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Incontinencia Urinaria Cap 23
09/10/12
Dr.
 El llenado y vaciado vesical dependen de una compleja interacción entre el cerebro, a médula
espinal la vejiga, la uretra y el suelo pélvico.
 La incontinencia urinaria es habitual en mujeres y se soluciona con diversos tratamientos quirúrgivos
y no quirúrgicos.
 La incontinencia urinaria de esfuerzo aparece con el aumento de la presión abdominal (como la tos,
correr o levantar pesos) y puede tratarse con ejercicios musculares pélvicos, dispositivos vaginales,
cambios en el estilo de vida u con cirugía.
 La incontinencia urinaria de urgencia aparece como una sensación repentina de urgencia (como
cuando va de camino al baño o se lava las manos) y puede tratarse con entrenamiento vesical,
medicación, cambios en el estilo de vida y neuromodulación.
 El dolor vesical sigue siendo una entidad desafiante, mal comprendida.
Fisiología de la Micción
Cierre uretral normal: este se mantiene por una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos.
 Extrínsecos: Mm. Elevadores del ano, fascia endopélvica y sus uniones a las paredes de la pelvis y de
la uretra. Es una estructura en forma de hamaca, responde tensándose a los aumentos de presión
intraabdominal, permitiendo que la utretra se cierre contra la barrera de sostén posterior.
 Si este sostén se vuelve defectuoso: fascia endopélvica se despega de sus puntos de fijación
normales, el soporte muscular se debilita, o una combinación de ambos, se produce una
hipermovilidad de la uretra y la vejiga. En muchas mujeres esta pérdida de sostén provoca
una falta de cierre durante los periodos de aumento de la presión intraabdominal,
provocando insuficiencia urinaria de esfuerzo (IUE).
 Intrínsecos: Mm estriados de la pared de la uretra, la congestión vascular del plexo venosos
submucoso, el músculo liso de las paredes de la uretra y sus vasos asociados, la coaptación de los
pliegues de la cara interna de la uretra, la elasticidad uretral y el tono de la uretra, mediados por los
receptores alfa-adrenérgicos del SNS.
*Coaptación. (Del lat. coaptatio, -onis.) f. Cir. Acción de unir o ajustar partes anormalmente separadas, como los
extremos de un hueso fracturado o los labios de una herida.
Se ha generado la separación de la IUE en dos tipos, por la apreciación clínica de la importancia del sostén
uretral:
1. Incontinencia urinaria provocada por la hipermovilidad anatómica uretral: se recomienda una
colposuspensión (uretropexia retropúbica) como abordaje quirúrgico.
2. Incontinencia provocada por la debilidad, o deficiencia intrínseca del esfínter: se recomienda un
cabestrillo pubovaginal.
Actualmente no se sabe si las mujeres con debilidad del esfínter más grave tienen un mejor resultado con
algún tipo específico de cirugía, o si es más probable que sufran fracaso del tratamiento con cualquier
cirugía.
Vejiga:
Es un sistema de baja presión que se expande para albergar volúmenes crecientes de orina sin un
incremento apreciable de la presión, mediada principalmente por el sistema nervioso simpático (SNS).
Durante el llenado vesical hay un aumento acompañante de la resistencia de salida. El detrusor debe
permanecer inactivo durante el llenado vesical, sin contracciones involuntarias. Cuando la vejiga se ha
llenado hasta un determinado volumen, la plenitud se detecta en los receptores de estiramiento, con esto se
inicia el reflejo de la micción. Este reflejo se permite o no por mecanismos de control cortical, dependiendo
de las circunstancias sociales y del estado del SN de la paciente. La micción se lleva a cabo con la relajación
voluntaria del suelo pélvico y de la uretra, acompañada por la contracción sostenida del M detrusor,
llevando a un vaciamiento vesical completo.
Inervación
Las vías urinarias inferiores reciben su inervación de tres fuentes: las divisiones a) simpáticas y b)
parasimpáticas del sistema nervioso vegetativo y c) las neuronas del sistema nervioso somático (esfínter
uretral externo)
 El SNS (T11-L2 o L3), controla el almacenamiento vesical, los ganglios están localizados cerca de la
médula espinal y utilizan la Ach como neurotransmisor preganglionar. El neurotransmisor
posganglionar es la noradrenalina, y actúa sobre los receptores alfa: localizados principalmente en la
uretra y el cuello de la vejiga, la estimulación de alfa aumenta el tono uretral y por lo tanto
promueve el cierre, los bloqueadores alfa-adrenérgicos tienen efecto opuesto; y los beta: la mayoría
en el cuerpo de la vejiga, su estimulación disminuye el tono del cuerpo vesical.
 El SNP (S2-S4) controla la función motora-contráctil y el vaciamiento vesical. En ambas sinapsis, pre
(fibras largas) y posganglionar (fibras cortas), se utiliza Ach como neurotransmisor que actúa sobre
los receptores muscarínicos. Como la Ach es el principal neurotransmisor utilizado en la contracción
del músculo vesical, prácticamente todos los fármacos utilizados para la hiperactividad del músculo
detrusor tienen propiedades anticolinérgicas.
 Inervación somática del suelo pélvico, de la uretra y del esfínter anal externo (S2-S4) sólo
desempeña una función colateral en el control neurológico de las vías urinarias inferiores mediante
su inervación.
