paciente incontinente debe
estar orientada a unos objetivos concretos. Esta atención abarcará distintas
actividades:
Actividades Educadoras
La incontinencia urinaria no forma parte del envejecimiento normal, aunque
una serie de cambios relacionados con la edad pueden predisponer a su
aparición. El incontinente siente vergüenza y humillación ante el cambio que
le toca vivir, protegiéndose en la ocultación y la negación de su incontinencia
tanto a su propia familia e, incluso, a ellos mismos. Por eso, la educación
que se debe realizar estará destinada tanto al propio incontinente como a su
familia.
La incontinencia urinaria es un problema sumergido. Se considera que sólo
el 25% de los pacientes afectados comunica a los profesionales sanitarios su
problema. Es muy importante ofrecer a todos los incontinentes la información
correcta y selectiva acerca del proceso que están viviendo, ayudándoles a
comprender y verbalizar sus angustias.
Con respeto, utilizando un vocabulario que pueda entender y con el que no se
sienta molesto, le informaremos sobre:
81
• Causas por las que sufre incontinencia urinaria.
• Pruebas a las que se le va a someter.
• Posibilidades de curación o mejora. Contrariamente a la opinión de la
población general y de un buen número de profesionales sanitarios,
muchas causas de la incontinencia pueden ser curadas o mejoradas.
• Tratamiento a seguir, bien para resolver el problema o mejorarlo y
prevenir complicaciones consiguiendo un mayor grado de bienestar del
propio paciente y de su entorno, aumentando por tanto sensiblemente
su calidad de vida.
• Material específico para su problema, elección del más adecuado y
cómo utilizarlo para conseguir de él la mayor efectividad.
• Información de la existencia de enfermeras a domicilio, trabajadores
sociales, etc.
• Crear un ambiente de confianza para que cualquier duda o problema
sea consultado sin vergüenza.
En cuanto a la familia, se debe explicar todo lo concerniente a la incontinencia
del paciente. Una familia bien informada y formada es muy útil para que
pueda tomar las medidas necesarias. El personal de Enfermería se encargará
de programar citas, charlas, seminarios, etc., para la educación de la familia,
informándoles de la situación del paciente, necesidades, plan de tratamiento y
progresos obtenidos.
Tanto el propio incontinente como la familia deben comprender que la
incontinencia no es un problema que deba impedir hacer una vida normal si
se acepta y se trata de la mejor manera posible.
Actividades Asistenciales
Partiendo de la base de que toda persona incontinente debe ser valorada y
considerada para su tratamiento, y teniendo en cuenta que la repercusión de
la incontinencia no está relacionada directamente con el grado de severidad
de la misma, sino que su impacto difiere para cada individuo de diferente
forma en su esfera física, mental y social, deberemos llevar acabo las
siguientes actividades:
• Crear un ambiente de confianza, comprensión y afecto, favoreciendo la
adaptación a la nueva situación.
• Aumentar la autoestima, proporcionando apoyo, escuchándolo,
estimulándolo para que exprese sus sentimientos y tranquilizándolo.
• Fomentar su responsabilidad y el sentimiento de utilidad, desechando
el rol social pasivo que en muchas ocasiones, si es anciano, se ve
obligado a desempeñar, lo que le provoca sentimiento de frustración.
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• Explicar e informar tanto sobre la propia alteración, como del tratamiento a
seguir, posibilidades de éxito, material existente, forma de utilización, etc.
• Seguir una dieta equilibrada: debemos evitar el sobrepeso y el
estreñimiento asegurándonos de que realiza una adecuada ingesta de
líquidos (aproximadamente dos litros diarios). La falta de líquidos hace
que la vejiga no se distienda y pierda capacidad, la orina también es más
concentrada y eso puede irritar la mucosa vesical.
• Revisar regularmente el tratamiento farmacológico. Algunos fármacos
inciden directamente sobre la vejiga; es el caso de los hipnóticos,
diuréticos, sedantes, etc. En muchas ocasiones esta medicación fue
prescrita hace tiempo y ya no se necesita.
• Tratar el estreñimiento: el cúmulo de heces en el recto presiona
directamente sobre la vejiga.
• Controlar las infecciones urinarias: uno de cada cinco ancianos,
especialmente mujeres, sufren infecciones urinarias repetitivas sin clínica
aparente.
• Evitar el sondaje permanente: la sonda supone una puerta de entrada
bacteriana, produciendo infecciones que podrían llegar a fracaso renal,
agravando los problemas vesicales y de esfínteres.
• Evitar la hospitalización, el cambio de hábitat, ya que la desorientación es
una causa de incontinencia.
• Fomentar al máximo la actividad para reducir al mínimo la incapacidad,
evitar el encamamiento o que sea lo más corto posible. Posibilitar la
autonomía, detectando y controlando los factores de riesgo, ayudándose
del material accesorio necesario, un buen calzado, podología, andadores...
• Facilitar el acceso al aseo.
• Facilidad en el vestuario, usando ropas anchas con tiras adhesivas o
gomas de fácil manejo.
• Proporcionar un sistema de aviso eficaz y acudir rápidamente a las
llamadas.
• Tener una buena higiene, manteniendo al incontinente siempre limpio y
seco, ya que está demostrado que sintiéndose sucio y mojado hay más
incidencia de incontinencia por disminución del interés por mantenerse
seco, además se previenen así posibles maceraciones e infecciones.
• Cinesiterapia, ejercicios para recuperar el tono muscular.
• Entrenamiento vesical en aquellos casos sensibles de mejora.
• Tratamiento paliativo mediante dispositivos siempre y cuando sea
necesario.
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Manual sobre Incontinencia Urinaria
Manual sobre
Incontinencia Urinaria
Leonor Redondo Limiñana
Consuelo Gallardo Bayón
Carlos Lorenzo Urbina
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