 Las sensaciones del periné también se controlan por las fibras sensitivas que conectan con la medula
espinal sacra. Es importante la exploración de la sensibilidad perineal, los reflejos musculares
pélvicos o del esfínter anal.
La modulación del almacenamiento y vaciamiento vesical parece estar influenciada por diversos
neurotansmisores, distintos de los adrenérgicos y colinérgicos, y por neuropéptidos, que realizan un ajuste
fino del sistema a varios niveles facilitadores e inhibidores en la medula espinal y en áreas superiores del SN.
Por lo tanto la patología nerviosa de casi cualquier nivel del eje neural puede tener efectos adversos sobre
estas vías.
Micción
Es desencadenada por el sistema nervioso periférico bajo el control del SNC. Este evento ocurre al alcanzar
un umbral de micción, un volumen vesical en el cual aparece la contracción refleja del detrusor. Este umbral
no es fijo, puede alterarse o reiniciarse por diferentes influjos (aferencias de periné, vejiga, colon y recto,
señales del SNC).
Centro facilitador de la micción más importante es la masa gris mescencefálica del tallo cerebral, llamado
también centro pontino de la micción, es la vía final común de todas las neuronas motoras de la vejiga. La
sección de los tractos por debajo de este nivel lleva a la alteración del vaciamiento vesical, y por encima
conlleva a la hiperactividad del detrusor. Cerebelo: centro principal coordinador de la relajación del suelo
pélvico y la velocidad, fuerza y rango de las contracciones del detrusor. Vías urinarias inferiores normales:
vejiga y uretra almacenan la orina sin dolor, los trastornos de estas son de llenado (incontinencia urinaria),
de vaciamiento (dificultad y retención urinaria) y de sensación (urgencia).
Incontinencia Urinaria
Definición: las mujeres que tienen pérdida de orina serán “incontinentes”. La International Continence
Society la define: la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina; pero no toma en cuenta la variación de
síntomas y las alteraciones que provocan. P ej: 50% nulíparas jóvenes refieren pérdidas mínimas ocasionales
de orina, para la mayoría no constituye una molestia; 5-10% de las mujeres adultas tienen pérdidas de orina
diaria importantes y esto les altera la vida. A muchas mujeres no les molesta a otras les da vergüenza
consultar por esto, otras creen que el único tx es quirúrgico.
Tabla 23.1 Clasificación y definicipon de los síntomas urinarios bajos en la mujer
I. Almacenamiento anormal
Incontinencia (síntoma)
Queja de cualquier pérdida involuntaria de orina
Incontinencia urinaria de esfuerzo (síntoma) Queja de pérdidas involuntarias con el esfuerzo o
el ejercicio, o al estornudar o toser
Incontinencia urinaria de esfuerzo (signo) Observación de pérdidas involuntarias por la uretra,
sincrónica con el ejercicio/esfuerzo, o con la tos o el estornudo.
Incontinencia urinaria de urgencia (síntoma) Queja de pérdidas involuntarias acompañadas, o
inmediatamente precedidas, por urgencia
Incontinencia Mixta Queja de incontinencia de urgencia y de esfuerzo
Incontinencia urinaria continua Queja de pérdidas continuas
Polaquiuria El número de micciones al día, desde que se levanta por la mañana hasta que se
acuesta por la noche.
Frecuencia aumentada durante el día Queja de orina muy frecuente
Nicturia Queja de que tiene que levantarse por las noches una o más veces para orinar (cada
micción se precede y sigue con el sueño)
Enuresis nocturna Queja de pérdidas de orina durante el sueño
Incontinencia extrauretral Observación de pérdidas de orina por otras vías distintas de la uretra
Incontinencia sin clasificar Observación de pérdidas involuntarias que no pueden clasificarse en
una de lascategorías anteriores basándose en los signos y síntomas
Síndrome de vejiga hiperactiva (VH), syndrome de urgencia, syndrome de urgenciafrecuencia Se pueden usar todos para describir la urgencia, con o sin incontinencia de urgencia,
normalmente con polaquiuria y nicturia.
II. Vaciamiento Anormal
Indecisión Problemas para iniciar la micción
Contracción para orinar Orinar con la contracción del abdomen
Chorro débil Fuerza del flujo del chorro de orina disminuida
Chorro intermitente Patrón de micción con inicios y paradas
Vaciamiento Incompleto Sensación persistente de plenitude vesical tras orinar
Goteo posmiccional Pérdida de orina justo después de terminar la micción normal
Retención Urinaria Aguda Incapacidad súbita para la micción que provoca una sobredistensión
vesical dolorosa y la necesidad de sondaje para obtener alivio.
Tipos de trastornos
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): aparece durante los periodos de aumento de la presión
intraabdominal cuando la presión intravesical sube por encima de la presión que pueda soportar el
mecanismo de cierre uretral. Es la forma más frecuente, y especialmente en las mujeres jóvenes, sobretodo
las más activas.
Es una enfermedad interesante porque los mismos síntomas tienen diferentes efectos sobre distintas
mujeres. La influencia de estas tres variables a) solidez biológica del mecanismo uretral del esfínter, b) el
nivel de esfuerzo físico sobre el mecanismo de cierre, y c) las expectativas de la mujer sobre el control de la
orina explica la variación de los síntomas, el grado de pérdidas demostrables y la respuesta de la paciente
frente a su IUE. La intervención quirúrgica sólo se dirige a la competencia biológica del mecanismo
esfinteriano.
Incontinencia Urinaria de Urgencia y vejiga hiperactiva: este tipo de incontinencia (urgencia) es el
más frecuente en la mujer mayor. Es la pérdida involuntaria de orina acompañada, o inmediatamente
precedida, por urgencia. Dx se basa en los síntomas y puede o no estar provocado por la hiperactividad del
detrusor (observación urodinámica caracterizada por las contracciones involuntarias del detrusor durante la
fase de llenado.
Problemas relacionados: urgencia, nicturia (definición cuantificable: se levanta una o más veces por las
noches para orinar) y aumento de la frecuencia diaria (polaquiuria), estos síntomas son más subjetivos
(menos nicturia).
Urgencia: deseo repentino e incontrolable de orinar que es difícil de diferir, la mayoría de mujeres notan
este síntoma cuando retrasan la micción voluntariamente o cuando aumenta la ingesta de líquidos, pero la
urgencia implica algo más que el mero sentimiento que pudiera sentir cualquier mujer, esta se refiere a la
necesidad intrusiva, molesta y persistente de orinar que aparta su atención de otras actividades. Polaquiuria
se plantea como problema cuando la mujer sufre un cambio de sus patrones miccionales.
La vejiga hiperactiva (VH) con frecuencia se define como más de 8 micciones en 24 h, más recientemente se
sugiere que el número medio es 8 y que el 95% de las mujeres “normales” orinan 12 veces o menos al día.
Hiperactividad del detrusor se clasifica, cuando es posible, por causas, y se denomina hiperactividad
neurogénica del detrusor (previamente: hiperreflexia del detrusor), cuando un trastorno neurológico puede
ser el responsable de los hallazgos, e hiperactividad idiopática del detrusor (previamente: inestabilidad del
detrusor), cuando no hay causa definida.
El síndrome VH también describe a las mujeres con sx de urgencia, frecuencia, e incontinencia de urgencia.
La VH seca es cuando con estos sx no pierden orina, la VH húmeda es cuando se acompaña de incontinencia.
Una mujer con urgencia grave y sensación de pérdida inminente, que permanezca seca, puede tener
exactamente la misma patología vesical que una con urgencia grave y pérdidas concomitantes.
Incontinencia Mixta: mujer que tiene sx de IUE y de urgencia. Es más probable que las mujeres jóvenes
tengan IUE sola, mientras que en las mayores predomina la mixta y la de urgencia.
 Frecuencia: IUE> I. Mixta > I.Urgencia.
Incontinencia funcional y transitoria: la incontinencia funcional
es más habitual en las mujeres ancianas, y se refiere a la que aparece
por factores no relacionados con el mecanismo fisiológico de la
micción, una mujer que no pueda llegar al baño rápidamente, con
frecuencia se volverá incontinente. Puede estar relacionada con
disminución de la movilidad, dolor musculoesquelético o poca visión.
Los factores que llevan a la incontinencia transitoria son patologías
médicas reversibles, recordar para este caso la nemotécnia
CUIDAMOS.
Causas reversibles de incontinencia
C: causas fisiológicas
U: uretritis y vaginitis atrófica
I: impactación fetal
D: delirio
A: aumento de la producción de
orina
M: movilidad restringida
O: origen farmacológico
S: sobreinfección
Incontinencia extrauretral: las pérdidas de orina pueden aparecer a través de sitios de salida anormales
(las otras incontinencias son transuretrales), pueden aparecer por causas congénitas o traumatismos. Las
causas congénitas de IU no son frecuentes y normalmente son fáciles de diagnóstico.
Los casos más extremos están provocados por la extrofia vesical, en la que hay ausencia congénita de la
pared abdominal anterior y de la porción anterior de la vejiga, provocando una apertura de toda la vejiga al
exterior, se diagnostica al nacimiento.
Uréter ectópico: alteración congénita sutil, normalmente se detecta pronto, pero ocasionalmente no se ha
diagnosticado hasta la adolescencia o la edad adulta, lo más habitual es que este uréter drene en la vagina,
en ocasiones puede drenar en la uretra distal al punto de continencia. Niños tienen periodos secos y otros
periodos mojados, si siempre están mojados se debe sospechar. Diagnóstico por urografía de excreción.
Fístulas: orificios traumáticos entre las vías urinarias y el exterior. Las más habituales son las vesicovaginales,
localizadas entre la vejiga y la uretra, pero también pueden aparecer entre la vagina, el útero o el intestino, y
la uretra, el uréter o la vejiga. La causa más frecuente de las fístulas vesicovaginales es la distocia (DCP,
presentaciones anómalas, trabajos de parto muy prolongados [5-6 d sin intervención]), en estos casos los
tejidos blandos de la pelvis han sufrido una lesión vascular isquémica y la posterior necrosis tisular, cuando
este tejido se recupera se desarrollan las fístulas urogenitales o rectovaginales, los costes sociales y
económicos de este problema son enormes.
En el mundo industrializado las causas más frecuentes de las fístulas urogenitales son la cirugía,
neoplasias y la radioterapia, solas o combinadas. Lo más frecuente es que una fístula vesicovaginal se
desarrolle posterior a una histerectomía abdominal o vaginal (al ser una parte de la vejiga atrapada por una
pinza o incluida en una sutura).
Aunque no son frecuentes, está aumentando la tasa de incidencia de fístulas vesicouterinas, según
aumenta la de partos por cesárea. Estas fístulas están casi siempre asociadas con las cesáreas iterativas. El
Síndrome de Yousef es conocido como la triada clásica de pérdidas urinarias vaginales, hematuria cíclica y
amenorrea.
Nicturia: es el número de micciones durante el sueño nocturno, cada micción esta precedida y seguida por
el dormir, se puede estudiar el volumen urinario nocturno en un registro de vejiga para aclarar si se debe a
una elevada producción de orina por la noche. Volumen urinario nocturno se define como el volumen de
orina total que sale entre el momento en el que la mujer se va a la cama con la intención de dormir y el que
se despierta con la intención de levantarse , excluye la última micción antes de dormir, pero incluye la
primera micción después de levantarse por la mañana. La poliuria nocturna se presenta cuando hay un
aumento nocturno de la proporción de la producción en 24h.
Factores de riesgo de la incontinencia urinaria
La información disponible es limitada en cuanto a su aplicabilidad general y no se puede inferir de ella la
causalidad. Hay evidencia de que la edad, número de gestaciones, la paridad, la obesidad, la discapacidad
funcional y la cognitiva están asociados con tasas aumentadas de incontinencia o con la gravedad de esta;
algunos factores son más propios de ciertos grupos de edad que otros.
En mujeres mayores los partos ya no aumentan el riesgo de incontinencia, por la presencia de
comorbilidades y otros factores que favorecen la incontinencia; puede ser por los cambios musculares,
nerviosos, del tejido conectivo y de la función hormonal.
Diagnósticos médicos habitualmente asociados a la IU son la diabetes, ictus y lesiones medulares. Otros
factores de los que se sabe menos o son contradictorios: histerectomía, estreñimiento, factores de estrés
laboral, tabaco y factores genéticos.
La gestación y el parto predisponen a la mujer, durante su juventud, frente a la IUE. Estos síntomas de IUE se
resuelven después del parto. Las pérdidas transitorias posparto pueden ser un marcador de incontinencia
futura.
Después del parto aparecen varios cambios que pueden predisponer a la incontinencia urinaria. Disminuye
la fuerza de los músculos elevadores del ano, desciende el cuello de la vejiga y los músculos de la pelvis
sufren denervación parcial por neuropatía pudenda.
La obesidad provoca o exacerba la IUE, se ha publicado una asociación entre peso e IMC con la IU.
Estudio inicial
Requiere una revisión sistemática de las posibles causas: antecedentes (valoración de la calidad de vida y
grado de queja por los síntomas), exploración física y pruebas simples de atención primaria. La mayoría de
mujeres pueden empezar tratamiento no quirúrgico luego de este estudio.
Historia clínica: revisión de síntomas, antecedentes médicos generales, revisión de las cirugías previas y de
la medicación actual. Averiguar síntomas más molestos: con cuanta frecuencia pierde orina, cuanta pierde,
qué provoca las pérdidas de orina, qué es lo que mejora o empeora el problema y qué tratamiento ha
seguido. Es importante considerar el síntoma principal de la paciente para no dar el tratamiento
inadecuado.
La historia médica puede mostrar enfermedades sistémicas que tengan implicación directa en la IU: DM
(diuresis osmótica si el control de la glucosa es pobre), insuficiencia vascular (puede provocar IU nocturna
por la movilización del edema periférico hacia el sistema vascular=↑diuresis), EPOC (IUE por tos crónica) o
patologías neurológicas que pueden afectar desde la corteza cerebral hasta el sistema nervioso periférico.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tabla 23.3 fármacos que pueden afectar a las vías urinarias
Sedantes como las BZD, pueden provocar desorientación e incontinencia secundaria, sobre todo en las
ancianas.
Alcohol puede tener efectos similares a los de la BZD y también puede afectar a la movilidad y provocar
diuresis.
Fármacos anticolinérgicos pueden afectar a la contractilidad del detrusor y provocar dificultad para la
micción e incontinencia por rebosamiento. Los fármacos con propiedades anticolinérgicos están muy
extendidos y son los antihistamínicos, los antidepresivos, los antipsicóticos, los opiáceos, los
antiespasmódicos y los fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Alfa-agonistas, que frecuentemente se encuentran en remedios para el constipado en parafarmacias,
aumentan la Resistencia a la evacuación y pueden provocar dificultad para la micción.
Beta-bloqueadores, utilizados a veces para tratar la hipertensión (p. ej., prazosín, terazosín), pueden
disminuir la presión de cierre uretral y provocar incontinencia de esfuerzo.
Los antagonistas de canales de calcio pueden reducir la contractilidad del músculo liso vesical y provocar
problemas de micción o incontinencia. También pueden provocar edemas periféricos, que podrán provocar
nicturia o pérdidas de orina por las noches.
Los IECAs pueden provocar una tos crónica molesta que puede resultar en una incontinencia urinaria de
esfuerzo en una paciente, por lo demás asintomática.
Medición de la calidad de vida: cómo les afecta y hasta qué punto les molesta, disconcordancia entre la
gravedad objetiva de los sx y las molestias subjetivas.
Exploración física: debe orientar a patologías médicas que puedan afectar las vías urinarias inferiores, así
como problemas relacionados con la incontinencia urinaria. Insuficiencia cardiovascular, enfermedad
pulmonar, procesos neurológicos ocultos (esclerosis múltiple, ictus, Parkinson y alteraciones de la columna),
tumoraciones abdominales y la movilidad.
Tabla 23-5 Exploración física de una mujer con disfunción de las vías urinarias inferiores
Neurológico
Estado Mental
Sensibilidad Perineal
Reflejos Perineal
Reflejos Patelares
Exploración Abdominal
Tumoraciones
Cardiovascular
ICC
Edema de extremidades inferiores
Movilidad
Valoración de la forma de andar
Exploración Pélvica
Prolapso
Atrofia
Palpación de los M. elevadores (simetría, capacidad de contracción)
Función del esfínter anal
Prueba de movilidad uretral (p.ej., con una torunda de algodón)
Una prueba con torunda de algodón tiene escaso valor predictivos para determinar el diagnóstico de la IUE o
predecir éxito de su tratamiento, algunos la utilizan para determinar el movimiento de la pared anterior de
la vagina con la maniobra de Valsalva.
Pruebas simples (de atención primaria): las pruebas urodinámicas formales no son las únicas
ni las más importantes para estudiar la función de la vejiga.
Diario de micciones: registro frecuencia/ volumen vesical es de ayuda inestimable para el estudio. Se
anotan las micciones durante varios días y la cantidad expulsada, también deben registrar la hora de
cualquier episodio de incontinencia, así como las actividades específicas asociadas con la pérdida de orina.
También se puede pedir que registre la ingesta de líquidos. Puede aportar información sobre la producción
urinaria en 24h, el número total de micciones diarias, el número de micciones nocturnas, al medida de
volumen orinado y la capacidad funcional de la vejiga (volumen mayor orinado en un día normal).
Análisis de orina: con tiras de orina y microscopía para descartar infecciones, hematuria y alteraciones
metabólicas. A veces una simple infección provoca el inicio o la exacerbación de la IU, pero algunas mujeres
tiene bacteriuria asintomática (sin disuria, urgencia y polaquiuria) por lo que el tratamiento no mejora la
incontinencia.
La hematuria sin bacteriuria necesita más estudios para descartar tumores renales o vesicales. Los estudios
vana a depender de los factores de riesgo concomitantes t de la presentación clínica.
La citología urinarias sistemática no es útil, pero su estudio puede tener valor en mujeres > 50 a co síntomas
irritativos de las vías urinarias sobre todo de aparición reciente.
Residuo posmiccional: el vaciamiento incompleto puede provocar incontinencia. Las pacientes con gran
volumen de residuo posmiccional (VRP) tienen capacidad vesical funcional disminuida por el espacio muerto
que la orina retenida ocupa en la vejiga. Esta orina estancada también es fuente de infecciones.
Un gran VRP puede contribuir a la IU: si la vejiga está sobredistendida, los aumentos de la Presión
intraabdominal pueden forzar a la orina contra el esfínter uretral, provocando la IUE; en algunos casos la
sobredistención del detrusor puede provocar una contracción no inhibida de este músculo, llevando a
incontinencia. Estas dos pueden coesxistir. El VPR puede estudiarse por sondaje directo o US. Generalmente
hay un acuerdo en que un VRP < 50 ml es normal y que > 200 ml es anormal, no hay acuerdo sobre los
valores del rango intermedio. No se ha demostrado el valor del estudio del vaciamiento vesical en mujeres
neurológicamente normales que no tengan prolapsos o síntomas de disfunción de la micción.
Prueba de esfuerzo de la tos: explorar a la paciente con la vejiga llena, sobre todo si se sospecha IUE; si
no funciona con decúbito supino se debe explorar de pie. Muchas mujeres con IU de urgencia provocada por
la hiperactividad del detrusor pueden sufrir pérdidas de orina con la prueba de la tos para IUE, pero esto
puede que no sea relevante respecto a su síntoma principal.
Pruebas del pañal: pocas veces se hace en la práctica clínica, en mujeres con vejiga llena se cuantifica el
volumen de orina perdido pesando el pañal antes y después de actividades específicas. Positiva si la ganancia
de peso del pañal es de 1g o más durante 1 h de prueba, y de 4g en la prueba de 24h.
Tratamiento no quirúrgico
Cambios en el estilo de vida: pérdida de peso en mujeres con obesidad mórbida o moderada; cambios
posturales (cruzar las piernas durante los aumentos de la presión intraabd), pueden evitar la IUE;
disminución en la ingesta de cafeína (menor papel disminuir ingesta de liquidos); fumadoras mayor riesgo de
incontinencia, pero no hay datos que confirmen que abandonando el hábito cese.
Fisioterapia:
 Ejercicios supervisados de la musculatura del suelo pélvico (ejercicios Kegel): son un tx
efectivo de la IUE, deben ofrecerse como tx conservador de primera línea. Se deben realizar correcta
y regularmente, y con la duración adecuada; recomiendan sesiones de 3-4 veces por semana, con 3
repeticiones de 8-10 contracciones mantenidas cada vez.
 Electroestimulación: aporte de bajos niveles de corriente con una sonda colocada en la vagina o
recto, resultados contradictorios en IUE, pero podría ser más útil en mujeres con vejiga hipercativa
Terapia conductual y entrenamiento de la vejiga: se enfoca en mejorar el control voluntario más que
la función vesical. El componente clave es un programa de micciones, se escoge un intervalo cómodo, y se
indica a la pte que orine al levantarse y posteriormente cada vez que alcance el intervalo durante el día;
cuando la paciente sienta urgencia de orinar durante este intervalo debe utilizar estrategias de supresión de
la urgencia (problemas matemáticos, respirar profundamente, cantar una canción en silencio), otra
estrategia es contraer y relajar varias veces seguidas los músculos de la pelvis, esto atenúa la urgencia;
gradualmente se incrementan los intervalos hasta que la paciente orine cada 2-3 h. El objetivo principal es
evitar correr al cuarto de baño en el momento de la urgencia, el entrenamiento vesical es efectivo. Otros
componentes del entrenamiento: micciones programadas, estrategias de inhibición de la urgencia y el
control de líquidos.
Las pacientes con hiperactividad neurogénica del detrusor no responden tan bien a este tx. Se beneficiarían
de un programa para orinar a intervalos regulares.
Dispositivos vaginales y uretrales: se dispone de pesarios vaginales y aplicadores uretrales para tratar la
IUE, no se comparado su uso, pero parece aceptable para algunas mujeres.
Los aplicadores uretrales son unos dispositivos estériles colocados por las pacientes dentro de la uretra y
retirados antes de la micción, después de la cual se insertará uno nuevo. La pte no debe tener antecedentes
de infecciones recurrentes ni contraindicaciones importantes a la bacteriuria (válvulas cardiacas artificiales).
Otros dispositivos: uno triangular de esponja con gel hidrosoluble adhesivo que se adhiere a la zona
perimeatal para evitar que la orina salga por el meato uretral, y n parche de silicona con forma de sombrero
que se adhiere apretando la cúpula central y creando un vacío.
Fármacos:
 IUE: tono de la uretra y del cuello de la vejiga se mantiene por la actividad alfa adrenérgica del SNS,
desafortunadamente muchas aumentan el tono vascular, provocando problemas de hipertensión. El
uso de estas sustancias es limitado.
 Imipramina (efecto relajante del detrusor adicional)
 Efedrina
 Pseudoefedrina

Fenilpropanolamina: aumento epidemiológico del riesgo de accidentes hemorrágicos
cerebrovasculares (FDA).
 Noradrenalina
 Estrógenos: se utilizaron a partir del razonamiento bilógico dada la presencia de receptores
estrogénicos en vejiga, uretra y M. elevadores, pero empeoró la frecuencia y la gravedad. No deben
prescribirse para prevenir o aliviar la IU.
 ISRS y noradrenalina: aun no autorizados
 Incontinencia urinaria de urgencia y vejiga hiperactiva: Sustancias anticolinérgicas, efectos secundarios:
resequedad bucal, aumento de la frecuencia cardiaca (bloqueo vagal), estreñimiento, y ocasionalmente
visión borrosa. Imipramina puede provocar hipotensión ortostática y arritmias cardiacas.
Tabla 23-9 Fármacos habitualmente utilizados para la incontinencia de urgencias
Genérico
Oxibutinina
Hyosciamina
Diciclomina
Probantelina
Tolterideno
Cloruro de trospio: amina cuaternaria no se distribuye por el SNC
Succinato de Solifenacina
Los nuevos fármacos, oxibutinina disponible hace décadas, tienen ventajas, administración una vez al día (o
dos) y en cierto modo menor intensidad del perfil de efectos secundarios: cambios en el sistema de
liberación y una selectividad mayor por los receptores muscarínicos. Principal desventaja es el precio. No
todas las mujeres responden bien a todos los fármacos. Es importante que registren sus episodios diarios de
incontinencia y urgencia antes y durante el tx para comprobar la efectividad.
Se debe advertir de los efectos secundarios, sobre todo de la sequedad bucal y de que no son debido a la
sed, pueden aumentar la ingesta de líquidos y empeorar su incontinencia.
 Nicturia e incontinencia nocturna: tienen uno de estos 3 propósitos 1) reducir la producción de orina 2)
incrementar la capacidad de la vejiga y reducir las contracciones inestables de la vejiga y 3) actuar sobre
los centros superiores del sueño y la micción.
 Análogo de la hormona antidiurética, la DDAVP, complicaciones asociadas: hiponatremia, sobretodo
con la ingesta excesiva de líquidos
 Anticolinérgicos, pocos estudios clínicos, las evidencias anecdóticas apoyan intentar en tratamiento
con un anticolinérgico de larga duración o de liberación retardada, 1 h antes de acostarse.
 Los más ampliamente utilizados son los antidepresivos tricíclicos, en concreto la imipramina, pueden
actuar alterando el mecanismo del sueño, aportando un efecto anticolinérgico o antidepresivo, o
afectando la hormona antidiurética. Aumenta el riesgo de fractura de cadera en ancianas,
presumiblemente secundario a la hipotensión ortostática.
 Diuréticos: los pacientes que producen la mitad de su orina total por la noche, se beneficiarían al
utilizar uno (bemetanida, furosemida) a media tarde para movilizar líquidos reducir la producción
nocturna de orina.
Tratamiento quirúrgico de la IUE
Se concluyó que la colposuspensión (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz [MMK] y los cabestrillos fueron más
efectivos que las suspensiones transvaginales o que las reconstrucciones anteriores, en cuanto al éxito a
largo plazo.
Perspectiva histórica
Reconstrucción vaginal anterior (colporrafia anterior) se mantuvo como abordaje inicial estándar para la IUE.
Muchas operaciones distintas se han agrupado bajo este término: plicatura simple del cuello de la vejiga, la
elevación del cuello de la vejiga plicando la fascia debajo de la uretra, y la elevación y fijación del cuello de la
vejiga pasando suturas laterales a la uretra, el problema de la mayoría de estas técnicas es que no aguantan
bien el paso del tiempo. La colporrafia anterior debe reservarse principalmente para las que requieran la
reparación de un cistocele y no tengan IUE importante.
Los procedimientos de suspensión con aguja: suspenden la uretra y el cuello de la vejiga mediante una
técnica que indica pasar sutura entre la vagina y la pared abdominal anterior utilizando un largo porta agujas
especial, tasas de curación iniciales disminuyen con el tiempo, por lo tanto están cayendo en desuso.
Uretropexia retropúbica (colposuspensión): se han hecho algunas modificaciones a la técnica de
Marshall-Marchetti-Krantz , se realizan através de una incisión abdominal o asistida por laparoscopia para
exponer el espacio de Retzius y todas implican la sujeción de la fascia endopélvica periuretral o perivesical a
alguna estructura de sostén en la pelvis anterior.
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La de MMK la fascia periuretral se fija a la parte posterior de la sínfisis del pubis.
La colposuspensión de Burch implica la fijación de la fascia del cuello de la vejiga al ligamento
ilipectineo (de Cooper).
Reconstrucciones paravaginales: la fascia endopelvica lateral se reinserta en el arco tendinoso de la
fascia pélvica
Suspensión vaginoobturatriz de Turner-Warwik: la fascia endopélvica, la vagina, o ambas, se fijan a la
fascia del músculo obturador interno.
Todas estas intervenciones intentan corregir la hipermovilidad anatómica de la uretra y del cuello de la
vejiga.Las tasas de éxito a largo plazo de las pacientes intervenidas así como primer tx en la IUE están en el
rango 70-90%.
Cabestrillo pubovaginal tradicional (sling): abordaje combinado vaginal y abdominal, se diseca el
espacio de Retzius a cada lado del cuello de la vejiga, se pasa un cabestrillo, orgánico o inorgánico, alrededor
del cuello de la vejiga y de la uretra y se aproxima a la cara anterior de la fascia del recto a alguna otra
estructura, para sostener la uretra en una hamaca de sostén.
Cabestrillo mínimamente invasivo: cinta vaginal sin tensión (TVT), se coloca una malla bajo la uretra
media, con tensión mínima.
Una modificación es el procedimiento con cinta transobturatriz (TOT), se trató de reducir las complicaciones
del el paso de la aguja retropúbica. Se inserta el trócar a través del espacio obturador, se reducen los riesgos
de lesiones vesicales, intestinales o vasculares.
Las tasas de éxito son comparables con las de la colposuspensión. TVT tiene más probabilidad de tener un
cistocele, la colposuspensión de Burch más probabilidad de un prolapso apical.
Sustancias de relleno: colágeno bovino unido a glutaraldehido y las esferas de carbono, pueden inyectarse
périuretralmente o transuretralmente, con esto se facilita la coaptación de la uretra en condiciones de
aumento de la presión intraabdominal. El éxito disminuye con el tiempo, debe reintervenirse cada 1-2 años.
Complicaciones: perforación vesical (más en la TVT), fiebre y sondaje prologado (más urteropexia de
Burch), hematoma retropúbico y lesiones vasculares (TVT). Erosión es exclusiva de las cirugías en las que se
coloca un injerto, depende en gran medida del tipo de injerto.
Acontecimientos adversos más frecuentes: infección de las vías urinarias, ausencia de éxito, hiperactividad
del detrusor de nueva aparición, alteraciones de la micción, prolapso genital y la perforación vesical.
Accidentes menos frecuentes: pérdidas excesivas de sangre, infección de la herida, dolor, lesión nerviosa y la
hernia incisional. Trayectos sinuosos, fístulas, tromboembolismos, accidentes cardiacos o pulmonares son
raros.
Tratamiento quirúrgico de la hiperactividad del detrusor
Neuromodulación: vejigas refractarias al tratamiento médico, conductual y convencional; estimulación de
los nervios sacros, se implantará un electrodo permanente. Puede causar dolor o complicaciones.
Inyecciones de Botox: actúa sobre las terminales nerviosas periféricas inhibiendo la liberación de las
vesículas de Ach, en las uniones neuromusculares presinápticas se realiza vía inyecciones citoscópica en el
detrusor.
Cistoplastia de aumento y derivación urinaria:
a) Conducto de derivación (creación de diversos conductos intestinales derivados a la piel) o derivación
continente
b) Reconstrucción vesical
c) Remplazo de la vejiga con diversos segmentos intestinales. Se realizan mucho menos con el
advenimiento de la neuromodulación.
Tratamiento quirúrgico de las fístulas: movilización de los planos tisulares de forma que los
bordes de la fístula puedan aproximarse sin tensión.
Citoscopia
Se puede utilizar en las siguientes circunstancias:
a) En mujeres con incontinencia de urgencia para descartar otras patologías, sobretodo con hematuria
microscópicas.
b) En el estudio de las fístulas besico vaginales
c) Intraoperatoriamente para evaluar las posibles lesiones ureterales o vesicales.
Las histerectomías abdominales y vaginales se asocian con lesión ureteral, pero la tasa aumenta en las
cirugías reparadoras pélvicas, como en la suspensión al ligamento uterosacro.
Trastornos de la micción
Trastornos de la micción
Dificultad para la micción: más frecuente en hombres, se define como el falo para vaciar la vejiga como
consecuencia de la relajación de la musculatura del suelo pélvico o el fallo de la contracción adecuada del
músculo detrusor.
Obstrucción verdadera al flujo de salida (presión del detrusor de más de 50 cm H2O, asociada con una
velocidad del flujo de orina de menos de 15 ml/s) es rara en la mujer, normalmente cuando se observa se
encuentra en pacientes sometidas a cirugía reconstructiva del cuello de la vejiga para tratar la IUE.
El vaciamiento completo de la vejiga no es lo mismo que una micción normal, algunas mujeres pueden vaciar
la vejiga pero sólo realizando grandes esfuerzos durante varios minutos, esto claramente es anormal.
Causas
Enfermedades neurológicas, pueden causar dificultad por disinergias detrusor-esfínter: detrusor y esfínter
se contraen a la vez, normalmente tienen una cantidad significativa de orina residual. Fármacos:
antihistamínicos y anticolinergicos, infecciones (virus del herpes e infecciones de la vías urinarias),
obstrucción, sobredistención, estreñimiento grave y rara vez, factores psicógenos. Sd de Fowler se refiere a
una retención urinaria sin justificar, aparece como fenómeno aislado.
Evaluación
Exploración física cuidadosa, el prolapso genital avanzado contribuirá a la retención urinaria, pero no es
probable que los prolapsos por encima del nivel del introito vaginal sean la única causa de una retención.
Ocasionalmente las tumoraciones pélvicas –miomas uterinos bajos- pueden provocar retención urinaria.
Hallazgos anormales detectados en la exploración neurológica del periné y de las extremidades inferiores
orientan a medula. Estudios urodinámicos ayudarán a determinar si la mujer tiene una obstrucción o si el
músculo detrusor no se está contrayendo.la cistourteroscopia puede mostrar una lesión obstructiva, un
uretrocele o un cálculo formando válvula de escape.
Tratamiento
Pilar del tratamiento es el autosondaje limpio e intermitente; neuromodulación de las raíces nerviosas de los
sacros 8retención urinaria no obstructiva); los relajantes suaves, como los alfa-bloqueantes (prazosin,
fenoxibenzamina), reducen el tono uretral. Se ha intentado potenciar con agonistas colinérgicos la
contracción del detrusor.
Síndromes vesicales dolorosos
Terminología y epidemiología
El síndrome de vejiga dolorosa, frecuentemente llamado cistitis intersticial es un síndrome heterogéneo. La
International Continence Society define el síndrome como el dolor suprapúbico relacionado con el
vaciamiento vesical, acompañado de otros síntomas, como el incremento de la frecuencia durante el día y la
noche, en ausencia de infección urinaria de mostrada u otra patología obvia. Las características son la
urgencia y el dolor.
Diagnóstico
Se debe realizar una historia clínica cuidadosa, análisis y cultivo de una muestra de orina estéril. La
hiperactividad del detrusor será la causa de la frecuencia, urgencia e incontinencia de urgencia, pero no es
un factor para la disuria y la micción dolorosa. Las mujeres mayores de 50 años tienen riesgo aumentado de
cáncer de vejiga (sobretodo las que fuman y están expuestas a productos químicos en el trabajo), esta
posibilidad se debe considerar si hay hematuria. Es obligatorio realizar una cistoscopía y una urografía
intravenosa en pacientes con hematuria.
En el diagnostico diferencial se debe considerar diverticulosis uretral, patología valvular, endometriosis,
irritación química por jabones, gel de bao o productos de higiene íntima, cálculos, atrofia urogenital por la
privación de estrógenos y las enfermedades de transmisión sexual. El diagnóstico es de exclusión.
Tratamiento
El tratamiento se suele dirigir a los síntomas. Los síndromes de frecuencia-urgencia deben tratarse con una
pauta de micciones determinada y con cuidadoos locales. El uso de calmantes de las vías urinarias como el
Urised, pueden ser útiles para reducirla irritación uretral. El Urised es una mezcla de metenamina, azul de
metileno, fenilsalicilato, ácido benzoico, sulfato de atropina e hiosciamina.
Muchos creen que el alcihil, tomate, especias, chocolate, bebidas con cafeína y cítricos y los alimentos muy
ácidos pueden contribuir a la irritación y a la inflamación de la vejiga. Algunos refieren aumento de los
síntomas al consumir productos con edulcorantes artificiales.
La hidrodistensión de la vejiga se ha recomendado como una opción terapéutica que pueden mejorar
clínicamente a algunos pacientes. Instilación de 50 ml de una dilución de dimetilsulfóxido al 50%, durante
20-30 minutos, cada 2 semanas, en 4 o 5 sesiones.
El Polisulfato de pentosín es de uso oral con actividad similar a la heparina que intenta reemplazar la capa de
sulfatos de glucosaminglicanos. La dosis es de 100mg, 3 veces al día. Pueden pasar 6meses hasta que haya
una disminución de la frecuencia urinaria.
El dolor puede ser consecuencia de la liberación de histamina. Se puede usar hidrocloruro de difenhidramina
en dosis de 25-50 mg 3 veces por día oral, junto con 300 mg de cimetidina, 3 veces al día.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, con cables colocados en el dorso bajo o sobre la sínfisis
puede ayudar en algunas mujeres. Algunas pueden encontrar alivio del dolor con la neuromodulación sacra
o con acupuntura.